Anda di halaman 1dari 6
Kepada : Lamp : 1 (satu) bundel Yth. BUPATI TANGERANG Perihal + Permohonan Izin Prinsip Melalui : Kepala Badan Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang Di- Tigaraksa Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Prinsip untuk melakukan kegiatan/usaha Dengan data-data sebagai berikut : ‘A. Data Pemohon Nama/Badan Hukum =: Alamat Korporasi Nama Pimpinan Nomor KTP/KITAS Alamat Nomor Telp./HP Alamat e-mail B. Rencana Kegiatan Luas Tanah Fungsi Bangunan Klasifikasi Bangunan ‘Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP). kta pendirian perusahaan yang telah disahkan oleh Menteri/Pejabat yang berwenang. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Peta Rencana lokasi tanah yang dimohon. Surat kuasa (jike diwakilkan). Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Tangerang, 20.. Pemahon Matera 5000 ‘Tembusan disampaikan kepada 1, Kepala Dinas Tata Ruang Kabupaten Tangerang 2. Camat, Kepada ¥th, : Bupati Tangerang Melalui Kepala BPMPTSP Kabupaten Tangerang. Yang bertandatangan di bawah ini: a. Nama Pemohon b. Alamat c. Tempat/Tanggal lahir d. Nomor KTP ec. Pekerjaan Pemohon — : dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gedung untuk : mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/rcnovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan gedung* untuk dan atas nama : Pemilik a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan b. Alamat kantor Nomor telepon Nomor facsimile E-mail c. Penanggungjawab kegiatan Untuk 1. Bangunan gedung a. Fungsi utama Fungsi tambahan Jenis bangunan gedung Nama bangunan gedung pos 2. Peruntukan 3. _Lokasi bangunan gedung a, Kampung b. Kelurahan/desa c. Kecamatan d. Kabupaten/kota e £ . Provinsi Alamat lokasi terletak di Jumlah lantai bangunan gedung a. Bangunan gedung fungsi utama b. Bangunan gedung fungsi tambahan/ penunjang: te : 3. Luas Tanah a. Luas tanah b. Status hak atas tanah cc. Nama pemilik tanah (untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gcdung: d. Batas-batas tanah - Sebelah timur - Sebelah selatan belah barat - Scbelah utara Lain lain Penyedia Jasa Perencanaan a. Nama Perusahaan b. Alamat c. Nama Penanggunjawab Perusahaan d. Nama Penanggungjawab perencanaan Arsitektur Nomor sertifikat keahlian Nomor Izin Bekerja Perencana** c. Nama Penanggungjawab perencanaan struktur Nomor sertifikat keahlian Nomor Izin Bekerja Perencana** f. Nama Penanggungjawab perencanaan utilitas (mekanikal/clektrikal) Nomor sertifikat kcahlian Nomor Izin Bekerja Perencana** g. Lain-lain Reneana waktu pelaksanaan konstruksi Perkiraan biaya pembangunan 10. Lampiran Permohonan IMB ini a, Dokumen rencana teknis bangunan bukan gedung b. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan/UPL/UKL** c. Persetujuan/rekomendasi dari instansi terkait d. Surat perjanjian pemanfaatan tanah** e. IPPT untuk luas tanah 5000 m? atau lebih. f. Lain-lain . ie g. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku pelaksana pengurusan PIMB resmi (authorized person) Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Bukan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproscs scbagaimana ketentuan yang berlaku. (materai) KETERANGAN : * Dipilih yang scsuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual. Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelete (hapus). “* Opsional SURAT JAMINAN KESANGGUPAN PENGGANTIAN KERUSAKAN PRASARANA LINGKUNGAN DAN BANGUNAN Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Peraturan Bupati Tangerang Nomor 99 Tahun 2014 tentang Ketentuan dan Pemberian IMB, bahwa untuk kegiatan pembangunan, berlokasi di jalan i RT/RW. No. Kelurahan/Desa. Kecamatan. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama: ( pemilik bangunan) 2. Alamat 3. Jenis kegiatan bangunan Dengan ini memberikan jaminan dan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan Prasarana lingkungan dan bangunan akibat atas pelaksanaan kegiatan pembangunan, a Demikian surat Jaminan ini kami buat dengan sebenamya, apabila kami tidal dapat memenuhi jaminan tersebut di atas, kami bersedia untuk dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. as ar » tal Yang membuat Surat Jaminan ‘Ttd/cap materai 6000 a eeereees SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PERBAIKAN KERUSAKAN BANGUNAN Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Bupati Tangerang Nomor 99 Tahun 2014 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian IMB, bahwa untuk kegiatan pembangunan..... lokasi Kampung ..... eee Re .. Kelurahan. .-Kecamatan.... Yang bertanda tangan di bawah ini: 1, Nama: 2. Alamat : ..... 3. Jenis kegiatan bangunan : 4. Lokasi Dengan ini menyataakan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan bangunan yang berada disckitar pelaksanaan bangunan sebagai akibat atas pclaksanaan pembangunan yang saya lakukan. Demikian surat Jaminan ini saya buat dengan scbenarya, apabila saya tidak dapat memenuhi kesanggupan tersebut di atas, saya bersedia untuk dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. eitelee es Mengetahui , Yang membuat Surat Pernyataan, 1. Ketua RT .... Ttd/cap materai 6000 2. Ketua RW (Ce)