Anda di halaman 1dari 32

PROPOSAL PENELITIAN

HUBUNGAN USIA IBU HAMIL DAN PRIMIGRAVIDA DENGAN

KEJADIAN PREEKLAMPSIA DI RSUD EMBUNG FATIMAH BATAM

TAHUN 2013

Erla Nurani

(61111033)

PRODI KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BATAM

2014
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sekitar 800 wanita meninggal setiap harinya dengan penyebab yang
berkaitan dengan kehamilan dan persalinan. Hamper seluruh kematian
maternal terjadi di Negara berkembang dengan tingkat mortalitas yang lebih
tinggi di area perdesaan dan komunitas dan berpendidikan rendah (WHO,
2012).
Meningkatkan kesehatan ibu merupakan salah satu tujuan Millenium
Development Goals (MDGs) yang diadopsi pada tahun 2000. Dibawah
MDGs, Negara-negara berkomitmen untuk mengurangi angka kematian ibu
sampai tiga perempat dalam kurun waktu 1990 dan 2015, yaitu 102 per
100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. (WHO, 2012)
Angka kematian ibu yang tinggi di beberapa wilayah dunia
mencerminkan ketidakadilan dalam akses untuk jasa-jasa kesehatan, dan
menyoroti kesenjangan antara kaya dan miskin. Hampir semua kematian
(99%) terjadi di Negara berkembang.negara maju melaporkan 16 kematian
ibu per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di Negara berkembang
melaporkan 240 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. Setengah
kematian ibu terjadi di sub-Sahara Afrika dan sepertiga lainnya di Asia
Selatan (WHO, 2012).
Menurut World Health Organization (WHO), Angka kematian ibu (AKI)
di Asia Tenggara menyumbang hampir sepertiga jumlah kematian ibu global.
Sebanyak 98% dari seluruh kematian ibu di Asia Tenggara terjadi di India,
Bangladesh, Indonesia, Nepal, dan Myanmar (anonym, 2008). Sedangkan di
dunia Indonesia kini menjadi salah satu dari 13 negara dengan angka
kematian ibu tertinggi. Menurut WHO (2010). Sekitar 287.000 ibu meninggal
karena komplikasi kehamilan dan kelahiran anak, seperti perdarahan 28%,
preeklampsia/eklampsia 24%, infeksi 11% dan penyebab tidak langsung
(trauma obstetri) 5%. (WHO, 2011).
Masalah kematian dan kesakitan ibu di Indonesia masih merupakan
masalah yang besar. Angka kematian ibu (AKI) berdasarkan Survey
Demografi kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 adalah 228 per 100.000
kelahiran hidup (Depkes RI, 2010). Dalam upaya pencapaian MDG dan
tujuan pembangunan kesehatan, peningkatan pelayanan kesehatan ibi
diprioritaskan yaitu dengan menurunkan angka kematian ibu menjadi 102 per
100.000 kelahiran hidup pada tahun 1992 (SKRT) (DEPKES RI, 2010).
Menurut World Health Organization (WHO, 2008), Angka kejadian
preeklampsia di seluruh dunia berkisar antara 0,51%-38,4%. Di Negara maju,
angka kejadian preeklampsia berkisar antara 5-6% dan eklampsia 0,1-0,7%
(Bahari, 2009). Angka kejadian preeklampsia dan eklampsia di seluruh dunia
adalah 6%-8% di antara seluruh wanita hamil (Roeshadi, 2006). Preeklampsia
dan eklampsia merupakan penyebab utama meningkatnya morbilitas dan
mortalitas ibu, janin serta bayi di seluruh dunia (Manuaba et al, 2007).
Insiden eklampsia di negara berkembang sekitar 1 kasus per 100 kehamilan
sampai dengan 1 kasus per 1700 kehamilan. Di Indonesia frekuensi kejadian
preeklampsia sekitar 3 sampai dengan 10 %. Persentasi kejadian
preeklampsia di Indonesia ternyata lebih banyak dibandingkan dengan negara
berkembang lainnya di Afrika seperti Afrika Selatan, Mesir, Tanzania dan
Etiopia yang bervariasi setikar 1,8 sampai dengan 7,1 persen (Langelo et al.,
2013; Sudoyo AW et al., 2009 ).
Berdasarkan data rekam medis dan hasil wawancara dengan petugas
kesehatan di bagian rekam medik RSUD Embung Fatimah Batam, kejadian
preeklampsia pada tahun 2010 berjumlah ___ orang, pada tahun 2011
meningkat menjadi ___ orang, dan pada tahun 2012 meningkat 173 pasien
hamil preeklampsia dengan proteinuria yang nyata. Usia penderita paling
banyak terkena preeklampsia pada tahun 2010, 2011 dan 2012 adalah
kelompok usia 25 44 tahun dengan presentasi > 90% (RSUD Embung
Fatimah Batam, 2010 ; RSUD Embung Fatimah Batam, 2011 ; RSUD
Embung Fatimah Batam, 2012). Tahun 2012 jumlah primigravida sebanyak
___ orang. Seperti yang telah dijelaskan dimuka, primigravida merupakan
salah satu faktor risiko terjadinya preeklampsia dan usia juga turut
mempengaruhi insiden (American Collage of Obstetricans and Gynecologist,
2011 ; Eiland et al., 2012 ; Vitoratos et al., 2012). Berdasarkan observasi
peneliti pada saat pra-penelitian inilah, yang memicu peneliti tertarik
mengangkat judul Hubungan Usia Ibu Hamil dan Primigravida dengan
Kejadian Preeklampsia di RSUD Embung Fatimah Batam tahun 2013
sebagai tugas akhir peneliti.

A. Rumusan Masalah

Apakah ada hubungan usia ibu hamil dan primigravida dengan kejadian
Preeklampsia di RSUD Embung Fatimah Batam tahun 2013?

B. Tujuan penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan usia ibu hamil dan primigravida dengan
kejadian Preeklampsia di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSUD
Embung Fatimah Batam tahun 2013

2. Tujuan Khusus

Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:


a. Mengidentifikasi usia ibu hamil di Bagian Kebidanan dan Kandungan
RSUD Embung Fatimah Batam tahun 2013
b. Mengidentifikasi primigravida di Bagian Kebidanan dan Kandungan
RSUD Embung Fatimah Batam tahun 2013.
c. Menganalisa hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian
preeklampsia di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSUD Embung
Fatimah Batam tahun 2013.
d. Menganalisa hubungan antara primigravida dengan kejadian
preeklampsia Di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSUD Embung
Fatimah Batam tahun 2013.
e. Menganalisa hubungan antara usia ibu hamil dan primigravida
dengan kejadian Preeklampsia di Bagian Kebidanan dan Kandungan
RSUD Embung Fatimah Batam tahun 2013.

C. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Bagi RSUD Embung Fatimah Batam
hubungan usia dan primigravida dengan kejadian preeklampsia sebagai
masukan atau pertimbangan bagi instansi terkait dalam memberikan
penanganan.

2. Manfaat Bagi Fakultas Kedokteran Universitas Batam


Memberikan informasi ilmiah sebagai referensi atau kajian mengenai
hubungan usia dan primigravida dengan kejadian preeklampsia yang
bermanfaat bagi dunia kedokteran.

3. Manfaat Bagi Peneliti


Sebagai sarana pengembangan diri dan penerapan pengetahuan yang
diperoleh penulis tentang metodologi penelitian, dan menjadi data awal
atau penelitian pendahuluan bagi penelitian selanjutnya yang sejenis atau
terkait.

4. Manfaat Bagi Peneliti Lain


Dapat dijadikan referensi atau rekomendasi, bagi peneliti lain yang ingin
mengembangkan penelitian ini.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori
1. Usia Ibu Hamil

Usia dikelompokkan menjadi dua, yaitu usia kronologis dan usia


biologis. Usia kronologis ditentukan berdasarkan penghitungan kalender,
sehingga tidak dapat dicegah maupun dikurangi. Usia biologis adalah usia
yang dilihat dari jaringan tubuh seseorang dan tergantung pada faktor
nutrisi dan lingkungan, sehingga usia biologis ini dapat dipengaruhi
(Hoetomo, 2005).

2. Primigravida

Primigravida adalah istilah medis wanita yang hamil untuk pertama


kalinya. Wanita yang pertama kali hamil sedangkan umurnya dibawah 20
tahun disebut primigravida muda. Usia baik untuk seorang wanita hamil
antara usia 20 tahun hingga 35 tahun. Sedangkan wanita yang pertama
hamil pada usia diatas 35 tahun disebut primigravida tua (Manuaba, 2007).
Di dunia medis hal ini berguna untuk memberikan informasi spesifik pada
rekam medis pasien. Kehamilan adalah suatu keadaan fisiologis dan
merupakan hal istimewa bagi kehidupan seorang wanita (Cuningham et
al., 2010). Kehamilan ditandai dengan sejumlah gejala seperti mual
dengan atau tanpa muntah, gangguan berkemih, fatigue, terhentinya
menstruasi, perubahan pada mukus serviks dan payudara, serta persepsi
gerakan janin (Cuningham et al., 2010).

Perubahan fisik dan psikologis pada primigravida saling terkait dan


saling mempengaruhi (Astuti et al., 2000). Hal ini disebabkan oleh
peningkatan aktivitas hormon pada masa kehamilan yang berpengaruh
terhadap perubahan fisik dan kualitas emosi wanita hamil (Cuningham et
al., 2010 ; Vitoratos et al, 2012 ; Asturi et al., 2000). Perubahan psikologis
pada primigravida selain berkaitan dengan perubahan hormon, seringkali
dikaitkan dengan peran sosial baru sebagai seorang ibu yang disandang
oleh wanita hamil (Manuaba et al, 2007).

3. Preeklampsia
1. Definisi

Preeklampsia merupakan sindrom spesifik-kehamilan berupa


berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang
ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan proteinuria (Cunningham et
al, 2003, Matthew warden, MD, 2005). Preeklampsia terjadi pada umur
kehamilan diatas 20 minggu, paling banyak terlihat pada umur kehamilan 37
minggu, tetapi dapat juga timbul kapan saja pada pertengahan kehamilan.
Preeklampsia dapat berkembang dari preeklampsia yang ringan sampai
preeklampsia yang berat (George, 2007).
Hipertensi umumnya timbul terlebih dahulu dari pada tanda-tanda lain.
Kenaikan tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90 mmHg dapat
membantu ditegakkannya diagnosis hipertensi. Penentuan tekanan darah
dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 4 jam pada keadaan istirahat
(Angsar, 2010). Proteinuria didefinisikan sebagai terdapatnya 300mg atau
lebih protein dalam urin per 24jam atau 30mg/dl (+1 pada dipstick) secara
menetap pada sampel acak urin (Cunningham, 2005).
Di katakan sebagai preeklampsia-eklampsia apabila memiliki salah satu
atau lebih dari gejala dan tanda-tanda yang ada dibawah ini (ACOG, 2002) :
1. Preeklampsia ringan, adalah suatu keadaan pada ibu hamil disertai
kenaikan tekanan darah sistolik 140/90 mm/Hg atau kenaikan diastolik
15 mm/Hg atau lebih, atau kenaikan sistolik 30 mm/Hg atau setelah 20
minggu kehamilan dengan riwayat tekanan darah normal dan adanya
proteinuria kuantitatif >3 gr perliter atau kuantitatif 1+ atau 2+ pada
urin kateter atau midstream.
2. Preeklamsia berat, adalah suatu keadaan pada ibu hamil bila disertai
kenaikan tekanan darah 160/110 mm/Hg atau lebih, adanya
proteiunuria 5 gr atau lebih per liter dalam 24 jam atau kuantitatif 3+
atau kuantitatif 4+, adanya oliguria (jumlah urin kurang dari 500cc per
jam, adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, rasa nyeri di
epigastrium, adanya tanda sianosis, edema paru, trombositopeni,
gangguan fungsi hati, serta yang terakhir adalah pertumbuhan janin
terhambat.
3. Eklampsia merupakan preeklampsia yang disertai kejang dan disusul
dengan koma.

B. Epidemiologi

Preeklampsia merupakan gangguan multisistem yang mempersulit 3


sampai dengan 8% masa kehamilan dinegara Barat dan sumber utama
mortalitas dan morbilitas diseluruh dunia. Secara keseluruhan, sekitar 10
sampai dengan 15% diduga secara langsung berhubungan dengan
preeklampsi-eklampsia (Chang et al., 2010). Beberapa studi epidemiologi
mendukung hipotesis etiologi preeklampsia berhungan dengan genetik dan
imunitas (Chang et al., 2010 ; Cuningham et al., 2010).

Di Indonesia frekuensi kejadian preeklampsia sekitar 3 sampai dengan


10%. Persentasi kejadian preeklampsia di Indonesia ternyata lebih banyak
dibandingkan dengan negara berkembang lainnya di Afrika seperti Afrika
Selatan, Mesir, Tanzania dan Etiopia yang bervariasi setikar 1,8 % sampai
dengan 7,1% (Langelo et al., 2013; Manuaba et al., 2007 ; Sudoyo et al.,
2009).

Faktor risiko kejadian preeklampsia 2 sampai 5 kali lipat lebih tinggi pada
wanita hamil yang mempunyai riwayat ibu dengan preeklampsia (Kee et al.,
2013). Kejadian preeklampsia sering kali dipengaruhi usia ibu yang terlalu
muda, nulipara, obesitas, ras, etnik, faktor lingkungan dan sosial ekonomi
lainnya (Cuningham et al., 2010).

C. Etologi

Penyebab preeklampsia hingga kini belum diketahui dengan jelas. Banyak


teori dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak
ada satu pun teori tersebut yang dianggap mutlak benar(Angsar, 2010). Ada
beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut
di atas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory
(Sudhaberata, 2001).
Beberapa teori yang berkaitan dengan terjadinya preeklampsia
adalah (Angsar, 2010):

1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta


Pada kehamilan normal, rahim mendapat aliran darah dari cabang-cabang
arteri uterina dan ovarika yang nantinya akan menjadi areri spiralis,
dengan sebab yang belum jelas terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan
otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut
sehingga terjadi dilatasi arteri spiralis. vasodilatasi dan distensi lumen
arteri spiralis memberi dampak penurunan tekanan darah, penurunan
resistensi vaskuler, dan peningkatan aliran darah uteroplasenta.
Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga
meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik.
Poses ini dinamakan remodeling arteri spiralis. Pada hipertensi dalam
kehamilan terjadi proses remodeling arteri spiralis, sehingga aliran darah
uteroplasenta menurun, dan terjadi hipoksia dan iskemia plasenta.
Dampak iskemia plasenta yang selanjutnya menimbulkan perubahan-
perubahan yang menjelaskan patogenesis hipertensi dalam kehamilan.
2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Iskemia plasenta akan menyebabkan terbentuknya radikal bebas atau
oksidan yang beredar dalam sirkulasi sehingga disebut toxaemia. Radikal
bebas akan mengikat asam lemak tak jenuh menjadi peroksida lemak
yang akan merusak endotel pembuluh darah. Kerusakan endotel
pembuluh darah menyebabakna disfungsi endotel dan berakibat sebagai
berikut:
- Gangguan metabolisme prostaglandin sehingga protasiklin sebagai
vasodilator kuat menurun
- Agregasi trombosit pada endotel yang rusak dan produksi tromboksan
sebagai vasokonstriktor kuat
- Perubahan endotel glomerolus ginjal
- Peningkatan permeabilitas kapiler
- Peningkatan bahan vasopresor endotelin dan penurunan nitrit oxide
(NO)

3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin


Hasil konsepsi pada kehamilan normal tidak terjadi penolakan karena
adanya HLA-G pada plasenta sehingga melindungi tropoblas dari lisis
oleh sel NK ibu. HLA-G juga akan membantu invasi tropoblas pada
jaringan desidua ibu. Pada penurunan HLA-G, invasi tropoblas terhambat
sehingga tidak terjadi dilatasi arteri spiralis.

4. Teori adaptasi kardiovaskularisasi genetik


Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan
vasopresor. Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap
rangsangan bahan vasopresor, atau dibutuhkan kadar vasopresor yang
lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokontriksi. Terjadinya
refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor adalah akibat
dilindungi oleh adanya sintesis prostaglandin. Pada hipertensi kehamilan
kehilangan daya refrakter terhadap bahan vasokontriktor, dan terjadi
kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor

5. Teori genetik
Ada faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. Genotip
ibu lebih menentukan terjadinya hiperensi dalam kehamilan secara
familial jika dibandingkan dengan genotip janin.

6. Teori defisiensi gizi


Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi gizi
berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Beberapa
penelitian juga menganggap bahwa defisiensi kalsium pada diet
perempuan hamil mengakibatkan resiko terjadinya preeklamsia/eklamsia.

7. Teori Inflamasi
Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam
sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi.
Respon inflamasi ini akan mengaktivkan sel endotel, sel-sel
makrofag/granulosit sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang
menimbulkan gejala-gejala preeklamsia pada ibu (Angsar, 2010).

D. Faktor Resiko
Penelitian berbagai faktor risiko terhadap hipertensi pada kehamilan /
preeklampsia /eklampsia (Angsar 2010) (Cunningham, 2005).

a. Usia
Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida
tua. Pada wanita hamil berusia kurang dari 20 tahun insidens > 3 kali
lipat. Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi
hipertensi laten
b. Paritas
Angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua,
primigravida tua risiko lebih tinggi untuk preeklampsia. Keadaan ini
disebabkan secara imunologik pada kehamilan pertama pembentukan
blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna sehingga
terjadi Immune Maladaption (Angsar ,2010).
c. Ras/golongan etnik
Mungkin ada perbedaan perlakuan/akses terhadap berbagai etnik di
banyak Negara.
d. Faktor keturunan
Jika ada riwayat pre-eklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita,
faktor risiko meningkat sampai + 25%.
e. Faktor gen
Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan
genotip ibu dan janin.
f. Tingkah laku/sosioekonomi
Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun
merokok selama hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan
janin terhambat yang jauh lebih tinggi.
Aktifitas fisik selama hamil : istirahat baring yang cukup selama hamil
mengurangi kemungkinan/insidens hipertensi dalam kehamilan.
g. Diabetes mellitus : angka kejadian yang ada kemungkinan
patofisiologinya bukan preeklampsia murni, melainkan disertai kelainan
ginjal/vaskular primer akibat diabetesnya.
h. Mola hidatidosa : diduga degenerasi trofoblas berlebihan berperan
menyebabkan preeklampsia. Pada kasus mola, hipertensi dan proteinuria
terjadi lebih dini/pada usia kehamilan muda, dan ternyata hasil
pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada pre-eklampsia.

E. Patofisiologi
Dalam perjalanannya faktor-faktor di atas tidak berdiri sendiri, tetapi
kadang saling berkaitan dengan titik temunya pada invasi trofoblas dan
terjadinya iskemia plasenta. (Roeshadi, 2007).

Pada preklampsia ada dua tahap perubahan yang mendasari


patogenesanya. Tahap pertama adalah : hipoksia plasenta yang terjadi karena
berkurangnya aliran darah dalam arteri spiralis. Hal ini terjadi karena
kegagalan invlasi sel trofoblast pada dinding arteri spiralis pada awal
kehamilan dan awal trisemester kedua kehamilan sehingga arteri spiralis tidak
dapat melebar dengan sempurna dengan akibat penurunan aliran darah dalam
ruangan intervilus diplasenta sehingga terjadilah hipoksia plasenta. (Roeshadi,
2007)

Hipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan zat-zat toksis


seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi
darah ibu, dan akan menyebabkan terjadinya stress oksidatif yaitu suatu
keadaan dimana radikal bebas jumlahnya lebih dominan dibandingkan
antioksidan. (Roeshadi, 2007: Farid et al. 2001)

Stress oksidatif pada tahap berikutnya bersama dengan zat toksis yang
beredar dapat merangsang terjadinya kerusakan pada sel endotel pembuluh
darah yang disebut disfungsi endotel yang dapat terjadi pada seluruh
permukaan endotel pembuluh darah pada organ-organ penderita preeclampsia.
(Roeshadi 2007: Farid et al. 2001)

Pada disfungsi endotel terjadi ketidakseimbangan produksi zat-zat yang


bertindak sebagai vasodilator seperti prostasiklin dan nitrat oksida,
dibandingkan dengan vasokonstriktor seperti endothelium I, tromboksan, dan
angiotensin II sehingga akan terjadi vasokontriksi yang luas dan terjadilah
hipertensi. (Roeshadi, 2007).

F. Klasifikasi Preeklampsia
a. Preeklampsia Ringan
Preeklampsia ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan,
akibat menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasma
pembuluh darah dan aktivasi endotel ( Chang et al., 2010 ; Cuningham et
al., 2010)
Manifestasi klinis preeklampsia ringan adalah hipertensi yang timbul
disertai protenuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu (Kee et
al., 2013 ; Prawiharjo, 2009). Menurut Prawiharjo et al (2009) dan Uzan
et al (2011) gejala preeklampsia ringan adalah sebagai berikut ;
a) Hipertensi : sistolik atau diastolik 140/90 mmHg.
b) Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1 = dipstik.
c) Edema : edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia,
kecuali edema pada lengan, muka dan perut, atau edema
generalisata.

b. Preeklampsia Berat
Preeklampsia berat adalah preeklampsia dengan tekanan darah
sistolik 160 mmHg dengan tekanan darah diastolik 110 mmHg
disertai dengan proteinuria > 5 g/24 jam . Preeklampsia berat dibagi
menjadi preeklampsia berat tanpa impending eclampsia dan preeklampsia
berat disertai dengan gejala-gejala subjektif berupa oliguria kurang dari
400 cc/24 jam, nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah,
nyeri epigastrium, dispnea sianiosis dan kenaikan progresif tekanan darah
(Manuaba et al., 2007 ; Prawiharjo, 2009).

G. Gambaran Klinis
Menurut Bobak (2004) :
1. Pre-Eklampsia Ringan
a. Bila tekanan sistolik >140mmgHg kenaikan 30 mmHg di atas
tekanan biasa, tekanan diastolic 90 mmHg, kenaikan 14 mmHg di
atas tekanan biasa, tekanan darah yang meninggi ini sekurangnya di
ukur 2x dengan jarak 6 jam.
b. Proteinuria sebesar 300 mg/dl dalam 25 jam atau > 1 gr/l secara
random dengan memakai contoh urin siang hari yang dikumpulkan
pada dua waktu dengan jarak enam jam karena kehilangan protein
adalah bervariasi.
c. Edema dependet, bengkak dimata, wajah, jari, bunyi pulmoner tidak
terdengar. Edema timbul dengan didahului penambahan berat badan
1
/2 kg dalam seminggu atau lebih. Tambahan berat badan yang
banyak ini disebabkan retensi air dalam jaringan dan kemudian baru
edema Nampak, edema ini tidak hilang dengan istirahat.

2. Pre-Eklampsia Berat
a. Tekananan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg
pada dua kali pemeriksaan acak menggunakan contoh urin yang
diperoleh cara bersih dan berjarak setidaknya 4 jam.
b. Oliguria <400 mL dalam 24 jam
c. Gangguan otak atau gangguan penglihatan
d. Nyeri ulu hati
e. Edema paru dan sianosis

3. Eklampsia
a. Kejang-kejang/koma
b. Nyeri kepala di daerah frontal
c. Nyeri epigastrium
d. Penglihatan semakin kabur
e. Mual, muntah

H. Diagnosis
Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi
disertai proteinuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu (Angsar,
2010).
- Hipertensi : sistolik/diastolik 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik 30
mmHg dan kenaikan diastolik 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai
kriteria preeklampsia.
- Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1+ dipstik.
- Edema :edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia,
kecuali edema pada lengan, muka, dan perut, edema generalisata.

Preeklampsia digolongkan preeklampsia berat bila ditemukan satu atau lebih


gejala sebagai
berikut (Angsar, 2010) :
- Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110
mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah
dirawat dirumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.
- Proteinuria lebih 5 g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif.
- Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam.
- Kenaikan kadar kreatinin plasma.
- Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala,
skotoma dan pandangan kabur.
- Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat
teregangnya kapsula Glisson).
- Edema paru-paru dan sianosis.
- Hemolisis mikroangiopatik. \
- Trombositopenia berat: < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit
dengan cepat.
- Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular): peningkatan kadar
alanin dan aspartate aminotransferase. k. Pertumbuhan janin intrauterine
yang terhambat.
- Sindrom HELLP
I. Penatalaksanaan
1. Preeklampsia Ringan
Penderita preeklampsia ringan biasanya tidak dirawat dasn harus lebih
sering melakukan pemeriksaan antenatal. Pasien diminta untuk istirahat
dan diberi obat penenang fenobarbital 3x30 mg, obat anti hipertensi dan
diuretika belum direkomendasikan untuk digunakan pada penderita
preeklampsia ringan.
2. Preeklampsia berat
a. Penanganan umum
- Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai
tekanan diastolik di antara 90-110 mmHg.
- Pasang infus Ringer Laktat
- Ukur keseimbangan cairan
- Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria
- Jika jumlah urin <30 ml per jam :
Infus cairan dipertahankan 1 1/8 jam
Pantau kemungkinan edema paru
- Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat
mengakibatkan kematian ibu dan janin
- Observasi tanda vital, reflex, dan denyut jantung janin setiap jam
- Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Krepitasi
merupakan tanda edema paru. Jika terjadi edema paru, stop
pemberian cairan dan berikan diuretic misalnya furosemide 40mg
intravena.
- Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan darah bedside. Jika
pembekuan darah tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan
terdapat koagulopati (saifuddin, 2002).

b. Antikonvulsan
Pada kasus preeklampsia berat dan eklampsia. Magnesium sulfat
yang diberikan secara parenteral adalah obat anti kejang yang efektif
tanpa menimbulkan depresi susunan saraf pusat baik bagi ibu
maupun janinnya. Obat ini dapat diberikan secara intravena melalui
infus kontinu atau intramuskuler dengan injeksi intermitten.

c. Antihipertensi
- Obat pilihan adalah hidralazin yang diberikan 5 mg intravena
pelan-pelan selama 5 menit sampai tekanan darah turun
- Jika perlu, pemberian hidralazin dapat diulang setiap jam atau
12,5 mg intramuscular setiap 2 jam
- Jika hidralazin tidak tersedia , dapat diberikan :
Nifedipin dosis oral 10 mg yang diulang tiap 30 menit
Labetalol 10 mg intravena sebagai dosis awal, jika tekanan
darah tidak membaik dalam 10 menit, maka dosis dapat
ditingkatkan sampai 20 mg intravena (Cunningham, 2006).

d. Persalinan
Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam.
Jika seksio sesarea akan dilakukan, perhatikan bahwa tidak terdapat
koagulopati. Anestesi yang aman/terpilih adalah anestesi umum.
Jangan lakukan anestesi lokal, sedangkan anestesi spinal
berhubungan dengan hipotensi.

J. Komplikasi
Menurut Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin. Usaha
utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita preeclampsia
daan eklampsia. Komplikasi yang tersebut di bawah ini biasanya terjadi pada
preeklampsia berat dan eklampsia (prawirohardjo, 2007) :
1. Solusio plasenta
Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut
dan lebih sering terjadi pada preeklampsia. Di rumah sakit dr. Cipto
Mangunkusumo 15,5% solusio plasenta disertai preeklampsia.
2. Hipofibrinogenemia
Pada preeclampsia berat Zuspan (1978) menemukan 23%
hipofibrinogenemia, maka dari itu penulis menganjurkan pemeriksaan
kadar fibrinogen secara berkala.
3. Hemolisis
Penderita dengan preeklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala
klinik hemolisis yang dikenal dengan ikterus.Belum diketahui dengan
pasti apakah ini merupakan kerusakan sel hati atau destruksi sel darah
merah.Nekrosis periportalhati yang sering ditemukan pada autopsi
penderita eklampsia dapat menerangkan ikterus tersebut.
4. Perdarahan otak
Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita
eklampsia.
5. Kelainan mata
Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai
seminggu, dapat terjadi.Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina.
Hal ini merupakan tanda gawat akan terjadi apopleksia serebri.
6. Edema paru-paru
Zuspan (1978) menemukan hanya satu penderita dari 69 kasus
eklampsia, hal ini disebabkan karena payah jantung.
7. Nekrosis hati
Nekrosis periportal hati pada preeklampsia/eklampsia merupakan akibat
vasospasme arteriole umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia
tetapi ternyata juga dapat ditemukan pada penyakit lain. Kerusakan sel-
sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama
penentuan enzim-enzimnya.
8. Sindroma HELLP
Yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet.
9. Kelainan ginjal
10. Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan
sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur yang
lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.
11. Komplikasi lain
Lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang- kejang
pneumonia aspirasi dan DIC (disseminated intravascular cogulation).
12. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra-uterin

4. Hubungan Usia Ibu Hamil dengan Preeklampsia


Usia yang rentan terkena preeklampsia adalah usia <18 atau >35 tahun
(Bobak, 2004). Pada usia <18 tahun, keadaan alat reproduksi belum siap
untuk menerima kehamilan. Hal ini akan meningkatkan terjadinya
keracunan kehamilan dalam bentuk preeklampsia dan eklampsia (Manuaba,
2007). Sedangkan pada usia >35 tahun, rentan terjadinya berbagai penyakit
dalam bentuk hipertensi, dan eklampsia. Hal ini disebabkan karena
terjadinya perubahan pada alat-alat kandungan dan jalan lahir tidak lentur
lagi (Rochjati, 2003). Selain itu, juga diakibatkan karena tekanan darah yang
meningkat seiring dengan pertambahan usia. Sehingga pada usia >35 tahun
dapat cenderung meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia (Potter, PA,
2005).

5. Hubungan Primigravida dengan Preeklampsia


Dari kejadian 80% semua kasus hipertensi pada kehamilan, 3 8 %
pasien terutama pada primigravida, pada kehamilan triseester kedua. Catatan
statistic menunjukkan dari seluruh insiden dunia, dari 5% - 8% PE dari
semua kehamilan, terdapat 12% lebih dikarenakan oleh primigravida. Faktor
yang mempengaruhi PE frekuensi primigravida. Faktor yang mempengaruhi
PE frekuensi primigravida lebih tinggi bila dibandingkan multigravida,
terutama primigravida muda (Rozikhan, 2007).
Menurut Corwin tahun 2001 (dikutip dalam Artikasari, 2009). Pada
primigravida atau ibu yang pertama kali hamil sering mengalami stress
dalam menghadapi persalinan. Stress emosi yang terjadi pada primigravida
menyebabkan peningkatan pelepasan corticotropic-releasing hormone
(CRH) oleh hipotalamus, yang kemudian menyebabkan peningkatan
kortisol. Efek kortisol adalah mempersiapkan tubuh untuk berespon
terhadap semua stressor dengan meningkatkan respons simpatis, termasuk
respons yang ditunjukkan untuk meningkatkan curah jantung dan
mempertahankan tekanan darah
Hipertensi pada kehamilan terjadi akibat kombinasi peningkatan curah
jantung dan resistensi perifer total. Selama kehamilan normal, volume darah
meningkat secara drastic. Pada wanita sehat, peningkatan volume darah di
akomodasikan oleh penurunan responsivitas vascular terhadap hormone-
hormon vasoaktif, misalnya angiotensin II. Hal ini menyebabkan resistensi
perifet total berkurang pada kehamilan normal dan tekanan darah rendah.
Pada wanita dengan PE/E, tidak terjadi penurunan sensitifitas terhadap
vasopeptida-vasopeptida tersebut, sehingga peningkatan besar volume darah
langsung meningkatkan curah jantung dan tekanan darah (Corwin, 2009).

K. Kerangka Teori

Faktor Resiko :

a. Usia
b. Status Pritas
- Primigravida
c. Ras/Golongan
Genetik PREEKLAMPSIA
d. Faktor
Keturunan
e. Faktor Gen
f. Tingkah
laku/Sosial
Ekonomi
g. Diabetes Melitus
h. Mola Hidatidosa
L. Kerangka Konsep
Usia Ibu Hamil

PREEKLAMPSIA
Primigravida

M. Hipotesis
1. Ho : Tidak ada hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian
preeklampsia di bagian kebidanan RSUD Embung Fatimah Batam Tahun
2013.
Ha : Ada hubungan antara Usia Ibu Hamil dengan kejadian preeklampsia
di bagian kebidanan RSUD Embung Fatimah Batam Tahun 2013.

2. H0 : Tidak ada hubungan antara primigravida dengan kejadian


preeklampsia di bagian kebidanan RSUD Embung Fatimah Batam Tahun
2013.
Ha : Ada hubungan antara primigravida dengan kejadian preeklampsia di
bagian kebidanan RSUD Embung Fatimah Batam Tahun 2013.
BAB III
METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah studi analitik dengan pendekatan cross
sectional. Penelitian ini merupakan salah satu bentuk studi observasional
(non-eksperimental) yang bertujuan meneliti hubungan antara variabel
mandiri (faktor risiko) dengan variabel tergantung (efek) dengan melakukan
pengukuran sesaat (Sudigdo et al., 2008).

B. Tempat dan Waktu Penelitian


1. Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakuan di bagian kebidanan RSUD Embung Fatimah
Batam.
2. Waktu Penelitian
Penelitian ini lakukan pada bulan September 2014 sampai dengan Februari
2015

C. Populasi dan Sampel Penelitian


Populasi dalam penelitian adalah sejumlah besar subjek yang mempunyai
karakteristik tertentu sesuai dengan lingkup dan tujuan penelitian. Sampel
adalah bagian dari populasi yang dipilih dengan cara tertentu hingga dianggap
dapat mewaliki populasi (Sudigdo S et al., 2008 ; Rianto A, 2011).

1. Populasi Penelitian
Populasi penelitian ini adalah seluruh ibu hamil dengan usia kehamilan
lebih dari 20 minggu yang dirawat inap dengan rekam medis yang lengkap
di bagian kebidanan RSUD Embung Fatimah Batam Tahun 2013 sebanyak
2870 orang.
2. Sampel
Sampling adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan objek yang
diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 2005).
Sampel penelitian ini adalah pasien rawat inap ibu hamil, usia kehamilan
lebih dari 20 minggu dengan rekam medis yang lengkap sebanyak 352
orang.

a. Teknik Sampling
Penelitian ini menggunakan teknik proposional random sampling
(Sudigdo et al., 2008 ; Rianto, 2011). Teknik ini dipilih karena data dari
populasi merupakan data heterogen, artinya dalam populasi yang peneliti
ambil memiliki dua kelompok, yaitu kelompok yang mengalami
preeklampsia berjumlah 199 dan kelompok yang tidak preeklampsia
sebanyak 2671 orang.

b. Besaran Sampling
Besar sampel ditentukan melalui rumus penelitian untuk populasi kecil
atau lebih kecil dari 10.000, digunakan formula Slovin, yaitu :

N
n=
1 + N (d2 )

Keterangan :
N = besar populasi
n = besar sampel
d = tingkat kepercayaan atau ketepatan yang diinginkan (5%) =
0,05%

Untuk mendapatkan jumlah sampel, maka dihitung seperti rumus di atas.


N
n=
1 + N (d2 )

2870
=
1 + 2870 (0,05)2

2870
=
1 + 2870 (0,0025)
2870 2870
= = = 351,07
1 + 7,175 8,175
n = 351,07 dibulatkan menjadi 352

Sehingga didapatkan jumlah sampel 352 orang ibu melahirkan dari


jumlah populasi sebanyak 2870 orang ibu melahirkan.

Sampel diambil dengan teknik Sampel Sistematik (systematic


sampling), yang dilakukan dengan cara menentukan lebih dahulu angka
kelipatan (k). Angka kelipatan diperoleh darui jumlah populasi per jumlah
sampel, dengan formula :

N
k=

Keterangan
k = angka kelipatan
N = Jumlah populasi
n = Jumlah sampel

2870
= = 8,15 = 8
352
Besar sampel yang digunakan pada penelitian ini sebanyak 352

orang responden. Mengunakan systematic random sampling, diambil

24 pasien dari 199 pasien preeklampsia dan 358 pasien dari 2870 pasien

tidak preeklampsia.

c. Kriteria Inklusi dan Eksklusi


1. Kriteria inklusi :

Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah :

a. Ibu hamil yang menderita preeklampsia


b. Kehamilan dengan janin yang hidup
c. Usia kehamilan > 20 minggu

2. Kriteria Eksklusi :
a. Penderita hipertensi kronis, dimana hipertensi didiagnosa sebelum
usia gestasi 20 minggu.
b. Ibu yang terdiagnosis preeklampsia dengan penyakit penyerta saat
persalinan yaitu diabetes mellitus, dan gagal ginjal.
c. Jika rekam medis pada pasien preeklampsia tidak lengkap.

D. Desain dan Prosedur Penelitian


Penelitian ini mempunyai variabel mandiri (independen) yaitu usia dan
primigravida, sedangkan untuk variabel terikat (dependen) adalah
preeklampsia.
Preeklampsia

Usia < 20 atau > Preeklampsia


35 tahun
Tidak
Pasien, hamil > Preeklampsia
20 minggu Primigravida Preeklampsia

Usia 20 35 Preeklampsia
tahun
Tidak
Preeklampsia

Preeklampsia

Primigravida

Tidak
Pasien, hamil > Preeklampsia
20 minggu Preeklampsia

Tidak
Primigravida
Tidak
Preeklampsia

Gambar 6 : Desain Penelitian Cross-Sectional

E. Identifikasi Variabel Penelitian


1. Variabel Independen dan Dependen
Variabel independen penelitian ini adalah usia dan primigravida.
Variabel dependen penelitian ini adalah preeklampsia. Preeklampsia
adalah toksemia pada kehamilan yang ditandai dengan hipertensi,
proteinuria dengan atau tanpa edema patologi yang muncul setelah 20
minggu kehamilan. (Cuningham et at., 2010 ; Kee et al., 2013 ; Kumala,
1998).

Tabel 1 : Variabel Independen dan Dependen

Nama Definisi Cara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur Skala


Ukur

Indipenden : Ditentukan Data Rekam medis 0 : < 20 atau > Nominal


berdasarkan sekunder, pasien 35 tahun
1. Usia Ibu
penghitungan diambil dari
Hamil 1 : 20 35
kalender, sehingga rekam
tidak dapat dicegah medis
maupun dikurangi. pasien

2. Primigravi Wanita hamil untuk Data Rekam medis 0 : Primigravida Nominal


da pertama kalinya. sekunder, pasien 1 : Tidak
diambil dari primigravida
rekam tahun
medis
pasien

Dependen : Sindrom pada Data Rekam medis 0 : Preeklampsia Nominal


kehamilan ditandai sekunder, pasien
Preeklampsia 1:
dengan hipertensi, diambil dari
Tidak
proteinuria, dengan rekam
preeklampsia
atau tanpa edema. medis
Muncul setelah 20 pasien
minggu kehamilan.

F. Cara Kerja
1. Pengumpulan Data
Data dikumpulkan dengan melihat rekam medis pasien rawat inap di
bagian Kebidanan RSUD Embung Fatimah Batam tahun 2013.
Pengumpulan data dilakukan pada tanggal 1 oktober 2014 sampai dengan 1
februari 2014.

2. Pengolahan Data
Setelah pengumpulan data yang diambil dari rekam medis ibu yang
menjalani perawatan di bagian Kebidanan RSUD Embung Fatimah Batam,
kemudian data akan diolah melalui perangkat lunak komputer dengan
beberapa tahapan yaitu sebagai berikut :
a. Pengeditan Data (Editing)
Tahap ini peneliti memeriksa kembali kelengkapan data yang
telah diperoleh. Hal ini bertujuan untuk memudahkan pengecekan
kelengkapan data yang diperlukan dalam mencapai tujuan penelitian.
Data akan dikelompokkan berdasar pertimbangan peneliti agar
mempermudah pengolahan data ke tahap selanjutnya.
b. Pengkodean Data (Coding)
Kegiatan pengkodean data adalah proses mengubah data
berbentuk huruf menjadi data bilangan dengan memberikan kode-
kode pada setiap variabel. Hal ini untuk mempermudah pengolahan
data.
1) Usia
0 : < 20 atau > 35 tahun
1 : 20 35 tahun
2) Primigravida
0 : Primigravida
1 : tidak primigravida
3) Preeklampsia
0 : Preeklampsia
1 : tidak preeklampsia
c. Pengelompokan Data (Tabulating)
Data yang telah di coding selanjutnya dimasukkan ke dalam tabel
menurut sifat-sifat yang dimiliki sesuai dengan tujuan penelitian
dengan mengunakan program komputer. Tahap ini merupakan tahap
penyusunan dan pengorganisasian data sedemikian rupa agar lebih
mudah melakukan analisa.
d. Memproses Data (Processing)
Tahap ini, data akan diproses menggunakan program
komputerisasi yaitu SPSS 19.0.
e. Pembersihan Data (Cleanning)
Data yang sudah diproses akan dicek kembali, apakah terdapat
kesalahan atau tidak pada masing-masing variabel yang sudah
diproses sehingga dapat diperbaiki dan dinilai.

G. Analisis Data
1. Analisis Univariat
Analisis ini bertujuan untuk mengetahui gambaran masing-masing
variabel yang diteliti, yaitu variabel independen dan variabel dipenden.
Variabel independen yaitu usia dan primigravida. Variabel dependen untuk
mengetahui gambaran preeklampsia.

2. Analisis Bivariat
Analisis ini bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya
hubungan antara variabel bebas (usia ibu hamil dan primigravida) dengan
variabel terikat (preeklampsia) mengunakan chi-square (2). Tingkat
kepercayaan signifikan adalah 95% dengan daya = 0,05. H0 diuji
dengan mengunakan perangkat komputerisasi SPSS 19.0.
Untuk melihat kekuatan hubungan variabel bebas dengan variabel
terikat digunakan continguency coeffisient (C). Untuk mengetahui tingkat
risikonya menggunakan prevalence risk (PR).
DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Maternal Mortality. [serial on the Internet]


2012. [cited 2013 July 28] Available from :
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/
2. Millennium Development Goals. [serial on the Internet] 2008. [cited 2013
July 28] Available from :
http://www.undp.or.id/pubs/docs/Let%20Speak%20Out%20for%20MDGs
%20-%20ID.pdf
3. Angsar, M,D., 2010. Ilmu Kebidanan: Hipertensi dalam Kehamilan
(edisi ke-4). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,
Indonesia, hal. 530-561.
4. Cunningham, F.G., dkk. 2005. Obstetri Williams : Gangguan Hipertensi
dalam Kehamilan (edisi ke-21). Terjemahan Oleh : Hartono, Suyono,
Pendit. EGC, Jakarta, Indonesia, hal. 624-683.
5. Bobak,Lowdermilk.2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta :
EGC
6. Prawirohardjo, Sarwono, 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka
7. Manuaba IBG, Manuaba Chandranita IA, Manuaba Fajaf IBG. Pengantar
Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC ; 2007. p. 43, 401 420.
8. Roeshadi
9. Saiffudin, AB, 2002, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal, Jakarta : Yayasan Biro Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
10. Potter, P.A,2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Jakarta : EGC
11. Rochjati, Poedji, 2003, Skrining Antenatal Pada Ibu Hamil, Pengendalian
Faktor Resiko, Deteksi Dini Ibu Hamil Resiko Tinggi, Surabaya :
Airlangga University Press.
12. Sudigdo S, Ismael S. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis Ed 3.
Jakarta : Sagung Seto ; 2008. p. 79-80, 88,113
13. Nasir A, Muhith A, Ideputri ME. Metode Penelitian Kesehatan.
Yogyakarta : nuhaMedika ; 2011. p. 196