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Roberto Antonicelli

Tommasa Maio
Silvestro Scotti

La GUARDIA
MEDICA

GUARDIA MEDICA
Edizione

2017Il manuale del Medico


di Continuit Assistenziale

2017
Edizione

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Roberto Antonicelli
Tommasa Maio
Silvestro Scotti

La GUARDIA
MEDICA Edizione
Edizione

2017Il manuale del Medico


di Continuit Assistenziale

Revisione editoriale a cura


dell'Osservatorio Nazionale
per la Continuit
Assistenziale della FIMMG
a Roberta

Per quasi tutti i giovani medici doggi la guardia medica , dopo gli anni passati allUniversit, il
primo vero impatto con la malattia. Un impatto impegnativo, talvolta drammatico date le precarie
condizioni in cui si costretti ad operare.
Questo volumetto ha la sola pretesa di dare quei consigli pratici, ci auguriamo utili, nelle particolari
situazioni in cui spesso ci si trova durante questo servizio.
Si cercato soprattutto di colmare quel vuoto tra la medicina dei sacri testi e quella vera che
fatta di persone e non di sindromi, di pillole e misurini; ma, nel caso specifico, fatta anche di
decisioni talvolta importanti, da prendere in fretta e soprattutto da soli.
Per questo il libro privilegia in particolare il momento operativo, quando il medico deve decidere
come gestire il malato, se trattarlo od ospedalizzarlo, fornendo quelli che nella esperienza degli
Autori sono i criteri per orientarsi nella maniera pi corretta possibile in questa scelta.
Anche per quanto riguarda la terapia il volume fornisce delle informazioni di tipo eminentemente
pratico utilizzando anche alcuni nomi commerciali, e questo per facilitare chi dalla purezza dei
testi di farmacologia deve calarsi nel caos della farmacopea nazionale.

2017 Momento Medico S.r.l. - Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le - 84131 Salerno
Tel. 089.3055511 (r.a.) - Fax 089.302450 - E-mail: momentomedico@momentomedico.it
16T1144- 04/17
Prima edizione giugno 1985; Ventisettesima edizione Aprile 2017
La sezione prontuario aggiornata al 13/02/2017
Tutti i diritti di traduzione, riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo
(compresi microfilms, copie fotostatiche e xerografiche) sono riservati alla Momento Medi
Grafica, Impaginazione, Fotocomposizione, Edizione, Allestimento e Stampa Momento Medico
L'Editore si assume la responsabilit sui contenuti del presente testo.
Presentazione

Presentazione
Il Servizio di Continuit Assistenziale rappresenta una parte importante delle Cure
Primarie poich offre assistenza, nei luoghi di vita dei cittadini, per 3/4 dellarco
temporale disponibile.
I 16.543 Medici di Continuit Assistenziale, assistono, nei 2.925 punti di Guardia
Medica distribuiti sul territorio italiano, una popolazione che ha ormai superato i 60
milioni di abitanti.
I dati disponibili testimoniano che, a fronte dellaumento costante della popola-
zione e del progressivo calo del numero di medici, si assistito nellultimo decennio
ad una significativa evoluzione della capacit assistenziale. Sono ben 10.187.860 le
visite domiciliari effettuate - ovvero assistenza primaria offerta nel luogo di vita del
paziente - mentre diminuisce costantemente il tasso di ricoveri che si attesta all1.7%
delle visite, offrendo un contributo significativo al contenimento di quella che appare
essere lunica urgenza organizzativa oggi percepita: gli accessi in Pronto Soccorso.
Non possiamo non sottolineare che il sistema Guardia Medica ha progressivamente
migliorato solo grazie alla professionalit dei suoi operatori la propria capacit di
risposta ai bisogni assistenziali espressi dai cittadini, in assenza di interventi che
favorissero la crescita del sistema, storicamente privo di una programmazione che
non riguardasse tagli di fondi e personale e, soprattutto, in assenza della volont di
fornire gli strumenti idonei ad un servizio sempre pi orientato, sulla base dei bisogni
espressi dai suoi stessi utenti, verso la gestione della cronicit e della fragilit.
In molte regioni si tenta ancora di sopperire alle carenze organizzative della rete
dellemergenza coinvolgendo i Medici di Continuit Assistenziale in attivit di urgenza
e quindi non pertinenti alla natura del servizio stesso; in alcune regioni partita la
ricetta on line senza il coinvolgimento della Continuit Assistenziale; poche Aziende
hanno munito le sedi di strumenti informatici nonostante una legge che imponga la
trasmissione informatica delle certificazioni di malattia. Levoluzione degli scenari so-
ciali e demografici del nostro Paese e i nuovi bisogni assistenziali ad essi conseguenti,
la diminuzione progressiva del numero di medici di medicina generale - attualmente
limitata alle regioni settentrionali ma che presto interesser tutto il Paese - impongono
che il Servizio di Continuit Assistenziale esca dallisolamento strutturale e funzionale
in cui oggi opera ed evolva la propria capacit di risposta allaumento ed alla variabilit
delle richieste assistenziali del Territorio, attraverso processi di integrazione funzionale,
organizzativa e relazionale con gli altri professionisti dellAssistenza Primaria.
La pubblicazione del cosiddetto Decreto Balduzzi (DL 13 settembre 2012 n.158, GU
n.263 del 10 novembre 2012) ha creato la cornice legislativa necessaria ad avviare la
nascita di un nuovo assetto della medicina generale nel quale i Medici di CA, grazie
allintroduzione del ruolo unico di Medicina Generale e alla partecipazione a modelli
di assistenza fondati sullintegrazione paritaria con i medici di famiglia, vedranno
rivalutato il proprio ruolo professionale.
Per contribuire in modo sostanziale ad aumentare leffi acia della rete assistenziale
del territorio, il Medico di Famiglia della notte deve uscire definitivamente dalla casuale
gestione dellacuto e passare da un modello di assistenza occasionale su pazienti
sconosciuti a modelli di assistenza programmata che porti, nellambito delle AFT e
III
delle UCCP, alla presa in carico di pazienti noti in piena e paritaria integrazione con
i Medici di Famiglia e i Pediatri che operano nelle ore diurne.
Lobiettivo assistenziale potr essere realizzato per solo da professionisti liberi
dalla schiavit della limitatezza dei mezzi offerti dalle Aziende Sanitarie, che si appro-
prino di strumenti anche investendo in prima persona nei fattori produttivi a partire da
quelli dellICT (Information Communication Technology) - come le App che consentono
linvio dei certificati di malattia dal cellulare - che realizzino le esperienze associative,
previste dallACN ma mai realizzate, per accrescere la capacit assistenziale propria
e del sistema in termini di appropriatezza, efficacia ed efficienz
In tale contesto si colloca la nostra presenza in questo progetto editoriale che ha
lo scopo di offrire un testo il pi possibile attuale ed aderente ai rinnovati bisogni
informativi dei Medici di Continuit Assistenziale che oggi non appaiono pi limitati
ai soli aspetti scientifici e clinici ma aperti allo sviluppo di una cultura e capacit
gestionale adeguate alla complessit assistenziale della realt in cui essi operano,
senza dimenticare la riflessione sui futuri sviluppi del sistema
Continua dunque lopera di progressivo adattamento dei contenuti del libro
alle nuove esigenze professionali e ai nuovi modelli assistenziali con il capitolo che
descrive analiticamente i compiti del Medico di Continuit Assistenziale, lulteriore
aggiornamento del capitolo dedicato alle tematiche medico-legali nei paragrafi sulla
certificazione online e sulla prescrizione per principio attivo, senza trascurare un ar-
gomento che ci sta drammaticamente a cuore: la sicurezza personale degli operatori.
Infine, stato aggiunto un capitolo sulla gestione dellemergenza Ebola nel setting
della Continuit Assistenziale.

La Segreteria Nazionale FIMMG

SEGRETERIA NAZIONALE FIMMG REFERENTI REGIONALI


Tommasa Maio Abruzzo Sandro Campanelli
Segretario Nazionale di Settore Basilicata Egidio Giordano
Stefano Leonardi Calabria Giovanni Valastro
Vice Segretario Nazionale Vicario di Settore Campania Pasquale Persico
Fabio Lucchetti Emilia Romagna Silvia Belardi
Vice Segretario Nazionale di Settore Lazio Aldo Vittorio Sotira
con funzioni amministrative Liguria Salvatore Luzio
Silvia Belardi Lombardia Tommasa Maio
Vice Segretario Nazionale di Settore Marche Aldo Tiberi
con funzioni organizzative Molise Giovanni Catena
Alessandro Dabbene Piemonte Alessandro Dabbene
Vice Segretario Nazionale di Settore Puglia Pietro Drago
Pietro Drago Sardegna Luisa Fadda
Vice Segretario Nazionale di Settore Sicilia Palma Arezio
Cesare Scola Toscana Daniele Bartoletti
Vice Segretario Nazionale di Settore Umbria Giuseppina Albano
Maria Grazia Terenzio Valle DAosta Christine Rollandin
Vice Segretario Nazionale di Settore Veneto Alberto Cossato

IV
Prefazione

Sono ormai passati molti anni da quando nella Prefazione della prima edizione di
questo Manuale scrivevo che le motivazioni pi profonde nella stesura di questo
testo si trovavano nella grande paura della prima Guardia Medica, di quando per
la prima volta ci si trova, da soli, di fronte alla malattia.
Erano i tempi eroici delle Guardie Mediche, quando, spesso senza alcun
supporto, i giovani neolaureati erano letteralmente messi in mezzo ad una strada, a
cercare di rispondere alle esigenze assistenziali dei pazienti negli orari non coperti
dai Medici di Medicina Generale.
Ebbene, ormai tutto questo (fortunatamente!) un ricordo; oggi il Medico della
Continuit Assistenziale (anche il nome cambiato) un Professionista maturo, pre-
parato, dedito al proprio lavoro con una coscienza ed una preparazione ben diversa da
quella che, la maggior parte di chi visse quelle prime esperienze, possedeva.
E non a caso nel primo capitolo della edizione 2017 del manuale si chiarisce il
ruolo che il Medico di Continuit Assistenziale chiamato a svolgere nel Sistema
delle Cure Territoriali.
Era pertanto necessario che anche il contenuto di questo manuale evolvesse
nella direzione che il nuovo Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale
ha tracciato.
Tale evoluzione non poteva avvenire che sotto il patrocinio della FIMMG-Continuit
Assistenziale. Sono, pertanto, particolarmente lieto che tale Manuale possa divenire
uno degli strumenti per raggiungere gli scopi di Aggiornamento ed Appropriatezza
terapeutica che questo organismo di rappresentanza dei Medici si propone.
Sono anche certo che, grazie alla preparazione ed allentusiasmo dei Colleghi della
FIMMG che hanno collaborato a questa nuova edizione, il Manuale, come ha sempre
adempiuto nei suoi oltre 30 anni di vita, continuer a svolgere il ruolo di compagno
fedele del Medico impegnato in questo diffici e compito.
Infatti, se gli aspetti organizzativi del lavoro cambiano, ed in meglio, i problemi, i
dubbi e le ansie legate al nostro lavoro, restano e resteranno finch saremo chiamati a
svolgere quella Missione difficile ma straordinaria, che il curare il nostro Prossimo.

Roberto Antonicelli

V
Indice
Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III
Prefazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Gli Autori. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII

Il ruolo del Medico di Continuit Assistenziale


nellorganizzazione del sistema di Cure Territoriali . . . . . . . . . . . . IX
Silvestro Scotti

LESAME OBIETTIVO: APPROCCIO AL CASO CLINICO


Consigli pratici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti, Tommasa Maio
La sicurezza personale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Tommasa Maio
Come visitare i bambini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti
Come visitare gli anziani. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Tommasa Maio, Fabio Salvi

I FARMACI: FORMULAZIONI E POSOLOGIE


Analgesici, antinfiammatori, antipiretici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Roberto Antonicelli
Antibiotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Roberto Antonicelli
Antistaminici e cortisonici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Leonardo Antonicelli, Maria Chiara Braschi
Reazioni allergiche a farmaci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli, Maria Chiara Braschi

LA CLINICA: SINTOMI, SEGNI E GESTIONE DEL CASO


Algologia: il dolore ed il suo trattamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Roberto Antonicelli, Lazzaro Lenza
Cardiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Roberto Antonicelli, Daniele Caraceni, Lorenzo Pimpini
Cure palliative. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Giuliano Bono, Alessandro Dabbene, Diego Girotto
Dermatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Alfredo Giacchetti
Endocrinologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Gabriele Brandoni
Gastroenterologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Egiziano Peruzzi, Franco Piersimoni, Manuela Lucioni, Gianfranco Boccoli

VI
Ginecologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Valerio Mais, Adele Bartolucci, Margherita Ruocco
Malattie esantematiche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Roberto Antonicelli
Nefrologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli
Neurologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Giuseppe Pelliccioni, Francesco Sagripanti, Tommasa Maio, Beatrice Gobbi
Oculistica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Stefano Lippera, Nicola Defranco, Edoardo Defranco
Otorinolaringoiatria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Graziano Brozzi, Barbara Rizzi
Patologia vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Gianfranco Boccoli, Leonardo Chiodi, Sara Galeazzi
Patologie psichiatriche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Ubaldo Sagripanti, Tommasa Maio
Pneumologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Andrea Recanatini, Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli,
Maria Chiara Braschi
Primo intervento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Stefano Polonara, Roberto Antonicelli, Vincenzo Menditto, Fabio Salvi, Fabio Lucchetti
TAO/NAO - Terapia con anticoagulanti orali: dalla scelta
del dosaggio alla gestione delle complicanze . . . . . . . . . . . . . . . 163
Lazzaro Lenza, Roberto Antonicelli
Uroandrologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli
Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini. . . . . . . . . . . . . . 173
Roberto Antonicelli, Tommasa Maio

DISCIPLINA DELLA PRESCRIZIONE E NOTE DI MEDICINA LEGALE


I compiti del Medico di Continuit Assistenziale . . . . . . . . . . . . . 182
Tommasa Maio, Silvestro Scotti
La prescrizione per principio attivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Sergio Marras, Michele Ferrara, Francesco Napoleone
Problemi medico-legali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Salvatore Ghiggi, Pasquale Persico, Cesare Scola

COMUNICAZIONE E COUNSELING
La comunicazione tra medico e paziente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Francesco Napoleone, Sergio Marras
La gestione dellallarme Ebola nel setting
della Continuit Assistenziale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Tommasa Maio, Niccol Biancalani
ELENCO DELLE SPECIALIT MEDICINALI CITATE . . . . . . . . . . . . . . . . 227
INDICE ANALITICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
VII
Gli Autori

Roberto Antonicelli nato a Serra de Conti (AN) il 7 Novembre 56, si laurea


to in Medicina e Chirurgia allet di 24 anni specializzandosi successivamente in
Medicina Interna e Cardiologia. Attualmente Direttore dellUnit Operativa di
Cardiologia - UTIC dellIstituto Nazionale I.N.R.C.A. di Ancona. Autore di oltre 300
pubblicazioni scientifiche, ha maturato lesperienza di Medico di Guardia Medica
durante i primi duri anni della professione trascorsi nei Pronto Soccorsi e sulle
Ambulanze di diverse citt delle Marche. La Guardia Medica nella sua prima stesura
ha curiosamente visto la luce su di un Dragamine della Marina Militare Italiana
durante il servizio militare e da allora ha dragato oltre venticinque, tra edizioni e
ristampe, raggiungendo la tiratura di oltre quattrocentomila copie che ne fanno uno
tra i pi diffusi manuali di medicina durgenza nel nostro Paese.

Tommasa Maio nata a Milazzo (ME) il 20 Luglio 1961 e si laureata presso


lUniversit di Messina. Medico di Medicina Generale per scelta, ha infatti frequen-
tato il Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, Medico di Continuit
Assistenziale e Medico di Famiglia in Lombardia. Nelle esperienze professionali ha
maturato un particolare interesse verso le Scienze Neurologiche, esplicitato con
linternato volontario presso la I Clinica Neurologica del Policlinico Universitario di
Messina ed approfondito negli anni successivi nel corso delle attivit svolte presso
strutture residenziali per anziani. Divenuta formatore e tutor di Medicina Generale,
ha avviato le prime esperienze di formazione continua per i medici di Continuit
Assistenziale in Lombardia quale responsabile dei percorsi formativi e scientific
della F.I.M.M.G. C.A. Attualmente il Segretario Nazionale della F.I.M.M.G. Continuit
Assistenziale, co-responsabile del Progetto Osservatorio Nazionale per la Continuit
Assistenziale della F.I.M.M.G.

Silvestro Scotti nato a Napoli il 24 Gennaio 1963. Laureato in Medicina e


Chirurgia presso LUniversit di Napoli Federico II, ha conseguito lAttestato di
Formazione Specifica in Medicina Generale nel dicembre del 1996. Medico di Continuit
Assistenziale e Medico di Famiglia presso A.S.L. Napoli 1, Formatore e Tutor di Medicina
Generale autore di numerosi lavori pubblicati su riviste italiane e internazionali,
sviluppate durante i propri percorsi formativi presso il Dipartimento di Pediatria della
stessa Universit di Napoli, lUnit Operativa di Terapia Antalgica e Cure Palliative
dellOspedale Antonio Cardarelli di Napoli e soprattutto durante la propria attivit
quale medico di Continuit Assistenziale. Attualmente Presidente dellOrdine dei
Medici di Napoli, Segretario Nazionale Generale della F.I.M.M.G. e co-responsabile
del Progetto Osservatorio Nazionale per la Continuit Assistenziale della F.I.M.M.G.

VIII
Il ruolo del Medico di
Continuit Assistenziale
nell'organizzazione del
sistema di Cure Territoriali
Silvestro Scotti

Molte cose sono cambiate dalla fine degli anni 70 ed in particolare moltissime cose
sono cambiate con lentrata in vigore del nuovo Accordo Collettivo Nazionale (A.C.N.)
per la Medicina Generale (Atto di Intesa repertorio n. 2272 del 23 marzo 2005), rispetto
alla definizione del ruolo di Medico di Continuit Assistenziale
Nellarco degli anni che vanno dal 70 ad oggi, a dispetto di fonti normative che
determinavano una sorta di dicotomia evolutiva del servizio di Guardia Medica nei
servizi di Continuit Assistenziale e di Emergenza Territoriale, non si assisteva ad una
rivalutazione delle fonti contrattuali per la Continuit Assistenziale.
Questo produceva il risultato di aver evoluto il sistema, anche rideterminando le
piante organiche attraverso fenomeni di conversione occupazionale della ex Guardia
Medica nel Sistema di Emergenza 118, ma di aver mantenuto per intero per uno dei
due nuovi Servizi, la Continuit Assistenziale appunto, i compiti della vecchia con-
trattualit riferiti alla Guardia Medica.
Il Medico di Continuit Assistenziale rimaneva dunque responsabile di una copertura
assistenziale non ben delimitata nellambito del sistema dellemergenza-urgenza e
quindi legato ad un concetto assistenziale di guardia medica piuttosto che alla ricerca
di un ruolo pi propriamente riferito alla continuit di assistenza nei confronti dei
cittadini-pazienti in carico alle Cure Primarie.
Tale situazione ha determinato, nellarco degli ultimi anni, molte delle difficolt
operative e di organizzazione del Servizio di Continuit Assistenziale, difficolt che
trovavano la massima espressione proprio nella partecipazione a processi di assistenza
riferiti a fenomenologie di urgenza-emergenza.
Poco, infatti, veniva prodotto nella definizione di protocolli operativi per lattiva-
zione della Continuit Assistenziale da parte delle Centrali operative del 118 e nulla,
o quasi, sulla definizione di processi di triage, anche telefonico, del medico di Con-
tinuit Assistenziale rispetto alle richieste dellutenza riferibili alla suddetta area di
urgenza-emergenza e dei consequenziali meccanismi di attivazione del Sistema 118.
Il nuovo A.C.N. per la Medicina Generale, nei limiti imposti dalle Leggi sul decen-
tramento amministrativo e organizzativo della Pubblica Amministrazione che trovano
la massima espressione proprio in quello che concerne la Sanit, prova a definire un
L.E.A. per la Continuit Assistenziale partendo proprio dalle suddette considerazioni
e ricerca i possibili meccanismi per definire un ruolo del Medico di Continuit Assi-
stenziale tracciando i seguenti capisaldi:
Responsabilit di uno specifico livello assistenzial
Definizione dellambito di assistenz
Percorsi organizzativi con lAssistenza Primaria
Risposta assistenziale riferita a prestazioni non differibili

IX
Appropriatezza degli interventi
Linee guida nazionali e regionali sui protocolli operativi
Partecipazione ai processi assistenziali tipici delle Cure Primarie
Funzioni assimilabili allAssistenza Primaria nellambito delle forme assistenziali
funzionali e/o strutturate delle cure primarie
Sinergie operative di complementariet tra lEmergenza Territoriale e lAssistenza
Primaria.
Appare chiaro come, nellambito del territorio, venga rivalutata la figura del Medico
di Continuit Assistenziale non solo per le specifiche competenze (assistenza di base
riferita al periodo notturno, prefestivo e festivo) ma soprattutto come chiave di lettura
di possibili sviluppi organizzativi.
In particolare si riconosce una specifica competenza assistenziale al medico di
Continuit Assistenziale e contrariamente a quanto precedentemente affermato con-
trattualmente si riconosce la responsabilit di tale processo assistenziale in maniera
esclusiva ai convenzionati per tale Servizio.
Tale competenza, nei limiti di una ricerca che dovr portare ad un pieno riconosci-
mento di tale definizione, trova piena espressione nella identificazione quale compito
del servizio di Continuit Assistenziale di assicurare le prestazioni non differibili, dove
per prestazioni non differibili si intendano esigenze cliniche, psicologiche, sociali e
organizzative che richiedano un intervento medico fi alizzato ad una soluzione del caso
contingente entro larco temporale del turno di servizio. Alla luce di tale definizione
infatti, si riconosce un compito proprio delle Cure Primarie e cio un processo di as-
sistenza che riguardi la persona e non il sintomo o la patologia e realizzi un sistema
sanitario territoriale di reale continuit di assistenza.
Attraverso i processi organizzativi ed associativi delle funzioni e/o delle operativit
dei Medici di Continuit Assistenziale e dei Medici di Assistenza Primaria, e cio le equi-
pe territoriali e le Unit Territoriali di Assistenza Primaria (U.T.A.P), saranno possibili
particolari progetti di cure domiciliari deccellenza, individuando un condiviso punto
daccesso per facilitare le richieste dei pazienti e un condiviso sistema di valutazione
dei bisogni per omogeneizzare lerogazione dei servizi.
Questi sistemi potranno prevedere lorganizzazione di una rete informativa che,
con software specifici o con levoluzione di quelli gi presenti nel Sistema delle Cure
Primarie, possa gestire liter della domanda fino alla definizione di un protocollo di
assistenza coinvolgente tutti gli operatori sia interni che esterni alle Cure Primarie
(Medici di Assistenza Primaria, Continuit Assistenziale, Emergenza Sanitaria, Diri-
genza Medica Territoriale, Specialistica Ambulatoriale ed Ospedale).
Tali progetti dovranno prevedere una stretta partnership nellambito sanitario,
con una organizzazione territoriale di Servizi di Assistenza (U.T.A.P.) che centralizzi in
ununica sede territoriale i protocolli assistenziali e dove si proceda alla pianificazion
e alla erogazione dei servizi nel territorio attraverso lutilizzo di applicazioni informa-
tiche e meccanismi di sviluppo associativo delle figure territoriali che permetteranno,
oltre alla pianificazione, il costante controllo di tutte le attivit erogate nel territorio.
Tali realt potranno facilmente condividere anche protocolli operativi e relazionali
con le centrali operative del Sistema 118, atti ad offrire il migliore controllo dei pazienti,
e potranno essere in grado di erogare anche servizi di teleassistenza e telemedicina
per i pazienti pi complessi sia per evitare inutili spostamenti in ambiti territoriali
particolarmente difficili, sia per definire percorsi di assistenza appropriati anche
nellutilizzo delle risorse indirizzate allurgenza-emergenza.

X
Tali strutture assistenziali potranno affrontare lesigenza di creare in un ambito
logistico estremamente complesso un sistema di cure domiciliari efficace e omogeneo,
che possa offrire a ciascun paziente la stessa qualit di servizio indipendentemente
dalla sua collocazione nel territorio, oltre che sviluppare unADI orientata a curare
a domicilio pazienti complessi, dove questo intervento fosse realmente sostitutivo
dellospedalizzazione o comunque del ricovero in una istituzione residenziale.
Saranno possibili metodi di valutazione dei bisogni del paziente con i quali rendere
omogeneo il criterio di inserimento dei pazienti nei processi di assistenza e daltra
parte sar possibile valutare, in modo preciso e codificabile con indicatori condivisi,
se il paziente possa essere inserito nei servizi di assistenza domiciliare o se la sua
necessit di assistenza sia tale da rendere pi economico il ricovero o altra soluzione
assistenziale (RSA, Centro Diurno). Quanto descritto mostra come lapproccio orga-
nizzativo strutturato delle Cure Primarie potr migliorare laccesso dei pazienti ai
servizi sanitari di vario livello, compreso quello per gli acuti e, soprattutto, permetter
quella omogeneizzazione del servizio che rappresenta il primo passo verso lintegra-
zione quando si sviluppano sistemi di assistenza complessi Territorio-Ospedale. In
particolare, la condivisione delle attivit assistenziali dei vari servizi permetter un
netto miglioramento nella selezione della popolazione da assistere al domicilio con
incremento della complessit clinica.
Tale sistema strutturato di Cure Primarie potr determinarsi anche in assenza
di strutture adibite specificamente, poich si potranno ottenere sostanzialmente gli
stessi obiettivi attraverso una organizzazione funzionale dellassistenza territoriale
che possa prevedere uno sviluppo dei compiti del medico di Continuit Assistenziale
attraverso unattribuzione di funzioni sempre pi coerenti con le attivit della Medicina
di Famiglia.
Lo sviluppo di sistemi informatici, e quindi di una rete territoriale, potr determi-
nare, nelle zone a maggiore concentrazione di popolazione, la possibilit di un dato
fruibile in rete relativo al paziente con una migliore assistenza riferita per tutti i servizi
territoriali come pure la condivisione in tempo reale di progetti assistenziali riferiti a
pazienti cosiddetti fragili.
Appare, infine, chiaro come laffiancarsi di professionalit riferite alle cure pri-
marie, una con un rapporto fiduciario a quota capitaria e laltra con unapplicazione
a regime orario, permetta una flessibilit del sistema con una piena copertura oraria,
nella ricerca di sistema sanitario che garantisca la gestione del territorio nellambito
delle 24 ore.
In particolare potr essere consolidato il rapporto dei pazienti con il servizio di
Continuit Assistenziale, con un miglioramento dellappropriatezza delle richieste e
con una riduzione consequenziale delle richieste inappropriate ad altri servizi.
Il ruolo dei Medici di Continuit Assistenziale di interconnessione tra larea delle
Cure Primarie e quella dellEmergenza-Urgenza ai fini di un miglioramento delleffi-
cienza della rete territoriale e di una massima integrazione con quella ospedaliera, con
conseguente arricchimento del circuito professionale dellEmergenza e della Medicina
di Famiglia, viene garantito con collegamenti con i medici di Assistenza Primaria e con
un pieno impegno nella gestione dei processi propri delle cure primarie.
Diventa indispensabile in termini di sviluppo per tale operativit la definizione di:
protocolli clinici dintervento con caratteristiche di appropriatezza riferita anche
allo sviluppo di un triage territoriale specifico per la Continuit Assistenziale
protocolli relazionali con gli altri servizi delle cure territoriali ed in particolare con
le centrali operative;

XI
protocolli formativi specifici riferiti ai nuovi processi organizzativi e condivisi da
tutti gli operatori delle cure primarie e del sistema di emergenza-urgenza;
protocolli informativi per la popolazione sullutilizzo dei singoli servizi alla luce dei
nuovi sviluppi e per migliorare lo score di appropriatezza degli interventi erogati;
protocolli di verifica e revisione qualitativa di ogni singolo servizio soprattutto
riferiti alla relazione ed al corretto coinvolgimento degli operatori di altri settori.
La definizione dei suddetti aspetti rimane lobiettivo primario che la medicina
del territorio, ma anche quella ospedaliera, si devono porre, insieme alle figur
istituzionali preposte, per ricercare una possibile soluzione alle problematiche in
essere nella gestione dei percorsi di assistenza sanitaria nel nostro Paese, creando
cos uno strumento di gestione flessibile ed adattabile anche a nuove esigenze che
in futuro ci si potrebbero presentare.

XII
LESAME
OBIETTIVO:
APPROCCIO
AL CASO CLINICO
Consigli pratici
Roberto Antonicelli Silvestro Scotti Tommasa Maio

Questo un capitolo anomalo che non troverete mai in nessun testo di medicina, ma per
quanto riguarda la Continuit Assistenziale di fondamentale importanza ed allatto pratico
ne converrete con me. Di tutto ci che farete lazione pi importante consiste nel visitare
sempre il paziente, evitando di cedere alle lusinghe delle diagnosi telefoniche, in assenza
di una corretta procedura di triage e di adeguata conoscenza del paziente.
Generalmente, infatti, il primo contatto con il paziente nel presidio di Continuit Assi-
stenziale telefonico, ed alcune avvertenze sono necessarie per un corretto approccio; se
la chiamata effettuata da un terzo che non il paziente in causa, cercate di parlare con
la persona interessata. Tenete conto che la legge fa carico proprio al Medico di ricevere
direttamente le comunicazioni telefoniche; potrete farvi cos unidea pi reale della gravit
della situazione, e lungo la strada prepararvi mentalmente al modo migliore di affrontar-
la, soprattutto in assenza di linee guida nazionali o regionali di appropriatezza nel triage
telefonico e nella conseguente scelta delle modalit di intervento.
Attenzione alle sintomatologie banali che possono ingannare in assenza di una completa
conoscenza del paziente, quadri clinici rapidamente evolventisi. A causa del purtroppo
costante aumento di episodi di violenza anche nel nostro Paese, utile, ove possibile, la-
sciare indirizzo e telefono del posto in cui vi recate, specie se in zone isolate o in condizioni
meteorologiche avverse. Un utile accorgimento, sia per accelerare i tempi dintervento sia per
scoraggiare perditempo, chiedere ai parenti del malato di venire a prendervi o di attendervi
in una localit nota (es. davanti a una chiesa, al comune, ecc.). Quando piombate, ignari,
in una casa dove c un malato grave o presunto tale e venite assaliti da un coro di parenti
vocianti, ognuno dei quali cerca di dirvi che cosa fare, non abbiate scrupoli a mettere la
maggioranza alla porta, trattenendo con voi solo quelle pochissime persone, di aspetto pi
calmo, che potrebbero esservi utili per la raccolta dellanamnesi.
Se inizialmente non sapete che cosa fare, prendete il polso e la pressione arteriosa al
paziente: due manovre che, al di l di un indiscutibile valore clinico, vi consentiranno di
prendere tempo e riordinare le idee. Per quanto riguarda lesame obiettivo, costruitevi un
metodo ed applicatelo costantemente, poich solo questo vimpedir, specie nei momenti
di maggiore tensione, di trascurare qualcosa o di dimenticare importanti manovre semeio-
tiche. A questo proposito vale la pena di ricordare che i segni meningei sono da ricercare
in qualsiasi paziente vomiti, abbia febbre o cefalea, che laddome merita di essere palpato
accuratamente in qualsiasi paziente lamenti anche una modesta dolenzia addominale, e
che la valutazione della pressione dobbligo sia nel paziente geriatrico, sia nel soggetto
con cefalea. Le persone che vi chiamano, in linea di massima, non si fidano di voi: non date
perci un ulteriore colpo alla vostra credibilit spulciando su libretti e prontuari davanti al
malato o ai parenti.
assolutamente necessario che il Medico di Continuit Assistenziale conosca alla perfe-
zione posologia, confezione e modalit duso dei pochi farmaci descritti in questo volumetto
e li sappia prescrivere a memoria: non c nulla di meno incoraggiante per il malato che
vedere il Medico improvvisare terapie sullInformatore Farmaceutico. Quando per non siete
sicuri o vi assale un dubbio, seppure minimo, non rischiate e cercate sul testo, dichiarando
magari di controllare se il farmaco mutuabile o meno.
Nello stilare la vostra prescrizione siate accurati, specie riguardo alla posologia: se pre-
scrivete per esempio un antipiretico al bisogno, precisate al malato anche al massimo
4 volte al d, affi ch il paziente non ne faccia indigestione. importantissimo conoscere

2 Lesame obiettivo: approccio al caso clinico


leffetto dei farmaci: se somministrate un farmaco e dopo un dato tempo non riscontrate
leffetto dovuto, pensate a patologie pi rare (per esempio, il fatto che un potente antinfiam
matorio non steroideo non sortisca alcun effetto in una cefalea, che voi avete diagnosticato di
probabile origine artrosica, pu farvi pensare ad una emorragia sub-aracnoidea). Una piccola
precauzione, che a volte pu rivestire unimportanza vitale, gestire livelli di informazione
sul caso con i Servizi di Emergenza-Urgenza attraverso l'uso di protocolli relazionali che
permettono ai Colleghi del Pronto Soccorso cui avete inviato un paziente in gravi condizioni
di preparare le attrezzature, richiedere eventualmente plasma, ecc.; tutto questo con grande
risparmio di tempo e maggiore efficienza. Ma soprattutto non dimenticate di agire, sempre,
con la massima calma; anche se per qualche momento non sapete cosa fare, fatelo con
calma. Infatti, larrivo di un Medico che appare calmo e sicuro di s, riscuote subito la fiducia
del malato e con la sola presenza riduce la sintomatologia, mentre un Medico affannato e
titubante non rende un buon servizio a nessuno, nemmeno a s stesso.

LA BORSA DEL MEDICO DI CONTINUIT ASSISTENZIALE


opportuno sottolineare che tutto il materiale qui elencato, nonostante le apparenze,
entra in una borsa anche di modeste dimensioni:

STRUMENTI DOTAZIONI FARMACI


Fonendoscopio Siringhe Glucosata 20% f. da
Sfi momanometro Butterfl 10 cc. Morfina cloridrato f. 1 ml 10 mg
Lampadina Flacone 100 cc Morfina Lidocaina clor.* f. 10 ml 200 mg
Termometro soluzione fisiologica Lidocaina Temgesic f. e cps.
Pulsi-ossimetro Deflu sore per fl bo Buprenorfina Narcan f.
Martelletto Cerotto Naloxone Voltaren f.
Misuratore di picco Multistix Diclofenac Adrenalina f. 1 ml 1 mg
di flusso espiratori Destrostix Adrenalina Lanoxin f.
Lancetta Digossina Lasix f.
Lacci emostatici Furosemide Trinitrina cpr.
(almeno tre) Nitroglicerina Nifedicor gtt.
Limetta aprifial Nifedipina Atropina* f. 0,5 mg
Guanti di plastica Atropina solfato Bentelan f. 4 mg
sterili Betametasone Lucen f.
Esomeprazolo Riabal* f.
Prifinio bromuro Plasil f.
Metoclopramide Methergin f.
Metilergometrina maleato Valium* f.
Diazepam

*In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non
rinunciando tuttavia alla loro indipendenza di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C
non fossero adeguatamente sostituibili con altri (Nel testo questi farmaci di classe C sono indicati con un
asterisco).

Consigli pratici 3
La sicurezza personale
Tommasa Maio

Il continuo ripetersi di aggressioni e violenze di ogni genere contro medici di Continuit Assi-
stenziale ci induce, in linea con la filosofi di questo testo, ad inserire questo breve capitolo
ritenendo utile ricordare qualche accorgimento da adottare in situazioni che avvertiamo
come potenzialmente pericolose.
La scarsa sicurezza delle condizioni organizzative oltre che strutturali in cui spesso siamo
chiamati a svolgere la nostra professione, sono la causa principale di questa situazione.
Le ricerche condotte su questo argomento dimostrano che le condizioni di rischio non sono
tanto determinate dalla gestione di pazienti in stato di alterazione quanto da atti volontari
perpetrati da persone normali che, grazie alla mancata conoscenza da parte del medico
di Continuit Assistenziale dei loro dati personali, si sentono protette dallanonimato.
Possono essere atti occasionali - minacce, aggressioni verbali ma anche fisich -scatenati
dalla mancata soddisfazione di una richiesta o, in qualche raro caso, azioni premeditate
da parte di particolari soggetti finalizzate al furto di denaro, di oggetti o anche di farmaci.
Una delle prime cose che viene sottolineata nei corsi di autodifesa limportanza della
distanza di sicurezza. Manteniamo sempre tra noi e gli altri una distanza pari alla lunghezza
di un braccio, a meno che ovviamente non dobbiamo visitare. In questo caso chiediamo al
paziente di appoggiare lontano da noi eventuali oggetti (borse, ombrelli, bastoni, ecc.) che
ha portato con s.
importante essere sempre consapevoli delle vie di uscita presenti nellambiente in
cui ci troviamo ad operare. Quando entriamo in una abitazione osserviamo la collocazione
delle stanze e delle uscite.
utile valutare anche la disposizione del nostro ambulatorio e verificare se la posizione
della scrivania, del lettino o dellarredo in genere non ostacoli il cammino verso luscita.
Mentre visitate, ovunque vi troviate, fate sempre in modo che sedie, persone, o semplice-
mente la vostra valigetta, non intralcino una eventuale via di fuga. Non tenere visibili in
ambulatorio oggetti personali soprattutto se di valore.
Durante le visite domiciliari portare con s solo lessenziale ma non dimenticate le vostre
chiavi che impugnate tra le dita della mano possono diventare un buon oggetto di difesa
per rispondere ad una aggressione.
Anche i farmaci non devono essere visibili (un foglio di plastica autoadesiva strategica-
mente posizionata sul vetro di un armadietto pu essere una soluzione) cos come non devono
essere lasciati in vista oggetti potenzialmente pericolosi come forbici, tagliacarte, bisturi ecc.
Quando visitiamo, se possibile, non permettiamo la presenza nella stanza di altre persone;
ricordiamoci di evitare di rivolgere le spalle ai nostri interlocutori e pertanto posizioniamoci,
di conseguenza, accanto al lettino di visita o, soprattutto, alleventuale carrello di servizio/
tavolo/scrivania mentre prepariamo una siringa, eseguiamo un test o scriviamo una ricetta.
Infine, in casi estremi, pu essere di aiuto, mentre vi recate al domicilio, telefonare
direttamente alle forze dellordine e fornire preventivamente alloperatore che vi risponder
i vostri dati, lindirizzo e la descrizione della situazione che state per affrontare. Questo vi
tranquillizzer e soprattutto in caso di pericolo la richiesta di aiuto sar pi rapida non
dovendo dilungarvi in spiegazioni.
Il comportamento violento avviene spesso secondo una progressione che prevede in
sequenza: aggressione verbale, minaccia, contatto fisico, gesto violento, arma. La conoscenza
di questa escalation pu aiutare a riconoscere precocemente il rischio ed interrompere il
corso degli eventi.

4 Lesame obiettivo: approccio al caso clinico


Ricordiamo infine che segnalare al funzionario responsabile dellASL ogni singolo epi-
sodio, anche se minimale, indispensabile per individuare tempestivamente le potenziali
condizioni di pericolo e prendere gli opportuni provvedimenti.

DECALOGO PER LA SICUREZZA


Ambienti e strumenti di lavoro Comportamenti
La disposizione degli arredi della sede deve essere Mantenere sempre la distanza di sicurezza
valutata in funzione della sicurezza e non rivolgere le spalle agli interlocutori
Gli oggetti potenzialmente pericolosi non devono Non indossare oggetti preziosi e non lasciare visibili
essere accessibili ai pazienti: ad esempio, non oggetti di valore (cellulari, tablet, ecc.) durante le
dimenticare le forbici sulla scrivania ore di attivit
Il cammino verso luscita deve sempre restare libero Non consentire la presenza di pi persone nella
da impedimenti stanza in cui si esegue la visita
Non devono essere visibili agli utenti: farmaci, Essere sempre consapevoli, durante la visita
strumenti, oggetti di valore domiciliare, delle vie di accesso e uscita presenti
nellambiente in cui ci troviamo ad operare
Le autovetture messe a disposizione dallASL devono Chiedere al paziente di appoggiare lontano da noi
rispondere ai requisiti di efficienza meccanica eventuali oggetti (borse, ombrelli, bastoni, ecc.)
e sicurezza anche in relazione alle condizioni che ha portato con s.
climatiche stagionali
Ma soprattutto: segnalare ogni episodio

La sicurezza personale 5
Come visitare i bambini
Roberto Antonicelli Silvestro Scotti

Il Medico di Continuit Assistenziale, secondo quanto previsto dal nuovo ACN per la
Medicina Generale, responsabile di uno specifico livello assistenziale indirizzato a tutta
la popolazione in ogni fascia di et e, pertanto, proprio per le caratteristiche del servizio,
anche allet pediatrica.
quindi unevenienza piuttosto frequente trovarsi a dovere visitare un bambino e questo
capitolo cercher di fornire consigli pratici per lapproccio a questa particolare categoria
di pazienti.
Come per ogni paziente, la visita comincer con anamnesi ed esame obiettivo, ma la-
namnesi pediatrica particolare in quanto non il bambino, ma un genitore, in genere la
madre, a descrivere i disturbi. Ascoltate attentamente: la madre conosce bene il suo bambino
ed, in genere, interpreta bene i suoi problemi, specie quando malato. Va tenuto presente,
comunque, che lo stesso bambino, se sufficientemente grande, pu fornire informazioni
utili, e quindi valutate lopportunit di coinvolgerlo con domande mirate e ricche di esempi
pratici (es. ti fa male come una puntura? o come una bruciatura?).
Oltre alla capacit di raccogliere lanamnesi e di elicitare i segni clinici rilevanti allesame
obiettivo, importante interpretarli correttamente (non dimenticate che i reperti variano
nelle diverse et: cuore, polmoni e fegato del neonato danno reperti differenti da quelli che
si avranno a 6 mesi o a 12 anni). Si vedano come esempio la frequenza respiratoria e la
frequenza cardiaca alle varie et.
Il comportamento del bambino (e di conseguenza le difficolt che voi incontrerete e
il vostro modo di procedere) sar diverso a seconda dellet: un lattante star in genere
tranquillo, un bambino di 2-3 anni potr opporre resistenza, dimenarsi, strepitare, piangere,
un bambino pi grandicello sar pi o meno collaborativo, mentre un bambino vicino alla-
dolescenza avr una particolare sensibilit legata alla nuova percezione del corpo propria
di questa fase della vita.
Nel lattante le principali informazioni si ricavano dallosservazione della motilit
spontanea, del comportamento e dalla risposta a stimoli elementari come luce, suoni,
leggere punture: sospetterete una condizione grave sia in un bambino troppo tranquillo,
eccessivamente sonnolento, poco reattivo che in un bambino che presenta una risposta
esagerata a stimoli visivi, acustici, tattili.
I riflessi primitivi, come il riflesso tonico asimmetrico del collo, il riflesso di Moro (o
riflesso di abbraccio), il riflesso di prensione, sono normali nel bambino di pochissimi mesi,
ma assumono significato patologico quando persistono ulteriormente.
Palpate con delicatezza la fontanella bregmatica, ed eventualmente la sutura sagittale
e la fontanella lambdoidea: una fontanella bregmatica tesa, pulsante e una diastasi della
sutura sagittale vi indirizzeranno verso una diagnosi di ipertensione endocranica. Qualche
piccola astuzia, e soprattutto lesperienza, vi consentiranno comunque di arrivare alla
diagnosi anche nel bambino pi strepitante e meno collaborante.
Adottate un atteggiamento tranquillizzante, sorridete, non abbiate fretta: mentre ascoltate
i genitori, lasciate che il bambino si abitui a voi e si convinca che si pu fidare. Se piange,
lasciatelo in braccio alla madre, dategli un giocattolo, un giornalino o anche lasciatelo
giocare con lo stetoscopio.

6 Lesame obiettivo: approccio al caso clinico


FREQUENZA RESPIRATORIA A RIPOSO FREQUENZA CARDIACA A RIPOSO
(RANGE) (MEDIA E MASSIMA)
Neonato 30-60/min 0-6 mesi 140-160/min
1 anno 20-40/min 6-12 mesi 130-150/min
2-4 anni 20-30/min 1-2 anni 110-130/min
5-9 anni 20-25/min 2-6 anni 100-120/min
10-14 anni 17-22/min 6-10 anni 95-110/min
10-14 anni 85-100/min

Solo allora chiederete alla madre di iniziare a svestirlo, liberando di volta in volta
dagli indumenti la regione che dovete valutare. Non dimenticate che le vostre mani e lo
strumentario devono essere caldi e andrebbero usate apparecchiature adatte al bambino;
in particolare, se possibile cambiare il bracciale dello sfigmomanometro che utilizzate di
solito per gli adulti con uno pi piccolo.
Osservate i movimenti del torace durante la respirazione e ricordate che la percussione
della parete toracica del bambino deve essere leggera e che la semplice variazione della
pressione di applicazione dello stetoscopio causa variazioni dei rumori respiratori. Con un
bambino piangente, importante ascoltare i rumori respiratori nellinspirazione e i rumori
cardiaci nella pausa respiratoria.
La frequenza respiratoria pu essere valutata con maggiore precisione con lauscul-
tazione, ma anche, come primo approccio, ispettivamente; la frequenza cardiaca deve
essere valutata invece per mezzo dellauscultazione cardiaca, poich i polsi arteriosi sono
apprezzabili con grande difficolt e solo qualitativamente. Non dimenticate che il bambino
in et scolare presenta spesso un aumento della frequenza cardiaca nellinspirazione e una
riduzione nellespirazione. La misurazione della pressione arteriosa in un bambino richiede
pazienza, pratica e soprattutto un bracciale di dimensioni adeguate.
I linfonodi vanno palpati nelle stazioni laterocervicali, retroauricolari, occipitali, ascellari,
epitrocleari e inguinali. Un modesto aumento di volume nel bambino fisiologico ed in genere
una risposta aspecifica a stimoli flogistic
La palpazione delladdome, da effettuare a bambino supino, sar inizialmente delicata,
per approfondirsi, se necessario e se il rilasciamento muscolare lo consente (cercate di di-
strarre il bambino e, se soffre il solletico, eseguite la palpazione con la vostra mano poggiata
sopra la sua). Fegato e milza palpabili sono un reperto fisiologico nellinfanzia (fino a 2-3
anni, milza e fegato debordano di 1-2 cm dallarcata costale).
Non rari i casi in cui una mamma vi racconta che il bambino soffre di prurito anale, even-
tualmente accompagnato da diarrea e lesioni da grattamento in zona rettale; in questi casi
non dimenticate di considerare la possibilit di una ossiuriasi, ossia infestazione provocata
dal piccoli nematodi (Enterobius vermicularis) che relativamente frequente in et infantile.
Solo alla fine della visita eseguirete quelle manovre che possono rendere il bambino non
collaborante perch causa di dolore, come la pressione sul trago (nel sospetto di unotite
media) e lesame del cavo orofaringeo e delle tonsille.
Pochi bambini apriranno la bocca alla vostra richiesta (per i pi piccoli potrete ricorrere
al trucco di chiudergli brevemente e con delicatezza il naso). Una volta che il bambino avr
aperto la bocca, applicate labbassalingua solo sui due terzi anteriori della lingua, per
evitare di elicitare il riflesso del vomito, e soprattutto siate rapidi

Come visitare i bambini 7


ENURESI NOTTURNA
Anche se non configura un intervento comunemente legato allattivit di Guardia Medica,
un disturbo relativamente comune nellinfanzia in cui potreste tangenzialmente incontrare
rappresentato dallenuresi notturna, che consiste nella perdita involontaria e completa di
urina durante il sonno, per periodi prolungati, in unet (circa 5-6 anni) in cui la maggior
parte dei bambini ha ormai acquisito il controllo degli sfinteri.
Tale disturbo il pi delle volte tende a risolversi spontaneamente con la crescita, ma
pu comunque essere causa di forte disagio psicologico per il bambino e i familiari. Se,
almeno a livello verbale doveste incontrare tale evenienza non dimenticate di chiedere se il
bambino non mai riuscito ad acquisire il controllo notturno (enuresi primaria) oppure se
il disturbo compare in un bambino che precedentemente aveva raggiunto il controllo della
vescica per almeno 6 mesi (secondaria).
Non deve essere inoltre esclusa la possibilit di una enuresi sintomatica legata a
infezioni urinarie o a diabete infantile. Se il disturbo viene riferito da parte dei genitori
per la prima volta al Medico di Continuit Assistenziale, lapproccio pi coerente consiste
nel rassicurarli sulla natura generalmente benigna del disturbo e nel consigliar loro di
rivolgersi al Pediatra per gli opportuni approfondimenti diagnostici.

8 Lesame obiettivo: approccio al caso clinico


Come visitare gli anziani
Tommasa Maio Fabio Salvi

Lo scopo di questo paragrafo quello di offrire spunti di riflessione sullapproccio relazionale


e clinico al paziente anziano, rimandando alle specifiche sezioni la trattazione dei quadri
patologici. Linvecchiamento della popolazione ed il miglioramento delle cure fanno s che il
numero di anziani seguiti dai medici di medicina generale sia in costante aumento.
Il coinvolgimento del Medico di Continuit Assistenziale nella presa in carico di tali
pazienti condizionata dal modello organizzativo di Continuit Assistenziale in cui opera.
Infatti, mentre nelle realt in cui sono avviate esperienze di integrazione tra Medici di Fami-
glia e di Continuit Assistenziale, tali da permettere unorganizzazione di tipo strutturale o
funzionale di continuit delle cure, possiamo trovarci nelle condizioni di poter gestire a pieno
il percorso assistenziale del paziente grazie alla condivisione di informazioni ed attivit con
i Medici di Famiglia, nelle realt non organizzate e non inserite in progetti di integrazione, il
nostro rapporto con lanziano sar limitato ad interventi occasionali richiesti dal paziente
per un problema acuto, che dovremo affrontare nella totale assenza di scambi informativi.
La visita di un paziente anziano richiede sempre una valutazione particolarmente attenta
che non pu prescindere dalla raccolta di unanamnesi completa ed un altrettanto completo
esame obiettivo, anche in presenza di sintomi apparentemente marginali o di non rilevante
gravit. Non dobbiamo infatti dimenticare la coesistenza nei soggetti anziani di molteplici
malattie croniche, a carattere progressivo, che interagiscono manifestandosi in maniera
atipica, rendendo ardua la formulazione di una diagnosi precisa.
Frequentemente in questi soggetti, una manifestazione clinica pu essere espressione
dellalterazione di un organo o di un apparato del tutto lontano da quello interessato dal sin-
tomo: le alterate risposte fisiche e psicologiche che lanziano presenta ai processi patologici
possono infatti determinare quadri sindromici aspecifici o addirittura fuorvianti (Tabella 1).
Inoltre, i sintomi cardine che guidano in modo determinante il normale processo decisionale
possono essere totalmente assenti nellanziano (es., il dolore toracico nellinfarto cardiaco
o la febbre e la tosse nella polmonite).
Particolarmente importante, nel paziente anziano, il rapido peggioramento dello stato
funzionale: pu capitare che chi si occupa del soggetto anziano (familiare, badante) vi
riferisca che ieri camminava mentre oggi non riesce ad alzarsi dal letto o non si regge
in piedi, oppure diventato incontinente o, ancora, non mangia, non ha appetito o non
riesce a deglutire. Tali sintomi non sono da sottovalutare e non sono legati al normale
processo di invecchiamento, n a problemi strettamente neurologici; anzi, essi sono spesso
la spia di una malattia acuta che non ha ancora dato segno di s attraverso sintomi pi
convenzionali: scompenso cardiaco, febbre e processi infettivi in generale (ad es. influenza,
polmonite; non si dimentichi che la pollachiuria delle infezioni urinarie diventa incontinenza
nellanziano, troppo lento per arrivare in bagno, ma non va dimenticata la possibilit che si
tratti discuria paradossa e, quindi, di ritenzione urinaria acuta), (sub)occlusione intestinale/
coprostasi ne sono un esempio.
Pu accadere che il nostro interlocutore, anziano e non, non sia disponibile ad instaurare
quel minimo di dialogo che consenta di raccogliere gli elementi indispensabili per indirizzare
il processo decisionale. Un paziente che richiede la prescrizione di farmaci che assume abi-
tualmente pu essere infastidito da domande volte a ricostruire lanamnesi farmacologica
e pu addirittura rigettare, come indebita invadenza da parte del medico, il tentativo di
esaminare aspetti che Egli reputa estranei alla situazione contingente o, peggio, scambiare
laccuratezza anamnestica per insicurezza o incompetenza.

9
Tabella 1. Modalit di esordio nellanziano di alcune condizioni trattabili (Modificata da: Knight S. 1978;
tratta e modificata da Senin U. Paziente anziano e paziente geriatrico EdiSES 2003)
PRESENTAZIONE POSSIBILI CAUSE
Alterazione dello Ipoglicemia, mixedema, iper ed iponatriemia, ematoma subdurale, idrocefalo
stato mentale normoteso, farmaci (ipnotici, tranquillanti, ecc.), deficit di vitamine (B12, folati),
uremia, encefalopatia epatica, febbre, depressione...
Astenia Iponatriemia, ipokaliemia, embolia polmonare, polmonite, sindrome da
malassorbimento, anemia, scompenso cardiaco, depressione
Depressione Ipo ed ipertiroidismo, ipercalcemia, farmaci (ipnotici, tranquillanti, ecc.)
Sincope/cadute Patologie convulsivanti, ipoglicemia, iponatriemia, ipocalcemia, disturbi
parossistici del ritmo cardiaco, sanguinamento gastrointestinale, embolia
polmonare, ipovolemia
Quadro clinico Sepsi, endocardite batterica subacuta, scompenso cardiaco, embolia polmonare,
paucisintomatico insufficienza renale, depressione

La soluzione a tutto questo chiarire sin dallinizio che noi non conosciamo il paziente
ed abbiamo la necessit di raccogliere il maggior numero di informazioni possibili per
offrire una migliore assistenza, evitando duplicazione di farmaci o prescrizioni non adatte.
Lanamnesi geriatrica pu inoltre presentare rilevanti difficolt a causa di deficit uditivi,
visivi e cognitivi che condizionano in maniera rilevante la raccolta dei dati. Di volta in volta,
adatteremo alle condizioni del soggetto, alle caratteristiche della situazione, al setting nel
quale avviene la visita, le modalit di raccolta dei dati.
Per esempio, utile condurre la visita in un ambiente ben illuminato, avendo cura di
eliminare le possibili fonti di rumore: chiudere le finestre, spegnere la tv, pregare i presenti
di restare in silenzio; parlare con un tono di voce profondo, lentamente, mettendosi di
fronte al paziente in modo che possa guardare il movimento delle nostre labbra; formulare
le richieste in modo semplice, evitando i tecnicismi; porre domande specifiche rispetto a
sintomi potenzialmente importanti.
In alcuni casi, pu essere necessario scrivere, a lettere grandi, le domande rivolte
lasciando il tempo di leggere, comprendere e rispondere (non un quiz a tempo e non
sempre la prima risposta quella che conta!).
essenziale determinare prima possibile il grado di attendibilit delle informazioni
offerte dal paziente, valutandone le condizioni cognitive con modalit tali da non urtarne
la suscettibilit o determinare una posizione difensiva (es., chiarendo le motivazioni di tale
indagine). In questo caso opportuno invitare i presenti a non aiutare il paziente a rispondere.
Se il paziente non attendibile o appare confuso preferibile raccogliere le informazioni
importanti direttamente dal familiare o caregiver principale (badante).
La sua collaborazione ci permetter di avere informazioni pi complete, oltre che sulla
storia clinica, anche sulle abitudini e sul grado di compliance che potremo attenderci dal
paziente; potr descriverci levoluzione del quadro essendo in grado di riconoscere per
primo variazioni degli abituali disturbi ed assicurer che vengano attuati i provvedimenti
terapeutici proposti. per importante evitare che interferisca in modo inappropriato nel
nostro rapporto con il malato e, se le condizioni cognitive del paziente lo consentono, non
bisogna permettere che il familiare diventi il nostro principale interlocutore.
Lanamnesi patologica remota deve riguardare oltre che le patologie note, eventuali
allergie, interventi chirurgici, ricoveri ospedalieri. Sar utile avere informazioni aggiuntive
quali vaccinazioni, misure preventive adottate ed eventuali indagini diagnostiche che
potrebbero aver determinato effetti collaterali o che possono consentirci di restringere con
ragionevole certezza lambito delle diagnosi differenziali.

10 Lesame obiettivo: approccio al caso clinico


Tabella 2. Elementi da valutare nella raccolta dellanamnesi
Malattie note
Allergie note
Ricoveri ospedalieri
Interventi chirurgici
Vaccinazioni effettuate
Accertamenti sanitari recenti
Misure sanitarie preventive (MOC, mammografia, Pap test, ecc.
Farmaci assunti, con particolare attenzione allautomedicazione ed ai farmaci da banco
(lassativi, diuretici al bisogno)
Abitudini voluttuarie e dieta
Grado di autosufficienz
Condizioni socioeconomiche
Familiare di riferimento
Recenti eventi di vita (lutti, pensionamento, ecc.)

La conoscenza delle abitudini quotidiane, della dieta e persino dellambiente familiare


potranno aiutarci, oltre che nella diagnosi (es., interferenze alimenti e farmaci), anche
nella scelta delle modalit e delle vie di somministrazione dei farmaci: sciroppo invece
che compresse se esiste una difficolt di deglutizione, antidolorifici per via orale o rettale
invece che iniezioni se le condizioni economiche non permettono di pagare un infermiere.
Nella tabella 2 sono riassunti alcuni elementi da chiarire nella raccolta dellanamnesi.
Particolare attenzione dovr essere data alla conoscenza delle terapie assunte (anamnesi
farmacologica).
importante verificare non solo quali farmaci siano stati assunti e con quali modalit,
ma anche lavvenuta somministrazione del farmaco (contando pastiglie e confezioni) poich
non raro scoprire che lassunzione sia stata dimenticata, simulata o erronea. In tal senso,
non esitate a chiedere al paziente o ai familiari di mostrarvi il luogo in cui sono conservati
i farmaci ed i farmaci stessi e di indicare quale farmaco viene assunto per un determinato
motivo e quale per un altro motivo. Cos facendo, diminuisce il rischio di omissioni o di-
menticanze nella raccolta delle informazioni e si possono individuare improprie modalit
di conservazione ed assunzione dei farmaci.
Molti anziani svuotano le confezioni e conservano le compresse in un unico contenitore
con il rischio di confondere le specialit (es., assunzione di farmaco cardiologico in gocce
a scopo ipnoinducente perch confuso con benzodiazepina/antipsicotico, sempre in gocce,
assunte invece regolarmente per il cuore); altri, invece, ricorrono allautomedicazione
usando frequentemente farmaci erroneamente ritenuti innocui poich abituati ad assumerli
da parecchio tempo o perch acquistabili senza prescrizione medica.
classico il caso dei lassativi, del paracetamolo o dei FANS. Lassunzione abitudinaria ed
incontrollata di antinfiammatori non steroidei per la terapia sintomatica di banali affezioni
osteo-articolari, oltre ad esporre al rischio di emorragie, essendo associata ai fenomeni
fisiologici determinati dallet, quali una funzionalit renale ridotta o la disidratazione
conseguente al ridotto senso di sete, pu portare ad insufficienza renale acuta. Nella tabella
3 sono riassunti alcuni frequenti problemi riscontrati in seguito al sovradosaggio o alla
interazione di farmaci.
Un esame obiettivo completo ed accurato un altro passaggio fondamentale nella visita
al paziente anziano. Anche in questo caso, la collaborazione offerta dal paziente stesso ne
rappresenta un elemento limitante importante. Il paziente anziano, specie se affetto da
demenza, pu essere spaventato dallessere manipolato (visitato) da un estraneo, quindi

Come visitare gli anziani 11


Tabella 3.

FARMACI SINTOMI
Diuretici Confusione mentale, ipotensione ortostatica, sincope, iperazotemia,
turbe idro-elettrolitiche
Digitale Sintomi depressivi, disturbi visivi, turbe della coscienza, nausea/vomito
FANS Emorragie gastroenteriche, insufficienza renale, ipertension
Antiipertensivi Ipotensione ortostatica, turbe idro-elettrolitiche, sincope, insufficienza renale (acuta
Psicofarmaci Alterazioni extrapiramidali, stato confusionale (agitazione); depressione
Lassativi Stipsi, disidratazione e turbe idro-elettrolitiche

pu essere utile, allinizio della visita, chiamare il paziente per nome (empatia), instaurare
un contatto fisico (es., accarezzare, prendere le mani), nonch presentarsi come il dottore,
che venuto a visitarlo perch non sta bene.
Durante la visita, corretto chiedere al paziente se desidera la presenza di un fami-
liare; se presente, questultimo non dovr rispondere alle nostre domande impedendo al
diretto interessato di esprimere le proprie sensazioni e percezioni, n commentare quanto
da Lui descritto. Il disturbo che pi affligge il paziente pu essere diverso da quello che il
familiare considera il problema principale. Il familiare potr intervenire quando il paziente
avr completato la propria esposizione. Talvolta, la presenza del familiare pu essere indi-
spensabile per facilitare lesecuzione di alcune manovre di semeiotica rese difficoltose da
deficit cognitivi o gravi disabilit: aiutare a posizionare il paziente seduto o in piedi, sfruttare
limitazione di gesti del familiare per far eseguire respiri profondi a bocca aperta (durante
lauscultazione polmonare, specie nel paziente demente, che non comprende i comandi, ma
ancora in grado di imitare).
Un altro piccolo trucco per ottenere respiri profondi a bocca aperta nel paziente demente
non collaborante e non imitante pu essere quello di chiuderne le narici: questo produrr
una fisiologica respirazione a bocca aperta
Particolare attenzione va posta alla comunicazione non verbale, specie, ancora, nel
paziente demente, che, va ricordato, spesso totalmente incapace di riferirvi qualsivoglia
disturbo, sintomo o dolore: quindi, ad esempio durante la palpazione delladdome o di un
arto, opportuno guardare il paziente in faccia, osservando la comparsa di smorfie di do-
lore o variazioni della mimica che possano suggerire appunto la presenza di dolore; anche
laumento dello stato di agitazione o la comparsa di aggressivit o maldestri tentativi di
allontanarvi da Lui devono essere considerati come analoghi di espressione di dolore o, pi
un generale, un segno.
Unultima considerazione. Nella gestione del complesso rapporto paziente/familiare
dovremo confrontarci con due realt: quella del malato e del suo rapporto con la malattia e
quella del caregiver e del suo rapporto con la sofferenza del proprio caro. Aspettative, sensi
di colpa, impotenza nellaffrontare situazioni immutabili, fatica quotidiana nellassistenza,
possono spesso determinare aggressivit facilmente esternata nei confronti di un medico
estraneo alla routinaria gestione della malattia. Unadeguata informazione, una paziente
contrattazione e condivisione delle scelte sono gli unici strumenti a nostra disposizione per
superare queste difficolt

12 Lesame obiettivo: approccio al caso clinico


I FARMACI:
FORMULAZIONI
E POSOLOGIE
Analgesici, antinfiammatori,
antipiretici
Roberto Antonicelli

Nella somministrazione o nella prescrizione di qualunque terapia siate sempre molto cauti
e graduali; ricordate in particolare, che lanziano ha un metabolismo diverso e questo vale
anche per i farmaci. Durante i turni di Continuit Assistenziale, 8 chiamate su 10 si riferi-
scono a patologie in cui la categoria dei farmaci analgesici, antinfiammatori, antipiretici fa
la parte del leone: pertanto bene conoscerne a fondo luso, gli effetti ed i limiti.
ANALGESICI
Per un corretto uso di questa categoria di farmaci, dovete cercare il pi possibile di
precisare la sede e leziologia del dolore ricordando che, in certi casi, la semplice sedazione
del dolore controproducente se prima non si posta una corretta diagnosi (basti pensa-
re alle conseguenze cui pu evolvere una appendicite addormentata farmacologicamente
senza che lo stesso paziente se ne renda conto). Dovete inoltre cercare, indipendentemente
dalla partecipazione emotiva del paziente, di rendervi conto della reale consistenza del do-
lore (anche per evitare di usare il cannone per sparare alle mosche). In linea di massima,
se il dolore lieve, si pu ricorrere ad un FANS o al paracetamolo. Nel caso di dolore acuto
moderato-grave nelladulto, si pu ricorrere ad una associazione analgesica per via orale,
ad es. dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg.
Posologia adulti:
ASA (Vivin C*: 1-2 cpr dopo i pasti ogni 6-8 ore).
In casi di conosciuta o probabile intolleranza gastrica:
Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 1 cpr dopo i pasti ogni 8 ore).
Paracetamolo (Tachipirina* supposte da 1000 mg: 1 supp.x 2/die o Piros* 1-2 cpr eff. fino a
3-4 volte/die).
Dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg, da 1 a 3 volte/die, ad intervalli di almeno 8 ore.
Se non possibile utilizzare la via orale (ad es. a causa di vomito), in genere preferibile:
Diclofenac (Voltaren 1 f. i.m.); in alternativa si usa:
Ketorolac (Toradol 10 mg 1 f. i.m. - le fiale da 30 mg sono indicate nelle coliche renali)
Nei casi di dolore grave, incoercibile, somministrare:
Buprenorfina (Temgesic cpr sublinguali o 1 f. i.m.).
Morfina 1 f. 10 mg s.c.

ANTINFIAMMATORI, ANTIPIRETICI
Attualmente nell'adulto l'ASA, alle dosi e con le modalit sopra riportate, rimane il
farmaco di prima scelta anche come antinfiammatorio ed antipiretico; in genere la sua
somministrazione indicata quando la febbre si mantiene sopra i 38,5C per qualche ora
senza accennare a diminuzione spontanea.
Per il bambino si raccomander ai genitori di:
1. garantire un abbondante apporto di liquidi soprattutto nel bambino piccolo
2. favorire la dispersione del calore evitando di coprire eccessivamente il piccolo con magliette,
golfini, calzini, coperte, ecc
3. evitare di stroncare rapidamente la febbre, poich la rapida defervescenza pu causare
convulsioni febbrili

14 I farmaci: formulazioni e posologie


4. intervenire infine con i farmaci meno tossici e pi sperimentati come il Paracetamolo.
Posologia bambini:
Paracetamolo 10-15 mg x kg/dose sino a 3-4 volte al d
- Tachipirina* sciroppo 24 mg di Paracetamolo/ml (misurino da 240 mg in 10 ml; 120 mg
in 5 ml; 72 mg in 3 ml; 60 mg in 2,5 ml)
- Tachipirina* supposte da 125, da 250, da 500 mg
- Tachipirina* gtt 3 gtt = 8 mg di Paracetamolo o
- Piros* sciroppo 24 mg di Paracetamolo/ml. Alla confezione annesso un cucchiaino dosatore
di 5 ml con indicate tacche di livello (1/4 corrisponde a 1,25 ml di prodotto; 1/2 corrisponde
a 2,50 ml di prodotto; 3/4 corrisponde a 3,75 ml di prodotto). Bambini al di sotto di 1 anno:
una dose da ml 2,5 ogni 4-6 ore. Bambini da 1 a 4 anni: 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml
5 ogni 4-6 ore. Bambini oltre i 4 anni: 1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore.
Ibuprofene 7-10 mg x kg/dose sino a 3-4 volte al d nei bambini di et superiore ai 6 mesi
e di peso superiore a 7 kg
- Moment* gtt 1 gt = 8 mg
- Nurofen Febb. Dol.* sciroppo 20 mg di Ibuprofene/ml (misurino da 100 mg in 5 ml, e da
50 mg in 2,5 ml) 2,5 ml tra 3 e 12 mesi; 5 ml tra 1 e 3 anni; 7,5 ml tra 4 e 6 anni; 10 ml
tra 7 e 9 anni; 15 ml tra 10 e 12 anni (max 3 somministrazioni/die)
- Oki* (Ketoprofene)supposte da 30, da 60 mg (in bambini con et 6 anni: 30 mg x 2-3/
die se p.c. < 30 kg; 60 mg x 2-3/die se p.c. > 30 kg)
- Oki* gtt (1 gt = 4 mg di Ketoprofene) 1 goccia ogni 3 kg di p.c. (et 6-14 anni).
PROFILASSI DELLE CONVULSIONI FEBBRILI
Se il bambino piccolo (0-6 anni) informatevi se abbia mai avuto convulsioni febbrili o
sussista una familiarit in questo senso; in caso di risposta affermativa, sar opportuna la
somministrazione di un antipiretico ogni 6-8 ore (Tachipirina* o Piros*). Poich non sempre tale
provvedimento sufficiente a mantenere la temperatura corporea sotto i 38C, utile lasciare
indicazione per luso di un altro antipiretico al bisogno (ad esempio Metamizolo Novalgina* gtt
1 gt/kg/die in 3 somm., cio non pi di 1 gt ogni 3 kg di peso corporeo pro dose al bisogno).
importante per il Medico accertarsi se lultima convulsione febbrile dati da meno di 2
anni: in questo caso, se il bambino non protetto con adeguata profilassi (Fenobarbital oppure
Valproato), tale misura va instaurata subito con:
1. Diazepam (Valium* f 10 mg in 2 ml): dose da carico iniziale pari a 0,5 mg/kg per via rettale;
in pratica:
1/4 di fiala di Valium* nel bambino di 5 kg
1/2 fiala oppure Micropam* 5 mg nel bambino di 10 kg
1 fiala oppure Micropam* 10 mg nel bambino di 20 kg.
Avviare la profilassi per os a distanza di 8 ore circa dalla dose da carico per via rettale;
per la profilassi utilizzare
2. Diazepam (Valium* gtt. 1 gt 0,2 mg) alle dosi di 0,4 mg/kg/die in 3 somministrazioni (in
pratica Valium* 2 gtt. ogni 3 kg di peso corporeo pro dose ogni 8 ore). opportuno precisare
ai genitori che nei primi giorni il bambino potr presentare sonnolenza ed anche qualche
sbandamento e che il Medico Curante va consultato subito per il controllo della terapia.
Ma la cosa pi importante, forse, che voi spendiate qualche parola con i genitori spiegando
che la febbre solamente un sintomo, spesso non proporzionato alla gravit della malattia;
anzi, la febbre stimola le difese dellorganismo e rappresenta la sua reazione alla malattia,
non deve essere vista quindi con paura e va trattata solo quando supera certi valori o crea
importanti disturbi al malato. (Per il trattamento della convulsione febbrile in atto vedere
capitolo Neurologia.

*In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non
rinunciando tuttavia alla loro indipendenza di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C non
fossero adeguatamente sostituibili con altri (Nel testo questi farmaci di classe C sono indicati con un asterisco).

Analgesici, antinfiammatori, antipiretic 15


Antibiotici
Roberto Antonicelli

Luso razionale degli antibiotici un problema chiave, non solo per la Continuit Assistenziale,
ma anche per la medicina ospedaliera ed extraospedaliera in generale. Come per tutti i ca-
pitoli di questo volumetto, non parleremo di ci che sarebbe bene fare in assoluto, ma di ci
che probabilmente pi giusto (o meno scorretto) fare quando si deve iniziare una terapia
antibiotica sulla base soltanto di una diagnosi eziologica presunta e senza lausilio di tutti
quegli strumenti non disponibili durante il turno di Continuit Assistenziale.
Delle infezioni tipiche degli Apparati (es.: cistiti, polmoniti, ecc.) parleremo pi diffu-
samente nei rispettivi capitoli; per necessario sottolineare subito un punto: la terapia
antibiotica va instaurata solo quando strettamente necessaria. Una copertura antibioti-
ca data a caso, o peggio per compiacere alle richieste dei parenti non solo scorretta dal
punto di vista professionale, ma pu trasformarsi a volte in un grave errore. Come gi detto,
lintervento del Medico di Continuit Assistenziale un intervento indifferibile: il Medico di
Famiglia avr la possibilit nei giorni seguenti di far eseguire esami e di sorvegliare nel tempo
levoluzione della malattia.
Con queste premesse, si converr che sono piuttosto limitate le situazioni in cui lintrodu-
zione di un antibiotico in terapia, 12 ore prima, cambi radicalmente il volto di una patologia;
nei casi in cui per lo riterrete opportuno bene attenersi a questi principi di massima:
utilizzate quanto pi possibile la via orale, riservando quella parenterale solo ai casi
in cui vi rendete conto di trovarvi di fronte a gravi infezioni in atto (es.: polmoniti): cos
facendo rendete al paziente un doppio servizio, riducendo la possibilit di reazioni al-
lergiche gravi ed affrancandolo dal dolore della iniezione e dal fastidio di cercare chi
gliela pratichi;
poich durante la Continuit Assistenziale la diagnosi eziologica, per forza di cose, non
pu che essere presuntiva, bene per la scelta dellantibiotico orientarsi secondo questi
criteri:
un antibiotico di spettro sufficientemente ampio;
che sia attivo sui pi comuni germi reperibili nella pratica extraospedaliera;
che sia tossico il meno possibile.
Con queste premesse e in osservanza al nuovo prontuario terapeutico, la scelta ricade
principalmente su:
Cefalosporine, Macrolidi e Penicilline semisintetiche.
Tra le cefalosporine:
1. Cefixima da preferire per l'efficacia terapeutica e la monosomministrazione (Cefixoral
400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione giornaliera; nei
bambini, Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione)
2. Acetossietilcefuroxima (Oraxim cpr 250 mg 12/die).
Tra i Macrolidi:
1. Claritromicina risulta efficace e ben tollerata (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die; Macladin
cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore; nei bambini da 6 mesi in poi, Macladin 125 mg/5
ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/kg/die suddivisi in due som-
ministrazioni giornaliere)
2. Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg 13/die) oppure Miocamicina (Miocamen cpr 600
mg 13/die)

16 I farmaci: formulazioni e posologie


Tra le Penicilline semisintetiche consigliamo:
1. Amoxicillina (Mopen cpr 1 g 12/die)
2. Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin cpr 1gr 12/die)
In caso di terapia iniettiva:
Sulbactam + Ampicillina
(Loricin f. 1,5 gr: 1 f. i.m. 2/die)
In presenza di soggetti che abbiano problemi di deglutizione o che per altri motivi non
riescano ad assumere compresse (ad es. soggetti anziani, politrattati, ecc.) una valida
alternativa data da:
Claritromicina (Macladin 250 bust 12/die) oppure
Cefixima Cefixoral compresse dispersibili 1 cpr 400 mg/die)
Fra i Chinolonici delle ultime generazioni, si ricordano:
1. Ciprofloxacina (Ciproxin da 250 a 750 mg due volte al d a seconda della gravit della
patologia)
2. Levofloxacina (Levoxacin da 200 a 500 mg 1-2 volte al d)
3. Moxifloxacina Avalox 400 mg 1 volta al d)
Questi antibiotici sono indicati nella gran parte delle patologie ad eziologia batterica da
Gram-negativi che sincontrano; i limiti da tenere sempre presenti sono la controindicazione
nei bambini e negli adolescenti (interferenza con le cartilagini durante la crescita) e fenomeni
di fotosensibilizzazione (particolarmente importanti in estate).
La posologia pediatrica risulta caotica se vi affannate a tenere a memoria per un pro-
dotto 1/2 misurino fino a 2 anni, 1 misurino da 2 a 6 anni, ecc.: con questo sistema anni
e misurini si intrecceranno e scambieranno di continuo, non sarete mai sicuri di fronte al
foglio di ricettario, ed il farmaco risulter spesso sottodosato e inefficace oppure sovradosato
e tossico. Il criterio semplice e valido consiste nel moltiplicare il peso approssimativo del
bambino, che la madre in genere conosce, per un numero fisso di milligrammi conforme-
mente alla formula:
mg della posologia x kg di peso del bambino
n. di somministrazioni al d
Poich attualmente i misurini variano da confezione a confezione, a fine capitolo viene
fornita una tabella riassuntiva, ma si pu agevolmente aggirare lostacolo utilizzando una
siringa senza ago ( sufficiente che sia pulita e che venga lavata dopo luso) e calcolando
la dose in ml in base al fatto che 1 ml di sciroppo al 5% contiene 50 mg di antibiotico.
Posologia bambini:
Claritromicina 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere:
- Macladin granulato per sospensione orale 125 mg/5 ml
- Macladin granulato per sospensione orale 250 mg/5 ml
Le confezioni sono provviste di siringa graduata sia per kg di peso del paziente sia per
mg.
Cefixima 8 mg/kg/die in unica somministrazione
- Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione. Alla confezione
di Cefixoral sono annessi un misurino ed una siringa tarati, che consentono un preciso
dosaggio del farmaco sia nei bambini pi grandi che in quelli pi piccoli.
Amoxicillina 75-100 mg kg/die in 2-3 somministrazioni
- Amoxicillina oppure Mopen sospensione: 1,5-2 ml kg/die in 2-3 somm.
- Mopen cpr masticabili da 1 g
Nei casi in cui la quantit di sciroppo di Amoxicillina risulti elevata ed il bambino non
sia ancora in grado di assumere le compresse, potr essere utile ricorrere ad Amoxicillina
protetta da Ac. Clavulanico: Amoxicillina + Ac. Clavulanico: la posologia delle formulazioni
si calcola in base a 0,6 ml kg/die in 2 somm.

Antibiotici 17
- Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 35 ml
provvista di siringa graduata sia per kg di peso del paziente sia per mg.
- Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 70 ml
il misurino da 5 ml con tacca intermedia da 2,5 ml.
Sulbactam + Ampicillina:
- Loricin f. 1,5 gr: 150 mg kg/die in 2 somm. i.m.

Ricapitolando la posologia pediatrica:


Cefixoral 8 mg kg/die in monosomministrazione
Macladin 125/Macladin 250 15 mg kg/die in 2 somministrazioni
Mopen 1,5-2 ml kg/die in 2-3 somministrazioni
Augmentin 51,4 mg kg/die in 2 somministrazioni

18 I farmaci: formulazioni e posologie


Antistaminici e cortisonici
Leonardo Antonicelli Maria Chiara Braschi

Queste due categorie di farmaci, peraltro tra loro diversissime, rappresentano il terzo cardine
(ovviamente in termini quantitativi) delle terapie attuate durante la continuit assistenziale.
Dato il grande numero di specialit disponibili e lampiezza delle indicazioni, in questo
breve capitolo ci limiteremo a fornire alcune linee guida per l'utilizzo durante la continuit
assistenziale, cio in patologie acute, rinviando a testi specifici per le problematiche con-
nesse alluso cronico.

ANTISTAMINICI
Lincremento della frequenza di reazioni allergiche o para-allergiche e la natura squisitamen-
te sintomatica degli antistaminici fanno di questa classe di farmaci uno strumento indispen-
sabile per il Medico di continuit assistenziale.
Gli antistaminici meno recenti sono penalizzati da un effetto sedativo sul sistema nervoso
centrale, che rappresenta un fattore di rischio durante lattivit in cui richiesta attenzione,
come ad esempio la guida di autoveicoli. pertanto preferibile luso di antistaminici orali
di nuova generazione, che non causano sedazione e non interagiscono con il citocromo
P450, come ad esempio Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg/die da assumere unora prima
o due ore dopo lassunzione di cibo o succhi di frutta), che indicata nel trattamento della
rinocongiuntivite allergica stagionale e perenne e dellorticaria nei soggetti con et >12 anni.
Bilastina 20 mg presenta numerosi vantaggi rispetto agli antistaminici tradizionali: ha
un ridotto effetto sedativo e migliore tollerabilit generale rispetto agli altri antistaminici;
non ha influenzato la capacit di guida; non ha potenziato gli effetti deprimenti dell'alcol
sul sistema nervoso centrale (SNC) rispetto allalcol da solo (a differenza invece di cetirizina
10 mg); non ha influenzato la ripolarizzazione ventricolare e la lunghezza del QTc. Il buon
profilo di tollerabilit sul SNC di Bilastina stato dimostrato anche a dosaggi superiori a
quelli terapeutici. In uno studio sul trattamento dellorticaria da freddo, Bilastina non ha
causato effetti sedativi fino al dosaggio di 80 mg/die (studio Bucum-Krause K et al., Allergy
2013;68(7):921-8).
Qualora fosse necessaria notevole rapidit dazione possono essere impiegati gli
antistaminici di prima generazione, disponibili in formulazioni per via parenterale come la
Clorfenamina (Trimeton* fl.).
La posologia pediatrica la seguente:
Cetirizina 0,25 mg/kg in dose unica giornaliera (Formistin o Zirtec gtt. 1 gt 0,5 mg; in
pratica 1 gt ogni 2 kg di peso);
Loratadina (Fristamin sciroppo 5 ml/die nel bambino dai 2 anni di et in poi, fino a 30
kg di peso).
Clorfenamina 0,35 mg/kg (Trimeton* fl.10 mg/1 ml, in pratica 1/2 f. nel bambino di 15
kg, 1 f. nel bambino di 30 kg).

CORTISONICI
In questo capitolo ci si limiter esclusivamente ad alcune osservazioni sullimpiego dei
farmaci steroidei in patologie acute. La necessit di agire energicamente e rapidamente su
una condizione flogistica acuta (es. asma bronchiale, flogosi articolare, ecc.) lindicazione
elettiva per il trattamento demergenza con corticosteroidi. Abitualmente limpiego sistemico
di breve durata, anche a dosi molto alte, sostanzialmente sicuro dal punto di vista clinico.

19
Lentit della dose deve pertanto essere adeguata a bloccare il processo infiammatorio,
ed anche se il dosaggio in relazione a molteplici fattori, in linea di massima per un adulto
medio la dose di attacco si aggira intorno a 1-2 cpr di Prednisone (Deltacortene forte cpr 25
mg) o 1 f di Betametasone (Bentelan f. 4 mg). Nella tabella viene indicata orientativamente
lequivalenza di potere antiinfiammatorio di alcuni steroidi espressa in dosi equiv lenti.
Nel trattamento acuto le cautele sullimpiego degli steroidi, derivanti dai loro ben noti
effetti collaterali, dovrebbero essere considerate alla luce delle necessit immediate del
paziente; in altre parole necessario distinguere i fattori di rischio legati allimpiego a
lungo termine (es. osteoporosi, diabete, ipertensione arteriosa, insufficienza surrenale, ecc.)
dalle controindicazioni al momento dellimpiego (es. ulcera gastroduodenale in atto, diabete
mellito scompensato) ed agire di conseguenza.
Attenzione: In alcuni soggetti asmatici lIdrocortisone emisuccinato e.v. (Flebocortid f.)
pu aggravare violentemente il broncospasmo: si consiglia quindi di utilizzare altri steroidi
e.v. in caso di asma bronchiale.
Limpiego per via parenterale consente la somministrazione di alti dosaggi, ma non au-
menta la rapidit dazione, che essendo legata ad un complesso meccanismo farmacologico,
non si manifesta pienamente prima di alcune ore. Pertanto, limpiego del corticosteroide da
solo in alcune condizioni rapidamente evolutive come lo shock anafilattico non sufficiente:
in tali circostanze farmaco di prima scelta lAdrenalina cui associare antistaminico e
corticosteroide.
attualmente disponibile un kit di adrenalina autoiniettabile (Fastjekt) di pronto uso,
gi predosata per adulti e per bambini di facile trasporto in quanto non necessita di con-
servazione in frigorifero. In alternativa rimane disponibile Adrenalina soluzione 1:1000 fl,
0,5 ml i.m. eventualmente ripetibile.
La posologia pediatrica dellAdrenalina i.m. di 0,01 ml/kg fino ad un massimo di
0,3-0,5 ml, eventualmente ripetibile dopo 20 minuti se manca la risposta clinica.

FARMACO DOSE EQUIVALENTE POSOLOGIA PEDIATRICA


IN MG IN MG/KG
Betametasone (Bentelan) 1,5 0,1-0,2
Metilprednisolone (Urbason*) 8 0,8-1,6
Prednisone (Deltacortene) 10 1-2
Deflazacor (Deflan*) 12 1-2

20 I farmaci: formulazioni e posologie


Reazioni allergiche a farmaci
Leonardo Antonicelli Roberto Antonicelli
Maria Chiara Braschi

buona regola, prima di prescrivere la terapia, domandare al paziente se presenti allergia


a farmaci. Talvolta, purtroppo, tale domanda anzich essere di aiuto, attiva una caotica
elencazione di circostanze, supposizioni, fenomeni bizzarri che spesso si concludono con laf-
fermazione: dottore, sono allergico a tutti i farmaci. Tale affermazione abitualmente priva
di ogni fondamento e determina un ingiustificatonichilismo terapeutico. Peraltro sottovalutare
precise informazioni anamnestiche pu risultare estremamente pericoloso. necessario che
nella gestione di questi pazienti vi orientiate seguendo alcuni criteri essenziali:
1. distinzione tra effetti collaterali e reazioni allergiche ai farmaci;
2. individuazione ed utilizzo di farmaci che allanamnesi risultano ben tollerati;
3. impiego di molecole singole e non di associazioni per limitare i rischi di reazione a compo-
nenti secondari;
4. impiego di formulazioni semplici (es. compresse) piuttosto che preparati pi complessi
(es. sciroppi, bustine), al fine di ridurre la presenza di additivi e coloranti a volte implicati
in reazioni parallergiche;
5. sostituzione dei farmaci che inducono reazioni allergiche o parallergiche con farmaci al-
ternativi. (Attenzione: se possibile, fatevi mostrare farmaci gi impiegati, ricette o cartelle
cliniche ove vi sia documentazione delluso tollerato o di eventuali reazioni allergiche a
farmaci);
6. adozione preferibilmente della somministrazione per via orale.
Gli antibatterici pi frequentemente implicati in reazioni allergiche sono i beta-lattamici
ed i sulfamidici.
Quando lanamnesi risulti chiara, opportuno sostituire tali antibatterici con altri di diffe-
rente classe molecolare. A seconda delle circostanze gli antibiotici betalattamici possono essere
sostituiti da macrolidi, chinolonici, aminoglicosidi ecc. Per affinit di struttura molecolare,
sono possibili rare reazioni allergiche crociate tra penicilline e cefalosporine, pertanto, in
sede di Continuit Assistenziale, non appare prudente attuare tale tipo di sostituzione. Meno
frequentemente compaiono allergie ad antibiotici non beta-lattamici. Anche in tali casi, resta
valido il criterio di sostituzione della classe molecolare con unaltra parimenti efficace sul piano
terapeutico, ma di differente struttura chimica. Nel caso di anamnesi positiva per reazione
allergica a farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), invece necessario attuare unaltra
strategia terapeutica. In queste circostanze, infatti, non si tratta di allergia IgE mediata ma di
reazioni indesiderate cutanee (orticaria) o respiratorie (rinite e/o asma) correlabili con linibizione
della cicloossigenasi. opportuno pertanto eliminare tutti i FANS dalla terapia del paziente,
indipendentemente dalla loro classe molecolare, in quanto tutti potenzialmente in grado di
sviluppare reazioni parallergiche. Essi devono essere sostituiti, qualora necessiti una terapia
analgesico-antipiretica, con Paracetamolo (Tachipirina* o Piros*); se invece necessaria una
pi energica terapia antalgica, opportuno nell'emergenza utilizzare un farmaco ad azione
sedativa centrale come il Tramadolo (Fortradol* cps) o la Buprenorfina (Temgesic f. oppure
cpr sublinguali). Consigliare consulenza allergologica per la gestione a lungo termine della

Attenzione: tali terapie vanno riservate a situazioni di particolare severit.

21
intolleranza a FANS. (Attenzione: Tenete sempre presente il rischio derivante da FANS presenti
come componenti minori allinterno di associazioni farmacologiche). Una problematica non
particolarmente frequente, ma che comunque dovete tenere presente quella delle possibili
allergie ma pi frequentemente intolleranze agli eccipienti, ossia alle sostanze che conferiscono
al medicinale la forma, la consistenza, la diluizione e gli altri caratteri fisici e chimico-fisic
necessari, fungendo soprattutto da veicolo per i principi attivi. In effetti, sono varie le sostanze
usate come eccipienti che impongono particolare attenzione a possibili eventi indesiderati.
In particolare i pazienti affetti da morbo celiaco, categoria in vorticoso aumento, devono
evitare lamido di grano (spesso utilizzato come eccipiente di compresse e capsule), scontato
che i diabetici devono evitare le formulazioni dolcificate con glucosio, mentre laspartame
controindicato nei soggetti affetti da fenilchetonuria.

22 I farmaci: formulazioni e posologie


LA CLINICA:
SINTOMI, SEGNI
E GESTIONE
DEL CASO
Algologia: il dolore
ed il suo trattamento
Roberto Antonicelli, Lazzaro Lenza

Il dolore una delle condizioni pi frequentemente osservate nella pratica clinica


durante lattivit della Continuit Assistenziale. Si potrebbe sicuramente affermare che
il dolore una delle cause pi comuni della chiamata al Medico di Guardia ed un suo
fedele compagno di lavoro. Si pu anche affermare che la sua conoscenza rappresenta una
delle priorit che il Medico di Continuit assistenziale deve possedere sul piano pratico.
I quadri maggiormente comuni sono certamente quelli a carattere acuto e/o ricorrente;
comunque, anche possibile incontrare quadri di dolore cronico e/o di riacutizzazione
algica di condizioni croniche, come ad esempio quello dellosteoartrosi.
Il dolore, specie se dintensit moderata o grave, ha un sicuro impatto negativo sul
benessere e sulla qualit della vita dei nostri pazienti, ed per questo che necessario
orientarsi presto e possibilmente bene.
Da un punto di vista clinico importante valutarne subito: intensit, durata e se
possibile capirne la causa.
Se sullintensit si deve tenere ben presente quanto questa sia soggettiva e pertanto
non sempre facilmente quantizzabile, dal punto di vista della durata, il dolore pu essere
classificato in alcune principali tipologie
Dolore acuto, la cui funzione quella di segnalare la presenza di una lesione tissutale
in corso, o di una alterazione dell'omeostasi; di norma si tratta di un dolore localizzato,
che si risolve con la guarigione della condizione patologica che lha provocato.
Dolore cronico, spesso causato dal persistere dello stimolo dannoso e/o da fenomeni
di auto-mantenimento della stimolazione dolorosa anche dopo la risoluzione della
causa iniziale.
Dolore acuto ricorrente, episodio doloroso acuto della durata di poche ore o giorni,
che rappresenta una riacutizzazione di una patologia cronica sottostante e che si
manifesta con carattere ricorrente ad intervalli regolari o irregolari.
In relazione al meccanismo eziopatogenetico, si distinguono le seguenti grandi categorie
di dolore:
nocicettivo - che origina dallattivazione diretta dei recettori periferici (nocicettori) e viene
successivamente trasmesso al sistema nervoso centrale (SNC) mediante fibre nervose
specifiche (C e );
neuropatico - che origina direttamente dalla disfunzione del sistema nervoso centrale e/o
periferico sensoriale, senza una pregressa attivazione recettoriale;
misto - con una genesi cui partecipano sia linfiammazione periferica, sia la sensibi-
lizzazione centrale, che viene mantenuta dal rilascio di numerosi mediatori, tra cui le
prostaglandine, e contrastata dalle vie inibitorie discendenti attraverso il rilascio di
serotonina e noradrenalina.

LINEE GENERALI DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE


Pu essere utile ricordare che allinizio degli anni 80, lOMS ha introdotto la cosiddetta
scala analgesica (analgesic ladder), basata su un approccio graduale alluso dei
farmaci in rapporto allintensit del dolore:

24 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


il gradino pi basso, corrispondente al dolore lieve, prevede limpiego di agenti
non-oppioidi (quali paracetamolo o FANS) (step 1);
se il dolore persiste o aumenta, si passa al trattamento con oppioidi deboli (ad es.,
codeina o tramadolo) in caso di sintomatologia dolorosa moderata (step 2);
se il dolore persiste o aumenta malgrado lutilizzo dei farmaci dello step precedente,
si consiglia lutilizzo degli oppioidi forti (ad es., morfina, fentanyl, ossicodone,
metadone, meperidina) (step 3).
Questo approccio graduale e progressivo, tuttavia, presenta delle limitazioni nella
sua applicazione pratica, soprattutto nel dolore acuto, ad eziologia multifattoriale e/o
di intensit moderata-grave sin dal suo esordio o che presenta un rapido incremento
della sua intensit. Limportanza di un adeguato e tempestivo trattamento del dolore
acuto, specie di intensit moderata-grave, non solo giustificata dalla necessit di
evitare uninutile sofferenza al paziente, ma anche avvalorata da evidenze scientifich
secondo cui il dolore acuto non adeguatamente trattato ha il potenziale di trasformarsi
in dolore cronico.
Gli analgesici pi frequentemente utilizzati comprendono il paracetamolo, i FANS e gli
oppioidi. Il paracetamolo svolge unazione analgesica a livello centrale. I FANS esercitano
la propria azione inibendo la conversione dellacido arachidonico in prostaglandine,
svolgendo attivit antinfiammatoria e analgesica.
Gli oppioidi svolgono leffetto analgesico essenzialmente attraverso la modulazione
di uno o pi recettori specifici situati lungo le vie di trasmissione del dolore e in diverse
aree del sistema nervoso centrale.

Dal punto di vista pratico, in relazione alla maggior parte delle situazioni cliniche
che vi troverete a gestire, dovete escludere quelle cause in cui il dolore un vostro fedele
alleato nel tentativo di definire una diagnosi (si rimanda ai capitoli specifici), e spesso
lunica guida ad una diagnosi durante lattivit di Guardia medica.
Ricordate sempre quanto possa essere pericoloso addormentare un dolore (dallap-
pendicite, allinfarto del miocardio) in una situazione dove non avete, con ragionevole
certezza, ipotizzato una causa, e di quanto questo possa ritardare una corretta diagnosi
eziologica che qualche volta pu addirittura salvare la vita del paziente.
Pertanto, per la gestione del dolore acuto si pu consigliare:
Nel dolore acuto lieve, paracetamolo (Efferalgan: 1-3 g/die nelladulto) o un FANS,
ad es. dexketoprofene (Enantyum: 1-3 cpr/die) o il Diclofenac (Voltaren 1-2 cp/die)
Nel dolore acuto moderato-grave, una associazione precostituita in dose fissa FANS/
oppioide minore che unisce farmaci con differenti meccanismi dazione, ad es. dexke-
toprofene/tramadolo (Lenizak: 1 compressa da 25/75 mg, ripetibile secondo necessit
con un intervallo di almeno 8 ore tra le assunzioni, senza superare la dose giornaliera
totale di 3 compresse).
Naturalmente, per ogni forma di dolore acuto, al trattamento sintomatico va associato
il trattamento etiologico della condizione patologica che sta alla base delle manifestazioni
algiche, laddove essa risulti identificabile, secondo quanto suggerito nei vari capitoli del
presente testo.
Un approccio analogo appare ragionevole anche nelle forme ricorrenti di dolore,
almeno per quanto riguarda il trattamento sintomatico delle fasi algiche acute, deman-
dando alla consulenza specialistica la gestione della malattia di base.
Per quanto riguarda il dolore cronico, nella maggior parte dei casi correlato a con-
dizioni oncologiche o a gravi patologie croniche il cui trattamento esula dal compito del
Medico di Continuit assistenziale.

Algologia: il dolore ed il suo trattamento 25


Cardiologia
Roberto Antonicelli Daniele Caraceni Lorenzo Pimpini

Le malattie di pertinenza dellapparato cardiovascolare sono abbastanza frequenti nella


continuit assistenziale; in tali affezioni, pi che in altre, necessario un rapido orientamento
diagnostico per capire se la patologia sia gestibile in proprio, o se sia opportuno ricoverare
immediatamente il paziente, anche considerando il fatto che importanti ausili, come lECG,
sono ben di rado presenti nelle sedi di continuit assistenziale.

DOLORE PRECORDIALE
questo il sintomo con cui pi di frequente avrete a che fare. Il vostro principale problema
sar stabilire se vi trovate di fronte ad una patologia cardiaca o extracardiaca. In questi
casi dimportanza fondamentale una corretta anamnesi.
Dovete chiedere in particolare del dolore:
tipologia (peso gravativo, bruciore, costrizione, dolore urente, dolore a pugnalata);
sede che pu essere:
- tipica: precordio, area retrosternale, giugulo o epigastrio;
- atipica: mandibola, dorso, addome, emitorace destro;
irradiazione (braccio o avambraccio in particolare sn., dorso, collo, mandibola);
durata (fugace, protratto, costante, intermittente);
modalit dinsorgenza (se la prima volta che compare tale sintomatologia, a riposo
o dopo sforzo fisico, tensione emotiva, dopo i pasti, notturno, con esordio graduale o
improvviso);
modalit di regressione (spontanea, sospensione dellattivit fisica, nitrati sublinguali);
fattori che influiscono sul dolore (cambiamento di posizione, attivit respiratoria,
assunzione di farmaci, ecc.);
sintomatologia associata (dispnea, sudorazione algida, sindrome vertiginosa, senso di
mancamento, sintomi neurovegetativi come nausea e conati di vomito, ecc.);
precedenti di cardiopatia ischemica (coronaropatia documentata, infarto miocardico,
angioplastica coronarica, by-pass aorto-coronarico).
Queste poche domande, associate ad unattenta valutazione dei fattori di rischio car-
diovascolari (diabete mellito, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo, familiarit
per patologie cardiovascolari) e ad un accurato esame obiettivo, gi vi possono orientare a
supporre lorigine cardiaca o extracardiaca del dolore toracico in maniera sufficientemente
precisa.
In linea generale, nel caso in cui il sintomo principale riferito dal paziente sia rappre-
sentato da un dolore toracico retrosternale o precordiale, di tipo oppressivo o costrittivo,
irradiato allarto superiore sinistro, al dorso, al collo o alla mandibola, associato ad eventuale
dispnea, nausea e sudorazione, magari con caratteristiche cliniche simili ad episodi anginosi
precedenti ed associato ad una anamnesi nota di cardiopatia ischemica, diabete mellito
o altri fattori di rischio cardiovascolare ed al riscontro allesame obiettivo di un quadro di
edema polmonare acuto o stasi polmonare, di insufficienza mitralica transitoria, di toni
cardiaci aggiunti (III e IV tono), di ipotensione arteriosa, allora linquadramento diagnostico
potr ragionevolmente orientarsi verso una sindrome coronarica acuta, suggerendo il ricorso
immediato al ricovero ospedaliero.
Nel caso in cui, invece, i sintomi ischemici riferiti dal paziente non si associno agli elemen-
ti anamnestici precedentemente descritti ed allesame obiettivo, il dolore risulta accentuato
o riprodotto dalla palpazione sul torace, risulta assai improbabile che ci troviamo di fronte

26 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


ad un caso di sindrome coronarica acuta e dunque possiamo ragionevolmente far ricorso
alle cure ed eventuali accertamenti predisposti successivamente dal Medico Curante. Se, in
corso di Continuit Assistenziale, ci si pu avvalere dellausilio di un tracciato ECG (magari
attraverso le moderne metodiche di Telemedicina), la probabilit di trovarci di fronte ad una
sindrome coronarica acuta sar ulteriormente suggerita dalla presenza di slivellamento del
tratto ST transitorio o di nuova insorgenza >1 mV, dalla presenza di onde Q significative o
dalla presenza di onde T negative.
Nel caso in cui invece il tracciato ECG mostri un appiattimento o inversione dellonda
T in derivazioni con R dominante, oppure lelettrocardiogramma si presenti assolutamente
normale, allora la probabilit di trovarci di fronte ad una coronaropatia appare sostanzial-
mente bassa (seppur da non escludere del tutto!).

Infarto miocardico acuto ed angina pectoris


Il dolore dellinfarto in genere molto violento e piuttosto duraturo nel tempo (>20 minuti),
di solito di tipo viscerale, retrosternale profondo, descritto con un senso di oppressione e di
trafittura, spesso con irradiazione al braccio sinistro, al collo e alla mandibola, talvolta al
dorso, pi raramente allepigastrio. Le sedi tipiche del dolore da ischemia miocardica sono
riportate nella Figura 1.

Distribuzione pi
comune del dolore
da ischemia miocardica

Mandibola
Interscapolare
Braccio dx
Epigastrio

Sedi meno comuni del dolore


da ischemia miocardica

Figura 1 - Sedi tipiche del dolore causato da ischemia miocardica.

Se il paziente un anginoso in trattamento, vi dir anche che scarsamente alleviato


dalla nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l.). (Attenzione: In molti casi, specie nelle per-
sone anziane e nei diabetici, il dolore dellinfarto pu essere ridotto ad un semplice fastidio
precordiale, oppure irradiato a zone apparentemente non correlate con larea occupata dal
miocardio, come ad esempio lepigastrio, oppure pu manifestarsi sotto forma di dispnea

Cardiologia 27
ingravescente, sopore, improvvisi stati comatosi o pi in generale con una modificazione
significativa del quadro clinico generale, attenti perci ai dolori violenti, persistenti nellarea
epigastrica, soprattutto nei soggetti anziani, specie se cardiopatici, poich in questi casi
dovete pensare anche allinfarto del miocardio).
Obiettivamente il paziente di solito irrequieto, preoccupato, pallido, sudato, la cute
fredda, ma raramente cianotica; il polso pu essere filiforme e rapido, i valori della pressione
arteriosa variabili.
Il seguente schema illustra le caratteristiche della precordialgia nellambito delle pi
frequenti condizioni da prendere in considerazione nella diagnosi differenziale.
PRECORDIALGIA (DIAGNOSI DIFFERENZIALI)
Infarto miocardico In genere violenta, persistente nel tempo, variamente irradiata (braccio
sn., base del collo, in sede interscapolare, ecc.), non recede allassunzione
di nitrati s.l. Spesso accompagnata da sensazione di oppressione,
angoscia, dispnea e sudorazione algida.
Angina pectoris Pi o meno violenta, scatenata da sforzi o a riposo, pu avere irradiazioni
come linfarto, durata limitata nel tempo (<20 minuti) ed in genere
recede con lassunzione di nitrati s.l.
Aneurisma dissecante Dolore violento e trafittivo, improvviso, spesso irradiato al dorso, pu
dellaorta migrare in relazione alla progressione della dissecazione del vaso.
Ernia jatale Pi localizzata a livello epigastrico, pu presentare irradiazione
interscapolare, il dolore pu aumentare alla deglutizione, in clinostatismo
o facendo inclinare in avanti il paziente, generalmente il soggetto riferisce
una storia di rigurgiti acidi (riduzione con assunzione di antiacidi), la
palpazione a livello epigastrico pu esacerbare il dolore.
Pericardite Il dolore si accentua agli atti respiratori o in relazione alla posizione
(talora si attenua facendo inclinare in avanti il paziente, mentre aumenta
in posizione supina), spesso il soggetto riferisce un recente episodio
febbrile.
Costocondralgia Il dolore puntorio, in genere accentuato dalla digitopressione.
Tamponamento Il dolore irradiato al collo, alla spalla, al dorso o alladdome,
cardiaco accentuato dalla respirazione profonda o dalla tosse.
Embolia Il dolore pi o meno violento influenzato dagli atti respiratori ed quasi
polmonare costantemente accompagnato da improvvisa dispnea e tachipnea; si
associa inoltre ipotensione.

Se vi trovate dunque di fronte ad un dolore molto violento, irradiato con le caratteristiche


sopra citate in atto da pi di 20 minuti e che non subisce nessuna apprezzabile modificazion
con lassunzione di nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l. 1 cpr da tenere sotto la lingua
con pz sdraiato o almeno seduto) disponete per un ricovero urgente. (Nelleventualit che
con lassunzione del Carvasin s.l. la sintomatologia scompaia, ma che tale episodio sia il
primo che il paziente riferisce, va comunque posta lindicazione al ricovero essendo in ogni
caso una situazione ad alto rischio potenziale).
opportuno operare nella seguente maniera:
somministrate immediatamente:
1. ASA 300 mg (Vivin C* cpr)
per il controllo del dolore:
1. Ossigenoterapia (se disponibile)
2. Morfina 1 f da 10 mg i.m. oppure -4 mg e.v.
in alternativa potete somministrare:

28 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


3. Buprenorfi a (Temgesic 1 f. i.m., oppure 1 cpr sublinguale).
Se il paziente agitato, nonostante la morfina, somministrate:
4. Diazepam (Valium* 20-30 gtt)
Se, disponendo di un ECG, si evidenzia la presenza di:
a. Gravi aritmie ipercinetiche ventricolari opportuno instaurare una profilassi a base di:
Amiodarone (Cordarone) 5 mg/kg in bolo lento (15-20 min.) e.v. oppure Lidocaina
75-100 mg subito in bolo e.v. (infondere in almeno 1-2 minuti) e 200 mg i.m. nel
deltoide (le fiale di Lidocaina da 10 cc contengono 200 mg del farmaco). Questa
terapia in genere sufficiente a proteggere il paziente sino al momento del ricovero.
(Attenzione: Se il paziente gravemente ipoteso e/o compaiono segni dinsufficienza
cardiaca, tale dose andrebbe dimezzata).
b. Spiccata bradicardia (sinusale e/o presenza di BAV con FC <40 bpm) in particolare
con segni di shock, somministrate:
Atropina Solfato 0,5 mg e.v. (eventualmente 1/2 f subito pi 1/2f dopo 10 minuti).
In assenza di risposta allatropina verosimile che la bassa frequenza cardiaca
sia dovuta ad un blocco atrioventricolare di grado elevato. In tale situazione si pu
somministrare (se disponibile) Isoprenalina (Isoprenalina 2 f e.v. in 10 minuti).
Naturalmente durante questo periodo deve essere vostra costante preoccupazione
agire per permettere un ricovero pi rapido possibile (allertare servizio 118). Occorre
inoltre monitorare gli eventuali effetti da sovradosaggio di atropina, che comprendono
disturbi del SNC (psicosi, delirio, coma), tachicardia e disturbi del visus; in caso
di sovradosaggio accertato di atropina, prendere in considerazione lutilizzo della
neostigmina 0,5-2 mg ev con dosi ripetute al bisogno.
Pi spesso il quadro sintomatologico non si presenta in maniera cos eclatante; vi trove-
rete, pertanto, di fronte ad un paziente che lamenta dolori precordiali di una certa intensit
ed in atto da qualche tempo; in questo caso dovete procedere nella seguente maniera:
1. Mettere a letto il paziente
2. Somministrare una cpr di Carvasin s.l. ed attendere che la terapia faccia regredire il
dolore. Potete eventualmente ripetere la somministrazione dopo 10 minuti; controllate
per la pressione arteriosa: si pu avere ipotensione.
Al contrario, nel caso si rilevino elevati valori pressori, somministrate:
1. Furosemide (Lasix 1 f. e.v. o i.m.) o Torasemide (Diuresix 1 f. e.v.).
Se il dolore scompare prescrivere:
1. Riposo assoluto
2. ASA (prima somministrazione 250-375 mg, quindi 75-100 mg/die)
3. Isosorbide mononitrato (Monocinque 1 cps 3/die o Ismo 20mg 1 cpr 3/die)
4. Beta-bloccante, in caso di buon compenso emodinamico e frequenza cardiaca >70
bpm; iniziare con bassi dosaggi, es. metoprololo (Seloken o Lopresor 100 mg) 1/2
cpr x 2/die, oppure atenololo (Tenormin 100 mg) 1/2 o 1 cpr/die
5. Nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l.) al bisogno
6. Mettersi al pi presto in contatto con il suo Medico Curante affinch predisponga
esami e cure adeguate.
Un attacco anginoso che si manifesta per la prima volta una situazione potenzialmente
grave; sarebbe pertanto prudente consigliare lospedalizzazione. Se anche dopo la seconda
cpr di Carvasin il dolore non cessa, dovete sospettare fortemente un infarto miocardico;
predisponete quindi per il ricovero immediato ed agite come sopra. (Attenzione: In presenza
di un dolore violento, in sede restrosternale e/o interscapolare, opportuno considerare
anche lipotesi di una dissezione aortica).

Cardiologia 29
NB: Poich acquisito che esiste relazione tra precocit dintervento riperfusivo (trom-
bolisi o angioplastica) e miglioramento della prognosi nellinfarto miocardico acuto, di
fondamentale importanza di fronte al ragionevole sospetto clinico del medesimo, accelerare
al massimo i tempi di ricovero in ambito specialistico.

Non infrequente, nellambito della Continuit Assistenziale, losservazione di pazienti


con cardiopatia ischemica cronica sintomatica che manifestano, oltre al classico dolore
anginoso da sforzo, anche i cosiddetti equivalenti anginosi, cio sintomi diversi dal dolore
toracico e meno specifici, quali dispnea, astenia, palpitazioni, intolleranza allesercizio, ansia,
vertigini, nausea e bruciore al petto. In questa tipologia di pazienti le terapie di prima linea
sono i beta-bloccanti. In caso di mancato controllo dei sintomi possono essere aggiunti i
trattamenti di seconda linea, quali ranolazina o ivabradina. Tali trattamenti diventano
di prima linea in caso di controindicazioni o intolleranza alluso dei beta-bloccanti. La
ranolazina (Ranexa) un farmaco antiischemico e antianginoso che, grazie al suo peculiare
meccanismo d'azione, non altera il profilo emodinamico del paziente in modo significativo.
Da Novembre 2015 tale farmaco pu essere prescritto senza Piano Terapeutico.

Dissezione aortica
Il dolore improvviso e molto intenso, di tipo viscerale profondo, spesso con irradiazione
al dorso con spostamento progressivo di sede man mano che la dissezione si estende. Il
sospetto diagnostico pu essere rafforzato da una storia dipertensione arteriosa, dal rilievo
obiettivo di unasimmetria dei polsi arteriosi, dalla presenza di soffi patologici a livello
cardiaco e/o vascolari: carotideo e/o periombelicali, soprattutto se il paziente non ne era
preventivamente a conoscenza. Anche nel dubbio il ricovero urgente simpone.
Nellattesa attuare terapia antalgica con:
1. Morfina 1 f da 10 mg i.m., oppure -4 mg e.v.; oppure
2. Buprenorfina Temgesic 1 f. i.m., oppure 1 cpr sublinguale).
Se sussiste ipertensione arteriosa, importante ridurre i valori tensivi somministrando
Amlodipina 10 mg (Norvasc) 1 cpr associata eventualmente a Furosemide (Lasix) o Torase-
mide (Diuresix oppure Diuremid) 1 f. e.v. o i.m. (vedere Crisi ipertensiva) al fine di limitare
la progressione della dissezione. Non somministrare nifedipina sublinguale (Nifedicor) per
evitare leffetto rebound.Se presente ipotensione, in considerazione della possibilit di un
tamponamento cardiaco, utile riempimento volemico (es. Emagel 1 fl e. .).

Pericardite
Una pericardite acuta va sospettata quando un paziente riferisce:
Dolore precordiale persistente, di tipo pleuritico o superfic ale, generalmente accentuato
dagli atti respiratori
Attenuazione della sintomatologia dolorosa se il paziente piega il torace in avanti
(pericardite essudativa)
Presenza di sfregamenti pericardici
Febbre
Frequente associazione anamnestica di precedenti affezioni delle vie aeree superiori o
positiva per precedenti episodi pericarditici.
Suggerire il ricovero per accertamenti; nel frattempo si possono somministrare FANS, tipo:
1. ASA (Vivin C 2 cpr 3/die) o
2. Ibuprofene (Brufen 600 1 bustina x 3/die).

30 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


NB: In caso di gastropatia anamnestica o recenti sanguinamenti maggiori, si consiglia
lassociazione con gastroprotettore (Lucen 20-40 mg 1 cpr Nexium 20-40 mg 1 cpr Mepral
20 mg 1 cpr).

Costocondralgia (sindrome di Tietze)


In questo caso il dolore superficiale, di tipo puntorio, pu essere accentuato con la
compressione sulle articolazioni condrocostali e con la compressione anteroposteriore della
gabbia toracica. Posta questa diagnosi, sono utili analgesici-antiinfiammatori co e:
1. Nimesulide (Nimesulene 1 bustina x 2/3 die).

Ernia jatale
Presenza di dolorabilit epigastrica prevalentemente sottoforma di bruciore retrosternale,
talora associato ad eruttazioni. Il dolore aumenta in clinostatismo o facendo inclinare in
avanti il paziente seduto ed il soggetto riferisce una storia di rigurgiti acidi; in genere si
attenua dopo lassunzione di farmaci antiacidi ed inibitori di pompa protonica:
1. Magnesio idrossido/algeldrato (Maalox sciroppo 1 cucch.)
2. Magnesio idrossido/alluminio idrossido/dimeticone (Anacidol compresse masticabili)
3. Levosulpiride (Levopraid 10-15 gtt ai pasti)
4. Esomeprazolo (Lucen 20-40 mg 1 cpr Nexium 20-40 mg 1cpr)
Dolore alla deglutizione o disturbi della deglutizione durante gli accessi dolorosi devono
farvi supporre possibili patologie a carico dellesofago.

Tamponamento cardiaco
Questa grave emergenza cardiologica caratterizzata da:
Paziente pallido, sudato, sofferente
Obiettivamente il segno pi importante la riduzione fino alla scomparsa del polso
radiale durante linspirazione (polso paradosso); si hanno inoltre tachicardia, dispnea,
grave ipotensione, turgore delle giugulari; i toni cardiaci sono nella maggior parte
dei casi ipofonici. Ricoverate durgenza. (Attenzione: Evitate luso di diuretici).

Embolia polmonare
Tale patologia ampliamente trattata nel capitolo Pneumologia.
Sincope
Per sincope sintende una transitoria perdita completa di coscienza, dovuta ad ipo-
perfusione cerebrale globale, a rapida insorgenza, in genere di breve durata e con risoluzione
spontanea e completa. La sincope pu essere neuromediata (vaso-vagale, situazionale, da
ipersensibilit del seno carotideo), da ipotensione ortostatica o legata a cause cardiache,
aritmiche (bradi- o tachiaritmie) o strutturali (stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica,
tamponamento cardiaco, embolia polmonare).
Quando siete chiamati in queste situazioni di solito il paziente si risvegliato, prov-
vedete ad effettuare la misurazione dei valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca
possibilmente in clino- ed ortostatismo, la valutazione dello stato neurologico e dello stato
di idratazione, cercate inoltre la presenza di soffi sia a livello cardiaco che vascolare caro-
tideo. In ogni paziente con sincope inoltre necessaria, se disponibile, la registrazione di un
elettrocardiogramma (ECG) ed consigliabile allertare subito il 118 per un possibile ricovero.

SCOMPENSO CARDIACO ACUTO


Vi potrete trovare di fronte a diversi stadi di scompenso cardiaco: la sintomatologia potr
essere rappresentata soltanto da una lieve dispnea e da rantoli fini alle basi polmonari,

Cardiologia 31
oppure il paziente vi apparir in uno stadio avanzato con dispnea grave associata o meno a
scompenso cardiaco congestizio in atto. Nel caso di scompenso lieve, importante chiedere
se il malato, magari non nuovo a questi episodi, gi in terapia ed accertarsi se questa
correttamente eseguita. Attenzione: molto facile trovare, specie tra le persone anziane
e sole, il soggetto che dimentica di prendere le medicine o le assume in modo saltuario;
purtroppo altrettanto facile imbattersi in soggetti che seguono scrupolosamente la terapia
assegnatagli in dosi omeopatiche.
Nei casi pi lievi, la semplice attuazione o correzione della terapia prescritta, sufficient
a risolvere il quadro (ad es., incrementando la terapia diuretica). Nel caso di malati non
trattati o di fronte a scompenso cardiaco grave che insorto acutamente e che ha portato
ad un edema polmonare acuto, disponete subito il ricovero. particolarmente importante in
questi casi effettuare un attento monitoraggio della pressione arteriosa, poich a seconda
che risulti elevata o bassa, si configurano rispettivamente i quadri dello scompenso cardiaco
acuto ad alta gittata e quello a bassa gittata, con implicazioni prognostiche (quello a bassa
gittata risulta generalmente pi grave) e terapeutiche ben diverse. Poich in questa seconda
eventualit ogni minuto pu essere prezioso, dovete agire immediatamente attenendovi a
questo schema terapeutico di massima:
1. Mettere il paziente in posizione seduta per favorire la respirazione (in genere lo fa da solo);
2. Ossigenoterapia se possibile
3. Prendere una vena e cercare di mantenerla pervia infondendo soluzione fisiologica a gtt
lenta
4. Morfina 1/2 f e. . (eventualmente aggiungere 1/2 f i.m se la sintomatologia grave).
NB: Prima di somministrare la Morfina, accertatevi se il paziente affetto da bronchite
cronica grave o altri disturbi respiratori; in questo caso prestate molta attenzione a causa
dei ben noti effetti depressori del farmaco sui centri del respiro.
A questo punto, in caso vi troviate di fronte ad una forma ad alta gittata:
1. Isosorbide dinitrato (Carvasin 5 mg, sublinguale 1 cpr, eventualmente ripetibile, previa
rivalutazione della pressione arteriosa)
2. Furosemide (Lasix 1-2 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10 minuti, previa rivalutazione
P.A.) o Torasemide (Diuresix oppure Diuremid 1 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10
minuti, previa rivalutazione della P.A.), da ripetere fino ad ottenere una adeguata risposta
diuretica.
Se invece vi trovate di fronte ad una forma a bassa gittata:
1. Digossina (Lanoxin 1/2 f. e.v. lentamente), oppure metildigossina (Lanitop 1 f. e.v.
lentamente), eventualmente ripetibile dopo circa 20 minuti.
I digitalici sono caratterizzati da effetto inotropo positivo e incrementano gittata car-
diaca, flusso coronarico e consumo miocardico di ossigeno; importante che linfusione e.v.
avvenga lentamente, in circa 5 minuti, per il possibile rischio di fenomeni di vasocostrizione.
NB: Valutare comunque prima la frequenza cardiaca mediante palpazione del polso radiale.
Occorre inoltre ricordare che gli effetti dei digitalici si incrementano in presenza di ipo-
potassiemia, ipo-magnesiemia, iper-calcemia, ipo-tiroidismo.
2. Salasso bianco: porre dei lacci intorno a tre arti per ridurre il ritorno venoso, avendo
laccortezza di ruotare ogni 15-20 minuti larto da lasciare libero.

ARRESTO CARDIACO
Trovandovi di fronte a questa drammatica evenienza, opportuno agire come ampiamente
descritto nel capitolo Primo Intervento.

32 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


CRISI IPERTENSIVA
Questa unaltra eventualit cui spesso dovrete far fronte. Tenendo ben presente che le
crisi ipertensive negli anziani vanno modulate, non stroncate - a volte un brusco calo della
pressione arteriosa fa pi danni della permanenza di valori tensivi elevati - in genere
opportuno procedere secondo questo schema:
1. Mettete il paziente a letto
2. Somministrate Furosemide (Lasix 2 f. e.v. o i.m.) o Torasemide (Diuresix oppure Diuremid 1
f. e.v. o i.m.). Se dopo 15-20 minuti non si ottiene una sufficiente riduzione della pression
arteriosa opportuno ripetere linfusione di diuretico (Lasix 1-2 f e.v. o i.m. o Diuresix oppure
Diuremid 1 f e.v. o i.m., eventualmente ripetibili dopo circa 15 minuti) fino ad ottenere un
adeguato controllo pressorio ed una congrua risposta diuretica.
Se, nonostante queste cure, i valori pressori si mantengono molto elevati (sistolica >220
mmHg e diastolica >130 mmHg), considerare la somministrazione di:
3. Amlodipina (Norvasc 10 mg x 1 cpr).
Se, nonostante questi interventi, i valori pressori si mantengono molto elevati (sistolica
>220 mmHg e diastolica >130 mmHg), valutare lopportunit di ricoverare il paziente.
Quando invece il vostro intervento riesce a normalizzare i valori pressori sar vostro
compito:
1. Prescrivere al paziente la continuazione della terapia antipertensiva se laveva interrotta
2. Invitarlo a consultare il proprio Medico Curante al pi presto se non vi erano mai stati
precedenti.
Nel caso in cui dopo la risoluzione della crisi i valori permangano elevati (si veda la
Tabella 1 con la definizione e la classificazione dellipertensione arteriosa secondo le linee
guida europee ESC/ESH 2013), si pu, in attesa del controllo da parte del Medico di famiglia,
avviare una terapia antipertensiva ex novo con ACE-inibitori (eventualmente associati a
diuretico) per esempio: Zofenopril (Zopranol 30 mg 1 cpr/die) o Zofenopril + Idroclorotia-
zide (Zoprazide 30/12,5 mg 1cp/die), Fosinopril (Fosipres 20 mg 1 cpr/die) o Fosinopril
+ Idroclorotiazide (Fosicombi 20/12,5 mg 1cpr/die), o Captopril/Idroclorotiazide (Acediur
50/15 mg 1cpr/die), con beta-bloccanti vasodilatatori come Nebivololo (Lobivon 1 cp/die)
eventualmente associati a diuretico (Lobidiur 1 cp/die), con calcioantagonisti come Laci-
dipina (Lacirex 1 cp/die), con antagonisti recettoriali dellangiotensina II come il Valsartan
(Valpression 80-160-320 mg/die), o associati a diuretico come Valsartan + Idroclorotiazide
(Combisartan mg 80/12,5, mg 160/12,5, mg 160/25, mg 320/12,5, mg 320/25 1 cp/die). In
ogni caso raccomandate un successivo controllo clinico presso il proprio Medico. In caso di
comparsa di deficit neurologici acuti (esempio presenza di scotomi scintillanti, amaurosi,
cefalea intensa, ecc.), furosemide (Lasix 20 mg fiale) 2 fl ev o im e predisporre trasferimento
urgente in pronto soccorso.
Tabella 1. Definizione e classificazione della pressione arteriosa clinica (mmHg)* secondo le linee guid
Europee ESC/ESH 2013
CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA
Ottimale <120 e <80
Normale 120-129 e/o 80-84
Normale - alta 130-139 e/o 85-89
Ipertensione I grado 140-159 e/o 90-99
Ipertensione 2 grado 160-179 e/o 100-109
Ipertensione 3 grado 180 e/o 110
Ipertensione sistolica isolata 140 e <90
*
La categoria di pressione arteriosa (PA) definita dal massimo livello di A, sia sistolica o diastolica. L'ipertensione
sistolica isolata deve essere classificata nello stadio 1, 2 o 3 in base ai valori di A sistolica nei range indicati.

Cardiologia 33
IPOTENSIONE
Frequenti cause dipotensione sono:
a. Lo shock. Questa grave situazione clinica caratterizzata in genere da:
marcata ipotensione;
obnubilamento del sensorio;
oligoanuria;
estremit fredde e marezzate (eccetto nello shock settico e neurogeno ove le estremit sono
calde).
Come noto lo shock pu essere legato a diverse cause, in particolare:
shock cardiogeno (es., gravi deficit di pompa);
shock settico (gravi infezioni);
shock ipovolemico (es., gravi emorragie);
shock anafilattico (es., puntura dinsetti)
shock neurogeno (es., antipertensivi, assunzione di farmaci a scopo di suicidio, es.
barbiturici).
Naturalmente in tutti questi casi la terapia deve essere eziologica. La vostra principale
preoccupazione deve essere quella di assicurare un ricovero immediato. Nellattesa del
ricovero, successivamente ad unattenta valutazione clinica (campi polmonari, toni aggiunti
cardiaci, turgore giugulare, grado di idratazione), potete:
1. Infondere liquidi (Soluzione Fisiologica) in caso di shock ipovolemico
2. Trattare lo scompenso in caso di shock cardiogeno (vedi Edema polmonare nel
paragrafo Scompenso cardiaco acuto);
3. Praticare corticosteroidi ad alte dosi (Solucortef 1000 mg 1 f e.v.) in caso di shock ana-
filattico, ove spesso sono presenti reazioni orticarioidi e broncospasmo (eventualmente
anche adrenalina se disponibile). Va ricordato che ladrenalina ha effetto cronotropo
e inotropo positivo e determina pertanto un prevedibile incremento della frequenza
cardiaca, della pressione arteriosa e del flusso coronarico
b. Luso di farmaci che comportano come effetto collaterale ipotensione posturale.
c. Un insieme di circostanze quali: elevata temperatura ambientale, sudorazione intensa,
scarsa alimentazione per mancanza di appetito (es., grave insufficienza renale), diarrea
profusa, vomito. Per quanto riguarda queste ultime situazioni, nei casi lievi sufficiente
consigliare al malato di bere e riposarsi. Anche se supportato da modeste evidenze
scientifiche potrebbe essere daiuto nei casi pi resistenti la somministrazione di:
1. Midodrina cloridrato (Gutron* 1 cpr 2/die o 20 gtt. 2/die).
Vanno inoltre proibite al paziente azioni potenzialmente pericolose come: bagno o
doccia, guida di veicoli, salire su scale, maneggiare recipienti contenenti, per esempio,
acqua bollente.

DISTURBI DEL RITMO


Potr capitarvi di essere chiamati da pazienti che lamentano: palpitazioni, dispnea
di varia entit, dolori precordiali, vertigini fino a sincopi. Di fronte a questi quadri sin-
tomatologici, dovrete sempre pensare anche a patologie del ritmo cardiaco, specie se si
accompagnano: cianosi, ipotensione, pi raramente pulsatilit delle vene del collo, polso
piccolo e variamente irregolare. di fondamentale importanza (poich difficilmente avrete
a disposizione un elettrocardiografo) che valutiate frequenza e ritmo cardiaco a lungo, per
molti minuti, avendo cura di esaminare contemporaneamente la pulsatilit dellarteria
radiale (la contemporanea auscultazione cardiaca e palpazione del polso vi permetter di
rilevare immediatamente dei disturbi del ritmo, ad es., lirregolarit del polso per extrasistoli
o per fibrillazione atriale). Occorre, inoltre, che valutiate le condizioni del paziente in quanto
laritmia cardiaca pu essere facilmente indotta da patologie sistemiche, quali: tireotos-

34 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


sicosi, infezioni sistemiche di una certa entit, vomiti o diarree particolarmente profuse o
prolungate (a causa di disturbi elettrolitici), oppure patologie gravi come linfarto, la rottura
di un aneurisma aortico, lembolia polmonare, ecc. molto importante anche cercare di
stabilire se tale sintomatologia si manifestata acutamente, oppure se il paziente ricorda
questi sintomi da molto tempo e come viene tollerata. Il problema del trattamento delle
aritmie uno dei pi spinosi nella Continuit Assistenziale e forse in nessuna patologia come
in questa il vostro comportamento terapeutico sar influenzato da precedenti esperienze
(universitarie, ospedaliere, ecc.).
Tenete presente che tutte le aritmie manifestatesi acutamente, o il peggioramento di
situazioni croniche in fase di compenso funzionale, sono situazioni potenzialmente gravi,
poich da un momento allaltro il quadro sintomatologico pu variare (spesso in peggio). Se
siete alle prime esperienze pertanto corretto ricoverare tutti i casi di recente manifestazione
clinica o comunque sintomatici. Se invece avete gi una certa pratica o la situazione non
cos grave da richiedere un intervento immediato, potete agire come segue:
chiedere al malato o ai parenti se gi in atto un trattamento con farmaci antiaritmici
ed eventualmente di quale tipo, digitale in particolare (il Medico Legale potrebbe non
apprezzare il vostro tentativo di interrompere con la digossina unaritmia indotta da
digitalici);
valutate la cadenza ritmica (tachicardia) o aritmica (fibrillazione atriale o frequenti
extrasistoli) del polso.
Dal punto di vista pratico, levenienza forse pi frequente una crisi di:
a) Fibrillazione atriale parossistica ad elevata risposta ventricolare.
Allauscultazione il ritmo completamente irregolare, i toni cardiaci dintensit varia-
bile, il polso periferico completamente aritmico (utile valutare contemporaneamente polso
arterioso ed auscultazione cardiaca). Pu essere presente turgore giugulare; assai frequenti
astenia, cardiopalmo e dispnea; pi raramente si trovano precordialgie, lipotimie o senso di
obnubilamento. Valutare innanzitutto il tempo di insorgenza dellaritmia, ricordando che
possibile inviare il paziente a cardioversione solo se insorta entro 48 h, il grado di compenso
emodinamico mediante unattenta auscultazione dei campi polmonari ed una valutazione
della presenza o meno di turgore giugulare. Se il paziente non in trattamento, e non
possibile il ricovero, per cercare di ottenere un rallentamento della frequenza cardiaca,
potete somministrare:
1. Metoprololo (Seloken) o 1 fl o Atenololo 1/2 fl e.v. lentamente (5 - 10 minuti) control-
lando PA ed FC. In alternativa:
2. Verapamil (Isoptin 1 f e.v. lentamente) da usare con attenzione quando siano presenti
segni o sintomi di insufficienza ventricolare sn., inoltre monitorare i valori di P.A. vista
lazione ipotensiva del farmaco.
NB: Nel caso in cui precedenti tracciati ECG del paziente mostrino una pre-eccitazione,
es., WPW, o nel caso di fibrillazione atriale ad elevata frequenza ventricolare (>180 bpm)
tali terapie non vanno effettuate per la possibile presenza di vie di conduzione anomale.
In questi casi, se necessario ridurre la frequenza cardiaca, possiamo utilizzare Tenormin
1/2 f e.v., eventualmente ripetibile.
3. Tenere sempre in considerazione lopzione di sedare il paziente mediante luso di Valium
15-20 gtt, per le note capacit bradicardizzanti delle benzodiazepine.
Se siete assolutamente sicuri che laritmia sia di recente insorgenza (<48 h) e limitata-
mente a quei casi in cui per motivi legati a particolari situazioni territoriali o metereologiche
sia necessario provvedere ad un immediato ripristino del ritmo sinusale, potete procedere,
in assenza di segni di scompenso cardiaco e/o di cardiopatia strutturale nota, a tentativo
di cardioversione somministrando:

Cardiologia 35
4. Propafenone (Rytmonorm 300 cpr 2 cpr insieme) (Questo pu essere riservato a quei
pazienti che hanno gi in precedenza effettuato questo tipo di trattamento). Anche in
caso di successo del tentativo di cardioversione farmacologica, utile invio urgente del
paziente a valutazione cardiologica. In tutti gli altri casi le condizioni generali del paziente,
e lassistenza di cui gode, vi faranno decidere se ricoverare subito o rimandare tutto al
Medico Curante.
Altre evenienze:
b) Tachicardia ad elevata frequenza ventricolare (150-250 bpm).
Non essendo semplice, senza lausilio di un ECG, stabilire il tipo di tachicardia op-
portuno: mettere in atto le manovre vagali (massaggio del seno carotideo; durante questa
manovra il paziente deve essere supino con il volto rivolto a sn. se iniziate a massaggiare
la carotide dx o viceversa).
(Attenzione: Non massaggiate mai le due carotidi contemporaneamente e, prima di mas-
saggiarne una, accertatevi sempre, soprattutto negli anziani, sia della buona pulsatilit di
entrambe, sia dellassenza di soffi allauscultazioni delle stesse). Se questa manovra ottiene
successo, verosimile che questa tachicardia sia di origine sopraventricolare (Attenzione:
siate molto cauti nelleffettuare queste manovre poich non sono rari gli episodi di arresto
cardiaco; nel caso date un pugno, sullarea precordiale). Se invece le manovre vagali non
hanno successo e la frequenza rimane elevata, eventualmente associata a precordialgie
e/o scompenso cardiaco e/o collasso cardiocircolatorio, la tachicardia di probabile origine
ventricolare; allora per tamponare lipotesi peggiore somministrare se ne disponete:
1. Amiodarone (Cordarone 1 fiala in bolo e.v. lentamente in 10-20 minuti). Nel frattempo
predisponete per il ricovero. Se lambulanza tarda e la situazione del paziente permane
critica, potete ripetete linfusione.
2. Se il paziente perde conoscenza e non apprezzabile attivit cardiaca alla valutazione
dei polsi centrali (polso carotideo o femorale), n attivit respiratoria, iniziate le manovre
di rianimazione cardiopolmonare in attesa dei mezzi di soccorso (vedere capitolo Primo
intervento).
c) Bradicardia
Se molto spiccata (FC <35-40 battiti/minuto) con paziente sintomatico, potete
somministrare:
1. Atropina solfato 0,5 mg (1 f e.v. lentamente, eventualmente ripetibile dopo 5 minuti).
In assenza di risposta allatropina, verosimile che la bassa frequenza cardiaca sia
dovuta ad un blocco atrioventricolare di grado elevato. In tale situazione pu essere utile
somministrare se disponibile:
2. Isoprenalina (Isoprenalina 2 f e.v. in 10 minuti) e inviate urgentemente al Pronto Soccorso.

NEVROSI CARDIACA
Vi succeder con una certa frequenza di trovare individui (per lo pi giovani, spesso
donne) che vi chiamano accusando disturbi come: palpitazioni, dolore precordiale, sensazione
di cuore in gola, tachicardia, extrasistoli. Tali disturbi insorgono o si accentuano quando
il paziente a riposo o cerca di addormentarsi o si risveglia di notte. Il paziente potr in
genere indicarvi con molta precisione un punto del precordio come sede del dolore. In questi
casi lanamnesi e lesame obiettivo saranno in genere negativi per patologie cardiache; si
tratta infatti di personaggi emotivi, con contrasti psichici che in genere somatizzano a livello
dellapparato cardiovascolare. In questi casi importante tranquillizzare il paziente, se ci
non sufficiente potete somministrare:
1. Diazepam (Valium 15-20 gtt); in genere lassunzione di ansiolitici del tipo benzodia-
zepine risolve il quadro sintomatologico. (Attenzione: Non ponete mai questa diagnosi
con superficialit e senza unaccurata visita: nessuna legge vieta ai nevrotici di essere
anche cardiopatici).

36 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


PALPITAZIONI (diagnosi differenziale)
singola persistente

BEV BESV lenta


rapida
Bradicardia sinusale
Blocco A-V

regolare irregolare
Tachicardia sinusale Fibrillazione atriale
TPSV - Flutter atriale Battiti ectopici multipli
Tachicardia ventricolare

CARATTERISTICHE CLINICHE UTILI NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI PALPITAZIONI DA CAUSA


ARITMICA
Tachicardia sinusale Esordio e cessazione graduali
Ritmo regolare
Soggetti sani
Durante esercizio fisico, febbr
Assunzione di caff, tabacco, farmaci
Fibrillazione atriale Ritmo irregolare
Dissociazione polso centrale/periferico
Indipendente da esercizio fisic
Flutter atriale Polso centrale e periferico spesso regolare
FC ~ 150 bpm (se conduzione 2:1)
Manovre vagali possono dimezzare frequenza
Tachicardia parossistica sopraventricolare Insorgenza improvvisa, frequenza regolare
Extrasistoli ventricolari Salti, tonfi, sensazione di battito mancante
Tachicardia ventricolare Battiti rapidi, regolari
Segni clinici, dissociazione A-V

ALGORITMO DECISIONALE IN CASO DI PALPITAZIONI

Palpitazioni anamnesi + es. obiettivo sintomi


lievi

sintomi gravi frequenti rari

RICOVERO Aritmia monitoraggio


ECG

TERAPIA Non Aritmia STOP

Cardiologia 37
Cure palliative
Giuliano Bono Alessandro Dabbene Diego Girotto

Il Medico di Continuit Assistenziale (CA) sempre pi frequentemente chiamato ad assistere


malati terminali (Tabella). Accanto alle poche realt ove la sua presenza inserita in una
risposta organizzativa strutturata in cui lintegrazione delle figure professionali coinvolte
qualificata dalla condivisione dei percorsi assistenziali e da efficaci scambi informativi, in
ancora troppi casi il Medico di C.A. coinvolto nellassistenza di questi malati in assenza di
protocolli operativi condivisi, di adeguate informazioni, di possibilit di relazione con gli altri
operatori preordinate. Per questo motivo abbiamo ritenuto utile inserire questo breve capitolo
che si prefigge lobiettivo di offrire, attraverso la descrizione dei sintomi (in ordine alfabetico)
ed il loro possibile trattamento in un paziente terminale, una sintesi delle problematiche di
pi frequente riscontro; si rimanda ai testi specifici per un pi esaustivo approfondimento.
Le cure palliative sono lunica scelta ragionevole nel paziente terminale. Terminale
un paziente a prognosi infausta, che ha una aspettativa di vita limitata, in cui le cure
specifiche non trovano pi indicazione o sono state sospese su richiesta del paziente stesso.
Lobiettivo delle cure palliative di offrire la migliore qualit di vita. Nelle cure palliative
bisogna mettere in atto i mezzi idonei per togliere o attenuare i sintomi. Il medico di Conti-
nuit Assistenziale viene a conoscenza della terminalit dalla documentazione disponibile
al domicilio del malato, dal racconto dei familiari o della persona stessa o da informazioni
lasciate dai medici curanti. raro che debba essere lui a comunicare lo stadio terminale.

Tabella: Sintomi da trattare in cure palliative


SINTOMI E RELATIVE PERCENTUALI DI PAZIENTI TERMINALI NEOPLASTICI CHE LO MANIFESTANO.
DA: REGNARD E AL. MANUALE DI MEDICINA PALLIATIVA, 2001, CIS, MILANO
1. dolore 80% 12. ulcere da decubito 19%
2. astenia 64% 13. prurito 17%
3. disidratazione-anoressia 64% 14. emorragia 14%
4. cavo orale 60% 15. singhiozzo 12%
5. stipsi 51% 16. ascite 6%
6. dispnea 51% 17. diarrea 4%
7. nausea-vomito 40% 18. occlusione intestinale 3% (10% nei cancri colon-
8. tosse 30% 25% nei cancri ovaio)
9. depressione 25% 19. febbre
10. disfagia 23% 20. edemi
11. disturbi urinari 23% 21. stati confusionali

1. ASCITE
Pu essere causata da carcinosi peritoneale, stasi portale (cirrosi, metastasi epatiche,
fegato da stasi), blocco linfatico sottofrenico, carcinoma ovarico. Se il versamento molto
scarso e tollerato possibile non dare terapia. Una combinazione di diuretici permette un
controllo prolungato in molti pazienti: iniziare con spironolattone (Aldactone 100 mg) e
aggiungere furosemide, cpr da 25 mg (mantenere un rapporto di 2 a 1).

38 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Se molto abbondante, fastidioso e non ha risposto ai diuretici, necessario far ese-
guire una paracentesi in situazione protetta. La procedura richiede possibilmente luso di
un catetere da dialisi peritoneale e lestrazione di 2 litri in unora ed il rimanente nelle 6
sei ore successive. Ci determina un sollievo immediato del paziente, ma di breve durata.
Il dolore e la dispnea vanno controllati con morfina, anche per via orale, iniziando con 5
mg (Oramorph 4 gocce) e aumentando la dose progressivamente del 50%. Se il paziente
gi in trattamento la dose va calcolata (almeno 1/6 della dose giornaliera).

2. ASTENIA
Cause di astenia diverse dalla malattia di base possono essere metaboliche, farmaci,
depressione, deficit nutrizionale, anemia, infezioni, ipercalcemia, insufficienza dorgano.
Non ha un trattamento nellurgenza. Un benessere temporaneo pu essere fornito con 8 mg
di desametasone sc o e.v.

3. DEPRESSIONE
Non esiste un trattamento di emergenza per la depressione, se non la sedazione con
neurolettici. La relazione medico-paziente il pi importante caposaldo del trattamento. Una
terapia con antidepressivi dovrebbe essere iniziata prima, valutando la scelta tra triciclici
e serotoninergici. Spesso al bisogno si usa amitriptilina, sfruttandone le caratteristiche
sedative e adiuvanti nel dolore (Laroxyl 10 gtt = 20 mg).

4. DISFAGIA
Nella causa pi frequente, lostruzione neoplastica intrinseca o estrinseca, solo il desa-
metasone (4 mg o pi per os o parenterale per tutte le vie), riducendo ledema peritumorale
pu dare beneficio.
Attenzione: le benzamidi (metoclopramide, domperidone e analoghi) aumentano il tono
del cardias e quindi peggiorano la disfagia.

5. DISIDRATAZIONE-ANORESSIA
Ricordare che entrambe, nel caso specifico del malato terminale, non hanno alcuna
finalit terapeutica ed hanno significato solo se gradite e se migliorano il comfort del
paziente. Il medico deve informare i familiari che lalimentazione non assolutamente indi-
spensabile per un malato terminale. Se si ritiene indicata lidratazione, e non possibile per
via orale, si ricorre a fleboclisi di soluzione fisiologica, cui si possono aggiungere eventuali
altri farmaci sintomatici, o alla via sottocutanea (ipodermoclisi: la faccia anteromediale
della coscia la posizione migliore, a volumi non superiori a 100 ml/ora. Attenzione a non
utilizzare a volumi superiori a 1 litro/die).
6. DISPNEA
Lossigenoterapia efficace solo se c ipossia (verificabile con un saturimetro portatile).
Se si sospetta una insufficienza cardiaca somministrate 2 fiale o pi di furosemide. In tutti
gli altri casi desametasone ad alti dosaggi (fino a 16 mg). Se la causa della dispnea non
eliminabile trattare il sintomo con morfina cloridrato (10 mg 1 fl e.v. o sc) e diazepam. Se
lagitazione non ancora controllata, somministrare Levomepromazina (Nozinam) 12,5-100
mg x os oppure Clorpromazina (Largactil) 50 mg i.m.
7. DISTURBI DEL CAVO ORALE
I disturbi del cavo orale provocano sofferenza e impediscono di bere e mangiare. Solo
una regolare cura della bocca, compito dellinfermiere di giorno e dei familiari, possono
prevenire i problemi. Candidosi e secchezza sono i sintomi pi comuni.

Cure palliative 39
Candidosi:
gli antimicotici per via generale vanno decisi nella valutazione globale del paziente;
Mycostatin: trattenere in bocca, meglio se congelato, e poi deglutito solo dopo alcuni minuti;
pulizia accurata affidata a infermieri e familiari.
Scialorrea:
somministrare ioscina bromidrato sublinguale 1 fl ogni 12 ore (Buscopan fl da 20 mg);
o cerotti di scopolamina (Transcop); in una strategia complessiva anche Amitriptilina
(Laroxyl 5-25 mg/die).
Secchezza:
succhiare cubetti di ghiaccio, bere succo di frutta o di ananas ghiacciati, masticare
compresse di vitamina C, cibi aciduli e bere frequentemente. Evitare i cibi che richiedono
lunga masticazione e cibi secchi. Umidificare lambiente ad intervalli, eventuale uso di
saliva artificiale. Evitare la glicerina sulle labbra (azione disidratante), usare burro di
cacao o miele rosato.
Ulcere:
sciacqui con: acqua e bicarbonato o Xylocaina al 2% 7 ml in 20 ml di Maalox; o con
Betametasone sciolto in un collutorio. Nelle ulcere da chemioterapia, sucralfato. Se ulcere
erpetiche (stomatite erpetiche) Acyclovir sciroppo da sciogliere in bocca almeno 5 volte al
giorno.

8. DISTURBI URINARI
Se si possono controllare le urine col Multistix o si sospetta una causa infettiva, una
cefalosporina orale (ad es. Cefixima) di scelta, accompagnata da un anticolinergico
(Buscopan) per ridurre rapidamente lo stimolo.
Se si manifesta dolore addominale in un portatore di catetere provate a sgonfiare legger-
mente il palloncino. importante accertarsi sempre che non ci sia unostruzione (ischuria
paradossa) valutando il globo vescicale sovrapubico, che richiede una cateterizzazione
o, se gi presente il catetere, una sua disostruzione ottenuta grazie ad un lavaggio con
soluzione fisiologica.
Dolori tipo colica si trattano con diclofenac o ketorolac per via iniettiva. Se questi risultano
inefficaci si ricorre alla morfin

9. DOLORE
Gli oppiodi sono il cardine della terapia analgesica (Linea Guida OMS,1986).
Se non gi in terapia, va iniziata la morfina: oltre a essere lanalgesico migliore, interviene
anche sulla dispnea, favorisce la broncodilatazione, la vasodilatazione periferica, diminuisce
la frequenza respiratoria e provoca un rilassamento generale.
Gli oppiodi transdermici non possono essere introdotti in questa fase per la loro lenta
farmacocinetica iniziale (anche 12 ore). Quando non risulta pi praticabile la via orale, la
formulazione pi usata la morfina cloridrato in fiale da 10 mg attraverso la via sottocu-
tanea continua, con opportune pompe di erogazione, o intermittente ogni 4 ore (posizionare
un butterfly o un angi -set).
La dose va calcolata, se il paziente gi in terapia per os, secondo le tabelle di con-
versione 2:1 per la via sottocutanea, 3:1 per la via endovenosa, altrimenti si inizia con 10
mg (una fiala).
Per esempio: se era in trattamento con benefi io usando morfina orale a rilascio prolungato
60 mg x 2, totale 120 mg nelle 24 ore passare a 60 mg per via sottocutanea o a 40 mg
per via endovenosa (dose giornaliera).

40 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


TABELLA DI CONVERSIONE DEGLI OPPIOIDI

Figura 1 - Conversione degli oppioidi.

Ad ogni somministrazione associare 1 fl (10 mg) di metoclopramide, se non gi in terapia


con neurolettici, per prevenire nausea o vomito.

Analgesia non controllata (breakthrough pain)

Frequentemente il medico di Continuit Assistenziale viene chiamato perch, nonostante


il paziente sia gi in trattamento con morfina, compare un dolore incidente. La dose da
somministrare al bisogno deve essere 1/6 della dose totale delle 24 ore, per essere efficace
e pu essere ripetuta ogni 4 ore se necessario.
Per esempio: il paziente gi assume 60 mg di morfina cloridrato nelle 24 ore a goccia
lenta, se compare una crisi dolorosa la dose al bisogno deve essere di 10 mg.
Se il paziente in trattamento con altri oppioidi usare la tabella di conversione (Figura 1).
Ci sono molte resistenze alluso della morfina. Il messaggio deve essere chiaro: a dosi
adeguate, aumentando la dose gradatame nte ogni volta del 50%, la morfina non fa morire
nessuno. Gli effetti avversi della morfina sono la nausea (che viene prevenuta farmacolo-
gicamente ad ogni somministrazione), la stipsi e la sedazione.

10. EDEMI
Determinano uno stato di ansia nel paziente e nella famiglia. Va considerata la fisi -
patologia delledema, che in questo testo per non pu essere discussa esaurientemente.
Lipoalbuminemia facilita la formazione di edemi in funzione delleffetto gravitazionale.
Si ottiene beneficio col posizionamento di fasce o calze elastiche. Furosemide e Aldactone
possono essere di notevole aiuto per periodi temporanei. Pi grave ledema da ostruzioni che
impediscono il ritorno venoso o linfatico, con edemi asimmetrici: in questi casi sono inutili
i diuretici, vantaggiosi i corticosteroidi.
Anche i supporti elastici possono essere utili se ledema ancora fluido, cio a basso
contenuto proteico (il contrario del linfedema) e lostruzione non serrata. I massaggi sono
importanti e hanno sempre un favorevole effetto psicologico, devono essere praticati quoti-
dianamente. Evitare, finch possibile, di immobilizzare il paziente in posizione di scarico. In
presenza di edemi duri con cute arrossata a buccia darancia, pensare a dermoepidermite
piogenica che necessita di terapia antibiotica (macrolidi o betalattamine). Se ledema procura
dolore il paracetamolo a dosi analgesiche (1000 mg x 4) la scelta migliore.

11. EMORRAGIA
Emottisi, emorragia rettale, vaginale, lesioni del cavo orale: etamsilato (Dicynone,
Eselin cpr da 250 mg) 500 mg. p.o. x 4 al d o acido tranexamico (Ugurol, Tranex fl da 500 mg)

Cure palliative 41
1 g. p.o. x 3 al d o anche per uso topico (garza imbevuta per esempio nel tamponamento di
unepistassi o nella medicazione di una lesione cutanea);
Ematemesi: sospendere i farmaci gastrolesivi, utilizzare sucralfato, H2 antagonisti
o inibitori di pompa orosolubili (tipo lansoprazolo 30 mg orodispersibile). Il trattamento
elettivo sarebbe con omeprazolo 40 mg in soluzione per infusione in 100 ml di soluzione
fisiologica o glucosata al 5% di uso ospedaliero, nel caso fosse disponibile al domicilio in
regime di ADI. Se il paziente collassa, come avviene in alcuni casi di cancro del polmone per
improvvisa vomica di sangue, valutare in base alle aspettative di vita, anche con la famiglia,
lopportunit di ricovero ospedaliero per trasfusione. Se non opportuno rianimarlo, sedare
con diazepam 10 mg e.v. o morfina cloridrato

12. FEBBRE
Spesso accompagna lultima fase di un malato terminale per neoplasia. Se si escludono
le infezioni batteriche o virali, micosi, il trattamento solo sintomatico, per dare sollievo.
paracetamolo 1000 mg ogni 6 ore (se disponibile Perfalgan 50 ml o 100 ml ogni 6 ore)
metamizolo (Novalgina 20 gtt 500 mg 4 volte al d, la dose pu essere raddoppiata
oppure utilizzare Novalgina 1 fl da 1 g im o e. .)
Consigliare lidratazione: la disidratazione facilita la comparsa di agitazione psicomoto-
ria, che, se non recede con labbassamento della temperatura, va trattata con neurolettici.
Le febbri paraneoplastiche spesso rispondono ai corticosteroidi.

13. NAUSEA E VOMITO


Lacronimo VOMIT comprende quasi la totalit delle cause: Vestibolari Ostruttive
Motilit alterata (vedi oltre) Infettive Tossiche e da farmaci. Il vomito da ipertensione
endocranica sovrastimato, meno del 5% di tutte le cause. Ragionare sul meccanismo di
insorgenza per stabilire se usare pro cinetici e antidopaminergici o anticolinergici ad azione
antisecretiva e spasmolitica.
I farmaci di riferimento sono:
metoclopramide 10 mg/sc, fino a 10 fiale al gior
proclorperazina (Stemetil supposte da 10 mg)
aloperidolo 1 mg/sc fino a 4 volte al giorno (pi efficace come antivomito la
clorpromazina 50 mg, non utilizzabile sc, ma molto pi sedativa)
joscina butilbromuro 20 mg e.v./sc, anche ogni 4 ore fino a 120 mg/die, se
sintomi ostruttivi o ipercloridria
nel caso dipertensione endocranica nota raddoppiare la dose di desametasone,
probabilmente gi in terapia.
14. OCCLUSIONE INTESTINALE
Unocclusione va ospedalizzata per una colostomia, se laspettativa di vita superiore
ai 2 mesi, o per desiderio del paziente. Bisogna escludere la presenza di fecaloma, la stipsi,
lileo paralitico. Le occlusioni inoperabili si possono curare a casa, controllandone i sintomi:
Nausea e vomito:
- aloperidolo (Serenase) 5-15 mg/die; metoclopramide (Plasil) 60-240 mg/die, in infusione
sottocutanea continua con pompa; clorpromazina (Largactil) 25-100 mg ogni otto ore
i.m. o s.c. Se si pensa che lostruzione coinvolga piloro, duodeno e digiuno, non usare
antiemetici gastrocinetici (tipo Plasil), ma solo i neurolettici centrali.
- ioscina bromidrato (Buscopan) 20 mg ogni 4 ore i.m. o s.c. in infusione sottocutanea
continua o scopolamina transdermica (Transcop), per ridurre la secrezione gastrica.

42 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Dolore: morfina s.c. con aumento progressivo della dose sino al controllo del dolor ,
La morfina dovrebbe controllare anche la iperperistalsi, altrimenti: loperamide 2 mg
ogni 6 ore.

15. PRURITO
Sintomo controllabile con ladeguata gestione del malato, compito non della Continuit
Assistenziale. Chiamati tuttavia per un prurito generalizzato, somministrare idrossizina per
os (Atarax 25 mg) o prometazina im o e.v. (Farganesse fl da 50 mg) entrambi molto sedativi.
Il prurito da ittero risponde nellacuto ai cortisonici.

16. SINGHIOZZO
Potete consigliare di effettuare, nellattesa del vostro arrivo, le manovre semplici per
interrompere il singhiozzo: valsalva, rebreathing (far respirare in un sacchetto di plastica),
iperestensione del capo, compressione del frenico ai lati del pomo di Adamo.
Di fronte al sintomo refrattario valutare dalla storia clinica le possibili 3 cause e inter-
venire con farmaci per via parenterale:
- da lesione cerebrale: clorpromazina (Largactil 50 mg im o e.v.); in alternativa sedare con
benzodiazepine: midazolam (Ipnovel fl da 5 mg e.v. uso ospedaliero) o diazepam (Valium
fl da 10 mg e. .). Consigliato in prevenzione baclofene (Lioresal) cpr 10 mg ogni 8 ore.
- da compressione del nervo frenico (come nel gozzo, adenopatia, ostruzione cava superiore,
ascite, neoplasie gastriche e esofagee, pericardite e sindrome mediastinica): cortisonici
(Soldesam 1 fl da 8 mg e. .)
- da distensione gastrica: metoclopramide (Plasil fl da 10 mg sc e.v. im) o levosulpiride
(Levopraid fl da 50 mg evi m); lintervento pi corretto sarebbe lapplicazione di un sondino
naso-gastrico, di solito non disponibile al letto del malato, e spesso non accettato.

17. STATI CONFUSIONALI


Le cause pi comuni sono metaboliche: ipercalcemia, uremia, ipo o iperglicemia, iper-
capnia, disidratazione, anemia, ritenzione urinaria. Meno di frequente: sepsi, ipertensione
endocranica, ansia e depressione, farmaci (in primo luogo gli oppioidi, compresa la sindrome
da astinenza). Non necessario trattarli, se non in presenza di agitazione, che provoca disagio
al paziente e alla famiglia. Presenza continua di persona vicina, luce accesa, rassicurazioni
al paziente (presupporre sempre che il malato sia in grado di capire: ludito lultimo senso
che si perde) possono riorientarlo. Se laspettativa di vita supera la settimana un tentativo
di idratazione con la correzione dei deficit metabolici di volta in volta ipotizzati pu cambiare
rapidamente la sua condizione. Altrimenti usare neurolettici:
- clorpromazina (Largactil) 25-100 mg nelle 24 ore i.m., o per os
- aloperidolo (Serenase) 2,5-10 mg/8 ore x os o s.c. o i.m.
- levomepromazina (Nozinan) 12,5-100 mg/8 ore x os o s.c.
- diazepam (Valium) 10-20 mg/6-8 ore e.v. o i.m. o x via rettale

18. STIPSI
Provocata da varie cause, va prevenuta. Va ricercato il fecaloma mediante esplorazione
rettale. In presenza di fecaloma si sviluppa una ostruzione parziale, che provoca dolore
addominale e diarrea straripante dovuta a liquefazione del materiale fecale per azione
batterica. Il trattamento prevede un ammorbidimento con supposte di glicerina, clismi di
acqua tiepida e poi uno sgretolamento e rimozione con la manipolazione del dito. Eseguire
medicazione con fentanyl trans mucoso o diazepam e.v.

Cure palliative 43
19. TOSSE
Terapia causale quando possibile: antibiotici nelle infezioni, broncodilatatori e cortisonici
nellasma, diuretici nello scompenso cardiaco, cortisonici nelle infiltrazione neopla tica.
Levodropropizina (Levotuss Tosse 60 mg pari a 20 gocce 3 volte al d: la dose pu essere
raddoppiata) o codeina (Paracodina 30 gtt x 4 o pi) come sintomatici: nelle neoplasie sono
prescrivibili in fascia A. La codeina attiva a 30-60 mg x 4. sempre possibile ricorrere
alla morfina

LA SEDAZIONE PALLIATIVA
In cure palliative va tentato in ogni modo il controllo del sintomo: i dosaggi indicati,
cio quelli presentati nelle schede tecniche, possono essere superati, anche se in modo
progressivo, fino a convincersi che il sintomo refrattario. Un sintomo refrattario
quando non pi adeguatamente controllabile con una terapia che non comprometta
la coscienza. Di fronte a un sintomo refrattario bisogna decidere di attuare la sedazione
palliativa.
La sedazione palliativa o terminale o finale la riduzione intenzionale della vigilanza
con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abo-
lire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante
siano stati messi in opera i mezzi pi adeguati per il controllo del sintomo stesso
che risulta, quindi, refrattario.
Se disponibile un accesso venoso: soluzione fisiogica + 30 mg morfina (3 fl o pi se
paziente gi in trattamento con oppioidi) + clorpromazina (Largactil 1 fl 50 mg) +
eventuale induzione rapida del sonno con 30 mg di midazolam (Ipnovel 2 fl da 15 mg)
o 20 mg di diazepam (Valium 2 fl da 10 mg)
Se non disponibile un accesso venoso la morfina si somministra sc e la clopromazina im.
Il processo decisionale per la sedazione deve coinvolgere la persona, se cosciente, i
familiari e ogni altro operatore sanitario presente.
La sedazione palliativa andrebbe somministrata da un medico che si sia sottoposto
ad un corso di formazione sulla fase finale

44 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Dermatologia
Alfredo Giacchetti

USTIONI
La prima cosa da fare valutare gravit ed ampiezza della superficie ustionata. Nei casi
gravi (ustioni di 3 grado o 2 grado molto estese) la vostra prima preoccupazione sar di
telefonare al 118 (o al 113 dove il 118 non ancora attivo) e far organizzare al pi presto
i soccorsi. Nellattesa potete:
1) mettere la parte colpita in acqua fredda;
2) sciogliere gli indumenti compressivi (cinta dei pantaloni, bracciali, ecc.), avvolgere se
possibile la parte ustionata in teli puliti, ma non spogliare il paziente a meno che i vestiti
non siano impregnati di sostanze irritanti, caldi o ancora fumanti;
3) terapia antalgica; se adulto: Ketorolac (Toradol 1 f da 10 mg i.m.) o Morfina 1 f i.m. nei
casi gravi; se bambino Tachidol scir. 1 ml ogni 4 kg di peso;
4) infondete soluzione fisiologica in flebo per controbilanciare i gravi squilibri idro-elettrolitici
ed i fenomeni di shock, che in questi casi si instaurano precocemente.
utile, specie se non potete accompagnare il paziente in ospedale, preparare una
scheda che riassuma i dati del paziente, le circostanze dellincidente, le terapie effettuate
e se possibile la natura della sostanza ustionante. Nel caso invece vi troviate di fronte ad
ustioni medicabili ambulatorialmente potete attenervi al seguente schema:
I Grado = Solo eritema ed edema. Bruciore per due o tre giorni. Guarigione spontanea in
5-10 giorni, spesso con ampie esfoliazioni.
Praticare la sola terapia cortisonica locale:
- Beclometasone (Menaderm Simplex crema 2 applicazioni/die)
- Mometasone furoato (Elocon crema 1 applicazione/die).
II Grado superficiale = Eritema, edema e bolle. Bruciore intenso. Guarigione spontanea in
due/tre settimane senza cicatrici. Bagnare con acqua fredda per circa 30, applicare
blandi antisettici (Amuchina al 5% o Clorexidina), vuotare le bolle pi ampie rispettando
le pi piccole e quelle in via di formazione. Adottare preferibilmente una medicazione
chiusa con garze medicate (Non-Ad* o Jelonet*) nelle fasi pi essudanti (bagnate), e
pomate antibiotiche in quelle successive pi asciutte. Utile:
Fucidin crema (Acido Fusidico) due applicazioni/die.
(Attenzione: una medicazione aperta non mai utile a nessuno, meno che mai al paziente).
II Grado profondo limitato a piccole aree = Eritema intenso, edema e bolle estese. Bruciore
moderato. Guarigione in pi di quattro settimane con cicatrici se non si applicano innesti.
La medicazione locale come la precedente.
III Grado limitato a piccole aree = Escara pallida o bruna. Dolore assente o modesto.
Assente capacit di guarigione in assenza di atti terapeutici. Rimuovere i tessuti necrotici,
medicazioni locali come prima alternando pomate antibiotiche (Fucidin crema) due appli-
cazioni/die con:
- Enzimi litici (Noruxol pomata) fino alla rimozione dei tessuti devitalizzati. (Attenzione:
la somministrazione va sempre preceduta da un impacco di soluzione fisiologica). Per
ustioni pediatriche >10% e adulti >15%, ustioni da elettricit, agenti chimici o gas,
necessaria lospedalizzazione del paziente.

45
Calcolo (%) della superficie corporea ustionata
ANNI 0-1 1-4 5-9 10-14 15
Capo (volto) 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
Capo (nuca) 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
Collo (a+p) 2 2 2 2 2
Tronco anteriore 13 13 13 13 13
Tronco posteriore 13 13 13 13 13
Braccio (a+p) 4 4 4 4 4
Avambraccio (a+p) 3 3 3 3 3
Mano (a+p) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Gluteo (dx+sn) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitali 1 1 1 1 1
Coscia (a+p) 5,5 6,5 8 8,5 9
Gamba (a+p) 5 5 5,5 6 6,5
Piede (dorso + pianta) 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
(a+p = anteriore+posteriore).

DERMATITI DA CELENTERATI (MEDUSE, ATTINIE)


Scopo della terapia deve essere:
1) Inattivare le tossine liberate: per questo bisogna lavare la parte colpita con acqua
salata calda (fino al limite della tolleranza) e poi applicare qualunque tipo di alcool a
disposizione (anche liquori o profumi).
2) Inattivare le nematocisti ancora chiuse: confezionare una pasta con acqua salata (o di
mare) + bicarbonato di sodio (o in sostituzione talco o farina o anche sabbia asciutta) da
applicare per cinque minuti subito dopo lalcool per inglobare le nematocisti e rimuoverle
quindi con un coltello a piatto; poi lavare nuovamente con acqua salata riscaldata.
3) Ridurre il processo infiammatorio e il dolore ad esso conseguente:
per esempio applicare topici steroidei:
Mometasone furoato (Elocon crema, 1 applicazione/die) alternati con anestetici locali
(Emla crema).
Nei casi pi gravi si possono somministrare cortisonici come:
Betametasone (Bentelan 4 mg 1 f i.m.) ed antistaminici sistemici come:
Clorfenamina (Trimeton 1 f i.m.).
(Attenzione: non applicare mai acqua fredda e non strofinare mai la cute colpita). Pu
essere utile ricordare che le nematocisti chiuse staccate dai tentacoli possono essere
attive ancora per settimane sulle spiagge dove vengono riversate le meduse o parti di
esse dopo una burrasca.

PUNTURE DI INSETTI
In rari casi la puntura di un insetto (ape, vespa, in particolare) pu provocare shock
anafilattico, potenzialmente mortale. Nelle fasi iniziali il paziente denuncer disturbi
ingravescenti alla respirazione con senso di soffocamento, tremore, agitazione, cianosi,
sudorazione, perdita di conoscenza. Dovete immediatamente somministrare:

46 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


- Adrenalina f soluz. 1:1000 alla dose di 0,3-0,5 ml s.c., eventualmente ripetibile; nel
bambino la dose di 0,01 ml/kg sempre s.c. comunque consigliabile ospedalizzare
questi pazienti, per la possibilit di anafilassi ritardata
In situazioni pi lievi (orticaria) pu essere sufficiente
1) Betametasone (Bentelan f 4 mg: 1-2 f i.v.)
2) Clorfeniramina (Trimeton 1 f. i.m.)
3) Cetirizina (Formistin cpr 1 cpr/die).
Se la puntura di un insetto determina invece solo una lesione locale:
1) applicate impacco con ghiaccio; poi
2) Clobetasone (Eumovate pomata) 2 volte/die;
3) Cetirizina (Formistin cpr 1 cpr/die).
Se la reazione locale imponente (intero arto gonfio, ecc.) associate
4) Betametasone (Bentelan cpr 0,5 mg 1 2/die; ovvero 0,1-0,2 mg/kg nel bambino).
Successivamente consigliate un controllo presso un centro allergologico per valutare il
rischio di possibili reazioni gravi in caso di un'altra puntura.

MORSI DI RAGNO
La maggior parte dei ragni velenosi non vive alle nostre latitudini; tuttavia, in alcune zone
dellItalia sono stati segnalati i cosiddetti ragni a violino, il cui colore varia dal giallastro
al marrone scuro e il cui morso pu dare origine sia a reazioni locali (dolore variabile da
lieve a molto grave, prurito, comparsa di una bolla che si sviluppa nellarco di alcuni giorni
e viene seguita dalla formazione di una crosta che, distaccandosi, d origine a una zona
ulcerata) che sistemiche (febbre, astenia, vomito).
Se si sospetta un morso da ragno velenoso, consigliabile lavare larea morsicata con
acqua e sapone e applicare ghiaccio o impacchi freddi sopra la zona interessata dal morso,
per ridurre il dolore. Nei casi pi gravi, ospedalizzare il paziente.

PUNTURA DI PESCE RAGNO


Scopo della terapia ridurre il pi possibile lavvelenamento:
1) Lavare con acqua salata calda (fino al limite della tolleranza) la parte colpita (per lo pi
la pianta del piede), rimuovendo ogni frammento di aculeo accessibile, ma evitando la
lacerazione dei tessuti.
2) Se la ferita interessa un arto, applicare un laccio emostatico in modo da non arrestare
il flusso arterioso, ma da rallentare il deflusso venoso (deve consentire il passaggio di
un dito al di sotto), allentandolo per due minuti ogni dieci.
3) Aspirare il veleno con un aspira-veleno, se disponibile. La suzione della ferita, anche
se priva di pericoli poich la tossina del pesce ragno viene inattivata dai succhi gastrici,
inefficace
4) Immergere per una o due ore la parte colpita in acqua calda (le tossine vengono denaturate
a +50).
5) Iniettare intorno alla ferita anestetici locali (Carbocaina 3% o altro) e somministrare
antalgici:
- Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) e cortisonici sistemici.
Nei casi pi gravi ospedalizzare il paziente.

CUTE ARROSSATA O ERITEMATOSA


Leritema un arrossamento della cute, causato dalla dilatazione dei vasi sanguigni
pi superficiali, sotto forma di chiazze di varie dimensioni, eventualmente confluenti fino a
coinvolgere tutta la superficie cutanea (eritrodermia). Essendo determinato da una vasodi-

Dermatologia 47
latazione, si accompagna ad aumento della temperatura locale e a bruciore e/o prurito pi
o meno intenso. A distanza di tempo variabile, in relazione allacuzie del processo infia -
matorio, alle dermatiti eritematose pu far seguito desquamazione pi o meno intensa. Ai
fini pratici si possono distinguere forme con poche chiazze e forme molto estese
A. Lesioni eritemato-desquamative con poche chiazze <10

MICOSI
Premesso che non tutte le macchie tonde sulla cute sono funghi, frequentemente,
ritardare la terapia per fare un esame colturale non un grave reato, anzi in molti casi
dubbi pu convenire nellinteresse del paziente, poich questo tipo di prestazioni sanitarie
non necessariamente riveste carattere di urgenza. Per un corretto approccio riveste notevole
importanza anche la sede della lesione:
Micosi al cuoio capelluto: poco frequente, di solito colpisce i bambini prima dei quattordici
anni con poche chiazze isolate di alopecia o con pochi capelli spezzati a pochi mm dal foro di
uscita dal cuoio capelluto, che allinterno della chiazza poco o nulla eritematoso, sormon-
tato da una desquamazione biancastra che pu essere anche abbondante. Somministrate:
- Fluconazolo (Diflucan sospensione orale 1 + 4/5 ml/kg di peso per 14-21 gg).
Micosi al corpo: poche chiazze isolate circolari eritemato-desquamanti, perfettamente
delimitate in periferia, a tipico andamento centrifugo con apparente risoluzione centrale.
Nei casi pi acuti si possono evidenziare, ai margini delle chiazze, vescicole allineate e
pruriginose. Terapia:
1) Ciclopiroxolamina (Miclast crema due volte al d per 21 gg) oppure Bifonazolo (Azolmen
crema una volta al d per 21 gg); qualora la forma sia rapidamente espansiva aggiungete:
2) Itraconazolo (Sporanox la posologia varia in funzione della parte del corpo interessata).

DERMATITE SEBORROICA
Dermatosi frequente, legata a situazioni di stress, si presenta con chiazze eritematose
a limiti sfumati, ricoperte da squame giallastre, che tipicamente debordano sulla fronte
dalla linea di attaccatura dei capelli. Si accompagna spesso alla presenza di lesioni simili
al bordo sopracciliare e ai solchi naso-genieni, naso-labiali e inframammari.
Nella met dei casi si ha remissione nei mesi estivi.
Terapia per la sola fase di acuzie:
1) Mometasone furoato (Elocon crema una applicazione/die per 3/4 giorni). Per la terapia
vera e propria inviate ad uno specialista
2) Solfuro di Selenio e Zinco Piritione (attivit antimicotica)
3) Bifonazolo (Azolmen lozione)
4) Glicole propilenico (attivit antimicotica specifica per il Pityrosporum ovale)
5) U.V.B./U.V.A. terapia.
PSORIASI MINIMA
La psoriasi minima si presenta con chiazze eritematose a limiti netti policiclici, ricoperte
da squame biancastre stratificate una sullaltra, localizzate ai gomiti, alle ginocchia, al
tronco e spesso al cuoio capelluto. Spesso ereditaria, trova notevole miglioramento nei mesi
estivi. Caratteristica patognomonica, quando presente, linsorgenza delle chiazze psoria-
siche nei punti in cui la cute si traumatizza (ferite, escoriazioni, ecc.). La terapia prevede
applicazione di creme a base di steroidi+derivati vit. D = (Token o Dovobet unguento ad una
applicazione/die al centro delle chiazze cercando di non farla debordare troppo per evitare
fenomeni irritativi peraltro normali sulla cute integra circostante).

48 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


CHERATOSI SOLARE
Precancerosi che compare negli anziani nelle zone foto-esposte (volto, cuoio capelluto
specie se alopecico, dorso, mani) con elementi unici o multipli (mai molti), costituiti da
squame secche spesso adese parzialmente ad una cute secca di un tipico colorito roseo
acceso, rugosa. La terapia appannaggio dello specialista, consistendo nel controllo o
nellapplicazione di creme specifiche Solaraze, Aldara, Picato).
B. Lesioni eritemato-desquamative con molte chiazze >10
PITIRIASI ROSEA DI GIBERT
Limportanza di questa dermopatia, pi spesso confusa con una micosi, nellallarme
che provoca nei pazienti. La sintomatologia clinica tipica ed inconfondibile: una chiazza
eritemato-desquamante circolare (chiazza madre) seguita a distanza di pochi giorni (4-7)
dalla comparsa, per lo pi al tronco e alla radice degli arti, di molte altre lesioni dello stesso
tipo, caratteristicamente con prurito scarso o assente. Malattia a probabile eziologia virale,
scompare spontaneamente in 4-6 settimane senza reliquati. La diagnosi differenziale va
posta con le micosi (mai con cos tante chiazze) e con lorticaria (mai con cos scarso prurito
in rapporto al numero delle chiazze).
In caso di prurito:
- Cetirizina (Formistin 1 cpr/die).
PSORIASI DIFFUSA
Insieme con le lesioni sopra descritte per la psoriasi minima, si pu avere un coinvol-
gimento anche totale della cute con chiazze eritemato-desquamanti di forma e dimensioni
variabili, ma mai molto pruriginose.
CUTE CON LESIONI VESCICOLOSE
Le vescicole sono piccoli elementi cupoliformi di 1-3 mm circoscritti allepidermide,
contenenti un liquido di solito trasparente, talvolta opaco, raramente emorragico. Varie sono
le dermopatie ad estrinsecazione vescicolosa:

1) Eczema
Qualunque forma di eczema si manifesta sempre con la medesima sequenza cronologica.
La cute diventa eritematosa (fase eritematosa). Compaiono quindi, accompagnate da intenso
prurito, vescicole a contenuto limpido, disposte una vicina allaltra ma talvolta confluenti,
le quali successivamente si rompono lasciando fuoriuscire il liquido (fase umida). Il liquido
cos fuoriuscito si rapprende infine in croste (fase secca), che desquamano come preludio
alla guarigione quando il processo infiammatorio si esaurisce
Eczema da contatto: insorge improvvisamente in sedi, come volto ed arti, maggiormente
soggette a contatto con agenti esterni. Spesso riproduce la forma delloggetto fonte della
reazione allergica.
Eczema atopico: forma tipica dei neonati dal terzo mese in poi e dei bambini, con loca-
lizzazioni tipiche alle pieghe dei gomiti e delle ginocchia e in regione retroauricolare, ma pu
manifestarsi ovunque. Predomina il prurito che pu essere intensissimo; le vescicole sono
meno numerose e pi sparse rispetto alle forme allergiche da contatto.
Eczema disidrosico: forma con caratteristica recrudescenza primaverile-autunnale, pu
colpire le mani ed i piedi, con esordio tipico alla superficie laterale delle dita. Le vescicole,
che possono confluire in bolle anche profonde, non si rompono, bens si essiccano in squamo-
croste. Scarso o assente leritema circostante. Indipendentemente dal tipo di eczema, la
terapia pu essere schematizzata come segue in base alle fasi:

Dermatologia 49
Fase eritematosa: creme steroidee tipo:
- Mometasone furoato (Altosone crema 1 applicazione/die).
Fase umida: lavaggi con prodotti antisettici per prevenire la sovrainfezione (Amuchina
1 cucchiaio per litro di acqua) e applicazione di creme steroidee come sopra. Qualora si
sospetti invece una sovrainfezione si possono utilizzare soluzioni batteriostatiche e micosta-
tiche (Eosina 2% soluzione acquosa* da pennellare una volta/die per 4/5 giorni), associate
ad un antibiotico con steroide locale come Fucicort* crema da applicare due volte al d.
Nelleczema disidrosico lidrossiclorochina associata allo steroide nel Diproform* pomata x
2/die risulta molto efficace per la sua azione antisettica
Fase secca: pomate (prodotti pi grassi delle creme) steroidee:
Mometasone furoato (Elocon pomata una applicazione/die).
In alcuni casi il prurito, specie se la dermatite estesa, pu richiedere la prescrizione di
antistaminici o di cortisonici sistemici fino a remissione della fase critica

2) Herpes simplex
Patologia frequente, dovuta alla riattivazione del virus, legata a stress fisici o psichici; si
caratterizza per la comparsa per lo pi a livello periorale o genitale (ma possibile ovunque)
di unarea erimatosa, su cui compaiono vescicole dapprima trasparenti, poi torbide, quindi
giallastre, tipicamente raggruppate a grappolo.
La sintomatologia modicamente urente e/o pruriginosa e gli episodi si autorisolvono
in 7-10 giorni. Per la terapia ci si avvale di pomate a base di:
- Penciclovir (Vectavir* pomata da applicare 3 volte/die) il pi precocemente possibile per
ottenere una riduzione della sintomatologia e della durata della medesima.
Nel bambino la prima infezione erpetica pu comportare gengivostomatite aftosa e segni
sistemici di malattia, tra cui febbre elevata, e rendere opportuno limpiego di antivirali per
via generale:
- Aciclovir 10 mg/kg/dose 5 volte al d 5 giorni (Cycloviran scir. 1 ml 80 mg; 5 ml 400
mg; quindi 1 ml ogni 8 kg di peso per dose).
Nei casi pi gravi, quando il bambino non si alimenta e si disidrata, indicato il ricovero.

3) Herpes zoster
Affezione dovuta al virus varicella-zoster, pi frequente nellanziano in seguito a de-
bilitazione psicofisica. Esordisce con alterazioni della sensibilit (parestesie, dolore), che
precedono alle volte di qualche giorno linsorgenza di eritema con vescicolo-pustole simili
a quelle dellH. simplex, ma molto pi numerose e caratteristicamente disposte lungo il
territorio di innervazione di alcuni nervi, pi spesso gli intercostali, con tipica monolateralit.
Il dolore pu essere acutissimo e persistere oltre un anno dalla fine della manifestazione
cutanea, che solitamente ha durata di due-tre settimane.
La terapia nel paziente adulto si avvale di:
1) Brivudina (Brivirac 125 mg 1 volta/die per 7 giorni) in pazienti adulti immunocompetenti.
Brivirac caratterizzato da elevata selettivit per i bersagli virali, da una potenza da
200 a 1000 volte maggiore di aciclovir e penciclovir nell'inibire la replicazione virale,
rapido inizio di azione, minore rischio di sviluppare nevralgia post-erpetica rispetto ad
aciclovir, buon profilo di tollerabilit e monosomministrazione giornaliera
Brivirac non deve essere somministrato contemporaneamente a 5-fluor uracile, comprese
le sue preparazioni per uso topico o i suoi pro-farmaci (per esempio: capecitabina,
floxuridina, tegafur) ed altre -fluoropirimidine (per esempio: flucitosina)

50 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Brivirac e 5-fluorouracile, comprese anche le sue preparazioni per uso topico o i
suoi pro-farmaci (per es. capecitabina, floxuridina, tegafur) o le associazioni che
contengono questi principi attivi, ed altre 5-fluoropirimidine (per es. flucitosina)
non devono essere somministrati contemporaneamente e si deve osservare un
intervallo minimo di 4 settimane prima di iniziare il trattamento con farmaci a
base di 5-fluoropirimidina. Come ulteriore precauzione, lattivit dellenzima DPD
deve essere monitorata prima di iniziare qualsiasi trattamento con farmaci a base
di 5-fluoropirimidina nei pazienti ai quali stato recentemente somministrato
Brivirac (vedere anche sezioni 4.5 e 4.8).1 1. RCP

oppure
2) Aciclovir (Aciclovir 800 mg 1 cpr x 5/die per 7 gg. o
Famciclovir (Famvir 250 mg 1 cpr 3/die per 7 gg.) o
Valaciclovir (Zelitrex 1000 mg 1 cpr x 3/die per 7 gg.) e, se necessario, di antidolorifici
per il dolore provocato dalla nevrite persistente si possono usare:
1) Ketorolac (Toradol 10 mg f i.m.);
2) Carbamazepina (Tegretol cp 200 mg 1 cp 2/die), oppure
3) Amitriptilina (Laroxyl gtt 10 gtt 2/die), tenendo ben presenti i possibili effetti collaterali
4) Pregabalin (Lyrica cps 150 mg 1 cps x 1-4/die)
5) Gabapentin (Neurontin cps 300 mg 1 cps x 3/die).

4) Impetigine
Si pu presentare con vescicolo-pustole su base eritematosa, le quali si rompono con
formazione di croste giallastre o con lesioni bollose, poi squamo-crostose a tendenza
centrifuga, aventi bordo flittenulare. Si localizza pi frequentemente alle superfici esposte
(viso, mani, gambe), specie su cute gi lesa (ad esempio da eczema). Agente etiologico
pu essere lo streptococco beta-emolitico o, pi frequentemente, lo stafilococco aureo.
caratteristica dellet pediatrica ed notevolmente contagiosa. Se le lesioni sono limitate,
si pu avviare trattamento topico con:
- Mupirocina (Altargo* crema: 2-3 applicazioni/die esclusivamente sulle lesioni, evitando
cio scrupolosamente di spargere la crema e con essa i germi!).
Se il bambino piccolo (lattante), o se le lesioni sono estese, o se sussistono segni
sistemici (malessere, febbre), si deve associare terapia per via generale con:
1) Claritromicina (nel bambino, Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per so-
spensione orale 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere; nell'adulto,
Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore) oppure:
2) Amoxicillina + Ac. clavulanico (Clavulin 0,6 ml kg/die in 2 somm. nel bambino;
1 cpr 2-3/die nelladulto).

PRURITO
Il prurito pu essere diffuso o localizzato e pi o meno intenso fino a diventare insop-
portabile. Rimandando alle singole dermatiti per i pruriti localizzati da dermopatie, si
espongono alcune elementari linee guida per lapproccio al paziente con prurito diffuso,
che pu essere distinto in:

Dermatologia 51
A) Prurito diffuso da dermopatie

SCABBIA
una parassitosi che si manifesta dopo pochi giorni o settimane dal contagio, che
avviene per contatto interumano e attraverso le lenzuola e colpisce successivamente pi
membri della medesima famiglia. Si caratterizza per lesioni papulose, che insorgono alle
mani (risparmiano le palme), alle ascelle, ai fianchi, alla regione pubica, e per strie rossa-
stre, lineari o sinuose, corrispondenti ai cunicoli scavati dagli acari. accompagnata da
prurito incoercibile, pi intenso la notte, con conseguenti lesioni da grattamento. Terapia a
base di creme alla permetrina 5% (Scabiacid, Scabianil crema) 1 applicazione la sera dopo
bagno tiepido su tutta la cute, escluso il volto ed il cuoio capelluto, per 3 sere consecutive.
Sospendere per 8 giorni poi ripetere il ciclo completo per altri 3 giorni. Dopo ogni trattamento
cambiare indumenti intimi e lenzuola da lavare a +60 o isolarli in sacchi chiusi per 2
settimane. Pu essere utile isolare il materasso con un foglio di cellophane per 2 settimane.

PEDICULOSI
Parassitosi da acari, che si presentano come piccoli animaletti che si arrampicano
sul fusto dei capelli o dei peli del pube e delle ascelle; adese ai capelli e ai peli si repertano
piccole formazioni bianco perlacee (lendini) che rappresentano le uova del parassita.
Il prurito costante ed intenso. Applicare prodotti a base di:
- Malathion (Aftir* gel) per 30 e poi lavare con shampoo (Aftir* shampoo) una volta al
giorno per 4 giorni consecutivi e ripetere dopo una settimana per 2 giorni.

XEROSI SENILE
Diagnosi possibile solo dopo avere escluso altre cause dermatologiche o non. Si determina
per leccessiva secchezza della cute, che si realizza nelle persone anziane e trova la sua
massima espressione a livello del dorso e delle gambe, specie sulle creste tibiali, dove si
accompagna tipicamente alla scomparsa dei peli e ad una desquamazione pulverulenta
biancastra. La terapia prevede Balneum Hermal Complex per il lavaggio e Optiderm crema
due volte/die.

ORTICARIA
Lorticaria caratterizzata dalla presenza di pomfi, lesioni cutanee eritematose o bianche
con alone eritematoso, leggermente rilevate, di forma variabile (rotonde, ovali, arciformi, anu-
lari), di dimensioni e numero variabile, pruriginose e transitorie, con distribuzione localizzata,
regionale o generalizzata. Le cause scatenanti dellorticaria possono essere di varia natura
(allergica, fisica, chimica, ecc.) e spesso sono di difficile individuazione. Non va dimenticato
che, oltre allorticaria acuta che la forma pi frequente, vi anche la possibilit di orticaria
cronica, cio con lesioni di durata superiore alle 6 settimane (circa il 10% dei casi).
Il trattamento dellorticaria prevede lutilizzo di farmaci antistaminici, da associarsi in
caso di sintomi pi marcati ad uno steroide. Nei soggetti adulti e negli adolescenti (>12
anni) un antistaminico di scelta rappresentato da Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg una
volta al giorno). Bilastina 20 mg/die migliora tutti i sintomi dell'orticaria con un'azione
significativamente pi rapida di cetirizina. Bilastina 20 mg/die si dimostrata efficace nel
trattamento dellorticaria da freddo. Nel contesto di tale studio Bilastina non ha mostrato
un aumento degli effetti sedativi fino al dosaggio di 80 mg/die. Nei soggetti con et inferiore
ai 12 anni, pu essere usata cetirizina (Formistin gtt), alla posologia di 2,5 mg due volte
al giorno (5 gocce x 2/die) nei bambini di et compresa tra 2 e 6 anni e di 5 mg due volte

52 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


al giorno (10 gocce x 2/die) nei bambini di et compresa tra 6 e 12 anni. utile indicare al
paziente lopportunit di annotare i cibi ed i farmaci assunti prima della comparsa delle-
pisodio di orticaria, poich tale informazione potrebbe risultare molto utile, in seguito, allo
specialista Dermatologo o Allergologo per diagnosi eziologica.

B) Prurito anale o genitale


Il Medico di continuit assistenziale si trova spesso a dover fronteggiare il prurito anale
e/o genitale. Riteniamo che in queste situazioni, pur se mal tollerate dal paziente, sia saggio
privilegiare la strada della diagnosi etiologica, che consentir di ottenere la guarigione,
ma soprattutto evita di correre dietro a dermatiti iatrogene che nascondono la patologia
iniziale. Quindi limitatevi a prescrivere prodotti a base di:
- Ossido di Zinco (Oziderm crema 2-3 volte/die), che hanno il privilegio di non modificare il
quadro e producono un effetto antipruriginoso il pi delle volte soddisfacente, ed inviate
a consulenza dermatologica appena possibile. Se il paziente un bambino, specie se
vive in ambiente agricolo e/o a contatto con animali, prendete in considerazione che il
prurito anale, specie se serotino, dipenda da ossiuriasi, che pu essere curata con:
- Mebendazolo (Vermox scir. 1 misurino 5 ml al mattino a digiuno per 3 giorni consecutivi,
da ripetersi per altri 3 giorni dopo 2 settimane).

C) Prurito diffuso da cause interne


Numerose malattie internistiche causano prurito diffuso senza evidenti alterazioni della
cute: insufficienza renale, colestasi, policitemia, distiroidismi, neoplasie, ecc. possono
causare prurito sine materia e andrebbero indagate tutte nel caso di un prurito intenso e
perdurante.
Spesso i pazienti con prurito sine materia prolungato e non adeguatamente trattato
vanno incontro a lesioni cutanee da grattamento, talora gravi e che possono risultare causa
di infezioni cutanee secondarie.
Per il trattamento sintomatico si ricorre ad antiistaminici:
1) Cetirizina (Formistin 1 cp/die) aumentabili fini a due cps insiem
oppure:
2) Idrossizina (Atarax 1 cpr 2 volte/die) qualora si sospetti anche una consistente compo-
nente ansiosa (attenzione alla sonnolenza).

NEVI TRAUMATIZZATI
Fonte di notevole ansia per il paziente pu essere il traumatismo di un neo, specie
se accompagnato da sanguinamento. In primo luogo consigliate disinfezione con acqua
ossigenata, seguita da applicazione di una pomata antibiotica:
- Mupirocina (Ac. Fusidico - Fucidin- Dermomycin - crema due/tre applicazioni al d) + una
garza protettiva fino alla ricostruzione dellintegrit della neoformazione o quanto meno
alla normalizzazione della cute. Solo a questo punto sar utile consultare uno specialista
per la valutazione dellaccaduto, non prima, quando il processo infiammatorio rende
impossibile una analisi obiettiva.
FOTODERMATITI
Le fotodermatiti rappresentano un vasto gruppo di dermatosi che comprendono quadri
infiammatori e degenerativi diretti o mediati da fattori endo/esogeni. In questo testo
faremo riferimento alle forme che si possono presentare pi frequentemente in Continuit
Assistenziale.

Dermatologia 53
ERITEMA SOLARE
Si presenta con gli stessi aspetti delle ustioni e con un tempo di latenza diverso a se-
conda del fototipo dei pazienti che possono quindi manifestare, rigorosamente nelle zone
fotoesposte, da semplici arrossamenti a vere e proprie bolle. Per il trattamento si rimanda
a quello delle ustioni.
LUCITE ESTIVALE BENIGNA
Erroneamente diagnosticata come eritema solare una manifestazione che insorge
dopo poche ore dalla prima esposizione prediligendo il sesso femminile, al dcollet ed alle
spalle, talvolta agli avambracci e tronco ma mai al volto.
La dermatite caratterizzata dallinsorgenza di multiple papule pruriginose su uno sfondo
eritematoso che tendono a migliorare con le esposizioni successive ma a recidivare nella
stessa stagione. La terapia si avvale dellapplicazione di steroidi locali per breve tempo
(Advantan crema 1 applicazione al d) e lovvia astensione dallesposizione.

DERMATITE POLIMORFA SOLARE


una dermatite pi rara della precedente che colpisce indifferentemente i due sessi alle
prime esposizioni solari con un tempo di latenza pi lungo ed una distribuzione pi ampia
della precedente. Si presenta come dice il nome con un polimorfismo di manifestazioni che
vanno dalla forma papulosa a quelle vescico-bollose fino alle placche. La manifestazione
si aggrava con il proseguire delle esposizioni. Per entrambe queste forme la terapia con-
siste nellallontanamento dallesposizione, nellapplicazione di creme o meglio emulsioni
steroidee (Advantan emulsione) ed attuando terapie preventive di carattere specialistico
per prevenire gli episodi successivi.

ERITEMA FISSO DA FARMACI


Abbastanza frequente si presenta tipicamente con linsorgenza al glande o al pene di
una o pi chiazze isolate a margini perfettamente delimitati, poco o nulla rilevate e di colore
rosso porpora caratteristicamente asintomatiche. Possono essere presenti chiazze simili su
altre parti del corpo. Lanamnesi positiva per lassunzione di farmaci (per lo pi antibiotici
e FANS) nei giorni precedenti linsorgenza della dermatopatia per la quale non necessaria
alcuna terapia poich autorisolutiva.

BALANOPOSTITI
La balanopostite rappresenta spesso per il paziente causa di forte apprensione che pu
indurlo a chiedere lintervento della continuit assistenziale. Varie sono le forme possibili,
senza addentrarci nelle diagnosi differenziali mi pare utile fornire qualche suggerimento
comportamentale. Fondamentale lanamnesi che, deve precisare le abitudini igieniche e
sessuali, luso di farmaci (sistemici e topici), la presenza di patologie concomitanti (diabete,
enterocoliti ecc.), la presenza o meno di sintomi. In questi casi non bisogna farsi tentare
dal desiderio di soddisfare la logica richiesta dei pazienti di una terapia immediata trala-
sciando i tentativi di comprenderne leziologia. Bisogna ricordarsi che non sempre quando
il pene si arrossa siamo di fronte ad una Candidosi, spesso pi utile consigliare dei
blandi antisettici come Amuchina (un cucchiaino da th in un bicchiere di acqua) o Per-
manganato di Potassio 1/20.000 e rivedere a distanza di qualche giorno il paziente poich
molto spesso queste manifestazioni sono autorisolutive. Terapie specifiche antibatteriche o
antimicotiche andrebbero eseguite in un secondo tempo, meglio se dopo un tampone degli
essudati e/o squame.

54 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Tabelle riassuntive
USTIONI
I grado: Elocon crema o Menaderm Simplex crema (o altro cortisonico)
II grado: Superficiale impacco di 30' con acqua fredd
Amuchina al 5% o altro antisettico
Drenare le bolle pi grandi
Non-Ad o Jelonet garze medicate + Gentalyn crema
Profonda Medicazione locale come sopra
+ Antidolorifici Voltaren 1 f. i.m.
III grado: Rimozione meccanica dei tessuti necrotici.
Medicazione locale come sopra.
Alternare enzimi litici (Noruxol pomata) ad antibiotici locali (Gentalyn crema)
DERMATITI DA CELENTERATI
Lavare con acqua salata calda
Applicare qualunque tipo di soluzione alcolica
Inglobare le nematocisti ancora chiuse con qualunque tipo di polvere a disposizione per cinque minuti
Passare coltello a piatto per asportarle meccanicamente
Rilavare con acqua calda per rimuovere le tossine liberate da cisti rotte accidentalmente
Applicare localmente cortisonici (Elocon crema) e anestetici locali (Emla crema)
N.B. nei casi pi gravi cortisonici sistemici (Bentelan 4 mg 1 fiala i.m.) e antiistaminici
sistemici (Trimeton* 1 f i.m.)
LESIONI ERITEMATO-DESQUAMATIVE
<10 chiazze Micosi = Azolmen crema 1 volta al d
Dermatite seborroica = Diprosalic crema x 2 die
Psoriasi minima = Daivonex crema x 2 die
Cheratosi solari = consulto con specialista
>10 chiazze Pitiriasi rosea di Gibert = Formistin - 1 cp/die se c prurito
Psoriasi diffusa = consulto con lo specialista
LESIONI VESCICOLOSE
Eczema
Da contatto = Altosone crema x 2 die
Atopico = Eosina 2% soluzione acquosa* + Fucicort - crema x 2 die se c sovrainfezione.
Poi nella fase secca Elocon
Disidrosico = Diproform pomata x 2 die
Herpes simplex = Cycloviran crema x 5 die prima possibile
Impetigine = Macladin 500 mg 1 cpr x 2 die oppure Macladin RM 1 cpr/die oppure
Clavulin 1 g 1 cp x 2 die e Bactroban crema x 3 die
PRURITO
Diffuso da malattie dermatologiche
Scabbia = Scabiacid, Scabianil crema: 1 appl. la sera per 3 sere Xerosi senile = Emollienti
consecutive in bagno e crema
Sospendere per 8 giorni poi ripetere il ciclo completo per altri 3 giorni Orticaria =
Pediculosi = Aftir gel + Aftir shampoo x 1 die per quattro giorni, da Formistin 1 cpr/die
ripetere dopo 8 giorni per due giorni
Diffuso da malattie internistiche
Insuff. renale Paraneoplastico
Colestasi Distiroidismi
Policitemia

Dermatologia 55
Endocrinologia
Gabriele Brandoni

Le patologie riguardanti questo sistema sono di raro riscontro per il Medico di continuit
assistenziale; quelle che vi possono interessare sono essenzialmente due: Diabete e Crisi
tireotossica.

DIABETE
Per quanto riguarda il diabete potrete trovarvi nella non facile situazione di un paziente
in coma. I coma legati alla patologia diabetica sono sostanzialmente quattro: coma ipo-
glicemico, coma iperosmolare non chetosico, coma chetoacidosico e coma lattacidosico. In
tutti i casi linterrogatorio dei parenti di grande importanza, vi permette di stabilire se il
paziente era in trattamento con insulina, antidiabetici orali od altro, i livelli abituali della
glicemia, ecc. Un altro passaggio di grande rilievo diagnostico eseguire gli stix per la gli-
cemia, per la glicosuria e la chetonuria; con questi elementi non vi sar difficile porre una
corretta diagnosi. Se il paziente era in cura insulinica vi troverete con grande probabilit di
fronte ad una crisi ipoglicemica; se lo stix lo conferma, potrete dare:
1. acqua zuccherata per os (solo se si sicuri che il paziente possa deglutire) nei casi di
semplice crisi ipoglicemica;
2. Glucosata e.v. (possibilmente preceduta da un bolo di una fiala di glucosata l 20%);
3. di grande efficacia, quando disponibile, la somministrazione di Glucagone.
(Attenzione: Una crisi ipoglicemica sempre uneventualit molto grave, anche pochi
minuti di ritardo possono provocare seri danni al paziente; pertanto anche nel dubbio
diagnostico opportuno trattare come crisi ipoglicemiche tutte le perdite di coscienza in
soggetti diabetici. Questo anche in considerazione del fatto che tali provvedimenti non sono
comunque dannosi).
Con questi presidi potrete risolvere abbastanza agevolmente il quadro. Deve essere
ricordato che un coma ipoglicemico in paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali
pi grave e pericoloso che un coma da insulina per la durata dazione di questi farmaci e la
tendenza allaccumulo, soprattutto nellanziano con funzionalit epatica o renale scadute.
Tra gli ipoglicemizzanti orali i pi pericolosi sono le sulfaniluree di prima e seconda
generazione mentre le biguanidi, per il loro meccanismo dazione, non danno ipoglicemie se
usate in monoterapia; anche la combinazione metformina ed inibitori DPP-IV ha un basso
rischio di ipoglicemia. Se sospettate invece un coma chetoacidosico o un coma iperosmolare,
provvederete ad un ricovero durgenza. opportuno sottolineare che il coma chetoacidosico
tipico ma non esclusivo del bambino e del giovane con diabete tipo 1 (ex insulino-dipendente)
allesordio. Dati anamnestici caratteristici nei giorni e talora nelle settimane precedenti sono:
la notevole ingestione di acqua (polidipsia); la poliuria (ad alto peso specifico con glicosuria;
effettuare lo stix); la comparsa di enuresi e, nel bambino pi grandicello e nelladulto, di
nicturia; la perdita di peso, nonostante il fatto che lappetito possa essere incrementato.
Indipendentemente dallo stato di coscienza, il paziente deve essere ricoverato senza indu-
gi. Ricordate inoltre che in corso di patologie intercorrenti (infettive o febbrili) il fabbisogno
dinsulina aumenta. Controllate quindi sempre entrambi gli stix. Crisi ipoglicemiche possono
daltra parte occorrere, specie nel bambino, nei primi tempi dopo lesordio di un diabete tipo
1, durante la cosiddetta luna di miele (periodo in cui, subito dopo linizio della terapia, si ha
una certa transitoria ripresa dellincrezione dinsulina endogena) oppure quando il bambino
abbia ricevuto la sua consueta dose dinsulina ed abbia poi vomitato il pasto o anche si

56 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


sia rifiutato di mangiare. Accertata con gli stix la vostra diagnosi, la somministrazione di
bevande zuccherate o di glucosata e.v. in genere sufficiente a dominare la crisi
In caso di perdita di coscienza non deve essere somministrato zucchero per os, prima di
somministrare lo zucchero per ev pu essere praticato glucagone per via im se disponibile.
Nel caso della luna di miele la famiglia dovr, appena possibile, prendere contatto
con i Medici che seguono il bambino in ospedale (poich linsulina deve essere ridotta).
La forma iperosmolare invece tipica dellanziano con diabete tipo 2, sia allesordio sia
in occasione di episodi febbrili o in caso di disidratazione.
In tal caso segni e sintomi sono simili a quelli del coma chetoacidosico, ma assente la
chetonuria. In attesa del ricovero essenziale reidratare il paziente. (Attenzione: nellanziano
il senso della sete pu essere attenuato, cosicch viene favorita la disidratazione). Infine, un
quadro di estrema gravit lacidosi lattica che necessita ospedalizzazione immediata.
sospettabile in anziani con insufficienza renale, respiratoria o cardiaca grave in terapia con
biguanidi. Per quanto riguarda la diagnosi di diabete, ricordiamo che valori di glicemia a
digiuno compresi tra 110 e 126 mg/dl rappresentano una alterata concentrazione glicemica
a digiuno, predisponente allo sviluppo di diabete. La diagnosi di diabete mellito viene posta
quando i valori di glicemia a digiuno risultano superiori ai 126 mg/dl.
CRISI TIREOTOSSICA
Dovete stare attenti a non confondere questa rara eventualit (caratterizzata da: pal-
pitazioni, tachicardia, aritmia cardiaca, agitazione, diarrea, sudorazione) con una crisi di
agitazione psicomotoria endogena o secondaria ad assunzione di droghe o farmaci.
Solo una corretta anamnesi vi pu essere daiuto: ricercate una pregressa storia diperti-
roidismo (insonnia, perdita di peso, incremento dellappetito, facilit al pianto, cardiopalmo).
Dal punto di vista obiettivo: tachicardia, iperreflessia, aumento della pressione differen-
ziale, presenza di gozzo ed esoftalmo. In presenza di questi elementi potete porre la diagnosi
e predisporre per il ricovero.
In caso di estrema urgenza la terapia si avvale di:
1) desametasone (Decadron f.) 2 mg ogni 6 h che inibisce la conversione periferica del T4 a T3
2) betabloccanti: Propranololo: 160 mg/die PO in 4 dosi frazionate; oppure 1 mg EV len-
tamente q 4h sotto stretto controllo; la velocit di somministrazione non deve superare
1mg/min; una dose ripetuta di 1 mg pu essere somministrata dopo 2 min per inibire
gli effetti beta adrenergici degli ormoni tiroidei.
3) Metimazolo (Tapazole cpr 5 mg) 20 mg / 4-8 h (solitamente fino a 100 mg/die) o propil-
tiuracile 150 mg/6 h per os o con sondino nasogastrico per bloccare la produzione degli
ormoni tiroidei
4) Iodio: 15 gocce/die di soluzione satura di ioduro di potassio o 30 gocce/die di soluzione
di Lugol al giorno in 3 o 4 dosi frazionate PO; oppure 1 g di ioduro di sodio in infusione
EV lenta in 24h per bloccare il rilascio degli ormoni tiroidei (tiroxina) dalla ghiandola
5) Somministrare liquidi per correggere lipovolemia da disidratazione: Soluzioni glucosate EV
6) Idrocortisone (Flebocortid) 100-300 mg EV/IM in caso di grave ipotensione.
7) Ridurre la temperatura corporea;
somministrate:
Propranololo (Inderal 1 cpr 40 mg/3 volte al d).
Idrocortisone (Flebocortid* 100 mg 1 f e.v.).
Utile anche associare una benzodiazepina a basso dosaggio.

Endocrinologia 57
Diagnosi differenziale

58
COMA CHETOACIDOSICO COMA IPOGLICEMICO COMA IPEROSMOLARE COMA LATTACIDOSICO
Anamnesi -Diabete di solito di tipo I. - Diabete -Diabete di tipo II -Diabete in terapia
-Et pi frequente in - Terapia in atto: ipoglicemizzante orale -Et medio-alta (di con Biguanidi
bambini e giovani adulti. oppure insulina. solito oltre i 50 anni). - Et medio-alta
-Nessuna terapia in corso - Fattori scatenanti: ridotto introito -Recente evento acuto. -Insufficienza renale,
oppure mancata o scarsa alimentare, esercizio fisico, altri farmaci, -Ridotto apporto respiratoria, cardiaca, epatica.
somministrazione dinsulina. alcool. di liquidi. -Assunzione di alcoolici.
Clinica Astenia, poliuria, polidipsia, -Sintomi adrenergici: ansiet, tremori, Astenia marcata, Astenia, cefalea, anoressia,
(segni calo ponderale, anoressia, senso di fame. poliuria, nicturia, nausea, vomito, dolore
e sintomi nausea, vomito, dolore -Sintomi neuroglicopenici: calo ponderale. epigastrico.
prodromici) addominale. astenia, cefalea, sonnolenza, alterazioni
del tono dellumore
Insorgenza del coma Lenta (giorni) Minuti/ore Lenta (giorni) Rapida
E.O. Alitosi acetonemica, cute Cute pallida e sudata, Grave stato di disidratazione, Cute cianotica, polso piccolo e

La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


eritematosa, disidratazione, tachicardia, iperipnea ipotensione, tachicardia, frequente, ipotensione, iperventilazione
ipotensione, respiro (bradipnea in fase manifestazioni neurologiche (respiro di Kussmaul), alterazione dello
di Kussmaul. avanzata). (convulsioni, emiparesi stato di coscienza, possibile
transitorie), alterazione dello stato oligoanuria.
di coscienza.
Destrostix 300-1800 mg/dl <50 mg/dl 800-1000 mg/dl N/>
Glicosuria ++++ Assente ++++ Assente/++
Chetonuria +++ Assente/++ Assente Assente

Attenzione: ricordatevi anche che nella diagnosi differenziale vanno considerate anche una sepsi, lo scompenso cardiaco (che talvolta comporta compromissione dello stato di coscienza), uniperpiressia maligna (specie nei
bambini), un colpo di calore (in particolare destate).
Gastroenterologia
Egiziano Peruzzi Franco Piersimoni Manuela Lucioni
Gianfranco Boccoli

IL DOLORE ADDOMINALE
uno dei quadri sintomatologici pi frequenti e temuti nellattivit di continuit assi-
stenziale. sempre importante non sottovalutare questo sintomo, tenendo presente come
questo possa nascondere diverse patologie, internistiche e chirurgiche, talvolta di estrema
gravit ed urgenza.
Nella quasi totalit dei casi, il Medico di Continuit Assistenziale ha a che fare con situa-
zioni acute; quindi indispensabile riconoscere subito le condizioni morbose potenzialmente
gravi e meritevoli di ricovero ospedaliero. Soltanto una ponderata esclusione di tali patologie
potr autorizzarvi a tranquillizzare il paziente ed a somministrargli antispastici o altri rimedi
sintomatici. In tutti gli altri casi, anche se la sintomatologia sfumata, ma si sospetta una
patologia organica, va sempre evitato ogni intervento perch potrebbe ritardare la diagnosi
e leventuale trattamento chirurgico. Di fronte ad una eventuale insistenza del paziente, sar
pi opportuno convincerlo che meglio attendere un po di tempo e ripassare a vederlo dopo
un paio dore. Fin dallanamnesi, tassativo chiarire le caratteristiche fondamentali della
sintomatologia senza tralasciare alcun elemento, interrogando il paziente o chi per esso:
1. Dove era localizzato il dolore allinizio? Dove si irradiato successivamente? (La risposta
a queste domande pi attendibile se il paziente indica direttamente col dito le regioni
interessate).
2. La sensazione dolorosa comparsa improvvisamente o in modo progressivo? Landamento
stato costante o ciclico con lalternarsi di fasi di acuzie e di risoluzione (tipo colica)?
Il dolore colico provocato classicamente dallo spasmo di un viscere cavo (colecisti,
intestino, uretere, ecc.); mentre il dolore continuo pi comunemente dovuto ad infiamm -
zione od ischemia. In generale, il dolore della colecistite localizzato allipocondrio dx ed
irradiato posteriormente in regione sottoscapolare dx, quello dello stomaco allepigastrio,
del piccolo intestino a livello periombelicale, del colon ai quadranti inferiori delladdome.
3. Il dolore di tipo gravativo, trafittivo, puntorio, peristaltico, crampiforme?
4. Quale lintensit in una scala da 1 a 10? Attenzione: Negli anziani il dolore si manifesta
con minore intensit e quasi mai ben descritto.
5. Il paziente ricorda di aver sofferto in passato di episodi analoghi o si tratta di un quadro
clinico completamente nuovo?
6. Il dolore ha avuto o meno rapporto con i pasti (ulcera peptica), stato associato a
riduzione dellappetito (patologia organica)? Ha avuto rapporto con la defecazione e la
minzione? stato preceduto dallassunzione di cibi diversi dagli usuali, di alcolici o di
farmaci?
7. Ha notato alterazioni dellalvo (diarrea, stipsi, chiusura totale anche ai gas, presenza
di sangue nelle feci) e/o della minzione (pollachiuria, disuria, ematuria)?
8. presente o preesistita febbre, ed eventualmente con quali caratteristiche di insorgenza
(improvvisa, con brivido scuotente, subdola) e di durata (intermittente, remittente,
continua)?
9. Il paziente ricorda, nelle ore o nei giorni precedenti lesordio del dolore, traumi addominali
anche apparentemente irrilevanti?
10. Se si tratta di una paziente in et fertile: in quale fase del ciclo mestruale si trova? Ha
notato turbe del ciclo e/o perdite vaginali abnormi, o portatrice di I.U.D. (spirale)?

59
Passando allesame obiettivo necessario ricordare la buona norma di palpare un addome
con le mani calde, mettendo il paziente a proprio agio, eventualmente facendogli flettere le
cosce. Cominciate con lispezione avendo cura di esporre completamente laddome, dallar-
cata costale al pube, senza tralasciare le regioni inguinali. Passate poi ad una palpazione
superficiale iniziando possibilmente dai quadranti addominali lontani dalle zone pi dolenti,
avvicinandovi successivamente, per gradi, ai punti dove il dolore pi forte. Il primo segno
da rilevare la trattabilit delladdome ovvero la presenza di una contrattura muscolare
addominale legata ad una irritazione peritoneale (peritonite). Ricordate che questa una
reazione di difesa, dapprima apprezzabile solo alla palpazione profonda ed quasi sempre
localizzata. Con il tempo, per laggravarsi e lestendersi della peritonite, tende a diventare
spontanea e diffusa sino alladdome ligneo. per indispensabile tener presente che tale
evoluzione pu manifestarsi in un arco di tempo estremamente variabile, ed in genere tanto
pi lungo quanto pi il paziente a rischio (bambino piccolo, anziano defedato); questo
il motivo principale per cui lattenzione e la prudenza non devono mai mancare, in quanto
lattesa di un quadro pi conclamato pu comportare un notevole aggravamento delle condi-
zioni del malato. In particolare negli anziani talvolta il dolore non si manifesta con la stessa
intensit del giovane e quasi mai ben descritto. In qualche caso un quadro di peritonite
acuta si pu manifestare solo con un lieve rialzo febbrile e modesto dolore addominale.
Le manovre semeiologiche che possono essere daiuto quando la contrattura muscolare
appare dubbia sono la ricerca del segno di Blumberg e la risposta al colpo di tosse: entrambe
determinano uno stiramento del peritoneo per cui la presenza di vivo dolore da rimbalzo o
lesacerbarsi della sintomatologia dopo il colpo di tosse sono in genere un valido indice di
peritonite parietale localizzata; queste manovre vanno eseguite a livello di vari quadranti
delladdome a partire da quelli pi interessati dal dolore spontaneo. In caso di distensione
addominale la percussione delladdome differenzia la presenza di gas (meteorismo, perfo-
razione) da quella di liquido (versamento peritoneale); in presenza di occlusione intestinale
lauscultazione permette di differenziare un ileo meccanico (iperperistalsi con borborigmi
ad alta frequenza a timbro metallico) da un ileo paralitico (peristalsi ridotta o silente) e
leventuale presenza di aneurismi addominali (soffi vascolari).
Nei pazienti che presentano colon irritabile e manifestazioni spastico-dolorose del tratto
enterico distale, appropriato lutilizzo di otilonio bromuro (Spasmomen 40 mg 1 compressa
rivestita 2-3 volte al d). Nel caso di manifestazioni spastico-dolorose, con componente
ansiosa, dellapparato gastroenterico indicato lutilizzo di otilonio bromuro/diazepam
(Spasmomen somatico 40 mg + 2 mg 1-3 cpr al d, preferibilmente dopo i pasti).

VOMITO
Questo sintomo pu essere legato a varie patologie, da quelle neurologiche a quelle
chirurgiche, da quelle gastroenterologiche a quelle metaboliche. In questo paragrafo si
vuole dare un orientamento generale nella diagnosi differenziale del vomito e si rimanda
alla definizione delle singole patologie agli specifici paragrafi.
Gli elementi che ci aiutano nella diagnosi sono:
La storia clinica: bisogna chiedere al paziente se stato sottoposto precedentemente
ad interventi chirurgici (briglie aderenziali), se portatore di ernie o laparoceli (inta-
samento, strozzamento), se in passato ha avuto ulcere peptiche (possibile presenza di
stenosi pilorica), se portatore di litiasi biliare; se affetto da patologie dismetaboliche
(diabete, uremia) o endocrine (alterazioni tiroidee, M. di Addison); se ha avuto traumi
recenti. , inoltre, importante conoscere la terapia che il paziente assume per escludere
un vomito provocato da farmaci potenzialmente emetizzanti (digitale, aminofillina, ecc.).
Le caratteristiche del vomito: a seconda del materiale espulso il vomito pu essere
acquoso (succhi gastrici, saliva), alimentare, biliare (il protrarsi del vomito determina
sempre reflusso nello stomaco di materiale dal duodeno e quindi la presenza di bile

60 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


non significa sempre occlusione intestinale), emorragico ( importante distinguere la
presenza di tracce di sangue dallematemesi franca), fecaloide (tipico dellostruzione
intestinale).
Le modalit di insorgenza: preceduto da conati e senso di pienezza oppure a getto
improvviso (ipertensione endocranica).
La correlazione temporale fra vomito ed alimentazione: il vomito che si verifica pre-
valentemente al mattino tipico della gravidanza, in corso di uremia o della gastrite
alcolica. Il vomito che compare durante o poco dopo il pasto pu suggerire una causa
psicogena o unulcera peptica con spasmo del piloro. Il vomito post-prandiale comporta
lespulsione di grandi quantit di cibo indigerito, indica spesso ritenzione gastrica (per
stenosi pilorica, alterazioni della motilit gastrica e/o intestinale) o colecistopatie.
Eventuali sintomi associati: vertigini e acufeni indicano la possibilit che si tratti di
labirintite o Sindrome di Mnire; una lunga storia di vomito con calo ponderale scarso
suggerisce un vomito psicogeno, ma potrebbe essere suggestivo di una neoplasia ga-
strica. La concomitante presenza di diarrea o di febbre depone per una gastroenterite
acuta o per unintossicazione endogena o esogena. La cefalea si pu associare al vomito
quando si tratta di unemicrania o di un aumento della pressione intracranica. Il dolore
addominale o in altra sede deve fare pensare ad una occlusione intestinale o ad un vomito
riflesso da colica renale, alla colica biliare, alla pancreatite o allIMA; la riduzione del
dolore dopo il vomito tipico dellulcera peptica.
Lesame obiettivo: lispezione generale del paziente ci permette di valutare lo stato del
sensorio (vomito da cause centrali o da gravi intossicazioni), la presenza di squilibri
idroelettrolitici (mucose aride, irritabilit, astenia, segni neurologici, ipotensione, ta-
chicardia) o di alterazioni cutanee (littero depone per una litiasi della via biliare o una
epatite). Lesame delladdome permette invece di valutarne la distensione, la presenza
di ernie, la dolorabilit, il timpanismo e la peristalsi (assente nellileo paralitico, vivace e
con timbro metallico nellocclusione meccanica), tutti segni fondamentali per escludere
una occlusione intestinale.
In questi casi dovrete decidere, secondo le condizioni oggettive del paziente, come
comportarvi: se si sospetta una occlusione intestinale, una grave patologia metabolica, una
intossicazione o ci sono segni di severa disidratazione necessario ricoverare il paziente,
mentre se queste evenienze sono escluse, con ragionevole sicurezza, si possono somministrare
farmaci antiemetici come:
1. Metoclopramide (Plasil 1 f i.m., e.v.). (Plasil controindicato per bambini con meno di 16
anni).
(Attenzione: Non superfluo ricordare che la somministrazione di farmaci per os, ad un
paziente che vomita, non ha molto senso). Sar sempre consigliabile, inoltre, un periodo di
qualche ora di digiuno e poi, quando il paziente sente di nuovo il desiderio di alimentarsi,
una dieta atta ad assorbire leccesso di secrezione gastrica: pane, biscotti, patate; infine
lassunzione di liquidi zuccherati in piccole dosi. Ricordate in caso di contatto con tossici
(agricoli, industriali o veleno per topi) consigliabile inviare ai Colleghi la confezione ori-
ginale del prodotto. (Attenzione: Lintossicazione da tossici agricoli soggetta a denuncia
obbligatoria).
Nel bambino, specie se piccolo, il vomito pu essere sintomo di molteplici affezioni.
Lapproccio al piccolo paziente richiede che consideriate attentamente parecchi dati
anamnestici ed obiettivi:
Fondamentale valutare lo stato di idratazione; altrettanto indispensabile, se c febbre,
ricercare i segni meningei. Nel lattante si valuter inoltre la tensione e la pulsatilit
della fontanella bregmatica, leventuale diastasi delle suture craniche, lo stato soporoso
o, allopposto, lestrema irritabilit con presenza o meno di tremori o clonie.

Gastroenterologia 61
Esaminate personalmente il materiale vomitato: ovviamente la presenza di bile o di
sangue costituisce un segnale di pericolo.
Nel bambino di 20-30 giorni acquista particolare interesse il ripetersi del vomito dopo
quasi ogni pasto ed in misura abbondante: il piccolo piange (per la fame), si nutre
voracemente, ma il suo stato di denutrizione si aggrava di giorno in giorno: sospettate
la stenosi ipertrofica del piloro e ricoveratelo.
Annusate lodore dellalito del bambino per la frequente alitosi acetonemica e soprattutto
eseguite uno stix sulle urine per obiettivare la chetonuria.
Palpate meticolosamente laddome per la possibilit di un addome acuto.
Verificate, anche nel neonato e nel lattante, la situazione dei testicoli, rammentando
che la torsione del funicolo causa dolore addominale intenso e vomito e che un testicolo
ectopico pi facilmente va incontro a torsione.
Ricoverate sempre il paziente con vomito da cause chirurgiche, neurologiche, da sindrome
adrenogenitale e quelli che, indipendentemente dalleziologia, appaiono disidratati, con
mucose orali aride e cute ipoelastica (Tabella). Segni di allarme per una grave disidratazione
sono: fontanella depressa, occhi alonati, prolabi secchi o screpolati; e, nei casi pi gravi,
tachicardia sproporzionata rispetto alla febbre, sopore o talora agitazione psicomotoria.
Trattenete a domicilio gli altri pazienti, purch accertiate la presenza di una valida assi-
stenza: cardine della terapia evitare la disidratazione. (Attenzione: Un bambino si disidrata
pi facilmente di un adulto con conseguenze pericolose per la vita; perci importante far
intendere il problema a chi deve assistere il piccolo paziente: utile, pertanto, far pesare il
paziente, far registrare la quantit di liquidi successivamente assunta, valutare la diuresi).
Sar opportuno ridurre la tendenza al vomito per mezzo di:
Domperidone (ad es. Peridon*: preferibilmente per via rettale 0,9 mg x kg/dose sino a
3 volte al d: supposte pediatriche da 30 mg; per os 0,3 mg x kg/dose sino 3 volte al d:
Entit della disidratazione
SEGNI E SINTOMI DISIDRATAZIONE DISIDRATAZIONE DISIDRATAZIONE
LIEVE MEDIA GRAVE

Condizioni generali: Vigile, irrequieto, Assetato; irrequieto Letargico; debole, freddo,


Lattante e bambino assetato o sonnolento ma sudato; estremit cianotiche
piccolo irritabile iperestesico Talvolta comatoso
Bambino pi grande Vigile, irrequieto, Vigile, assetato; Di solito cosciente; freddo,
assetato possibile ipotensione sudato, estremit cianotiche;
posturale crampi muscolari
Febbre Da lieve ad elevata Da lieve ad elevata Elevata
Respirazione Normale Profonda, talora rapida Profonda e rapida
Fontanella anteriore Normale Depressa Molto depressa
Elasticit cutanea Normale retrazione Lenta retrazione Retrazione molto lenta
della plica cutanea della plica cutanea (>2 sec)
Occhi Normali Infossati Molto infossati e alonati
Lacrime Presenti Assenti Assenti
Membrane mucose Umide Secche Molto secche
Pressione arteriosa Normale Normale o bassa Inferiore a 90 mmHg;
sistolica pu essere non rilevabile
Diuresi Normale Ridotta; urine scure Oligo-anuria
Diminuzione peso 5% 6-10% >10%
corporeo
Deficit di liquidi 50 ml/kg 60-100 ml/kg >100 ml/kg
stimabile

62 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


scir. 1 ml = 1 mg: misurino con tacche da 1,25 - 2,5 - 5 - 10 ml). Per una-due ore dopo
lultimo episodio di vomito, sospendete lalimentazione.
Quindi al bambino potranno essere offerti cibi solidi accordando la preferenza a quelli
ricchi di zuccheri ed atti ad assorbire i succhi gastrici (pane e marmellata, biscotti o fette
biscottate, patata lessa), ed evitando quelli ricchi di grassi. Soltanto dopo i cibi solidi si
somministreranno le bevande preferite, zuccherate (sino a 5 g di saccarosio ogni 100 ml),
al fine di combattere la tendenza allacetonemia (la quale deriva appunto da carenza di
zuccheri) o una soluzione reidratante (Mellin RO* 1 bustina in 200 ml dacqua). Tali bevande
saranno somministrate dapprima a cucchiaini, intervallando alcuni minuti tra un cucchiaino
e laltro, finch non si sia ragionevolmente certi che il vomito si sia placato. La limonata
calda (ma non troppo), sempre a cucchiaini, indicata; lacqua da sola da sconsigliarsi;
il latte verr sospeso.
Se lacetonemia gi in atto, i criteri dintervento restano fondamentalmente i medesi-
mi. importante sottolineare che la somministrazione di alcalinizzanti inutile, purch al
bambino vengano forniti zuccheri, anzi pu diventare addirittura pericolosa (tetania) se il
ripetersi del vomito causa la perdita di valenze acide, portando allalcalosi.

DIARREA
La diarrea acuta insorge bruscamente, in un soggetto altrimenti asintomatico; solita-
mente di breve durata e nella maggior parte dei casi di origine infettiva o tossica. La
diarrea cronica, invece, persiste da alcune settimane; in questo caso pu essere lespressione
clinica di una malattia funzionale o di una patologia organica grave. Gli elementi che ci
aiutano nella diagnosi sono:
- la storia clinica: depongono per uneziologia infettiva o tossinfettiva la comparsa di una
sintomatologia diarroica recente anche in altri membri della famiglia o di una comunit;
recenti viaggi in Paesi tropicali o in via di sviluppo. Lassunzione o lesposizione a par-
ticolari sostanze (insetticidi, funghi, metalli pesanti) o farmaci (antibatterici, lassativi,
FANS, teofillina, ecc.) o una recente radioterapia depongono per uneziologia tossica. Da
ricordare che qualsiasi modificazione significativa dellalvo insorta in un soggetto di et
adulta-avanzata deve far sospettare una neoplasia colica e che la diagnosi di cosiddetto
colon irritabile deve essere sempre fatta per esclusione.
- la modalit di insorgenza: la diarrea mattutina, che compare dopo i pasti o che esa-
cerbata da fattori emozionali, depone per una sindrome da colon irritabile. Se la diarrea
presente anche durante la notte, solitamente, segno di una patologia organica.
Lalternanza di stipsi e diarrea suggerisce la possibilit che si tratti di una neoplasia
intestinale.
- i sintomi associati: il dolore addominale di tipo crampiforme sempre presente nelle
malattie infiammatorie intestinali, nelle diarree ad eziologia infettiva, nella diverticolite
e nella colite ischemica, se il dolore localizzato ai quadranti addominali inferiori ed
associato a tenesmo deve suggerire unaffezione del colon o del retto. Le diarree di
origine infettiva, sono, inoltre, spesso accompagnate da febbre, malessere, nausea e
talvolta vomito. La presenza di febbre, mialgie e sintomi respiratori depone spesso per
una virosi.
- lesame obiettivo: permette di definire i quadranti addominali dolenti alla palpazione
e di localizzare eventuali masse (neoplasie). Quando, associate alla diarrea, ci sono
dolorabilit addominale e resistenza localizzata, con segni di peritonismo o con notevole
distensione addominale, si sospetta un addome acuto (colite ischemica, diverticolite,
megacolon tossico). Utile lesplorazione rettale per escludere la presenza di melena o di
ematochezia o che si tratti di una pseudodiarrea (incontinenza, fecaloma, masse rettali).

Gastroenterologia 63
La coesistenza di diarrea, dolore addominale crampiforme, addome trattabile faranno
propendere per una enterocolite ed a questo punto la cosa pi consigliabile sarebbe quella
di non dare alcuna terapia e di far bere abbondanti liquidi (the, acqua e limone, spremute
di agrumi, ecc.): in tal modo si avr reintegrazione delle perdite senza ottenere leffetto
(indotto dagli antidiarroici) di prolungare la persistenza dellagente causale nel tubo
digerente. Solo nel caso in cui la sintomatologia crei gravi problemi logistici al malato e si
possa ragionevolmente escludere una eziologia riferibile a vibrio cholerae, salmonella, ecc.,
si potr somministrare un antidiarroico del tipo:
1. Diosmectite (Diosmectal* 1 bst x 3/die).
2. Loperamide (Imodium* oppure Lopemid* 2 cps subito, seguite da 1 cps ogni scarica
diarroica successiva ad unora dalla assunzione delle prime due capsule).
Se sulla diarrea prevalgono gli spasmi colici sar opportuno somministrare antispastici,
ad es. Ioscina butilbromuro (Buscopan* 1-2 cpr o 1 f i.m.). Nellanziano e/o cardiopatico
preferibile: Prifinio bromuro Riabal* 1 f i.m. eventualmente ripetibile dopo 1-2 ore).
La terapia di varie forme di diarrea acuta (come ad es. la diarrea del viaggiatore e
la diarrea associata a terapia antibiotica) si avvale anche dei probiotici, ossia integra-
tori alimentari di fermenti lattici vivi, che sono in grado di ridurre la gravit e la durata
della diarrea acuta infettiva, favorendo il ripristino della normale flora intestinale (ad es.
Lactobacillus rhamnosus GG, Kaleidon 1-2 cps o bustine al giorno). Nelladulto una eventuale
terapia antibiotica va instaurata solo dopo la ricerca dellagente eziologico per mezzo di
coprocoltura, ecc. (non pertanto di stretta pertinenza del Medico di Continuit Assistenziale).
Di fronte a questo segno, le indicazioni allinvio in Pronto Soccorso devono includere tutti i
pazienti in cui si riscontrino:
- segni di addome acuto o diarrea sanguinolenta
- gravi condizioni di disidratazione o deperimento
- sospetta malattia infiammatoria cronica riacutizzat
- concomitante IRC, scompenso cardiaco, diabete scompensato
- sintomi neurologici, sospetta intossicazione da farmaci, funghi, organofosfati.
Nel bambino, specie se piccolo, e nellanziano, la diarrea (cos come il vomito pu causare
disidratazione e porre in pericolo la vita stessa del paziente, quindi anche qui fondamentale
valutare lo stato di idratazione secondo i criteri gi esposti.
Dati anamnestici di rilievo sono: il numero e i caratteri delle scariche, la presenza di
vomito, il dolore addominale e la febbre. Esaminate con i vostri occhi le feci o almeno, se
sono state buttate via, chiedetene una adeguata descrizione:
Feci color verde pisello sono tipiche dellinfezione da salmonella, alla quale si associa
in genere febbre di grado medio 38-39. (Attenzione: le feci del neonato allattato al
seno sono tipicamente di colore giallo oro appena emesse, ma poi divengono verdastre
con lesposizione allaria; informatevi in tal caso quando sono state emesse).
Scariche semiliquide, alquanto schiumose, di odore acido, nel bambino piccolo, che
peraltro appare in buone condizioni, possono essere causate da un eccessivo apporto di
zuccheri (dispepsia fermentativa); pertanto interrogate la madre riguardo alla dieta del
piccolo, al numero di biscotti messi nel latte, alluso di zucchero e miele, ecc.
Diarrea dapprima semiliquida, poi decisamente liquida indotta da virus, shigelle,
yersinia.
Feci semisolide con muco sanguinolento o anche solo muco con sangue, devono farvi
rammentare la possibilit dinvaginazione intestinale (vedi sopra).
Lesame obiettivo dovr mirare ad escludere laddome acuto, la meningite, lotite media
(frequente compagna della diarrea nei bambini, specie se molto piccoli). La coesistenza di
rinite e/o congiuntivite e/o flogosi tonsillare vi confermer lipotesi di una eziologia virale
della diarrea, che senzaltro la pi frequente anche nel bambino piccolo. utile ricordare

64 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


che anche la dentizione pu associarsi a fenomeni diarroici e febbre. Per quanto riguarda
la terapia tenere conto di:
stato di idratazione;
ipotesi eziologica ed et del bambino;
presenza o meno di vomito.
Il pericolo di disidratazione tanto pi imminente quanto pi piccolo il paziente,
quando si hanno scariche numerose, quando presente anche il vomito. Prenderete inoltre la
decisione di ricoverare il bambino non soltanto in considerazione della obiettivit, ma anche
in base alle capacit di collaborazione di chi lo assiste. Poich la diarrea un fenomeno di
per s autolimitante, in realt sufficiente compensare le perdite idroelettrolitiche affinch
laffezione si risolva spontaneamente nella quasi totalit dei casi. opportuno, pertanto,
attuare una dieta idrica per 12-24 ore, con esclusione del latte, fornendo al bambino bevande
adeguatamente ricche di zucchero e sali come spremute, brodo vegetale, ecc. Nel lattante, a
domicilio, una dieta idrica protratta non in genere attuabile ed sconsigliabile far ricorso
a spremute, potenzialmente allergizzanti. Allatto pratico si soliti sostituire 1-2 poppate
di latte con camomilla leggera zuccherata o con una soluzione idroelettrolitica. Dopodich
si reintroduce il latte materno in caso di allattamento al seno, possibilmente associando la
somministrazione di Lattasi (Silact* 2 gtt. durante ogni poppata); in caso invece di allatta-
mento artificiale senzaltro indicata una formula priva o a scarso contenuto di lattosio (es.:
Mellin AD oppure Alidiar alla dose di 150 ml/kg/die, suddivisa per il numero delle poppate;
Mellin AD oppure Alidiar si ricostituisce in ragione di 1 misurino + 30 ml dacqua). Luso
di antibiotici deve essere strettamente limitato al tifo o ad altre forme entero-invasive, che
necessitano di ricovero. Il sospetto di salmonellosi pu essere avvalorato dalla osservazione
di feci color verde pisello, maleodoranti.
Nota: Nel bambino piccolo, alla diarrea frequentemente si associa eritema della regione
perigenitale; pertanto di fronte alla inevitabile domanda materna, consigliate di:
eliminare pannolini e mutandine di plastica;
tenere il piccolo col solo pannolino di cotone;
lavare con abbondante acqua tiepida e limitare luso del sapone neutro o del detergente
impiegato dai genitori;
se leritema intenso: impacchi della durata di 1 ora 2-3 volte/die con ovatta imbevuta
di una soluzione: 1 litro di acqua + 1 cucchiaio (non di pi) di Amuchina; in ogni caso
asciugare molto accuratamente.
La frequente sovrapposizione micotica, denunciata dalla presenza di papule eritematose,
va trattata con Bifonazolo (Azolmen* crema). Va anche ricercato un mughetto orale; in questo
caso opportuno trattarlo con Miconazolo (Daktarin oral gel*). Lemissione di feci mucosan-
guinolente nelladulto/anziano, specie se accompagnata da dolore addominale e/o febbre,
deve sempre far pensare alla possibilit di una riacutizzazione di malattia infiammatoria
intestinale (morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa).
Non infrequente, specie nellanziano, una diarrea cronica legata a sindrome da malas-
sorbimento; questultima caratterizzata da insufficiente assorbimento di grassi, vitamine,
proteine, carboidrati, elettroliti, sali minerali e acqua. Il sintomo pi comune la diarrea
cronica, generalmente associata a steatorrea; di conseguenza, il paziente con sindrome da
malassorbimento presenter spesso feci voluminose, giallastre, maleodoranti, in quantit
superiore a 400 g al giorno; sono in genere presenti malnutrizione e dimagrimento.

EMATEMESI
Posta diagnosi differenziale rispetto allemottisi (cfr p. 141), in tutti i casi di ematemesi
sar necessario il ricovero urgente. Sul piano operativo:

Gastroenterologia 65
1. Valutate parametri vitali ed emodinamici
2. Incannulate una vena e infondete Fisiologica, oppure, se disponibile plasma-expander
(Emagel).
3. Preavvisate telefonicamente i Colleghi del Pronto Soccorso pi vicino.
Cercate poi di stabilire se lematemesi sia pi probabilmente da malattie peptiche o
da varici esofagee.

ULCERA PEPTICA VARICI ESOFAGEE


Anamnesi Bruciore e dolore epigastrico, Pregressa epatite virale; e/o etilismo
che si riaccende ai cambi
di stagione, uso di FANS
Elementi dalle.o. Dolorabilit epigastrica Epatosplenomegalia, circoli collaterali
porto-cavali, ittero
Caratteri Episodio unico, sangue in genere Episodio protratto, sangue rosso vivo
dellematemesi rosso scuro in quantit variabile in notevole quantit

In caso di emorragia da varici esofagee la situazione pu essere drammatica per il


concreto rischio che il Paziente muoia dissanguato. Pertanto:
4. Praticate, se disponibile, Terlipressina (Glipressina f da 0,5 mg) 4 f pari a 2 mg e.v. lenta (30
minuti);
5. Controllate la P.A.
In caso invece di sanguinamento verosimilmente da malattia peptica pu essere utile:
Esomeprazolo f (Nexium o Lucen, 1 f da 40 mg diluita in 100 ml di fisiologica, iniettata
e.v. (30 minuti).

MELENA
Il ricovero sempre necessario; lurgenza va valutata in base allentit del sanguina-
mento, tuttavia bene non perdere troppo tempo perch, soprattutto nelle emorragie alte,
lemissione di limitata quantit di sangue digerito non sinonimo di emorragia modesta.

PIROSI GASTRICA (DA GASTRITE/GASTRODUODENITE/ULCERA


PEPTICA)
La generica diagnosi di gastrite o gastroduodenite deve essere posta solo dopo una
razionale esclusione di altre patologie pi serie. A questo punto, essendo sicuri che il dolore
epigastrico sia solo un classico bruciore di stomaco, e non nasconda in realt una patologia
miocardica, pericardica, pancreatica o biliare, sar lecito somministrare farmaci come:
1. Esomeprazolo (Nexium o Lucen, 1 cpr al d 40-20 mg).
2. Ranitidina (Ranidil cpr effervescenti, 1 cpr da 150 mg x 2/die)
3. Maalox sciroppo, 1 cucchiaio 4/6 volte al d o 2 compresse ogni 4-6 ore e/o:
4. Sucralfato (Sucramal 1 bust da 1 gr. 2 volte al d).
5. Magaldrato anidro (Riopan gel 1 bust x 2/die).
Sar opportuno inoltre consigliare al paziente di rivolgersi al proprio Medico Curante
per lesecuzione di accertamenti atti ad escludere la presenza di patologie organiche (ernia
iatale, ulcera peptica, ecc.). Dovete ricordargli di non assumere farmaci gastrolesivi, alcolici,
cibi stimolanti la secrezione cloridro-peptica (carne e brodo di carne, caff, spezie, ecc.) e
di evitare il fumo e le situazioni emotivamente stressanti.

66 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


ESOFAGITE DA REFLUSSO
In presenza di un soggetto che accusi: pirosi, eruttazione, disfagia, dolore retrosternale,
deve essere tenuta presente anche la diagnosi di reflusso del contenuto gastrico da inconti-
nenza dello sfintere esofageo inferiore (LES). Di solito i sintomi sono accentuati dallaumento
della tensione addominale (clinostatismo post-prandiale, stipsi, sovrappeso) e da fattori che
riducono il tono del LES (fumo, alcol, caffeina). Una volta escluse altre importanti patologie
toraco-addominali si pu istituire una terapia a base di:
1. Inibitori di pompa protonica quali: omeprazolo (Omeprazen 20 mg/die) oppure eso-
meprazolo (Lucen 40 mg/die).
2. Ranitidina (Ranidil compresse effervescenti, 1 cpr da 150 mg ogni 12 ore. In casi di
esofagite moderata-severa la posologia pu essere aumentata fino a 600 mg/die .
3. Clebopride (Motilex*, 1 cpr 3 volte al giorno; Levosulpiride 15 mg 1 cpr x 3 volte al
giorno).

APPENDICITE ACUTA
frequente nelladolescente e nel giovane adulto, ma non disdegna alcuna et in as-
soluto; la sede del dolore , in genere, dapprima epigastrica, si sposta poi in fossa iliaca
destra o al fia co destro con possibile irradiazione alla regione inguino-crurale sino al pube,
specie nella appendicite pelvica. (Attenzione: nei casi di appendicite retrocecale il dolore pu
iniziare in ipocondrio destro e simulare una colica epatica). Nausea e vomito e anoressia sono
frequenti allesordio; pu aversi anche una diarrea iniziale spesso seguita da progressiva
chiusura dellalvo. La temperatura cutanea pu apparire normale: non dimenticate pertanto
di misurare la temperatura rettale che si riveler nettamente pi elevata rispetto a quella
ascellare. La palpazione delladdome evocher viva dolorabilit in fossa iliaca destra con
eventuale resistenza muscolare. La manovra di Blumberg e il colpo di tosse potranno raffor-
zare la vostra ipotesi diagnostica nei casi un podubbi; data invece la variabilit individuale
della localizzazione dellappendice (retrocecale, retroileale, ecc.), non determinante volere
individuare punti elettivi precisi, come quello di McBurney. Se il quadro cos chiaro, nel
paziente di sesso maschile la diagnosi di appendicite acuta pu dirsi fatta.
Nella donna invece sussiste la possibilit che una patologia annessiale destra o anche
una banale emorragia da deiscenza follicolare o da corpo luteo simuli un quadro simil-appen-
dicitico, cosicch dovrete sempre ritenervi meno sicuri della vostra diagnosi (v. Ginecologia).
Nel bambino egualmente possono incontrarsi maggiori difficolt diagnostiche. Il dolore,
anche dellappendicite, quasi sempre riferito alla regione epigastrica e periombelicale. Se
il bambino collabora, alcune manovre possono aiutare a precisare la sede del dolore o ad
evocare almeno il dolore del peritonismo:
invitarlo a inspirare profondamente;
invitarlo a sedersi tenendo gli arti superiori conserti;
sollevare larto inferiore esteso, prima a sinistra, poi a destra;
associare alla manovra precedente la palpazione in fossa iliaca omolaterale;
Blumberg come nelladulto.
Se il piccolo non collabora e prorompe in un pianto disperato, pu essere utile lesplora-
zione rettale, ma, piuttosto che improvvisare competenze che spesso non si possiedono,
semmai meglio attenersi a criteri di prudenza ricoverando il bambino. (Attenzione: La presenza
di diarrea, come gi detto, non esclude la diagnosi di appendicite acuta specie nel bambino).

OCCLUSIONE INTESTINALE
Il paziente (pi spesso anziano) vi chiamer lamentando dolore addominale, manca-
ta evacuazione da un tempo variabile da alcune ore a molti giorni e/o nausea e vomito,
alimentare o anche soltanto biliare. Il dolore addominale caratteristico e predominante

Gastroenterologia 67
nellileo meccanico: si tratta di un dolore peristaltico, di tipo colico, cio inizia e raggiunge
un acme per intensit e frequenza delle contrazioni peristaltiche, quindi si affi volisce per
poi riprendere essendo le crisi subentranti.
Spesso localizzato, giacch viene avvertito nella zona a monte dellostacolo. Il dolore
invece meno intenso, diffuso, di tipo gravativo, o pu anche mancare del tutto nellileo
paralitico; predominano allora la distensione addominale e la chiusura dellalvo a feci e
gas, la nausea e il vomito. (Attenzione: La distensione addominale pu essere limitata o in
rari casi assente nelle ostruzioni alte, che provocano per vomito intenso; questultimo si
ripresenta ogni qual volta il paziente cerchi di alimentarsi. Il vomito pu allopposto mancare
nelle ostruzioni distali, come quelle del colon).
Un caso particolare ed ingannevole di sindrome occlusiva rappresentato dal volvolo,
generalmente a carico dellileo o del sigma, specie in presenza di dolicosigma. In entrambe
le sedi pu manifestarsi un quadro clinico intermittente, in cui scariche diarroiche, talora
muco-sanguinolente in caso di sofferenza vascolare del viscere, si alternano a fasi di oc-
clusione completa, caratterizzate da accentuazione del dolore e da distensione addominale.
Il sospetto diagnostico deve sempre condurre al ricovero urgente, per il rischio di necrosi
dellansa coinvolta nel volvolo e per la conseguente peritonite. (Attenzione: di fronte ad un
quadro clinico di occlusione intestinale, specie nel soggetto anziano ed allettato, bisogna
considerare la possibilit di un fecaloma o di una ritenzione urinaria acuta con globo
vescicale. Risalite anamnesticamente allultima evacuazione e chiedete se il paziente
soffre di prostatismo. Per la diagnosi differenziale necessaria lesplorazione rettale, se si
apprezzer la presenza di un fecaloma nellampolla si potr evitare al paziente il ricovero e
risolvere il tutto con una rettoclisi).
Unaltra possibile causa di occlusione intestinale un tumore, per cui, nella palpazione
delladdome, attenti alla presenza di masse. Locclusione intestinale pu aversi anche nel
bambino, in genere causata da invaginazione intestinale. Si tratta di una patologia spesso
subdola, ma piuttosto frequente, che predilige il bambino piccolo dal 3 all11 mese e che
pu essere diagnosticata soltanto valutando accuratamente ogni sintomo e segno. In primo
luogo, dovete valorizzare al massimo lanamnesi della crisi che facilmente si manifesta con:
pianto, vomito, pallore, progressiva distensione addominale; ma soprattutto la sintomatologia
dolorosa tipicamente ripetitiva, presentandosi ad intervalli pressoch regolari, inframezzati
da periodi di apparente benessere. Spesso nella dieta dei piccoli pazienti gli alimenti solidi
sono stati introdotti di recente, da pochi giorni. Se il bambino ha emesso feci, esaminatele
(od ottenete almeno una esauriente descrizione); sono di solito striate di sangue o commiste
a muco rosato, appunto perch contenenti sangue.
Non dimenticate mai che un bambino si disidrata tanto pi celermente, quanto pi
piccolo; se siete lontani dai presidi ospedalieri ed il bambino vi appare in condizioni precarie,
cercate di predisporre una vena con una infusione di fisiologica. Locclusione intestinale
pu anche rappresentare la complicanza di interventi addominali recenti o pregressi, anche
di semplici appendicectomie, a causa della possibile formazione di briglie aderenziali, che
provocano strangolamento di qualche ansa. In presenza di dolore addominale acuto il dato
di un intervento addominale recente di qualche settimana o pregresso devessere quindi
valorizzato per leventualit di una occlusione intestinale.

INFARTO INTESTINALE
Questa gravissima patologia, frequentemente mortale entro poche ore, spesso a dispetto
della terapia anche pi eroica, va sospettata di fronte a quadri subocclusivi od occlusivi in
pazienti con claudicatio abdominis o con cardiopatie embolizzanti o con vasculopatie diffuse;
la chiusura dellalvo pu essere preceduta da scariche diarroiche, talvolta emorragiche, ed
accompagnata da segni di peritonismo e da grave compromissione dello stato generale.
implicita la necessit di ricovero urgente in reparto chirurgico. Una forma di sofferenza

68 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


vascolare intestinale di tipo subacuto o cronico invece data dalla colite ischemica: ap-
parentemente poco difforme da altri quadri fl gistici aspecifici del grosso intestino, se ne
distingue tuttavia per la frequente componente ematica, non grossolana, nelle scariche
diarroiche che accompagnano il quadro doloroso. Trattandosi comunque di una patologia
non propriamente acuta, la soluzione migliore probabilmente quella di sensibilizzare il
paziente allesecuzione degli opportuni accertamenti endoscopici e radiologici.

PERFOR A ZIONE DI UN VISCERE ADDOMINALE


un quadro di variabile eziopatogenesi e sede, che inevitabilmente sfocia in una peri-
tonite inizialmente saccata o gi primitivamente diffusa. Le evenienze pi frequenti sono le
perforazioni di ulcere gastriche e duodenali che causano rapidamente un quadro peritonitico
diffuso. Inizialmente la dolorabilit epigastrica e/o mesogastrica; lesordio iperacuto,
con dolore a pugnalata che in genere insorge a qualche ora dal pasto; nellanamnesi an-
dranno valorizzati precedenti ulcerosi, nonch leventuale recente trattamento con farmaci
(cortisonici, antifl gistici non steroidei senza opportuna protezione). I caratteri obiettivi sono
quelli gi descritti per la peritonite, ma un ruolo predominante nella diagnosi svolto dal
riscontro della scomparsa dellarea di ottusit epatica (per il passaggio di aria in cavit
addominale). Se alla perforazione si accompagna una emorragia abbondante (pi frequente
nellulcera duodenale), il quadro clinico pu anche essere dominato dai segni dellincipiente
shock (tachicardia, ipotensione, pallore, sudorazione).
Altra possibile perforazione quella di diverticoli colici, che pu insorgere in pazienti con
stipsi cronica e malattia diverticolare gi nota (in questo caso lacutizzazione del quadro
clinico emblematica), oppure in adulti-anziani precedentemente in buona salute, i quali
possono tuttavia riferire occasionali e sfumati episodi di dolori addominali, pi spesso in
fossa iliaca sinistra, magari accompagnati da turbe dellalvo.
In entrambi i casi, i segni di peritonite possono restare localizzati anche molto a lungo,
per la possibile preesistenza di aderenze infia matorie e saccature, e il riscontro percusso-
rio della scomparsa dellottusit epatica pu seguire tardivamente o mancare del tutto. In
ogni caso, nel sospetto di perforazione, il ricovero va predisposto con la massima celerit;
nellattesa agite somministrando:
1. Flebo di fisiologica e.v. rapida
2. Betametasone (Bentelan f 4 mg 1-2 f. e.v.).
Monitorate i parametri clinici (P.A., F.C., ecc.).

ERNIE STROZZ ATE


I casi possono ridursi essenzialmente a due:
il paziente a conoscenza di essere affetto da unernia e attualmente riferisce aggrava-
mento acuto della precedente sintomatologia, riferibile a strozzamento: dolore, aumento
volumetrico della tumefazione, irriducibilit, tensione, arrossamento, calore della cute
soprastante;
il paziente ignora di essere portatore di ernia e si rivolge per la prima volta al Medico
accusando i medesimi sintomi locali e generali. In questa seconda circostanza occor-
re fare molta attenzione, specie nella donna adulta-anziana, ove piccole ernie crurali
possono manifestarsi per la prima volta ed in pieno benessere con lo strozzamento.
Ovviamente, un quadro riferibile ad ileo meccanico pu accompagnare fin dallinizio i
sintomi locali, oppure insorgere tardivamente (es. per complicanze vascolari a livello
di unansa pinzata) oppure mancare completamente qualora nellernia sia impegnato
soltanto lomento o ad es. la vescica.
In ogni caso il riscontro di tumefazione erniaria (in genere inguinale o crurale, ma anche
ombelicale) tesa, dolente, non pi riducibile, anche in assenza di segni generali dovr indi-

Gastroenterologia 69
rizzare verso il ricovero in reparto chirurgico. Tale ricovero sar ovviamente urgente nei casi
in cui siano presenti sintomi generali (distensione addominale, dolori peristaltici, chiusura
dellalvo, vomito...): un ritardo anche di poche ore pu causare necrosi del viscere strozzato!
Nellattesa del ricovero, non andranno somministrati antispastici n analgesici di alcun
tipo per non fuorviare la diagnosi allatto dellaccettazione ospedaliera. utile ricordare che
lo strozzamento erniario una patologia che pu verificarsi anche in et pediatrica

PANCREATITE ACUTA
un quadro particolarmente grave che presenta una elevatissima mortalit; perci
necessario un ricovero immediato, qualora esistano discreti sospetti in tal senso. Pu
rafforzare questa ipotesi diagnostica la presenza di litiasi biliare (circa il 45% dei casi di
pancreatite acuta si manifesta in questo tipo di pazienti), di diabete, di obesit e labitu-
dine allabuso di alcolici.
Lelemento clinico di maggior rilievo costituito dal dolore: violento, ad esordio rapido,
che raggiunge la massima intensit in epigastrio, talvolta anche in mesogastrio e/o nelli-
pocondrio sinistro, irradiato a sbarra, grosso modo allo stesso livello anche dorsalmente. In
fase iniziale il quadro pu simulare un infarto del miocardio o unulcera perforata, in questo
caso mancano per i segni di aria libera in peritoneo; inoltre pur essendo il dolore di per s
grave, accentuato dalla compressione, manca a lungo la reazione peritoneale ed il Blumberg
permane negativo; precoce e frequente invece il vomito gastrico e/o biliare. In alcuni casi
si pu avere febbre. Trattandosi di una reale emergenza medica, talora fatale, il paziente
con sospetta pancreatite acuta deve essere immediatamente ospedalizzato.

PANCREATITE CRONICA
Potreste essere chiamati da soggetti che lamentano dolore addominale, sintomi da
malassorbimento e talora diabete mellito. Si tratta di una condizione solitamente associata
a etilismo cronico, ma in alcuni casi pu manifestarsi anche in soggetti che non fanno uso
di alcolici, ad es. pazienti con litiasi biliare cronica, fibrosi cistica o sottoposti a terapia
prolungata con corticosteroidi. Non essendo, ovviamente, un quadro gestibile in Continuit
Assistenziale, nel caso di un sospetto diagnostico fondato il paziente va inviato presso
consulenza specialistica.

LITIASI BILIARE, COLECISTITE ACUTA, COL ANGITE


Il sospetto diagnostico di colica biliare giustificato a fronte di un quadro clinico
caratterizzato da:
dolore acuto di tipo spastico o gravativo in epigastrio e ipocondrio destro con irradiazioni
dolorose alla spalla destra e/o al collo;
anamnesi positiva per recenti intemperanze alimentari (pasti abbondanti, ricchi di
grassi, ecc.);
vomito alimentare, gastrico o biliare;
ipertono muscolare allipocondrio destro, spiccata dolorabilit localizzata ed interruzione
dellinspirazione profonda alla palpazione del punto cistico (manovra di Murphy positiva).
In tal caso opportuno somministrare:
1. Ioscina butilbromuro (Buscopan) 1 f i.m. o nellanziano: Prifinio bromuro (Riabal*) 1 f e.v.
Se la sintomatologia comprende, oltre alla componente spastica, anche un dolore su-
bcontinuo, si pu associare un analgesico non narcotico come:
2. Diclofenac (Voltaren) 1 f i.m.
Superata la crisi dolorosa non dimenticate di consigliare sempre al malato di prendere
contatto con il proprio Medico Curante per effettuare accertamenti ecografici. Qualora per

70 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Quadri clinici del dolore addominale acuto
PRESENTAZIONE CLINICA DIAGNOSI DORGANO
Dolore in ipocondrio destro con irradiazione posteriore ed alla spalla. Peritonismo Colecistite acuta (diagnosi
nella stessa regione. Febbre. Eventualmente, colecisti palpabile per idrope. diff. appendicite retrocecale)
Dolore in ipocondrio destro con irradiazione posteriore ed alla spalla.
Non peritonismo. Colica biliare
Dolore in ipocondrio destro-epigastrico con irradiazione posteriore ed a sbarra. Pancreatite acuta
Peritonismo ai quadranti superiori. Febbre. Vomito. Shock.
Dolore vago periombelicale che poi aumenta e si localizza in fossa iliaca destra. Appendicite acuta
Peritonismo in fossa iliaca destra. Febbre. Vomito. Alvo chiuso, a volte diarrea.
Dolore in fossa iliaca destra o sinistra. Scarso peritonismo nella stessa regione. Cisti ovarica con torsione
Non scadimento delle condizioni generali. del peduncolo, follicolite
Dolore ai quadranti inferiori. Peritonismo negli stessi quadranti. Shock.
Anamnesi mestruale positiva. Gravidanza extrauterina
Dolore improvviso trafittivo in epigastrio-ipocondrio destro. Ulcera gastrica
Peritonismo ai quadranti superiori. o duodenale perforata
Dolore in meso-epigastrio con irradiazione posteriore. Addome scarsamente Aneurisma dellaorta
trattabile. Massa addominale pulsante. Scomparsa dei polsi periferici. Shock. addominale in rottura
Dolore in meso-epigastrio, a volte intermittente. Scarso peritonismo. Infarto intestinale
Scadimento grave delle condizioni generali. A volte, vomito e diarrea sanguigna.
Dolore crampiforme intermittente in meso-ipogastrio o diffuso. Iperperistalsi, Occlusione intestinale
in fase iniziale. Alvo chiuso a feci e gas. Vomito. Distensione meteorica
addominale.
Dolore crampiforme in meso-ipogastrio o diffuso. Diarrea. Enterocolite
Dolore in fossa iliaca sinistra. Peritonismo nella stessa regione. Febbre.
Alvo chiuso. Diverticolite

ai sintomi sopra citati si associno: febbre specie se con brivido, subittero od ittero franco,
sudorazione, compromissione delle condizioni generali, vomito alimentare e biliare, sar
doveroso sospettare una colecistite acuta o una colangite o addirittura un calcolo incu-
neato nel coledoco.
Queste condizioni costituiscono indicazioni per il ricovero. In situazioni con sintoma-
tologia pi sfumata o in pazienti con riacutizzazioni di sintomatologie croniche gi ben
definite, si pu somministrare:
1. Ceftriaxone (Rocefin f 1 gr 1 f 2/die).
2. Ceftazidima (Starcef 1 gr 1 f x 2/die).

STIPSI CRONICA SEMPLICE


Pur non configurando un quadro in cui ragionevole chiamare il Medico di Continuit
assistenziale, talvolta qualche bizzarro soggetto potrebbe attivare la chiamata per questo
problema, non cedete alla tentazione di rispondere come la situazione meriterebbe, ma nei
pazienti con stipsi cronica semplice (in cui sia stata precedentemente esclusa con certez-
za ogni causa organica alla base del disturbo) possono essere utili una serie di consigli
igienico-dietetici, come aumentare la massa fecale con scorie e fibre solubili vegetali (ad es.
pasta e pane integrali, patate, carote, verdure, fagiolini), idratare la massa fecale bevendo
fuori pasto (ad es. acqua naturale, spremute), assumere senza eccedere grassi (ad es.
formaggi fermentati magri, latte scremato) e proteine (ad es. carne magra alla griglia,
arrosto o bollita), regolare la flora batterica con yogurt magri o fermenti lattici, assumere
olio di oliva crudo (azione lubrificante).

Gastroenterologia 71
DOLORE ADDOMINALE ACUTO

IPOTENSIONE O SHOCK

SI NO

Controllare parametri vitali ADDOME ACUTO CHIRURGICO


Assicurare la perviet delle vie aeree Difesa addominale localizzata o diffusa
Assicurare un accesso venoso Occlusione intestinale

OSPEDALIZZARE SI NO
DURGENZA
Controllare Eseguire unaccurata anamnesi
parametri Eseguire un accurato esame obiettivo
vitali Escludere cause extra-addominali
Non somministrare analgesici fino alla diagnos

OSPEDALIZZARE Considerare possibile diagnosi

SORVEGLIARE O
OSPEDALIZZARE
(a seconda dei casi)

EMORROIDI
Le circostanze urgenti che possono riguardare il Medico di Continuit Assistenziale sono
la trombizzazione, che determina un importante quadro doloroso, e le emorragie anomale
per quantit e durata. Ispezionate innanzitutto la regione anale con un guanto a perdere.
Nel caso di un gavocciolo venoso esterno e strozzato dallo spasmo dello sfintere bene
tentare di riposizionare il tutto in ampolla rettale previo massaggio dello sfintere. Nel caso di
una trombosi di un gavocciolo venoso bene far eseguire dei semicupi con acqua per lenire
il dolore ed evitare lo spasmo dello sfintere, poi si potr consigliare lapplicazione topica di:
1. Proctolyn* oppure Rectoreparil* pomata, dopo ogni defecazione;
2. Xylocaina* pomata, se il dolore insopportabile.
Nel caso di gavoccioli venosi ulcerati e sanguinanti, tamponate con una garza arrotolata
e consigliate una visita chirurgica urgente. Consigliate inoltre astensione da cibi piccanti
e dagli alcolici. Poich questi pazienti sono spesso stitici cronici, per cui feci dure vengono
emesse con notevole sforzo e sofferenza, sar indicata una dieta con abbondante idratazione
(almeno 2 litri di acqua/die), ricca di fibre vegetali (verdure cotte e crude, frutta mangiata
con la buccia, pane integrale, crusca mescolata al latte del mattino) e luso di:
1. Planten 1-2 bust/die;
2. Laevolac* 2 cucchiai/die.
Una volta superata la fase acuta, anche se con moderate evidenze nella letteratura
scientifica di riferimento, pu essere inoltre consigliata la terapia con flebotonici, ad es.
frazione flavonoica purificata micronizzata (Arvenum 500 cpr, 1 cpr x 2/die), da sommini-
strare per almeno 2 mesi.

72 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Ginecologia
Valerio Mais Adele Bartolucci Margherita Ruocco

PERDITE EMATICHE VAGINALI


Le due principali problematiche di tipo ginecologico che vi capiteranno durante la Con-
tinuit Assistenziale sono: le perdite ematiche dai genitali e le algie pelviche acute (dolori
pi o meno violenti localizzati ai quadranti addominali inferiori). Bisogna innanzitutto, nella
donna in et fertile, capire se gravida o meno, in quanto le cause del sanguinamento e
del dolore e le relative terapie sono differenti nei due casi. Ricordatevi di farvi dire la data
dellultima mestruazione e di considerare come gravida qualsiasi donna che, avendo cicli
normali (di 28-30 giorni), presenti un ritardo mestruale anche di soli 4-5 giorni.
In ogni caso misurate la pressione arteriosa, prendete il polso e la frequenza cardiaca;
ci diventa imperativo di fronte a perdite ematiche di notevole entit.

PERDITE EMATICHE AL DI FUORI DELLA GRAVIDANZA


Nella diagnosi differenziale dovete considerare:
a) lesioni traumatiche (coito, corpi estranei, IUD, ecc.);
b) infezione vaginale;
c) sanguinamento da polipi cervicali, polipi endometriali o fibromi
d) endometrite post-abortiva (tale evenienza pu capitare ad una donna che abbia subito
un raschiamento e che, dopo un intervallo di qualche giorno, cominci a sanguinare; tale
sangue ha cattivo odore e lutero molto dolente);
e) carcinoma della vulva, della vagina, della cervice o dellendometrio;
f) coagulopatie;
g) menometrorragie disfunzionali (da alterazioni endocrine), pi frequenti in epoca
perimenarcale e perimenopausale.
Innanzitutto bisogna fare unaccurata anamnesi: quantizzate la perdita ematica (farsi
dire quanti assorbenti sono stati usati dallinizio delle perdite); informatevi sui fluss
precedenti (se regolari od irregolari) e sulla data dellultima mestruazione; chiedete se
la paziente portatrice o ha da poco tempo posizionato un dispositivo anticoncezionale
intrauterino (IUD o spirale). Lanamnesi vi sar di valido aiuto nel distinguere una metror-
ragia (sanguinamento irregolare) da una menorragia (mestruazione eccessiva) o da una
eventuale lesione traumatica.
Di grande utilit sarebbe lesame vaginale sia per mettere in evidenza eventuali lesioni,
infezioni o neoplasie evidenti, che per escludere la diagnosi di emorroidi sanguinanti.
Bisogna ricordare che, anche se in una piccola percentuale di casi, lo IUD pu provocare
una perforazione dellutero con conseguenze molto serie; in questo caso ricercate il filo dello
IUD. La sua mancanza permette di sospettare la risalita del dispositivo intrauterino e quindi
leventuale perforazione dellutero, che pu verificarsi anche in assenza di dolore. Quindi
se non trovate il filo (o la paziente riferisce di non sentirlo) richiedete un Rx delladdome
urgente. Dovete sempre ospedalizzare nel caso di perdite ematiche di notevole entit e
di sospetta endometrite post-abortiva. Richiedete una visita specialistica urgente e un
emocromo urgente in tutti gli altri casi.

73
TERAPIA DURGENZA DI UN SANGUINAMENTO VAGINALE
IN DONNA NON GRAVIDA
sintomatica e si basa sullimpiego di uterotonici ed antifibrinolitici
Somministrare quindi:
1) Metilergometrina (Methergin 20-25 gtt. per os ripetibile ogni 8 ore).
2) Ac. tranexamico (Tranex) 1 f os/ev/die.
Bisogna ricordare che i farmaci emostatici agiscono solo in assenza di alterazioni della
coagulazione e sono controindicati in caso di flebiti e di varici. Prescrivete inoltre il riposo
assoluto a letto. Sebbene gli estrogeni siano dei potenti antiemorragici, il loro uso va riser-
vato ad ambienti specialistici (tranne il caso di emergenze assolute). Consigliate, inoltre,
sempre una visita specialistica.

SANGUINAMENTO VAGINALE IN DONNA GRAVIDA


Cause nel primo trimestre: minaccia daborto, aborto in atto, mola vescicolare, gravi-
danza extrauterina.
Nel secondo e terzo trimestre: placenta previa, distacco di placenta, rottura dutero.
Quindi: dovete sempre ospedalizzare rapidamente.
Tenendo presente questo concetto, ricoverate la donna in ogni caso, anche solo di sospetto.
Quando il sanguinamento eccessivo ed impossibile un immediato ricovero, consigliate
riposo assoluto a letto (la paziente non deve alzarsi nemmeno per andare in bagno) e, in
attesa del ricovero che deve comunque avvenire, somministrate, qualora si tratti del primo
trimestre: Progesterone puro (Prontogest 1 f i.m. da 100 mg al giorno).
Attenzione: in donna gravida (o da considerare tale) con sanguinamento vaginale, non
somministrate Methergin o altri uterotonici.
Attenzione anche alla somministrazione di antispastici che potrebbero favorire la dilata-
zione della cervice uterina ed aumentare il rischio di espulsione del prodotto del concepimento.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE ALGIE PELVICHE ACUTE


Si gi parlato diffusamente in altri capitoli del dolore addominale, ma quando vi trovate
di fronte ad una donna con dolore addomino-pelvico non superfluo considerare alcune
diagnosi differenziali con patologie tipicamente femminili:
a) gravidanza ectopica o extrauterina (in genere tubarica);
b) torsione o rottura di cisti ovarica, torsione di annesso uterino (tuba + ovaio) o di
fibroma uterino peduncolato, necrosi di fibroma uterino;
c) infiammazione pelvica acuta (PID);
d) emoperitoneo da corpo luteo sanguinante;
e) ematocolpo e/o ematometra (ritenzione di sangue mestruale o da metrorragia in vagina
e/o cavit uterina per anomalie anatomiche genitali congenite o acquisite).
Unattenta anamnesi mestruale fondamentale. Anche in questo caso bisogna infatti
capire, nella donna in et fertile, se gravida o meno. La paziente con gravidanza ectopica
precoce infatti prima di tutto una donna gravida (test di gravidanza positivo) o presumi-
bilmente tale (ritardo mestruale) con comparsa di modeste perdite ematiche (a macchie)
prima dellesordio del dolore.
La sintomatologia quindi identica a quella di una minaccia daborto. Nella gravidanza
ectopica con rottura della tuba, invece, il dolore lancinante, localizzato ad uno dei quadranti
inferiori, con sviluppo di un quadro di addome acuto ed eventuale irradiazione del dolore
alla spalla omolaterale. Attenzione: nel sospetto di gravidanza ectopica dovete sempre
ospedalizzare, perch la sintomatologia della rottura della tuba gravida con emoperitoneo
ha tendenza ad un rapido aggravamento fino allo shock (da fattori emodinamici e da riflessi
scatenati dallirritazione peritoneale).

74 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Lappendicite, invece, non si associa ad alcuna alterazione del ciclo, ma un suo esordio
contemporaneo ad un flusso mestruale pu confonder la diagnosi.
La localizzazione del dolore, per, generalmente al punto di McBurney. Nelle malattie
infiammatorie pelviche (PID) il dolore generalmente in sede addominale bassa, bilate-
rale, continuo e non localizzato, se non si verifica la rottura di un ascesso tubo-ovarico
con versamento peritoneale del suo contenuto. bene sottolineare che nausea, vomito e
diarrea sono sintomi tardivi nelle PID, da mettere in rapporto con la diffusione peritonitica
del processo. Tali sintomi gastroenterici risultano invece precoci in caso di appendicite. La
localizzazione bassa, bilaterale della dolorabilit, ben apprezzabile alla pressione, proprio
sopra i legamenti inguinali, depone per una malattia infiammatoria pelvica. Nellappendicite,
invece, la zona di massima dolorabilit rappresentata, di solito, al punto di McBurney.
Nel caso di torsione o rottura di cisti ovariche, torsione di annessi o di fibromi uterini
peduncolati, necrosi di fibromi uterini, ematocolpo e/o ematometra generalmente palpabile
una massa pelvica dolente. Una rapida ospedalizzazione sempre necessaria nel caso di
presenza di massa pelvica dolente. Attenzione a non fare diagnosi di massa pelvica dolente
in donna con globo vescicale da ritenzione di urina. In alcune donne, occasionalmente, la
rottura di un follicolo in periodo ovulatorio pu essere accompagnata da una sintomatologia
dolorosa molto intensa. Il dolore trafittivo localizzato in sede ovarica e si accentua alla
palpazione in assenza di vero peritonismo. importante che in donne fertili, teniate presente
anche questa eventualit, soprattutto per evitare ricoveri impropri visto che in genere il
quadro sintomatologico si risolve spontaneamente in breve tempo. Al contrario, nel caso di
emoperitoneo da corpo luteo sanguinante, il dolore insorge dopo lovulazione e solitamente
a seguito di un rapporto sessuale o di un esercizio fisico intenso. Il quadro sintomatologico
non si risolve spontaneamente, ma evolve verso un quadro di addome acuto. Ricordate infine
che un quadro di addome acuto (da appendicite, ileo, pancreatite, perforazione di ulcera o
altra patologia endoaddominale) pu presentarsi anche in donna gravida.
DISMENORREA
Con tale termine si indica il dolore che insorge in sede pelvica e lombo-sacrale durante
la mestruazione, con talvolta associati disturbi di carattere generale. Vi sono due tipi di
dismenorrea:
a) Dismenorrea primaria;
b) Dismenorrea secondaria (a patologia pelvica).
Si impone quindi in ambedue i casi una visita specialistica da parte di un ginecologo.
Nella crisi acuta di dismenorrea primaria potete prescrivere:
1) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 mg 1 cpr x 3/die) oppure:
2) Acido meclofenamico (Lenidolor* cps o supposte 3 cps/die o 1 supp. allinsorgere del
dolore e, successivamente, ogni 12 ore); oppure:
3) Diclofenac sodico (Voltaren iniettabile 75 mg 1 f i.m. al giorno per massimo due giorni).
Nel caso di dolore acuto moderato-grave, si pu ricorrere ad una associazione analgesica
per via orale, ad es. dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg (da 1 a 3 volte/die).

LA PRESCRIZIONE DELLA PILLOLA DEL GIORNO DOPO


O CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA (CE)
una scelta delicata sia per la Paziente che per il Medico. Potete cogliere loccasione per lo
sviluppo di azioni di prevenzione e di educazione sanitaria informando la paziente sui metodi
anticoncezionali. La prescrizione pu essere rilasciata solo alla donna diretta interessata.
Nella figura riportato un possibile Modulo di Consenso Informato alla CE. indispen-
sabile che alla valutazione segua una spiegazione esauriente delle finalit e delle possibili
complicanze del trattamento chiarendo che la CE pu non essere efficace nel prevenire la
gravidanza, in ogni caso potete suggerire:

Ginecologia 75
CONSENSO INFORMATO ALLA CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
Il/La sottoscritto/a Dr .............................................................in servizio presso la Sede di Continuit Assi-
stenziale di ......................................... informa, come da Riferimento del Registro n........... del.................
la Sig. ra................................................................ Nata a ............................................... il.......................
Documento C.I. P.A. n........................................ rilasciata a................................... il ........................
La Sig. ra ......................................................................................... PRECISA:
Di avere ricevuto esaurienti informazioni dal Medico su indicato sul signific to della "pillola del giorno
dopo" (contraccezione d'emergenza).
Di essere stata informata che la "pillola del giorno dopo" (contraccezione d'emergenza) un metodo
occasionale e non deve in nessun caso sostituire luso di un metodo anticoncezionale regolare.
Di essere stata dettagliatamente informata circa le modalit, gli svantaggi ed i possibili rischi
generali e specifici, gli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive dellassunzione
della "pillola del giorno dopo" (contraccezione d'emergenza).
Di essere stata informata che gli effetti collaterali pi comuni che possono verificarsi sono: nausea,
vomito, astenia, cefalea, dolori addominali, perdite ematiche uterine, vertigini, tensione mammaria,
alterazioni del ciclo, tromboembolia.
Di essere stata informata che anche l'assunzione corretta e tempestiva della "pillola del giorno dopo" non
d certezza assoluta dell'efficacia del farmaco e che pertanto potrebbe essere necessario verificare con
indagini specifiche e differite la non insorgenza di gravidanza
Di essere stata informata che consigliato sottoporsi a controlli clinici ed accertamenti diagnostici
tramite il medico curante successivamente o qualora insorgessero complicanze (vomito, emorragia
e malessere fisico evidente)
Luogo,.................... data...........................Firma della Paziente ..............................................................
La Sig. ra .......................................................................................... DICHIARA:
Di avere compreso tutto ci che Le stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere
quindi consapevole dei rischi legati alla sua assunzione.
Luogo,.................... data......................... Firma della Paziente.....................................................................
Luogo,.................... data........................ Firma del Medico.........................................................................
CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
La sottoscritta ........................................................ autorizza il trattamento dei propri dati personali
secondo la modalit semplificata per linformativa ed il consenso al trattamento dei dati sensibili di
cui agli artt. 77-78-79-81 d.lgs. n. 196 del 30-06-03.
Luogo,................................... data......................... Firma della Paziente...........................................

1) Contraccezione orale di emergenza:


a) Levonorgestrel (Norlevo* 1 cpr per via orale in una singola somministrazione, non oltre
72 ore dopo il rapporto), nota alle pazienti come pillola del giorno dopo. In seguito ad
una recente decisione dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) pubblicata nella G.U. del
03/03/2016, questo farmaco pu essere acquistato in farmacia dalle maggiorenni come
medicinale senza obbligo di ricetta medica (SOP); per le donne che hanno meno di 18 anni,
invece, rimane lobbligo della prescrizione con ricetta non ripetibile, che si suggerisce
di corredare con la compilazione del consenso informato in forma scritta da parte della
diretta interessata. Si segnala inoltre la revisione da parte della scheda tecnica dellAIFA
della Pillola del giorno dopo a base di Levonorgestrel (Norlevo) con la cancellazione della
vecchia dicitura il farmaco potrebbe anche impedire limpianto sostituita con inibisce
o ritarda lovulazione. La pillola del giorno dopo, pertanto non considerata un abortivo,
ma un contraccettivo. Tale rettificarimuove i presupposti per lapplicazione della clausola
di coscienza, stabilita nel febbraio 2011 dal Comitato Nazionale di Bioetica.

76 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


b) L'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha autorizzato anche la vendita della "pillola dei
5 giorni dopo" a base di ulipristal acetato (EllaOne). Si tratta di un CE da assumersi entro
120 ore (5 giorni) da un rapporto sessuale non protetto o dal fallimento di altro metodo
contraccettivo.
Secondo le vigenti normative, lerogazione della pillola dei 5 giorni dopo pu avvenire
senza prescrizione medica per le maggiorenni e vi stata l'abolizione dell'obbligo del
test di gravidanza prima di assumere tale farmaco per tutte le donne (maggiorenni e
minorenni). La pillola dei 5 giorni dopo va quindi somministrata con ricetta solo alle
minorenni; per le altre donne, pu essere venduta senza ricetta e senza test di gravidanza.
2) La Spirale: che va applicata dal ginecologo entro le 72 ore successive al rapporto non
protetto a scopo intercettivo.
TOSSIEMIA GRAVIDICA
una complicazione della gravidanza che insorge soprattutto nellultimo trimestre
della gestazione; le donne non hanno alcun precedente patologico particolare e la malat-
tia scompare dopo il parto. Ci che interessa maggiormente in Continuit Assistenziale
non sono tanto gli aspetti di questa malattia (caratterizzata da edemi, proteinuria,
aumento della pressione arteriosa), quanto la sua evoluzione pi temibile: lattacco
convulsivo eclamptico acuto.
Di fronte ad una donna con attacco convulsivo eclamptico, per evitare un eventuale
aggravamento durante il trasporto in ospedale o aspettando lambulanza, dovete:
1) evitare ogni rumore e la luce eccessiva (soprattutto allontanate i parenti);
2) evitare la morsicatura della lingua durante la crisi convulsiva ponendo un fazzoletto tra
i denti;
3) controllare la perviet delle vie aeree;
4) somministrare Diazepam (Valium* iniettabile 1/2 f e.v. lenta);
5) se possibile, incannulare una vena periferica e iniziare una infusione di Destrano;
applicare un catetere vescicale a permanenza per controllare la diuresi;
6) ospedalizzare sempre con la massima urgenza.

CRISI IPERTENSIVA IN GRAVIDANZA


Di fronte a donna gravida con pressione diastolica superiore a 95-100 mmHg:
1) chiedete sempre se la paziente gi in terapia con antipertensivi ed eventualmente
quali farmaci ha assunto;
2) somministrate Clonidina cloridrato (Catapresan 1 f 0,150 mg i.m.); oppure Nifedipina
(Nifedicor 10 gtt. sublinguale);
3) ospedalizzate, rimandando al ginecologo ogni altra valutazione e terapia.

PARTO PRECIPITOSO
molto probabile, data la ricchezza di strutture ospedaliere, che nessuno dei lettori
si trover nella necessit di dover assistere da solo ad un parto. A quei pochi cui la sorte
giocher questo brutto scherzo vorremmo ricordare come incoraggiamento, che la natura
non ha previsto il Medico come complemento indispensabile per il parto e che, in genere,
in grado di risolvere da sola benissimo il problema. Lintero travaglio dura, in caso di parto
precipitoso, dai 60 ai 120 minuti e si verifica pi frequentemente nelle pluripare con feti
piccoli e bacini ampi; le contrazioni uterine possono compromettere lossigenazione fetale
nel periodo dilatante per cui bisogna:
1) mettere la partoriente in decubito laterale sinistro;
2) incannulare una vena periferica;

Ginecologia 77
3) infondere soluzione glucosata al 5% od eventualmente anche soluzione fisiologica (il
glucosio e.v. preferibile in quanto costituisce materiale energetico per la muscolatura
uterina);
4) per trattare l'eventuale ipotensione materna somministrare Idrocortisone (Flebocortid*
f fino a 2-3 gr. e.v.);
5) ossigenoterapia se avete lambulanza.
(Attenzione: la rapida espulsione del feto pu provocare la lacerazione dei tessuti del
canale del parto e/o emorragie da atonia uterina nel post-partum; sono possibili anche
lesioni traumatiche fetali per espulsione in ambiente non idoneo: controllate pertanto la
vitalit e le condizioni del neonato).
Nel caso il parto sia gi avvenuto prima del vostro arrivo:
1) controllate che il cordone ombelicale sia stato legato e tagliato (eventualmente fatelo;
ricordando di tagliare tra due legature);
2) controllate che il neonato sia avvolto in panni caldi;
3) controllate che il neonato respiri bene e non abbia laringe e narici ostruite da mucosit
(in questo caso provvedete allaspirazione del cavo orofaringeo e delle narici utilizzando
un aspiratore a bocca. Aspirate ad intermittenza, per brevi periodi ed in modo non troppo
violento);
4) controllate leventuale espulsione della placenta e, se questa stata espulsa, inviatela
in ospedale assieme alla paziente ed al neonato;
5) se la paziente non ha ancora espulso la placenta e non sanguina, non fate niente (non
tentate il secondamento manuale). Se invece sanguina e vi trovate nellimpossibilit di
trasporto immediato, incannulate una vena periferica, infondete soluzione glucosata al 5%
o anche solo soluzione fisiologica per mantenere pervia la vena, completate lestrazione
della placenta nella seguente maniera, assicurandovi che la vescica sia vuota e lutero ben
contratto e procedendo come segue:
a) valida pressione esterna sulladdome (sul fondo uterino) verso il basso al momento
della prima contrazione o eventualmente delle altre (potete massaggiare lutero per farlo
contrarre);
b) pressione sovrapubica (sempre esterna) diretta contro il polo inferiore del corpo
uterino (con la mano destra), mentre viene effettuata una modesta trazione del funicolo
con la mano sinistra;
c) cui segue pressione sovrapubica verso lalto del corpo mentre il funicolo viene
trattenuto.
(Attenzione: il funicolo va tenuto, non tirato); tale manovra nota come manovra di Brandt
e non va eseguita in modo precipitoso o violento per non provocare una inversione uterina;
d) somministrate:
Ossitocina (Syntocinon* fino a 20-30 UI a seconda della emorragia; le fiale sono da 5
UI). LOssitocina pu essere efficacemente somministrata per infusione endovenosa (10
UI in 500 ml di soluzione glucosata al 5%).

MASTITE
Una donna, il pi delle volte in corso di allattamento, pu accusare qualcuno di questi
sintomi:
a) dolore pi o meno localizzato in un punto della mammella;
b) ipertrofia dolorosa dei linfonodi ascellari
c) eritema della zona dove avverte dolore, se superficiale;
d) febbre;
e) alla palpazione possibile percepire un nodulo dolorabile.
Tale sintomatologia vi conduce facilmente alla diagnosi di mastite, che in genere rico-
nosce una eziologia stafilococcica e va pertanto trattata con antibiotici

78 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


1) Amoxicillina + Ac. clavulanico (Augmentin cpr 1 gr. 1 2)
2) Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr. 1 f 2/die).
Durante tale terapia opportuno sospendere lallattamento (consigliate un tiralatte per
ovviare allingorgo di latte nel seno e mantenere la produzione di latte). Lalimentazione
del lattante sar momentaneamente sostituita con latte formulato, calcolando la quantit
giornaliera in base alla formula 150 ml/kg/die e suddividendola per il numero delle poppate.
Tipi di latte e loro ricostituzione sono esemplificati in tabella

1-4mese: Mellin1 Milumil1


dal 5 mese: Mellin2 Milumil2

si ricostituiscono tutti in ragione


di 1 misurino + 30 ml dacqua

Attenzione: in presenza di qualsiasi malattia febbrile intercorrente la produzione di latte


materno tende a ridursi: in tal caso il lattante verr ad ogni poppata dapprima attaccato
al seno, quindi gli verr offerto latte formulato ad integrazione.

I FARMACI IN GRAVIDANZA
Innanzitutto bisogna ricordare che i rischi non sono gli stessi allinizio ed al termine
della gravidanza: nei primi mesi si deve temere unazione teratogena del farmaco e quindi
un rischio di malformazioni; nellultimo trimestre, invece, si deve temere unazione tossica
per il nascituro. Ricordatevi inoltre che lazione dannosa dei farmaci deriva spesso dai
metaboliti prodotti dallorganismo materno oltre che dalla molecola del farmaco stesso. Ci
sar utile, per affrontare questo problema in modo sistematico, conoscere bene e ricordare
quei farmaci che si possono usare in tutto il periodo gestazionale e che sono di uso pi
frequente per il Medico di Continuit Assistenziale.
Ricordatevi comunque che qualunque nuovo farmaco non compreso nei seguenti elenchi
va considerato potenzialmente pericoloso e non potenzialmente sicuro.
1) Farmaci che si possono usare in tutto il periodo gestazionale
(ma sempre in caso di reale necessit):
- Analgesici, antipiretici, Paracetamolo Tachipirina, Piros*,
antiinfiammator Panadol
- Analgesici narcotici Buprenorfin Temgesic
Fentanil Fentanest
Metadone Eptadone
Pentazocina Talwin
- Antiacidi Idrossido di magnesio Maalox
- Antianginosi Pindololo Visken
- Antiaritmici Lidocaina Xylocaina
Mexiletina Mexitil
- Antiasmatici Aminofillin Aminomal,Tefamin
Fenoterolo Dosberotec, Iprafen
Salbutamolo Ventolin
Prednisone Deltacortene
Disodiocromoglicato Frenal, Lomudal
- Anticoagulanti Eparina Calciparina
- Anticolinergici Atropina Atropina 1%
oftalmologici

Ginecologia 79
- Anticolinesteragici Neostigmina Prostigmina
- Antidiabetici Insuline Actrapid, Monotard, ecc.
- Antidiarroici Germi intestinali Enterogermina, ecc,
- Antiemetici Domperidone Motilium, Peridon
- Antiepilettici Fenobarbital Gardenale, Luminale
Clonazepam Rivotril
Diazepam Ansiolin, Valium
Carbamazepina Tegretol
Etosuccimide Zarontin
- Antiipertensivi Clonidina Catapresan
Metildopa Aldomet
Beta-simpaticolitici Tenormin, Trandate, Lopresor,
Visken, Blocadren
- Antiistaminici Ciproeptadina Periactin
Desclorfeniramina Polaramin
Clorfenamina Trimeton
- Antiparkinsoniani Bromocriptina Parlodel
- Antiprotozoari (malaria) Clorochina Clorochina
- Antitosse Butamirato Sinecod
Guaifenesina Broncovanil
Sobrerolo Sobrepin
- Antitubercolari Etambutolo Miambutol
- Beta-simpaticomimetici Fenoterolo Dosberotec, Iprafen
Ritodrina Miolene
- Calcioantagonisti Nifedipina Adalat
Verapamile Isoptin
- Cefalosporine tutte
- Corticosteroidi Beclometasone Becotide, Clenil
Fluticasone Fluspiral
Idrocortisone Solu-Cortef, Flebocortid
Metilprednisolone Solu-Medrol
Prednisone Deltacortene
- Digitalici tutti
- H2 Antagonisti Cimetidina Tagamet
Ranitidina Ranidil
- Ipnosedativi Fenobarbital Gardenale, Luminale
Benzodiazepine Valium, Rivotril, ecc.
- Ipoprolattinemizzanti Bromocriptina Parlodel
- Lassativi Lattulosio Laevolac
- Lincosamidi Clindamicina Dalacin C
Lincomicina Lincocin
- Macrolidi Spiramicina Rovamicina
- Mucolitici Acetilcisteina Fluimucil
- Ormoni tiroidei Eutirox, Ti-tre
- Ormone paratiroideo Calcitonina
- Penicilline tutte
2) Farmaci da non usare mai in gravidanza:
- Aminoglicosidi Gentamicina Gentalyn
Netilmicina Nettacin, Zetamicin
Streptomicina Streptomicina
Tobramicina Nebicina
- Analgesici, antipiretici, Indometacina Indoxen, Metacen
antiinfiammator

80 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


- Antiaritmici Amiodarone Cordarone
Procainamide
- Antibiotici glicopeptidici Vancomicina Vancocina
- Anticoagulanti Dicumarinici Sintrom, Coumadin, ecc.
- Antidepressivi Sali di litio Carbolithium
- Antidiabetici Biguanidi Glucophage ecc.
Sulfoniluree Daonil, Minidiab, ecc.
- Antiemicrania Diidroergotamina Diidergot
Ergotamina+Caffeina Cafergot
Pizotifene Sandomigran
- Antiepilettici Primidone Mysoline
Fenitoina Dintoina
- Antigottosi Allopurinolo Zyloric
Colchicina Colchicina
Febuxostat Adenuric
- Antiipertensivi Diuretici tutti i diuretici
Diazossido Proglicem
Captopril Capoten
Enalapril Enapren, Naprilene
- Antiistaminici Prometazina Farganesse
- Antimicotici tutti
- Antitiroidei Iodio 131
- Antitosse Codeina Hederix Plan, Senodin-An, Lactocol
Diidrocodeina Paracodina
- Antitubercolari Rifamicina Rifocin
Rifampicina Rifadin
- Antivirali tutti
- Citostatici tutti
- Contraccettivi ormonali tutti
- Ipnosedativi Meprobamato Quanil
- Macrolidi Azitromicina Zitromax
Claritromicina Klacid, Macladin, Veclam
- Neurolettici Butirrofenoni Serenase, ecc.
Fenotiazine Talofen, Largactil, ecc.
- Spermicidi tutti
- Tetracicline tutte
- Vitamina A Isotretinoina Roaccutan
3) Farmaci da non usare nel primo trimestre:
- Analgesici, antipiretici, Metamizolo sodico Novalgina
antispastici Propifenazone Uniplus, Spasmoplus, Optalidon, Sedol
- Antianginosi Isosorbide dinitrato Carvasin, Nitrosorbide
Nitroglicerina Nitroderm, Trinitrina, ecc.
- Antiasmatici Terbutalina Bricanyl
- Antidepressivi tutti (tranne, se strettamente necessario, Amitriptilina Laroxyl)
- Antiemetici Metoclopramide Plasil
- Antiepilettici Acido valproico Depakin
- Antiistaminici Difenidramina Allergan
- Antiprotozoari Metronidazolo Deflamon, Flagyl, Vagilen
Tinidazolo Fasigin
- Antitubercolari Isoniazide Nicizina

Ginecologia 81
4) Farmaci da non usare nel terzo trimestre:
- Analgesici, antipiretici, tutti, tranne il Paracetamolo
antiinfiammator
- Antibiotici vari Acido nalidixico
Cloramfenicolo Chemicetina
Nitrofurantoina Furadantin, Furedan, ecc.
- Antiistaminici, Dimenidrinato Xamamina,
antinausea Travelgum
- Sulfamidici tutti
5) Farmaci da non usare nella donna che allatta:
- Analgesici, antipiretici,
antiinfiammator Indometacina Indoxen, Metacen
- Antiaritmici Amiodarone Cordarone
- Antiasmatici Prednisone Deltacortene
- Antibiotici Acido nalidixico
Cloramfenicolo Chemicetina
Eritromicina Eritrocina
Claritromicina Macladin
Nitrofurantoina Furadantin, Furedan, ecc.
Vancomicina Vancocina
- Anticoagulanti Dicumarinici Sintrom, Coumadin, ecc.
- Anticolinergici Atropina Atropina
- Antidepressivi Sali di litio Carbolithium
- Antidiabetici Biguanidi Glucophage, ecc.
Sulfoniluree Daonil, Minidiab, ecc.
- Antiemicrania Diidroergotamina Diidergot
Ergotamina + Caffeina Cafergot
Pizotifene Sandomigran
- Antigottosi Allopurinolo Zyloric
Colchicina Colchicina
Febuxostat Adenuric
- Antiipertensivi Diuretici tutti
Diazossido Proglicem
Captopril Capoten
Enalapril Enapren, Naprilene
- Antimicotici tutti
- Antiparkinsoniani tutti
- Antiprotozoari Metronidazolo Deflamon, Flagyl, Vagilen
Tinidazolo Fasigin
- Antitiroidei Iodio 131
Tiamazolo Tapazole
- Antitubercolari Etambutolo Miambutol
Isoniazide Nicizina
- Antivirali Aciclovir Zovirax
- Citostatici tutti
- Corticosteroidi tutti, tranne
il Beclometasone Clenil
- Ipnosedativi Meprobamato Quanil
- Ipoprolattinemizzanti Bromocriptina Parlodel
- Lassativi Senna Falquilax, Pursennid
- Tetracicline tutte
- Vitamina A Isotretinoina Roaccutan
- Vitamina B6 Piridossina Benadon

82 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Perdite ematiche (diagnosi differenziale)
Perdite ematiche vaginali
In donna non gravida In donna gravida
Lesioni traumatiche I trimestre: II-III trimestre:
(coito, corpi estranei)
Infezioni genitali minaccia daborto placenta previa
(vaginiti, annessiti)
Polipi cervicali, aborto in atto distacco placentare
polipi endometriali
Endometrite postabortiva gravidanza rottura dutero
extrauterina
Carcinoma (vulva, vagina mola vescicolare
cervice, endometrio)
Coagulopatia
Endocrinopatie

Perdite ematiche vaginali (cosa fare)


1) Verificare lentit del sanguinamento (se imponente: pressione, polso, ricovero)
2) Escludere ematuria ed emorroidi sanguinanti
3) Chiedere data dellultima mestruazione
4) Anamnesi
5) Terapia sintomatica
non gravida Methergin
gravida Miolitici uterini
6) Chiedere visita specialistica

Algie pelviche acute (diagnosi differenziale)


Gravidanza extrauterina
Torsione di: cisti ovarica
annesso
fibroma uterino peduncolat
Infiammazione pelvica acut
Dismenorrea
Rottura dolorosa di un follicolo

Algie pelviche acute (cosa fare)


1) Chiedere data dellultima mestruazione
2) Chiedere caratteristiche dellultima mestruazione
3) Anamnesi ginecologica-ostetrica
4) Ospedalizzare se: sospetto di gravidanza extrauterina
sospetto di torsione
Visita specialistica urgente se sospetta infiammazione pelvic
Terapia sintomatica se dismenorrea

Ginecologia 83
Malattie esantematiche
Roberto Antonicelli

Le malattie esantematiche, tipicamente, ma non esclusivamente, appannaggio dellet


infantile, sono malattie infettive la cui manifestazione principale e costante rappresentata
dalla comparsa dellesantema.
Gli esantemi possono essere espressione della moltiplicazione dellagente eziologico a
livello della cute e dei vasi del derma oppure dipendere dalla risposta immunitaria dellospite.
Negli adulti, tali affezioni possono presentare sintomatologia particolarmente eclatante
ed andare pi facilmente incontro allinsorgenza di complicanze.
La diagnosi differenziale tra le varie malattie esantematiche molto importante, in quanto
in alcuni casi la terapia pu essere oltre che sintomatica anche eziologica.
Le caratteristiche delle pi comuni malattie esantematiche vengono riassunte in tabella.
La terapia della gran parte delle malattie esantematiche essenzialmente sintomatica
e prevede limpiego di antipiretici, soprattutto paracetamolo (Tachipirina* o Piros*), in dosi
di 25 mg/kg di peso corporeo ogni 4-6 ore senza superare i 3 g/die.
Nel bambino importante controllare il pi rapidamente possibile la temperatura
corporea onde evitare linsorgenza di convulsioni febbrili (ricordare che nel trattamento
delliperpiressia in corso di varicella va assolutamente evitato lacido acetilsalicilico, per
il pericolo di insorgenza di sindrome di Reye).
Pu essere necessaria laggiunta di un antistaminico come la cetirizina (Formistin 2 gtt.
ogni 5 kg di peso in dose unica serale) per combattere il prurito.
Infine, per limitare la gravit della sintomatologia, soprattutto nella malattia in fase di
incubazione, viene consigliata la somministrazione di aciclovir (Cycloviran), particolarmente
in alcune categorie di pazienti come i bambini asmatici o in trattamento con cortisonici.
La posologia consigliata la seguente: bambini di et >6 anni: Cycloviran 800 mg in
cpr o 10 ml di sospensione 4 volte/die; bambini di 2-6 anni di et: Cycloviran 400 mg in
cpr o 5 ml di sosp 4 volte/die; bambini di et <2 anni: Cycloviran 2,5 ml di sosp 4 volte/
die. La terapia va proseguita per 5 giorni. Nelladulto la posologia 800 mg in cpr o 10 ml
di sospensione 5 volte/die per 7 giorni.
Unutile misura aggiuntiva nel morbillo e nella varicella la somministrazione precoce
di vitamina A (ununica dose di 100.000 UI tra 6 mesi e 1 anno e di 200.000 UI dopo 1 anno
di et: Arovit* gtt.; 1 gt=5.000 UI di vit. A).
Mentre nelle malattie esantematiche di origine virale la terapia antibiotica va instaurata
solo in caso di superinfezione batterica, per la scarlattina, che riconosce uneziologia batteri-
ca, la terapia antibiotica va impostata in maniera prioritaria, anche per evitare linsorgenza
di complicanze cardiache o renali.
La terapia si avvale dellimpiego dei seguenti antibiotici:
a. beta-lattamici: penicillina o cefalosporina
- casi lievi: bambini <40 kg di peso, amoxicillina/ac. clavulanico (Augmentin o Clavulin)
45 + 6,4 mg/kg/die in 2 somm.; >40 kg di peso, 875+125 mg/kg/die in 2 somm per 8-10
giorni;
- casi gravi: bambini >3 anni, benzilpenicillina (Sigmacillina) una singola somm. i.m.
variabile tra 300.000 a 900.000 UI; adulti, benzilpenicillina (Sigmacillina) 1.200.000 UI in
singola somm. i.m.
b. Macrolidi: eritromicina (Eritrocina) 50 mg/kg/die in tre somministrazioni per 10 giorni.
Per la profilassi delle malattie post-streptococciche pu essere utile uniniezione da
1.200.000 UI i.m. ogni mese.

84 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


QUINTA MALATTIA MALATTIA BOCCA SCARLATTINA
VARICELLA ROSOLIA MORBILLO (PARVOVIRUS UMANO SESTA MALATTIA MANI PIEDI (STREPTOCOCCUS
(VIRUS VARICELLA ZOSTER) (RUBIVIRUS) (PARAMIXOVIRUS) B19) (HERPES VIRUS TIPO 6) (COXSACKIE VIRUS) b-EMOLITICO DI GRUPPO A)
Stagionalit Autunno/inverno/primavera Inverno/primavera Inverno/primavera Estate/autunno Tutte le stagioni Tutte le stagioni Tutte le stagioni
Incubazione 10-21 14-21 10-14 4-14 4-12 3- 7 1-7
(giorni)
Febbre Discreta Possibile Elevata Irregolare Elevata per tre giorni, Irregolare Elevata
scompare allinizio
dellesantema
Esantema Papule che si trasformano in Maculo-papulare roseo, Maculo-papuloso Erisipeloide Maculo-papuloso Maculo-papuloso Micro-
vescicole che rapidamente poco confluent rosso scuro, Al volto: a farfalla roseo, poco confluent con evoluzione in papulo rosso scarlatto
diventano pustole e poi croste confluent Agli arti: marginato vescicole e pustole
Inizio esantema Centripeto con interessamento Dal capo Dalla radice dei Dal volto, al tronco Comincia al tronco e Labbra, palmo Dal volto con risparmio
principalmente del tronco e capelli alla nuca ed alle superfici poi si estende al volto delle mani, della zona circumorale
poi della periferia, pu estensorie ed agli arti; si associa dorso delle dita,
essere interessato anche degli arti dove pu a linfoadenopatia pianta dei piedi
il cuoio capelluto essere confluente o
reticolare
Durata esantema 1-3 gg In 24-48 ore ricopre I gg: capo 2-3 gg al volto Da poche ore ad 1-2 gg ------ Si estende al tronco
tutto il corpo II gg: tronco 6-7 gg agli arti ed agli arti. Scompare
e poi scompare III gg: arti inf. con fine desquamazion
Enantema Erosioni del cavo orale Segno di Forchheimer Segno di Kplik Assente Assente Presente con Tutta la mucosa orale
stomatite ulcerativa Lingua a lampone
Fenomeni Angina Congiuntivite Fenomeni catarrali Assenti Congiuntivite Herpangina Angina
associati Congiuntivite Angina
Agitazione psicomotoria
Complicanze Infezione secondaria Artrite Otite media Lieve artrite Trombocitopenia Meningite Setticemia
delle vescicole Trombocitopenia Croup autolimitante Encefalite Eruzioni Febbre reumatica

Malattie esantematiche
Encefalite Encefalite Bronchite Anemia aplastica grave disseminate Glomerulonefrite
Atassia cerebellare Rosolia congenita Polmonite (immunocompromessi) con eczema

85
Polmonite Panencefalite subacuta
sclerosante
Nella valutazione di un esantema infantile va sempre tenuta presente la possibilit di
trovarsi di fronte ad una porpora.
Nella porpora di Schnlein Henoch (o porpora anafilattoide), caratteristica leruzione
purpurica con aspetto eritematoso e/o urticarioide localizzata sulla superficie estensoria degli
arti superiori ed inferiori e delle natiche a disposizione simmetrica; le lesioni compaiono a
pousss precedute da prurito e parestesie della zona cutanea interessata e si associano
manifestazioni artritiche a livello soprattutto di caviglie, ginocchia, polsi e gomiti e dolore
colico diffuso, essenzialmente periombelicale, con diarrea sanguinolenta e talora vomito;
possono comparire segni di compromissione renale quali ematuria e proteinuria.
Unaltra manifestazione esantematica da differenziare la porpora trombocitopenica
caratterizzata dalla spiccata tendenza al sanguinamento spontaneo.
Va ricordato che vi obbligo di segnalazione scritta su scheda di notifica da parte del
Medico, entro 48 ore dallosservazione, del caso anche sospetto di malattie esantematiche
quali morbillo, parotite, rosolia, scarlattina, varicella.
Il periodo di contumacia variabile a seconda dellinfezione ed pi breve nelle malattie
batteriche in cui si sia instaurata una terapia antibiotica (3 giorni dallinizio della terapia).
importante che le donne gravide evitino il contatto con i pazienti, a meno che non ne
sia nota lavvenuta immunizzazione.

86 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Nefrologia
Massimo Melappioni Roberto Antonicelli

Le patologie riguardanti questo apparato e che interessano la continuit assistenziale


sono fondamentalmente: la colica renale, la cistite acuta, la macroematuria, la ritenzione
urinaria acuta.

COLICA RENALE
La colica renale causata dallimpegno del calcolo dalla pelvi nelluretere con conse-
guente idronefrosi, distensione della capsula renale e dolore violento. un evento improvviso,
drammatico, che di solito non preceduto da alcun tipo di aura sintomatologica. Il dolore
insorge nella regione lombare, in sede unilaterale, in corrispondenza del rene interessato dal
processo litiasico (manovra del Giordano positiva), con periodi di stasi e di riacutizzazione
sirradia lungo tutto il decorso ureterale (dolorabilit nei punti ureterali) fino alla regione
sacrale, alla faccia antero-mediale della coscia e agli organi genitali. Ci possono essere
sintomi generali di accompagnamento, come febbre, ipotensione, cute fredda e sudata, specie
alle estremit, polso piccolo, molle e frequente; a volte presente interessamento peritoneale
sotto forma di addome acuto, meteorismo, alvo chiuso a feci e gas. Talvolta presenti anche
nausea e vomito (fare diagnosi differenziale con appendicite acuta). Frequente (43%) il
rilievo di macroematuria; in alcuni casi compare oliguria o anuria dovuta ad un meccanismo
riflesso. A volte si osserva, o viene riferito, eliminazione con le urine di renella, cio sabbia
formata da minute concrezioni brune o rossastre. Di grande utilit lo stix per lesame
delle urine: trovare una microematuria di grande conforto per la diagnosi di colica renale.
(Attenzione: anche la torsione del funicolo causa dolore addominale intenso e vomito, e un
eventuale testicolo ectopico pi facilmente va incontro a torsione. Verificate quindi sempre
la giusta situazione dei testicoli). Una volta posta la diagnosi si pu consigliare di bere
molta acqua oligominerale ed utile somministrare:
1) Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) o Ketorolac (Lixidol 30 mg 1 f i.m.).
Nel caso in cui, dopo una mezzora, il dolore sia ancora violento con grave sofferenza del
paziente potete ripetere il ciclo terapeutico o nei casi pi gravi somministrare:
2) Dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg (da 1 a 3 volte/die)
3) Buprenorfina Temgesic 1 f e.v.) ed eventualmente ricoverare il paziente.
Luso degli antispastici (Butilscopolamina: Riabal* o Buscopan) in fase acuta discus-
so in quanto, bloccando la peristalsi, impediscono la migrazione del calcolo in vescica;
andrebbero pertanto utilizzati solo quando il calcolo in prossimit del meato ureterale.
4) In caso di disuria Ciprofloxacina Ciproxin 250 mg 1 cpr 2 volte/die)
5) Citrato di Potassio (Breaston bustine 1 bst x 2 volte al d per 10 gg)
6) Lidratazione forzata non giustificata (basta mantenere un buon bilancio idro-elettro-
litico)
7) La terapia espulsiva di piccoli calcoli (<6 mm) consiste nellassociare la tamsulosina
(farmaco alfa-litico) 1 cpr/die e un cortisonico (es. deflazacort - Deflan). La terapia
consigliata per un periodo limitato, non pi di 7-10 giorni. Entro questo periodo, se non
si osserva lespulsione del calcolo, dovranno essere sempre ripetuti gli accertamenti per
controllarne leventuale progressione.
(Attenzione: nel bambino pu aversi, sia pur raramente, calcolosi renale; poich in questi
casi leziologia pu risiedere in errori del metabolismo, sferocitosi, ecc., si devono sempre
consigliare accertamenti).

87
I calcoli di maggiori dimensioni difficilmente vengono espulsi spontaneamente e di
conseguenza devono essere eliminati mediante misure di competenza specialistica (lito-
trissia, estrazione endoscopica, intervento chirurgico). Per quanto riguarda la prevenzione
degli episodi di colica renale da nefrolitiasi, va tenuto presente che la calcolosi renale
frequente nei pazienti con iperuricemia cronica con depositi di urato (la gotta); in circa un
terzo di questi pazienti, le coliche renali possono precedere anche di anni il primo episodio
infiammatorio acuto articolare. Per ridurre la formazione di calcoli renali e di conseguenza
il rischio di coliche renali, nel paziente con iperuricemia cronica con deposito di urato utile
il trattamento con farmaci che inibiscono la sintesi dellacido urico tramite lantagonismo
dellenzima xantina ossidasi (ad es. febuxostat, Adenuric cpr 80 o 120 mg) in modo da
mantenere luricemia persistentemente 6.0 mg/dl.

CISTITE ACUTA
Il paziente vi riferir i classici segni di urgenza e bruciore minzionale, dolore, pollachiuria,
talvolta ematuria (verificate sempre con lo stix) ed emissione di urine torbide e maleodoranti;
la presenza di febbre, in genere, segno di compromissione renale (pielite, pielonefrite).
Nei casi in cui la sintomatologia appaia pi sfumata ed i fastidi per il paziente soppor-
tabili, corretto non attuare alcuna terapia e consigliare:
1) Esame urine completo
2) Urinocoltura con antibiogramma.
Tali esami permetteranno successivamente al Medico Curante di attuare una terapia
mirata. Se la sintomatologia, specie quella dolorosa, invece pi consistente, somministrate
negli adulti:
1) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera) oppure
2) Ciprofloxacina (Ciproxin 250 mg 1 cpr 2 volte/die) o Levofloxacina (Tavanic 500 mg
1 cpr/die)
Utile, anche come prevenzione specie nella donna, prescrivere dei fermenti lattici (Yovis
1 g/die).
Per alleviare il dolore:
1) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cp x 3/die).
Se il paziente un bambino avviare la terapia con:
Cefixima Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione).
Tenuto conto del fatto che i germi responsabili delle cistiti derivano quasi sempre da
contaminazione fecale, non trascurate di verificare come il bambino viene lavato quando
ha emesso feci, e scoprirete assai frequentemente grossolani errori nelligiene della regione
perineale. Spiegate quindi che la regione genitale devessere lavata prima e separatamente
rispetto a quella anale. Anche limpiego di spugne va considerato possibile fonte di conta-
minazione fecale dei genitali. utile ricordare anche agli adulti, e alle donne in particolare,
le seguenti norme igieniche:
1) Bere abbondante quantit dacqua, ed evitare gli alcolici
2) Evitare indumenti intimi stretti e i tessuti sintetici
3) Porre particolare attenzione alligiene intima prima e dopo rapporti sessuali e nel periodo
mestruale
4) Utile lassunzione di fermenti lattici e di acidificanti urinari (ad es. spremuta di limone).

MACROEMATURIA
Oltre alla colica renale, molteplici affezioni possono causare macroematuria che,
ricordiamo, caratterizzata da urine rosse con diverse sfumature del colore: da lavatura di
carne e sangue vivo (pi spesso ematurie delle basse vie urinarie), a ruggine e cocacola
(pi spesso di origine renale).

88 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


In questa sede sufficiente ricordare quei casi che richiedono un rapido orientamento
diagnostico per un ricovero tempestivo: a) Glomerulonefrite acuta: contraddistinta dalla
triade: ematuria, contrazione della diuresi, ipertensione arteriosa, edemi (al volto, alle pal-
pebre soprattutto mattutini, agli arti inferiori, in regione pubica). Negli anziani possibile
la comparsa di scompenso cardiaco mentre nei bambini pu insorgere encefalopatia. Il
paziente, tipicamente, pu essere incorso in una malattia infettiva 2-3 settimane prima
della insorgenza dei sintomi attuali (glomerulonefrite post-infettiva). A volte il focus
infettivo pu essere una semplice flogosi dentaria. b) Traumi renali: lazione traumatizzante
pu essere stata sia addominale, sia costale. Dolore lombare e/o ematuria (o allopposto
anuria) possono essere i segni di un trauma renale che va pertanto preso in considerazione
nella diagnosi differenziale. (Attenzione: sia nella glomerulonefrite, sia in caso di trauma
renale, lematuria pu essere anche soltanto microscopica; pertanto quando raccogliete
una anamnesi suggestiva per questa patologia, la conferma diagnostica va ricercata con
lo stix). c) Infarto renale: annunciato da un improvviso dolore lombare, nausea e vomito
che persiste poi con carattere di dolore gravativo continuo; seguono febbre, macroematuria,
ipertensione arteriosa. Tutte e tre queste condizioni richiedono il ricovero. (Attenzione: nel
paziente renale non trascurate mai di valutare la pressione arteriosa).

PIELONEFRITE ACUTA
La pielonefrite acuta uninfiammazione che coinvolge il rene e la pelvi renale. Clinica-
mente si manifesta in genere con febbre alta associata a brivido, ematuria e/o piuria ma-
croscopica; spesso presente dolorabilit alle logge renali e/o minzioni frequenti e dolorose.
Nel caso venga sospettata una pielonefrite acuta, che una emergenza medica spesso
molto grave, sempre opportuno inviare al Pronto Soccorso per consulenza specialistica.
Sul piano fisiopatologico i microrganismi responsabili (di solito i coliformi, Pseudomonas
e Proteus) possono raggiungere il rene attraverso il circolo sanguigno, provenendo dallin-
testino, oppure originare da un focolaio di infezione localizzato nelle basse vie urogenitali.
Esistono varie cause predisponenti: idronefrosi, ostacolo al flusso urinario (ad es. vescica
neurologica, malattie del collo vescicale, stenosi ureterali, reflusso vescico-ureterale),
manovre strumentali sulluretra e vescica, fistole vescico-vaginali e vescico-sigmoidee,
malattie metaboliche (diabete, gotta), gravidanza (per compressione da parte dellutero).

RITENZIONE URINARIA ACUTA


Il paziente accusa dolore intenso allipogastrio, inquieto, riferisce che avverte stimolo
imperioso ad urinare ma non vi riesce. Il globo vescicale in genere rilevabile sia alla per-
cussione, sia alla palpazione; pu esservi gemizio di urine per iscuria paradossa.
Lanamnesi spesso fondamentale per la diagnosi (paziente anziano maschio con storia
di ipertrofia prostatica o altra anamnesi positiva per ostacoli uretrali come calcoli, corpi
estranei, tumori pelvi, ecc.).
La terapia medica si avvale di:
1) Paracetamolo + Codeina (Lonarid* supp. A e B).
Se il dolore acuto:
2) Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) o Ketorolac (Lixidol 30 mg 1 f i.m.).
3) Tramadolo (Contramal 20 gtt o 1 f i.m.)
4) Lapplicazione di una borsa di acqua calda pu giovare al paziente.
Se il soggetto un prostatico e voi possedete una esperienza specifica ed il materiale
necessario, si pu attuare un cateterismo vescicale.
Attenzione: lasciate defluire le urine lentamente (drenaggio max di 150-200 cc., quindi
interrompere il flusso ed aspettare 2-3 minuti; ripetere poi il ciclo fino a svuotamento vesci-
cale) al fine di evitare emorragia ex vacuo. In caso contrario opportuno inviare al Pronto
Soccorso per consulenza specialistica.

Nefrologia 89
Neurologia
Giuseppe Pelliccioni Francesco Sagripanti
Tommasa Maio Beatrice Gobbi

Le problematiche neurologiche in cui pu imbattersi il Medico di Continuit Assistenziale


sono molteplici. Comprendono una vasta e variegata famiglia di patologie accomunate da
manifestazioni cliniche simili e possono spesso porre problemi di tipo diagnostico. Lobiettivo
che ci siamo posti stato di fornire le indicazioni utili per rispondere alle tre domande che
ci si deve porre in questi casi:
1. Di che cosa si tratta (ovvero: ho gli elementi per fare una corretta diagnosi)?
2. Che cosa fare nellimmediato?
3. Devo provvedere al ricovero?
Abbiamo cercato innanzitutto dindicare lordine di priorit da seguire nellapproccio al
paziente, in particolare se privo di coscienza. Di fronte ad un paziente collaborante (o se
non collaborante, utilizzando i parenti) non dimenticate mai il grande valore dellanamnesi,
particolareggiata e guidata da poche, ma precise domande-guida ed eseguite un esame
ispettivo del paziente cercando di raggiungere una sufficiente padronanza degli elementi
fondamentali di semeiotica generale e neurologica.
Patologia preesistente (diabete: crisi iper o ipoglicemica? Ipertensione arteriosa, patologia
cardiaca: ictus? Patologia tumorale: metastasi cerebrali? Encefalopatia ipercalcemica?)
Risposta del paziente (orientamento, comunicazione appropriata, disturbo della loquela?)
Quando, come e dove sono iniziati i disturbi? Prodromi del quadro clinico e profilo tem-
porale: esordio acuto o graduale? Associato o no a febbre e a disturbo della coscienza?
(Lesordio acuto avvalora la genesi vascolare ictus ischemico o emorragico. Lesordio
di febbre e cefalea associato a stato confusionale deve far sospettare una meningite
o una meningoencefalite. Una modalit lenta e graduale di un coma indicativa di
encefalopatia metabolica).
Cefalea improvvisa, acuta e/o perdita di coscienza dopo uno sforzo (coito o defecazione)?
Sospetta emorragia subaracnoidea.
Anamnesi di crisi epilettiche? Nuova crisi da febbre, modifica o sospensione della terapia
antiepilettica.
Farmaci, alcool, droghe? Abuso, intossicazione, sospensione.
Patologia psichica? Tendenza al suicidio, psicosi, depressione.
Trauma cranioencefalico e/o midollare? Intervallo libero durante il quale il paziente
appariva migliorato? Sospetto ematoma.
Riduzione della capacit deambulatoria e dellequilibrio o della sensibilit a distanza di
due settimane da uninfezione acuta o da una vaccinazione? Poliradicolonevrite acuta.

ESAME ISPETTIVO DEL PAZIENTE


Funzioni vitali e livello di coscienza (paziente vigile, soporoso, in coma risvegliabile o
non risvegliabile?)
Deficit motorio o sensitivo di un emicorpo (ictus ischemico o emorragico?
Posizione con tronco, gambe e ginocchia flesse (a cane di fucile), opistotono (meningite,
tetano?)
Morso della lingua, incontinenza sfinterica (crisi epilettiche?

90 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Ematoma cutaneo del capo, ferite alla testa (pregresso trauma cranioencefalico, ictus
con perdita di coscienza?)
Segni di iniezione venosa (abuso di droghe? ), ferite dei polsi, abuso farmacologico
(tentato suicidio?)
Eventuale alitosi alcoolica o da dismetabolismo (chetoacidosi?)
Dopo aver eseguito anamnesi ed esame ispettivo necessario condurre un esame neu-
rologico per verificare lintegrit delle varie funzioni del paziente

CRANIO E COLONNA CERVICALE


Mobilit passiva della colonna cervicale nella ricerca di un eventuale meningismo.

SISTEMA MOTORIO
Arti superiori (esaminate il paziente disteso o seduto sul bordo del letto).
Prove antigravitarie con le braccia distese e, se possibile, con il palmo delle mani verso
lalto per verificare una caduta pi o meno rapida di un arto o la sua pronazione
Esame del tono muscolare e della forza per identificare differenze tra i due lati, verificat
la possibile flessione ed estensione passiva del braccio
Riflessi osteotendinei: bicipitale, tricipitale, radioflessore, cubitopronatore
Arti inferiori (esaminate il paziente disteso)
Prove antigravitarie con sollevamento delle gambe
Esame del tono e della forza (flessione ed estensione del ginocchio e del piede); ese-
guite inoltre sempre la manovra di Lasgue (essa positiva se, con il paziente supino,
la flessione dellacosciasulbacinoa gamba estesa determina un dolore significativo
provocato dallo stiramento del nervo sciatico).
Riflessi osteotendinei: rotuleo (a paziente seduto sul lettino con le gambe penzolanti, se
si percuote con il martelletto il tendine sottorotuleo, si ha come risposta normale lesten-
sione della gamba sulla coscia; livello sinaptico corrispondente: L2-L3-L4) ed achilleo
(a paziente supino con il piede flesso dorsalmente dallesaminatore, se si percuote il
tendine di Achille, si ha come risposta normale lestensione del piede; livello sinaptico
corrispondente: L4-S1).
Segni di compromissione del fascio piramidale: segno di Babinski (lo strisciamento
con un oggetto smusso della pianta del piede, partendo dal bordo laterale e spostandosi
verso la base delle dita, induce come risposta unestensione lenta dellalluce, che si pu
associare a flessione delle altre dita o alla loro apertura a ventaglio).

SENSIBILIT
Verificate la sensibilit tattile e superficiale dai due lati del corpo strisciando con un
ago, indagate sul senso di posizione e, se possibile, la sensibilit vibratoria (diapason!).

COORDINAZIONE
Prova indice-naso, test di Romberg mettendo in piedi il paziente.
NERVI CRANICI (I PRINCIPALI)
II verificate lacutezza visiva, la conta delle dita, prova di lettura
III, IV e VI posizione dei bulbi oculari, nistagmo, mobilit di uno ed entrambi gli occhi,
reazione pupillare alla luce.

Neurologia 91
V sensibilit tattile e dolorifica del volto e confronto tra i due lati, ricerca del riflesso
corneale
VII motilit del volto e confronto tra i due lati, ammiccamento, digrignamento denti
IX, X e XII motilit del velo pendulo, simmetria della lingua, deviazione nella estrofle -
sione della lingua.
La conoscenza della Glasgow Coma Scale (Tabella 2, p. 93) potrebbe sembrare un ap-
proccio scolastico, poco in sintonia con lo spirito pratico di questo manuale, in realt potr
rivelarsi un prezioso ausilio non solo per una corretta valutazione del paziente, ma anche
per gestire in maniera univoca il rapporto con le altre strutture sanitarie dove eventualmente
indirizzare il paziente. I principali quadri clinici neurologici che tratteremo sono riassunti
nella tabella 1.

Tabella 1. Quadri clinici neurologici di riferimento per la diagnosi differenziale in Guardia Medica

1) Compromissione dello stato di coscienza:


1A. Coma
1B. Crisi epilettica
1C. Stato confusionale
2) Deficit neurologico focale
2A. Accidenti cerebrovascolari
2B. Complicazioni di traumi cranici
3) Sintomatologia algica:
3A. Cefalea: a) Cefalea muscolo-tensiva
b) Emicrania con e senza aura
c) Nevralgia del trigemino
3B. Dolore cervicale o della zona spalla-braccio (cervicobrachialgia)
3C. Dolore della superficie anteriore del tronc
3D. Lombosciatalgia, cruralgia

1) Compromissione dello stato di coscienza


1A. COMA
Di fronte ad un paziente privo di coscienza valutate in ordine di priorit: a) Funzioni
vitali; b) Livello di coscienza.

A) FUNZIONI VITALI
Rilevate rapidamente: polso centrale, attivit respiratoria, perviet delle vie aeree.
Procedete eventualmente con le appropriate manovre di rianimazione in attesa del medico
rianimatore (cfr. Primo Intervento).

B) LIVELLO DI COSCIENZA
Questo fondamentale dato clinico viene spesso trascurato, mentre invece prioritario. Il
metodo pi utilizzato a livello internazionale la Glasgow Coma Scale (Tabella 2): il valore
totale tra 3 e 15. Valori bassi e soprattutto inferiori a 10 costituiscono indicazione al ricovero.
Appuntate il valore e lora della prima rilevazione per meglio seguire levoluzione del quadro
clinico. Lesame non valido per i bambini e per i pazienti intossicati o quando sia presente
una lesione oculare o midollare. Procedete nella visita partendo dal capo, ma evitate la

92 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Tabella 2. Glasgow Coma Scale
PUNTEGGIO APERTURA DEGLI OCCHI RISPOSTA VERBALE RISPOSTA MOTORIA

6 Al comando
5 Orientata Localizzata alla stimolazione dolorosa
4 Spontanea Confusa Retrazione allo stimolo doloroso
3 In seguito a stimolazione Parole Flessione allo stimolo doloroso
verbale inappropriate
2 In seguito a stimolazione Suoni incomprensibili Estensione allo stimolo doloroso
dolorosa
1 Assente Assente Assente

mobilizzazione del rachide cervicale nel paziente in coma per la possibilit di unassociata
lesione del rachide cervicale. Facendo attenzione alle risposte motorie ai vari stimoli, al tipo
di respirazione, alle pupille e ai movimenti oculari, sarete in grado di identificare la presenza
e il tipo di coma del paziente. Nel paziente con disturbo della coscienza va sempre eseguita
una valutazione della motilit spontanea e della motilit indotta mediante pizzicamento
del braccio, della gamba e del volto. Le risposte motorie devono essere valutate a tutti e
4 gli arti. Se non si ottiene risposta motoria, applicate uno stimolo doloroso compressivo,
moderato ma prolungato, a livello dellincisura sovraorbitaria (a met del margine orbitario
superiore) o pizzicate il capezzolo.
I fattori che indicano unemiplegia o unemiparesi sono:
la caduta flaccida o pi rapida dellarto controlaterale, di unestremit che avrete
sollevato
langolo della bocca che appare spianato con incapacit a fare smorfie o a sorride e
il movimento spontaneo ridotto di un emicorpo
la difficolt nel parlare
Osservate sempre con attenzione i movimenti e la posizione spontanea degli occhi e
del capo. La presenza di una deviazione del capo e degli occhi indicativa di un ictus o
comunque di una lesione a focolaio.
Anche la presenza di una divergenza orizzontale o verticale dei bulbi indizio di una
lesione a carico del tronco encefalico, mentre il nistagmo o un movimento ondulatorio
spontaneo di va e vieni dei due globi oculari sono indizio di uno stato di coma superficiale,
talvolta presente anche in corso di stati di intossicazione acuta alcoolica. Valutate inoltre,
dopo i movimenti, anche il diametro, la simmetria e la reattivit pupillare che spesso sono
lindizio di intossicazione farmacologica (droghe) o di lesioni intraparenchimali (miosi da
oppiacei, anisocoria da ernia cerebrale). Le pupille fisse e dilatate che si hanno in seguito
ad una diffusa anossia-ischemia, hanno una cattiva prognosi.
La postura del paziente con compromissione della coscienza un altro indizio di patologia
cerebrale emisferica o del tronco e va osservata attentamente e pi spesso indotta dallo
stimolo doloroso. Una postura cosiddetta decorticata si riferisce alla rigidit muscolare
che si apprezza con posizione in estensione degli arti inferiori mentre gli arti superiori sono
flessi, addotti ed intraruotati
Nella postura decerebrata le braccia e le gambe del paziente si estendono marcata-
mente per la vostra stimolazione dolorosa. Le posture in flessione implicano, in genere, una
lesione pi alta e, pertanto, una migliore prognosi rispetto a quelle in estensione. Con la
sofferenza della porzione inferiore del tronco encefalico, si arriva alla non responsivit motoria

Neurologia 93
associata a flaccidit. Lassenza di risposta motoria a qualsiasi stimolo dovrebbe tuttavia
far prendere in considerazione anche la possibile presenza di un grave trauma midollare
cervicale, una poliradiculopatia acuta o una sindrome ischemica del tronco encefalico.
La posizione rannicchiata a cane di fucile con tronco, gambe e ginocchia flesse,
sintomo di irritazione meningea (da meningite o da emorragia subaracnoidea) e indicazione
al ricovero urgente. Il tal caso valutate la presenza del rigor nucalis piegando passivamente
la testa con il mento spostato in direzione dello sterno. Per far ci fate sdraiare il paziente
in posizione rilassata con le gambe allungate.
In caso di irritazione meningea insorgono dolori e si apprezzer un incremento del tono
muscolare riflesso che impedir unulteriore flessione del collo
Con la rigidit nucale si potr identificare quello che i neurologi chiamano segno di
Brudzinski che consiste nella flessione delle ginocchia e delle anche per ridurre la tensione
meningea indotta dalla flessione del collo.
Qualit e ritmo dellattivit respiratoria sono ulteriori indizi da osservare attentamente
in corso di compromissione della coscienza. Il respiro pu mantenersi regolare oppure divenire
periodico interrotto da apnee, atassico, tachipnoico; turbe respiratorie sono presenti nel
coma sia da cause strutturali, sia da cause metaboliche, e sono indicative della sua gravit.
Dopo aver effettuato la visita ed una corretta anamnesi siete in grado di valutare la
gravit dello stato di coma ed ipotizzarne eventualmente le cause.
ovvio che di fronte ad una seria patologia il ricovero simpone in tempi pi rapidi
possibili, pertanto il vostro problema come comportarvi nellattesa; se da un lato, come
precedentemente ricordato, pu essere necessario mettere in atto tutti quei provvedimenti
per sostenere le funzioni vitali qualora lo stato del paziente lo rendesse necessario (vedi
Pronto Soccorso), esistono particolari evenienze in cui importante un intervento farma-
cologico immediato.
Le due patologie che pi frequentemente configurano questa situazione sono: il coma
ipoglicemico (vedi Endocrinologia) e loverdose di oppiacei, desumibile come abbiamo
precedentemente ricordato oltre che dallanamnesi, dai segni delle iniezioni sulle braccia,
spalle, piedi, dalla miosi e dalla possibile depressione respiratoria.
Ricordate per che la miosi non necessariamente presente e le pupille possono essere
normali o dilatate se lintossicazione ha gi raggiunto uno stadio avanzato o nel caso di
intossicazione da Meperidina; pu anche coesistere edema polmonare. Deve essere som-
ministrato: Naloxone (Narcan 0,4 mg 1 f e.v. lentamente, o anche sottocute o i.m.; la dose
pediatrica di 5 g/kg). Nel caso la prima dose non modifichi la frequenza del respiro entro
3-4 minuti, si pu ripetere altre volte liniezione. Se dopo 3 dosi il quadro clinico resta ancora
immodificato, pu essere esclusa lipotesi di overdose. In caso di accertata intossicazione
da Benzodiazepine, in attesa del ricovero, somministrate: Flumazenil (Anexate f 0,5 mg 1/2
f e.v. lentamente).
(Attenzione: Riservate luso dellAnexate soltanto ai casi di coma, in cui sia evidente
limmediato pericolo di vita per il paziente poich tale farmaco in genere da utilizzare
esclusivamente in ambito ospedaliero specialistico).

TRAUMA CRANICO
Il trauma cranico pone sempre angosciosi problemi al Medico di Continuit Assistenziale.
Questi divengono particolarmente pressanti quando, come frequentemente accade, rimane
coinvolto un bambino.
Spesso lansia dei genitori e la legittima preoccupazione del Medico comportano ricoveri
incongrui. Riteniamo pertanto utile esporre i principali criteri che possono orientare il Medico
nella gestione di questi particolari pazienti.

94 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Trauma cranico nel bambino: Criteri per il ricovero del paziente
Paziente con coagulopatie, con derivazione ventricolo-peritoneale, con precedente intervento
neurochirurgico
Sospetto maltrattamento
Pazienti con segni neurologici focali, con deficit di nervi cranici, con segni di ipertensione endocranica,
con segni riferibili a frattura della base cranica, con ferita penetrante
Pazienti con cefalea persistente o ingravescente
Pi di 2 episodi di vomito nelle prime 2 ore dopo il trauma oppure vomito presente a distanza di 2-3 ore
dal medesimo
Convulsione post-traumatica oppure convulsioni ripetute
Dinamica del trauma importante o potenzialmente tale

Trauma cranico apparentemente lieve nel bambino: Criteri per la sorveglianza* a domicilio e quindi di
ricovero in caso di insorgenza
Bambino confuso, disorientato
Vomito ripetuto con rallentamento della frequenza cardiaca
Cefalea persistente o ingravescente
Convulsioni
Febbre elevata
Fuoriuscita di liquido chiaro o sangue dal naso o dall'orecchio
Improvvisa riduzione della forza di uno o pi gruppi muscolari
Postura strana nel sonno con difficolt a risvegliars
Comportamento strano o diverso rispetto all'abituale
*Tali criteri devono essere esposti e scritti ai familiari del bambino

1B. CRISI EPILETTICA


molto raro che il Medico della Continuit Assistenziale al momento del suo arrivo
assista alla crisi epilettica (non a caso letimo greco significa sorpresa, vengo sorpreso);
quasi sempre la crisi sar terminata da poco e saranno presenti sintomi della fase post-
critica: coma o sonnolenza (procedete come gi esposto), o al risveglio cefalea, spossatezza,
mialgie diffuse.
Al fine di porre diagnosi di crisi epilettica, il paziente stesso, se in grado di rispondere,
fornir molte informazioni utili; in alternativa cercate tra i testimoni dellepisodio quelli che
abbiano assistito allesordio della crisi, che pu essere stato improvviso oppure preceduto
da segni premonitori (aura epilettica). Provate a ricostruire cronologicamente lepisodio,
tenendo conto che la durata media di una crisi tonico-clonica generalizzata (cosiddetto crisi
di Grande Male) di 10-15 minuti, ripartiti in una fase tonica di alcuni secondi, una fase
clonica di 3-4 minuti al massimo, un coma post-critico di altri 5-10 minuti. (Attenzione:
Per chi assiste, un minuto sembra durare uneternit).
Esistono due possibili situazioni:
a) Crisi isolata in un paziente, che non ha sofferto di fenomeni analoghi. La crisi epilettica
pu quindi rappresentare la modalit di risposta del SNC ad una eterogenea serie di situazioni
patologiche, lesioni locali o diffuse del SNC, ad uno o pi tra questi fattori scatenanti: abuso
di alcol etilico, saltuario o abituale; assunzione di droghe o di farmaci attivi sul SNC o di
altro genere; trauma cranico; privazione di sonno; forte emozione o stress psicofisico; febbre;

Neurologia 95
alterazioni metaboliche; particolari stimolazioni luminose da luci intermittenti (discoteca),
da schermi video (computer e videogiochi), da apparecchi televisivi. La crisi isolata impone
in ognuno di questi casi il ricovero a scopo diagnostico e terapeutico.
b) Si tratta di un paziente epilettico, il quale va soggetto a crisi che si ripetono nel tempo
con caratteri analoghi, ed assume probabilmente farmaci anticomiziali per la prevenzione
delle recidive. In questo caso il ricovero non in genere indispensabile, ma la decisione
andr soppesata in considerazione di una serie di fattori:
la crisi epilettica stata oggettivamente pi lunga di quelle abituali;
il coma postcritico non si risolve nei tempi classici;
le crisi sono ripetute e ravvicinate;
permane un deficit neurologico pos -critico;
la crisi fa seguito a sospensione o variazione della terapia;
il tipo di crisi risulta diverso rispetto alle precedenti.
Se ricorre una di queste situazioni, corretto ricoverare il paziente epilettico. Se invece
si tratta della solita crisi, consigliate un controllo EEGrafico e dei livelli ematici dei
farmaci antiepilettici. La singola crisi epilettica non costituisce pertanto unemergenza e
non giustifica la somministrazione immediata di benzodiazepine, che renderebbe anzi pi
difficile il compito del Collega del P.S. modificando qualitativamente e quantitativamente
la fase post-critica.
Lo Stato di Male Epilettico, al contrario, si definisce come una condizione clinica carat-
terizzata da crisi subentranti, senza recupero della coscienza, della durata di 20 minuti o
pi: costituisce una emergenza medica e giustifica la somministrazione di anticonvulsivanti:
1) Diazepam (Valium* f 10 mg 1 f i.m.). Precisiamo che le linee guida indicano limpiego
per via endovena di diazepam (0,1 mg/kg; velocit 5 mg/min) o lorazepam (0,5-1 mg/kg;
velocit 2 mg/min); oppure limpiego delle stesse dosi per vis rettale in mancanza di un
accesso venoso.
Consigliamo tuttavia di decidere in relazione al contesto, dati il rischio di depressione
respiratoria e la necessit di eseguire un monitoraggio delle funzioni vitali.
La crisi di Grande Male spesso seguita da ipotonia ed areflessia generalizzata, midriasi,
rilasciamento sfinterico (Attenzione: di fronte a questi pazienti non affrettatevi a fare diagnosi
di decesso, vi potrebbero essere imbarazzanti resurrezioni).
Nel bambino al fine di sedare una crisi epilettica o una convulsione febbrile in atto si
ricorre alla somministrazione di Diazepam (Valium* f 10 mg in 2 ml) 0,5 mg/kg per via
rettale a mezzo di una siringa da insulina o da 2,5 ml (ovviamente senza ago!) (attualmente
possibile utilizzare il dispositivo Micropam ).
Se possibile, lubrificate la siringa con glicerina o con qualche altra crema disponibile.
importante introdurla nel retto per qualche cm, altrimenti leffetto risulter scarso o tardivo.
In pratica si somministra:
1/4 di fiala di Valium* nel bambino di 5 kg;
1/2 fiala oppure Micropam* 5 mg nel bambino di 10 kg;
1 fiala oppure Micropam* 10 mg nel bambino di 20 kg.
Se non si ottiene controllo della crisi, la medesima dose di Valium* ripetibile a distanza
di 15 minuti.
In caso di convulsione febbrile, per prevenire la crisi si praticher terapia antipiretica
con Paracetamolo (Tachipirina* supp.: 20 mg/kg/dose o Piros* scir.: bambini al di sotto di
1 anno: una dose da ml 2,5 ogni 4-6 ore; bambini da 1 a 4 anni: 1 dose da ml 2,5 o 1 dose
da ml 5 ogni 4-6 ore; bambini oltre i 4 anni: 1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore)
oppure Metamizolo (Novalgina gtt 1gt ogni 3 kg/dose).

96 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


1C. STATO CONFUSIONALE
Nello stato confusionale presente un disturbo dello stato di coscienza che induce un
alterato rapporto con lambiente circostante con facile distraibilit ed incapacit a mantenere
fissa lattenzione. Nel paziente in stato confusionale dovete stare attenti allatteggiamento
che appare attonito o agitato e comunque perplesso, indicando la presenza di disordini
percettivi ed attentivi. Spesso il paziente disorientato nel tempo e nello spazio, non riesce
ad evocare eventi recenti, reagisce in modo rallentato agli stimoli, pu presentare alluci-
nazioni visive. Poich molte situazioni possono indurre tale stato, necessario che poniate
le seguenti domande:
Il paziente ha ingerito farmaci (tranquillanti, cortisonici, anticolinergici, antidepressivi,
antiistaminici, isoniazide, ipoglicemizzanti orali, insulina)?
Usa abitualmente droghe? Ha interrotto lassunzione di tali droghe?
Usa e/o abusa di alcolici?
un alcolista che non assume alcolici da parecchie ore?
Ha motivi per incorrere in uno squilibrio idro-elettrolitico (oliguria!)? disidratato?
Ha avuto traumi recenti?
epilettico?
Ha manifestato precedentemente sintomi cerebrali focali deficitari o sintomi di iperten-
sione endocranica (cefalea, diplopia, riduzione transitoria dellacuit visiva, vomito)?
affetto da disturbi psichiatrici?
diabetico?
iperteso?
Dopo un primo orientamento diagnostico controllare:
il polso, con particolare attenzione alla presenza di bradicardia (ipertensione endocra-
nica), di tachicardia (febbre), ed eventualmente di altre aritmie;
la pressione arteriosa;
lescursione e la frequenza del respiro;
il grado di idratazione (lucentezza della lingua, elasticit della cute);
temperatura e colorito di mani e piedi;
il grado di sudorazione;
il diametro e la reattivit pupillare;
la presenza di alitosi (chetoacidosi, insufficienza renale, intossicazione etilica, ecc. ;
la presenza di segni meningei;
se possibile fare un Destrostix e un Multistix.
I principali segni di irritazione meningea nelladulto e nel bambino grandicello sono:
decubito a cane di fucile;
rigidit nucale;
segni di Kernig e Brudzinski;
dermografismo rosso intenso e protratto;
iperestesia e fotofobia.
Possono associarsi segni di ipertensione endocranica:
obnubilamento del sensorio;
bradicardia, rialzo della pressione arteriosa;
papilla da stasi.
Nel bambino piccolo sospettate una sindrome meningea di fronte a:
stato soporoso o allopposto estrema irritabilit ed inconsolabilit del piccolo, per stimoli
visivi, acustici, tattili (specie quando viene toccata la nuca o il piccolo viene spostato);
pianto flebile, improvvisamente interrotto da un gemito acuto;
fontanella bregmatica tesa e pulsante;
diastasi delle suture craniche;

Neurologia 97
vomito, strabismo comparso ex novo, paralisi del faciale (nel piangere il bambino non
riesce a chiudere locchio omolaterale alla paresi, la rima buccale appare asimmetrica
perch attratta verso il lato opposto);
bradicardia relativa inferiore a 80 battiti/minuto.
Qualunque siano le caratteristiche cliniche, il paziente confuso non va mai trascurato
e simpone unattenta sorveglianza per evitare incidenti dovuti al disorientamento. Se il
paziente ha assunto farmaci per i quali in trattamento cronico ed alle dosi abituali, dopo
avere escluso la presenza di concause, si prospetti la sospensione del farmaco, rimandando
al giorno successivo un controllo presso il Medico Curante. Tuttavia linterruzione brusca del
farmaco spesso non possibile sia per i rischi connessi alla malattia di base sia perch
certi farmaci vanno sempre sospesi gradualmente; pertanto anche in questo caso spesso
consigliabile un breve periodo di osservazione in ospedale.
Nel caso in cui il farmaco sia stato assunto in sovradosaggio, per errore o tentato suicidio,
bene inviare comunque il paziente in ambiente ospedaliero per un periodo di osservazione,
non essendo sempre prevedibile levoluzione della sintomatologia.
Nella situazione nella quale lo stato confusionale dipenda dalla assunzione di alcolici
(significativi sono lalitosi, il parlare ininterrotto, la deambulazione atassica), la decisione
per un eventuale ricovero dipende dai rilievi semeiologici. Ricordate che, per ogni determinata
quantit di alcol ingerito, in genere le concentrazioni di alcol nel sangue sono pi alte nel
sesso femminile, per una serie di ragioni (le donne, rispetto agli uomini, sono mediamente
di corporatura pi minuta, hanno meno acqua corporea per unit di peso in cui letanolo
pu distribuirsi e hanno una minore attivit dellalcol-deidrogenasi); quindi, la probabilit
di ebbrezza alcolica maggiore nelle donne che negli uomini che consumano la stessa
quantit di alcol. Il paziente con marcata ipotensione e/o difficolt respiratoria va inviato
in ospedale. Se al contrario le funzioni vitali si mantengono buone, il soggetto pu restare
a casa sotto il controllo di altre persone (preferibilmente sobrie); in questo secondo caso
pu essere utile intervenire praticando Metadoxina (Metadoxil* 1 o 2 f i.m.) eventualmente
accompagnata da una tazza di caff concentrato. Se allo stato confusionale si associa un
marcato stato di agitazione psicomotoria, somministrare a scopo sedativo:
Promazina (Talofen* 1 f i.m. o 25 gtt.) oppure
Prometazina (Farganesse 1 f i.m.).; oppure
Lorazepam 0,5-1 mg per os o i.m. o e.v.; oppure
Aloperidolo (Serenase fl i.m.)
Se anamnesticamente il paziente un alcolista cronico che da parecchie ore non assume
pi alcolici, la sindrome confusionale pi o meno agitata pu rappresentare lesordio di una
sindrome di astinenza alcolica (specie se sono presenti atteggiamenti che possono far pre-
sagire allucinosi microzooptiche). In tal caso utile somministrare al paziente un cucchiaio
di super alcolico (whisky, cognac, ecc.) e poi indirizzarlo al Pronto Soccorso.

2) Deficit neurologico focale


In genere, la continuit assistenziale consultata solo quando il deficit neurologico ha
uninsorgenza acuta. La sintomatologia si modifica in base allarea cerebrale interessata,
quindi pu essere molto varia e sottendere varie eziologie. Le principali cause possono essere:
le vasculopatie;
le lesioni occupanti spazio in rapida espansione (es.: neoplasia cerebrale con edema o
neoplasia nel cui contesto si verifica una emorragia);
le lesioni traumatiche e le loro complicazioni.

Per valutare la frequenza cardiaca nel bambino tranquillo (se piange, tende ad accelerare la frequenza)
tener conto delle frequenze cardiache per et (cfr. Come visitare i bambini).

98 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


I sintomi possono essere stabili nel caso in cui nel cervello si sia formata una lesione,
oppure possono regredire in un tempo variabile (es. crisi epilettiche focali, TIA e PTIA cio
attacchi ischemici transitori e TIA prolungati) senza lasciare reliquati nel cervello. In ogni
caso converr comunque ricoverare il paziente preferibilmente in strutture dotate di TAC
cerebrale e di Unit Stroke.
2A. ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI
Il sospetto sorge di fronte ad un soggetto che presenti acutamente un deficit neurologico
focale come: paresi o paralisi di uno o pi arti, disturbo della loquela quale afasia, disartria,
diplopia, calo del visus, ipoestesia, disturbo dellequilibrio.
Vi dovranno orientare verso lipotesi di una vasculopatia cerebrale acuta:
lesordio rapido;
la constatazione diretta o anche solo anamnestica di deficit neurologici focali, variabili in
relazione alla topografia del distretto arterioso interessato (vertebrobasilare o carotideo).
In condizioni gravi possono associarsi segni clinici dipertensione endocranica, ed
eventualmente dirritazione meningea, fino a segni di erniazione cerebrale (attenzione alla
presenza di anisocoria o di paralisi totale del terzo nervo cranico, con ptosi palpebrale e
deviazione dellocchio verso il basso e lesterno).
Confortano il sospetto diagnostico:
il rilievo anamnestico di episodi simili, la presenza di fattori di rischio vascolare, in
particolare il riscontro di elevati valori pressori;
la negativit anamnestica per episodi epilettici, sincopali, emicranici, isterici o di
ipersonnia.
Il solo rilievo clinico effettuabile a domicilio non consente una diagnosi di assoluta
certezza (TIA, ictus ischemico, ictus emorragico, ecc.). Inoltre, anche se la sintomatologia
lieve e tende a regredire, attenetevi a criteri di prudenza, poich potreste trovarvi di fronte
ad un ictus in evoluzione (patologia che la negativit clinica del momento non vi permette
di escludere). Ricoverate in osservazione, pertanto, anche i casi dubbi. La persona con un
sospetto ictus deve ricevere, il prima possibile, il trattamento pi adatto. necessario tra-
sportare rapidamente il paziente nellospedale pi vicino, in particolare presso un ospedale
organizzato per lemergenza ictus, dotato cio di una Unit Stroke (Stroke Unit). Queste Unit
sono composte da un gruppo di professionisti multidisciplinari (medici ed infermieri) che
conoscono il problema e sono in grado di trattarlo nel miglior modo possibile.
Con questa modalit gestionale (attivazione rapida 118) si riducono statisticamente sia
la mortalit sia il grado di invalidit di chi ha subito un ictus ischemico, indipendentemente
dalla gravit e dall'et di chi colpito (attualmente fino ad 80 anni). essenziale condurre
la persona nella struttura specializzata quanto prima in modo che esegua subito gli esami,
la TAC encefalica in particolare, per capire se lictus stato determinato da unischemia o
da unemorragia. Nel primo caso, infatti, si pu procedere alla terapia trombolitica, talora
risolutiva, entro quattro ore e mezzo dallesordio della sintomatologia. Naturalmente pi
precoce il trattamento trombolitico migliore la prognosi dellictus ischemico. Una lista
di ospedali con Unit Stroke disponibile alla fine del capitolo.
Emorragia subaracnoidea (ESA)
Nel 75-80% dei casi lESA sopravviene per rottura di un aneurisma intracerebrale o di
una malformazione AV o in conseguenza di un trauma. Pi frequentemente si verifica in
occasione di una brusca ed improvvisa manovra di Valsalva (sforzo fisico o durante defe-
cazione, coito, ecc.). Il paziente lamenta:
una cefalea improvvisa, lancinante o pulsante, ad esordio acuto, spesso occipito-
parietale, accompagnata da vertigini, ansia e sintomatologia vegetativa oppure
unimprovvisa perdita di coscienza, a volte transitoria, con successivo completo recupero.

Neurologia 99
Sono presenti, in alcuni casi solo dopo alcune ore, segni di irritazione meningea e/o di
ipertensione endocranica, come pure deficit neurologici focali (pi spesso diplopia .
Valutate sempre la pressione arteriosa; importante la ricerca anamnestica di episodi
di cefalea isolati o accompagnati da altri sintomi neurologici. Anche solo nel sospetto di
ESA ricoverate in osservazione.
2B. COMPLICAZIONI DI TRAUMI CRANICI
Riteniamo utile un breve elenco delle possibili complicazioni di trauma cranico perch
il collegamento col trauma comporta spesso aspetti medico-legali ed assicurativi, di cui il
Medico ha il dovere di avvertire il paziente.
Le complicazioni precoci (lacerazione cerebrale, ematoma subdurale acuto, ematoma
extradurale, edema cerebrale, emorragia cerebrale) si esprimono tutte con sintomi neurologici
di notevole entit e rapidamente ingravescenti, che devono indurvi ad un rapido ricovero. Le
complicazioni tardive possono manifestarsi a distanza di settimane o di mesi dal trauma,
che va pertanto attentamente ricercato nellanamnesi di qualsiasi paziente neurologico.
Le principali sono:
a) ematoma subdurale cronico: il paziente presenta segni neurologici focali (pi spesso
emiparesi eterolaterale ed oftalmoplegia omolaterale alla sede della lesione, compromis-
sione della coscienza e cefalea localizzata non necessariamente nella sede del trauma);
predisposte risultano le persone anziane, specie se dedite agli alcolici;
b) fistola carotido-cavernosa: caratterizzata da: esoftalmo pulsatile con edema e conge-
stione di palpebra e congiuntiva; frequente paralisi dei nervi oculomotori; talora soffi
intracranico auscultabile con lo stetoscopio;
c) epilessia post-traumatica: pu insorgere anche a distanza di anni dal trauma.
Tutti questi casi sono meritevoli di ricovero urgente. In queste situazioni, quando sussista
il sospetto di eziologia traumatica, si rammenti che il primo Medico che visita il paziente
ha obbligo di referto se il trauma riveste interesse medico-legale (incidenti sul lavoro o
della strada, incidenti riguardanti bambini affidati alla scuola o ad altri terzi, ecc.). In
caso di trauma cranico, specie quando interessa bambini, la Continuit Assistenziale
viene frequentemente interpellata, anche se il paziente apparentemente asintomatico,
da familiari desiderosi di essere rassicurati. Di fronte a tali richieste necessaria in primo
luogo unanamnesi accurata volta ad appurare:
entit del trauma (altezza di caduta, velocit e mole del corpo contundente, ecc.) in
rapporto allet ed allo stato fisico del paziente;
eventuale perdita di coscienza, sua durata ed eventuale intervallo libero;
presenza o meno di lacuna mnesica;
insorgenza o meno di crisi epilettica immediata;
precedenti personali e familiari di crisi epilettiche o di convulsioni febbrili. importante
valutare anche il cuoio capelluto per eventuali lesioni o infossamenti o punti dolorabili,
che possono far sospettare fratture. In assenza di rilievi patologici, se il trauma stato,
a vostro giudizio, di una certa entit, consigliate egualmente una Rx cranio o, meglio,
una TAC cranio encefalica. Se invece sembra essersi trattato di un trauma banale,
rassicurate i familiari, ma consigliate egualmente unattenta sorveglianza, specie per
quanto riguarda linsorgenza di vomito, diplopia, crisi comiziali, cefalea intensa.
Consigliate inoltre al paziente riposo e astensione da azioni potenzialmente pericolose
(guidare autoveicoli, fare il bagno o la doccia, praticare sport o giochi fisicamente impe-
gnativi). Ricordate che, specie nel bambino, la mancanza di perdita di coscienza non di
per s considerata predittiva di prognosi favorevole.

100 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


3) Sintomatologia algica
Schematizzando, possiamo trovarci di fronte a queste evenienze:
A) cefalea: a) cefalea muscolo-tensiva;
b) emicrania con e senza aura;
c) nevralgia del trigemino;
B) dolore cervicale o della zona spalla-braccio (cervico-brachialgia);
C) dolore della superficie anteriore del tronco;
D) lombosciatalgia, cruralgia
3A. CEFALEA
Sarete spesso interpellati per un dolore cranico o faciale; nel caso si tratti del sintomo
principale, bene procedere ad un accurato inquadramento della cefalea:
carattere (pulsante, gravativo, tensivo, trafittivo, ecc.);
topografia (diffusa o circoscritta);
modalit di esordio (graduale, accessuale);
decorso (acuto, cronico);
eventuali fattori scatenanti (scuotimento del capo, stress, abuso dalcool, assunzione
eccessiva di cibo, assunzione di Trinitrina o altri vasodilatatori, ecc.);
sintomi associati (vomito, nausea, vertigini, deficit neurologici, lacrimazione, fotofobia,
fonofobia, rinorrea, starnuti, diplopia);
patologie preesistenti (ipertensione, diabete, anemia, emicrania, ulcera gastrica, tireo-
tossicosi, traumi cranici recenti, epilessia, malattie psichiatriche, malattie neoplastiche,
otiti, sinusiti, artrosi cervicali, glaucoma, difetti di rifrazione oculare).
Dal punto di vista pratico utile classificare le cefalee in primitive e secondarie.
Le cefalee secondarie a lesione cerebrale (processo espansivo endocranico, emorragia
subaracnoidale o intracerebrale, ematoma extradurale, meningite, ascesso cerebrale) si
presentano di solito associate a sindrome meningea o ad ipertensione endocranica;
la cefalea da sindrome meningea diffusa e violenta, esacerbata da qualsiasi stimolo
visivo, acustico, tattile;
la cefalea da ipertensione endocranica pulsante o gravativa, diffusa o prevalente in
sede occipito-nucale, in genere notturna o mattutina; accentuata dalla manovra di
Valsalva e dalla pressione sulla squama temporale. Tipica lassociazione di vomito a
getto, a digiuno e senza nausea; inoltre possono aversi: annebbiamento visivo, diplopia
e paresi di altri nervi cranici, bradicardia, torpore ingravescente.
Di fronte a queste condizioni, predisponete per il ricovero di urgenza. Particolarmente
subdola e pericolosa la cefalea secondaria ad intossicazione da monossido di carbonio;
pu essere variamente associata ad altri sintomi (in genere in relazione ai livelli di CO,
(Tabella 3). Non dimenticate di porre opportuni quesiti sulla funzionalit dellimpianto di
riscaldamento quando questi sintomi siano presenti, soprattutto in persone che vivono da
sole o in gruppi familiari che versano in condizioni disagiate ed in abitazioni precarie (ba-
racche, case vecchie, roulotte, ecc.) e di arieggiare lambiente in caso di situazioni dubbie.
opportuno tenere presente che anche malattie internistiche (ipertensione arteriosa,
artrosi cervicale, ecc.) possono causare cefalea secondaria. In questi casi di preminente
importanza la terapia eziologica. La diagnosi di cefalea primaria in genere suggerita dalla
tipicit della sintomatologia, dalla negativit dellesame neurologico e dalla ricorrenza di
cui vi descriver il paziente.
a) Cefalea muscolo-tensiva
La cefalea muscolo-tensiva la pi frequente cefalea di tipo primario. Lepisodio pu
durare da minuti a giorni, il dolore tipicamente bilaterale, costrittivo, gravativo e di

Neurologia 101
intensit da lieve a moderata, con andamento continuo nella giornata, non interferisce in
modo rilevante con la normale attivit quotidiana. Solitamente non c nausea, ma possono
esserci fotofobia e/o fonofobia. Il suo trattamento richiede lallontanamento di possibili
fattori scatenanti e luso di analgesici come:
1. ASA (Vivin C* 1-2 cpr al bisogno), oppure:
2. Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 75 1 cp x 2), oppure:
3. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cp x 3) oppure Ketorolac sale di trometa-
molo (Lixidol 1 fiala da 30 mg al bisogno
4. Paracetamolo in caso di allergia ai FANS (Tachipirina cpr eff. 1000 mg 1 cpr x 1-2/die o
Piros 1-2 cpr eff. fino a -4 volte/die).
b) Emicrania con e senza aura
Sono caratterizzate nelle fasi di attivit da dolore intenso, generalmente pulsante,
accompagnato frequentemente da vomito, nausea, fotofobia, fonofobia. Nellemicrania
con aura sono presenti sintomi prodromici (scotomi, annebbiamento del visus, ecc.) e, solo
molto raramente, deficit neurologici (paresi, oftalmoplegia, ecc.).
Si comprende quindi come al primo episodio anche lemicrania con aura suggerisca
lopportunit di un ricovero cautelativo, quando siano presenti:
aura visiva caratterizzata da amaurosi della durata di 5-6 minuti (<60 min.);
fenomeni parestesici interessanti la zona orbitaria, periorale o larto superiore
e soprattutto disartria.
Quando la diagnosi di emicrania sia certa, il trattamento con un antiemetico (metoclo-
pramide o domperidone) ed un analgesico va iniziato appena possibile e, solo come seconda
opzione, con triptani o Ergotamina (mai durante laura), se non sussistono controindica-
zioni (vasculopatie cerebrali, coronaropatie, ipertensione arteriosa, nefropatie, epatopatie,
gravidanza):
Trattamento della cefalea di origine emicranica:
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust), oppure
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 75 2 cpr/die)
oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1 fiala da 30 mg)
3. Dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg, da 1 a 3 volte/die. Nel caso di dolore acuto
moderato-grave nelladulto, si pu ricorrere ad una associazione analgesica per via
orale, ad es. dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg (da 1 a 3 volte/die).
Tutti i farmaci eventualmente preceduti da un antiemetico:
1) Metoclopramide (Plasil 1 f. e.v. o i.m.) o
Tabella 3.

LIVELLO EMATICO SINTOMI E SEGNI DI INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO


DI COHB (%) DI CARBONIO
10-20 Cefalea, dispnea, angina
20-30 Cefalea con spasmi, nausea, vomito, affaticamento, irritabilit, difficolt di
concentrazione
30-40 Vertigini, affaticamento, sincope, difficolt di pensier
40-50 Tachipnea, tachicardia, sincope, confusione
50-60 Insufficienza respiratoria, collasso, coma
60-70 Insufficienza respiratoria, ipotensione, coma
>70 Coma fatale in breve tempo

102 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


2) Domperidone (Peridon sciroppo) che oltre a migliorare la nausea e il vomito, incre-
mentano leffetto analgesico.
4. Ergotamina tartrato 1 mg per os (Cafergot 1 cpr) oppure 2 mg per via rettale (Cafergot
1 supp.). Le singole dosi sono ripetibili dopo unora, con attenzione a non superare il
dosaggio di 5-6 mg per attacco. Evitate la somministrazione parenterale di Ergotamina.
Gli effetti collaterali pi frequenti con lutilizzo di ergotamina sono nausea, vomito, dolori
addominali e pi raramente sincopi, dispnea, crisi ipertensive.
5. Sumatriptan (Imigran 100 mg per os, oppure 6 mg per via sottocutanea) il capostipite
di nuovi farmaci (triptani) raccomandati dalle linee-guida per il trattamento dellattacco
emicranico.
6. Rizatriptan 10 mg (Maxalt 10 mg cpr 1; Rizaliv 10 mg cpr 1; Trizadol 10 mg cpr 1); oppure
almotriptan 12,5 mg (Almogram 12,5 mg cpr 1; Almotrex 12,5 mg cpr 1).
7. Frovatriptan (Rilamig 1 cpr 2,5 mg; Auradol 1 cpr 2,5 mg [non superare i 5 mg/die].
I triptani sono controindicati in coronaropatie, ipertensione arteriosa, gravidanza.
ovviamente da consigliarsi il riposo.
c) Nevralgia del trigemino
La nevralgia del trigemino presenta, se primaria, caratteri tipici: esordio improvviso,
andamento accessuale con brevi scariche dolorose, topografi limitata ad una o pi branche
trigeminali, esistenza di meccanismi e zone trigger (pi spesso una stimolazione tattile
superficiale della cute).
Se non sussistono controindicazioni (sensibilit alla Carbamazepina e agli antiepilettici
triciclici, depressione del midollo osseo):
1. Carbamazepina (Tegretol 200 mg 1-4 cpr/die).
2. Gabapentin (Neurontin 400 mg cp 1-3 cpr/die) oppure Pregabalin (Lyrica 25-75 mg cps;
1 cps x 2).
Consigliate poi al paziente di rivolgersi al Medico Curante o allo Specialista per eventuali
indagini strumentali e per monitorare gli effetti benefici e/o collaterali del trattam nto.
3B. DOLORE CERVICALE O DELLA ZONA SPALLA-BRACCIO (CERVICOBRACHIALGIA)
Si pu essere chiamati al letto del paziente per linsorgenza acuta di un dolore violento
al collo, con limitazione antalgica della motilit ed irradiazione ad un arto superiore. Tale
sintomatologia pu sottendere la presenza di unernia discale laterale oppure pu essere
la conseguenza di un trauma meccanico da contraccolpo (cosiddetto colpo di frusta),
facilmente verificabile allanamnesi. In entrambi i casi lo stiramento delle radici tramite
flessione e rotazione forzata del collo verso il lato opposto, con abduzione ed estensione
posteriore della spalla e del braccio, intensifica il dolore
In corso di cervicoalgia o cervicobrachialgia lirradiazione del dolore ed il disturbo della
sensibilit possono interessare territori cutanei differenti. Si associano frequentemente un
deficit di forza e la riduzione dei riflessi osteotendinei dellarto superior
Sindromi radicolari cervicali pi importanti:
Radicolopatia cervicale C5: deficit muscolare del m. deltoide con debolezza allabduzione
del braccio, area ipoestesica porzione laterale spalla fino al deltoide
Radicolopatia cervicale C6: deficit muscolare dei mm. bicipite brachiale e brachioradiale,
con debolezza alla flessione del braccio, area ipoestesica del braccio, anteriormente fino
al pollice; si associa unipo o areflessia del riflesso bicipital
Radicolopatia cervicale C7: deficit muscolare dei mm. tricipite brachiale ed estensori
dellavambraccio, con debolezza alla estensione del braccio, area ipoestesica del braccio,
lateralmente fino allindice e medio; si associa unipo o areflessia del riflesso tricipitale;

Neurologia 103
Radicolopatia cervicale C8: deficit muscolare dei mm. intrinseci della mano, con
debolezza dell abduzione delle dita, area ipoestesica del braccio, posteriormente fino
allanulare e al mignolo.
In tutti questi casi la terapia costituita da antiflogistici e miorilassanti, ma al paziente
verr consigliato di sottoporsi ad ulteriori indagini radiografiche e ad EMG per precisare
il livello, lestensione e la gravit della lesione, nonch la sua natura. Infatti, in alcuni
di questi casi, in presenza di compressioni radicolari importanti ed evolutivit clinica
indicato lintervento chirurgico.
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust), oppure
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.), oppure Diclofenac
+ Misoprostol (Misofenac 75 2 cpr/die) oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol
1 fiala da 30 mg). Nel caso di dolore acuto moderato-grave nelladulto, si pu ricor-
rere ad una associazione analgesica per via orale, ad es. dexketoprofene/tramadolo
cpr 25/75 mg (da 1 a 3 volte/die).
3. In pazienti affetti da gastropatie: Misure di protezione gastrica (Maalox sciroppo 1 c x 3/
die o Anacidol cpr mast 2 cpr x 2/die o Lucen 20 mg 1 cpr/die) e paracetamolo-codeina
(Tachidol bustine 1 b x 3/die).
4. Pu essere utile un miorilassante come lalcool piperidinpropilico (Lyseen* 6 mg 1 f
i.m.) o anche la somministrazione di una modesta quantit di una benzodiazepina con
attivit miorilassante: diazepam (Valium gtt 10-15 gtt).
5. Eventuale posizionamento di collare morbido.
6. Nei pazienti gi in trattamento con FANS e persistenza di dolore urente pu essere utile
aggiungere alla terapia: Gabapentin (Neurontin 400 mg cp: 1-3 cp/die) o Pregabalin
(Lyrica 25-75 mg cps; 1 cps x 2).
Le sindromi neurogene che abbiamo descritto vanno differenziate dalle sindromi dolorose
di altra natura coinvolgenti lo stesso territorio quali:
periartrite scapolo-omerale;
osteoporosi ed artrite scapolo-omerale;
sindrome spalla-mano in pazienti emiplegici;
dolori di origine coronarica (angina, infarto) che, ovviamente, richiederanno terapie
specifiche
In merito al cosiddetto quadro clinico della Spalla Dolorosa, va segnalato che si tratta
di uno dei quadri pi importanti dei reumatismi extra-articolari, caratterizzato dallinteres-
samento infiammatorio, degenerativo e/o distrofico delle strutture peri-articolari della spalla
(capo lungo del bicipite, cuffia dei rotatori, borsa sotto-acromion-deltoidea). Il paziente
affetto da questo disturbo manifesta generalmente dolore che compare in seguito ad alcuni
movimenti (ad es. pettinarsi, infilarsi la giacca) e/o di notte, atteggiamento antalgico con
braccio addotto e flessionedellavambraccio, possibile dolorabilit alla digitopressione in sede
sotto-acromiale, deltoidea o bicipitale e dolore allabduzione passiva. Nei casi di maggiore
gravit, se vi rottura della cuffia dei rotatori (sottoscapolare, sopraspinoso, sottospinoso
e piccolo rotondo) si configura clinicamente la sindrome della Spalla Pseudo-Paralitica
(con impossibilit di sollevamento verticale del braccio); nelle forme inveterate, in seguito ad
una capsulite retraente, si pu addirittura giungere al quadro clinico della Spalla Bloccata
(limitazione funzionale fino alla totale rigidit articolare). Letiologia pu essere collegata a
fenomeni traumatici, a microtraumatismi di origine professionale, osteoartrosi, diabete, gotta
e varie altre condizioni patologiche. La diagnosi e lopportuna terapia di queste condizioni
vanno effettuate in ambito specialistico; per il controllo temporaneo del dolore, pu essere
consigliato al paziente il riposo e lassunzione di FANS associati a gastroprotezione.

104 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


3C. DOLORE DELLA SUPERFICIE ANTERIORE DEL TRONCO
Una sintomatologia dolorosa pu insorgere acutamente a carico di pi rami primari an-
teriori dei nervi toracici (intercostali); di solito non vi sintomatologia motoria clinicamente
rilevabile ed un deficit sensitivo si evidenzia solo per linteressamento di tre nervi adiacenti
(per il compenso dei nervi sani sopra e sottostanti). Occorre porre particolare attenzione,
quindi, alla diagnosi differenziale con affezioni dolorose non neurogene, come a quelle di
origine cardiaca (cfr. Cardiologia).
Se il dolore appare riferibile a nevralgia intercostale consigliabile somministrare
antidolorifici come:
1. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.)
2. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cpr x 3/die).
Di solito tale forma regredisce in breve tempo e non richiede ulteriori accertamenti e
terapie. Unico (o quasi) caso di mono-neuropatia dei nervi toracici rappresentato dallHerpes
zoster, di diagnosi immediata per le caratteristiche vescicole disseminate lungo il decorso
del nervo intercostale ed associate a dolore urente. In questo caso consigliabile procedere
come descritto in Dermatologia.
3D. LOMBOSCIATALGIA, CRURALGIA
Il dolore della sciatalgia causa non rara di visita domiciliare. Il dolore ha carattere
tensivo, costrittivo, urente e, come tutti i dolori radicolari, ha topografia corrispondente al
territorio di distribuzione delle fibre nervose interessando spesso anche il piede. Le manovre di
stiramento delle radici (Lasegue) risultano positive. Come per la cervicobrachialgia anche in
corso di lombosciatalgia al disturbo della sensibilit radicolare si associano frequentemente
un deficit di forza e la riduzione dei riflessi osteotendinei dellarto inferior
Sindromi radicolari lombosacrali pi importanti:
Radicolopatia lombare L3: deficit muscolare dei mm. adduttori e del quadricipite
femorale con debolezza alla flessione dellanca e dellestensione del ginocchio, area
ipoestesica faccia mediale della coscia;
Radicolopatia lombare L4: deficit muscolare del m. tibiale anteriore, con debolezza
alla dorsiflessione del piede e difficolt deambulatoria sui talloni, area ipoestesica del
lato anteromediale della coscia e mediale della gamba; si associa unipo o areflessi
del riflesso rotuleo
Radicolopatia lombare L5: deficit muscolare dei mm. estensori delle dita del piede
e dellalluce, con debolezza alla dorsiflessione dellalluce e delle dita del piede, area
ipoestesica dalla regione lombare alla faccia esterna della coscia ed antero-laterale
della gamba, per arrivare, talvolta, al malleolo laterale e allalluce;
Radicolopatia sacrale S1: deficit muscolare del m. tricipite della sura, con debolezza
della flessione plantare e difficolt deambulatoria sulla punta dei piedi, area ipoestesica
del lato esterno posteriore della coscia fino al tallone; si associa unipo o areflessia del
riflesso achilleo e medi -plantare.
Anche in questi casi la terapia costituita da antiflogistici e miorilassanti (vedi cervico-
brachialgia), ma al paziente consiglierete di sottoporsi ad ulteriori indagini neuroradiologiche
(TAC lombosacrale) e ad EMG per precisare il livello, lestensione e la gravit della lesione,
nonch la sua natura.
Il trattamento domiciliare richiede: riposo a letto;
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust).
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.), oppure Diclofenac
+ Misoprostol (Misofenac 75 2 cpr/die) oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1
fiala da 30 mg).
3. In pazienti affetti da gastropatie: Misure di protezione gastrica (Maalox sciroppo 1 c x 3/
die o Anacidol cpr mast 2 cpr x 2/die o Lucen 20 mg 1 cpr/die) e paracetamolo-codeina
(Tachidol bustine 1 b x 3/die).

Neurologia 105
4. Pu essere utile un miorilassante come lalcool piperidinpropilico (Lyseen* 6 mg 1 f
i.m.) o anche la somministrazione di una modesta quantit di una benzodiazepina con
attivit miorilassante: diazepam (Valium gtt 10-15 gtt).
5. Nei pazienti gi in trattamento con FANS e persistenza di marcato dolore pu essere utile
aggiungere alla terapia: Gabapentin (Neurontin 400 mg cps: 1-3 cps/die) o Pregabalin
(Lyrica 25-75 mg cps; 1 cps x 2).
Nel caso si sospetti unallergia allASA, che spesso crociata con quella di altri FANS,
utile somministrare: Viminolo (Dividol* 1 cps x 3).
Si consigli in genere al paziente di eseguire un controllo neuroradiologico, che diventa
urgente nel caso di segni neurologici come grave paresi, areflessia, anestesia.
Nel caso di cruralgia, il dolore si irradia dalla regione lombo-sacrale allinguine ed alla
parte supero-mediale della coscia. Il trattamento analogo a quello della sciatalgia. In
entrambe le condizioni si impone unattenta valutazione per escludere:
appendicite retrocecale
ernia inguinale e crurale
versamento articolare coxofemorale
coxartrosi.

UNIT STROKE Merate (LC) Ospedale San Leopoldo San Donato Milanese (MI) Policlinico
IN ITALIA Mandic, Largo Mandic,1 - Tel. 039 San Donato Via R.Morandi, S.
5916256 - 039 5916256 Donato M.se (MI) - Tel.02 527741
VALLE DAOSTA Melegnano (MI) Neurologia, Via Sondalo (SO) Ospedale Morelli
Aosta Ospedale Regionale Pandina 1, 20070 Vizzolo Predabissi Via Zubiani - Tel. 0342 808339
Valle dAosta Umberto Parini (MI) - Tel. 02 9805.2463/2464 Sondrio A.O. Valchiavenna
V.le Ginevra, 3- Tel. 0165 543326 Mantova A.O. Carlo Poma Strada Via Cereria, 4 - Tel. 0343 67245
LOMBARDIA Lago Paiolo, 10 - Tel. 0376 2011 - Treviglio (BG) Ospedale di Treviglio
Bergamo A.O. Papa Giovanni XXIII, 0376 201548 P. le Ospedale, 1 - Tel.0363 424834
Piazza OMS, 1- Tel. 035 267111 Milano A.O. Luigi Sacco Via GB. Varese A.U.O. di Circolo e Fondazione
Brescia Fondazione Poliambulanze Grassi, 24 - Tel. 02 39042543 - 02 Macchi V. le L. Borri, 57 - Tel. 0332
Brescia Via Bissolati, 57 - 39042543/ 2317
393295 - 0332 278427
Tel. 030 3515720 Milano Istituto Clinico Citt Studi
SPA Via Jommelli,17 - Tel. 02 Vimercate (MI) A.O. di Vimercate
Brescia A.O. Spedali Civili di Brescia Via Cesare Battisti, 23 - Tel. 039
P.le Spedali Civili, 1 - Tel. 030 23935454 - 02 23935454
Milano Istituto Auxologico Italiano 6654474 - 039 6654474
3996671 - 030 3995580
Busto Arsizio (VA) Ospedale di Ospedale S. Luca P. le Brescia, 20 Tel. Zingonia (BG) Policlinico San Marco
Circolo di Busto Arsizio P. le Solaro, 02 619112794 - 02 619112794/2126 Corso Europa, 7 Osio Sotto - Tel.
3 - Tel. 0331 699267 Milano Istituto Clinico Humanitas 035 886295
Como Ospedale Valduce Como Via Manzoni, 56 Rozzano - Tel. 02
Via Dante, 11 - Tel. 031 324162 - PIEMONTE
82244067 Alba (CN) Ospedale San Lazzaro Via
031 324162/3 e 324411/2 Milano Istituto Scientifico San
Como Ospedale SantAnna - P. Belli, 26 - Tel. 0173 316298 - 0173
Raffaele Via Olgettina, 48 - Tel. 02 316298
Via Napoleona, 60 - Tel. 031 5855346
- 031 5855346 26432813 Alessandria A.O. S. Antonio e S.
Crema (CR) Ospedale Maggiore Milano Ospedale Niguarda Via
Biagio Via Venezia,16 - Tel. 0131
Largo Ugo Dossenaz - Tel. 0373 Ospedale Maggiore, 3 - Tel. 02
206484
280580 - 0373 280580/2801 64442389
Asti Ospedale Cardinal Massaia
Cremona Presidio Ospedaliero Milano A.O. San Carlo Borromeo
Via Pio II, 3 - Tel. 02 4022 2716 C.so Dante, 202 - Tel. 0141 481111
di Cremona V.le Concordia, 1 - Biella Ospedale degli Infermi,
Tel. 0372 405402 Milano Ospedale S. Giuseppe,
Via S. Vittore,12 - Tel. 02 85994696 Via Caraccio, 5 - Tel. 015 3503355
Desio (MB) Ospedale di Desio -
Milano IRCCS Ca Granda Ospedale Chieri (TO)Ospedale Maggiore di
Via Mazzini, 1 - Tel. 0362 383306
Maggiore Policlinico Via Francesco Chieri Via De Maria, 1 - Tel. 011 9429
Garbagnate (MI) A.O. Salvini V.le
Forlanini, 121 - Tel. 02 994302277 Sforza - Tel. 025503.1 3199 - 011 9429 4542
Lecco Ospedale Alessandro Monza Ospedale San Gerardo, Chivasso (TO) Ospedale Civico Cr. so
Manzoni, Via dell'Eremo, 9/11 - Via Pergolesi, 33 - Tel. 039 2332449 Galileo Ferraris, 3 - Tel. 011 9176257
Tel. 0341 489805 Pavia IRCCS Fondazione Istituto Ciri (TO) Ospedale di Ciri ASL TO4
Legnano (MI) A.O. Ospedale Civile Neurologico C. Mondino Via Mondino, Via Battitore 7/9 - Tel. 011 9217371
Legnano Via Papa Giovanni Paolo II - 2 - Tel. 0382 380318 Cuneo ASO. S. Croce e Carle Via M.
Tel. reparto 0331 449551 Pavia Policlinico San Matteo- P. le Coppino, 26 - Tel. 0171 641335
L o d i O s p e d a l e M a g g i o r e Golgi, 2 - Tel. 0382 502184 Domodossola (VB) Ospedale
Viale Savoia - Tel. 0371 372210 - Saronno (VA) A.O. di Saronno- P. le San Biagio Largo Caduti Lager
0371 372210 Borella - Tel. 02 96131 nazifascisti, 1 - Tel. 0324 491563

106 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Ivrea Ospedale Civile Piazza Feltre (BL) Ospedale S. Maria del Ferrara Arcispedale S .A nna Corso
Credenza, 2 - Tel. 0125 414274 - Prato (ITOMP) Via Bagnols sur Ceze,3 della Giovecca, 203 - Tel. 0532
0125 414274 - Tel. 0439 883505 - 0439 883506 236430
Novara Ospedale Maggiore della Legnago (VR)Mater Salutis Hospital Fidenza Ospedale di Fidenza Via
Carit Cr .so Mazzini, 18 - Tel. 0321 via Gianella,1 - Tel. 044 2622638 Don Tincati, 5 - Tel. 0524 515253 -
3733890 - 03213733890/3733429 Mestre (VE) Ospedale dellAngelo Via 515204 - 515333
Novi Ligure (AL) A.O. Novi Ligure Via Paccagnella, 11 - Tel.041 96507392 Forl Ospedale G.B. Morgagni -
E. Raggio, 12 - Tel. 0143 332433 - Mirano (VE) Ospedale Civile Via L. Pierantoni Via Forlanini, 34 - Tel.
0143 332433 Mariutto, 13 - Tel. 0415 794561 0543 73502
Orbassano (TO) Ospedale San Luigi Monselice (PD) ULSS17 Monselice Imola Ospedale Santa Maria della
Regione Gonzole, 10 - Tel. 011 Hospital Via Marconi,19 - Tel. 0429 Scaletta Via Montericco, 2 - Tel.
9026302 - 011 9026302 788355 0542 662914
Pinerolo (TO) Ospedale Edoardo Negrar (VR) Ospedale Sacro Cuore Modena Nuovo Ospedale Civile
Agnelli Via Brigata Cagliari, 39 - Tel. Via Sempreboni, 6 - Tel. 045 S. Agostino Estense Via Giardini,
0121 2331 6013644-747 Baggiovara - Tel. 059 3962547
Rivoli (TO) Ospedale degli Infermi Padova A.O.U. Policlinico Parma Ospedale Maggiore A.O.U.
Strada Rivalta, 29 - Tel. 011 SantAntonio Via Facciolati, 71 - di Parma Via Gramsci, 14 - Tel.
9551251 Tel. 049 8215314-5 0521 703512
Savigliano (CN)Ospedale Santissima Peschiera del Garda (VR) Casa Piacenza P.O. Guglielmo da Saliceto
Annunziata Via Ospedali, 14 - Tel. di Cura Dott. Pederzoli S.P.A Via Via Taverna, 49 - Tel. 0523 303310
0172 719111 - 0172 719327 Montebaldo, 24 - Tel. 045 6449130 Ravenna A.O. di Ravenna Viale
Torino Ospedale San Giovanni Bosco Portogruaro (VE) Ospedale Civile Via Randi, 5 - Tel. 0544 285340
Piazza Donatori di Sangue, 3 - Tel. F. Zappetti, 58 - Tel. 0421 764681 Reggio Emilia Ospedale di Reggio
011 2402292 Rovigo Ospedale Santa Maria della
Misericordia Via Tre Martiri - Tel. Emilia V.le Risorgimento, 80 - Tel.
Torino Ospedale Maria Vittoria 0522 296494
Via Cibrario, 72 - Tel. 011 4393296 0425 394588
Santorso (VI) Ospedale Santorso Via Rimini Ospedale degli Infermi Viale
Torino Ospedale Martini Via Tofane Settembrini, 2 - Tel. 0541 705626
Garziere, 42 - Tel. 0445 388544-5
71 - Tel. 011 70952271 Treviso Ospedale C Foncello P. le
Torino Ospedale Mauriziano Largo TOSCANA
Ospedale, 1 - Tel. 0422 322527 Arezzo Ospedale San Donato Via
Turati, 62 - Tel. 011 5082528 - 011 Venezia Ospedale SS. Giovanni
5082529 Pietro Nenni, 20 - Tel. 0575 254561
e Paolo Castello 6777 - Tel. 041 Borgo San Lorenzo (FI)Ospedale
Torino Ospedale Molinette Corso 5294409
Bramante, 88 - Tel. 011 6334985 Mugello V.le Resistenza - Tel. 055
Venezia Ospedale di San Tommaso 6577476
Torino P.O. Gradenigo Cr.so Regina dei Battuti Via Zappetti Portogruaro
Margherita, 8/10 - Tel. 011 8151486 Carrara Ospedale delle Apuane,
- Tel. 340 6853754 Azienda USL 1 di Massa e Carrara,
FRIULI - VENEZIA GIULIA Verona A.O.U. Integrata Verona Piazza Sacco e Vanzetti - Tel. 0585
Pordenone A.O. Santa Maria degli OCM Borgo Trento P. le Stefani, 1 655288
Angeli, Via Montereale, 24 - Tel. 0434 Tel. 045 812 2672-3682 Firenze Ospedale Careggi Viale
399111 - 0434 399447 (segreteria) Vicenza Ospedale San Bortolo V.le Morgagni, 85 - Tel. 055 754111
Trieste Ospedale di Cattinara Strada Rodolfi, 37 el. 0444 753675 Firenze Ospedale S. Maria
di Fiume, 447 - Tel. 040 399 4568-9 LIGURIA Annunziata Via dellAntella, 58 -
Udine Ospedale S. Maria Misericordia Genova IRCCS A.O.U.- IST San Tel. 055 2496268
P. le S. Maria della Misericordia, 15 - Martino L. go R. Benzi, 10 - Tel. Firenze Ospedale San Giovanni Di
Tel. 0432 989336 010 5555870 Dio Via di Torregalli, 3 - Tel. 055
TRENTINO - ALTO ADIGE Genova Ospedale Villa Scassi. ASL3 7192427
Bolzano Ospedale Centrale Via Genovese C.so Scassi, 1 - Tel. 010 Firenze Ospedale Santa Maria
L. Boehler, 5 - Tel. 0471 908561 8492234 Nuova V.le Michelangelo, 41 - Tel.
Trento Ospedale S. Chiara Largo Imperia Ospedale di Imperia Via S. 055 6577476
Medaglie doro - Tel. 0461 903281 Agata, 57 - Tel. 0183 794390-93 Grosseto Ospedale della Misericordia
VENETO La Spezia Ospedale S. Andrea Via Via Senese, 161 - Tel. 0564 485010
Arzignano (VI) Ospedale Cazzavillan Vittorio Veneto, 197 - Tel. 0187 Livorno Ospedale di Livorno Viale
Via Del Parco, 1 - Tel. 0444 9300-1 533111 - 0187 534025 Alfieri, 48 - Tel. 0586 223336
Bassano del Grappa (VI) Ospedale di Lavagna (GE) ASL 4 Chiavarese Lucca Ospedale Campo di Marte
San Bassiano Via Dei Lotti, 40 - Tel. Ospedale di Lavagna Via Don Bobbio, Localit Campo di Marte - Tel. 0583
0424 888421 35 - Tel. 0185 329526-52 970381
Belluno Ospedale San Martino di Pietra Ligure (SV) Ospedale Santa Montevarchi (AR) Ospedale
Belluno V. le Europa, 22 - Tel. 0437 Corona Via XXV Aprile, 38 - Tel. 019 Santa Maria alla Gruccia Piazza
516327-325-343 623 01-2600-4009 Volontariato, 1 - Tel. 055 9106526-
Castelfranco Veneto (TV) Ospedale EMILIA ROMAGNA 202
San Giacomo Apostolo Via Ospedale Bologna Ospedale Maggiore L. go Pescia (PT) Ospedale SS Cosma e
Civile, 18 - Tel. 0423 732590- Nigrisoli, 2 - Tel. 051 6478657 Damiano V. le C. Battisti, 5 - Tel.
731902 Bologna A.O.U. SantOrsola Malpighi 0572 4601
Cittadella (PD) A.O.ULSS 15 Alta Padiglione 2 Via Albertoni, 15 - Tel. Pisa Clinica Neurologica Universit
Padovana Via Riva Ospedale - Tel. 051 6363111 di Pisa Via Roma, 67 - Tel. 050
0499 424111 Carpi (MO)Ospedale B. Ramazzini 992443
Conegliano (TV) Ospedale di Via Molinari - Tel. 059 659317 Pistoia Ospedale del Ceppo
Conegliano, Via Brigata Bisagno, Cesena Ospedale Maurizio Bufalini USL 3 P.zza Giovanni XXIII - Tel.
4 - Tel. 0438 663278 Viale Ghirotti, 286 - Tel. 0547 352917 0573352337

Neurologia 107
Prato Ospedale Misericordia e Dolce Jesi (AN) Ospedale Regina Elena Via Barletta Ospedale A. R. Dimiccoli V. le
di Prato Via Cavour, 87 - Tel. 0574 della Vittoria, 76 - Tel. 0731 534508 Ippocrate, 5 Tel. 0883 577782-577111
434430 San Benedetto del Tronto (AP) Brindisi Ospedale A. Perrino - SS 7 per
Siena Policlinico Le Scotte V. le Bracci, Ospedale Madonna del Soccorso - Tel. Mesagne - Tel. 0831 5373510-57111
1 - Tel. 0577 585408 0735 793279 - 3440-3444 Foggia Ospedale Riuniti V. le Pinto,
Viareggio (LU) Ospedale Versilia 1 - Tel.0881 733729-732444
Viareggio Via Aurelia, 335 Lido di ABRUZZO
Avezzano (AQ) Ospedale SS Filippo e Lecce Ospedale Vito Fazzi P.zza
Camaiore (LU) - Tel. 0584 605939 F. Muratore Tel. 0832 661111-4117
Nicola di Avezzano Via G. Di Vittorio -
UMBRIA Tel. 0863 499269 Taranto OA. SS. Annunziata Via F.
Citt della Pieve (PG) Ospedale Via LAquila Ospedale San Salvatore P. Bruno, 1 - Tel. 099 4585111 - 099
Beato Giacomo Villa, 1 - Tel. 0578 le Salvatore Tommasi,1 - Tel. 0862 4585111
290807 368553-324 CALABRIA
Citt di Castello (PG) Ospedale Via Lanciano (CH) Ospedale Civile Renzetti Cosenza A.O. di Cosenza Via Felice
Luigi Angelini, 10 - Tel. 075 85091 Via Del Mare, 1 - Tel. 0872 7061 Migliori, 10 - Tel. 0984 681419
Foligno (PG) Ospedale San Giovanni Pescara Ospedale Civile Spirito Reggio Calabria A.O. Bianchi-
Battista Via Ariamone - Tel. 0742 Santo Via Fonte Romana, 8 Tel. 085 Melacrino-Morelli Via Melacrino, 21
3397968-7970 4252277-78 - Tel. 0965 397972-90
Gubbio (PG) Ospedale Branca Localit Teramo Ospedale Mazzini Piazza Vibo Valentia P.O. Vibo Valentia
Branca - Tel. 0759 270418 - 0759 Italia, 1 - Tel. 0861 429595 - 0861 Ospedale Jazzolino P. le Fleming Tel.
270418 429595 0963 962312-6-3-7
Perugia Ospedale Santa Maria della
Misericordia Via SantAndrea delle MOLISE SICILIA
Fratte - Tel. 075 5782765 Pozzilli (IS) Istituto Neurologico Caltanissetta A.O. di Caltanissetta
Terni A.O. S. Maria Via Tristano del Mediterraneo Neuromed Via V.le Luigi Monaco, 6 Tel. 0934 559374
Joannuccio - Tel. 0744 205381 Atinense,18 - Tel. 0865 929161 Erice (Trapani) Neurologia, Ospedale
LAZIO BASILICATA SantAntonio Abate Via Cosenza 82 -
Roma A.O. S. Andrea Via di Grottarossa, Potenza A.O. San Carlo Via Potito Tel. 0923 809.111
1035 - Tel. 06 33775774 Petrone - Tel. 0971 611111 Messina A.O. G. Martino Via Consolare
Roma Policlinico Gemelli Largo A. Valeria - Tel. 090 2212790
CAMPANIA Palermo Ospedale Civico A.R.N.A.S.-
Gemelli, 8 - Tel. 06 30156321
Benevento A.O. G. Rummo Via Piazza Nicola Leotta, 4 - Tel 091
Roma Policlinico Umberto I Via del
DellAngelo, 1 - Tel. 0824 57722 6665611/3012
Policlinico, 155 - Tel. 06 49977529
Roma A.O. San Filippo Neri Via e 57492 Palermo A.O. Ospedali Riuniti Villa
Martinotti, 20 - Tel. 06 33062280 Caserta A.O. SantAnna e San Sofia Cervello Piazza Salerno, 1 -
Roma Policlinico Tor Vergata Viale Sebastiano di Caserta Via F. Palasciano Tel. 091 7808002 - 091 7808004
Oxford, 81 - Tel. 06 20903425 - Tel. 0823 232535 - 7808166
Roma Ospedale San Camillo Napoli Presidio Ospedaliero CTO Siracusa Ospedale Umberto I Via
Circonvallazione Gianicolense, 87 - Viale Colli Aminei 21 - Tel. 081 Testaferrata, 1 - Tel. 0931 724400/
Tel. 06 58703233 2545502/5436 724286
Salerno A.O.U. S. Giovanni di Dio e Vittoria (RG) P.O.R. Ospedale Guzzardi
MARCHE Ruggi dAragona Via S. Leonardo, 1 Via Papa Giovanni XXIII - Tel. 0932
Ancona Neurologia INRCA Ospedali Tel. 089 672343 447147 - 0932 447147
Sestili Via della Montagnola, 81 -
Tel. 071 8001/8003519 PUGLIA SARDEGNA
Ancona Ospedali Riuniti Via Conca, 71 Acquaviva delle Fonti (BA) Ospedale Cagliari A.O. Brotzu Piazzale Ricchi,
(Torrette) - Tel. 071 5964530 - 071 5961 F. Miulli Strada Provinciale,127 - Tel. 1 - Tel. 070 539897-539210 Urp
Fano (PU) Osp. Santa Croce Via V. 080 3054057- Med. SU 080 305423 Nuoro Ospedale San Francesco Via
Veneto, 1 - Tel. 0721 882464 Bari A.O. Policlinico Universit di Mannironi - Tel. 0784 240203
Fermo Ospedale Augusto Murri, Via A. Bari P.zza Giulio Cesare, 100 - Tel. Sassari Ospedale SS. Annunziata Via
Murri, 1 - Tel. 0734 6252461 080 5592310 De Nicola,1 - Tel. 079 2061301

108 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Oculistica
Stefano Lippera Nicola Defranco Edoardo Defranco

I problemi oculistici rappresentano un altro punto dolente della Continuit Assistenziale per la
frequenza con cui si presentano. I traumi maggiori (perforazioni da pallini da caccia, oggetti
da taglio) devono essere inviati subito allOculista, le maggiori richieste di visita vi verranno
da soggetti che presentano rossore allocchio accompagnato o meno da dolore; anche se
durante la Continuit Assistenziale il vostro unico strumento diagnostico sar solo, proba-
bilmente, una lampadina tascabile, sarebbe molto utile dotarsi anche di una comune lente
dingrandimento (pochi euro che potrebbero in qualche caso consentirvi brillanti diagnosi).
Innanzitutto cercate di verificare
1) se esiste edema palpebrale e blefarospasmo;
2) se la cornea trasparente e perfettamente riflettente la luce
3) se sulla superficie corneale sono presenti corpi estranei
4) se locchio rosso per iperemia diffusa dei vasi congiuntivali o per iperemia dei vasi
episclerali pericheratici;
5) se presente secrezione;
6) se liride regolare o se esistono aderenze (sinechie) tra cornea e iride, tra iride e cri-
stallino;
7) se la pupilla in miosi o in midriasi e se reagisce alla luce.

EDEMA PALPEBRALE
Lispezione pu consentire di evidenziare vari tipi di alterazioni a carico delle palpebre,
alcune delle quali clinicamente rilevanti, come ad esempio:
- Cheratosi attinica: si tratta di una lesione precancerosa delle palpebre, generalmente
legata a prolungata esposizione solare in individui di carnagione chiara; si presenta
solitamente come una placca squamosa persistente.
- Ptosi: consiste in una dislocazione della palpebra superiore in una posizione pi bassa
rispetto alla norma; pu essere di origine neurogena, cicatriziale, involutiva o miogena.
- Entropion (ripiegamento verso l'interno delle palpebre), ectropion (rovesciamento della
palpebra verso l'esterno) o trichiasi (alterata direzione delle ciglia, che risultano orientate
allinterno).
Poich questi dati semeiologici possono essere talora indicativi di gravi patologie, nel caso
di un loro riscontro consigliabile indirizzare il paziente ad una consulenza oftalmologica.
Nel contesto della continuit assistenziale, il segno pi frequentemente incontrato a
carico delle palpebre comunque ledema.
Ledema palpebrale deriva dalla facile distensibilit del tessuto sottocutaneo; leziologia
pu essere sia di tipo internistico generale che di specifica pertinenza oculistica
Per quanto riguarda la patologia oculare, nella maggior parte dei casi vi troverete di fronte
allOrzaiolo ed al Calazio, infi mmazioni circoscritte delle ghiandole palpebrali. In questi casi,
sempre presente una tumefazione arrossata e dolorabile in fase acuta spesso apprezzabile
con la palpazione. Consigliate inizialmente impacchi caldo-umidi e la somministrazione di
antibiotici locali o associazioni antibiotico-cortisoniche:
- Netilmicina + Desametasone (Netildex coll. 1 gt 3/die per 10 giorni) o anche Tetraci-
clina + Desametasone (Alfaflor con stesso dosaggio).
Se la massa edematosa si trova nella regione del sacco lacrimale, tendendo a propagarsi
nella zona sottorbitaria, e se il paziente denuncia lacrimazione e dolore, sospettate una

109
Dacriocistite acuta. Tale infiammazione del sacco lacrimale, secondaria ad una ostruzione
del dotto nasolacrimale, va trattata con antibiotici per via sistemica:
1) Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore)
e antibiotici associati a cortisonici topici.
2) Tobramicina + Desametasone (Tobradex coll. 1 gt 3/die per 10 giorni).
Il paziente va successivamente inviato allo specialista.

FRATTURA DEL PAVIMENTO ORBITARIO


Si tratta di una condizione in genere conseguente ad un evento traumatico acuto, che
pu manifestarsi con edema ed ecchimosi a livello periorbitario, enoftalmo, diplopia verti-
cale ed enfisema sottocutaneo. Il paziente che presenti tale quadro clinico va prontamente
ospedalizzato.

CORPI ESTRANEI E CAUSTICAZIONI CORNEO-CONGIUNTIVALI


Il paziente stesso vi dir dellincidente occorsogli durante il lavoro e il materiale che lo
ha colpito. Specie se siete dotati di lente, potrete vedere sulla cornea il corpo estraneo, in
genere frammenti di metallo color ruggine.Tutti i corpi estranei vanno tolti; se sono superficial
potete provare a toglierli anestetizzando locchio con Novesina* coll. o Benoxinato cloridrato
coll. ed utilizzando una garza sterile; se supponete che siano profondi e/o ferrosi, inviate il
paziente ad un Pronto Soccorso. Dopo leventuale asportazione somministrate:
1) Netilmicina 0,3% + sodio ialuronato + xanthan gum (Xanternet gel 3 volte al d per 6
giorni);
2) Netilmicina + Desametasone (Netildex coll. 3 volte al d). Contemporaneamente utile
aggiungere un farmaco che facilita la riepitelizzazione, evitando la comparsa di ulcere
recidivanti:
3) Idrossipropilmetilcellulosa (Keratostill coll. 1 gt x 3/die).
Consigliate di bendare locchio colpito o ricorrere alluso di una lentina terapeutica.
In caso di causticazione da agenti chimici (soda caustica o calce viva o altro), occorre
subito irrigare copiosamente e accuratamente locchio con acqua con numerosi lavaggi (es.
utilizzate una siringa, ovviamente senza ago, per fare le irrigazioni oppure fate aprire gli
occhi in un secchio d'acqua); inviate quindi il paziente, se grave, allospedale, altrimenti
applicate midriatici leggeri, pomate antibiotiche e riepitelizzanti, e infine bendate locchio.

OCCHIO ROSSO NON DOLENTE


frequente trovare soggetti che lamentano leggeri bruciori, prurito, sensazione di corpo
estraneo, difficolt ad aprire le palpebre al risveglio. Allangolo interno dellocchio pu essere
presente secrezione, le palpebre possono essere edematose, la congiuntiva diffusamente
iperemica. verosimilmente una congiuntivite, difficile dire se virale, batterica o allergica.
Frequente e altamente contagiosa la congiuntivite da Adenovirus, caratterizzata da insor-
genza acuta, spesso bilaterale, con senso di corpo estraneo, arrossamento e secrezione ac-
quosa congiuntivale, linfoadenopatia preauricolare, edema palpebrale, chemosi ed emorragie
sottocongiuntivali; pu comportare la progressione da una cheratite puntata epiteliale ad
infiltrati profondi persistenti. Date un collirio antibiotico in presenza di evidente secrezione:
1) Ampicillina (Ampilux* coll. 1 gt 4/die) nei bambini, oppure:
2) Levofloxacina 0,3% (Oftaquix* coll. 1 gt 4/die) oppure unassociazione di cortisonico
leggero e di antibiotico (Cloradex coll. 1 gt 3/die per 7 giorni).
(Attenzione: Il cortisone peggiora le lesioni corneali erpetiche e, se instillato a lungo,
pu provocare glaucoma). Se il sintomo predominante il prurito e la secrezione scarsa,
vi trovate verosimilmente di fronte ad una congiuntivite allergica (spesso a carattere sta-
gionale) per cui somministrate:

110 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


1) colliri cortisonici: Fluorometolone (Fluaton coll. 1 gt 3/die per 3 giorni);
2) Cetirizina dicloridrato (Formistin 1 cpr la sera); consigliate visita specialistica + collirio
a base di Tetrizolina + Feniramina (Tetramil coll. 1 gt x 2/die per 7 giorni);
3) nel dubbio tra congiuntivite allergica e infettiva, una associazione antibiotica-cortisonica
(Cloradex* coll. 1 gt 3/die).
Attenzione: evitate scrupolosamente di trattare con cortisonici una cheratite erpetica; i
segni che possono indirizzarvi verso questa diagnosi sono:
1) presenza di unulcera corneale: la cornea perde la sua perfetta trasparenza e la sua
continuit in uno o pi punti essendo presente un danno allepitelio ed allo stroma
corneale in assenza di traumi;
2) lipoestesia corneale: verificatela per mezzo di un batuffolo di cotone confrontando
la sensibilit dei due occhi; in questi casi non dovete assolutamente somministrare
cortisonici. Trova invece applicazione:
1) Ganciclovir (Virgan coll. 1 applicazione 5/die). Utile associare un antinfiammatori
non steroideo per alleviare i sintomi:
2) Diclofenac (Voltaren ofta* coll. 1 gt x 3/die).
Fate bendare locchio e raccomandate una visita oculistica urgente. In alcuni casi loc-
chio pu essere rosso anche per unemorragia sottocongiuntivale, nel qual caso controllate
la pressione arteriosa, consigliate esami ematochimici e tranquillizzate il paziente sulla
innocuit per la vista di tale patologia.

OCCHIO ROSSO DOLENTE


Se siete chiamati alle due, tre di notte per questa sintomatologia sospettate una
congiuntivite da esposizione a raggi ultravioletti, o abrasioni corneali da lente a contatto.
I pazienti con congiuntivite attinica sono in genere un saldatore o uno sciatore che
non hanno usato occhiali protettivi, lamentano dolore acuto e lancinante alcune ore dopo
lesposizione ai raggi ultravioletti, mentre i pazienti con abrasione corneale riferiranno di
aver portato le lenti a contatto pi a lungo del solito. Se hanno blefarospasmo, instillate
un anestetico superficiale, come lOssibuprocaina (Novesina* coll. o Benoxinato cloridrato
coll.: Attenzione a non abusarne!) per calmare il dolore ed osservate locchio. Locchio
iperemico, il riflesso corneale distorto. Somministrate
1) un collirio midriatico: Tropicamide (Visumidriatic* 1% 2 volte/die);
2) Clobetasone butirrato (Visucloben* coll. 1 gt x 4/die).
3) un unguento antibiotico riepitelizzante (Exocin pom. oft. 1 applicazione 3/die); e
4) applicate un bendaggio sullocchio leso.
Un paziente con un occhio rosso e un forte dolore oculare, pi spesso periorbitario e
frontale, nausea e a volte vomito, con visione diminuita, accompagnata a percezione di
aloni intorno alla luce, ha di solito un attacco acuto di glaucoma. Vedrete locchio rosso,
la cornea edematosa come alitata, la pupilla moderatamente midriatica, scarsamente
reattiva alla luce. Il tono oculare aumentato e potete sentirlo spingendo le dita poste sopra
la palpebra superiore e confrontando il tono oculare dei due occhi. Predisponete il ricovero,
date diuretici inibitori dellanidrasi carbonica:
1) Acetazolamide (Diamox cpr 1 3/die). (Attenzione ai livelli pressori del soggetto) e colliri
topici -bloccanti e miotici;
2) Timololo (Timoptol 0,50 coll. 1 gt 2/die) (da evitare in soggetti con gravi patologie
asmatiche);
3) Dapiprazolo (Glamidolo 1 g 3/die).
Attenzione: Il paziente pu accusare un dolore periorbitario o frontale anche per una
nevralgia del trigemino, ma in questo caso locchio normale (vedi Neurologia).

Oculistica 111
Il paziente con occhio rosso e dolore che si accentua alla palpazione ha probabilmente
una iridociclite acuta. La differenza dallattacco acuto di glaucoma sta nella miosi marcata
della pupilla; possibile vedere a volte sinechie tra iride e cristallino.
Dilatate la pupilla usando un midriatico:
1) Visumidriatic* 1% aggiungendo:
2) Colliri cortisonici ed antibiotici (Betabioptal* coll. 1 gt 4/die).
Attenzione: In una certa percentuale dei casi di iridociclite ci pu essere ipertono oculare;
a causa dei gravi danni che tale situazione pu procurare, buona norma somministrare:
Acetazolamide (Diamox 1 cpr 3), in attesa di consultare uno specialista.
Locchio rosso dolente pu derivare anche da unulcera corneale infettata da batteri;
sussistono dolore, fotofobia, blefarospasmo, secrezione mucopurulenta. Lulcera corneale
infetta si presenta come unarea regolare biancastra, visibile allispezione. In attesa di
visita oculistica, instaurate terapia antibiotica sia topica (Naflox* 0,3% 1-2 gtt nel fornice
congiuntivale 3-4 volte/die) sia sistemica (Keraflox 600 mg 1 cpr/die 5 giorni).
Occhio rosso non dolente
Emorragia sottocongiuntivale
Congiuntivite
Occhio rosso dolente
Cheratite
Glaucoma acuto
Iridociclite
DIMINUZIONE O PERDITA IMPROVVISA DELLA VISTA
Accertate innanzitutto se realmente presente una diminuzione o una perdita totale
del visus. sufficiente che mostriate la vostra mano aperta al paziente posto alla distanz
di 5 passi; se il paziente riuscir a contare le vostre dita prima con un occhio poi con un
altro avr il visus di almeno 1/10 in entrambi gli occhi. Una perdita visiva improvvisa con
un visus inferiore ad 1/10 necessita di un intervento specialistico urgente. Accertatevi se il
paziente vede nero fisso oppure se ha un'area nera che si muove
Nel primo caso le ipotesi diagnostiche comprendono: le occlusioni vascolari, lemorra-
gia massiva del vitreo, il distacco retinico, le lesioni delle vie ottiche cerebrali; situazioni
cliniche non affrontabili nel servizio di Continuit Assistenziale richiedono una terapia
ospedaliera.
Nel secondo caso pu trattarsi di un distacco del gel vitreale dalla retina (distacco di
vitreo) oppure di una lieve emorragia vitreale in un paziente diabetico.
In caso di diminuzione della vista con visus accertato in ciascun occhio comunque
superiore ad 1/10, occorre che valutiate il tempo di comparsa del calo visivo, il legame
eventuale con pregresse patologie oculari o con malattie generali e potete inviare con pi
calma il paziente allo specialista.
(Attenzione: a volte il paziente si accorge per caso, avendo chiuso locchio sano, di
una diminuzione visiva preesistente causata ad esempio da cataratta o da astigmatismo
monolaterale; in questo caso, potete tranquillizzare il paziente e consigliare una visita
oculistica non urgente). In caso di cataratta potrete osservare l'area pupillare di colorito
completamente bianco o ambraceo.
Gli annebbiamenti visivi transitori (massimo 2 minuti di durata) sono causati di solito
da spasmo dellarteria centrale della retina, da emboli piastrinici che occludono transito-
riamente le arterie retiniche, dallemicrania oftalmica (scotoma scintillante, emicrania), da
un glaucoma iniziale, da una neurite ottica da intolleranza a farmaci o da patologia isterica.
sempre utile consigliare una visita oculistica.

112 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Otorinolaringoiatria
Graziano Brozzi Barbara Rizzi

Pur essendo questa una branca di tipo specialistico, frequentissimo nel corso della Con-
tinuit Assistenziale incappare in sintomatologie ad essa riferibili ed quindi necessario
saper operare correttamente.

OTODINIA-OTALGIA
Il mal dorecchio unevenienza molto frequente, soprattutto nei bambini piccoli; in
questo caso eseguire unindagine otoscopica sarebbe indispensabile al fine di una corretta
diagnosi.
Il bambino grandicello e ladulto riferiscono un dolore allorecchio che pu essere dovuto a
patologia auricolare e si parla quindi di otodinia (affezioni infiammatorie dellorecchio esterno
e medio) oppure per patologie non auricolari (lesioni di tipo ulcerativo o neoplastico della por-
zione posteriore della lingua, della faringe e della laringe) e si parla quindi di otalgia riferita.
La diagnosi pi difficile nel lattante e nel bambino pi piccolo: basarsi esclusivamente sul
segno dellevocazione del pianto con la pressione sul trago molto aleatorio per frequenti
falsi positivi.
Il bambino che piange sconsolato, che porta spesso la manina allorecchio o che inter-
rompe la poppata col pianto dopo le prime sorsate pu essere affetto da otodinia causata da
unotite media acuta. Una secrezione sierosa o francamente purulenta dal condotto uditivo
(otorrea mucopurulenta) indirizza verso una diagnosi di certezza. In presenza di otodinia da
otite media acuta sempre consigliabile esaminare naso e gola poich questi sono molto
spesso sedi di infezione. Lintervento terapeutico immediato si limiter alla prescrizione di:
1) Paracetamolo (Tachipirina* cpr 500 mg o supp 1000 mg: 1 cpr o 1 supp per 2-3 volte
al d; nel bambino 15 mg/kg/dose 2-3 volte al d; o Piros* cpr eff 500 mg o sciroppo
100 ml 2,4 g: 1-2 cpr eff x 3-4/die o 10 ml ogni 4 h; nel bambino al di sotto di 1 anno,
una dose da ml 2,5 ogni 4-6 ore, da 1 a 4 anni, 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml 5 ogni
4-6 ore, oltre i 4 anni, 1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore. Vedi Antipiretici).
2) Nimesulide (Nimesulene cpr o bustine 100 mg 2/die; tale farmaco non ha indicazioni
nei bambini di et inferiore ai 12 anni).
Le gocce auricolari hanno lo scopo di disinfettare e di attenuare localmente la flogosi ed
il dolore a livello del condotto uditivo e della membrana timpanica non potendo il liquido,
ovviamente, penetrare nellorecchio medio salvo il caso in cui il timpano sia perforato, per
cui vanno impiegate solo dopo una attenta visita otoscopica ed in caso di patologie che
coinvolgano lorecchio esterno.
I preparati in commercio si diversificano poco tra di loro fatta eccezione per
1) Procaina + Fenazone (Otalgan*) che ha essenzialmente propriet antiflogistiche.
2) Polimixina B + Neomicina + Lidocaina (Anauran*).
3) Fluocinolone acetonide + neomicina solfato (Localyn*).
Qualsiasi tipo di goccia auricolare deve essere somministrata tiepida (basta riscaldarla
un attimo nel palmo delle mani) poich lo stimolo del freddo sulla membrana timpanica
pu causare fastidiose vertigini. Attenzione: solamente una modesta forma di otite esterna
pu beneficiare esclusivamente della terapia locale; nelle flogosi dellorecchio medio, la
prescrizione di gocce auricolari non ha senso e per di pi pu rivelarsi dannoso in quanto

113
lattenuazione momentanea dei sintomi pu ritardare una corretta diagnosi. Nel sospetto
fondato di otite media purulenta acuta, specialmente nel lattante, la terapia antibiotica va
prontamente attuata allo scopo di evitare temibili complicanze (otomastoidite, meningite).
La terapia antibiotica consigliata :
1) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera; posologia pediatrica v. p. 17),
2) Claritromicina (Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 granulato per sospensione orale;
posologia pediatrica, v. p. 17),
3) Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin 1 g x 2/die; posologia pediatrica, v. p. 18).
OTITE ESTERNA
Si intende per otite esterna un processo flogistico, pi o meno diffuso, a carico del condotto
uditivo esterno e/o della conca. Lagente etiologico pi frequentemente in causa un batterio
(Stafilococco, Streptococco, Pseudomonas aeruginosa) e, pi di rado, un micete (otomicosi da
Aspergillus) o un qualunque virus (otite bolloso-emorragica, spesso conseguente a sindrome
influenzale) tra cui gli herpes. Sintomatologicamente il quadro clinico non si differenzia
molto da quello delle otiti medie, lotalgia in genere si esacerba con i movimenti di trazione
e pressione sul trago o sul padiglione auricolare. Il meato acustico esterno sovente risulta
edematoso e marcatamente iperemico, tanto da rendere difficile e dolorosa lotoscopia. Pu
essere presente anche ipoacusia che migliora nelle manovre di rendere pervio, con molta
cautela, il condotto uditivo esterno. L'otorrea scarsa.
N.B.: Lotite esterna (al pari dellinfezione che spesso colpisce il tramite del foro dello-
recchino) provoca quasi sempre una adenite satellite a carico delle stazioni linfonodali
periauricolari. In presenza di adenite monolaterale criptogenetica a tale livello, ricercate
sempre una eventuale flogosi del forellino auricolare nascosta dallorecchino. La terapia
delle otiti esterne antibiotica nel caso di infezioni batteriche, nel caso di otomicosi si usino
antimicotici topici (Azolmen Lozione 4-5 gtt. 3 volte al d).
CORRETTO USO DELL'OTOSCOPIO
Per visualizzare la membrana timpanica necessario introdurre di qualche millimetro
uno speculum auricolare di calibro appropriato nel condotto uditivo esterno, mentre con
l'altra mano si tira delicatamente il padiglione auricolare al fine di raddrizzare per quanto
possibile il medesimo condotto uditivo.
L'indagine otoscopica deve essere effettuata con le dovute cautele, poich una pressione
esagerata a livello del condotto nello spingere in profondit lo speculum per apprezzare
la membrana del timpano oppure secondaria ad un movimento improvviso del paziente,
specialmente se si tratta di un bambino, evoca dolore e pu provocare una ferita della cute
con conseguente otorragia. bene pertanto tenere il manico dell'otoscopio nel palmo della
mano con il pollice e le ultime due dita, ed utilizzare il dito indice appoggiato sullo specu-
lum auricolare per guidarlo verso il meato acustico, mentre il dito medio, appoggiato sulla
guancia del paziente, viene usato come una molla per graduare delicatamente l'introduzione
dello strumento ed eventualmente retrarlo velocemente qualora il paziente compia bruschi
movimenti del capo.
OTORREA
Trattare come una otite purulenta ed inviare allOtorinolaringoiatra.
OTORRAGIA
Lotorragia come conseguenza di un trauma cranico impone limmediata ospedalizzazione
del paziente poich potrebbe essere espressione di una frattura dellosso temporale.

114 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


In assenza di trauma cranico, invece, lotorragia, pur inducendo preoccupazione nel
paziente o nei genitori del bambino, riconosce in genere cause pi lievi come:
ferite del condotto uditivo da incaute manovre di pulizia;
otite bolloso-emorragica;
otite media purulenta acuta (associazione con otorrea).
Lotoscopia pu essere utile per rilevare la presenza di una lacerazione della cute del
condotto uditivo esterno ricoperta da coaguli, oppure di una lesione flittenulare bluastra
lungo le pareti, come causa dellotorragia. La terapia etiologica ed pertanto consigliabile
una pronta consulenza dellOtorinolaringoiatra.

RINITE/RINOCONGIUNTIVITE ALLERGICA
La rinite allergica, spesso associata a congiuntivite (rinocongiuntivite allergica) consegue
ad ipersensibilit verso vari tipi di allergeni, tra cui proteine vegetali eterologhe (pollini), acari
della polvere domestica, derivati epidermici e muffe, sostanze chimiche ecc., che sono in grado
di provocare iperemia della mucosa nasale e congiuntivale, con edema ed ipersecrezione.
Si distinguono, in relazione ai tempi di insorgenza, le seguenti forme:
stagionale (tipicamente in rapporto alla pollinazione);
perenne (da allergeni la cui presenza non risente della stagionalit).
I sintomi nasali sono tipicamente rappresentati dalla triade rinorrea - starnuti - ostruzione
nasale, mentre quelli congiuntivali comprendono lacrimazione, fotofobia, senso di corpo
estraneo, bruciore e iperemia congiuntivale. Possono talora essere presente anche altri
sintomi di accompagnamento relativamente aspecifici, come cefalea frontale, ipoosmia,
ipoacusia, astenia.
Per la prevenzione della rinite/rinocongiuntivite allergica, possono essere consigliate:
- Misure generali di profilassi,ad es. allontanare o ridurre al minimo lesposizione del paziente
allallergene responsabile della rinite, lavare ogni 1-2 settimane gli effetti letterecci a 55-60 C
per uccidere gli acari, rivestire materassi e cuscini con coperture a documentata azione
protettiva nei confronti degli acari, ventilare sempre gli ambienti domestici per ridurre
lumidit, utilizzare aspirapolvere con filtri HE A ecc.
- Terapia preventiva con cromoni e/o immunoterapia specifica (ITS), che consiste nel som-
ministrare al paziente (per via sottocutanea o sublinguale) dosi crescenti dellallergene
al quale sensibile, ovviamente previa effettuazione di prove allergometriche/RAST.
Per la terapia sintomatica della rinite/rinocongiuntivite allergica, vengono utilizzati
farmaci topici e sistemici, talora in combinazione.
Lutilizzo di vasocostrittori topici deve essere limitato per brevi periodi (non pi di 3-5
giorni), sia per la modesta efficacia che per il rischio di effetto rebound con peggioramento
dei sintomi dopo un iniziale miglioramento e di effetti indesiderati. Gli anticolinergici topici
possono essere utilizzati nelle forme di rinite con predominante ipersecrezione.
Gli antistaminici sistemici rappresentano il cardine della terapia sintomatica della
rinite/rinocongiuntivite allergica stagionale e perenne. Nei pazienti con rinite allergica
raccomandato l'utilizzo di antistaminici orali di nuova generazione, che non causano se-
dazione e non interagiscono con il citocromo P450 (Brozek JL, et al. J Allergy Clin Immunol
2010;126:466-76). Lantistaminico Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg/die), nei soggetti
adulti e negli adolescenti >12 anni, migliora significativamente tutti i sintomi della rinite
allergica con un buon profilo di tollerabilit. Gli eventi avversi pi comunemente segnalati dai
pazienti che hanno ricevuto 20 mg di Bilastina durante i trial clinici di fase II e III sono stati
mal di testa, sonnolenza, capogiri e affaticamento. Questi eventi avversi si sono verificati
con una frequenza paragonabile nei pazienti trattati con placebo. Bilastina inoltre non ha
dimostrato di influenzare la capacit di guida in test di guida standard condotti durante lo
sviluppo clinico e non ha peggiorato la performance psicomotoria indotta da alcol. Inoltre
Bilastina non significativamente metabolizzata e non interferisce con l'attivit del Citocromo

Otorinolaringoiatria 115
P450, suggerendo quindi un basso rischio di interazioni farmacologiche (RCP, Bachert C et
al. Allergy 2010), aspetto molto importante nellambito della Continuit Assistenziale nel
quale si potrebbe non conoscere la storia clinica del paziente o lanamnesi farmacologica.
Nelle forme iperacute con interessamento dello stato generale possono essere utilizzati
anche corticosteroidi sistemici, ad es. prednisone (ad es. Deltacortene 25 mg -1 cpr/die
per 4-5 giorni).

SINUSITE
unevenienza abbastanza frequente nella Continuit Assistenziale imbattersi in un sinu-
sitico in fase acuta. Di solito si tratta di una sinusite mascellare o frontale anche se pi
corretto parlare di rinosinusite mascellare, frontale, etmoidale e sfenoidale (tranne che per
le sinusiti mascellari odontogene) per il costante cointeressamento naso-sinusale. Spesso
il paziente stesso ad indirizzarvi verso la giusta diagnosi in quanto si tratta sovente di
una riacutizzazione di un processo cronico del quale gi a conoscenza. In caso contrario,
un intenso dolore localizzato alla sede del seno paranasale interessato, irradiato alle regioni
vicine (sottorbitaria ed ai denti nel caso della sinusite mascellare, o allorbita e verso la regione
temporo-parietale nel caso della sinusite frontale), associato a febbre e rinorrea purulenta
patognomonico di flogosi sinusale acuta, la quale frequentemente fa seguito ad un episodio
rinitico acuto o a tuffi in piscina o al mare. Il dolore sinusitico sordo, continuo, pulsante
e si esacerba con i movimenti del capo ed al mattino a causa del ristagno notturno delle
secrezioni. La dolorabilit alla digitopressione a livello dellemergenza del nervo sopra- o
sotto-orbitario sar un utile indizio diagnostico. (Attenzione: non etichettate con superfi-
cialit una cefalea, specialmente frontale, come sinusite in assenza della sintomatologia e
dellobiettivit clinica predetta, in quanto solo una esigua minoranza di cefalee causata
da sinusite; eseguite un esame neurologico completo e nel dubbio fate eseguire al paziente
una radiografia dei seni paranasali). La terapia della sinusite essenzialmente antibiotica,
antiinfiammatoria ed antalgica in conformit della gravit del quadro clinico. Si consiglia:
1) Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore negli adulti; nei bambini
da 6 mesi in poi, 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/
Kg/die suddivisi in 2 somministrazioni giornaliere);
2) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera negli adulti; Cefixoral 100 mg/5 ml granulato per sospensione orale 8 mg kg/die
in monosomministrazione nei bambini);
3) Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin cpr 1 g 1 x 2-3/die negli adulti e polvere
per sospensione orale 875/125 mg x 2-3/die nei bambini con peso 40 Kg; pol-
vere per sospensione orale da 25 mg/3,6 mg/Kg al giorno fino a 70 mg/10 mg/Kg
al giorno, suddivisi in 2 dosi, nei bambini con peso <40 Kg).
Utile anche luso di aerosol o di decongestionanti nasali (Argotone* 2 gtt. x narice x 3/die)
per favorire il deflusso delle secrezioni

ACUFENI
Si intende con tale termine la percezione soggettiva di un suono (acuto o grave) in assenza
di stimolazione acustica (allucinazione uditiva). In questa trattazione vale la pena porre lac-
cento solo sugli acufeni ad insorgenza improvvisa e/o recente, poich quelli che il paziente
presenta da vecchia data, secondari ad affezioni croniche del recettore acustico della pi
varia etiologia, sono di norma permanenti e non responsivi a terapia. Un acufene che non
scompare n si attenua col trascorrere delle ore (un fischio allorecchio che dura da qual-
che secondo a qualche minuto unevenienza normale) rappresenta una vera emergenza
audiologica, tanto pi se accompagnato da ipoacusia e vertigini, poich spesso costituisce
segno di una sofferenza acuta dellorecchio interno (labirintite, ipoacusia improvvisa, trauma

116 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


acustico acuto, neurite dellVIII nervo cranico) da trattare il pi urgentemente possibile in
sede di ricovero per aumentare le possibilit di guarigione. Le patologie atte a provocare
acufeni possono interessare, oltre allorecchio interno, lorecchio esterno (tappo di cerume)
ed il medio (otiti, otosclerosi). Nelle forme non secondarie ad otite e tappo di cerume, gli
acufeni spesso non si risolvono in seguito a trattamento terapeutico. Una qualche efficacia
pu essere ottenuta in alcuni casi di acufeni sine materia con: Flunarizina (Fluxarten* 10
mg/die la sera prima di coricarsi; formulazione Mite da 5 mg nei pazienti di et superiore
ai 65 anni: possibilit di insorgenza di fenomeni extrapiramidali).

TAPPO DI CERUME
Laccumulo di cerume nel condotto uditivo esterno unevenienza molto comune sia nella-
dulto sia nel bambino. Il tappo di cerume si forma lentamente, cosicch il paziente spesso
non si accorge dellipoacusia che gradualmente si instaura. La sintomatologia insorge
allimprovviso, specie quando il paziente cercando di pulire il condotto uditivo spinge il tappo
allinterno, oppure quando il cerume si rigonfia a contatto con lacqua (doccia, mare, ecc.);
allora si hanno: ovattamento auricolare fino a marcata ipoacusia, acufeni, autofonia ed a
volte vertigini e senso di stordimento, specialmente se lostruzione bilaterale.
Allotoscopia possono essere presenti due quadri causati dalla presenza di tappo di
cerume:
- nelle forme di recente formazione, il tappo si mostra di colore giallo-brunastro, molliccio;
- nelle forme di vecchia costituzione, il tappo di colorito nerastro e di consistenza dura.
In entrambi i casi, la presenza del tappo di cerume pu impedire la visualizzazione
della membrana timpanica. La terapia consiste nel lavaggio auricolare con acqua tiepida.
(Attenzione: se il paziente affetto da perforazione timpanica o da otite media purulenta
cronica la pulizia deve essere fatta in ambito specialistico).
Se il tappo di cerume di vecchia data (nerastro e duro), bene far precedere lasporta-
zione dalla instillazione nel condotto uditivo di gocce di olio da cucina appena tiepido per 2-3
giorni al fine di ammorbidirlo. Le gocce reperibili sul mercato per sciogliere il cerume hanno
solamente un qualche valore dal punto di vista preventivo nel ritardarne laccumulo specie
nei soggetti portatori di protesi acustiche o tappi auricolari (lavoratori esposti a rumore).

CORPI ESTRANEI NEL CONDOTTO UDITIVO


Capita abbastanza frequentemente che il bambino, per gioco, introduca nel condotto udi-
tivo piccole parti di giocattolo, tappini di penne-biro, pezzetti di plastilina o di gommapiuma
ed altro. Non raro che il corpo estraneo sia rappresentato da piccoli insetti, da frammenti
di legname o da semi vegetali. La sintomatologia dei corpi estranei nel condotto uditivo
esterno consiste in otodinia, talora accompagnata da tosse riflessa e da infiammazione del
condotto stesso. Lunico rimedio consiste nella rimozione del corpo estraneo per mezzo del
lavaggio auricolare. Astenersi dalluso di pinzette o altri ferri chirurgici, anche se si intravede
loggetto, per il rischio di lesioni cutanee con conseguente otalgia e/o otorragia, manovra
da riservarsi solo in ambito specialistico.

CORPI ESTRANEI NASALI


Inviare immediatamente al Pronto Soccorso a causa del pericolo di inalazione.

EMORRAGIA DOPO TONSILLECTOMIA


Lemorragia dalle logge tonsillari dopo intervento di tonsillectomia costituisce un evento
sempre grave, potenzialmente mortale. Trattate il possibile deficit respiratorio e shock
emorragico se presenti, avvisate urgentemente il 118 ed accompagnate sempre il paziente
in ospedale.

Otorinolaringoiatria 117
PARALISI DEL NERVO FACIALE
Pu essere di tipo centrale (asimmetria del volto solo a livello del quadrante inferiore)
o periferico (pi frequentemente del tipo a frigore o di Bell). La paralisi di Bell ha una
etiologia sconosciuta ed caratterizzata da paralisi del faciale superiore ed inferiore ad
insorgenza improvvisa, che spesso segue una esposizione prolungata al freddo. In questo
caso il paziente presenta segni statici a carico del lato leso: spianamento delle rughe della
fronte, occhio pi aperto e ptosi della palpebra inferiore, spianamento del solco naso-genieno,
abbassamento dellangolo della bocca; segni dinamici a carico del lato leso: impossibilit di
chiudere locchio che apparentemente ruota verso lalto, di corrugare la fronte e di fischiare;
deviazione della bocca invece verso il lato sano nellatto di mostrare i denti. La presenza di
lagoftalmo (incompleta chiusura della rima palpebrale) e lassenza di altri segni di defici
cerebro-vascolare supportano la diagnosi di paresi a frigore rispetto alla paresi di origine
centrale. La terapia della paralisi a frigore del nervo faciale essenzialmente steroidea
(Deflan* cpr da 30 mg 1 cpr 2/die per 10 giorni).

EPISTASSI
La perdita di sangue dal naso rappresenta una evenienza drammatica per il paziente. Se
essa deriva da un vaso a sede molto anteriore ed di modesta entit, baster che il paziente
o il genitore del bambino stringa il naso con le dita per una decina di minuti onde favorire
lemostasi. Il capo del paziente con epistassi deve essere sempre piegato in avanti, poich
la posizione allindietro favorisce la deglutizione del sangue che pu indurre vomito ematico.
Fattori favorenti lepistassi possono essere: terapia con farmaci anticoagulanti ( sufficiente
talora una sola somministrazione di acido acetil-salicilico per scatenarla), varici del setto a
livello del locus Valsalvae, crisi ipertensiva (procedere in tutti i casi a misurazione della
pressione arteriosa), malattie infettive, emopatie, ecc. Anche la frattura traumatica delle ossa
nasali (attenzione: non del setto nasale come erroneamente viene definita a livello popolare
tale patologia) pu causare epistassi: che per solo di rado necessita di tamponamento
nasale, poich il sanguinamento tende a cessare spontaneamente.
Nel bambino solitamente lepistassi di modesta entit e consegue a cause locali
nasali (flogosi, dita nel naso); per in et pediatrica una rinorragia monolaterale, specie se
accompagnata da rinorrea maleodorante, deve indurre a sospettare un corpo estraneo nasale.
Il tamponamento nasale anteriore (molto pi raramente si rende necessario quello poste-
riore, da eseguire esclusivamente in ambiente ospedaliero) costituisce terapia di elezione di
una epistassi importante. Esso pu essere attuato, se possibile, con lausilio di una pinza a
baionetta, con garze o meglio con appositi materiali espansibili (stecche di Merocel). Non va
mai impiegato il cotone emostatico. La terapia si giova di antiemorragici per via generale:
- Ac. tranexamico (Tranex 1 fl 3/die per os)

VERTIGINE
Sarete spesso chiamati per una sindrome vertiginosa. Poich la vertigine un sintomo
e non una malattia, necessario orientarsi nella diagnosi cercando di definire se si tratta
di una patologia periferica (labirintica) o centrale. La vertigine periferica (labirintica) da
lesione del recettore labirintico, dellVIII nervo cranico o dei nuclei vestibolari di tipo og-
gettivo (il paziente vede gli oggetti ruotare attorno a s) ed molto spesso accompagnata
da nausea, vomito ed altri fenomeni neurovegetativi. Di solito questi ultimi sono i sintomi
che preoccupano maggiormente il paziente ed i suoi familiari. opportuno rassicurarli
spiegando loro che si tratta del medesimo quadro clinico e non di due affezioni distinte
(cerebrale e gastroenterica). Se invece il paziente riferisce anche ipoacusia monolaterale
e/o acufeni si deve provvedere al ricovero il pi urgentemente possibile, poich si tratta
di una vera emergenza audiologica (labirintite, ipoacusia improvvisa), cosicch prima di

118 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


VERTIGINE CENTRALE VERTIGINE PERIFERICA OVVERO LABIRINTICA
Processi espansivi in fossa cranica Lesioni del labirinto, dellVIII nervo cranico o dei nuclei
posteriore vestibolari.
Malattie demielinizzanti Nel bambino: labirintite da parotite epidemica
Vertigine parossistica di posizione
Intossicazioni
Vasculopatie
Artrosi cervicale
Dismetabolismi
Effetti indesiderati da farmaci

Vertigine soggettiva con caduta da Vertigine oggettiva, in genere ad esordio improvviso


un lato, in genere gradualmente Nausea, vomito, fenomeni vegetativi
ingravescente Nella labirintite inoltre ipoacusia monolaterale e/o acufeni,
Romberg positivo nistagmo spontaneo
Ricovero per indagini etiologiche In genere rassicurazione e terapia etiologica e sintomatica
In caso di labirintite ricovero urgente

intervenire farmacologicamente, maggiori sono le possibilit di recupero auditivo. Attenzione:


Nella labirintite il nistagmo spontaneo sempre presente per cui clinicamente buona cosa
ricercare subito questo importante segno. invalso luso di definire erroneamente labirintite
un qualsiasi episodio vertiginoso ma, mentre la labirintite causa di sindrome vertiginosa,
non per questo tutte le vertigini derivano da labirintite.
Nella stragrande maggioranza dei casi, gli episodi vertiginosi improvvisi pi o meno
imponenti riconoscono una genesi benigna ed in linea di massima, se il paziente di giovane
et, dovranno essere prese in considerazione la vertigine parossistica di posizione, altrimenti
detta canalolitiasi, le intossicazioni da sostanze a scopo voluttuario o alimentari (frutti di
mare) e le sindromi psicosomatiche. Se si tratta di un anziano la vertigine pu riconoscere
cause internistiche di vario genere (vasculopatie in senso lato ed insufficienze vascolari del
distretto tronco-encefalico, dismetabolismo, interferenze farmacologiche, artropatie cervicali,
ecc.). Nel bambino affetto da parotite epidemica un disequilibrio pi o meno conclamato deve
far sospettare linteressamento dellorecchio interno da parte del virus, cio una labirintite
virale (causa pi frequente di gravissima sordit percettiva monolaterale dellinfanzia).
La vertigine centrale da processi espansivi in fossa cranica posteriore, da malattie
demielinizzanti, ecc., di tipo soggettivo (il paziente si sente cadere da un lato ed oscilla
alla prova di Romberg), di carattere pi sfumato e di solito si appalesa lentamente nel
tempo. Il trattamento sintomatico della sindrome vertiginosa si giova di:
1) Tietilperazina (Torecan* 1 supp 2/die);
2) Metoclopramide (Plasil* 1 f i.m.);
Se il paziente molto agitato o la crisi particolarmente intensa:
3) Diazepam (Valium* 1 f i.m.).

DISFONIE
Pu accadere che un paziente presenti un improvviso calo dell'intensit della voce fino
a completa afonia. Di norma si tratta di una laringite acuta la cui etiologia pi frequente
virale e necessita di solo antiinfiammatorio. (NB: La laringite ipoglottica, propria del bambino,
causa non disfonia, bens dispnea).
Una disfonia si pu verificare frequentemente anche per una sollecitazione intensa
delle corde vocali (abuso vocale come gridare allo stadio, cantare a squarciagola in gita,

Otorinolaringoiatria 119
ecc.), nel qual caso il riposo vocale di solito sufficiente come terapia. Anche una paralisi
cordale tuttavia, di solito da compromissione del nervo laringeo ricorrente, pu causare
disfonia improvvisa che pu essere associata con un certo grado di dispnea per il fatto che
una corda vocale immobile riduce lo spazio respiratorio glottico. Nel sospetto della paralisi
di una corda vocale bene chiedere la consulenza otorinolaringoiatrica con sollecitudine al
fine di escludere una compressione sul nervo ricorrente derivante da neoplasie polmonari,
mediastiniche, esofagee o da cardiopatie. In tutti i casi, il paziente con disfonia va informato
che, se non guarisce nel volgere di due-tre settimane, specialmente quando esposto a fattori
di rischio come fumo di sigarette e alcol, dovr sottoporsi a consulenza otorinolaringoiatrica
per il sospetto di patologia neoplastica intrinseca o estrinseca alla laringe.

120 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Patologia vascolare
Gianfranco Boccoli Leonardo Chiodi Sara Galeazzi

Il Medico di Continuit Assistenziale sempre pi spesso si trova di fronte a patologie vascolari


acute, questo sia per laumento dellet della popolazione, sia per lalta prevalenza della
malattia ateromasica. molto importante in queste patologie riuscire subito a orientarsi
in quanto, talvolta, una corretta diagnosi pu salvare un arto o la vita stessa del paziente.

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI INFERIORI


Il paziente vi chiamer per linsorgenza acuta di un dolore in genere localizzato a un
arto (netta prevalenza per quelli inferiori), variamente accompagnato da alterazione della
sensibilit o deficit motorio.
Sul piano clinico dovrete verificare la presenza di
1) Pallore
2) Ipotermia
3) Assenza di polso
4) Parestesie
5) Paralisi.
Se riscontrate la positivit di tali segni la diagnosi molto probabile. sempre utile
cercare di stabilire anche la possibile eziologia dellischemia acuta.
In linea di massima ragionevole supporre unorigine embolica in pazienti cardiopatici
con presenza di:
fibrillazione atriale acuta o cronic
stenosi mitralica
cardiopatie dilatative
protesi valvolari (anche talvolta con trattamento anticoagulante efficace)
In questi casi in genere lanamnesi negativa per claudicatio e larto contro laterale
presenta polsi periferici normali.
In soggetti anziani non cardiopatici con precedenti di arteriopatia cronica (claudicatio)
si pu sospettare, invece, una trombosi acuta. In entrambi i casi dovete ospedalizzare
durgenza comunicando al collega del Pronto Soccorso il vostro orientamento diagnostico,
poich liter terapeutico tra le due forme diverso. Se il ricovero ospedaliero tarda (oltre le
3 ore) pu essere utile praticare:
1) Protezione dellarto, specialmente se in ischemia avanzata, avvolgendolo in una coperta
soffice al fine di evitare traumi e decubi
2) Enoxaparina sodica (Clexane 4000 UI 1 fl sc x 2) o Nadroparina calcica (Seledie 11400
UI/0,6 ml 1 fl sc) o Fondaparinux sodico (inibitore selettivo del fattore Xa) (Arixtra 7,5
mg/0,6 ml 1 fl sc)
Non utilizzare fondaparinux in pazienti con IRC.

ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI


Questo quadro sicuramente meno drammatico del precedente in quanto si riferisce
a soggetti con arteriopatia periferica cronica (claudicatio) che presentano un recente
aggravamento.
Potreste essere chiamati nel caso il disturbo peggiori improvvisamente e il paziente sia
passato da un dolore alla deambulazione a uno a riposo.

121
In questi casi valutate se non sia in atto unischemia acuta (vedere paragrafo precedente),
se lafflusso di sangue comunque sufficiente consigliate il riposo e un controllo urgente in
ambito specialistico, prescrivendo nel frattempo una terapia con eparina a basso peso mole-
colare (vedere sopra) e adeguata copertura con analgesici. A salire per potenza analgesica:
paracetamolo 1000 mg 1 cpr x 3/die
oxicodone cloridrato + paracetamolo 5+325 mg 1 cpr x 2/die (Depalgos cpr)
oxicodone cloridrato + naloxone cloridrato diidrato 10/5 mg 1 cpr x 2/die (Targin cpr).
Attenzione alla somministrazione di oppiacei in pazienti con IRC grave.
Si sconsiglia la somministrazione di FANS per lalta gastrolesivit in associazione alla
terapia anticoagulante. Se non gi in atto, impostare terapia antiaggregante (Cardioaspirin
100 mg 1 cpr/die, Clopidogrel 75 mg 1 cpr/die) con associata protezione gastrica. Se al
contrario presente ischemia acuta ospedalizzate durgenza.
ROTTURA DI ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE
In questa drammatica situazione il dolore rappresenta il sintomo principale: quasi
sempre severo, costante, in regione lombare, periombelicale e pelvica, non in relazione al
decubito. Nella diagnostica differenziale tenete presente la colica renale, la lombosciatalgia,
lulcera perforata o la pancreatite acuta emorragica.
Se la rottura retroperitoneale (chiusa) prevale il sintomo dolore in seguito alla disten-
sione dello spazio retroperitoneale, mentre se avviene in cavit peritoneale (aperta) con
massiccia emorragia, il dolore pu essere in parte mascherato dai sintomi e segni dello
shock con lassenza di polsi periferici. Lesame obiettivo delladdome non sempre evidenzia
una reazione di difesa (rottura retroperitoneale) e solo nei soggetti magri si apprezza una
massa pulsante in epigastrio. In tutti i casi simpone lospedalizzazione immediata.
FENOMENO DI RAYNAUD
Non di rado potreste essere chiamati da soggetti che lamentano la presenza di mani
fredde talvolta anche con un disagio soggettivo significativo. Si tratta di un disturbo va-
sospastico, localizzato in particolare alle mani, talvolta anche a singole dita, pi raramente
ai piedi, al naso o alle orecchie, che compare tipicamente a crisi della durata di qualche
minuto. Sono pi frequentemente colpite le giovani donne.
Nella crisi si distinguono 3 fasi: ischemica (da spasmo arteriolare), in cui per esposizione
a uno stimolo freddo o emotivo, o talora anche in assenza di uno stimolo apparente, le dita
diventano pallide, fredde e quasi completamente insensibili; cianotica, in cui per linizio
del ritorno del flusso ematico il colorito della cute diventa blu violaceo; eritrosica, in cui il
colorito rosso acceso per iperemia post ischemica. Al di fuori della crisi il flusso ematico
normale. Nella storia naturale della malattia, dopo ripetute crisi possono evidenziarsi
disturbi trofici, in particolare della punta delle dita; talora si pu arrivare ad ulcerazione
e necrosi, ma queste situazioni sono di pertinenza specialistica. Non dimenticate che il
fenomeno di Raynaud pu essere secondario a varie malattie sistemiche, intossicazioni
da farmaci, endocrinopatie (es. feocromocitoma), sindromi paraneoplastiche. In molti casi
peraltro non evidenziabile alcuna patologia sottostante trattandosi della vera e propria
malattia di Raynaud.
Da un punto di vista pratico limitatevi a raccomandare la massima copertura delle
mani (guanti di lana, ecc.) e tenere le estremit al caldo, successivamente il paziente va
indirizzato a consulenza specialistica.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA E TROMBOFLEBITE
La trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori frequente nelle persone che
presentano fattori di rischio: et avanzata, allettamento, gravidanza, neoplasie, scompenso
cardiaco, interventi chirurgici e sindromi trombofiliche. Si localizza nel circolo venoso profondo

122 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


e coinvolge pi frequentemente il plesso venoso surale, le vene poplitee e femorali. Questa
patologia caratterizzata da dolore profondo e edema a carico della gamba, se interessata
la vena poplitea, o di tutto larto inferiore se coinvolta la femorale.
Le manovre semeiologiche, sebbene scarsamente sensibili e specifiche, sono rappre-
sentate da dolore alla compressione bimanuale sul polpaccio e alla dorsiflessione forzata
del piede. In tal caso il paziente pu essere trattato ambulatorialmente con eparina a basso
peso molecolare. In attesa della visita specialistica, in assenza di controindicazioni e con
sospetto clinico fondato, raccomandato:
1) Riposo a letto con arti in scarico.
2) Enoxaparina sodica (Clexane 4000 UI 1 fl sc x 2) o Nadroparina calcica (Seledie 11400
UI/0,6 ml 1 fl sc) o Fondaparinux sodico (inibitore selettivo del fattore Xa) (Arixtra 7,5
mg/0,6 ml 1 fl sc)
3) Eventuale terapia diuretica se sussiste importante edema dellarto (Furosemide 25
mg 1 cpr/die) oppure Torasemide (Diuremid o Diuresix cpr 10 mg, 1 cpr/die)
4) Elastocompressione con monocollant da almeno 18 mmHg (controindicata se concomita
grave arteriopatia periferica).
Attualmente possibile instaurare, in caso di diagnosi certa di TVP, terapia con i NAO
(Nuovi Anticoagulanti Orali), come il rivaroxaban, senza periodo di embricazione con lEBPM:
comunque tale somministrazione richiede la compilazione di apposito piano terapeutico da
parte dello specialista.
Con il termine tromboflebite o trombosi venosa superficiale (TVS) si indica invece una
trombosi che coinvolge il circolo superficiale e colpisce in particolar modo i pazienti por-
tatori di varici. Il dolore localizzato nella sede dellectasia venosa dove alla palpazione
si apprezza un cordone duro, corrispondente alla trombosi, dolente e arrossato. Anche in
assenza di coinvolgimento sicuro e diretto della vena grande safena, dimostrato comunque
sia il rischio di estensione della stessa al circolo venoso profondo, sia un rischio embolico,
seppur basso. Anche i pazienti con TVS isolata cio una forma di TVS senza evidenza di
TVP o embolia polmonare (EP) alla presentazione sono soggetti a rischio per successive
complicanze tromboemboliche venose sintomatiche. Ci impone terapia con eparine e derivati
e lesecuzione ambulatoriale di esame ecocolordoppler.
In questa eventualit somministrare:
1) Fondaparinux sodico 2,5 mg/0,5 ml 1 fl sc/die (Arixtra) per 6 settimane (pazienti con
peso compreso tra 50 e 100 Kg). Non utilizzare fondaparinux in pazienti con IRC grave,
che presentano una clearance della creatinina <20 ml/min; nei pazienti con clearance
della creatinina compresa tra 20 e 50 ml/min la dose di fondaparinux deve essere
ridotta a 1,5 mg al giorno, mentre nei pazienti con IRC lieve (clearance della creatinina
>50 ml/min) non richiesta alcuna riduzione del dosaggio del fondaparinux.
2) In questo caso, visto il minor dosaggio anticoagulante, possibile utilizzare i FANS
associando una protezione gastrica con inibitori di pompa.
3) Impacchi caldo-umidi nella zona interessata.
4) Sar consigliabile, una volta superata la fase acuta, suggerire una elasto-compressione.
(Attenzione: Se il paziente con TVS o sospetta TVP riferisce di avere improvvisamente
dispnea e/o tosse, valutate la possibilit di una embolia polmonare). Vista la possibilit
di estensione al circolo profondo, indicato eseguire ECD venoso degli arti inferiori, come
urgenza differibile, al fine di confermare la diagnosi e di escludere il coinvolgimento del
circolo profondo venoso.
I pazienti portatori di voluminosi gavoccioli venosi agli arti inferiori sono soggetti, in
seguito a traumi, a loro rottura con emorragia apparentemente imponente: sufficiente una
leggera compressione con garza sterile per arrestare la perdita ematica.
bene, nei pazienti con dolore agli arti inferiori, specie se anziani, valutare la presenza
di polsi arteriosi periferici per escludere eventuali embolie o ischemie critiche.

Patologia vascolare 123


Patologie psichiatriche
Ubaldo Sagripanti Tommasa Maio

Le patologie psichiatriche rivestono nella Continuit Assistenziale un ruolo del tutto parti-
colare in quanto pongono non pochi problemi, sia sotto il profilo diagnostico-terapeutico sia
medico-legale. Uno degli elementi fondamentali che vorremmo subito sottolineare che da
un punto di vista diagnostico non sempre i sintomi presenti, anche se suggestivi (es. ansia
intensa), sono solo di origine psichica; talvolta, e pi frequentemente di quanto si pensi,
malattie internistiche o uso/abuso di farmaci possono causare quadri simili.
In questi casi assolutamente necessario che il Medico di Continuit Assistenziale si
orienti in quanto il rischio di misconoscere una patologia internistica o unintossicazione
pu avere gravi conseguenze. Pertanto nella presentazione delle pi comuni problematiche
psichiatriche ricorderemo anche le principali diagnosi differenziali di tipo internistico poich
soprattutto questo, insieme con un corretto intervento farmacologico, rientra nei compiti
del Medico di Continuit Assistenziale. Non tutti i medici hanno molta pratica di psico-
farmacologia; pertanto utile che ognuno di voi conosca e si abitui ad usare i pochi farmaci
qui elencati conoscendone caratteristiche e limiti per ottenere i migliori risultati con il minimo
rischio per il paziente (e per voi stessi). Lintervento farmacologico urgente, il pi delle volte,
ha come fine immediato la sedazione del paziente da ottenere il prima possibile con il minor
rischio possibile. La sedazione va intesa puramente come inizio di tutto il complesso ed
articolato percorso, che porta alla comprensione ed alla cura del paziente e non certo come
cura in s: paragonabile alla pratica di prendere una via venosa in un paziente in stato
di shock. In questo senso saranno indicati pochi farmaci utili in ambiente extraospedaliero:
- Lorazepam cpr sublinguali da 1 mg (Tavor*)
Funziona entro 10 min.; quasi come farlo i.v. senza i rischi della somministrazione e.v.
- Lorazepam f i.m. o e.v. da 4 mg (Tavor Fiale)
la benzodiazepina assorbita pi rapidamente per via intramuscolare: 15 min. circa.
- Diazepam f i.m. o e.v. da 10 mg (Valium Fiale*)
forse la benzodiazepina pi usata e conosciuta in diversi campi medici; sempre bene
averla con s.
- Clorpromazina f i.m. da 50 mg (Largactil Fiale)
una fenotiazina con buon effetto sedativo, scarsa incidenza sul sistema extrapirami-
dale e ampia maneggevolezza. Ripetibile dopo 30 min. in caso di scarso effetto della prima
somministrazione.
- Aloperidolo f i.m. da 2 mg (Haldol; Serenase Fiale)
Scarso effetto sedativo, significativa incidenza sul sistema extrapiramidale, buon effetto
antipsicotico, ma non certo alla prima somministrazione, scarsa influenza sul sistema
cardiovascolare e media maneggevolezza; quindi bene sapere che esiste, ma luso va
limitato a pochi casi.

QUADRI CLINICI
In queste brevi note sulle acuzie psichiatriche verranno descritti i principali aspetti
clinici secondo un modello medico ed in unottica sostanzialmente pratica, lontana da
intenti nosografici ed etiopatogenetici, per cui si rimanda a trattati e manuali. Si porr
quindi lattenzione agli aspetti psicopatologici salienti e caratteristici dei quadri clinici, nel
tentativo di descrivere sinteticamente ci che il medico si trova obiettivamente ad affrontare
nel momento dellintervento.

124 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


PAZIENTE IN CRISI DANSIA
Il soggetto mostra i segni neurovegetativi e gli atteggiamenti propri di chiunque si trovi
in una situazione di pericolo imminente e ne sia consapevole: immaginate di trovarvi al ven-
tesimo piano di un palazzo in fiamme. Ma il paziente entrato in questo stato senza nessuna
causa apparente: lansia si distingue psicopatologicamente dalla paura solo in quanto non ha
oggetto, per il resto identica. Egli cosciente, chiede attivamente aiuto ed il pi delle volte,
non sa spiegarsi cosa stia accadendogli. Tali crisi hanno una durata variabile da pochi minuti
a poche ore, spesso si risolvono spontaneamente lasciando il paziente incredulo e spossato.
molto utile una breve anamnesi: nei sei-dodici mesi precedenti lepisodio vi quasi sempre
un lutto o un evento vitale particolarmente significativo per il paziente. A volte sono presenti,
in modo pi o meno evidente, sintomi come senso doppressione retrosternale o difficolt
di respiro che impongono la diagnosi differenziale con patologia cardiaca o respiratoria.
Daltro canto, anche di fronte a quadri clinici caratterizzati da soli disturbi psichici, ponete
sempre attenzione alla storia clinica ed alle eventuali patologie internistiche del paziente.
Per es., in un paziente diabetico disturbi psichici possono essere dovuti a:
- Ipoglicemia, chetoacidosi diabetica.
Anche alcune patologie cardiopolmonari quali:
- angina pectoris, embolia polmonare, tachiaritmie, aritmie ipocinetiche possono talvolta
dare sintomi di tipo psichiatrico riferibili ad attacchi di panico come anche:
- feocromocitoma, ipertiroidismo, spasmofilia, esofago irritabile
Anche situazioni legate allassunzione o allastinenza di farmaci o droghe:
- astinenza da barbiturici, intossicazione da caffeina, cocaina, anfetamine, possono
manifestare questi quadri.
Infine alcune patologie neurologiche quali, ad es., lepilessia temporale possono mani-
festarsi con sintomi prettamente psichiatrici.
La condotta pi adeguata, nel visitare il soggetto, sta nellunire al procedere tecnico una
serena partecipazione emotiva: latto medico in s ha spesso un valore terapeutico oltre a
consentire un corretto orientamento diagnostico. Somministrare:
1) Lorazepam sublinguale (Tavor* 1 cpr sublinguale) ed in caso di dubbio diagnostico
inviare in ospedale. Qualora siete certi della diagnosi, somministrata la terapia, consigliate
al paziente di rivolgersi ad uno psichiatra.

PAZIENTE IN CRISI ISTERICA


Il soggetto, quasi sempre una donna, spesso giovane, si presenta, nella maggioranza
dei casi, in apparente perdita di coscienza o in uno stato crepuscolare: la diagnosi non
immediatamente semplice. Pressione e respiro sono normali, il polso lievemente accelerato,
non sono presenti segni neurologici e se vi stata una caduta a terra non vi sono traumi o
lesioni se non veramente minime. Sollevando la palpebra, si ha una normale reazione alla luce
e per un brevissimo istante sarete seguiti dallo sguardo. Sollevando una mano del soggetto
sopra il volto dello stesso e lasciandola, osserverete che il paziente eviter di colpirsi. Le
prove di reazione al dolore non sono indicative: spesso i pazienti rimangono apparentemente
insensibili anche a stimoli intensi. Lanamnesi e le circostanze sono solitamente indicative:
lepisodio quasi sempre preceduto da un litigio con una persona affettivamente importante
per il paziente o da un evento vitale rilevante. La crisi si verifica sempre in presenza di altri,
meglio se molti e pronti a preoccuparsi. Questo tipo di presentazione della crisi isterica solo
il pi frequente, ma non esclude una vastissima gamma di manifestazioni fino al grande
accesso isterico di Charcot, oggi rarissimo. Quello che incontrerete costantemente sar per
un contesto di teatralit, di grande dramma. Se siete sicuri della diagnosi non trattate
mai listerica da isterica! Al contrario, recitate anche voi dando pi peso possibile ai sintomi

Patologie psichiatriche 125


prevedendo interventi chirurgici, sonde varie e lunghi ricoveri: di solito il soggetto si risveglia
miracolosamente, spesso con pianti dirotti. Sar sufficiente: 1) Lorazepam sub-linguale
(Tavor* 1 cpr sublinguale) ed il consiglio di rivolgersi ad uno psichiatra.

PAZIENTE IN CRISI MANIACALE


Il soggetto si presenta eccitato, euforico, logorroico, clamoroso ed irrefrenabile: imma-
giniamo latmosfera allinterno di una tifoseria quando la squadra del cuore segna il goal
decisivo; bene, riassumiamolo in una persona e protraiamolo nel tempo. Oltre a ci il paziente
scarsamente cosciente del proprio stato, nei casi pi gravi non lo affatto e non ritiene di
aver bisogno del Medico: Lui sta benissimo. Lintervento richiesto il pi delle volte dai
familiari. Questo quadro clinico prevede il ricovero del soggetto in ambiente psichiatrico
nella quasi totalit dei casi. sempre difficoltoso convincere il paziente a farsi aiutare ma
ci rimane eticamente la prima scelta; cercate di somministrare per via intramuscolare:
1) Clorpromazina (Largactil 1 f i.m.) e 2) Diazepam (Valium* 1 f i.m.); possono anche
essere associati. Se non riuscite, passate a valutare lopzione del Trattamento Sanitario
Obbligatorio (T.S.O.).

PAZIENTE IN CRISI PSICOTICA


La presentazione del soggetto polimorfa ma, sinteticamente, possiamo immaginare
un quadrato ai cui angoli siano: deliri, allucinazioni, perplessit, sospettosit; allincrocio
delle diagonali si situa, in modo puramente ideale, il paziente.
Nella realt clinica questi si presenter pi vicino ora alluna, ora allaltra delle polarit
sintomatiche suddette. Un altro elemento da tenere presente deve essere la vostra percezione
del soggetto: ne avvertirete la profonda diversit, il suo essere alieno a voi e agli altri, e la sua
fondamentale paura. Il paziente ha un grado variabile della coscienza di s, ma tale coscienza
solitamente scarsa. Se avete avuto qualche indicazione sul caso, prima di visitare il paziente
cercate di raccogliere tutti gli elementi anamnestici e situazionali utili dai familiari o da chi
ha richiesto lintervento. Qualora siano, o siano state presenti aggressivit e minacciosit,
chiedete il prudenziale, ma discreto supporto alle Forze dellOrdine. Nel visitare il soggetto
cercate di accettare la sua realt ricordando che un paziente disse una volta ad un medico:
Dottore, io sono matto ma non scemo!. Operate soprattutto con i mezzi umani che avete
per convincere il paziente a recarsi in Ospedale e, se riuscite, somministrate Clorpromazina
(Largactil 1 f i.m.). Qualora non riusciate ad incontrare il paziente, valutate lopportunit di
un Accertamento Sanitario Obbligatorio (A.S.O.): il semplice rifiuto della visita non motivo
sufficiente per imporre un A.S.O. Se, invece, avendolo visitato non riuscite a farlo ricoverare
volontariamente, considerate una procedura di T.S.O.

PAZIENTE IN STATO DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA


Il soggetto ipercinetico, assai spesso confuso ed inconsapevole di s, pu essere ag-
gressivo; il grado estremo di questa condizione ben descritto da Ariosto nellesordio della
follia dOrlando. Questo quadro clinico pu seguire il precedente, ma si pu incontrare, a
vari livelli di gravit, integrato o sovrapposto a patologie internistiche, traumatologiche,
ginecologiche, tossicologiche e psichiatriche. La richiesta dintervento proviene di norma da
familiari, vicini o Forze dellOrdine; le notizie anamnestiche ed il contesto sono fondamentali
per un primo orientamento diagnostico che tuttavia va definito ulteriormente ed il prima pos-
sibile in ambito ospedaliero. Nelle forme gravi bene avvicinare il paziente congiuntamente
alle Forze dellOrdine. Nel procedere alla terapia, scegliete 1) Lorazepam (Tavor 1 f i.m.) e 2)
Clorpromazina (Largactil 1 f i.m.), anche associati, per via intramuscolare. frequentissimo
che si debba agire contro il volere del paziente, ma lintervento si configurer nello stato di
necessit, contemplato dallArt. 54 del Codice Penale.

126 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


PAZIENTE IN STATO DI DELIRIUM
Il soggetto si presenta confuso, incoerente, disorientato; passa dal riso al pianto rapida-
mente ed in modo incongruo; ha allucinazioni visive ed uditive; i rapporti col mondo circostan-
te sono pressoch interrotti. Il disordine prevarica l'unit e la coesione della vita psichica che
: come nave sanza nocchiero in gran tempesta. Questimmagine di Dante Alighieri si
presta anche in ragione della molteplice natura eziologica di questo quadro che, nel paziente
psichiatrico, pu complicare gli ultimi tre sovraesposti, ma, pi frequentemente, sintoma-
tico di una o pi gravi situazioni organiche che stanno impegnando gravemente il soggetto.
Lanamnesi e le circostanze ambientali sono preziose per lorientamento diagnostico.
Iniziate a monitorare ed assicurare i parametri vitali nellattesa dellambulanza che avrete
prontamente chiamato, infondete lentamente Diazepam (Valium* 1 f in fisiologica 100 ml)
e praticate una fiala di Aloperidolo i.m. (Serenase 1 f i.m.). Accompagnate il paziente al
Pronto Soccorso: il vostro contributo far guadagnare tempo prezioso.

TENTATIVO DI SUICIDIO
La gravit di questo caso implicita, anche quando il suicidio venga minacciato senza
ancora un passaggio allatto: assodato da tempo che chi manifesti intenzioni suicidarie,
o abbia compiuto gesti in tal senso, ha un rischio di suicidio significativamente superiore al
resto della popolazione. Ci significa che la morte del soggetto ragionevolmente prevedibile
e si quindi, responsabilmente, obbligati ad evitarla. Di fronte ad un soggetto che minacci
latto, operate ogni convincimento affinch egli si ricoveri; se non riuscite, non esitate a
procedere con proposta di T.S.O.
Nel caso di un soggetto che abbia gi effettuato un tentativo suicidario, limmediato
ricovero rientra nello stato di necessit. Nel caso il gesto sia stato compiuto probabilmente
tramite farmaci o tossici, mentre arriva lambulanza, con laiuto dei familiari o di chi altro,
cercate di stabilirne, il prima possibile, natura, quantit, tempo trascorso dallassunzione
e peso stimato del paziente, quindi comunicate con i centri antiveleni di Roma o di Milano,
sempre attivi (vedi Pronto Soccorso). Accompagnate il paziente al Pronto Soccorso e con-
tribuite con i dati raccolti.

APPENDICE MEDICO-LEGALE
La Costituzione Italiana detta allArt. 32: La Repubblica tutela la salute come fonda-
mentale diritto dellindividuo e interesse della collettivit. Il Medico si trova a dover
garantire luno e laltra avendo presente la differenza di rango dei due.
I trattamenti sanitari sono di norma volontari e diventano obbligatori solo per dispo-
sizioni di legge. Il campo della patologia psichiatrica in questo senso specificament
regolamentato dagli Artt. 33-34-35 della Legge n. 833 del 1978, poi integrati da Leggi
e Disposizioni Regionali in merito ad Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori
(A.S.O. e T.S.O.). Gli articoli di legge sono riportati in quasi tutti i manuali di Psichiatria;
le Leggi Regionali sono facilmente reperibili presso le ASL e se ne consiglia caldamente
lattenta lettura.
Tuttavia bene ricordare che lintervento, a volte, diventa immediatamente necessario,
indipendentemente dal consenso del paziente e prima o, contestualmente, allavvio di una
procedura obbligatoria. Soltanto in questi casi giustificato richiamarsi allArt. 54 del
Codice Penale (CP) secondo cui: Non commette reato colui che agisca nella necessit di
preservare chiunque dal pericolo attuale di danno grave alla persona propria od altrui
(chi stia per defenestrarsi va fermato, come chi, non pi conscio di s, sta per compiere un
qualsiasi atto potenzialmente lesivo o aggressivo). Se lo stato di necessit non sussiste il
vostro intervento pu configurarsi nella violenza privata (Art. 610 CP) e, ancor peggio, nel
sequestro di persona (Art. 605 CP).

Patologie psichiatriche 127


Per converso, il non intervenire adeguatamente pu configurare: lomissione di atti di
Ufficio (Art. 328 CP); lomissione di soccorso (Art. 593 CP); labbandono di incapace (Art.
591 CP). Si pu sintetizzare con la riflessione di un paziente psichiatrico che, in una piazza
distribuiva un volantino con su scritto: Fare bene bene; fare male male: si pu fare
male il bene e bene il male.

QUANDO EFFETTUARE LA PROPOSTA DI T.S.O.


Nel caso in cui sussistano i seguenti presupposti:
- Se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici
- Se gli stessi non vengano accettati dallinfermo
- Se impossibile adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

QUANDO EFFETTUARE LA PROPOSTA DI A.S.O.


Nel caso in cui vi sia il presuntivo, ma fondato, sospetto che il soggetto sia nella prima
delle tre condizioni sopra definite per il T.S.O. e parimenti sia impossibile accertarsi, con
i comuni mezzi del Medico, delle sue reali condizioni di salute. Questo strumento, sostan-
zialmente, consente di far entrare lo Psichiatra in contatto con una situazione altrimenti
inavvicinabile e di accertare se il sospetto corrisponda ad uno stato patologico e quanto sia
grave. Ad esempio: il soggetto, che chiuso nella sua stanza da giorni rifiuta ogni contatto,
visita del Medico inclusa, non mangia, probabilmente non dorme, negli ultimi tempi non
pi lui, parla da solo, impreca o piange senza motivi apparenti, minaccia se stesso o i
familiari senza una ragione comprensibile: soffre con fondato sospetto di alterazioni psi-
chiche, tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Suggeriamo sia per il T.S.O. sia per
lA.S.O. due rispettivi schemi di proposta ricordando, nel caso del T.S.O.:
- Il paziente deve essere visitato da due Medici e quando ci debba avvenire in ambiente
extraospedaliero, dovendo il secondo Medico (il convalidante) appartenere allASL (Art. 34
Legge 833/78), si fa riferimento al D.S.M., al Servizio dIgiene e Prevenzione o al D.E.A. ma,
qualora non siano attivi i rispettivi servizi territoriali a causa dellorario, della disponibilit
di personale o di diverse disposizioni, il Medico di Continuit Assistenziale considerato a
tutti gli effetti personale medico dellASL e quindi abilitato a convalidare una proposta di
T.S.O. Quando solo pu chiamare il Collega del 118; se questo non attivo, valutare Art. 54
del CP (stato di necessit).
- La descrizione delle condizioni cliniche del paziente deve essere pi ampia e dettagliata
possibile e non limitarsi alla sola diagnosi.
- La notifica e lesecuzione di unordinanza di T.S.O. si configurano, sul piano giuridico,
come atti di polizia amministrativa e non come atti sanitari: essi sono quindi di competenza
del Corpo di Polizia Municipale, ma al momento dellesecuzione prevista e doverosa la
presenza contestuale di personale sanitario, che trova il suo fondamento nellambito pi
generale dellassistenza al malato.
Nel caso dellA.S.O.:
- Si tratta di un procedimento che obbliga il cittadino a sottoporsi ad una visita psi-
chiatrica che si svolge di norma al Pronto Soccorso.
Ribadiamo che questo strumento pu essere utilizzato solo qualora sia impossibile
accertarsi, con i comuni mezzi del Medico, delle sue reali condizioni di salute. In tal caso
necessaria una sola certificazione e viene quindi interessato, al momento della proposta, un
solo Medico: gli aspetti di responsabilit e coscienza nellagire sono particolarmente esaltati
nelluso di questo strumento, che dovrebbe rivestire un carattere di sostanziale eccezionalit.
- Circa notifica ed esecuzione si rimanda a quanto sopra detto per il T.S.O
- LA.S.O. non pu essere effettuato in regime di degenza ospedaliera.

128 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Dr L

Al Sig. Sindaco di

PROPOSTA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

Si richiede trattamento sanitario obbligatorio in regime di ricovero ospedaliero per il Sig.


..........................................................................................................................................
nato a ...............................................................................................................................
il........................................................................................................................................
e residente in via...............................................................................................................
..........................................................................................................................................
presenta.............................................................................................................................
Sono presenti alterazioni psichiche tali da richiedere urgente intervento terapeutico.
Il paziente suddetto non accetta lintervento terapeutico propostogli.
Non ci sono al momento attuale condizioni e circostanze che consentano di adottare
tempestive ed idonee misure curative extraospedaliere.
Luogo, data, ora, firma (leggibile

Visitato il Sig convalido quanto certificato dal Dr


Luogo, data, ora, firma (leggibile

Dr L
Al Sig. Sindaco di

PROPOSTA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

Si richiede trattamento sanitario obbligatorio presso il Pronto Soccorso dellOspedale di


...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
per il Sig. ...........................................................................................................................
nato a ................................................................................................................................
il.........................................................................................................................................
e residente in via................................................................................................................
in quanto vi il fondato sospetto che il suddetto presenti alterazioni psichiche tali da
richiedere urgenti interventi terapeutici poich ..
Luogo, data, ora, firma (leggibile

Patologie psichiatriche 129


Pneumologia
Andrea Recanatini Leonardo Antonicelli
Roberto Antonicelli Maria Chiara Braschi

Le patologie che interessano polmoni e vie aeree in generale sono tra le pi frequenti durante
la continuit assistenziale. Spaziano dal banale raffreddore allembolia polmonare, con
sintomatologia spesso sfumata e simile tra loro.
Attenzione: mai come in queste patologie essenziale non sottovalutare in periodo in-
fluenzale la sintomatologia pneumologica: dietro a ogni colpo di tosse si pu nascondere una
polmonite e dietro una polmonite non curata sofferenze e complicazioni talvolta assai gravi.

IPEREMIA DEL FARINGE


Questo reperto, accompagnato spesso da febbre, cefalea, artralgia, di frequente riscon-
tro per il Medico di Continuit Assistenziale; nella maggior parte dei casi si tratta di una
infezione virale, che potrete trattare con i comuni analgesici-antipiretici. Non dimenticate
mai, per, di esaminare lo stato delle tonsille per valutare se siano solo coinvolte in una
sindrome virale o rappresentino invece la sede della flogosi di verosimile origine batterica,
causa del malessere accusato dal paziente.
Nel primo caso, prevale la sintomatologia sistemica con notevole senso di malessere
generale, mialgie ed artralgie diffuse, e possono associarsi rinite, congiuntivite e tosse secca.
Nel secondo caso, oltre a febbre alta, cefalea, mialgie ed artralgie diffuse, il paziente
lamenta faringodinia ed odinofagia. Le tonsille appaiono ipertrofiche, arrossate, spesso
coperte da placche biancastre e zaffi purulenti. La tumefazione dei linfonodi latero-cervi-
cali e sottomandibolari ricorre talvolta in entrambe le forme. Il patogeno pi comunemente
responsabile delle faringotonsilliti acute batteriche lo Streptococco beta-emolitico di gruppo
A (S. pyogenes); nei Paesi a clima temperato, come lItalia, le faringotonsilliti streptococ-
ciche sono particolarmente frequenti in corrispondenza dei periodi dellanno caratterizzati
da escursioni termiche, come la stagione invernale e linizio della primavera. Una quota
significativa delle faringiti non-streptococciche pu essere peraltro associata ad infezione
da microorganismi intracellulari cosiddetti atipici, quali Mycoplasma pneumoniae e/o
Chlamydia pneumoniae. Quando ritenete che vi siano ragionevoli possibilit di trovarvi di
fronte ad una forma batterica, necessario instaurare una terapia antibiotica.
Posologia adulti:
1. Cefixima (Cefixoral cpr 400 mg 1 cpr/die) o Acetossietilcefuroxima (Oraxim cpr 250 mg
1x2/die);
2. Claritromicina (Macladin RM 500 mg, 1 cpr/die) o Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg
1x3/die);
3. Amoxicillina (Amoxicillina cpr 1 gr, 1 cpr ogni 8/12 ore) o Amoxicillina + Ac. clavulanico
(Augmentin cpr 1 gr 1x2/die).
Nel caso in cui il paziente sia un bambino:
1. Cefixima (Cefixoral gran. 8 mg/kg/die in unica somm.) o Acetossietilcefuroxima (Oraxim
125 mg/5 ml o Oraxim 250 mg/5 ml: 10 mg/kg ogni 12 ore);
2. Claritromicina (Macladin granulato 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni) o Eritromicina
(Eritrocina Nipio gran. (lattanti 2-6 kg) o Eritrocina 10% gran. (bambini 6-30 kg): 50
mg/kg/die in 3 somm);
3. Amoxicillina (Amoxicillina oppure Mopen 75-100 mg kg in 2-3 somministrazioni) o
Amoxicillina + Ac. clavulanico (Augmentin 51,4 mg/kg/die in 2 somm.).

130 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Tonsillite acuta
CLINICA BATTERICA VIRALE
Esordio Improvviso Graduale
Febbre Pu essere elevata in
entrambe
Mal di gola (faringodinia) ed alla deglutizione Notevole Discreto
(odinofagia)
Senso dirritazione della gola e tosse secca Assenti Presenti
Presenza di essudato o di placche sulle tonsille Presenti Assenti
Congiuntivite Rara Frequente
Rinite Rara Frequente
Et >3 anni Tutte le et

Attenzione: Quando incappate in un bambino con una tonsillite, specie se recidivante,


dovete sempre porvi il problema di una diagnosi differenziale tra forme virali e streptococ-
ciche; pu pertanto essere utile lo schema sotto riportato. Nel caso abbiate la certezza di
una forma virale, dovete avere il coraggio di non dare antibiotici e di instaurare una tera-
pia esclusivamente antipiretica ed antinfia matoria. Tale regola generale pu ammettere
deroghe, nel caso vi troviate di fronte a soggetti anziani e defedati, in cui una copertura
antibiotica pu evitare eventuali sovrainfezioni batteriche. Ricordate infine che unangina
con essudato, che resiste da diversi giorni ad antibioticoterapia appropriata, se risulta
associata a splenomegalia o anche a linfoadenomegalia ed epatopatia, deve indurre a
considerare lipotesi di una eventuale mononucleosi infettiva.

PATOLOGIA LARINGEA ACUTA


Epiglottite acuta (sopraglottica): una affezione rara, ma potenzialmente mortale,
ad esordio acuto, rapidamente ingravescente; colpisce tutte le et, soprattutto i bambini
tra i 3 ed i 6 anni. Dovete essere subito messi in allarme dallo stridore inspiratorio che
ascolterete appena entrati nella stanza del piccolo paziente. La dispnea chiaramente
denunciata dai rientramenti agli spazi intercostali, al giugulo, al solco diaframma-
tico e dalla polipnea; tipicamente si ha febbre elevata e scialorrea, giacch il bam-
bino non riesce a deglutire; possono essere presenti tosse roca, subcianosi o cianosi.
Il bambino pu lamentarsi con voce velata ed accusare dolore intenso alla deglutizione.
Esaminando accuratamente la gola, pu essere possibile scorgere lepiglottide tumefatta
(diagnosi di certezza) ma, specie se il piccolo agitato e non collaborante, evitate di insi-
stere con pericolose manovre con labbassalingua, poich queste possono provocare arresto
respiratorio rifle so! In ogni caso, di fronte al quadro clinico sopra descritto non attende-
te il reperto conclamato dellepiglottide tumefatta, ma procedete al ricovero immediato
accompagnando il piccolo allospedale pi vicino. Nel frattempo praticate cortisonici e.v.
1. Betametasone (Bentelan f 4 mg: dose consigliata 0,1-0,3 mg/kg).
Se il ricovero dovesse tardare:
2. somministrate ossigeno (se disponete di una ambulanza);
3. possibilmente, somministrate antibiotici attivi contro lHaemophilus influenzae (che
rappresenta comunementelagente patogeno in causa): Loricin f 1,5 gr = 150 mg/kg/
die in 2 somm. i.m.
In caso di arresto respiratorio:
respirazione assistita.

Pneumologia 131
Sebbene raramente tale patologia pu presentarsi anche nelladulto, in particolare da
sospettare quando ad una patologia faringea banale si associano intensa ed inspiegabile
faringodinia e difficolt inspiratoria; valutate lesistenza di tirage e, qualora una energica
terapia steroidea (Bentelan f 4 mg 2 f e.v.) non ottenesse alcun effetto, provvedete ad un
ricovero immediato.
Laringite ipoglottica (pseudocroup): una patologia ad eziologia di norma virale, soli-
tamente meno grave della precedente; anche qui sussiste stridore inspiratorio, ma ad esso
si associa anche tosse abbaiante di timbro metallico e pianto rauco. Il piccolo pu parlare
con lieve disfonia, non accusa dolore alla deglutizione, la febbre scarsa o assente. Alcuni
bambini, in genere con anamnesi positiva per allergia, soffrono di laringite ipoglottica ri-
corrente, la quale si manifesta soprattutto di notte. Per giudicare se ricoverare o meno una
persona affetta da laringite ipoglottica, dovete tener conto di questi fattori:
intensit attuale della dispnea
frequenza respiratoria >50/min
frequenza cardiaca >160/min
et del piccolo paziente (ricoverare sotto lanno di et)
affidabilit dei genitori
possibilit di una corretta esecuzione della terapia.
Terapia domiciliare:
1. porre il paziente in posizione seduta;
2. aerosol caldi o fumenti caldo-umidi (si pu consigliare, se possibile, di portare il bam-
bino nella stanza da bagno, dove si fa scorrere acqua calda dal rubinetto della vasca);
3. curare lidratazione facendo assumere al piccolo bevande zuccherate;
4. Betametasone (Bentelan f 4 mg oppure cpr 0,5 mg 0,1-0,2 mg/kg/die e.v., i.m. oppure
per os in rapporto alla gravit);
5. eventuale antibioticoterapia con Claritromicina o Amoxicillina.
I bambini pi piccoli possono avere forme pi gravi: pertanto necessario che si ali-
mentino regolarmente (curate soprattutto lidratazione con bevande zuccherate, giacch il
piccolo iperventila), che dispongano di un ambiente fortemente umidificato, che eseguano
terapia corticosteroidea. I genitori debbono essere perfettamente coscienti di tutto ci,
specie se il piccolo viene lasciato in casa; in questa eventualit dovranno rivolgersi quanto
prima al Medico Curante.

DISPNEA
La dispnea, che pu essere definita come una sensazione fastidiosa di difficolt respi-
ratoria, uno dei sintomi pi frequentemente riferiti al Medico di Continuit Assistenziale.
Le cause pi comuni di dispnea sono le patologie respiratorie o cardiache, ma tale
sintomo pu essere anche legato ad uno stato emozionale, allanemia, ad alterazioni della
parete toracica di origine muscolare, scheletrica o neurologica, a condizioni di acidosi
metabolica e ad alterazioni del sistema nervoso centrale (per stimolazione diretta o riflessa
dei centri respiratori).
Lesame obiettivo pu dare utili informazioni: il riscontro di un aumentato carico di lavoro
della respirazione, evidenziato dalluso dei muscoli accessori della ventilazione, da even-
tuali retrazioni sopraclavicolari e della posizione del tripode (posizione seduta con le mani
appoggiate sulle ginocchia), pi indicativo di alterazioni della componente ventilatoria,
generalmente per un aumento delle resistenze delle vie aeree. fondamentale la valutazione
dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, satura-
zione arteriosa, stato di coscienza e temperatura); oltre a valutare la frequenza respiratoria
(v.n. 12-20 atti/min), occorre considerare anche il ritmo respiratorio (regolare o intervallato
da fasi di apnea) e lampiezza del respiro. I pazienti che presentano dispnea da sforzo
dovrebbero essere invitati a camminare per osservare la possibile ricomparsa dei sintomi.

132 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


BRONCHIOLITE
Colpisce in genere i bambini sotto lanno det, soprattutto durante i periodi di epidemia
influe zale. Molto spesso qualche familiare affetto da rinite o da altra sintomatologia respi-
ratoria. Il lattante presenta tachipnea (freq. respiratoria >40/min), possono esservi cianosi,
tosse, rinite, febbre o febbricola. Allauscultazione del torace si pu rilevare broncospasmo
serrato ed in tal caso evidente un prolungamento della fase espiratoria, oppure il torace
silente per intrappolamento daria. Soprattutto nellultimo caso si deve procedere al ricovero
ospedaliero immediato, assicurando nel frattempo un adeguato apporto di liquidi per os ed
iniziando una terapia cortisonica (Bentelan f 4 mg 0,1-0,2 mg/kg i.m. o e.v.).
BRONCHITI, BRONCOPOLMONITI
Il paziente con tosse va sempre esaminato per la possibile presenza di bronchiti o di
focolai broncopneumonici. Nessun dato anamnestico o riscontro obiettivo si associato
specificamente alla diagnosi di polmonite che rimane presuntiva fino alla eventuale conferma
radiologica. Lanamnesi potr far sospettare tuttavia una polmonite batterica, quando si
associa una febbre ad esordio brusco con brividi che raggiunge rapidamente i 39-40C;
successivamente, in genere, presente anche dolore puntorio toracico, costante in una
determinata sede ed accentuato dagli atti respiratori.
Attenzione: Quando siete chiamati per un dolore toracico, non dimenticate che anche altre
patologie, oltre quelle polmonari, possono manifestarsi con questo sintomo; in particolare:
dolori ossei intercostali o a partenza dal rachide;
patologie del cuore: infarto, pericardite;
dei grossi vasi: aneurisma dissecante dellaorta;
dellesofago: esofagite;
patologie riflesse addominali: colica biliare o renale.
Depongono per una polmonite batterica (Tabella 1):
le condizioni generali pi o meno compromesse;
lespettorato mucopurulento o croceo o striato di sangue;
la febbre resistente agli antipiretici;
leventuale comparsa di Herpes labialis.
Se avete diagnosticato una polmonite batterica, occorrer ricoverare:
a) il paziente con focolai broncopneumonici multipli, specie se presenta vescicole e/o
pustole cutanee (anche se poche): probabile stafilococcia!!!
b) il paziente con alterazioni dello stato neurologico;
c) il paziente anziano, specie se scarsamente assistito, defedato o con concomitanti
patologie di tipo sistemico (cardiovascolari, respiratorie, diabete);
d) il bambino piccolo o quello con condizioni generali compromesse (attenzione alla
subcianosi dei prolabi). Ricordate che un lattante con interessamento polmonare non si
alimenta e si disidrata rapidamente;
e) residenza disagiata (fredda) o lontana da ospedali (es. localit montana) o in ogni
caso qualsiasi paziente la cui anamnesi suggerisca uninadeguata compliance terapeutica o
rispetto alla necessit di riposo domiciliare. Il paziente in buone condizioni generali, con foco-
laio unico, pu essere convenientemente trattato a domicilio, raccomandando per controllo
da parte del Medico Curante. Potete incominciare con una terapia antibiotica di questo tipo:
1. Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr: 1 f i.m. x 2/die).
Unevenienza frequente soprattutto in soggetti giovani la polmonite da Mycoplasma;
potreste formulare tale sospetto diagnostico trovandovi di fronte a soggetti, gi in tratta-
mento con antibiotici beta-lattamici, che non mostrano alcun beneficio dalla terapia in atto.
In questa circostanza, dopo aver valutato con attenzione il quadro clinico e gli eventuali
esami radiologici disponibili, impostare una terapia con Macrolidi o con Chinolonici, questi
ultimi controindicati in caso di crisi comiziali o et pediatrica.

Pneumologia 133
Tabella 1.

CLINICA POLMONITE BRONCHITE


Esordio Brusco Graduale
Febbre In genere elevata, frequentemente In genere di
preceduta da brivido, meno sensibile media entit
agli antipiretici
Dolore puntorio Frequente, costante Assente (talvolta
toracico in una sede, accentuato dagli sensazione di bruciore
atti respiratori retrosternale)
Condizioni Compromesse, possibile Buone
generali Herpes labialis
Espettorato Muco purulento, Giallastro
a volte rugginoso
o striato di sangue
Auscultazione Rantoli a piccole bolle Rantoli pi o
o crepitanti, MV ridotto meno grossolani
oppure abolito e sostituito
da soffio bronchiale*,
sfregamenti pleurici
specie nella sede
del dolore puntorio
Percussione Ipofonesi, ottusit**
Il soffio bronchiale di norma aspro, diventa dolce quando concomita versamento pleurico
*

Pu coesistere versamento pleurico.


**

2. Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore)


Per leventuale sintomatologia algica anche qui indicato lASA o il Paracetamolo. Se
il paziente un bambino grandicello ed in buone condizioni generali, la terapia analoga:
1. Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr: 150 mg/kg/die in 2 somm. i.m.).
Nel caso il bambino si inserisca nel contesto di una piccola epidemia nell'ambito familiare
o scolastico (come tipicamente si verifica per il Mycoplasma pneumoniae), si prescriva:
2. Claritromicina (Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale
15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere).
Se avete percepito con il fonendoscopio soltanto rantoli grossolani e siete sicuri che si
tratti di una semplice bronchite, potete trattarla a domicilio con terapia antibiotica e con
antipiretico al bisogno; se il paziente un adulto somministrate:
1. Cefixima (Cefixoral cpr 400 mg 1 cpr/die) oppure Claritromicina (Macladin cpr o bustina
da 250 mg ogni 12 ore) ed inoltre:
2. ASA (Vivin C* 1 cpr 3/die).
Per un bambino somministrate:
1. Cefixima Cefixoral gran. 8 mg/kg/die in ununica somministrazione) oppure Claritro-
micina (Macladin granulato 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni) ed inoltre:
2. Paracetamolo (Tachipirina* o Piros*: v. Antipiretici).
Particolari problemi vengono posti dallanziano, dal bronchitico cronico e dal bambino
di et inferiore ad un anno:
a) nellanziano: febbre, tosse ed espettorazione possono presentarsi ingannevolmente
ridotte; percussione ed auscultazione possono essere ostacolate da enfisema o da scarsa

134 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


collaborazione. In siffatte circostanze richiedete una radiografia del torace durgenza, o
ricoverate;
b) il paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva di solito un soggetto anziano
o comunque di et superiore a 40 anni e/o forte fumatore o ex-fumatore, il quale va incontro
a periodiche riacutizzazioni (aumento di tosse e dispnea o espettorazione ad esordio acuto)
specie nei mesi invernali.
Le riacutizzazioni possono essere pericolose (fino all'insufficienza respiratoria) ma nella
maggior parte dei casi vengono gestite ambulatorialmente con una terapia antibiotica,
corticosteroidea sistemica ed attraverso dei beta2-agonisti short acting. Allispezione ed
alla percussione sar possibile rilevare un atteggiamento della gabbia toracica di tipo en-
fisematoso ed allauscultazione sussister riduzione del MV e rumori secchi si assoceranno
a quelli umidi. In questi pazienti decisivo valutare le condizioni generali, la presenza di
dispnea e tachipnea, leventuale presenza di subcianosi, i caratteri dellespettorato ed in-
fine la temperatura corporea. Se c un incremento dellespettorazione, lespettorato appare
giallastro e/o c febbre, comincerete una terapia che preveda antibiotici, cortisonici orali o
e.v., broncodilatatori per via inalatoria; a seconda della gravit utilizzate:
1. Claritromicina (Macladin cpr 500 mg, 2 cpr/die) unitamente a beta-lattamici come
cefalosporine per via intramuscolare ad es. Ceftriaxone (Rocefin 1fl 1gr i.m./die) o
Ceftazidima (Starcef 1 fl 1 gr i.m. -2/die) o in alternativa
2. Ciprofloxacina Ciproxin cpr 500 mg, 1 cpr 2/die)
Una volta risolta la riacutizzazione della BPCO, va implementato o adattato il trattamento
a lungo termine della malattia. Una terapia farmacologica adeguata del paziente con BPCO
pu ridurre i sintomi della malattia, prevenire la frequenza delle riacutizzazioni, migliorare
lo stato di salute e la tolleranza allesercizio fisico. La scelta della terapia dovrebbe essere
guidata dalle caratteristiche cliniche e funzionali dei singoli pazienti. Per i pazienti con
storia di riacutizzazioni indicato il trattamento con un broncodilatatore beta2-agonista
a lunga durata dazione associato ad uno steroide inalatorio [es. Fluticasone propionato/
Salmeterolo, Aliflus Diskus 50/500 mcg (1 inalazione 2 volte al giorno) oppure Fluticasone
Furoato/Vilanterolo Revinty Ellipta 92/22 mcg (1 inalazione 1 volta al giorno)]. Per i pazienti
la cui malattia non caratterizzata da una storia di riacutizzazioni ma dalla presenza dei
sintomi, in particolare di dispnea, invece indicato lutilizzo di unassociazione di due bron-
codilatatori con meccanismi dazione sinergici e complementari, cio di un anticolinergico a
lunga durata dazione e di un beta2-agonista a lunga durata dazione [ad es. Umeclidinio/
Vilanterolo Laventair Ellipta 55/22 mcg (1 inalazione 1 volta al giorno)].
c) il bambino di et inferiore ad un anno pu essere colpito da bronchiolite (v. pag. 133).

PERTOSSE
La pertosse caratterizzata da tipici accessi di tosse spasmodica che terminano con
uninspirazione prolungata di tono acuto stridente e sono seguiti dallemissione di un muco
denso, con possibilit di quadri di asfissia, soprattutto nei lattanti. una malattia tipica
dei bambini, ma pu talora manifestarsi anche in soggetti adulti non vaccinati. La malattia
ha un periodo di incubazione di 5-14 giorni (in media 10 giorni circa) e guarisce lasciando
unimmunit permanente; la trasmissione avviene, da malato a sano, tramite le goccioline
di Flgge durante lo stadio catarrale e quello parossistico precoce (1a-4a settimana), mentre
il contagio indiretto raro.
Potr anche capitare di trovarvi immersi in una epidemia di pertosse: ricercate sempre
il criterio epidemiologico (altri casi in fratellini o amichetti, nella scuola), ma non vi aspet-
tate che sia sempre di aiuto. Pensate alla pertosse quando in un bambino la tosse insorge
nelle ore tarde della notte, ha carattere catarrale ma stizzosa, oppure aveva carattere

Pneumologia 135
catarrale ed ora divenuta secca e magari persiste dopo che un Collega ha prescritto un
sedativo periferico della tosse.
Lobiettivit toracica frequentemente negativa; per la terapia lantibiotico consigliato
un macrolide, es. Eritromicina (Eritrocina 600 mg/die x 3/die) o Miocamicina (Miocamen
granulato 50mg/kg/die suddivisi in due-tre somministrazioni) per 7 giorni.
La diagnosi non costituisce problema quando siano gi comparsi i tipici accessi, in tal
caso la somministrazione dellantibiotico ha lo scopo di eliminare il batterio produttore di
tossina e di ridurre il periodo contagioso; per la tosse potr in parte giovare un sedativo
centrale non narcotico:
Destrometorfano (Aricodil tosse* gtt: 5-10 gtt 2-3/die; nelladulto 15-30 gtt 2-3/die).
Durante le crisi consigliabile che il paziente venga mantenuto in stazione eretta. La
denuncia della malattia obbligatoria.

PLEURITE E VERSAMENTO PLEURICO


La pleurite pu essere primitiva o secondaria a malattie polmonari o sistemiche, di
natura infettiva (ad es. TBC, polmoniti), disreattiva (ad es. malattie reumatologiche) o
neoplastica (ad es. mesotelioma, metastasi). Inoltre, un versamento pleurico trasudatizio
pu verificarsi nellinsufficienza cardiaca congestizia, nella sindrome nefrosica, nelluremia,
nella denutrizione, nella cirrosi epatica.
Un ragionevole sospetto di pleurite (febbre, dolore puntorio in una determinata regione
toracica, tosse secca stizzosa, eventuale riduzione del M.V. e del F.V.T. nelle zone polmonari
colpite ed ottusit alla percussione) deve sempre spingervi a verificare la situazione con
una radiografia del torace.
Di solito la necessit di accertamenti diagnostici, per stabilire lesatta eziologia, richiede
il ricovero ospedaliero (tanto pi urgente, quanto pi il paziente dispnoico ed abbondante
vi sembra leventuale versamento). Non pertanto opportuno iniziare terapie specifich
mentre va valutata nel singolo caso lindicazione a terapia analgesica.

ASMA
La crisi di dispnea una eventualit piuttosto frequente in corso di Continuit Assi-
stenziale; in questi casi principale compito del Medico stabilire se si tratta di un asma
bronchiale o cardiaco oppure di dispnea psicogena.
Anche in questo caso, lanamnesi vi sar di grande aiuto: sapere se vi trovate di fronte
ad un cardiopatico, ad un asmatico o ad un paziente con una riacutizzazione in corso di
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (vedi paragrafo Bronchiti e Broncopolmoniti),
vi pu utilmente indirizzare in un senso o nellaltro; valutare leventuale assunzione di ASA
prima della comparsa dei sintomi respiratori anche in soggetti con anamnesi negativa per
asma bronchiale
(Attenzione: Ricordate sempre di farvi mostrare leventuale terapia seguita dal pazien-
te; ma rammentate che il paziente con BPCO pu sviluppare un cuore polmonare cronico).
Dal punto di vista pratico, molto importante osservare latteggiamento del paziente:
se questi agitato, magari appoggiato ad un tavolo o ad una finestra con latteggiamento
di uno che respira a fatica, come se non ce la facesse a riempire i polmoni ed a svuotarli,
molto probabile che ci si trovi di fronte ad una crisi di tipo respiratorio. Se il paziente
sdraiato sul letto, con diversi cuscini dietro la schiena, immobile, quasi che il pi piccolo
sforzo gli costasse una grande fatica, con una espressione dintensa sofferenza, pi pro-
babile un asma cardiaco.
In caso di paziente adulto con lieve broncospasmo pu essere sufficiente un broncodi-
latatore con aerosol dosato ed idealmente distanziatore es.:
Salbutamolo (Ventolin spray 2 puff4/die).

136 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Attenzione: importante ricordare al paziente che un buon controllo dellasma si ottiene
solo con una terapia regolare con farmaci di fondo, cio corticosteroidi inalatori (ICS) da soli
o in associazione a broncodilatatori b2- agonisti a lunga durata dazione (LABA).
Nel paziente con una esacerbazione asmatica (paziente agitato, dispnoico, fischi e sibili
chiaramente udibili alla auscultazione, atti respiratori aumentati, PEF compreso tra l80 e
il 60% del teorico o del migliore valore personale in pazienti che gi monitorizzano il PEF)
si consiglia la somministrazione ripetuta di b2-stimolanti a breve durata dazione (SABA):
Salbutamolo, Ventolin 2-4 puff ogni 20 minuti, per la prima ora, dopo la prima ora la
dose dipende dalla gravit della riacutizzazione, associato a corticosteroide per via generale,
Betametasone, Bentelan cpr 1 mg, 2-3 compresse in unica somministrazione, o in rapporto
alle condizioni Bentelan f. 4 mg e.v. o i.m. in unica somministrazione.
Attenzione: importante ricordare che fino ad un 30% dei pazienti con asma bronchiale
riacutizzato possono non rispondere alla somministrazione dei b2 -stimolanti a breve durata
dazione e che la terapia steroidea pu avere frequentemente una latenza di oltre 4 ore
nelleffetto terapeutico.
Se il paziente non risponde alla terapia nel giro di unora, disponete per il ricovero.
Qualora le condizioni si presentino gi di base particolarmente gravi (oltre ai sintomi
suddetti anche cianosi o riduzione del PEF<60% atti respiratori >30/min e FC >120 bpm),
disponete per il ricovero, nel frattempo trattate con b2-stimolanti a breve durata dazione
ad alte dosi es.:
Salbutamolo (Ventolin 4 puff in rapida successione) pi steroidi per via parenterale:
Betametasone (Bentelan f 4 mg 1-2 f e.v. in unica somministrazione).
Se la risposta al Salbutamolo non si manifesta entro 30-40 minuti sconsigliabile
continuare a somministrare tale farmaco ed opportuno disporre un ricovero nel pi breve
tempo possibile.
Ricovero immediato in ospedali dotati di strutture di rianimazione se il paziente appare
confuso, cianotico, spesso prostrato fisicamente da una crisi asmatica in corso da molte
ore, specie se vi assenza di sibili e fischi allesame obiettivo toracico.
Quando disponete per il ricovero del paziente asmatico, ricordate che il trasporto alle
strutture sanitarie (specie se lontane) deve essere effettuato per mezzo di ambulanza
dotata di ossigeno.
Attenzione: la esacerbazione severa dellasma, se poco sensibile alla terapia, una
condizione potenzialmente a rischio di morte per arresto respiratorio. Alcuni fattori possono
identificare i pazienti potenzialmente a rischio di asma fatale e tra questi ricorda e:
una storia clinica di asma grave persistente
pazienti che non utilizzano corticosteroidi inalatori
storia di pregressa ospedalizzazione
ricovero in PS negli anni precedenti
Non trovano alcun razionale impiego nella crisi dasma:
sedativi della tosse;
sodio cromoglicato;
mucolitici.
Alla luce delle pi recenti linee guida del trattamento della crisi asmatica non si racco-
manda luso dellAminofi lina endovena in pazienti domiciliari durante le prime ore (Tabella
2). Poich le riacutizzazioni asmatiche sono un indicatore di scarso controllo dellasma, una
volta risolta la riacutizzazione, andr rivalutato il trattamento regolare di mantenimento
della malattia, alla luce delle Linee Guida GINA (Global Initiative for Asthma). Tali linee guida
hanno introdotto una classificazione del livello di controllo dellasma, particolarmente utile
dal punto di vista operativo:
asma controllato;
asma parzialmente controllato;
asma non controllato.

Pneumologia 137
Tabella 2. Gestione delle riacutizzazioni asmatiche in medicina generale

Medicina generale
Il paziente si presenta con riacutizzazione di asma acuta o sub-acuta.

Valutazione del paziente


asma?
Fattori di rischio per morte legata ad asma?
Qual la gravit della riacutizzazione?

LIEVE O MODERATA GRAVE POTENZIALMENTE


Riesce a formulare frasi, Comunica con singole parole, MORTALE
preferisce sedere e non stare siede chino in avanti, Sonnolenza, confusione o
sdraiato, non agitato. agitato. assenza di rumori respiratori.
Frequenza respiratoria Frequenza respiratoria
aumentata. 30 atti/min.
Muscoli accessori non Muscoli accessori utilizzati
utilizzati nel respirare. nel respirare. urgente
Polso 100-120 bpm. Polso >120 bpm.
Saturazione O2 (in aria Saturazione O2
ambiente) 90-95% (in aria ambiente) <90% TRASFERIMENTO
PEF>50% del teorico o PEF50% del teorico o AL PRONTO SOCCORSO
del migliore valore di PEF del migliore valore di PEF
misurato. misurato. Durante lattesa:
dare SABA e ipratropio
brumuro,
INIZIO TRATTAMENTO se peggiora O2, corticosteroidi sistemici.
SABA: 4-10 puff con pMDI + SPACER
ripetere ogni 20 per 1 ora.
PREDNISOLONE: adulti 1 mg/kg, max
50 mg; bambini 1-2 mg/kg, max 40 mg.
OSSIGENAZIONE CONTROLLATA
(se possibile): target di saturazione
93-95% (bambini: 94-98%)

Continuare il trattamento con SABA secondo la necessit.


se peggiora
Valutazione della risposta dopo 1 ora (o prima).
se migliora

VALUTAZIONE DI UNEVENTUALE PREPARAZIONE ALLA DIMISSIONE


DIMISSIONE Terapia al bisogno: continuare secondo la necessit.
Sintomi: migliorati, SABA non necessari. Terapia di mantenimento: inizio o step up.
PEF: in miglioramento e >60-80% Controllare la tecnica inalatoria e laderenza
del teorico o del migliore valore di PEF terapeutica.
misurato. Prednisolone: continuare per 5-7 giorni
Saturazione ossigeno: >94% in aria (3-5 giorni per i bambini).
ambiente. Follow up: entro 2-7 giorni.
Risorse domiciliari: adeguate.

FOLLOW UP
Farmaci al bisogno: secondo la necessit.
Farmaci di mantenimento: Continuare con alte dosi a breve termine (1-2 settimane) o a lungo
termine (3 mesi) in base al background della riacutizzazione.
Fattori di rischio: Controllare e correggere i fattori di rischio modificabili che potrebbero aver
contribuito alla riacutizzazione, inclusa la tecnica inalatoria e laderenza terapeutica.
Piano terapeutico: stato compreso dal paziente? stato messo in atto appropriatamente?
C bisogno di modifiche
O2 ossigeno; PEF: picco di flusso espiratorio; SABA b2-agonisti a breve durata dazione
(le dosi si riferiscono al salbutamolo)

138 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Lattribuzione a un determinato livello di controllo fondata sulla valutazione dei sintomi
(inclusi quelli notturni), della limitazione nelle attivit quotidiane, della necessit di terapia
al bisogno (reliever/rescue), della funzionalit respiratoria e del numero di riacutizzazioni.
Un concetto fondamentale nelle Linee Guida GINA quello della gestione dinamica in
step-up o step-down, ossia laumento o la riduzione dellintensit del trattamento
a seconda che lo stato di gravit della malattia tenda, rispettivamente, a peggiorare o
migliorare. La terapia va pertanto adattata in relazione al livello di controllo della malattia.
Nella maggior parte degli step terapeutici dellasma un ruolo fondamentale rivestito
dallassociazione tra corticosteroide inalatorio e b2-agonista a lunga durata dazione (ICS/
LABA)[ad es. Fluticasone propionato/Salmeterolo, Aliflus disponibile sia in formulazione spray
(Aliflus 25/50 mcg, 25/125 mcg e 25/250 mcg), che in formulazione polvere con l'inalatore
Diskus (Aliflus 50/100 mcg, 50/250 mcg e 50/500 mcg) oppure Fluticasone Furoato/Vilante-
rolo Revinty Ellipta 92/22 mcg o 184/22 mcg]. Lassociazione Fluticasone furoato/Vilanterolo
(Revinty Ellipta) lunica associazione ICS/LABA in monosomministrazione giornaliera, un
regime posologico che pu essere preferito dalla maggior parte dei pazienti e che si pu
associare ad una migliore aderenza al trattamento. Le LG GINA raccomandano di modificare
le dosi dello steroide inalatorio mantenendo costante quello del broncodilatatore. Lasma
una malattia cronica frequente, nel bambino causa episodi ricorrenti di dispnea, tosse,
respiro sibilante. Particolarmente importante la diagnosi differenziale dellasma in et
pediatrica, anche perch pi il bambino piccolo, maggiore la possibilit di una diagnosi
alternativa che spieghi il respiro sibilante ricorrente. La sintomatologia di broncostenosi
nei bambini sotto lanno di et non dovuta ad asma, bens a bronchiolite (vedi sopra).
Per il trattamento dellesacerbazione asmatica necessario tener conto della intensit della
sintomatologia (Tabella 3), ma anche della possibilit del bambino ad accettare luso di aerosol.
Considerando che la crisi asmatica va stroncata al suo esordio e quindi rapidamente,
potremo cos schematizzare:
Forme lievi aerosol con:
Fluticasone (Fluspiral nebules per la riacutizzazione asmatica 2 f x 2 volte al d).
Salbutamolo (Broncovaleas: 5 gtt. in 2 ml di soluzione fisiologica per aerosol 3-4
volte al d).
Se il piccolo rifiuta laerosol, si pu ricorrere al Salbutamolo per os.

Tabella 3. Gravit dellesacerbazione dellasma bronchiale


LIEVE MEDIA GRAVE
Durata della crisi 1-4 h 4-8 h Oltre 8 h
Attivit del bambino Modicamente ridotta Ridotta Nettamente ridotta
Rientramenti a giugulo, Scarsi o assenti Presenti Notevoli oppure torace
spazi intercostali, solco bloccato in inspirazione
diaframmatico
Ortopnea Assente Incostante Obbligata
Auscultazione Sibili espiratori, Sibili espiratori Sibili udibili direttamente
tosse secca ed inspiratori senza fonendoscopio,
specie notturna oppure assenza di MV
e di sibili a causa di grave
intrappolamento daria
Frequenza cardiaca Normale Lievemente Tachicardia con rischio
aumentata di scompenso
Colorito cutaneo Normale Pallore Subcianosi o cianosi

Pneumologia 139
Forme moderate:
Betametasone (Bentelan cpr effervescenti da 0,5 mg), eventualmente associato a:
Salbutamolo (Ventolin o Broncovaleas per aerosol, come indicato sopra, o se il piccolo rifiut
laerosol Ventolin o Broncovaleas cpr effervescenti per os da 2 mg: 0,2-0,3 mg/kg/die in 3 somm.).
Forme gravi: ricoverate il paziente. Nellattesa, se necessario, somministrate:
1. Liquidi per os;
2. Betametasone (Bentelan f 4 mg/2 ml: 0,1- 0,2 mg/kg e.v.);
3. Ossigeno umidificato (se disponibile)
Note:
a) Un buon apparecchio per aerosol per essere efficace deve: - nebulizzare la soluzione a
particelle di tra 6 e 2,5 micron, tali da raggiungere le vie aeree interessate dal processo
infiammatorio senza per raggiungere gli alveoli polmonari dove sarebbero assorbiti a
livello sistemico: - essere dotato di riscaldamento; - erogare la dose in tempi non superiori
ai 10 minuti. Non strettamente necessario che il bambino porti la mascherina aderente al
volto; pu essere sufficiente che essa sia accostata al volto e che il piccolo possa magari
afferrarla per gioco.
b) Possibile effetto collaterale sia del Salbutamolo sia dellAminofillina la tachicardia:
sorvegliate pertanto la FC, specie durante linfusione venosa.
c) I beta2-stimolanti come il Salbutamolo sono scarsamente efficacinei primi 2 anni di vita.
EMBOLIA POLMONARE
Lembolia polmonare si manifesta spesso con un drammatico quadro clinico, talvolta
seguito da morte improvvisa, determinato dallincuneamento di un trombo-embolo massivo
nellarteria polmonare o in un suo ramo principale, con conseguente interruzione della
corrente ematica nellarteria stessa. Lembolo proviene comunemente dal circolo periferico
profondo del sistema ileo-femorale. Tale patologia va sospettata quando un paziente de-
nuncia improvvisamente dispnea, accompagnata o meno da dolore violento, spesso tale da
arrestargli il respiro in fase dinspirazione, localizzato in sede toracica, a volte associato ad
emottisi. Questa eventualit tanto pi probabile se il paziente:
allettato da lungo tempo;
ha un arto ingessato;
ha un recente ictus;
un cardiopatico o un bronchitico cronico in fase di scompenso cardiorespiratorio;
stato di recente sottoposto ad intervento chirurgico in particolare in sede pelvica,
specie nella donna.
I possibili dati obiettivi di unembolia polmonare comprendono: tachicardia, tachipnea,
ipotensione, febbre, rantoli toracici, sfregamenti pleurici, broncospasmo, distensione
delle vene del collo, cianosi, sudorazione, terzo o quarto tono cardiaco, rinforzo del II tono
polmonare, sovraccarico ventricolare destro. spesso possibile riscontrare anche dolore,
aumento di volume e tumefazione degli arti inferiori, provocato da trombosi venosa profonda
(TVP); occorre infatti ricordare che la TVP presente in circa il 70-80% dei casi di embolia
polmonare.
Attenzione: tale patologia va sospettata anche nelle giovani donne fumatrici che as-
sumono estroprogestinici e comunque non va mai esclusa nei casi in cui unintensa sinto-
matologia soggettiva (dolore, dispnea) non trovi un correlato obiettivo o quadro radiologico
di particolare significato (es. minimo versamento pleurico allRx torace). impellente nel
sospetto di embolia polmonare predisporre il ricovero in ospedale.
Non dimenticate al fine di inquadrare tale sospetto nel giusto ambito prognostico, che
questa condizione rappresenta la prima causa di arresto cardiaco su cuore sano! opportuno
inoltre che in questi casi il paziente venga trasportato in barella (altrimenti possono partire
altri emboli). Se vi trovate in una zona molto lontana da ospedali, con una sintomatologia

140 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


chiara e grave (dispnea, tachipnea, dolore violento al torace, tachicardia, sudorazione algida),
in assenza di controindicazioni (ferite recenti, ulcera peptica, emorragia intracranica, ecc.)
utile, prima di avviare il paziente in ospedale, praticare:
1. Morfina 1/2 f e.v.
2. Ossigenoterapia ad alti flussi (6 l/min mediante cannule nasali o mediante Ventimask)
se possibile (ossigeno in bombole disponibile in farmacia) per brevi lassi di tempo in
attesa di giungere in ospedale.
3. Eparina 5.000 unit e.v.
Nel paziente a rischio di embolia polmonare e/o di altri eventi tromboembolici maggiori,
utile consigliare una profilassi con eparina a basso peso molecolare Enoxaparina (Clexane
6000 U.I. 1 f s.c./die).

PNEUMOTOR ACE
Per pneumotorace sintende la penetrazione di aria nel cavo pleurico. Molti casi di pneu-
motorace sono di origine traumatica, ma esiste anche la possibilit di un evento spontaneo
primitivo (quando la comunicazione diretta tra albero bronchiale e cavit pleurica causata
dalla rottura di una formazione bollosa pi o meno grande, in genere apicale, in comunicazio-
ne con un bronchiolo con un meccanismo a valvola) o secondario a varie cause patologiche
(polmoniti batteriche, infarti polmonari, neoplasie pleuriche o broncopolmonari, sarcoidosi,
berilliosi, silicosi, TBC, fibrosi cistica, ecc.). Anche di fronte ad una diagnosi dubbia di
questo tipo (dolore acuto trafi tivo, tosse secca, dispnea improvvisa, emitorace interessato
espanso ed ipomobile, iperfonesi alla percussione, FVT e MV aboliti, deviazione dellasse
tracheale rispetto alla linea mediana o spostamento dellitto della punta) predisponete per
il ricovero. Se il paziente presenta gravissime difficolt respiratorie, cianosi con rischio di
morte imminente, opportuno tentare una decompressione dellemitorace: percuotete ac-
curatamente il torace ed identificate unarea iperfonetica verso la base e lontana dal cuore;
predisponete quindi un ago da siringa, grosso, munito di un dito di guanto di gomma forato,
fi sato con un elastico o un cerotto allestremit (quella dove c il raccordo per la siringa) in
modo che formi un palloncino. Disinfettate accuratamente ed infiggete lago, cos preparato,
scivolando dal basso verso lalto lungo il margine superiore di una costa. Sorvegliate che il
dito di guanto lasci sfuggire aria quando il paziente inspira. Tale operazione va compiuta
in entrambi gli emitoraci se il pneumotorace bilaterale.

EMOTTISI
Porre diagnosi differenziale rispetto allematemesi:
EMOTTISI EMATEMESI
Sangue Rosso vivo Rosso scuro (digerito)
Materiale emesso Schiumoso per la presenza di bolle di aria Di odore acido o frammisto a cibo
Eventi precedenti Tosse Dolore addominale

In caso di emottisi necessaria una valutazione in ambito ospedaliero. Nel caso che sotto
i colpi di tosse venga emesso escreato ematico, raccomandate al paziente di consultare al
pi presto il Medico Curante per le opportune indagini; nel frattempo la somministrazione
di Ugurol 1-2 f per os tre volte al d e sedativi della tosse (Cardiazol Paracodina* 20 gtt fino
ad un max di 60 gtt/die) pu essere presa in considerazione nel singolo caso.
Attenzione: in considerazione della potenziale complicanza rappresentata da una
polmonite post emoftoica prescrivete comunque una profilassi antibiotica e abbiate cura
di consigliare il decubito laterale rispetto allemitorace eventualmente positivo per rantoli
crepitanti inspiratori.

Pneumologia 141
Primo intervento
Stefano Polonara Roberto Antonicelli
Vincenzo Menditto Fabio Salvi Fabio Lucchetti

Sebbene tra i compiti del Medico di Continuit Assistenziale non rientri la gestione delle
emergenze/urgenze ma solo quella delle prestazioni non differibili, pu accadere, in presenza
di situazioni cliniche evolutive, di dover gestire un paziente critico e quindi assumere la
responsabilit del Primo Intervento in attesa che arrivino gli operatori del 118.

RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE (RCP)


Pu capitare al Medico di dover affrontare situazioni in cui unadeguata conoscenza delle
manovre di rianimazione cardio-polmonare pu risultare essenziale per la salvezza di una
vita. Il tempo che si ha a disposizione in caso di arresto cardio-respiratorio veramente poco:
larresto respiratorio provoca ipossiemia, ipercapnia e arresto cardiaco entro 5-10 minuti;
larresto cardio-circolatorio comporta perdita di coscienza dopo 10-15 secondi e dopo 5
minuti provoca lesioni cerebrali praticamente irreversibili che esitano in necrosi neuronale
multifocale. importante quindi che i primi interventi rianimatori siano effettuati immedia-
tamente, ovunque ci si trovi, anche senza lausilio di apparecchiature. Ci che si richiede
al Medico, primo soccorritore, il sostegno delle funzioni vitali (B.L.S. - Basic Life Support),
sar poi compito del Medico dellEmergenza Territoriale o del Medico di Pronto Soccorso il
ripristino delle funzioni vitali (A.L.S. - Advanced Life Support) e del Medico Rianimatore il
mantenimento delle stesse (P.L.S. - Prolonged Life Support). Secondo le linee guida ERC-AHA
2015 il primo soccorritore deve operare le seguenti attivit:
1. Messa in sicurezza della scena, accertandosi che s stesso, la vittima e gli astanti siano
sicuri.
2. Il soccorritore deve determinare lo stato di coscienza: scuotere gentilmente la vittima (se
sospettate un trauma cervicale o cranico dovete spostare la vittima solo se assolutamente
necessario) e chiamarla ad alta voce o gridare Tutto bene?. Se la vittima non risponde,
si deve attivare rapidamente il sistema 118. Il medico che chiama il sistema 118 deve
essere preparato a dare le seguenti informazioni in maniera tranquilla:
a. Il luogo dellemergenza (con i nomi degli incroci o delle strade, se possibile)
b. Il numero telefonico da cui chiama
c. Che cosa accaduto (attacco di cuore, incidente dauto, ecc.)
d. Quante persone hanno bisogno di aiuto
e. Le condizioni della/e vittima/e
f. Quale aiuto stato dato alla/e vittima/e
g. Qualunque altra informazione richiesta.
Per assicurarsi che il personale 118 non abbia ulteriori domande da porre, chi chiama deve
riagganciare solo quando viene detto di farlo da parte delloperatore della Centrale Operativa
del 118. Affinch la RCP sia efficace, la vittima deve trovarsi supina su una superficie piatta
e rigida (meglio il pavimento che il letto). La vittima che non respira dovrebbe essere posta
supina con le braccia lungo il corpo. Il soccorritore deve posizionarsi a lato della vittima. Il
sostegno delle funzioni vitali (B.L.S.) ha come obiettivo il mantenimento di una adeguata
ossigenazione cerebrale e si effettua in tre (o eventualmente 4) tempi:
A) Apertura e controllo delle vie aeree
B) Breath (Respirazione)
C) Circolazione artificial
D) Defibrillazione

142 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


A) Nel paziente in coma o in arresto cardio-respiratorio la prima manovra da effettuare
il controllo delle vie aeree; lorofaringe infatti pu essere ostruito da sangue e/o vomito,
oppure dalla base della lingua che, quando la testa in posizione intermedia o flessa,
collabisce con la parete posteriore del faringe (Figura 1).

Figura 1 - Ostruzione del faringe ad opera della


base della lingua se la testa flessa

La manovra di sollevamento del mento (Figura 2) e lapertura della bocca comportano lo


stiramento delle strutture anteriori del collo e il distacco della base della lingua dalla parete
posteriore del faringe. Le dita non devono premere in profondit nel tessuto molle sotto il
mento perch potrebbero ostruire le vie aeree. [Attenzione: nel paziente in coma la presenza
di un cuscino sotto la testa comporta ostruzione del faringe (Figura 3)]. Va raccomandato
che se ci si trova di fronte ad un possibile politrauma, non va mai iperesteso il collo, ma
lapertura della bocca dovr essere eseguita tramite una manovra di sublussazione della
mandibola (vedi in Soccorso al Traumatizzato).
B) Valuta la presenza di respiro spontaneo, la presenza di segni di circolo e, se addestrati
ed esperti, contemporaneamente del polso carotideo (Figura 4) ponendo la testa vicino alla
bocca del paziente per 5-10 secondi (manovra GAS):
Guarda che il torace espanda.
Ascolta i rumori prodotti dal flusso respiratorio
Senti leventuale flusso sulla guancia
Se il paziente respira, porlo in posizione laterale di sicurezza.
Se il paziente non respira o vi solo gasping, nonostante abbiate correttamente eseguito
le manovre della fase A, fate allertare o allertate il 118 ed iniziate le compressioni toraciche,
cio la fase C.
C) Il soccorritore deve perseguire lobiettivo di comprimere il torace di circa 5 cm di profon-
dit (evitando profondit di compressione eccessive, ovvero superiori a 6 cm) ad una frequen-
za da 100 a 120 compressioni al minuto per permettere la completa retrazione della cassa

Figura 2 - Manovra di sollevamento


del mento e apertura della bocca.

Primo intervento 143


Figura 3 - Ostruzione del faringe ad opera
della base della lingua nel paziente in coma.

Figura 4 - La valutazione del polso


deve essere effettuata non a livello
dellarteria radiale, bens della carotide.

toracica e ridurre al minimo le interruzioni tra le compressioni. A tal fine bisogna porre la parte
prossimale del palmo della mano al centro del torace, facendo attenzione ad appoggiarla sullo
sterno; intrecciare le dita delle due mani sovrapposte, per assicurarvi che rimangano sollevate
e non comprimano le coste, e tenete le braccia tese e verticali rispetto al paziente per sfruttare
il peso del corpo. Avviate le compressioni dello sterno abbassandolo di 4-5 cm (Figura 5).
La pressione deve durare il 50% del ciclo, rilasciate poi bruscamente per il restante 50%.
Consentire al torace di riespandersi completamente dopo ogni compressione. In et pediatrica
si raccomanda di iniziare le compressioni toraciche entro 10 secondi dalla constatazione
dellarresto cardiaco. A tal fine i polsi centrali da ricercare sono il carotideo od il femorale
per il bambino ed il brachiale o il femorale per il lattante. La profondit delle compressioni
toraciche deve essere di almeno 1/3 del diametro antero-posteriore del torace e quindi di circa
4 cm nel lattante e di circa 5 cm nel bambino utilizzando 2 dita nel lattante ed una o due
mani nel bambino a seconda delle sue dimensioni. Per la RCP sia a uno sia a due soccorritori,
eseguite 2 insufflazioni ogni 30 compressioni in modo tale da fornire 8 insufflazioni al minuto.
Per eseguire correttamente le insufflazioni, ponetevi in ginocchio accanto alla sua testa,
mettetegli sulla bocca una garza o un fazzoletto; mantenendo pervie le vie aeree mediante
sollevamento del mento e apertura della bocca, fate aderire le vostre labbra alle sue, chiu-
dete le narici con le due dita della mano posta sulla fronte della vittima, ed eseguite due
insufflazioni profonde di 1,5-2 secondi ciascuna per fornire una buona espansione toracica
e ridurre la possibilit di distensione gastrica; il soccorritore dovrebbe fare un respiro dopo
ogni ventilazione; se soffiando si incontra resistenza, chiudete la bocca e insufflate aria dal
naso. Controllate che durante linsufflazione il torace si espanda, poi allontanate la bocca
da quella del paziente e lasciate che espiri passivamente (Figura 6).
La frequenza delle insufflazioni di una ogni 6 secondi (10 ventilazioni/min) sia negli
adulti che nei bambini. Se non riuscite a far espandere il torace, ricontrollate che le vie
aeree siano libere; se ancora il torace non si espande dovete sospettare una ostruzione

144 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Figura 5 - Posizione corretta degli arti
superiori e delle mani sullo sterno
durante il massaggio cardiaco esterno.

da corpo estraneo (vedi paragrafo sul soffocamento). (Attenzione: nei bambini e nei
neonati soffiate su bocca e naso contemporaneamente utilizzando piccoli sbuffi di aria
per evitare lesioni polmonari. Fate inoltre mantenere una delicata pressione con una
mano sullepigastrio al fine di prevenire la sovradistensione dello stomaco). Decisamente
utile limpiego di un dispositivo a maschera con valvola. Il dispositivo di respirazione
bocca-maschera costituito da una maschera trasparente con una valvola a una via
nel boccaglio. La valvola a una via dirige il respiro del soccorritore nelle vie aeree della
vittima, mentre esclude il contatto del primo con laria espirata dalla seconda. Alcuni
dispositivi hanno un adattatore che permette la somministrazione di ossigeno supple-
mentare. Le nuove linee guida indicano che il sistema pi appropriato rimane il pallone
autoespansibile-maschera con laggiunta di O2. Dopo 3-4 cicli, e successivamente ogni
pochi minuti, ricontrollate la presenza di segni di circolo e il polso carotideo; se assente,
continuate; non interrompete mai la RCP per pi di 10 secondi. La sequenza viene interrotta
solo dallutilizzo di un DAE (Defibrillatore Automatico Esterno) o dalla ripresa di una respi-
razione efficace, dallarrivo del soccorso avanzato o dallesaurimento fisico del soccorritore.

Figura 6 - Respirazione bocca a bocca con apertura


delle vie aeree mediante sollevamento del mento:
in alto insufflazione,in basso espirazione passiva.

Primo intervento 145


D) Se il soccorritore ha a disposizione un apparecchio defibrillatore manuale (DAE) o
semiautomatico, il suo utilizzo prioritario; in altre parole, non appena il DAE disponibile,
la sequenza BLS, in qualsiasi fase essa si trovi, deve essere interrotta per consentire luso
del DAE. Durante le fasi operative del suo utilizzo (accensione del DAE; connessione degli
elettrodi; analisi del ritmo), interrompere per il minor tempo possibile le compressioni
toraciche. Dopo lanalisi del ritmo, indipendentemente dallesito (erogazione dello shock
o shock non consigliato), riprendere immediatamente la RCP con rapporto 30:2 per 2
min. (circa 5 cicli), prima di un nuovo tentativo di defibrillazione. Pu essere ragionevole
somministrare adrenalina (Adrenalina 1 mg fl: 1 fiala s.c. - e.v. ripetibile dopo 3 min fin
ad un massimo di 3 mg) appena possibile dopo l'insorgenza di un arresto cardiaco dovuto
a ritmo non defibrillabile
Una considerazione va fatta sul rischio che corre il soccorritore di contrarre uninfezione
durante il BLS, in particolare la respirazione bocca-bocca: negli ultimi 30 anni non stato
descritto nessun caso di trasmissione di HIV, HBV (verso cui comunque tutti gli operatori
sanitari dovrebbero essere vaccinati), HCV o CMV, e soltanto 15 casi accertati in tutto (per
lo pi batteri quali Neisseria meningitidis).
Il rischio stato calcolato compreso tra 1:2000 e 1:200.000 per tutte le infezioni e 1 su
milione per lHIV (il rischio estremamente basso anche in caso di paziente HIV+ noto).
Daltra parte si dovrebbe tenere in conto anche la possibilit inversa: la trasmissione di
uneventuale infezione dal soccorritore alla vittima, ma in questo caso le probabilit sono
ancora pi basse!

SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO
Anche se non rientra nei suoi compiti specifici, anche al Medico di Continuit Assistenziale
pu capitare di ritrovarsi sulla scena di un incidente stradale o di un infortunio sul lavoro o,
pi in generale, di dover gestire un politraumatizzato, in attesa dellarrivo dei soccorsi avan-
zati. Si tratta di circostanze spesso drammatiche, le quali richiedono una certa esperienza
ed esigono in ogni caso idee chiare e decisioni rapide. Basti pensare che, attualmente, il
trauma rappresenta la prima causa di morte nei soggetti al di sotto dei 40 anni di et e la
terza in assoluto e che il 50% dei decessi avviene entro 30 minuti dal trauma.
In caso dincidente stradale di grande utilit poter disporre del maggior numero
possibile di lacci emostatici, garze, fasce, stecche, flebo, nonch del pallone di Ambu,
guanti, occhiali protettivi e se notte, anche di torce elettriche. Bisogna aver cura di
far sorvegliare le vie di accesso, affinch altri veicoli non vengano coinvolti o addirittura
investano i soccorritori. Nessuno deve fumare o accendere fiamme, poich lincidente pu
aver provocato fuoriuscita di liquidi o gas infiammabili. Se notte, illuminate la zona con
le torce elettriche. Se possibile, evitate di spostare linfortunato in attesa di soccorritori pi
esperti, nel caso siate alle prime esperienze. fondamentale infondere calma e fiducia con
il vostro comportamento. Lapproccio al paziente traumatizzato che qui consigliamo segue il
metodo proposto dallATLS (Advanced Trauma Life Support) ampiamente utilizzato nel mondo
da diversi anni e diventato quasi una Bibbia per gli operatori dellemergenza, seppure
altri approcci sono pure disponibili. Lo schema proposto quello basato sullABCDE che
definisce lordine specifico di valutazione e di eventuale trattament
A) Airway: vie aeree con protezione della colonna cervicale
B) Breathing: respirazione
C) Circulation: circolazione e controllo delle emorragie esterne
D) Disability: invalidit o stato neurologico
E) Exposure and Environment: esposizione (svestire) ed ambiente (controllo della
temperatura).
Prima ancora di applicare tale algoritmo dovete mettere il paziente, voi stessi, ed eventuali
altri operatori che siano con voi, in sicurezza: nel caso in cui incendi in atto o altri pericoli

146 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Figura 7 - Manovra di Rautek.

imminenti impongano di estrarre celermente linfortunato dal suo veicolo, ricordate la mano-
vra di Rautek (Figura 7); tale manovra ha la funzione di mantenere allineati il capo, il collo e
la schiena, evitando quindi spostamenti potenzialmente pericolosi della colonna vertebrale:
1) liberate linfortunato da eventuali ostacoli;
2) ponendovi alle spalle del paziente, infilate le vostre braccia sotto le sue ascelle
3) ripiegate un braccio del paziente sul proprio petto ed afferrate con le mani il suo polso
e lavambraccio;
4) estraete cos il paziente mantenendogli nuca e schiena a contatto col vostro petto;
5) adagiate il paziente sulla barella o al suolo a distanza di sicurezza, in posizione supina,
con arti inferiori estesi e con arti superiori flessi sul proprio petto
6) possibilmente evitate ulteriori manovre. Nel sospetto di lesioni alla colonna vertebrale
il trasporto dellinfortunato deve essere effettuato con calma, evitando urti e sobbalzi
del veicolo.
Nel caso in cui soccorriate un traumatizzato privo di coscienza, impiegate sempre la
manovra di Rautek e ponetelo poi in posizione laterale di sicurezza (Figura 8), affinch un
eventuale vomito non ostruisca le vie aeree. Ponetelo, cio, in decubito laterale dx, con la
testa sorretta da un cuscino (anche improvvisato con stoffa ripiegata) e rivolta pure verso
il lato destro (Attenzione: durante questa manovra fate attenzione ad eventuali lesioni del
rachide, ma ricordate che la perviet delle vie aeree ha precedenza assoluta anche su di
un possibile trauma cervicale).
Una volta posto il paziente su una tavola spinale lunga (se disponibile) o per terra, passate
alla valutazione A: aprite la bocca del paziente eseguendo una o entrambe le due manovre
chiamate chin lift (sollevamento mento) e jaw thrust (spinta sulla mandibola), rimuovete
eventuali corpi estranei o coaguli di sangue con le dita; se fosse la lingua ad ostruire le vie
aeree un presidio aggiuntivo di grande aiuto rappresentato dalla cannula orofaringea.
Essa va posizionata aprendo la bocca del paziente e facendola avanzare rovesciata (con la
parte concava rivolta verso il basso) ed una volta raggiunto il faringe girarla rapidamente

Figura 8 - Posizione laterale


di sicurezza.

Primo intervento 147


in modo che la parte convessa agganci la lingua tenendola in basso e ristabilendo la
perviet delle vie aeree superiori.
A questo punto, se potete farvi aiutare da qualcuno, chiedetegli di tenere ferma la testa,
mentre voi applicate un collare cervicale (se disponibile) o comunque cercate di immobilizzare
con asciugamani arrotolati il collo del soggetto, nel sospetto di lesione del rachide. Infine
unocchiata al collo per escludere la presenza di turgore delle giugulari, deviazione da un
lato della trachea (vedi sotto) e di ematomi (ematoma della carotide in espansione). Passate
quindi rapidamente alla valutazione B:
- vedo: un paziente agitato o con cianosi pu essere ipossiemico, cos come se obnubilato
pu essere ipercapnico;
- scopro il torace e vedo i movimenti toracici: un movimento paradosso di un emitorace
(rientramento in inspirazione) deve fare pensare ad un lembo costale, mentre una breccia
sulla parete toracica che soffia aria ad un pneumotorace (PNX) aperto
- palpo i 2 emitoraci: scroscii e viva dolorabilit indirizzano verso una o pi fratture costali;
la presenza di enfisema sottocutaneo (crepitio come di neve fresca che si scioglie) si
associa a PNX;
- percuoto i 2 emitoraci: iperfonesi? (PNX) o ottusit? (emotorace);
- ausculto i 2 emitoraci: il murmure vescicolare ridotto o assente in caso di PNX, emotorace
o contusione polmonare.
In questa fase pre-ospedaliera lunica diagnosi che non dovrebbe essere fallita perch
potenzialmente curabile con una manovra semplice ed immediata quella di pneumotorace
iperteso. Il quadro clinico tipico: paziente agitato, dispnoico, con turgore delle giugulari e
deviazione della trachea, iperfonesi alla percussione toracica e murmure vescicolare assente
allauscultazione. Si deve eseguire una toracentesi con ago demergenza: isolare il II spazio
intercostale sulla emiclaveare nel lato del PNX iperteso ed inserire unagocannula da 14G
sul margine superiore della costa sottostante; una volta punta la pleura parietale rimuovere
il Luer-Lok dallestremit distale dellagocannula; si ascolta un improvviso flusso di aria,
che indica lavvenuta distensione del PNX iperteso.
Attenzione: non somministrate bevande e/o cibo per la possibilit di vomito e ab ingestis
anche se il paziente cosciente. Passate dunque alla valutazione C che si prefigge di ricer-
care sanguinamenti profusi in atto e di stimare le possibili perdite di sangue e di liquidi.
Di fronte ad un soggetto traumatizzato con ferite pi o meno ampie, in attesa di altri soc-
corsi, dovete praticare alcuni interventi basilari, ma vitali, come arrestare un sanguinamento
e incannulare una vena periferica. La perdita di un litro di sangue pu essere pericolosa
per la vita di un adulto (nel bambino e nellanziano bastano quantit minori), per cui ogni
emorragia esterna va immediatamente trattata. Se il ferito presenta corpi estranei penetrati
in profondit, non bisogna assolutamente rimuovere loggetto, ma va rapidamente trattato
applicando un tampone di garza o cotone idrofilo sterile, onde evitare un aggravamento del
sanguinamento. In caso di avulsione od amputazione, bisogna recuperare la parte avulsa o
amputata, avvolgerla in una garza sterile e mantenerla alla temperatura pi bassa possibile
evitando per il congelamento, sempre dannoso per i tessuti. Negli altri casi, sollevate la parte
sanguinante e comprimete sulla ferita dopo averla coperta con una garza, successivamente
applicate un bendaggio compressivo (Figura 9). Questa manovra, eseguita correttamente,
permette di controllare il sanguinamento delle vene e della maggior parte delle arterie ed
pi efficace e pi semplice della compressione dei punti arteriosi specifici (succlavia, omerale,
ascellare, femorale ed iliaca). I lacci vanno usati soltanto come risorsa estrema, nel caso
di arti gravemente traumatizzati (per esempio schiacciamento da oltre 6 ore: applicate il
laccio prima di rimuovere il peso) o parzialmente amputati. Il laccio va applicato a monte
della ferita, utilizzando la seguente tecnica (Figura 10):
1) applicate garze nel punto dove volete comprimere larteria;
2) prendete una striscia di stoffa o un fazzoletto arrotolati e avvolgeteli due volte intorno
allarto;

148 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Figura 9

3) fate un mezzo nodo e applicatevi sopra un bastone;


4) annodate sul bastone le estremit del laccio e girate il bastone finch lemorragia non
cessa. Se i soccorsi ritardano oltre i 20 minuti dalla compressione, bisogner allentare
la stessa per pochi minuti per evitare ulteriori danni.
Se in possesso del materiale necessario, incannulate una vena (idealmente una grossa
vena dellarto superiore), quindi monitorizzate dal punto di vista emodinamico il paziente
prendendo la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria. I primi
segni di shock sono comunque ancora una volta clinici: agitazione psico-motoria, cute
fredda, pallida e sudata, poi la tachicardia, una pressione differenziale (pressione arteriosa
sistolica-pressione arteriosa diastolica) ridotta, una pressione sistolica <90 mmHg ed una
tachipnea chiuderanno il cerchio della vostra diagnosi di imminente shock emorragico. Il
presidio lidratazione tramite soluzione fisiologica. Si raccomanda che qualora ci si trovi
di fronte ad un paziente in cui vi sia la possibilit di unemorragia interna, esso va trattato
sempre come se vi fosse una emorragia interna certa e quindi vanno prestate sempre le
cure specifiche per lo shock ipovolemico.
Nella valutazione D lo stato neurologico indagato tramite la descrizione delle pupille e
del GCS (Glasgow Coma Scale) (vedi capitolo Neurologia). Per quanto riguarda le pupille,

Figura 10

Primo intervento 149


se ne deve osservare lisocoria (le pupille hanno lo stesso diametro), lisociclia (le pupille
hanno la stessa forma ovale) ed il riflesso pupillare alla luce. Circa il GCS va precisato che
ormai unanimamente di fronte ad un GCS <8 si parla di coma. Infine, giunti alla valutazione
E, il paziente andrebbe ricontrollato dalla testa ai piedi per scorgere altre lesioni minori,
per esempio fratture agli arti (per altro, queste non sono sempre veramente minori: basti
pensare alla frattura di femore che pu determinare una perdita fino a 1,5 lt di s ngue).
Ricordarsi, una volta terminata la visita, di riscaldare il paziente con coperte, perch il
paziente traumatizzato molto suscettibile allipotermia.
Lapproccio ATLS pu sembrare a prima vista complesso e laborioso, ma in realt le varie
tappe del processo diagnostico-terapeutico possono essere eseguite quasi in simultanea
e molto rapidamente; inoltre esso rappresenta uno strumento molto efficace da impiegare
nella trasmissione delle informazioni tra un operatore sanitario e un altro.

AVVELENAMENTI
Una rapida diagnosi la base del trattamento efficace del paziente intossicato, il quale
spesso per non pu fornirvi indicazioni utili. Lavvelenamento, inoltre, dovrebbe sempre
essere considerato nella diagnosi differenziale, di fronte a segni e sintomi inspiegabili,
soprattutto nel bambino.
Essenziale lidentificazione del veleno ed una valutazione della quantit ingerita:
importante quindi effettuare una approfondita anamnesi e ricercare alcool, farmaci e
contenitori che dovrebbero essere raccolti e conservati per una corretta identificazion
della sostanza ingerita.
Predisponete il ricovero urgente e nel frattempo valutate la necessit di iniziare a do-
micilio il trattamento, tenendo presente che molte sostanze non richiedono alcuna terapia
( sempre opportuno consultare telefonicamente un Centro Antiveleni). Qualora la sostanza
tossica sia stata ingerita e si decida di rimuoverla mediante emesi, si pu provare a far
vomitare il paziente per mezzo di:
1) ingestione di acqua salata (un cucchiaio di sale + un litro di acqua);
2) titillazione dellipofaringe con cucchiaino rovesciato proteggendosi, per quanto
possibile, da eventuali morsi.
Attenzione: non provocate il vomito se il paziente in coma o presenta convulsioni (pe-
ricolo di ab ingestis), se ha ingerito distillati del petrolio (i problemi maggiori conseguono
allaspirazione, non allingestione), oppure se ha ingerito sostanze caustiche (rischio di
perforazione).
Inoltre il latte non un antidoto universale, anzi migliora lassorbimento dei veleni solubili
nei grassi. importante ricordare che lintossicazione o lavvelenamento possono dipendere
dal contatto con tossici aventi spesso diverse caratteristiche fisic -chimiche:
Tossici volatili (gas, vapori, CO...)
Liquidi che hanno investito lintossicato
Farmaci o sostanze ingerite o somministrate e.v. o i.m.; ampia categoria comprendente:
- Farmaci - Sostanze duso domestico
- Droghe - Vegetali (foglie, semi, ecc.)

150 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


DIAGNOSI DI INTOSSICAZIONE
1. Anamnesi: spesso incompleta o inattendibile (il paziente o i familiari possono avere
interesse a celare la verit tutta o in parte). comunque importante:
Interrogare il paziente se in grado di rispondere
Interrogare i familiari sui farmaci o altri tossici disponibili in casa.
2. Esame fisico del pazien e riconoscimento di eventuali sindromi tipiche.
3. Ricercare ovunque (anche nella spazzatura) eventuali scatole o contenitori vuoti e fornirli
al medico del Pronto Soccorso che accetter il paziente. Particolare attenzione andr
prestata se sono in causa sostanze chimiche non farmaceutiche (sempre utilizzando i
guanti!): ricercare sempre i contenitori originali (talora si tratta di sostanze travasate
in contenitori di fortuna).
4. Valutare lambiente dove viene trovato lintossicato (odori particolari, presenza di caldaie,
stufe, ecc.)

TRATTAMENTO
Il primo approccio deve essere quello standard per ogni paziente acuto: valutare il
respiro, il circolo e lo stato di coscienza e procedere se necessario secondo il protocollo BLS.
Innanzitutto: Allontanare il paziente dallambiente in cui si trova ogni volta che si
sospetti un avvelenamento da tossici volatili dispersi nellambiente, arieggiando subito la
stanza con cautela per non mettere a rischio anche i soccorritori. Fornire O2 se disponibile.
La Decontaminazione: pu essere di fondamentale importanza effettuare immediata-
mente la decontaminazione della cute e degli occhi onde evitare che il tossico possa essere
a lungo assorbito per tali vie (es. organofosforici) o per evitare un ulteriore danno locale
(es. sostanze caustiche).
Nelleffettuare la Decontaminazione della cute:
Attenzione innanzitutto a non contaminarsi!
Rimuovere gli indumenti contaminati
Lavare abbondantemente con acqua (con particolare attenzione le pieghe cutanee),
usando shampoo e sapone per le sostanze oleose
Se vi sono lesioni (vescicole, bolle o aree con aspetto necrotico, ecc.) non usare farmaci
o unguenti; proteggere solo con garza sterile o un telo pulito. Per quanto riguarda la
decontaminazione degli occhi: agire rapidamente ricordandosi di:
Rimuovere lenti a contatto
Irrigare abbondantemente con soluzione fisiologica o semplicemente con acqua del rubi-
netto tiepida. Utilizzare collirio anestetico prima del lavaggio. Si pu usare un deflussore
da flebo per dirigere il flusso dellacqua verso langolo interno dellocchio. Irrigare con
almeno un litro per ogni occhio, poi bendare ed inviare il paziente dalloculista.
Luso di antidoti da limitarsi allambito ospedaliero. Lunico antidoto che il medico pu
sicuramente utilizzare a domicilio, se disponibile, il Naloxone (Narcan 0.4 mg fl: 1-2 fiale
i.m. - e.v. ripetibili dopo 3 min. se necessario fino a massimo 10 mg)
Attenzione: lemivita del Naloxone di circa 1 ora ed pi breve di quella degli oppiacei,
da cui il rischio di ripresa dei sintomi di sedazione.

Primo intervento 151


Sindromi tipiche (segni clinici utili nellorientamento diagnostico in caso di anamnesi muta o generica)

SINDROME SENSORIO PUPILLE PA FC ROT SUDORAZIONE PERISTALSI


S. alfa adrenergica Allucinazioni + + + +
(fenilpropanolamina
- fenilefrina)
S. beta adrenergica Allucinazioni + + + + + +
(teofillina -
caffeina)
S. mista alfa-beta Allucinazioni + + + + +
adrenergica
(cocaina
- amfetamina
- ecstasy)
S. simpaticolitica Coma*
(oppiacei -
barbiturici
- benzodiazepine
- clonidina
- metildopa
- etanolo)
S. colinergica Confusione + + + + +
(insetticidi
organofosforici
e carbammati
- fisostigmina
- alcuni funghi)
S. anticolinergica Delirio** + + + +
(atropina
- scopolamina
- antistaminici
- antidepressivi
- antipsicotici
- antiparkinsoniani
- amantadina
- miorilassanti)
PA: pressione arteriosa; FC: frequenza cardiaca; +: aumento; ++: notevole aumento; : diminuzione;
: notevole diminuzione; + : effetto misto, nessun effetto o effetto imprevedibile; *Nei casi gravi,
anche associato a depressione respiratoria e ipotermia; ** nei casi gravi, anche associato ad aritmie
ed ipertermia; riflessi osteotendinei

152 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


CENTRI ANTIVELENI (REPERIBILI ANCHE SU WWW.SALUTE.GOV.IT/
SERVIZIO/DOCUMENTI/CENTRI_ANTIVELENI.PDF)
Centro Antiveleni
Azienda Ospedaliera S. G. Battista Molinette di Torino - Corso A. M. Dogliotti, 14 - Torino
Tel. 011/6637637 - Fax. 011/6672149
Centro Antiveleni
Ospedale Niguarda CA Granda - P. zza Ospedale Maggiore, 3 - Milano
Tel. 02/66101029 - Fax. 02/64442769
Cen. Naz. Inform. Tossic.
Fond. S. Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione - Via A. Ferrata, 8 - Pavia
Tel. 0382/24444 - Fax. 0382/24605
Serv. Antiveleni
Cen. Interdipartimentale di Ricerca sulle Intossicazioni Acute - Dip. di Farmac. E. Mene-
ghetti - Universit degli Studi di Padova - Largo E. Meneghetti, 2 - Padova
Tel. 049/8275078 - Fax. 049/8270593
Centro Antiveleni
Serv. Pr. Socc., Accett. e Oss. - Istituto Scientifico G. Gaslini - Largo G. Gaslini, 5 - Genova
Tel. 010/5636245 - Fax. 010/3760873
Centro Antiveleni
U. O. Tossicologia Medica - Azienza Ospedaliera Careggi - Viale G. B. Morgagni, 65 - Firenze
Tel. 055/4277238 - Fax. 055/4277925
Centro Antiveleni
Policlinico A. Gemelli - Universit Cattolica del Sacro Cuore - Largo F. Vito, 1 - Roma
Tel. 06/3054343 - Fax. 06/3051343
Centro Antiveleni
Istituto di Anestesiologia e Rianimazione - Universit degli Studi di Roma La Sapienza -
Viale del Policlinico, 155 - Roma
Tel. 06/49970698 - Fax. 06/4461967
Centro Antiveleni
Azienda Ospedaliera A. Cardarelli - Via Cardarelli, 9 - Napoli
Tel. 081/7472870 - Fax. 081/7472880
Pu essere utile conoscere alcuni antidoti specifici ai tossici pi diffusi:
Tossico Antidoto specifico
- Antidepressivi triciclici Bicarbonato di sodio
- Atropina Piridostigmina (Mestinon)
- Benzodiazepine Flumazenil (Anexate)
- Calcio-antagonisti Calcio
- Cianuro Nitriti, ossigeno
- Dicumarolici Vitamina K1 (Konakion)
- Digitale Fab anti-digitale
- Ferro Deferoxamina (Desferal)
- Insetticidi organofosforici Atropina
- Metanolo, glicoli Alcool etilico
- Monossido di carbonio Ossigeno
- Oppiacei Naloxone (Narcan)
- Paracetamolo N-acetil-L-cisteina (Fluimucil)

Non utilizzare se esiste anche solo il sospetto di intossicazioni miste con farmaci ad attivit anticolinergica
o potenzialmente convulsivante (per es. antidepressivi o neurolettici)

Primo intervento 153


SOFFOCAMENTO
Di fronte ad una persona che sta soffocando per la presenza di un corpo estraneo nelle
prime vie aeree, ricordatevi che la tosse provoca un aumento di pressione allinterno delle
vie aeree che superiore a quello causato da qualsiasi manovra, quindi, se il paziente
cosciente, con ostruzione parziale, stimolatelo a tossire.
Nel caso che la tosse si riveli inefficace, o lostruzione sia completa, giustificat
tentare con manovre di percussione del dorso tenendo una mano sul torace della vittima e
flettendolo in basso e battendo con laltra mano tra le scapole fino a 5 volte o, soprattutto
nei bambini, mettendo le dita allinterno della cavit orale per cercare di afferrare il corpo
estraneo. Nella situazione in cui tutto si riveli inutile, indispensabile effettuare la manovra
di Heimlich (Figura 11): porsi dietro il paziente ed applicare una mano stretta a pugno sotto
la gabbia toracica a livello epigastrico e premerla con laltra mano, applicando le spinte
veloci e ripetute dirette verso lalto.
Non perdete tempo a disporre il paziente in una posizione particolare; la manovra pu
essere eseguita sul paziente sia in stazione eretta, sia seduto, sia supino. Nel paziente
supino le mani vanno sovrapposte come nel massaggio cardiaco, ma vanno poste in sede
epigastrica e la spinta diretta verso lalto.
Se tale manovra da sola non efficace ed il paziente rimane cosciente rivaluta la cavit
orale nel tentativo di visualizzare e rimuovere il corpo estraneo e quindi alterna 5 compressioni
epigastriche con 5 percussioni al dorso.
Nel momento in cui la vittima perde conoscenza avviare il BLS insufflando 2 volte e se
persiste lostruzione, eseguire cicli di 15 compressioni addominali seguite dal controllo del
cavo orale. Attenzione: effettuate con cautela la manovra di Heimlich nei neonati, nei bam-
bini piccoli e nelle donne in gravidanza per la possibilit di lesioni agli organi addominali
(effettuare spinte toraciche sullo stesso punto utilizzato per il massaggio cardiaco).

Figura 11

ANNEGAMENTO
Nelle postazioni particolarmente vicine al mare potr presentarsi leventualit di soccor-
rere un soggetto con principi di annegamento. In questa evenienza si pu avere interruzione
degli scambi respiratori con conseguente asfissia e spesso la morte del paziente
Valutate stato di coscienza, respiro e polso.
Assicurate la perviet delle vie aeree: sollevamento del mento ed esplorazione della
bocca e del faringe.
Se lattivit respiratoria presente, posizionate il paziente in posizione laterale a testa
bassa.
Se assente, ventilate con pallone (se disponibile) o bocca a bocca.

154 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Valutate lattivit circolatoria: se non c polso praticare massaggio cardiaco.
Trattate leventuale ipotermia (togliere gli abiti bagnati; asciugare con asciugamani e
riscaldare con coperte).
Non perdete tempo prezioso (specie in caso di arresto cardio-respiratorio) in tentativi
di drenaggio di acqua dai polmoni, tentativo molto scenografico, ma potenzialmente
pericoloso (ritardo nellattuare la rianimazione cardio-respiratoria).
La rianimazione cardio-respiratoria va continuata fino alla ripresa della respirazione
spontanea o fino allesaurimento delle forze fisiche del soccorritore
Se possibile assicurate un accesso venoso.
Organizzate comunque il trasferimento in ospedale.

TRATTAMENTO DELLE FERITE


La conoscenza di alcuni principi e di alcune tecniche di base sufficiente a garantire
un corretto trattamento della maggior parte delle ferite. Le ferite che possono essere chiuse
per prima intenzione sono quelle trattate entro 6-8 ore (per le ferite del viso entro 24 ore)
che non siano contaminate in maniera grossolana o provocate da morso di animale, in tutti
gli altri casi la riparazione della ferita avviene per seconda intenzione previa unaccurata
pulizia e disinfezione della stessa. Cronologicamente nel trattamento di una ferita possiamo
distinguere i seguenti tempi:
A) Detersione grossolana della cute intorno alla ferita da effettuarsi, preferibilmente con
soluzione fisiologic
B) Rasatura, quando possibile, per un tratto di 3-5 cm intorno alla ferita sia per motivi di
asepsi sia per facilitare eventuali bendaggi adesivi
C) Disinfezione della cute intorno alla ferita. Il disinfettante deve essere applicato in maniera
centrifuga, cio partendo dai margini della ferita e andando verso lesterno; la tecnica
pu essere a cerchi concentrici o radiale (Figura 12).
Attenzione: il disinfettante non deve penetrare nella ferita (a meno che non si tratti di
morso di animale) poich la sua azione tossica si esplica anche sui tessuti danneggiando le
cellule e ritardando i processi di guarigione. Nel caso la ferita sia inquinata (terra, sassolini,
ecc.) lavare abbondantemente con soluzione fisiologica e/o acqua distillata sterile cercando
di rimuovere le sostanze estranee.
Come disinfettanti per la cute si possono usare:
1) Acqua ossigenata e/o
2) Betadine
D) Anestesia locale: quando possibile deve essere effettuata. Attenzione: escludere sempre,
con una accurata anamnesi, precedenti reazioni indesiderate agli anestetici locali (per
esempio dal dentista). Lanestesia locale viene praticata impiegando un ago 25-27 G
su una siringa da 10 ml a piccole dosi e con due modalit (Figura 13):
- Anestesia per infiltrazione con iniezioni circoscriventi la ferita. (Nel caso di ferite inqui-
nate evitare di infiltrare dal margine interno della ferita per la possibile disseminazione
di germi nei tessuti circostanti).
- Anestesia per conduzione: viene effettuata sulle dita delle mani e dei piedi con iniezione
dellanestetico alla base delle dita, sia sulla superficie mediale, sia su quella laterale
provocando in tal modo un blocco nervoso.

Figura 12

Primo intervento 155


Valutare sempre sensibilit e motilit della parte lesa prima dellanestesia. (Attenzione:
durante liniezione aspirare pi volte con la siringa per controllare che lanestetico non
venga iniettato in un vaso).
Come anestetici locali si possono usare:
1) Lidocaina (Xylocaina al 2% dose max 3-4 mg/kg, inizio delleffetto in 3-5 e durata fin
a 2 ore)
2) Mepivacaina (Carbocaina* dose max 5 mg/kg, inizio delleffetto in 5-10 e durata fino a 3
ore).
I vasocostrittori come lEpinefrina possono essere associati ad essi per ritardarne las-
sorbimento e prolungarne di conseguenza lazione. I vasocostrittori non devono per mai
essere usati negli ipertesi, nei cardiopatici, nella anestesia locale delle dita delle mani e
dei piedi e del pene.
E) Revisione della ferita per valutare lestensione ed eventuali danni ai tessuti profondi. Sono
importanti unaccurata escissione dei tessuti devitalizzati ed una recensione dei margini
cutanei da effettuarsi con il bisturi e non con le forbici che schiacciano i margini cutanei
provocando ischemia.
La revisione dovrebbe sempre essere effettuata in anestesia locale e se possibile in
ischemia: ci si effettua nelle dita delle mani e dei piedi applicando un laccio emostatico
alla loro base (Figura 14). (Attenzione: di fronte ad una ferita profonda con interessamento
fasciale e/o muscolare e/o tendineo inviare il paziente in ospedale; lo stesso dicasi per le
ferite del viso di notevole importanza estetica).
F) Sutura: abitualmente della cute (filo non riassorbibile), pi raramente anche sottocute,
fascia, muscolo (filo riassorbibile). Qualsiasi tipo di ferita trova nella sutura il pi logico
e razionale trattamento, lintervento migliore per ottenere la guarigione pi rapida e pi
favorevole del tessuto lesionato con gli esiti cicatriziali minori ed il pi veloce recupero
delle funzionalit della parte ferita.
Le suture vanno eseguite con tecnica corretta e rispettando i seguenti principi:
esatto combaciamento dei margini della ferita;
affrontamento dei tessuti analoghi;
assenza di eccessiva trazione sui lembi;
impiego di aghi e fili di tipo e dimensioni idonei al tessuto da suturare
importante evitare la sovrapposizione dei margini cutanei e la formazione di gradini
(eventuali gradini possono essere corretti spostando il nodo della sutura verso il margine pi
basso). La punta del porta-aghi deve afferrare lago in corrispondenza del terzo prossimale
e lago deve penetrare nei tessuti perpendicolarmente alla superficie cutanea
Per ottenere lestroflessione dei margini della ferita, lago deve penetrare pi in profondit
di quanto sia la distanza in superficie tra il punto di entrata e quello di uscita. In genere

Figura 13

Figura 14

156 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Figura 15

Figura 16

la distanza tra ciascun punto (3-5 mm) deve essere di poco superiore alla distanza tra il
luogo di entrata del punto e il margine della ferita (2-3 mm). La sutura viene effettuata
con punti staccati semplici (Figura 15) o con punti di Donati (Figura 16). Il punto di Donati
pi traumatizzante, ma garantisce un migliore affrontamento dei margini, una maggiore
tenuta delle zone con notevole tensione ed una maggiore azione emostatica. importante
che i nodi di sutura vengano annodati molto accuratamente con la giusta tensione, senza
stringere eccessivamente onde evitare edema ed ischemia. I nodi possono essere eseguiti
con notevole sicurezza effettuando tre legature per la seta e quattro per il nylon.
I fili non riassorbibili disponibili per la sutura sono seta e nylon con diametro da 1/0 a 6/0.
Si consiglia:
- Cuoio capelluto 3-0 seta
- Volto 5-0/6-0 nylon o seta
- Cavo orale 3-0/4-0 seta
- Dorso 3-0 nylon o seta
- Parete toracica 3-0/4-0 nylon o seta
- Arti 4-0/5-0 nylon o seta
Tra i metodi alternativi di avvicinamento dei margini di una ferita non bisogna dimenticare
le suturatrici a punti metallici (suturatrici a perdere mono uso Precise Disposable Skin Stapler
da 5 e 10 punti) molto semplici da usare consentono in presenza di ferite lineari una sutura
rapida e danno ottimi risultati estetici. Nelle ferite superficiali a margini netti, in zone con
scarsa tensione, possibile ottenere un buon affrontamento dei margini con lapplicazione
di sterilstrips o cerottini a farfalla disposti perpendicolarmente alla ferita (Figura 17) o,
soprattutto nei bambini, gli adesivi sintetici; indispensabile per una adeguata tenuta
unaccurata rasatura e una detersione della cute con benzina.

Figura 17

Primo intervento 157


Tabella 1. Classificazione delle ferit
CARATTERISTICHE CLINICHE FERITA A RISCHIO DI TETANO FERITA NON A RISCHIO DI TETANO

Tempo trascorso >6 ore 6 ore


Aspetto Ferita stellata,
avulsione, abrasione Ferita lineare
Profondit >1 cm 1 cm
Modalit della ferita Proiettile, schiacciamento, Superfici taglienti
ustione, congelamento (es. vetro, coltello)
Segni di infezione Presenti Assenti
Tessuti devitalizzati Presenti Assenti
Sostanze contaminanti
(es. sporcizia, terra, feci, saliva) Presenti Assenti
Tessuti denervati e/o ischemici Presenti Assenti

In ogni caso, dopo laccostamento dei margini della ferita va eseguita una medicazione
occlusiva che aiuta il processo di granulazione della ferita stessa. Tale medicazione va
sostituita dopo 3-4 giorni al fine di rimuovere con essa parte dei detriti tissutali
G) Profilassi antitetanica: il comportamento che si deve tenere nei confronti della profilassi
antitetanica basato sul tipo di ferita e sullo stato immunologico del paziente.
La tabella 1 mostra alcune delle caratteristiche cliniche delle ferite che sono a rischio per
lo sviluppo di tetano. La presenza di uno o pi di questi segni clinici deve far considerare la
ferita a rischio. Sulla base delle caratteristiche cliniche della ferita, il Medico deve decidere
se a rischio di tetano e, una volta ottenute dal paziente informazioni sicure sul suo stato
immunitario, meglio se documentate, procedere alla profilassi antitetanica ( abella 2).
In pratica: T.t. a tutti i pazienti con ferita tranne in caso di ferita pulita ed ultima dose <5
anni; TIG solo a pazienti con ferita a rischio di tetano e vaccinazione non completata o ultima
dose non nota, ed in ogni caso se la ferita ad alto rischio (per esempio contaminazione
con concime). La dose di immunoglobulina umana antitetanica attualmente consigliata
di 250 U i.m. Inoltre, necessario, a norma delle disposizioni del Ministero della Salute,
acquisire prima delliniezione il consenso informato da parte del paziente, trattandosi di un
emoderivato. Quando si somministrano contemporaneamente tossoide tetanico e immuno-
globulina antitetanica si devono usare siringhe differenti e punti di inoculazione differenti.
Se il paziente non immunizzato fate seguire alla prima dose di vaccino altre due dosi da
praticare luna dopo 6-8 settimane, laltra dopo 6-12 mesi; poi sufficiente effettuare un
richiamo ogni dieci anni. (Attenzione: importante tenere presente che la seconda e terza

Tabella 2. Profilassi antitetanic


FERITE A RISCHIO DI TETANO FERITE NON A RISCHIO DI TETANO
STATO VACCINALE T.T. TIG T.T. TIG
Non noto o <3 dosi S S S No
3 dosi No* No No** No
T.T.: Tossoide tetanico 0,5 ml i.m. (Anatetall 1 f.)
TIG: Immunoglobulina umana antitetanica 250 U i.m. (Gammatet P o Igantet 1 f.)
* S se sono trascorsi pi di 5 anni dallultima dose
** S se sono trascorsi pi di 10 anni dallultima dose

158 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Tabella 3. Profilassi antirabbic
CONDIZIONI DELL'ANIMALE RACCOMANDAZIONI
AL MOMENTO DELL'ATTACCO PER LA PROFILASSI
ANIMALE E NEI GIORNI SUCCESSIVI POST-ESPOSIZIONE
Cani e gatti Sani e a disposizione Profilassi soltanto se l'animal
per 10 giorni di osservazione sviluppa sintomi della rabbia
Volpi e la Da considerare come rabbico, Vaccinazione immediata
maggior parte a meno che non appartenga
degli altri carnivori; ad aree geografiche senza casi
tassi, martore, di rabbia silvestre o dopo che
pipistrelli l'animale sia risultato negativo
agli esami di laboratorio
Bestiame, Consultare il Medico
roditori (lepri, di Sanit pubblica. I morsi
conigli, scoiattoli, dei roditori non richiedono quasi
ratti, topi) mai il trattamento antirabbico

dose risultano efficaci anche se effettuate rispettivamente entro 1 e 5 anni dalla dose pre-
cedente). Il tipo di immuno-profilassi effettuata deve essere registrato su apposito tesserino
da consegnare al paziente.
Attenzione: in caso di ferite con particolare rischio di tetano e con protezione vaccinica
insufficiente ricordatevi che il Clostridium sensibile alla terapia antibiotica; effettuate
quindi chemioprofilassi con Penicillina a dose piena per almeno 5 giorni
H) Profilassi antibiotica: pur in assenza di evidenze scientifiche, trova indicazione in ferite ad
alto rischio di infettarsi: ferite giunte allosservazione dopo 12 ore dal trauma, ferite da
compressione o lacerazione importanti, ferite interessanti tendini o associate a fratture,
ferite da morsi di animali (la profilassi antirabbica riportata nella tabella 3), ferite su
tessuti linfoedematosi come gli arti inferiori in associazione ad insufficienza venosa o la
mammella o infine ferite occorse a pazienti immunodepressi o portatori di valvulopatie.
La preferenza va a quegli antibiotici in grado di raggiungere buone concentrazioni nei
tessuti molli (antibiotici tissutali) ed attivi contro i pi comuni patogeni della cute (S.
aureus, S. epidermidis e stafilococco)
1)Claritromicina (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die per 5 giorni);
2) Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin 1 cpr x 2/die per 7 giorni).
I) Rimozione di punti di sutura: viene effettuata dopo 4-5 giorni per le suture del volto (mi-
nore possibilit di formazione di cicatrici); dopo 7-10 giorni sul cuoio capelluto, sul dorso
e sulla parete toracica; dopo 10-14 giorni sulle superfici articolari degli arti. La tecnica
di rimozione del punto la seguente: si afferra con una pinza anatomica unestremit
del filo in prossimit del nodo, si tira leggermente verso lalto allontanando il filo dalla
superficie cutanea, si infila sotto il filo una forbice o il bisturi, si taglia e si tira il filo in
maniera che la parte situata allesterno non scorra nel tessuto e non vi trasporti germi
(Figura 18).

Figura 18

Primo intervento 159


MORSO DI ZECCA
In caso di morso di zecca rimuovere il parassita (Ixodes scapularis) immediatamente
utilizzando una pinzetta che deve essere avvicinata il pi possibile alla cute e maneggiata
con delicatezza in modo tale da riuscire a portare via anche la testa del parassita. Essa
infatti tenacemente adesa al paziente attraverso il rostro con lo scopo di suggere il
sangue del paziente. La rimozione di Ixodes scapularis ha anche la finalit di evitare la
trasmissione attraverso la saliva del parassita di Borrelia burgdorferi (in realt in Europa
pi frequente B. afelii), che veicola la malattia di Lyme (eritema migrante, mono- o oligo-
artrite, manifestazioni neurologiche, tra cui la paralisi di Bell e manifestazioni cardiache,
quali blocchi atrio-ventricolari).
La maggior parte degli studi presenti in letteratura consiglia, dopo la rimozione della
zecca, la semplice osservazione clinica raccomandando al paziente di farsi visitare dal proprio
medico curante nel caso di comparsa di eritema migrante. In un recente trial randomizzato
lutilizzo di doxiciclina (Bassado cpr da 100 mg) in singola dose di 200 mg negli adulti e di
4 mg/kg nei bambini ha ridotto il rischio di comparsa delleritema migrante dell87%. Essa
indicata solo se sono contemporaneamente presenti le seguenti condizioni: morso di zecca
da almeno 36 ore; inizio della profilassi entro 72 ore dalla rimozione del parassita; incidenza
della malattia di Lyme nella regione di almeno il 20% a seguito di morso di zecca; paziente
di et superiore a 8 anni in assenza di controindicazioni alla doxiciclina.

RIMOZIONE DI AMI DA PESCA


Potr capitarvi la comica situazione di un pescatore che si pescato infilandosi lamo
nella cute. Data la particolare conformazione dellamo, per rimuoverlo necessario agire
con particolare cautela (Figura 19):
1) infiltrare lanestetico locale in corrispondenza della punta dellamo
2) afferrare con un porta-aghi il corpo dellamo ed esercitare un movimento di rotazione
finch la punta non fuoriesca dalla cute
3) tagliare la punta con la tronchese;
4) estrarre in senso retrogrado lago privo di punta.

Figura 19

EMATOMA SUBUNGUEALE
Nei traumi da schiacciamento dellapice delle dita (es. per una martellata o nella chiu-
sura di una porta), allorquando non si verifichi una onicectomia traumatica, frequente la
formazione di un piccolo ematoma tra la falange terminale e lunghia, il quale, a causa della
scarsa cedevolezza dei tessuti, esplica unazione compressiva estremamente dolorosa sul
letto ungueale. In questi casi la detensione dellematoma effettuata mediante trapanazione
dellunghia provoca immediato sollievo. La trapanazione dellunghia viene effettuata con un
grosso ago o, in mancanza, anche con una griffe metallica da carta, piegata e arroventata
sulla fiamma. Con una leggera compressione della punta della griffe sullunghia si provoca
un foro dal quale defluisce il sangue (Figura 20).

160 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Figura 20

Attenzione: se la manovra viene effettuata correttamente senza esercitare uneccessiva


pressione indolore e non necessita di anestesia locale. Non asportate mai lunghia e inviate
sempre il paziente in ospedale (non durgenza) per poter escludere radiologicamente una
eventuale frattura della falange ungueale.

TRAUMI E DISTORSIONI
In caso di traumi e distorsioni il primo provvedimento che va adottato lapplicazione lo-
cale di ghiaccio. Attenzione a proteggere la cute con un panno, onde evitare lesioni da freddo.
Allesame obiettivo bisogna valutare:
mobilit attiva e passiva;
dolore spontaneo e dolorabilit evocata;
presenza di ematomi o di ecchimosi.
Lapplicazione di ghiaccio va protratta almeno 4-5 ore al giorno per due o tre giorni.
Se presente ematoma applicate:
1) Eparan solfato (Clarema crema).
Se non presente ematoma d un certo sollievo lapplicazione di:
2) Ketoprofene (Fastum gel).
Qualora sia presente impotenza funzionale o il dolore perduri oltre 4-5 giorni consi-
gliabile lesecuzione di una radiografia della parte colpita

MAL DI DENTI
Potr capitarvi di essere chiamati nel cuore della notte da un signore che si tiene la
mascella compressa con le mani ed emette mugolii inarticolati; dopo aver visitato il paziente
e valutato le cause (in genere carie trascurate) somministrate:
1) Nimesulide (Nimesulene cpr o bust. 100 mg 2/die a stomaco pieno); nel caso di dolore
acuto moderato-grave nell'adulto, si pu ricorrere ad una associazione analgesica per
via orale, ad es. dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg, da 1 a 3 volte/die.
2) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum 25 1 cp 3/die).
In casi eccezionali si pu arrivare al
3) Ketorolac (Lixidol 1 f i.m.)
4) Buprenorfina Temgesic 1 f. i.m.).
Nei casi pi gravi si pu avere qualche giovamento con lapplicazione locale di:
5) Fialetta odontologica Dott. Knapp o prodotti simili.
Se c un ascesso, anche iniziale, somministrate:
6) Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin 1 cpr x 2/die).
7) Bromelina (Ananase 100 cps 1 3/die).

ATTACCO INFIAMMATORIO ACUTO DELL'IPERURICEMIA CRONICA


CON DEPOSITO DI CRISTALLI DI URATO MONOSODICO (GOTTA)
Liperuricemia cronica con deposito di cristalli di urato monosodico una malattia disme-
tabolica cronica che pu provocare complicanze renali (nefrolitiasi e/o nefropatia cronica)
e/o articolari (artrite distruttiva e perdita della funzionalit articolare) e che si associa ad
un aumentato rischio di insorgenza di malattia cardiovascolare. La clinica dellattacco

Primo intervento 161


infi mmatorio acuto in genere molto nota ed il pi delle volte il paziente stesso, sofferente
da tempo, ad orientarvi subito. In ogni caso la situazione classica vede il soggetto (di solito
un uomo di mezza et) andato a letto in buona salute, spesso dopo abusi di tipo alimen-
tare, svegliarsi nel cuore della notte con dolori violenti all'alluce, pi di rado al ginocchio,
alla caviglia, al calcagno, al collo del piede. Segue una sensazione di freddo e brividi con
un p di febbre; il dolore nel frattempo aumenta localizzandosi in genere alle ossa ed ai
legamenti del tarso e del metatarso. La sensibilit della parte colpita diviene cos vivace ed
esasperata che il paziente non pu sopportare neanche il peso delle lenzuola. Il malcapitato
inoltre si gira e rigira nel letto senza tregua, nella speranza (vana) di alleviare il dolore.
Somministrate:
1) Indometacina (Indoxen cps 50 mg 1 3/die per 4-7 giorni) oppure
2) Colchicina 1 mg (Colchicina Lirca, dose da carico di 1 mg, seguita 1 ora dopo da una
dose da 0,5 mg (1/2 cpr) e successivamente, al bisogno, dopo 12 ore, da ulteriori dosi
(fino a 0,5 mg x 3/die)) (Linee Guida American College of Rheumatology 2012)
Nei pazienti con iperuricemia cronica e deposito di urato, viene raccomandato il
mantenimento persistente di valori di uricemia 6,0 mg/dl per prevenire le manifestazioni
cliniche della malattia, quali complicanze renali ed articolari e per fronteggiare il rischio
cardiovascolare. Per conseguire tale obiettivo, consigliato il trattamento con farmaci che
inibiscono la sintesi dellacido urico tramite lantagonismo dellenzima xantina ossidasi (ad
es. febuxostat, Adenuric cpr 80 o 120 mg).
quindi importante, qualora lattacco infiammatorio acuto articolare si verifichi durante
il trattamento con un farmaco ipouricemizzante (ad es. febuxostat, Adenuric), non sospen-
dere questultimo, ma trattare simultaneamente la riacutizzazione infiammatoria secondo
le esigenze del singolo paziente.

162 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


TAO/NAO - Terapia
con anticoagulanti orali:
dalla scelta del dosaggio alla
gestione delle complicanze
Lazzaro Lenza Roberto Antonicelli

Lattenzione verso il paziente in trattamento con anticoagulanti orali, negli ultimi anni,
aumentata in maniera significativa a causa dellaumento della sopravvivenza media della
popolazione e per lestensione delle indicazioni terapeutiche degli anticoagulanti orali (AO) (es.
fibrillazione atriale cronica). Per tale motivo, non raro, per il medico di Continuit Assisten-
ziale (MCA), trovarsi nella condizione di dover assistere un paziente in trattamento con AO e
decidere di somministrare un farmaco per una condizione acuta sopravvenuta nelle ultime ore
e quindi decidere se modificare il dosaggio degli AO o meno, ovvero gestire una complicanza
maggiore o minore del trattamento stesso. Questo capitolo ha lo scopo di fornire allMCA
una breve e, si auspica, pratica guida per il management del paziente in TAO rimandando,
tuttavia, il lettore a testi pi specifici nelleventualit necessiti di approfondire gli argomenti
che, per motivi editoriali, non hanno potuto trovare uno spazio esaustivo in questo capitolo.

MECCANISMO DAZIONE DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI (AO)


Gli AO sono composti a basso peso molecolare, derivati dalla cumarina (dicumarolo)
rapidamente e facilmente assorbiti se somministrati per via orale. Nel sangue si legano per
il 97-99% allalbumina plasmatica; solo la parte libera, quella in equilibrio dinamico con
quella legata, farmacologicamente attiva. La loro emivita plasmatica e, di conseguenza,
la loro durata di azione varia in rapporto al tipo di farmaco e alla dose somministrata.
Questi farmaci agiscono bloccando, negli epatociti, la riduzione della Vitamina K-epossido
a Vitamina K, mediante inibizione competitiva dellenzima epossido-reduttasi. In questo
modo viene impedita la gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, X, della coagulazione,
carbossilazione indispensabile per la loro attivit biologica.

FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI ATTUALMENTE DISPONIBILI


IN ITALIA
I derivati dicumarolici dotati di attivit anticoagulante disponibili al momento in Italia
sono la warfarina sodica (Coumadin, compresse da 5 mg) e acenocumarolo (Sintrom, com-
presse da 4 mg e 1 mg). I due farmaci (al di l delle diverse preparazioni farmaceutiche, 5
mg, 1 e 4 mg) si differenziano essenzialmente per la diversa emivita biologica. La warfarina
prodotta come miscela racemica di due isomeri ottici, levo- e destrogiro, dotati di emivita
plasmatica abbastanza diversa, 46 ore per lisomero destrogiro, 32 ore per lisomero levogiro,
farmacologicamente pi potente.
Lacenocumarolo, invece, presenta una emivita valutata in circa 12 ore, decisamente pi
breve di ciascuna delle forme della warfarina. Sulla base di tali peculiarit (farmacologiche
e di formulazione) possibile individuare un criterio che suggerisca la scelta dellanticoagu-
lante orale: la warfarina per la sua emivita pi lunga ha un effetto pi stabile sullinibizione
della sintesi dei fattori Vitamina K-dipendenti ed il farmaco di prima scelta nei trattamenti
di lunga durata con una unica somministrazione quotidiana. Lacenocumarolo invece presenta

163
il vantaggio di una reversibilit delleffetto anticoagulante teoricamente pi rapida, che
pu risultare utile in caso di emorragia da sovradosaggio, e dallaltra della disponibilit in
diverse preparazioni commerciali. La preparazione da 1 mg pu aumentare la compliance dei
pazienti che presentino difficolt nella manipolazione del farmaco in frazioni di compressa
(anziani, disabili, non vedenti ecc.).
CONTROLLO DELLA TAO
Scopo principale della terapia con AO quello di deprimere, in modo controllato e
reversibile, la coagulabilit del sangue per ottenere la massima protezione possibile dagli
incidenti tromboembolici con il minimo rischio di emorragie: tale grado di anticoagulazione,
che varia a seconda delle differenti condizioni morbose, viene definito target o range te-
rapeutico a seconda che ci si riferisca ad un valore ottimale del test di laboratorio oppure
ad un intervallo di valori. Per ottimizzare lefficacia e la sicurezza degli AO occorre che i
pazienti siano periodicamente controllati sia dal punto di vista clinico che laboratoristico.
Il controllo di laboratorio si ottiene con la misurazione del Tempo di Protrombina (tempo
di formazione di un piccolo coagulo dopo laggiunta di tromboplastina e calcio ionico al
plasma citrato) e con il calcolo dellINR (standard internazionale introdotto per ridurre la
difformit tra diversi laboratori, data dalla variabilit delle tromboplastine impiegate per la
determinazione del PT). Il range terapeutico ottimale per ogni singolo paziente viene stabilito
allinizio del trattamento e varia in base alla condizione morbosa di base (INR fra 2 e 3 o
fra 2,5 e 3,5 per la maggior parte di esse). Le decisioni cliniche da adottare nel corso della
visita di controllo sono le seguenti:
Decidere la dose settimanale (DS). Se lINR rientra nel range terapeutico raccomandato
per il tipo di patologia opportuno che il paziente assuma la stessa dose presa fino a quel
momento. Gli aggiustamenti posologici devono basarsi sulla DS ricordando che il rapporto
tra la dose di AO e INR non di tipo lineare, per il fatto che anche piccole variazioni della
DS (5-10%) possono far variare in maniera significativa lINR. Leffetto di queste variazioni
dellINR non identificabile fino a 24-36 ore e non completo fino a 4-5 giorni (7 giorni nel
caso della warfarina). Non sempre per con un INR fuori dal range si decide di modificare
la DS; ci dipende dalla causa che ha determinato la variazione dellINR; se si tratta di una
causa permanente (es., un nuovo farmaco per patologia cronica) la DS verr modificata
(Tabella 1), se invece si tratta di un fenomeno occasionale (salto di dose, raddoppio acci-
dentale di dose o assunzione di farmaco per patologia acuta) la DS non verr modificata.
Decidere controlli laboratoristici e variazioni provvisorie nello stesso giorno. A volte quando
lINR fuori dal range terapeutico si cerca di correggere pi rapidamente la condizione di
rischio indipendentemente dal fatto di cambiare o meno la DS (Tabella1).
Decidere la data del controllo successivo. Quando lINR fuori dal range o se si modifica
la DS, il controllo successivo si effettua dopo 7-15 giorni (Tabella 1) oppure lo stesso giorno
o i giorni successivi se lINR molto elevato in presenza di elevato rischio emorragico. Se
lINR si trova nel range terapeutico la visita successiva avverr dopo 4-6 settimane.
Nella maggior parte delle visite di controllo (60-70%), in cui lINR risulti essere nel
range terapeutico, baster consigliare al paziente di continuare con la stessa dose assunta
e invitarlo ad un nuovo controllo dopo 4-6 settimane. Nelle altre situazioni sar fondamentale
unanamnesi accurata volta a stabilire la causa per la quale lINR fuori range e agire come
indicato nella Tabella 1.
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE: ASPETTI PRATICI
Lassociazione di altri farmaci agli AO pu profondamente influenzare la condotta
della TAO. Dal punto di vista clinico ed epidemiologico, il fenomeno assume unimportanza
rilevante in quanto la maggior parte dei pazienti per i quali viene prescritta la TAO, per lo
pi anziani con comorbilit, richiedono in genere terapie farmacologiche complesse. Gli AO
hanno caratteristiche farmacologiche particolarmente sfavorevoli che li rendono facilmente

164 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Tabella 1. Range di INR e suggerimenti per la variazione della DS
RANGE DELLINR AZIONE
INR tra 1,1 e 1,4 Aumentare la DS del 10-20% (cercare di aumentare il dosaggio gi nel primo
giorno) e controllo dopo 1 settimana
INR tra 1,5 e 1,9 Aumentare la DS del 5-10% e controllo dopo 2 settimane
INR tra 3,1 e 4,9 Diminuire la DS del 5-10% e controllo dopo 1-2 settimane. Si pu omettere la
dose il primo giorno
INR tra 5,0 e 8,9 Se non sussistono fattori di rischio emorragico: non far assumere lAO per 1-2
giorni e ridurre la DS del 10-20% con controllo dopo 2-5 giorni.
Se sussistono fattori di rischio, sospendere la successiva dose di AO e
somministrare vitamina K orale alla dose di 1-3 mg e ripetere il controllo
dopo 1-2 giorni. Se si richiede una reversione rapida (chirurgia o estrazione
dentale) prescrivere Vit. K orale a dosi di 2-4 mg.
INR maggiore di 9 Sospendere lAO e somministrare Vit. K orale a dosi di 3-5 mg e monitorizzare
lINR quotidianamente. Si pu ripetere la Vit. K. Ricominciare quando lINR <5
INR >20 o Ricoverare urgentemente in ospedale
grave emorragia

coinvolti in fenomeni di interazione con altri farmaci. Per tale motivo, prima di prescrivere
o somministrare un nuovo farmaco ad un paziente in TAO bene che il medico sappia per-
fettamente leffetto che tale atto medico determina su quel paziente. A tale scopo e onde
evitare estesi e poco maneggevoli elenchi di farmaci potenzialmente interferenti con gli AO
si propone un elenco pi ristretto, nel quale vengono considerate solamente le interazioni
clinicamente significative (livello 1 di evidenza caus -effetto) (Tabella 2).
Tabella 2.
ANTIBIOTICI, CARDIO- ANTIINFIAMMA- NEUROLOGICI GASTRO- MISCELLANEA
ANTIMICOTICI VASCOLARI TORI, INTESTINALI
ANALGESICI
Potenzianti Ciprofloxacin Amiodarone Fenilbutazone Alcool Cimetidina Steroidi
leffetto Cotrimossazolo Clofibrat Piroxicam Citalopram Olio di pesce anabolizzanti
degli AO Eritromicina Diltiazem Paracetamolo Disulfira Mango Fluorouracile
Fluconazolo Fenofibrat Celecoxib Fenitoina Omeprazolo Tamoxifene
Isoniazide Propafenone Interferone Cloraridrato Spremuta di Gentamicina
Miconazolo Propranololo Tramadolo Fluvoxamina Ananas
(per via orale o Sulfinpiarazon ASA SSRI
vaginale) ASA
Variconazolo Fluvastatina Ketorolac**
Amoxicillina Simvastatina
Levofloxacin Gemfibrozi
Claritromicina
Tetracicline
Inibenti Griseofulvina Colestiramina Mesalamina Barbiturici Cibi Mercaptopurina
leffetto Ribavirina Azatioprina Carbamazepina contenenti Ginseng
degli AO Rifampicina Clordiazepossido alte dosi Terapia
Ritonavir di Vit. K chelante
Dicloxacillina (in elevata Vaccino
quantit) antinfluenzal
Latte di soia Vitamine
Sucralfato

Effetto probabile; **Possibile sanguinamento gastrointestinale

TAO/NAO - Terapia con anticoagulanti orali 165


Si ricorda che lintroduzione di un nuovo farmaco pu richiedere un rapido aggiustamento
della dose in considerazione delleffetto previsto (potenziamento o inibizione).
Per quanto riguarda i farmaci analgesico-antiinfiammatori, la cui associazione molto
frequente nella pratica clinica, va ricordato che molti FANS sono anche gastrolesivi e pos-
sono indurre lesioni anche minime a livello gastrointestinale che possono determinare gravi
emorragie nei pazienti in TAO.
Per il trattamento del dolore, soprattutto se non associato ad infiammazione, si devono
preferire farmaci analgesici puri come il paracetamolo e tra gli antinfiammatori quelli a
minor gastrolesivit, ricordando comunque di non prolungarne lutilizzo oltre 1 settimana
senza ripetere un INR.

COMPLICANZE EMORRAGICHE
La complicanza che pi frequentemente si registra durante il trattamento AO la com-
parsa di manifestazioni emorragiche che possono ovviamente essere a varia localizzazione
e di diversa gravit e che possono comparire spontaneamente o dopo un trauma anche
lieve - moderato (Tabella 3).
Sostanziale concordanza si registra in diversi studi circa laumento del rischio di com-
plicanze emorragiche associato alle seguenti condizioni:
valori di INR >4,5
indicazione alla TAO costituita da vasculopatia arteriosa periferica o cerebrale
et avanzata (>75 anni)
primi 90 giorni di trattamento
presenza di tumore attivo
Il comportamento del medico di fronte ad un paziente con emorragia dipender dallimpor-
tanza e dalla localizzazione della zona sanguinante e dal livello di INR. In caso di emorragie
maggiori si impone limmediato e urgente ricovero ospedaliero. Epistassi lievi o moderate
non richiedono la sospensione degli AO e molte volte si correggono con tamponamenti
locali. La microematuria e poco frequente nei pazienti in TAO; lematuria franca richiede
una visita urologica per escludere una patologia di base. La TAO pu far emergere tumori
fino a quel momento silenti.
Le emorragie gengivali nella maggior parte dei casi si risolvono con una pulizia gengi-
vale da parte dellodontoiatra e non necessario sospendere il trattamento. Le emorragie
congiuntivali hanno in questi pazienti uguale incidenza rispetto a quella che si registra
nella popolazione generale. La maggior parte delle volte non necessario sospendere il

Tabella 3.
A) Emorragie maggiori
1) Fatali: quando la morte sopravvenuta per emorragia
2) Tutti gli eventi emorragici che si verifichino in sede intracranica (con conferma AC e/o RMN), oculare
(con riduzione del visus), nelle articolazioni maggiori, retroperitoneale
3) Tutti gli eventi emorragici per i quali stata necessaria una soluzione chirurgica o comunque
lapplicazione di manovre invasive
4) Gli eventi emorragici che hanno provocato una riduzione acuta di emoglobina >2 g/dl o per i quali
stato necessario trasfondere 2 o pi unit di sangue
B) Emorragie minori
Tutti i fenomeni emorragici che non rientrano nelle categorie sopra riportate
Non devono essere considerate emorragie le piccole ecchimosi (meno della grandezza di una moneta
e in numero inferiore a cinque), le epistassi saltuarie (che non ha richiesto tamponamento nasale), il
sanguinamento emorroidario occasionale.

166 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


trattamento. Le ecchimosi pur essendo sgradevoli dal punto di vista estetico non richiedo-
no la sospensione della TAO e abitualmente migliorano con la somministrazione di 2 g di
vitamina C in cicli di 15 giorni.

COMPLICAZIONI NON EMORRAGICHE


Necrosi indotte dalle cumarine
Questa complicanza rappresenta uno squilibrio tra lazione pro-coagulante e quella
anticoagulante che porta alla trombosi dei piccoli vasi e di conseguenza ad una necrosi
dermica. Le lesioni, generalmente, compaiono durante la prima settimana del trattamento
con AO e possono essere associate alla dose da carico delle cumarine. Le aree maggior-
mente colpite sono quelle ricche di tessuto adiposo, in particolare le mammelle le cosce e
le natiche. Il trattamento della fase acuta consiste nella somministrazione di plasma e vit
K o eparine per via parenterale.
Cancrena venosa delle estremit
Ha una patogenesi simile alla necrosi cutanea e colpisce i tessuti distali quali i piedi,
gli alluci, le mani, ecc. La cancrena si manifesta in un contesto di trombosi venosa grave
compromettendo tipicamente una delle estremit. Il trattamento prevede lutilizzo di Vit. K
e un antitrombotico per via parenterale.
Sindrome delle dita blu
una complicanza rara della TAO e che si verifica preferibilmente nei maschi con lesioni
aterosclerotiche gravi. Si ritiene che il meccanismo sia dovuto ad unemorragia nella placca
aterosclerotica che produce unembolizzazione di cristalli di colesterolo nella parti distali.
Altri effetti degli AO
Alcuni pazienti possono sviluppare lesioni retiniche, cutanee vescicolari o orticarioidi.
Non frequente che questi pazienti presentino lesioni cutanee per le quali conviene rivolgersi
ad un dermatologo per valutare altre possibili cause. Lo stesso accade per il prurito, che
costituisce un motivo relativamente frequente di richiesta di visita medica. una forma
di prurito sine materia, ovvero, solitamente non si accompagna a lesioni cutanee, per cui
conviene escludere altre possibili patologie di interesse dermatologico. Lalopecia unal-
tra delle comuni preoccupazioni dei pazienti trattati con AO. Tutti questi effetti tendono a
scomparire cambiando il tipo di farmaco utilizzato con gli AO.

Ultima assunzione di farmaco prima di un intervento chirurgico


DABIGATRAN APIXABAN RIVAROXABAN
MODERATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO E/O POSSIBILIT ADEGUATA DI EMOSTASI LOCALE:
LIVELLI MINIMI DI ASSUNZIONE (ES. DA 12 ORE A 24 ORE DOPO LULTIMA SOMMINISTRAZIONE)
BASSO ALTO BASSO ALTO BASSO ALTO
RISCHIO RISCHIO RISCHIO RISCHIO RISCHIO RISCHIO
CrCl >80 ml/min >24 h >48 h >24 h >48 h >24 h >48 h
CrCl 50-80 ml/min >36 h >72 h >24 h >48 h >24 h >48 h
CrCl 30-50 ml/mina >48 h >96 h >24 h >48 h >24 h >48 h
>36 h >48 h >36 h >48 h
CrCl 15-30 ml/mina non indicato non indicato
CrCl <15 ml/min non ci sono indicazioni ufficiali per uso
Caratteri marcati in neretto differenziano dalla regola di >24 h basso rischio >48 h alto rischio
a
Molti di questi pazienti forse saranno nella dose pi bassa di Dabigatran (i.e. 110 mg BID) o Apixaban (i.e. 2,5 mg
BID) o deve essere nella dose pi bassa di Rivaroxaban (15 mg QD)
Basso rischio= interventi con basso rischio di sanguinamento; alto rischio di sanguinamento.
CrCl, autorizzazione alla creatinina

TAO/NAO - Terapia con anticoagulanti orali 167


ALTRI ANTITROMBOTICI
Recentemente sono stati introdotti in commercio antitrombotici orali di nuova genera-
zione, in particolare gli inibitori diretti della trombina - ad es. Dabigatran (Pradaxa) - e gli
inibitori diretti e selettivi del fattore Xa, Rivaroxaban (Xarelto) e Apixaban (Eliquis). Questi
nuovi antitrombotici, a differenza delle cumarine, non necessitano di un monitoraggio
continuo dellattivit anticoagulante e quindi non espongono il paziente allobbligo di eseguire
periodicamente prelievi di sangue. Essendo attualmente sottoposti a Piano Terapeutico la
loro prescrizione non nellambito delle competenze del Medico di Continuit Assistenziale,
potrebbe per capitare che qualcuno debba essere urgentemente sottoposto a procedure
interventistiche e/o interventi chirurgici, in questo caso pu essere utile conoscere i tempi
per una corretta sospensione di questi farmaci.

CLASSIFICAZIONE INTERVENTI CHIRURGICI SECONDO IL RISCHIO


DI SANGUINAMENTO
Interventi che non necessariamente richiedono la sospensione della terapia
anticoagulante:
a) Interventi odontoiatrici
1. Estrazioni da 1 a 3 denti
2. Chirurgia parodontale
3. Incisione di accessi
4. Posizionamento impianti
b) Interventi oftalmologia
1. Interventi di cataratta o glaucoma
c) Endoscopia senza operazione
d) Interventi specifici (incisioni di accessi, piccole incisioni dermatologiche

Interventi con basso rischio di sanguinamento:


1. Endoscopia con biopsia
2. Biopsia prostatica o vescicale
3. Studi elettrofisiologici e/o rimozione terapia ablativa inclusa puntura transetta e
4. Procedure angiografich
5. Impianto Pacemaker o ICD (tranne posizionamenti anatomici complessi, es. proce-
dure su cardiopatie congenite

Interventi con alti rischi di sanguinamento:


1. Ablazione della FA o della TV
2. Anestesia epidurale, puntura lombare
3. Intervento di chirurgia toracica
4. Intervento di chirurgia addominale
5. Interventi ortopedici maggiori
6. Biopsia del fegato
7. Resezione Prostata transuretrale
8. Biopsia rene

168 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Uroandrologia
Massimo Melappioni Roberto Antonicelli

PRIAPISMO
Si tratta di una condizione di erezione prolungata (>4 ore), dolorosa, non accompagnata
da sensazioni di eccitamento e/o desiderio sessuale; il glande ed il corpo spongioso delluretra
non appaiono interessati dallerezione, essendo il processo limitato ai corpi cavernosi.
una patologia rara, ma grave, che, se non trattata nei modi e nei tempi prescritti, evolve
inesorabilmente verso limpotenza definitiva. Pu verificarsi in pazienti affetti da leucemia,
anemia a cellule falciformi o neoplasie pelviche, ma pu essere provocata anche dalliniezione
intracavernosa di sostanze vasoattive impiegate nella terapia di alcune forme di impotenza.
Frequentemente presente anche febbre e ritenzione urinaria. Lospedalizzazione in reparto
urologico si impone soprattutto al fine della te pestivit e appropriatezza delle cure.

TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO


Il quadro clinico, definito scroto acuto, consiste nellimprovvisa comparsa di dolore a
un testicolo, aumento di volume nellemiscroto e iperemia della cute scrotale, dolore ai
quadranti addominali inferiori; talvolta nausea e vomito. una situazione pi frequente
negli adolescenti e deve essere risolta rapidamente in quanto il testicolo non tollera deficit
perfusionali superiori alle 3-4 ore e il deficit protratto potrebbe indurre una atrofia testi-
colare. Lesame obiettivo pu evidenziare innalzamento e orizzontalizzazione del testicolo
provocati dallaccorciamento del funicolo; segno caratteristico, quando presente, laumento
del dolore in seguito al sollevamento del testicolo verso linguine. Diagnosi differenziale va
posta con: traumi, infezione parotitica, epididimite. Lepididimite, rara prima della pubert,
solitamente accompagnata o preceduta da disturbi minzionali e piuria. La terapia prevede
la derotazione, manuale o chirurgica, che deve essere effettuata da mani esperte; comunque
giusto sapere che il testicolo sinistro va derotato girandolo verso destra (manovra dellav-
vitare) e il testicolo destro va girato verso sinistra (manovra dello svitare).
SINTOMI DEL TRATTO URINARIO INFERIORE (LUTS)
I sintomi delle vie urinarie inferiori (LUTS) sono molto frequenti e possono essere causati
da varie patologie; la pi comune sicuramente lipertrofia prostatica benigna (IPB), disturbo
estremamente frequente nel maschio con >50 anni, ma non va dimenticata la possibilit
che i LUTS vengano provocati da prostatite cronica o da disfunzioni neurologiche a carico
delle basse vie urinarie. I LUTS si dividono in due gruppi principali:
- Sintomi irritativi (pollachiuria, nicturia, urgenza minzionale, disuria)
- Sintomi ostruttivi (flusso minzionale ipovalido, esitazione minzionale, gocciolamento
post-minzionale, tenesmo vescicale).
I sintomi irritativi sono in genere quelli pi fastidiosi per i pazienti e che pi frequente-
mente lo spingono a richiedere la visita medica. Tuttavia, nel lungo termine, la sintomatologia
ostruttiva pi temibile, in quanto pu spesso predisporre a complicanze, ad es. infezioni
urinarie, ematuria, stasi urinaria.
La terapia medica dellIPB pu avvalersi della somministrazione a lungo termine di:
- Fitoterapici, ad es. Serenoa repens (Prostamol, 1 cps/die)
- Inibitori della 5-alfa reduttasi, ad es. dutasteride (Avodart 0,5 mg, 1 cpr/die)
- Alfa-litici, ad es. terazosina (Teraprost, 1 cpr x 2/die) o tamsulosina (Omnic, 1 cpr/die).

169
PROSTATITE ACUTA
uninfezione della prostata che provoca pollachiuria, stranguria, febbre con brivido,
dolore perineale e lombare, diminuzione della libido, coito molto doloroso. Lesplorazione
rettale evidenzia una prostata dolorante, tumefatta ed indurita. Talvolta linfezione prostatica
pu coinvolgere i testicoli dando luogo ad unepididimite.
Terapia in fase acuta:
1) Ciprofloxacina (Ciproxin 500 mg 1 cpr x 2 per 4-6 settimane) + Voltaren supposte (1-2
supp./die) o Mobic supposte (1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die)
2) Levofloxacina (Levoxacin, Tavanic 500 mg 1 cpr) + Voltaren supp. (1-2 supp./die) o Mobic
supposte (1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die)
3) Ceftazidima (Glazidim 1 g i.m./die).
4) Tamsulosina 0.4 mg 1 cp/die, 30 minuti dopo il pasto principale.
Inoltre importante consigliare sempre di evitare o ridurre lassunzione di sostanze
potenzialmente irritanti per la vescica, come gli alcolici, le bevande contenenti caffeina
ed i cibi particolarmente acidi e speziati. La dieta da suggerire per la prostatite dovrebbe
essere ricca di liquidi e costituita da alimenti leggeri, di facile digestione, con pochi grassi
di origine animale. In pratica, per quanto concerne i suggerimenti nutrizionali per la pro-
statite utile consigliare:
Bere almeno 2 litri di acqua al giorno
Incrementare i cereali integrali ed i legumi
Incrementare soprattutto gli ortaggi e anche la frutta fresca
Eliminare le bevande alcoliche, Energy drink e limitare assunzione di caff e cioccolata
Eliminare cibi piccanti
Eliminare il tabagismo
Praticare attivit fisica regolare
molto importante curare tempestivamente la forma acuta impedendone levoluzione a
cronica, patologia pi pericolosa per i postumi, lunga e complicata da trattare.

EPIDIDIMITE
Solitamente una complicanza delluretrite o della prostatite, pu essere unilaterale
o bilaterale. La sintomatologia caratterizzata da eritema e dolore scrotale, minzione
dolorosa o necessit urgente o frequente di urinare, dolore durante i rapporti o leiacula-
zione, emospermia; febbre, brividi e stato generale scaduto indicano uninfezione grave o
eventualmente un ascesso.
Lesame obiettivo rivela tumefazione, rossore, calore, indurimento, edema di una porzione
o di tutto lepididimo interessato, dolorabilit marcata a volte irradiata al testicolo adiacente,
perdite sierose dalluretra.

Cause di ematuria
- Extrarenali - Parenchimali renali
Affezioni dellapparato uro-genitale: Affezioni glomerulari (glomerulonefriti, vasculiti)
Calcoli (uretere, vescica, uretra) Affezioni tubulo-interstiziali
Neoplasie (uretere, vescica, uretra, prostata) Infarto renale
Infezioni (vescica, uretra, prostata)
Traumi
Cause non correlate allapparato uro-genitale:
Coagulopatie
Farmaci anticoagulanti

170 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


(Attenzione: nei pazienti di et inferiore ai 30 anni lepididimite deve essere posta in
diagnosi differenziale con la torsione del testicolo, condizione che comporta il trattamento
specialistico nel minor tempo possibile).
Il trattamento di prima scelta inizialmente una cura medica con antibiotici/FANS/
analgesici:
- Ciprofloxacina Ciproxin 500 mg 1 cpr x 2)
- Piroxicam (Feldene 1 cpr)
Ulteriori misure consistono in:
- Riposo a letto e supporto scrotale per alleviare il dolore (lelevazione porta ad un sollievo
e tale manovra conosciuta come segno di Prehn)
- Impacchi ghiacciati sullo scroto.

DISFUNZIONE ERETTILE
La disfunzione erettile (DE) presenta nella popolazione maschile italiana una prevalenza
del 12.8%. Oltre allet (la prevalenza maggiore nella popolazione anziana), altri impor-
tanti fattori di rischio per DE includono il diabete mellito, lipertensione, liperlipidemia,
la depressione ed il fumo di sigaretta; anche lipotiroidismo, le malattie renali, lobesit,
leccessivo consumo di alcol e la sedentariet possono contribuire alla comparsa di questo
problema. In alcuni casi, lorigine della DE di natura iatrogena (ad es. chirurgia pelvica,
trattamento con antidepressivi triciclici o MAO-inibitori).
La valutazione della DE deve includere una determinazione delle cause potenziali che
sono alla base della patologia e lidentificazione del trattamento appropriato a seguito di
unadeguata valutazione a livello specialistico. Di conseguenza, opportuno consigliare al
paziente, che eventualmente si rivolga in prima istanza al Medico di Continuit Assistenziale
per esporre il proprio problema, di rivolgersi al pi vicino Centro Urologico/Andrologico, al
fine di diagnosticare con certezza la disfunzione erettile e determinare le cause che possono
essere alla base della patologia. Il trattamento farmacologico on demand con inibitori
della fosfodiesterasi 5 (PDE-5), da assumere prima di una prevista attivit sessuale (ad es.
avanafil, Spedra cpr 50, 100 o 200 mg 1 cpr al bisogno) potr essere effettuato solo dopo
una accurata valutazione delle condizioni cardiovascolari del paziente. Va considerato che
gli inibitori della fosfodiesterasi presentano propriet vasodilatatorie e possono potenziare
leffetto ipotensivo dei nitrati.
Avanafil si caratterizza per la rapidit dazione, lelevata selettivit per lenzima PDE-5
e durata dazione adeguata. Lefficacia di avanafil dimostrata dai risultati di studi clinici
condotti sia sulla popolazione generale, sia su popolazioni speciali, quali i soggetti diabetici
o quelli sottoposti a prostatectomia radicale con risparmio dellinnervazione. Avanafil risulta
ben tollerato, con ridotti tassi di eventi indesiderati (come cefalea, vampate e congestione
nasale), che in genere sono di natura transitoria e di lieve intensit. Effettuando il confronto
dei vari RCP, si pu osservare che il numero di eventi avversi classificati come comuni
(1/100, <1/10) non risulta superiore per avanafil rispetto agli altri PDE-5 inibitori, ed
inoltre avanafil non presenta eventi indesiderati classificati come molto comuni (1/10).
Con avanafil non sono stati riportati eventi avversi gravi talora associati allutilizzo di altri
PDE5-inibitori, come perdita delludito o priapismo.

EIACULAZIONE PRECOCE
Sebbene non esista una definizione universalmente accettata delleiaculazione precoce
(EP), sono state formulate, da parte di diverse autorevoli Societ Scientifiche internazionali,
delle definizioni di EP che hanno tre elementi in comune tra di loro

Uroandrologia 171
tempo di latenza delleiaculazione, cio tra linizio della penetrazione vaginale e leia-
culazione vera e propria, breve (in alcuni soggetti leiaculazione avviene gi prima della
penetrazione vaginale, cosiddetta ejaculatio ante portam);
percezione di una mancanza di controllo eiaculatorio;
conseguenze negative sulla qualit della vita del paziente (ad es. stress, disagio, fru-
strazione e/o evitamento dellintimit sessuale) e sulle relazioni di coppia.
LEP pu insorgere sin dallinizio dellattivit sessuale maschile (EP lifelong o primaria)
oppure verificarsi ad un certo punto della vita, dopo periodi di attivit sessuale normale
(EP secondaria o acquisita); in questultimo caso lEP pu essere in relazione a patologie
endocrine (ipogonadismi, ipertiroidismi), urologiche (ad es. prostatiti, fimosi, disfunzione
erettile), neurologiche (neuropatia periferica, processi espansivi midollari, sclerosi multipla,
ecc.), problemi psicologici o di relazione, come pure allassunzione di farmaci (amfetamine,
agonisti dopaminergici) o di droghe (cocaina).
Il Medico di Continuit Assistenziale rappresenta spesso linterfaccia professionale
iniziale per il paziente con eiaculazione precoce, che pu esporgli il proprio problema e
ricevere gli opportuni consigli diagnostici e terapeutici di prima istanza; successivamente
il paziente potr essere ulteriormente inquadrato con approfondimenti specialistici presso
Centri Urologici/Andrologici.
La terapia farmacologica dellEP, che in passato si basava solo su farmaci utilizzati
off-label e di incerta efficacia, ha compiuto di recente un significativo progresso con
lintroduzione della dapoxetina (Priligy cpr 30 o 60 mg), inibitore selettivo della ricaptazione
neuronale della serotonina (SSRI), il primo ed unico farmaco ufficialmente approvato per il
trattamento dellEP in uomini di et compresa tra 18 e 64 anni. La dose iniziale raccoman-
data di Priligy di 30 mg; va assunta una cpr al bisogno circa 1-3 ore prima dellattivit
sessuale, per non pi di una volta nelle 24 ore.
La dapoxetina ha dimostrato, in oltre 6000 pazienti coinvolti negli studi clinici di fase
III, di essere efficace su tutte le componenti dell'eiaculazione precoce fin dalla prima
somministrazione. , inoltre, caratterizzata da un buon profilo di tollerabilit e sicurezza
che stato valutato in 4224 pazienti con eiaculazione precoce. Le reazioni avverse pi
comunemente riportate negli studi clinici sono state cefalea, capogiri, nausea, diarrea,
sonnolenza o insonnia, affaticamento. La maggior parte di questi eventi avversi stata di
natura lieve e transitoria. In una percentuale molto ridotta di casi, compresa tra lo 0,06%
(30 mg) e lo 0,23% (60 mg), stata segnalata la comparsa di sincope, gestibile facilmente
con adeguata idratazione e rapido riconoscimento dei sintomi prodromici (nausea, capogiri,
palpitazioni, sudorazione, astenia, confusione). Nel caso dovessero comparire tali sintomi
sar sufficiente che il pazienti si sdrai finch non siano scompars

172 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Vaccinazioni e reazioni
indesiderate ai vaccini
Roberto Antonicelli Tommasa Maio

Una delle evenienze che potreste trovarvi ad affrontare durante il turno di Continuit
Assistenziale dovere offrire counselling vaccinale a chi sta per eseguire una vaccinazione
o visitare un soggetto con una sospetta reazione indesiderata ad un vaccino.
In alcune realt italiane, inoltre, sono state avviate sperimentazioni che prevedono la
partecipazione attiva dei medici di Continuit Assistenziale nelle campagne vaccinali.
Ci appare pertanto utile riportare di seguito informazioni relative alle vaccinazioni
disponibili e alle principali reazioni ai vaccini.

LE VACCINAZIONI
Le vaccinazioni rappresentano una delle tecnologie sanitarie pi efficaci ed efficienti in
termini di anni di vita guadagnati e casi di malattia evitati e, conseguentemente, trovano
ambiti di applicazione sempre pi ampi tanto nellet pediatrica che adulta per la prevenzione
di un numero crescente di malattie infettive.
Il Piano Nazionale vaccinazioni 2012 riporta le indicazioni generali alle quali si attengono
i diversi sistemi sanitari regionali per impostare le proprie scelte nel campo della preven-
zione delle malattie infettive. Tali indicazioni sono riassunte nel Calendario nazionale delle
vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione (vedi Tabella sotto).

CALENDARIO NAZIONALE DELLE VACCINAZIONI OFFERTE ATTIVAMENTE A TUTTA LA POPOLAZIONE


TRATTO DAL PIANO NAZIONALE VACCINAZIONI 2012
3 5 6 11 13 15 5-6 11-18 >65 Ogni
Vaccino Nascita
mese mese mese mese mese mese anni anni anni 10 anni
DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa1 dTpa dT2
IPV IPV IPV IPV IPV
Epatite B HBV 3
HBV HBV HBV
Hib Hib Hib Hib
MPR MPR MPR MPR4
PCV PCV PCV PCV
Men C Men C5 Men C5
HPV HPV6
3 dosi
Influenz Influenz
Var7
Varicella
2 dosi

173
NOTA ALLA TABELLA DI PAGINA 173
Interpretazioni delle indicazioni di offerta del calendario
Popolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti a tutta la popolazione; in
questo schema non e considerata lofferta rivolta a gruppi o categorie a rischio.
3 mese si intende dal 61 giorno di vita
5-6 anni (di eta) si intende dal 5 compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni (7 compleanno)
12 anno si intende da 11 anni e 1 giorno (11 compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12 compleanno)
11-18 anni si intende da 11 anni e un giorno (11 compleanno) finoai 17 anni e 364 giorni (18 compleanno).
Legenda DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare, dTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico
acellulare per adolescenti e adulti, dT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adulti, IPV: vaccino
antipolio inattivato, HBV: vaccino antiepatite B, Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus
influenzaeb, MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia, PCV: vaccino antipneumococcico coniugato, Men
C: vaccino antimeningococco C coniugato, HPV: vaccino antipapilloma virus, Var: vaccino antivaricella.
Note 1) Dopo il compimento dei 7 anni e necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-
tetanico- pertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa). 2) Gli adulti con anamnesi incerta
per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare o completare la vaccinazione primaria. Un ciclo
primario per adulti e composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite (dT) e una terza dose
con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane luna
dallaltra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni
10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dT
dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dTpa. 3) Per i bambini nati da madri positive per HBsAg:
somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche
antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andra completato con una seconda dose a distanza
di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta
dose in un periodo compreso tra lundicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con
le altre vaccinazioni. 4) In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero
dei soggetti suscettibili in questa fascia deta (catch up) anche una ricerca attiva ed immunizzazione
dei soggetti conviventi/contatto, non vaccinati (mop up). 5) Dose singola. La somministrazione a 11-18
anni va considerata nei soggetti non vaccinati nellinfanzia. 6) Per il sesso femminile, nel corso del 12
anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1
e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi. 7) Nei soggetti
anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati e prevista la somministrazione di due dosi
a distanza di un mese luna dallaltra.

Negli ultimi anni le Societ Scientifiche che si occupano, tra i loro temi piu rilevanti,
di vaccinazioni (Societa Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanita Pubblica - SItI, e
Societa Italiana di Pediatria - SIP) e le piu importanti Federazioni che rappresentano le cure
primarie per ladulto (FIMMG - Federazione Italiana Medici di Medicina Generale) e per il
bambino (FIMP - Federazione Italiana Medici Pediatri) hanno costituito un board scentifico
per lelaborazione condivisa di una proposta di calendario vaccinale che, partendo dalla
nascita, arriva alla senescenza con linclusione di tutti i vaccini utili alla promozione di un
ottimale stato di salute.
Liniziativa nata dalla necessita di favorire un rilancio delle vaccinazioni, non solo
nellambito pediatrico ma anche in quello della medicina generale, in un contesto storico in
cui hanno assunto notevole rilevanza posizioni anti vaccinali - non suffragate da evidenze
scientifiche ma egualmente divulgate da media e social network- i cui drammatici effetti sono
testimoniati dalla ripresa di alcune malattie che si era sul punto di debellare defini ivamente.
Riteniamo utile riportare di seguito ledizione pi aggiornata del Calendario Vaccinale
per la vita SItI, SIP, FIMP, FIMMG poich esso ormai diventato riferimento per la definizione
delle strategie vaccinali di diversi sistemi sanitari regionali.

174 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


LE REAZIONI AI VACCINI
Prima di tutto dovete accertare il presunto rapporto causale tra sintomo e vaccino - spesso
riferito con convinzione soprattutto nel caso di un paziente pediatrico- poich talvolta si
possono osservare eventi in coincidenza temporale con la somministrazione ma che non
sono causati dal vaccino.
Le reazioni pi frequenti, comuni a molti vaccini (pi di uno per 100 dosi) sono rap-
presentati da eritema, edema o dolore nel sito di iniezione, febbre lieve. Nausea, vomito e
diarrea sono stati riportati in pochi casi.
Questi quadri si risolvono generalmente in pochi giorni, anche se, in qualche caso, la
tumefazione pu impiegare pi di una settimana per risolversi.
Pi raramente possono manifestarsi febbre alta, convulsioni febbrili indotte da alcuni
vaccini, come quello per il morbillo, parotite e rosolia.
Per controllare la sintomatologia dolorosa utile la somministrazione di paracetamolo
(Tachipirina) secondo i dosaggi previsti per let ed il peso del soggetto.
Nel caso di reazioni locali di lieve entit pu essere utile applicare un panno freddo,
mentre nel caso di tumefazioni di una certa entit si consiglia lutilizzo di trattamenti topici.
In caso di febbre, assicuratevi che il soggetto abbia un normale stato di idratazione,
nel caso di un bambino controllate che non sia eccessivamente coperto e somministrate
paracetamolo (Tachipirina) secondo la posologia prevista per let e il peso.
Per ulteriori approfondimenti suggeriamo di consultare il sito www.vaccinarsi.org.
Vi ricordiamo infine lobbligo di segnalare le reazioni avverse ai vaccini agli uffici preposti
alla Farmacovigilanza della vostra Azienda Sanitaria di appartenenza.
La segnalazione pu essere fatta compilando ed inviando via fax la apposita scheda
di segnalazione o pi rapidamente anche dal vostro smartphone o tablet attraverso una
apposita App, denominata ADR FIMMG AIFA disponibile gratuitamente sui siti www.fimmgca
org e www.fimmg.or .

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini 175


Calendario Vaccinale per la Vita 2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)
*
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176 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


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(continua)
(continuazione)
IPV = vaccino antipolio inattivato
Ep B = vaccino contro il virus dellepatite B

{
Hib = Vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b
combinato
DTPa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare
dTpa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formulazione per adulti
dTpa-IPV = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare e polio inattivato, formulazione per adulti
MPRV = Vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicella
MPR = Vaccino trivalente per morbillo, parotite, rosolia
V = Vaccino contro la varicella
PCV13 = Vaccino pneumococcico coniugato tredici valente
PPV23 = Vaccino pneumococcico polisaccaridico puro 23-valente
MenC = Vaccino contro il meningococco C coniugato
MenB = Vaccino contro il meningococco B
HPV = Vaccino contro i papilloma virus
Influenza = accino trivalente contro linfluenza stagional
Rotavirus = Vaccino contro i rotavirus
Ep A = vaccino contro il virus dellepatite A
Note:
*) Nei figli di madri HBsAg positive, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle
Ig specifiche, la prima dose di vaccino. Il ciclo va completato con la 2a dose a distanza di 4 settimane dalla
prima; a partire dalla 3a dose, che deve essere effettuata dal 61 giorno, si segue il calendario con il vaccino
combinato esavalente.
*^ Pur lasciando ai decisori territoriali la valutazione finale della schedula migliore in funzione dellofferta
vaccinale locale e delle sue tempistiche, si ritiene utile suggerire uno schema di inserimento della vaccinazione
anti-meningococco B. La sequenza di vaccinazione raccomandata la seguente (i giorni sono ovviamente
indicativi e non cogenti):
Esavalente + Pneumococco ad inizio 3 mese di vita (61 giorno di vita)
Meningococco B dopo 15 giorni (76 giorno)
Meningococco B dopo 1 mese (106 giorno)
Esavalente + Pneumo dopo 15 giorni, ad inizio 5 mese di vita (121 giorno)
Meningococco B dopo 1 mese, ad inizio 6 mese di vita (151 giorno)
Esavalente + Pneumococco a 11 mesi compiuti
Meningococco B al 13 mese
Meningococco C, sempre dopo il compimento dellanno di vita
Somministrazione di MPR o MPRV in possibile associazione con meningococco C o meningococco B, in funzione
dei diversi calendari regionali (vedi schema per possibili combinazioni)
Si sottolinea che in caso di co-somministrazione di Meningococco B + Vaccino MPR o MPRV dovr essere effet-
tuato un attento counselling ai genitori, spiegando la possibilit del verificarsi di febbre entro le prime ore dopo
la vaccinazione e anche dopo circa 10 giorni dalla stessa. La schedula potrebbe essere testata inizialmente in
alcune Regioni pilota
**) La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda. La quarta dose, lultima della
serie primaria, va somministrata nel 5-6 anno. possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo
adulto (dTpa) a condizione che siano garantite elevate coperture vaccinali in et adolescenziale.
***) I successivi richiami vanno eseguiti ogni 10 anni.
****) In riferimento ai focolai epidemici degli scorsi anni, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti
suscettibili in questa fascia di et (catch-up) anche una ricerca attiva dei soggetti non vaccinati (mop-up).
^) Soggetti anamnesticamente negativi per varicella. Somministrazione di due dosi di vaccino a distanza di
>1 mese luna dallaltra.
^^) Bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita devono eseguire due dosi; qualora
iniziassero nel corso del terzo anno sufficiente una dose singola. Lofferta di una dose di PCV13 fortemente
raccomandata a bambini mai vaccinati o che abbiano in precedenza completato il ciclo di vaccinazione con PCV7.
Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono raccomandate due dosi.
) Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C o con vaccino Men ACWY coniugato viene eseguita
per coorte al 13-15 mese di vita. Per la seconda coorte a 12-14 anni, si raccomanda che una dose di vaccino
Men ACWY coniugato sia effettuata sia ai soggetti mai vaccinati in precedenza, sia ai bambini gi immunizzati
nellinfanzia con Men C o Men ACWY. Nei soggetti a rischio la vaccinazione contro il meningococco C pu iniziare
dal terzo mese di vita con tre dosi complessive, di cui lultima, comunque, dopo il compimento dellanno di vita.
) Somministrare due dosi a 0 e 6 mesi (vaccino bivalente tra 9 e 14 anni; vaccino quadrivalente tra 9 e 13 anni),
tre dosi ai tempi 0, 1, 6 (bivalente) o 0, 2, 6 mesi (quadrivalente) nelle et successive. Per accelerare la campagna
di prevenzione, raccomandata una strategia multi coorte nelle femmine, estensione a una coorte di adolescenti
maschi, e comunque il co-pagamento (social-price) per le categorie senza offerta gratuita.
) Vaccinare con il vaccino stagionale, oltre ai soggetti a rischio previsti dalla Circolare Ministeriale, anche
i bambini che frequentano stabilmente gli asili o altre comunit. Si raccomanda il progressivo abbassamento
dellet adulta per lofferta universale fino ai 50 anni
#) Somministrazione raccomandata per et ad almeno una coorte di soggetti >60 anni e per rischio.
##) Raccomandato in offerta universale, co-somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.
###) Indicazioni per aree geografiche ad elevata endemia (2 coorti, 15/18 mesi & 12 anni). Offerta universale
gratuita per bambino (0-14 anni) viaggiatore allestero.
Il PCV13 raccomandato per adulti 50 anni indipendentemente dalla loro storia vaccinale.

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini 177


PRINCIPALI VACCINI, VIE DI SOMMINISTRAZIONE ED EVENTI INDESIDERATI CORRELATI (MODIFICATO DA WWW.VACCINARSI.ORG)
VACCINO VIA DI EVENTI INDESIDERATI
SOMMINISTRAZIONE
DTPa Intramuscolare Levento pi frequente (1/3 dei bambini) la febbre. Le reazioni locali (presenti nel 20% dei casi) quali dolore, rossore ed edema nella sede di
(Difterite-Tetano- iniezione, compaiono entro 48 ore e si risolvono in un paio di giorni. La loro frequenza aumenta con il numero delle dosi somministrate e talora
Pertosse acellulare) il bambino pu manifestare un esteso edema allarto ove stata eseguita liniezione. In rari casi (1-2/10.000) si possono avere manifestazioni
pi importanti (quali convulsioni correlate a iperpiressia). Le reazioni allergiche di tipo anafilattico sono del tutto eccezio ali (meno di 1 caso
ogni milione di vaccinati).
Vaccino esavalente Intramuscolare Lievi reazioni localizzate nel punto di iniezione quali rossore, gonfiore e tumefazione; possibile la comparsa di febbre. La requenza di tali
(Difterite-tetano-pertosse manifestazioni, che si presentano entro 24 ore dalla somministrazione e permangono per massimo 2 giorni, di 1 bambino su 4. Molto pi
acellulare, Polio, Hib, raramente possono verificarsi gravi reazioni allergiche
Epatite B)
Vaccino anti Polio Intramuscolare Dolore o infiammazione nel sito di iniezione
Vaccino anti Epatite A Intramuscolare Dolore nella sede di iniezione, cefalea, inappetenza, debolezza.
(HAV)

178 La clinica: sintomi, segni e gestione del caso


Vaccino anti Epatite B Intramuscolare Febbre, dolore, rossore e gonfiore nella sede di iniezione
(HBV) Tali sintomi compaiono in genere entro 48 ore dalla vaccinazione e si protraggono in genere per non pi di 48 ore.
In rari casi si possono avere convulsioni legate alla febbre alta.
Vaccino anti Intramuscolare Dolore, arrossamento, gonfiore e tumefazione nella sede di inoculazione in 1 bambino su 4; febbre oltre 39 in 1 bambino ogni 20
Haemophilus
influenzae tipo B (Hib)
Vaccino anti Rotavirus Orale Irritabilit, perdita di appetito, lieve e transitorio rialzo febbrile, diarrea e/o vomito.
I vaccini attualmente in uso non hanno determinato un aumento del rischio dinvaginazione intestinale, a differenza dei vecchi vaccini.
Il rischio stimato di circa 1 caso ogni 100.000 lattanti.
Vaccino anti Papilloma Intramuscolare Dolore, arrossamento, gonfiore e prurito nella sede di inoculazione sono in genere lievi/moderate e transitorie ma molto comuni
virus umano (HPV) (fino all'80% dei casi)
Altri eventi avversi sono la febbre, solo per il bivalente la cefalea, nausea, vomito, diarrea o dolore addominale, dolore muscolare o articolare.
Vaccino anti Varicella Intramuscolare Dolore o edema nel sito di iniezione in 1 bambino su 5 e fino a 1 su 3 adolescenti e adulti. Febbre in meno di un caso su 10. E uzione cutanea
lieve fino ad un mese dopo la vaccinazione in 1 persona su 25. Molto rare sono manifestazioni pi gravi quali convulsioni (spas i o contratture)
causate da febbre, polmonite. Assolutamente rare gravi manifestazioni di interesse neurologico o diminuzione del numero di cellule del sangue.
Vaccino MPR (Morbillo- Sottocutanea Oltre alle comuni reazioni (gonfiore, arrossamento e dolore) nel punto dove stata fatta la vaccinazione, si possono verificar febbre, lieve
Parotite-Rosolia) esantema, gonfiore al viso e dietro il collo (da 6 a 14 giorni dopo la vaccinazione), convulsioni febbrili, artralgie, artrite, piastrinopenia
(1/30.000 entro 2 mesi).
Vaccino Intramuscolare Arrossamento o dolore nel punto di iniezione, malessere, nausea, cefalea, dolori muscolari che permangono per 1-2 giorni e sono meno frequenti
antimeningococcico rispetto a quelli determinati dal coniugato tetravalente.
coniugato contro il Nel 2% dei casi si pu avere lieve rialzo febbrile.
sierotipo C.
Vaccino Intramuscolare Arrossamento o dolore nel punto di iniezione, malessere, nausea, cefalea, dolori muscolari che permangono per 1-2 giorni e sono pi frequenti
antimeningococcico rispetto a quelli determinati dal coniugato contro il sierotipo C.
coniugato tetravalente Nel 2% dei casi si pu avere lieve rialzo febbrile.
contro i sierotipi A, C,
W135,Y.
Vaccino Intramuscolare Nei bambini indolenzimento ed eritema in sede di iniezione, febbre, irritabilit. Negli adolescenti e negli adulti le reazioni avverse pi comuni
antimeningococcico a osservate sono state dolore in sede di iniezione, malessere, cefalea. Le gravi reazioni allergiche sono estremamente rare e si manifestano entro
4 componenti contro pochi minuti dalla somministrazione.
meningococco di tipo B
Vaccino anti influenzal Intramuscolare Arrossamento, gonfiore, indurimento nella sede delliniezione sono le reazioni locali pi frequenti e si manifestano tra 6 e 24 ore dopo la
o intradermico vaccinazione, sintomi sistemici lievi simil-influenzali che si presentano per breve durata (massimo 2 giorni)
Reazioni avverse gravi (comprendenti morte, pericolo della vita, disabilit permanenti, ospedalizzazioni o loro prolungamento, ricorso al pronto
soccorso) si manifestano con una frequenza di 2,6 x 10.000.
Vaccino Intramuscolare Nei Bambini sonnolenza dopo la vaccinazione, perdita temporanea dellappetito, arrossamento e tumefazione nella sede della puntura; febbre
antipneumococcico moderata /alta, irritabilit e/o nervosismo.
Negli adulti, diminuzione dellappetito, cefalea, diarrea, rash, brividi, fatica, febbre, reazioni nel sito diniezione, artralgia e mialgia.
Vaccino anti Herpes Sottocutanea Le reazioni pi comuni prevedono eritema, gonfiore, prurito, dolorabilit, talvolta ecchimosi o indurimento nella sede di sommi istrazione, pi
Zooster raramente cefalea e dolore alle estremit.
Esiste il rischio teorico di trasmettere il virus vaccinico attenuato ad un soggetto suscettibile.

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini 179


DISCIPLINA DELLA
PRESCRIZIONE
E NOTE DI
MEDICINA LEGALE
I compiti del Medico di
Continuit Assistenziale
Tommasa Maio Silvestro Scotti

Lo svolgimento dellattivit di Medico di Continuit Assistenziale (MCA) non pu prescindere


dalla profonda conoscenza dei compiti e delle conseguenti responsabilit legate a questa fun-
zione. Lattivit del medico di Continuit Assistenziale deve sottostare alle norme dell'Accordo
Collettivo Nazionale per la Medicina Generale, che regola i rapporti tra i professionisti e le
Aziende Sanitarie sia per i contenuti normativi che economici; di seguito riportiamo gli articoli
62, 67 e 69 del Capo III che descrivono i compiti del MCA. Ciascuno dei tre articoli preceduto
da una breve introduzione ed integralmente riportato, affiancando a ciascun comma una
nota esplicativa. LACN, nella versione completa, consultabile allindirizzo www.fimmg.org
Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina genera-
le ai sensi dellart. 8 del D.Lgs. n. 502 del 1992 e successive modificazioni e integrazioni
CAPO III - LA CONTINUIT ASSISTENZIALE
ART. 62 - CRITERI GENERALI
In questo articolo vengono descritte le funzioni, gli ambiti di assistenza, le modalit
organizzative e la delimitazione temporale del Servizio di Continuit Assistenziale (SCA).
Le caratteristiche innovative delineate - quali ad esempio la sostituzione del termine
urgenza, presente nellAccordo Collettivo Nazionale (ACN) precedente, con quello di pre-
stazione non differibile, lintroduzione dellassociazionismo, lintegrazione con i medici di
famiglia - sanciscono linserimento della Continuit Assistenziale nel sistema delle Cure
Primarie sottraendolo agli equivoci degli ACN precedenti che ne mantenevano una ambigua
prossimit ai compiti dellemergenza.
TESTO NOTE ESPLICATIVE
1. Al fine di garantire la continuit dellassistenza per La responsabilit dellorganizzazione delle attivit del
lintero arco della giornata e per tutti i giorni della Servizio di Continuit Assistenziale (SCA) attribuita
settimana, le aziende, sulla base della organizzazione alle Aziende che la definiscono su base distrettuale
distrettuale dei servizi e nel rispetto degli indirizzi della rispettando gli indirizzi fissati dalla programmazione
programmazione regionale, organizzano le attivit sa- regionale.
nitarie per assicurare la realizzazione delle prestazioni Appare per la prima volta il concetto della prestazione
assistenziali territoriali non differibili, dalle ore 10 del non differibile quale attivit legata ad uno specifico
giorno prefestivo alle ore 8 del giorno successivo al livello assistenziale proprio dei medici di Continuit
festivo e dalle ore 20 alle ore 8 di tutti i giorni feriali. Assistenziale. Per la definizione di prestazione non
differibile si rimanda al capitolo Il ruolo del medico
di Continuita Assistenziale nellorganizzazione del
sistema di Cure Territoriali.
Viene definita la sede di svolgimento delle attivit che
non pi esclusivamente domiciliare ma territoria-
le, aprendo la strada alla possibilit di unattivit
ambulatoriale strutturata.
Viene fissata la delimitazione temporale dei turni.
Lattivazione del servizio in ore diverse da quelle
indicate, per esempio in ore diurne feriali, deve essere
contrattualizzata.
In alcune regioni linizio dei turni diurni prefestivi
stato anticipato alle ore 8 nellambito di progettualit
di integrazione con i medici di famiglia.

182 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


2. Il servizio di Continuit Assistenziale indirizzato a Viene delimitato lambito di assistenza ai residenti
tutta la popolazione, in ambito aziendale, in ogni fascia nel territorio aziendale fatto salvo un diverso indirizzo
di et, sulla base di uno specifico livello assistenziale. stabilito in sede di accordi regionali ove in alcuni casi
Le prestazioni sono realizzate da: si convenuto di ampliare lambito di competenza
a. da medici convenzionati sulla base della disciplina a tutta la Regione.
di cui agli articoli seguenti del presente Capo; sancita la competenza del servizio sui pazienti di
b. da medici di cui alla lettera a) organizzati in forme tutte le fasce det e quella pediatrica diventa area
associative con i medici di assistenza primaria per specifica di assistenza del SCA.
gli assistiti che hanno effettuato la scelta in loro Sono elencati secondo un ordine graduato di priorit
favore in ambiti territoriali definiti gli operatori tenuti alle prestazioni proprie della
c. da un singolo convenzionato per lassistenza Continuit Assistenziale. Tali prestazioni, in presenza
primaria residente nellambito territoriale. di un contratto che spinge la medicina generale
Per quanto previsto dalle lettere b), c) le attivit di Con- verso processi di assistenza erogati attraverso forme
tinuit Assistenziale possono essere assicurate anche organizzative complesse, qualificano in quelle stesse
in forma di servizio attivo in disponibilit domiciliare. forme lesclusivit dello specifico livello assistenziale
in capo ai medici convenzionati sulla base della
disciplina del Capo III.
La lettera b introduce la possibilit di forme asso-
ciative proprie della CA.
introdotta la possibilit che lattivit possa essere
espletata in forma di disponibilit domiciliare.
3. Nellambito delle attivit in quipe, UTAP o altre forme Il ruolo del Medico di Continuit Assistenziale (MCA)
associative delle cure primarie, ai medici di Continuit inserito con piena dignit nei processi di aggrega-
Assistenziale sono attribuite funzioni coerenti con le zione delle cure primarie.
attivit della medicina di famiglia, nellambito delle Nelle forme organizzative complesse delle cure
rispettive funzioni, al fine di un pi efficace intervento primarie, il SCA assume funzioni coerenti con quelle
nei confronti delle esigenze di salute della popolazione. della medicina di famiglia ma specifiche del proprio
Livello Essenziale di Assistenza (LEA), ossia delle
proprie funzioni.
Tale atto allontana ulteriormente il SCA dal sistema
dellemergenza sanitaria territoriale (EST).
4. Lattivit di Continuit Assistenziale pu essere Vengono chiarite le modalit erogative del servizio
svolta in modo funzionale, nellambito delle quipes ter- nelle forme organizzative complesse, descrivendo
ritoriali, secondo un sistema di disponibilit domiciliare due modelli al fine di rispondere alle specificit
o in modo strutturato, in sedi territoriali adeguatamente delle varie realt locali.
attrezzate, sulla base di apposite determinazioni as- Le due modalit possono coesistere, possono essere
sunte nellambito degli Accordi regionali. diversificate oppure essere modulate nel tempo in
funzione di elementi quali numero di operatori, sedi,
morbosit, ecc.
La scelta delle modalit oggetto di trattativa
regionale.
Teoricamente possibile la presenza di uno studio
autonomo di Continuit Assistenziale.
5. Nellambito degli accordi regionali, i medici incaricati Il comma apre la possibilit di sperimentare nuovi
di espletare il servizio di Continuit Assistenziale in uno modelli finalizzati alla facilitazione delle attivit
specificoambito territoriale, possono essere organizzati istituzionali del servizio quali:
secondo modelli adeguati a facilitare le attivit istitu- - forme di associazionismo tra i medici di Conti-
zionali e lintegrazione tra le diverse funzioni territoriali. nuit Assistenziale;
- modelli organizzativi flessibili che prevedano una
copertura differenziata delle fasce temporali, dei
carichi di lavoro legati a stagionalit o epidemie,
degli obiettivi di assistenza;
- attivit, anche finalizzate ad obiettivi di assi-
stenza, coordinate da referenti di sede.

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale 183


6. I compensi sono corrisposti dallAzienda, a ciascun Viene introdotta la possibilit di remunerare le
medico che svolge lattivit nelle forme di cui al comma attivit di continuit di assistenza anche attraverso
2 lettere b) e c), anche mediante il pagamento per gli una quota capitaria aggiuntiva.
assistiti in carico di una quota capitaria aggiuntiva Essa pu essere corrisposta:
definita dalla contrattazione regionale, e rapportata a - a MCA, per le attivit nellambito delle forme
ciascun turno effettuato, salvo quanto previsto dagli associative, in aggiunta alla quota oraria;
articoli seguenti. - a singoli medici di famiglia che svolgono le
funzioni di continuit di assistenza in aggiunta
alle voci ordinarie di compenso.
La definizione dei contenuti di questo comma
oggetto di trattativa regionale.
7. Nellambito degli Accordi regionali, per garantire la I due sistemi SCA e EST-vengono individuati come
massima efficienza della rete territoriale e la integra- entit separate tra le quali realizzare percorsi di
zione con quella ospedaliera, limitando le soluzioni di sinergia, atti a limitare soluzioni di continuit
continuit nei percorsi di assistenza al cittadino, si nellassistenza erogata ai cittadini.
possono prevedere meccanismi di operativit sinergica Per le problematiche relative alle relazioni tra i due
tra il servizio di Continuit Assistenziale e quello di sistemi e la loro evoluzione si rimanda al capitolo
emergenza sanitaria territoriale al fine di arricchire il Il ruolo del medico di Continuita Assistenziale nella
circuito professionale dellemergenza e della medicina organizzazione del sistema di Cure Territoriali.
di famiglia.

ART. 67 - COMPITI DEL MEDICO


Larticolo descrive i compiti del MCA. Va ricordato che, a quelli di seguito elencati, si
aggiungono i compiti definiti dagli accordi periferici, regionali e aziendali, per i quali il MCA
deve ricevere compensi aggiuntivi.

TESTO NOTE ESPLICATIVE


1. Il medico di Continuit Assistenziale assicura le Il comma stabilisce che lattivit assistenziale del
prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti MCA riferita ai residenti nellambito territoriale
nellambito territoriale afferente alla sede di servizio. afferente alla sede, salvo quanto diversamente
In presenza di forme associative strutturate delle cure definito dagli accordi regionali. Si ricorda infatti
primarie e di attivit organizzata in quipe, lattivit che in diverse regioni si convenuto in sede di
di Continuit Assistenziale erogata nei confronti trattativa regionale di ampliare lambito territoriale
della popolazione che ha effettuato la scelta in favore a tutta la Regione.
dei medici facenti parte dellassociazione medesima. Nel caso delle forma aggregative - funzionali o
strutturate- il carico assistenziale riferito alla
popolazione in carico ai medici appartenenti allas-
sociazione stessa.
Per la definizione di prestazione non differibile si
rimanda al capitolo Il ruolo del medico di Continuita
Assistenziale nellorganizzazione del sistema di Cure
Territoriali.
2. Il medico che assicura la Continuit Assistenziale Dalla lettura si desume, oltre allobbligo di puntua-
deve essere presente, findallinizio del turno in servizio lit per il MCA, anche la possibilit che la sede sia
attivo, nella sede assegnatagli dalla Azienda o nelle assegnata direttamente dallAzienda o in alternativa
altre modalit specifichepreviste per le quipe, le UTAP sia individuata sulla base delle modalit erogative
o altre forme associative delle cure primarie, e rimanere della forma associativa complessa di appartenenza.
a disposizione, finoalla finedel turno, per effettuare gli Gli interventi possono essere domiciliari o territoriali
interventi, domiciliari o territoriali. e quindi realizzabili anche nellambito di unattivit
ambulatoriale strutturata.

184 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


3. In relazione al quadro clinico prospettato dallutente Il comma interviene sul concetto di appropriatezza
o dalla centrale operativa, il medico effettua tutti gli degli interventi.
interventi ritenuti appropriati, riconosciuti tali sulla Viene chiarita lautonomia del medico nel processo
base di apposite linee guida nazionali o regionali. decisionale attraverso il quale egli individua gli
Secondo le indicazioni aziendali, in particolari situazioni interventi appropriati; viene sottolineata la necessit
di necessit e ove le condizioni strutturali lo consentano, che tale autonomia sia per supportato da apposite
il medico pu eseguire prestazioni ambulatoriali definit linee guida nazionali o regionali.
nellambito degli Accordi regionali. Queste determinazioni avrebbero dovuto determinare
un processo di evoluzione culturale con lavvio di
progetti formativi specifici e percorsi di validazione
di linee guida a garanzia della scelta della tipologia
di intervento che invece sono stati avviati solo in
poche Aziende Sanitarie.
Le attivit ambulatoriali strutturate sono definite
sulla base di accordi regionali che devono prevederne
modalit organizzative (sedi, tempi di apertura,
numero di medici, sicurezza) e remunerazione.
4. Nellambito delle attivit in quipe o in UTAP o in La possibilit di definire in sede di AIR esperienze
altre forme organizzative delle cure primarie, con di triage nellambito delle aggregazioni tanto fun-
Accordi regionali, possono essere sperimentate forme di zionali che strutturali, amplifica le procedure di or-
triage per realizzare risposte di Continuit Assistenziale ganizzazione della risposta alle richieste dellutenza
maggiormente appropriate. nellambito della realizzazione delle forme associative
funzionali e/o strutturate della M.G.
5. I turni notturni e diurni festivi sono di 12 ore, quelli In alcune regioni italiane, quali ad esempio la Lombar-
prefestivi di 10 ore. dia, lAccordo integrativo regionale ha fissato la durata
del turno diurno prefestivo a 12 ore, nellambito di
progettualit di integrazione con i medici di famiglia.
In molte aziende i turni diurni vengono frazionati
in unit di 6 ore al fine di favorire la copertura del
Servizio in virt di quanto enunciato al comma 6 (vedi
commento successivo).
6. A livello aziendale sono definite le modalit di eser- Sulla base di una apposita contrattualizzazione
cizio dellattivit, ai fini delleventuale organizzazione aziendale possono essere individuati soluzioni atte
dellorario, anche ai fini del ristoro psico-fisico del a garantire il ristoro psicofisico dei medici quali
medico, particolarmente nei mesi estivi. frazionamento dei turni, pausa pranzo, erogazione di
buoni pasto, rotazione turni nei mesi estivi.
7. Le chiamate degli utenti devono essere registrate Vengono dettagliatamente elencati i dati che il Me-
e rimanere agli atti. Le registrazioni devono avere dico deve raccogliere al momento del primo contatto
per oggetto: con lassistito o suo incaricato.
a nome, cognome, et e indirizzo dellassistito; La mancata registrazione dei dati dei contatti con
b generalit del richiedente ed eventuale relazione gli utenti configura gli estremi dellomissione di
con lassistito (nel caso che sia persona diversa); atto dufficio.
c ora della chiamata ed eventuale sintomatologia Si consiglia pertanto, qualora non fosse stato
sospettata; possibile raccogliere i dati richiesti, di esplicitare
d ora dellintervento (o motivazione del mancato per iscritto, sul registro della sede, la causa della
intervento) e tipologia dellintervento richiesto ed mancata rilevazione: ad esempio il paziente rifiuta
effettuato. di fornire i dati, interruzione improvvisa della
comunicazione, ecc.
8. Per le prestazioni effettuate, il sanitario in servizio, al La compilazione dellallegato M un atto dovuto a
finedi assicurare la Continuit Assistenziale in capo al meno di diverse modalit informative individuate da
medico di libera scelta, tenuto a compilare, in duplice accordi periferici specifici.
copia, il modulario informativo (Allegato M), di cui una Linformatizzazione del SCA dovrebbe prevedere
copia destinata al medico di fiducia (o alla struttura anche la possibilit per il medico di usufruire di
sanitaria, in caso di ricovero), da consegnare allas- smartphone, tablet o penne ottiche che consentano la
sistito, e laltra viene acquisita agli atti del servizio. redazione e linvio dellAllegato M in formato digitale.

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale 185


9. Il medico utilizza solo a favore degli utenti registrati, Il comma definisce le responsabilit prescrittive
anche se privi di documento sanitario, un apposito del SCA.
ricettario, con la dicitura Servizio Continuit Assi- Listituzione del nuovo ricettario unico con la legge
stenziale, fornitogli dalla Azienda per le proposte di 326 del 2003 ha determinato ladeguamento della
ricovero, le certificazionidi malattia per il lavoratore per modulistica precedentemente utilizzata per le pre-
un massimo di 3 giorni, le prescrizioni farmaceutiche scrizioni farmaceutiche.
per una terapia non differibile sulla base del ricettario Per le certificazioni di malattia si rimanda al capitolo
di cui alla Legge 326/2003 e secondo le disposizioni Problemi medico legali.
vigenti in materia. Interesse strategico per lo sviluppo del servizio la
partecipazione a livello regionale ai processi legati
alla ricetta elettronica.
10. Il medico in servizio attivo deve essere presente Viene sottolineata la responsabilit del medico nel
fino allarrivo del medico che continua il servizio. Al garantire la continuit di erogazione del servizio.
medico che costretto a restare oltre la fine del proprio Labbandono della sede prima dellarrivo del medico
turno, anche per esigenze di servizio, spettano i normali che inizia il nuovo turno passibile di contestazione
compensi rapportati alla durata del prolungamento del di interruzione di pubblico servizio.
servizio, che sono trattenuti in misura corrispondente a
carico del medico ritardatario.
11. Il medico di Continuit Assistenziale che ne ravvisi La discrezionalit della scelta effettuata dal medico
la necessit deve direttamente allertare il servizio nel definire la tipologia di intervento appropriata
di urgenza ed emergenza territoriale per lintervento esercitata nei limiti della responsabilit di contri-
del caso. buire, attraverso il passaggio informativo all EST,
allerogazione dei livelli essenziali e appropriati di
assistenza.
12. Il medico in servizio di Continuit Assistenziale pu Le prestazioni aggiuntive, eseguibili nellambito
eseguire, nellespletamento dellintervento richiesto, dellintervento a giudizio del medico e senza autoriz-
anche le prestazioni aggiuntive di cui al Nomenclatore zazione dellASL sono:
Tariffario dellAllegato D, finalizzatea garantire una pi Prima medicazione (*)
immediata adeguatezza dellassistenza e un minore Sutura di ferita superficiale
ricorso allintervento specialistico e/o ospedaliero. Successive medicazioni
Rimozione di punti di sutura e medicazione
Cateterismo uretrale nelluomo
Cateterismo uretrale nella donna
Tamponamento nasale anteriore
Fleboclisi (unica eseguibile in caso di urgenza)
Lavanda gastrica
Iniezione di gammaglobulina o vaccinazione anti-
tetanica
Iniezione sottocutanea desensibilizzante (**)
Tampone faringeo, prelievo per esame batteriologico
(solo su pazienti non ambulabili)
(*) Per la prima medicazione va intesa quella eseguita
su ferita non precedentemente medicata. In caso di
sutura si aggiunge la relativa tariffa.
(**) Praticabile solo negli studi dotati di frigorifero.
13. Le prestazioni di cui al precedente comma 12 Va ricordato che, sulla base di accordi specifici,
sono retribuite aggiuntivamente rispetto al compenso possono venire fissati i tetti massimi che la re-
orario spettante. munerazione di tali prestazioni non pu superare
in termini di percentuale rispetto al compenso
mensile, in analogia a quanto accade con le ADP
la cui remunerazione non pu superare il 20% dei
compensi mensili del professionista, salvo esplicite
diverse indicazioni nellaccordo regionale.

186 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


14. Nellambito degli Accordi regionali e sulla base Affida alla trattativa regionale la contrattualizzazione
del disposto dellart. 32, organizzata la continuit delle prestazioni erogate ai cittadini non residenti
dellassistenza ai cittadini non residenti nelle localit nelle localit turistiche (ex art. 59 D.P.R. 270/2000).
a forte flusso turistico
15. Nellespletamento delle attivit di cui al precedente Si precisano le modalit prescrittive nei confronti dei
comma, il medico tenuto a utilizzare, il modello cittadini non residenti.
prescrizione-proposta del SSN secondo le disposizioni
vigenti, indicando la residenza dellassistito.
16. Sono inoltre obblighi e compiti del medico: Per le certificazioni si rimanda al paragrafo specifico
a) la redazione di certificazioni obbligatorie, quali: presente nel capitolo Problemi medico legali.
certificazione di malattia per i lavoratori turnisti, Nei commi di cui alla lettera b1 e b2 viene ribadita
la certificazione per la riammissione al lavoro degli lobbligatoriet di adesione alle forme associative
alimentaristi laddove prevista; complesse della medicina generale, AFT e UCCP, che
b1) ladesione alle aggregazioni funzionali e alle unita sono realizzate secondo modalit definite in sede di
complesse delle cure primarie di cui rispettivamente trattativa regionale.
agli artt. 26 bis e 26 ter con particolare riferimento Il comma c introduce tra i compiti del MCA il rispetto
alla continuita dellassistenza nelle strutture protette degli adempimenti legislativi relativi alla tessera
e nei programmi di assistenza domiciliare; sanitaria e alla ricetta elettronica.
b2) gli adempimenti di quanto previsto allart. 59 ter; Nel rispetto della logica della continuit di assi-
c) lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria e stenza, rilevante compito del MCA la trasmissione
della conoscenza del Servizio sanitario nazionale, in re- informativa al medico di famiglia dei casi di parti-
lazione alle tematiche evidenziate allart. 45 comma 4; colare complessit.
d) la segnalazione personale diretta al medico di assi- Mentre la constatazione di decesso un compito
stenza primaria che ha in carico lassistito dei casi di del MCA, invece NON rientrano negli obblighi
particolare complessit rilevati nel corso degli interventi certificativi della Continuit Assistenziale (Norma
di competenza, oltre a quanto previsto dallart. 69; finale 8 dell'ACN):
e) la constatazione di decesso. 1. Certificato di morte (redatto dal medico necro-
scopo)
2. Denuncia di causa di morte (MODULO ISTAT)
che pu essere,anchesso, redatto dal medico
necroscopo
3. Lautorizzazione al trasporto della salma.
17. Il medico di Continuit Assistenziale partecipa alle Comma significativo che definisce:
attivit previste dagli Accordi regionali e aziendali. 1. La partecipazione a pieno titolo alle attivit previste
Per queste attivit vengono previste quote variabili dagli accordi decentrati
aggiuntive di compenso, analogamente agli altri medici 2. La remunerazione aggiuntiva determinata dalle
di medicina generale che ad esse partecipano. Tali attivit previste dagli accordi decentrati
attivit sono primariamente orientate, in coerenza con 3. Lorientamento generale dellACN verso la piena inte-
limpianto generale del presente Accordo, a promuovere grazione tra i professionisti della medicina generale
la piena integrazione tra i diversi professionisti della 4. La possibilit di attivit ambulatoriali.
Medicina generale, anche mediante la regolamentazio-
ne di eventuali attivit ambulatoriali.
18. Con gli accordi regionali e aziendali sono individuati Allelenco dei compiti sin qui definiti vanno aggiunti
gli ulteriori compiti e le modalit di partecipazione del i compiti eventualmente previsti dagli accordi
medico di Continuit Assistenziale alle attivit previste aziendali e regionali.
nelle quipes territoriali, nelle Utap e nelle altre forme Si affida agli accordi regionali il compito di definire le
organizzative delle cure primarie. modalit di partecipazione dei MCA alle attivit nelle
forme associative complesse delle cure primarie.

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale 187


ART. 69 - RAPPORTI CON IL MEDICO DI FIDUCIA E LE STRUTTURE SANITARIE
Larticolo regolamenta i rapporti dei MCA con le strutture sanitarie e con i medici di
famiglia nonch le modalit con cui le strutture regionali controllano la corretta applicazione
delle convenzioni.
Testo Note esplicative
1. Ai fini del corretto rapporto tra i medici di Continuit Le regioni individuano i servizi e le figure dirigenziali
Assistenziale e le Aziende sanitarie locali in merito al preposte al controllo della corretta applicazione
controllo della corretta applicazione delle convenzioni, delle convenzioni sia in termini sanitari che am-
per quel che riguarda gli aspetti sanitari, ed il rispetto ministrativi.
delle norme in essi contenute, le Regioni individuano,
secondo la legislazione regionale in materia di orga-
nizzazione della Azienda, i servizi e le figuredirigenziali
preposte.
2. I medici convenzionati di cui al presente Capo sono I medici sono tenuti a collaborare con le strutture
tenuti a collaborare con le suddette strutture dirigen- preposte nei limiti di quanto definito dallACN.
ziali in relazione a quanto previsto e disciplinato dalla
presente convenzione.
3. Il sanitario in servizio, al fine di assicurare la conti- I medici sono tenuti ad interagire con i medici
nuit dellassistenza ed unefficace integrazione delle di famiglia e con le strutture aziendali secondo
professionalit operanti nel territorio, interagisce con il modalit definite dagli accordi regionali.
medico di fiducia e con le strutture aziendali, secondo La definizione di una obbligatoriet della collabora-
modalit da definirsinellambito degli Accordi regionali. zione con le strutture ed i medici di famiglia assicura
lintegrazione tra le figure professionali che devono
garantire la continuit dellassistenza.
4. In attesa che le regioni definiscano le procedure di Definisce la finalit della compilazione dellAllegato
cui ai commi precedenti del presente articolo, e modelli M - di cui permane, in attesa delle disposizioni
di interazione professionale, il sanitario in servizio, regionali, lobbligatoriet- quale garanzia della
al fine di assicurare la Continuit Assistenziale in continuit informativa tra le figure coinvolte nella
capo al medico di libera scelta, tenuto a compilare, Continuit Assistenziale.
in duplice copia, il modulario informativo (allegato
M), di cui una copia destinata al medico di fiducia
(o alla struttura sanitaria, in caso di ricovero), da
consegnare allassistito, e laltra viene acquisita agli
atti del servizio.
5. La copia destinata al servizio deve specificare, ove Lannotazione del dato relativo al cittadino non
possibile, se lutente proviene da altra regione o da residente consente la valutazione dei carichi as-
Stato straniero. sistenziali aggiuntivi rispetto a quelli determinati
dal rapporto ottimale applicato a livello regionale.
6. Nel modulo dovranno essere indicate succintamente: Definisce le caratteristiche e le modalit di compi-
la sintomatologia presentata dal soggetto, leventuale lazione dellallegato M.
diagnosi sospetta o accertata, la terapia prescritta o NellAllegato M introdotto con lACN 2005 sono state
effettuata e - se del caso - la motivazione che ha indotto eliminate le voci relative alle procedure di urgenza.
il medico a proporre il ricovero ed ogni altra notizia ed stato inoltre ideato in modo da consentire la
osservazione che egli ritenga utile evidenziare. trasformazione in formato elettronico.
7. Saranno, altres, segnalati gli interventi che non Sancisce lobbligo di segnalare gli accessi inap-
presentino caratteristiche di indifferibilit. propriati al Servizio.

188 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


La prescrizione
per principio attivo
Sergio Marras Michele Ferrara
Francesco Napoleone

Lapplicazione delle norme legislative che hanno introdotto la prescrizione per principio
attivo coinvolge in modo significativo i Medici di Continuit Assistenziale i quali, operando su
pazienti di cui non nota la storia anamnestica e in assenza di continuit informativa con i
medici di famiglia, si troveranno nella condizione di valutare in ogni intervento lapplicazione
del dettato legislativo oltre che di essere esposti al rischio di potenziale conflittualit con
utenti inconsapevoli dei nuovi obblighi imposti dalla legge.
utile sottolineare preliminarmente come il Legislatore sia stato particolarmente attento
a subordinare allatto curativo da parte del Medico - e non al solo atto prescrittivo farmaco-
logico- qualsiasi ulteriore disposizione non necessariamente o immediatamente presente,
ribadendo pertanto linterpretazione dinsieme ed olistica della cura.
Nella prescrizione il medico terr dunque conto dellanamnesi individuale farmacologica
del soggetto, individuando le situazioni in cui la buona pratica clinica, ispirata al criterio
di prudenza, determina lopportunit di non ricorrere a farmaci mai utilizzati nel singolo
paziente in presenza di farmaco gi utilizzato, risultato efficace e che non abbia prodotto
effetti indesiderati.
Da quanto premesso, appare evidente che la raccolta dellanamnesi farmacologica dei
pazienti che afferiscono alle cure del Servizio di Continuit Assistenziale, essendo, di norma,
pazienti occasionali dei quali il medico non conosce la storia clinica, rappresenta lelemento
pi significativo nel determinare la responsabilit medico legale in una eventuale valutazione
ex post dellapplicazione della legge.
pertanto fortemente consigliato ai Medici di Continuit Assistenziale, essendo le
prescrizioni soggette allanalisi a posteriori degli organismi aziendali preposti al controllo
amministrativo, lasciare una traccia scritta a tutela del proprio operato.
Suggeriamo, in particolare, di esporre per iscritto nellallegato M e nel registro della
sede di guardia lanamnesi farmacologica raccolta dal paziente al fine di documentare
la conoscenza acquisita dei precedenti utilizzi di farmaci quale elemento di indirizzo della
nostra scelta prescrittiva, con particolare riferimento allefficacia e alla assenza di prece-
denti reazioni avverse.
Il Medico di Continuit Assistenziale potr trovarsi incontro alle seguenti situazioni:
1. Paziente gi in terapia
2. Inizio di terapia per patologia cronica
3. Nuovo episodio di patologia non cronica

PAZIENTE GI IN TERAPIA
Per le terapie avviate prima dellemissione della legge, le norme approvate nel decreto
"Spending review" e s.m.i. non si applicano.
Pertanto, se prescriviamo un farmaco per lipertensione (malattia cronica) ad un
paziente gi in trattamento con un determinato antipertensivo, la ricetta che redigeremo
sar uguale a quella redatta in passato (Figura 1).
Le attuali caratteristiche organizzative del setting rendono impossibile la verifica, dalla
cartella clinica del medico di famiglia, della pregressa assunzione di un preciso farmaco

189
Rossi Mario
Via Garibaldi 16 - 00100 ROMA

XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 X 1 4 F 8 3 9 X

X RM1 0 1

Nome commerciale X X X

X X X

FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12

Rossi Mario

Figura 1

generico o branded, che, pertanto, risulta tale dalla sola dichiarazione del paziente. Di
tale dichiarazione opportuno lasciare traccia, scrivendo sul registro e sullallegato M
che il paziente riferisce trattarsi di terapia cronica assunta da tempo.
Se riteniamo opportuno che il farmacista si attenga alla lettera alla nostra prescri-
zione e non consegni al paziente un farmaco diverso contenente lo stesso principio attivo
dovremmo apporre la clausola non sostituibile come nellesempio in figura 2. Gli esperti
legali consigliano ai medici di CA, per i motivi di cui sopra, di scrivere anche in questo caso,
pur se non richiesta dalle norme, una sintetica motivazione come: aderenza farmaco.

Rossi Mario
Via Garibaldi 16 - 00100 ROMA

XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 X 1 4 F 8 3 9 X

X RM1 0 1

Nome commerciale X X X
non sostituibile
X X X
(aderenza farmaco)
FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12

Rossi Mario

Figura 2

PAZIENTE CON PATOLOGIA CRONICA PER IL QUALE SI INIZIA LA CURA


Nel caso di una prima prescrizione per patologia cronica, il medico deve invece indicare
il principio attivo, da solo o accompagnato a un nome commerciale del farmaco. Le figure 3
e 4 esemplificano le modalit di prescrizione nellipotesi di un paziente cui diagnosticata
l'ipertensione e viene prescritta una terapia per la prima volta.
Il farmacista che ricever la ricetta della figura 3 consegner al paziente il farmaco a
prezzo pi basso contenente quel principio attivo, a meno che lassistito stesso non opti
per altro farmaco, contenente il medesimo principio attivo ma pi costoso, pagando al
farmacista una somma pari alla differenza fra i due prezzi.

190 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA

XXXXXX
X Y Z FN C 0 0 M 0 7 D 6 1 2X

X RM1 0 1

Principio attivo X X X

X X X

FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12

Rossi Mario

Figura 3
La figura 4 rappresenta invece lesempio della seconda possibile modalit prescrittiva
(nome commerciale + principio attivo).
Tale indicazione vincolante per il farmacista solo se il farmaco indicato ha un prezzo
pari a quello di rimborso; in caso contrario, egli pu sostituirlo, salvaguardando comunque
la scelta del paziente. Affinch la prescrizione del prodotto commerciale sia sempre vinco-
lante per il farmacista, il medico prescrittore deve apporre la clausola "non sostituibile" e
motivarla sinteticamente, come nellesempio di figura 5
Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA

XXXXXX
X Y Z FN C 0 0 M 0 7 D 6 1 2X

X RM1 0 1

Nome commerciale (principio attivo) X X X

X X X

FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12

Rossi Mario

Figura 4
Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA

XXXXXX
X Y Z FN C 0 0 M 0 7 D 6 1 2X

X RM1 0 1

Nome commerciale (principio attivo) X X X


Non sostituibile per riferite pregresse intolleranze a farmaci
X X X

FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 15 08 12
1

Rossi Mario

Figura 5

La prescrizione per principio attivo 191


PAZIENTE AFFETTO DA UN NUOVO EPISODIO DI PATOLOGIA
NON CRONICA
Anche nei casi di patologie non croniche, es. faringo-tonsillite purulenta, il medico
prescrittore tenuto a indicare in ricetta il nome del principio attivo, da solo o accompa-
gnato ad un nome commerciale. Nel caso della cefixima, ad esempio, potr agire come in
figura 6 o compilare la ricetta come in figura 7, aggiungendo cio il nome di un farmaco
brandizzato quale ad es. il Cefixoral. Tale indicazione non vincolante per il farmacista che
potr consegnare ugualmente al paziente il generico a prezzo pi basso.

Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA

XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 S 4 5 F 2 0 5 X

X RM1 0 1

Principio attivo X X X

X X X

FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12

Figura 6

Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA

XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 S 4 5 F 2 0 5 X

X RM1 0 1

Nome commerciale (principio attivo) X X X

X X X

FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12

Rossi Mario

Figura 7

Affinch la scelta del prodotto commerciale sia vincolante per il farmacista, il medico
prescrittore dovr apporre la clausola di non sostituibilit e motivarla sinteticamente (es.
L.A.S.A. = Look-Alike/Sound-Alike vedi figura 8). Come abbiamo visto, per apporre la
clausola di non sostituibilit nei casi 2 e 3 necessaria una motivazione sintetica. Tale
motivazione pu essere riferita a:
A. motivi clinici, compresi quelli collegati allanamnesi farmacologica; in tal caso si
consiglia di indicare una breve descrizione, come, ad esempio, aderenza a terapia
prescritta, riferita pregressa intolleranza a farmaci, riferita pregressa intolleranza ad
eccipienti, riferita allergia al farmaco, rischio teratogeno in paziente in gravidanza
o in corso di ricerca di gravidanza;

192 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA

XXXXXX
X Y ZMR A 0 0 S 4 5 F 2 0 5 X

X RM1 0 1

Nome commerciale (Principio attivo) X X X


non sostituibile per L.A.S.A.
X X X

FIRMA E
TIMBRO DEL MEDICO
1 1 15 08 12

Figura 8

B. "LASA" acronimo di "Look-Alike/Sound-Alike"; per LASA si intendono quei farmaci


che possono essere scambiati con altri per la somiglianza grafica della confezione
e/o fonetica del nome; questa circostanza pu indurre facilmente ad errori in terapia
farmacologica e ci si osserva soprattutto nei soggetti fragili; per studiare, prevenire,
fornire indicazioni agli operatori, ecc., il Ministero della Salute ha, infatti, attivato il
progetto Farmaci LASA e Sicurezza dei pazienti;
al link http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=2459&menu=
sicurezza possono trovarsi ulteriori informazioni.
Anche in questi casi opportuno che tutte le motivazioni delle prescrizioni di farmaci
"brandizzati" siano riportate nel registro del presidio della guardia e nell'allegato M.
Ricordiamo, infine, che lAIFA mette a disposizione sul proprio sito le liste di trasparenza,
mensilmente aggiornate, dei farmaci equivalenti e dei relativi farmaci originator.
Tali liste sono reperibili allindirizzo: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/liste-
di-trasparenza-e-rimborsabilita; o consultabili da smartphone e tablet con la app gratuita:
ADR FIMMG AIFA.

La prescrizione per principio attivo 193


Problemi
medico-legali
Salvatore Ghiggi Pasquale Persico Cesare Scola

Il medico di Continuit Assistenziale opera in doppia veste: come medico in quanto tale
(ed tenuto a rispettare gli obblighi legali e deontologici che riguardano la generalit dei
Sanitari) e come medico Convenzionato con il SSN (e sotto questo aspetto valgono le regole,
meno vincolanti dei Codici legislativi e della Convenzione). Appena uscito dallUniversit
il Medico ha, in genere, scarsa cognizione del peso che latto medico riveste nei confronti
della legge e spesso affronta il primo turno di Continuit Assistenziale nella pi totale
sprovvedutezza. I recenti cambiamenti della funzione del medico di Continuit Assisten-
ziale, sanciti dal nuovo accordo collettivo nazionale e lentrata in vigore delle norme sulla
privacy del paziente, sottopone il medico a nuove e pi complesse responsabilit. Utile, a
tal proposito, sarebbe leggere attentamente larticolo 67 del nuovo ACN per avere unidea
abbastanza precisa dei propri doveri e dei limiti del proprio operato allinterno del Servizio
di Continuit Assistenziale. In assenza di linee guida nazionali e regionali sulla definizione
di appropriatezza degli interventi da scegliere relativamente alle richieste effettuate dallu-
tenza, buona norma definire in maniera informata con il paziente le modalit e i tempi
di esecuzione dellintervento. Questo capitolo cercher di guidare il medico di Continuit
Assistenziale allinterno dei suoi compiti, facendogli osservare una serie di situazioni che
lo possono mettere a rischio da un punto di vista legale.
PRIVACY
Diamo un occhio alle norme sulla privacy prima di addentrarci nei ruoli propri del servizio
di Continuit Assistenziale. Il D. Lgs. 30 giugno 2003 n 196, anche denominato codice o
legge sulla privacy, basato su una serie di concetti fondamentali che necessario conoscere
bene per poter comprendere lo spirito della normativa.
Il Garante sulla Privacy ha reso nota la prescrizione pi importante, quella riguardante
il trattamento dei dati personali e sensibili in ambito sanitario. Al cittadino che entra in
contatto con le strutture sanitarie pubbliche e private deve essere garantita la pi assoluta
riservatezza nel pi ampio rispetto dei suoi diritti fondamentali e della sua dignit. Con la
prescrizione vengono ribadite le misure minime di sicurezza che tutti i Titolari e gli Incaricati
del trattamento devono adottare. Considerato che il medico di Continuit Assistenziale rientra
tra il personale che effettua il trattamento di dati personali per conto dellAzienda, alla luce
di quanto premesso, ed ai sensi dellart. 30, comma 1 e dellart. 30 comma 2 del D.Lgs.
196/03, egli assume il ruolo di Incaricato dei seguenti trattamenti: consultazione, raccolta,
registrazione, comunicazione, estrazione dei dati personali dellassistito. Inoltre il medico
di Continuit Assistenziale responsabile dei trattamenti succitati, solo nel suo orario di
servizio. Alla luce del nuovo ACN, possiamo identificare nellattivit del medico di Continuit
Assistenziale, due fattispecie, una pi propriamente medico-gestionale ed una certificativa
La prima la possiamo suddividere in tre grandi attivit:
1. Il consulto telefonico
2. La visita domiciliare
3. La visita ambulatoriale.
La seconda, di cui parleremo pi avanti, si suddivide essa stessa in due grandi attivit:
1. La certificazion
2. La prescrizione.

194 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


IL CONSULTO TELEFONICO
La sua istituzionalizzazione come attivit propria della Continuit Assistenziale, rap-
presenta la vera novit della nuova convenzione. Tuttavia, come gi detto, lassenza di
linee guida Nazionali e Regionali che la strutturino con chiarezza, mette molto a rischio
il medico, pertanto non deve essere utilizzata come uno strumento riduttivo dellattivit
domiciliare. Si ricorda in tal senso lArt. 328 C.P. (rifiuto di atti dufficio. Omissione) che
frequentemente viene chiamato in causa dal giudice in caso di danno per mancata visita
domiciliare: Il pubblico ufficiale o lincaricato di un pubblico servizio, che indebitamente
rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine
pubblico o di igiene e sanit, deve essere compiuto senza ritardo, punito con la reclusione
da sei mesi a due anni.

LA VISITA DOMICILIARE
Rappresenta il momento vero di confronto tra il paziente e il medico di Continuit
Assistenziale, ed in esso possono rintracciarsi diverse fattispecie legali a cui prestare at-
tenzione. Nel suo esercizio il medico di Continuit Assistenziale pu incorrere in varie specie
di responsabilit, penale, civile e disciplinare, che conseguono a inosservanza degli obblighi
o violazione dei divieti imposti al medico dalle leggi e dai regolamenti che disciplinano
lesercizio della professione, errata applicazione delle regole diagnostico-terapeutiche da
cui derivi un danno al paziente (lesione personale o morte).
Lerrore la fattispecie pi comune in cui pu incorrere il medico. Esso si divide in:
ERRORE DIAGNOSTICO: si verifica quando, essendo una situazione clinica inequivocabil-
mente chiara e manifesta in quanto a segni e sintomi, in relazione a patologie ed infermit
note, il caso non viene correttamente inquadrato (per diagnosi errata o non fatta) a causa
di negligenza, imprudenza o imperizia.
ERRORE TERAPEUTICO: si verifica quando, pur essendo stato individuato un indirizzo
diagnostico esatto, si prescrive una terapia errata a causa di negligenza, imprudenza o
imperizia.
ERRORE OPERATIVO: si verifica, per negligenza e/o imprudenza e/o imperizia, quando
nellesecuzione di un procedimento diagnostico e/o terapeutico, si erra nella sua applica-
zione provocando un danno, temporaneo o permanente al paziente, per comparsa di lesioni
o menomazioni.
ERRORE DI VALUTAZIONE: si verifica quando a causa di negligenza, imprudenza o
imperizia si commette un errore sui provvedimenti da intraprendere (ad es.: ci penso io o
chiamo lambulanza?)
ERRORE CERTIFICATIVO: si verifica quando a causa di negligenza, imprudenza o imperizia
vengono commessi errori, omissioni o peggio falsi nellatto certificativo
Anche lomissione di soccorso e linterruzione di pubblico servizio possono incorrere
nellattivit propria del medico di Continuit Assistenziale. Si ha il dovere di prestare il
soccorso possibile e necessario considerati i mezzi, il tempo ed il luogo per evitare o mini-
mizzare il danno. Il medico pu essere interessato tuttavia a due diversi tipi di obbligo: un
obbligo di soccorso che riguarda tutti i medici, tenuti a prestare la loro opera nei casi di
effettiva necessit, e un obbligo contrattuale derivante dai doveri dufficio del medico
pubblico o convenzionato.
Art. 593 C.P. Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli
anni dieci, o unaltra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente e
di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso allAutorit,
punito con la reclusione fino a un anno o con la multa fino a 2.500 euro. Alla stessa pena
soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona
ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare lassistenza occorrente o di darne immediato

Problemi medico-legali 195


avviso allAutorit. Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale, la
pena aumentata; se ne deriva la morte, la pena raddoppiata. Linterruzione di pubblico
servizio, anche se apparentemente non sembrerebbe, pu scattare anche per semplice
disattenzione o mancata comunicazione della propria assenza.
Art. 331 C.P. (interruzione dun servizio pubblico o di pubblica necessit): Chi, esercitando
imprese di servizi pubblici o di pubblica necessit, interrompe il servizio, ovvero sospende il
lavoro nei suoi stabilimenti, uffici o aziende, in modo da turbare la regolarit del servizio,
punito con la reclusione da sei mesi a un anno e mezzo e con la multa. Omissis.
LA VISITA AMBULATORIALE
Segue gli stessi criteri della visita domiciliare. Attenzione particolare va prestata alla
eventuale violazione della privacy (in sede ci sono i registri) ed alla idoneit dei locali ad
ambulatorio.
DENUNCIA DI REATO
La denuncia latto col quale il sanitario informa una pubblica autorit relativamente a
fatti o notizie appresi nellesercizio della professione, di cui obbligato per legge a riferire.
Le sue caratteristiche sono:
- lobbligatoriet,
- liniziativa del denunciante,
- la professionalit,
- loggetto,
- la finalit,
- la destinazione,
- la sanzione.
Si distinguono tre tipi di denunce in base alloggetto:
1. amministrative (nascita o morte),
2. sanitarie (malattie infettive contagiose, le malattie veneree, le vaccinazioni obbligatorie...),
3. penali (referto e rapporto).
Recenti sentenze della Corte Suprema di Cassazione hanno riconosciuto al Medico di
Continuit Assistenziale la qualifica ora di Pubblico Ufficiale, ora di Incaricato di un Pubblico
Servizio. La denuncia va consegnata senza ritardo allAutorit Giudiziaria (Procuratore della
Repubblica presso la Pretura Circondariale o presso il Tribunale) anche attraverso gli Ufficial
o Sottufficiali dei Carabinieri o della Polizia, in quanto Ufficiali di Polizia Giudiziaria. Non
dimenticate mai che essa una descrizione, non un giudizio. Questo concetto deve essere
ben presente nella vostra mente, mentre la redigete con tutta la precisione e la prudenza di
cui siete capaci. Al Medico richiesto di descrivere con ordine ed in termini chiari ci che
ha toccato con mano, visto, udito in prima persona. Quindi nessun giudizio avventato, anzi,
nessun giudizio di alcun genere.
Art. 365 C.P. (omissione di referto): Chiunque, avendo nellesercizio di una professione
sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri
di un delitto per quale si debba procedere dufficio, omette o ritarda di riferirne allAutorit
indicata nellart. 361, punito con la multa. Questa disposizione non si applica quando
il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale.
Art. 362 (omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio): Lincaricato
di un pubblico servizio, che omette o ritarda di denunciare allAutorit indicata nellarticolo
precedente un reato del quale abbia avuto notizia nellesercizio o a causa del servizio,
punito con la multa./ Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile
a querela della persona offesa n si applica ai responsabili delle comunit terapeutiche
socio-riabilitative per fatti commessi da persone tossicodipendenti affidate per lesecuzione
del programma definito da un servizio pubblico.

196 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


PRESCRIZIONE
La prescrizione dei farmaci costituisce un atto medico caratterizzato non solo da aspetti
clinici ma anche amministrativi ed etici. La crescente attenzione che le Aziende Sanitarie
rivolgono alla prescrizione, al fine di renderla appropriata, rende laspetto amministrativo
particolarmente importante unitamente alla efficacia/efficienz dei trattamenti. Occorre
definire cos e cosa si intende per ricetta medica e quale la sua natura e valenza giuridica,
quali sono le indicazioni prescrittive che ha la C.A. sia relative alla tipologia di farmaci da
prescrivere e sia alla durata della terapia.
Nella compilazione della ricetta buona norma seguire alcune indicazioni generali.
Per ricetta sintende lautorizzazione, data in forma scritta al farmacista, perch questi
possa consegnare uno o pi medicinali al paziente che ne necessita. La spedizione di una
ricetta quindi non un precetto (ordine) ma unautorizzazione alla quale il farmacista d effetto
giuridico, dopo averne accertata la conformit di legge. Esistono varie tipologie di ricette:
NUOVO RICETTARIO SSN
Il Decreto 18.5.2004 (GU n 251 del 25.10.2004 S.O. n. 159) sostituito dal decreto
17/03/2008 (GU SO 11-4-08) ha definito le caratteristiche della nuova ricetta SSN ovvero del
modello di ricetta medica a lettura ottica destinato ad essere utilizzato per le prescrizioni di
prestazioni sanitarie con onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale, del Ministero della
Salute e delle istituzioni estere in base alle norme comunitarie o accordi internazionali, presso
strutture a gestione diretta o accreditate. I nuovi ricettari sono utilizzabili oltre che per tutti
coloro che sono iscritti al SSN anche per le prescrizioni ai cittadini italiani o stranieri, residenti
o in temporaneo soggiorno in Italia, il cui onere a carico di istituzioni estere in base alle
norme comunitarie o altri accordi bilaterali di sicurezza sociale. II nuovo modello di ricetta
unico per tutte le regioni. Lassegnazione del ricettario al medico prescrittore rileva tutte
le caratteristiche di appartenenza dellAzienda sanitaria di erogazione della prescrizione.
pertanto necessaria una attribuzione univoca del ricettario ad un unico prescrittore che ne
completamente responsabile.
Il medico di Continuit Assistenziale deve utilizzare un apposito ricettario con la dicitura
Servizio di Continuit Assistenziale (art.67 comma 9 ACN 25/03/2005). Dal momento che i
dati di prescrizione verranno inviati direttamente dalle farmacie che dispensano i medicinali
e dalle strutture di erogazione delle prestazioni sanitarie (per il tramite della regione) al
Ministero dellEconomia e delle Finanze importante la massima cura nella conservazione
e nelluso del ricettario allo scopo di evitare lacerazioni, abrasioni e macchie che possano
risultare di pregiudizio alle operazioni di lettura ottica.
Si raccomanda di utilizzare per i timbri inchiostri neri e non oleosi e per la compilazione
manuale penne a sfera ad inchiostro nero. Si raccomanda inoltre, qualora non ci si avvalga di
stampanti ed apparecchiature informatiche, la massima chiarezza nella trascrizione manuale
di caratteri numerici o alfabetici. Nel caso in cui ci si avvalga di stampanti necessario
controllare lintensit dellinchiostro per permetterne la rilevazione da parte dei lettori ottici.
Deve essere posta la massima cura nella compilazione manuale di caratteri numerici o
alfabetici, allinterno delle opportune caselle; pertanto occorre:
- scrivere con la massima chiarezza e semplicit evitando ornati e grafismi;
- riportare un solo carattere per casella; non uscire dai bordi colorati delle caselle;
- non legare i caratteri tra loro;
- evitare cancellature o correzioni dei caratteri gi scritti;
- evitare puntini, lineette, virgole o barrature tra i caratteri;
- non barrare o annullare le caselle inutilizzate tranne i campi previsti: ricetta non esente
o casella note CUF/AIFA che vanno barrati in tutti i casi in cui non sono utilizzate;
- la biffatura (barratura) va effettuata apponendo un segno evidente (come una X) allin-
terno del cerchio contenuto nella casella o annerendo il cerchio.

Problemi medico-legali 197


Lindicazione in chiaro del cognome e del nome dellassistito, ovvero delle iniziali, nonch
del domicilio dello stesso nei casi previsti dalla legge, costituisce un adempimento necessario
per la validit dellatto prescrittivo anche in presenza dellindicazione del codice fiscale. Il
codice dellassistito deve essere sempre indicato dal medico prescrittore nelle caselle conti-
gue predisposte per la lettura ottica destinate alla indicazione del codice fiscale dellassistito
SSN e del personale navigante iscritto al SASN o, nel caso degli stranieri temporaneamente
presenti sul territorio, in attesa della piena operativit delle procedure informatizzate di
stampa del codice a barre relativo al codice fiscale dellassistito da parte dei medici prescrit-
tori, prevista dallarticolo 3 del decreto, infatti consentito ai predetti medici di riportare in
chiaro il codice fiscale dellassistito. In caso di mancata indicazione del codice nellarea
a ci destinata lerogazione della prestazione non pu avvenire a carico del SSN e quindi il
costo della prestazione dovr essere pagato per intero. Solo nel caso di soggetto assicurato
da istituzioni estere lelemento non deve essere compilato e i dati assicurativi dellassistito
dovranno essere riportati sul verso della ricetta. Area Esenzione: il prescrittore deve barrare
la casella contrassegnata dalla lettera N in caso di assenza di esenzione per patologia,
mentre nel caso in cui lassistito abbia diritto allesenzione il medico riporter il codice
corrispondente alla tipologia di esenzione riconosciuta; la compilazione dellarea esenzione
per reddito deve essere effettuata da parte del soggetto erogatore, mediante la marcatura
della casella contrassegnata dalla lettera R. Di fondamentale importanza , da parte del
prescrittore, compilare i campi SIGLA PROVINCIA e CODICE ASL (se individuabile) nel
caso in cui la prescrizione venga rilasciata a cittadini non residenti nella Azienda sanitaria
di erogazione della prestazione per permettere lassegnazione del rimborso della prescrizione
stessa. Area timbro e firma del medico: area a riempimento obbligatorio riservata alla
apposizione del timbro e della firma autografa del medico.
La compilazione del campo NUMERO CONFEZIONI/ PRESTAZIONI obbligatoria; si sotto-
linea a tal proposito che richiesta la compilazione con allineamento a sinistra: (es. |2|_|_|)
Il campo TIPO RICETTA non va compilato per assistititi SSN residenti. Va compilato
nel caso di:
- assistiti SASN italiani (codice NA per visita ambulatoriale, ND per visita domiciliare);
- assistiti SASN stranieri (codice NE per soggetti assistiti da istituzioni estere europee,
NX per soggetti assistiti da istituzioni estere extra europee);
- soggetti assicurati da istituzioni estere (codice UE istituzioni europee, EE istituzioni extra
europee).(in questo caso oltre a compilare il retro della ricetta con tutti i dati inclusi il
numero di tessera europea, dobbiamo compilarne una seconda in cui riporteremo il tipo
di prestazione erogata, tale ricetta verr consegnata allASL che provveder al rimborso
della prestazione
La data di prescrizione deve essere sempre indicata trascrivendo nella apposita area i
due caratteri numerici identificativi di giorno, mese e anno.
La ricetta contenente prescrizioni farmaceutiche ha validit di 30 giorni dalla data di
prescrizione, escluso il giorno stesso dellemissione.
I medici di Continuit Assistenziale utilizzano i ricettari forniti secondo le modalit
stabilite da ogni azienda.
Il farmaco va scritto in maniera chiara specificando il tipo di confezione (compresse
fiale, ecc.) ed il dosaggio desiderato; esempio
R/Loricin f 1,5 gr due scatole
R/Claritromicina 500 cp una scatola
In una singola ricetta al medico di Continuit Assistenziale consentita la prescrizione
di due confezioni e non dello stesso farmaco, fanno eccezione quei farmaci, vedi antibiotici
iniettivi, per cui possiamo prescriverne fino a sei confezioni; comunque alla Continuit
Assistenziale competono solo prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile fino
a 72 ore ponendo, al momento della prescrizione, timbro e firma

198 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


RICETTA MINISTERIALE SPECIALE (RMS) E PRESCRIZIONI DI
MEDICINALI STUPEFACENTI O PSICOTROPI
(Normativa di riferimento: DPR n. 309/90; art. 90 D.Lgs 219/2006; L. n.12/2001;
L. 49/2006; DM 10.3.2006; DM 18.04.2007; Decreto-legge 20 marzo 2014, n. 36).
La L. 49/2006 ha profondamente modificato la classificazione degli stupefacenti e, sulla
base di questo nuovo ordinamento, ha introdotto nuove modalit di prescrizione rispetto a
quelle precedentemente previste dal DPR 309/90, un nuovo tipo di ricettario da utilizzare
e ha modificato i tempi di conservazione delle ricette. Il Decreto legge 20 marzo 2014 ha
suddiviso gli stupefacenti in 4 tabelle:
- la Tabella I sez. A raccoglie tutte le sostanze stupefacenti incluso loppio e le so-
stanze da esso derivate, le foglie di coca e loro derivati anche sostanze ottenute dalla loro
trasformazione chimica, le sostanze di tipo amfetaminico ad azione eccitante sul sistema
nervoso centrale; ogni altra sostanza che produca effetti sul sistema nervoso centrale ed
abbia capacit di determinare dipendenza fisica o psichica dello stesso ordine o di ordine
superiore a quelle precedentemente indicate; gli indolici, siano essi derivati triptaminici
che lisergici, e i derivati feniletilamminici, che abbiano effetti allucinogeni o che possano
provocare distorsioni sensoriali; i tetraidrocannabinoli, i loro analoghi, le sostanze ottenute
per sintesi o semisintesi che siano ad essi riconducibili per struttura chimica o per effetto
farmaco-tossicologico; ogni altra pianta o sostanza naturale o sintetica che possa provocare
allucinazioni o gravi distorsioni sensoriali e tutte le sostanze ottenute per estrazione o per
sintesi chimica che provocano la stessa tipologia di effetti a carico del sistema nervoso
centrale; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente lettera, in conformit
alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera e);
- la Tabella I Sezione B che comprende i principi attivi delle sostanze sottoposte a
controllo dopo il 27 febbraio 2006;
- la Tabella II che comprende i principi attivi delle sostanze medicinali quali la cannabis
indica e i prodotti da essa ottenuti; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente
lettera, in conformit alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera e);
- la Tabella III che comprende, i barbiturici che hanno notevole capacit di indurre
dipendenza fisica o psichica o entrambe, nonch altre sostanze ad effetto ipnotico-sedativo
ad essi assimilabili. Sono pertanto esclusi i barbiturici a lunga durata e di accertato effetto
antiepilettico e i barbiturici a breve durata di impiego quali anestetici generali, sempre che
tutte le dette sostanze non comportino i pericoli di dipendenza innanzi indicati; le preparazioni
contenenti le sostanze di cui alla presente lettera, in conformit alle modalit indicate nella
tabella dei medicinali di cui alla lettera E);
- la Tabella IV comprende, le sostanze per le quali sono stati accertati concreti pericoli
di induzione di dipendenza fisica o psichica di intensit e gravit minori di quelli prodotti
dalle sostanze elencate nelle tabelle I e III; le preparazioni contenenti le sostanze di cui
alla presente lettera, in conformit alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di
cui alla lettera E).
Il decreto 20 Marzo 2014 introduce la tabella delle specialit medicinali classificandole
in Sezioni A-B-C-D-E.
Sezione A: i medicinali contenenti le sostanze analgesiche oppiacee naturali, di
semisintesi e di sintesi; i medicinali di cui allallegato III -bis al presente testo unico;
i medicinali contenenti sostanze di corrente impiego terapeutico per le quali sono stati
accertati concreti pericoli di induzione di grave dipendenza fisica o psichica; i medicinali
contenenti barbiturici che hanno notevole capacit di indurre dipendenza fisica o psichica
o entrambe, nonch altre sostanze ad effetto ipnotico-sedativo ad essi assimilabili. Essi
sono soggetti a prescrizione Medica Speciale, ricetta Ministeriale a ricalco (RMS), tranne

Problemi medico-legali 199


che per i farmaci inseriti nella tabella III bis, che usufruiscono delle modalit prescrittive
semplificate nella erapia del Dolore.
Sezione B: i medicinali che contengono sostanze di corrente impiego terapeutico per le
quali sono stati accertati concreti pericoli di induzione di dipendenza fisica o psichica di
intensit e gravit minori di quelli prodotti dai medicinali elencati nella sezione A; i medici-
nali contenenti barbiturici ad azione antiepilettica e quelli contenenti barbiturici con breve
durata dazione;i medicinali contenenti le benzodiazepine, i derivati pirazolopirimidinici ed
i loro analoghi ad azione ansiolitica o psicostimolante che possono dar luogo al pericolo di
abuso e generare farmacodipendenza;
- Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovarsi volta per volta (Ricetta NON
ripetibile)
Sezione C: i medicinali contenenti le sostanze elencate nella tabella dei medicinali,
sezione B, da sole o in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico, per
i quali sono stati accertati concreti pericoli di induzione di dipendenza fisica o psi hica;
- Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovarsi volta per volta (Ricetta NON
ripetibile)
Sezione D: i medicinali contenenti le sostanze elencate nella tabella dei medicinali,
sezioni A o B, da sole o in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico
quando per la loro composizione qualitativa e quantitativa e per le modalit del loro uso,
presentano rischi di abuso o farmacodipendenza di grado inferiore a quello dei medicinali
compresi nella tabella dei medicinali, sezioni A e C, e pertanto non sono assoggettate alla
disciplina delle sostanze che entrano a far parte della loro composizione; i medicinali ad
uso parenterale a base di benzodiazepine; i medicinali per uso diverso da quello iniettabile,
i quali, in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico non stupefacenti
contengono alcaloidi totali delloppio con equivalente ponderale in morfina non superiore
allo 0,05 per cento in peso espresso come base anidra; i suddetti medicinali devono essere
tali da impedire praticamente il recupero dello stupefacente con facili ed estemporanei
procedimenti estrattivi; 3-bis) in considerazione delle prioritarie esigenze terapeutiche
nei confronti del dolore severo, composti medicinali utilizzati in terapia del dolore elencati
nellallegato III-bis, limitatamente alle forme farmaceutiche diverse da quella parenterale;
- Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovarsi volta per volta (Ricetta NON
ripetibile), tranne che per i farmaci inseriti nella tabella III bis, che usufruiscono delle
modalit prescrittive semplificate nella erapia del Dolore.
Sezione E: i medicinali contenenti le sostanze elencate nella tabella dei medicinali, sezioni
A o B, da sole o in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico, quando per la
loro composizione qualitativa e quantitativa o per le modalit del loro uso, possono dar luogo
a pericolo di abuso o generare farmacodipendenza di grado inferiore a quello dei medicinali
elencati nella tabella dei medicinali, sezioni A, B, C o D. Nelle tabelle di cui al comma 1 sono
compresi, ai fini della applicazione del presente testo unico, tutti gli isomeri, gli esteri, gli
eteri, ed i sali anche relativi agli isomeri, esteri ed eteri, nonch gli stereoisomeri nei casi
in cui possono essere prodotti, relativi alle sostanze incluse nelle tabelle I, II, III e IV, e ai
medicinali inclusi nella tabella dei medicinali, salvo sia fatta espressa eccezione, almeno
una delle denominazioni sopra indicate, purch idonea ad identificarla
- Medicinali soggetti a prescrizione Medica Ripetibile.

IL NUOVO MODELLO DI RICETTA RMS


La L. 49/2006 ha introdotto un nuovo modello di ricetta a ricalco, approvata poi con
D.M. 10.03.2006, che sostituisce sia la vecchia ricetta ministeriale a madre e figlia (il
cosiddetto ricettario giallo distribuito dallOrdine dei Medici) che la ricetta a ricalco prece-
dentemente utilizzata per la prescrizione di analgesici stupefacenti dellallegato III bis. Il
Decreto Ministeriale entrato in vigore il 15 aprile 2006.

200 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


Il nuovo ricettario va utilizzato solo per la prescrizione dei medicinali compresi nella
Tabella II Sezione A (con leccezione del Co-efferalgan, che in Tabella II sezione D, per le
indicazioni rimborsate dal SSN e cio per il trattamento del dolore nella patologia neoplastica
o degenerativa).
Il nuovo ricettario, prevede un unico modello da compilare in duplice copia a ricalco per
i medicinali non forniti dal SSN e in triplice copia a ricalco per i medicinali invece forniti
in regime di SSN e si presenta in blocchetti da trenta ricette numerate progressivamente.
La CIRCOLARE del MINISTERO DELLA SALUTE del 4 novembre 2003, n. 7990 per la
prescrizione di farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore. (Gazzetta Ufficiale n. 7
del 10/1/2004) in applicazione della legge 8 febbraio 2001, n. 12, cos recita:
.... Tutti i laureati in medicina e chirurgia e in medicina veterinaria, abilitati alla pro-
fessione, devono ritirare il ricettario autocopiante presso la AUSL a cui fanno riferimento. Il
ricettario autocopiante sempre personale del medico o del veterinario, utilizzato anche
per prescrizioni che originano in strutture sanitarie convenzionate con il SSN ed valido su
tutto il territorio nazionale....
Le Aziende Sanitarie Locali provvedono alla distribuzione delle ricette ai medici operanti
nel territorio di competenza, in ragione del fabbisogno preventivato dagli stessi. I ricettari
sono consegnati direttamente al medico.

NORME DUSO DEI NUOVI RICETTARI RMS


La ricetta deve essere utilizzata per prescrivere medicinali compresi nella tabella II
sezione A e nellallegato III bis del T.U. stupefacenti; la ricetta ha validit di 30 giorni,
escluso quello di emissione.
Il medico pu prescrivere, con ogni ricetta, una terapia per un periodo non superiore
a trenta giorni. La posologia indicata deve comportare che l assunzione dei medicinali
prescritti sia completata entro trenta giorni. Fatti salvi i casi in cui necessario adeguare
la terapia, la prescrizione non pu essere ripetuta prima del completamento della terapia
indicata con la precedente prescrizione. (Con riferimento a tale previsione, appare opportuno
sottolineare che ogni responsabilit in merito alla eventuale ripetizione della prescrizione
rimane esclusivamente in carico al medico prescrittore. Pertanto il farmacista potr spedire
le ricette che gli vengono presentate purch formalmente corrette, senza essere tenuto ad
effettuare comparazioni tra diverse prescrizioni).
Per le prescrizioni a carico del Servizio Sanitario Nazionale, il medico rilascia allassistito
la ricetta in originale e la copia del SSN(che il farmacista invia alla AUSL di competenza
per il rimborso) da consegnare in farmacia e la copia assistito/prescrittore che lassistito
conserva come giustificativo del possesso dei medicinali. In caso di auto prescrizione per uso
professionale urgente, il medico conserva la copia assistito/prescrittore come giustificativ
COGNOME E NOME
INDIRIZZO DELL'ASSISTITO

CODICE FISCALE
XXXXXX

ESENZIONE CODICE ASL

PRESCRIZIONI NOTA
AIFA
FIRMA E
NUMERO TIMBRO DEL MEDICO
CONFEZIONI DATA

Figura 1 - Ricetta del SSN.

Problemi medico-legali 201


del possesso dello stupefacente che dovr essere caricato su di un registro entrata e uscita.
Non esiste un modello ufficiale di registro; il registro deve essere conservato per due anni
a far data dallultima registrazione. La ricetta risulter firmata dal medico, in originale su
tutte le copie. Anche il timbro deve comparire su tutte le copie.

OBBLIGHI DEI MEDICI


La prescrizione dei medicinali indicati nella Tabella II, sezione A (ad es. oppiacei o
flunitrazepam), pu comprendere un solo medicinale per una cura di durata non superiore
a trenta giorni.
Scompare pertanto il limite di cura di 8 giorni contenuto nella precedente legislazione.
Il D.M.S. 28.06.2006, G.U. del 12.07.06 ha abrogato precedente D.M.S. che limitava la pre-
scrizione di flunitrazepam ad una sola confezione contenente non pi di 60 mg di principio
attivo. In pratica, lunico limite rimasto alla prescrizione di flunitrazepam la durata della
terapia che non deve superare i 30 giorni.
Ai fini del calcolo del termine di validit delle ricette, non deve essere considerato il
giorno di redazione delle ricette stesse.
Nella ricetta devono essere indicati:
- cognome e nome dellassistito;
- la dose prescritta, la posologia ed il modo di somministrazione;
- lindirizzo e il numero telefonico professionali del medico chirurgo da cui la ricetta
rilasciata;
- la data e la firma del medico chirurgo da cui la ricetta rilasciata;
- il timbro personale del medico chirurgo da cui la ricetta rilasciata.
Pertanto, rispetto alla precedente normativa, scompare lobbligo di indicare la residenza
dellammalato e scompare lobbligo di indicare a tutte lettere la dose prescritta, e la poso-
logia. Il timbro personale del medico, che non era previsto dal testo dellarticolo 43 del DPR
309/90, viene ora esplicitamente richiesto.
Con nota prot. N. 800 UCS/Ag1/L2884 del Ministero della Sanit stato chiarito che il
medico pu utilizzare abbreviazioni del tipo i.m. (intramuscolo), mg. (milligrammi), cpr.
(compresse) in quanto abbreviazioni non equivocabili e universalmente riconosciute.
La prescrizione farmaceutica in caso di urgenza terapeutica o di necessit e di dimis-
sione ospedaliera in orari coperti dalla continuit assistenziale compilata anche dai
medici dipendenti e dagli specialisti convenzionati interni, secondo le disposizioni di cui all
art.15-decis del decreto legislativo n.502/92 e successive modificazioni (DPR 28/7/2000,
N. 270, art.36 comma 7).
Nel caso sopra descritto, nello spazio della ricetta destinato allindicazione dellindirizzo
professionale del medico, deve essere riportata la denominazione e lindirizzo della struttura
sanitaria convenzionata con il SSN dove svolge attivit il medico prescrittore. Le ultime
disposizioni di legge prevedono infine, per i pazienti che necessitano che il medico debba
poter praticare la terapia del dolore anche a domicilio, per cui in questo caso il medico di
Continuit Assistenziale tenuto a trasportare il farmaco che si auto prescritto mettendo
sulle ricette al posto del nome la dicitura AUTOPRESCRIZIONE ed omettendo la posologia.

RICETTA MEDICA RIPETIBILE


sostanzialmente un documento scritto, dal medico per il farmacista, a consegnare
farmaci che vanno venduti con autorizzazione (Normativa di riferimento: D.Lgs. 219 del
2006 art. 88; Norma Tecnica: Tab. 4 F.U. XIa ed.). La ripetibilit ammessa, salvo diversa
indicazione del medico prescrivente, per un periodo non superiore a 6 mesi dalla data di
compilazione della ricetta e comunque per non pi di dieci volte.
La validit della ricetta pertanto di 6 mesi dalla data del rilascio.

202 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


N.B. per quanto riguarda la ripetibilit fanno eccezione le ricette di farmaci appartenenti
alla Tabella II sezione E delle sostanze stupefacenti e psicotrope (ad esempio farmaci a base
di benzodiazepine ad uso orale) che sono ripetibili per un massimo di tre volte in un mese.

RICETTA MEDICA NON RIPETIBILE


una ricetta resa obbligatoria dal Ministero della Salute per tutti quei farmaci con
rischi potenziali di tossicit acuta e cronica, o determinanti assuefazione e tolleranza con
conseguente possibilit di abuso da parte del paziente che comunque possono comportare
rischi particolarmente elevati per la salute (Normativa di riferimento: D.Lgs. 219 del 2006
art. 89; Norma Tecnica: Tab. 5 F.U. XI a ed.)
La ricetta ha validit limitata a 30 giorni escluso quello del rilascio se vengono prescritte
specialit o medicinali galenici preconfezionati uso umano. Con il prolungamento del periodo
di validit delle prescrizioni non ripetibili fino a 30 giorni stato uniformato il periodo di
validit della ricetta al periodo di validit ai fini del rimborso SSN. Con la pubblicazione
in Gazzetta Ufficiale del 13 gennaio 2016 rientrano in tale tipologia (ricetta medica non
ripetibile) anche le prescrizioni di pillole anticoncezionali quando la terapia si protragga
per oltre due mesi. La modifica del regime di prescrizione interessa le forme anticoncezio-
nali nella forma farmaceutica orale appartenente alle classi ATC G03AA (progestinici ed
estrogeni, combinazioni fisse), G03AB (progestinici ed estrogeni, preparazioni sequenziali)
G03AC (progestinici). Il Medico deve indicare sulla ricetta il codice fiscale anche nel caso di
prescrizioni su ricette a pagamento di medicinali Tabella II sezione B e C degli stupefacenti. Il
farmacista annoter quindi il codice fiscale nel registro di carico e scarico degli stupefacenti.
In merito alla possibilit di utilizzare le sole iniziali del nome e cognome, va detto che le sole
condizioni attualmente previste dalla legge per la salvaguardia dellanonimato riguardano
la prescrizione di specialit medicinali per indicazioni o vie di somministrazione o modalit
di somministrazione diverse da quelle autorizzate e le prescrizioni di preparazioni magistrali
di cui alla Legge n. 94 del 1998. Uninterpretazione pi estensiva alla luce della legge sulla
privacy porta alla conclusione che le iniziali del nome e cognome del paziente possano
essere indicate sulle ricette non ripetibili ogni qualvolta si manifestino ragionevoli motivi
di riservatezza. Va inoltre aggiunto che esistono attualmente delle previsioni di garanzia
dellanonimato per quanto riguarda le rilevazioni epidemiologiche e statistiche dellinfezione
HIV (DM 13.10.1995) e nel caso di terapia volontaria e anonimato da parte di chi faccia uso
di sostanze stupefacenti (art. 120 DPR 9.10.1990, n. 309). In nessun caso per si fa menzione
di anonimato nelle prescrizioni mediche di farmaci antiretrovirali o stupefacenti). Va indicato
inoltre il dosaggio (ne esiste pi di uno), forma farmaceutica (cpr, cps, fiale, ecc.), numero
di unit posologiche per confezioni, numero di confezioni totali, la data e firma. Il medico
di Continuit Assistenziale deve essere identificabile mediante chiara indicazione delle sue
generalit (stampigliatura a stampa, timbro o scrittura chiara).

RICETTA LIMITATIVA
I medicinali soggetti a ricetta medica limitativa sono quelli la cui prescrizione o la
cui utilizzazione limitata a taluni medici o a taluni ambienti. Sono medicinali vendibili
al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti (art. 93 D.Lgs 219/2006).
Sebbene utilizzabili anche in trattamenti domiciliari, richiedono che la diagnosi sia effettuata
in ambienti ospedalieri o in centri che dispongono di mezzi di diagnosi adeguati, oppure
che la diagnosi stessa ed eventualmente il controllo in corso di trattamento, siano riservati
allo specialista. Questi medicinali devono recare sullimballaggio esterno o, in mancanza
di questo, sul confezionamento primario, dopo le frasi Da vendersi dietro presentazione di
ricetta medica, o Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola
volta, la specificazione del tipo di struttura o di specialista autorizzato alla presc izione.

Problemi medico-legali 203


N.B.: le limitazioni riportate riguardano esclusivamente il regime di dispensazione, non
quello di concedibilit a carico del SSN, per il quale valgono i contenuti delle specifiche
note AIFA. In particolare, lart. 70 del collegato alla Finanziaria 1999 ha previsto che lAIFA,
quando sottopone a particolari condizioni o limitazioni lerogazione di un medicinale a
carico del SSN, pu prevedere, anche nel caso di prodotti soggetti a ricetta limitativa,
che la diagnosi e il piano terapeutico siano stabiliti da centri o medici specializzati e che
la prescrizione delle singole confezioni, secondo il piano predetto, potrebbe essere affidata
anche al medico di Continuit Assistenziale. Non necessario allegare alla ricetta SSN
alcun piano terapeutico in originale o in fotocopia, essendo obbligo del Centro che redige il
piano stesso di trasmetterne copia al servizio farmaceutico dellASL. Ad esempio: nel caso
di presentazione in farmacia di una ricetta di clozapina redatta dal Medico, la farmacia
tenuta esclusivamente a verificare che la ricetta, non ripetibile, riporti la dichiarazione
attestante lesecuzione della conta e della formula leucocitaria e la compatibilit dei valori
riscontrati con linizio, la prosecuzione o la ripresa del trattamento.
Non deve richiedere lesibizione di un piano terapeutico n accertarsi che la prescrizione
originaria sia stata fatta presso un centro ospedaliero o un dipartimento di salute mentale,
da parte di specialisti in psichiatria o in neuropsichiatria. Sar la USL ad effettuare gli
eventuali accertamenti. Viceversa, in caso di prescrizione a pagamento, questa dovr essere
effettuata esclusivamente da un centro ospedaliero o un dipartimento di salute mentale,
da parte di specialisti in psichiatria o in neuropsichiatria. La prescrizione di farmaci su
tale tipologia di ricetta difficilmente viene richiesta al medico di Continuit Assis enziale.

LA RICETTA ELETTRONICA
Il decreto legge del 18 ottobre 2012 n 179 Ulteriori Misure Urgenti per la crescita del
Paese allart.13 stabiliva che al finedi migliorare i servizi ai cittadini e rafforzare gli interventi
in tema di monitoraggio della spesa del settore sanitario, accelerando la sostituzione delle
prescrizioni mediche di farmaceutica e specialistica a carico del SSN in formato cartaceo con le
prescrizioni in formato elettronico, generate secondo le modalit di cui al decreto del Ministero
dellEconomia e delle Finanze in data 2 novembre 2011, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.
264 del 12 dicembre 2012, concernente la dematerializzazione della ricetta cartacea di cui
allarticolo 11, comma 16, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modific -
zioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122, le regioni e le province autonome, entro 6 mesi dalla
data di entrata in vigore del decreto legge, dovevano provvedere alla graduale sostituzione
delle ricette cartacee con quelle elettroniche. Ad oggi tutte le regioni, con percentuali variabili
da regione a regione, inviano in modalit dematerializzata le ricette relative alle prescrizioni
farmaceutiche, di esami di laboratorio e specialistiche, restando invece su ricetta SSN le
ricette per prescrizioni di farmaci DPC e i ricoveri. Con la pubblicazione in Gazzetta Ufficial
del 31 dicembre 2015 entra in vigore il dpcm del 14 novembre 2015 che rende spendibile la
ricetta dematerializzata in tutte le farmacie dItalia. Al paziente che richiede prescrizioni di
farmaci viene stampato dal medico di AP un promemoria a titolo di ricevuta.

SANZIONI PER IL MEDICO


La non osservanza delle modalit di prescrizioni (art. 89 D.Lgs n.219/06) comporta la
sanzione amministrativa da 300,00 a 1.800,00 (art. 148, c.9, D.Lgs n.219/06). Linosser-
vanza della prescrizione delle ricette in formato elettronico comporta lapplicazione di quanto
previsto dallarticolo 55-septies, comma 4, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165.
CERTIFICAZIONI DI MALATTIA
Il certificato medico una attestazione scritta richiesta dal paziente di fatti e com-
portamenti, tecnicamente apprezzabili e valutabili dal medico nellesercizio della sua

204 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


attivit, destinato a provarne la verit, riproduzione integrale, fedele, obiettiva, di fatti
biologici direttamente constatati dal certificante (Medico Curante) la cui dimostrazione pu
produrre affermazione di particolari diritti soggettivi previsti dalla legge ovvero determinare
particolari conseguenze a carico dellindividuo o della societ, aventi rilevanza giuridica
e/o amministrativa. Le certificazioni da parte del medico di Continuit Assistenziale sono
regolamentate dallart 67 commi 9 e 16 lettera a):
Il medico utilizza solo a favore degli utenti registrati, anche se privi di documento sa-
nitario, un apposito ricettario, con la dicitura Servizio Continuit Assistenziale, fornitogli
dalla Azienda per le proposte di ricovero, le certificazioni di malattia per il lavoratore per
un massimo di 3 giorni, le prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile sulla
base del ricettario di cui alla Legge 326/2003 e secondo le disposizioni vigenti in materia.
Sono inoltre obblighi e compiti del medico: la redazione di certificazioni obbligatorie,
quali: certificazione di malattia per i lavoratori turnisti, la certificazione per la riammissione
al lavoro degli alimentaristi laddove prevista; la constatazione di decesso.
Lart. 22 del Codice di Deontologia Medica cos recita il medico non pu rifiutarsi di
rilasciare direttamente al cittadino certificati relativi al suo stato di salute. Il medico,
nel redigere certificazioni, deve valutare ed attestare soltanto dati clinici che abbia
direttamente constatato.
Il certificato medico deve inoltre avere: diagnosi (Nei limiti del d.lg. 30 giugno 2003
n. 196) e prognosi (chiaramente esplicitate e derivanti in modo conseguente dai fatti
riportati), attesta lincapacit lavorativa temporanea specifica e non pu mai indicare
una data dinizio successiva a quella del rilascio rilasciato gratuitamente.
Il medico di Continuit Assistenziale pi suscettibile ad essere ingannato con sin-
tomi vaghi da chi desideri avvalersi di un certificato medico per sottrarsi ai suoi doveri.
Dovrebbe diagnosticare solo quanto da lui personalmente riscontrato. per possibile e
plausibile che alcuni stati morbosi di breve durata ma di elevata intensit inabilitante
provochino disturbi che non siano visibili o che siano scomparsi allatto della visita
medica: per es. una crisi di emicrania, una nevralgia del trigemino, una crisi di vertigine
acuta, unenterite con diarrea profusa ma transitoria. Il medico di Continuit Assistenziale
anche in questi casi deve rilasciare al paziente il certificato perch anche di fronte alla
pi subiettiva delle infermit egli non pu escludere che quella infermit sussista e non
pu contrastare o eludere linteresse del paziente ad ottenere il certificato. In tal caso il
medico deve certificare che il paziente accusa o riferisce ad esempio cefalee o colica
renale che formula idonea a lasciare al paziente la paternit e responsabilit di quanto
egli dice al medico in merito ad infermit non obiettivabili (Boll. O. M. di Roma e Prov.,
n.3, 1983). Il medico che certifica una malattia inesistente o che per banale accondiscen-
denza d i giorni di malattia a un paziente che non malato commette un falso in atto
pubblico e rischia fino a sei anni di reclusione (Corte di Cassazione Sezione V sentenza
18 marzo 1999 numero 352). La produzione di una attestazione non rispondente al vero
di dati obiettivamente rilevati (non il giudizio interpretativo diagnostico e/o prognostico
che da essi pu derivare) rientra invece nella falsit ideologica. previsto dal codice
penale che: Chiunque, nellesercizio di una professione sanitaria o forense, o di un altro
servizio di pubblica necessit, attesta falsamente con un certificato, fatti dei quali latto
destinato a provare la verit, punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa
da euro 50 fino ad euro 500. Tali pene si applicano congiuntamente se il fatto commesso
a scopo di lucro. (art. 48 C.P.). Trattandosi di un delitto contro la fede pubblica, il rea-
to consumato con il solo rilascio del certificato, anche se il fine prefissato non viene
raggiunto. Quando il certificato un atto pubblico, in quanto redatto da pubblico ufficial
o incaricato di pubblico servizio, le pene sono pi elevate. (N.B. il Medico di Continuit
Assistenziale nei confronti degli assistiti iscritti negli elenchi del SSN viene considerato,
nella certificazione, un pubblico ufficiale). Per i medici pubblici ufficiali e per gli incaricati

Problemi medico-legali 205


di pubblico servizio la compilazione ed il rilascio di un certificato costituiscono non solo un
dovere deontologico, ma in alcuni casi anche un obbligo di legge, configurandosi nel rifiut
alla certificazione lomissione di atti dufficio. Ogni medico di Continuit Assistenziale
tuttavia deve rifiutare di redigere i certificati su diagnosi e prognosi attestate da altri
(medici ospedalieri, specialisti ambulatoriali, specialisti privati) oppure certificazioni non
corrispondenti al vero e le certificazioni non espressamente previste dal Capo III dellACN.

LA CERTIFICAZIONE DI MALATTIA ONLINE


Il decreto 26 febbraio 2010 Definizione delle modalit tecniche per la predisposizione e
linvio telematico dei dati delle certificazioni di malattia al SAC, emanato secondo quanto
previsto dallarticolo 8 comma 3 del DPCM 26 marzo 2008, stabilisce le regole tecniche
per la trasmissione telematica dei certificati medici per il settore privato. Analogamente, il
decreto legislativo del 27 ottobre 2009, n. 150, con larticolo 69 dispone che per la trasmis-
sione telematica dei certificati medici per i dipendenti pubblici si applicano le medesime
modalit stabilite per la trasmissione dei certificati medici nel settore privato. Il Medico di
CA ha lobbligo di ritirare le credenziali di accesso al sito Sistema TS, mentre le ASL devono
fornire le sedi di guardia di computer e collegamenti alla rete internet. Sono state sviluppate
nel corso del 2015 applicazioni per linvio tramite telefono cellulare come FIMMG TOOLS,
strumenti per il MMG che consentono linvio delle certificazioni in maniera semplice e veloce.
Il servizio di trasmissione telematica dei certificati di malattia finalizzato a consentire
linvio, da parte dei medici del SSN, dei certificati attestanti lassenza per malattia per i
lavoratori sia del settore privato sia del settore pubblico allINPS e, per il suo tramite, ai
rispettivi datori di lavoro ovvero allINPDAP. Dal 13 settembre 2011 scompare lobbligo per il
medico di stampare il certificato telematico, potendo il medico di CA rilasciare attestazione
di invio telematico; le aziende invece hanno lobbligo di scaricare attraverso il Sistema TS le
certificazioni di malattia dei propri lavoratori (Circolare INPS 117 del 9/9/2011). Sono esone-
rati dallinvio telematico della certificazione, i dipendenti della pubblica amministrazione,
in regime di diritto pubblico, che dispongono di ordinamenti particolari ai sensi del disposto
decreto 30 marzo 2001 n165 (magistrati ordinari, amministrativi e contabili, gli avvocati
e procuratori dello Stato, i professori e ricercatori universitari, il personale della carriera
diplomatica, il personale della carriera prefettizia, il personale del Comitato interministeriale
per il credito e il risparmio (CICR), il personale della Commissione nazionale per le societ
e la borsa (CONSOB), il personale dellAutorit garante della concorrenza e del mercato, il
personale militare, le forze di polizia di Stato, il personale della carriera dirigenziale e direttiva
penitenziaria e il personale, anche di livello dirigenziale, del Corpo nazionale dei vigili del
fuoco, esclusi il personale volontario e il personale volontario di leva.

LA CERTIFICAZIONE INAIL - CERTIFICATO MEDICO DI INFORTUNIO


O MALATTIA PROFESSIONALE
Ai sensi dellart. 21 del decreto legislativo 151/2015 viene disposto che Qualunque
medico presti la prima assistenza a un lavoratore infortunato sul lavoro o affetto da malattia
professionale e obbligato a rilasciare certificato ai fini degli obblighi di denuncia di cui al
presente articolo e a trasmetterlo esclusivamente per via telematica allIstituto assicuratore.
Ogni certificato di infortunio sul lavoro o di malattia professionale deve essere trasmesso
esclusivamente per via telematica allIstituto assicuratore, direttamente dal medico o
dalla struttura sanitaria competente al rilascio, contestualmente alla sua compilazione.
La trasmissione per via telematica del certificato di infortunio sul lavoro o di malattia
professionale, di cui ai commi ottavo e nono, e effettuata utilizzando i servizi telematici
messi a disposizione dallIstituto assicuratore. I dati delle certificazioni sono resi disponibili

206 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


telematicamente dallistituto assicuratore ai soggetti obbligati a effettuare la denuncia in
modalita telematica, nel rispetto delle disposizioni di cui al decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, e successive modificazioni.
A tale riguardo, il Ministero della salute con circolare n. 7348 del 17 marzo 2016, ai fini
dellindividuazione dei soggetti tenuti allobbligo dellinvio telematico dei certificati medici ha
chiarito il concetto di prima assistenza. Il riferimento a qualunque medico necessariamente
da circoscrivere alla sola previsione di richiesta di intervento professionale che rientri in una
prestazione inquadrabile come prima assistenza intesa quale prestazione professionale
qualificata rientrante nellambito di procedure organizzative strutturate per fornire assistenza
medica, anche solamente di base. Pertanto il Medico di Continuit Assistenziale ha lob-
bligo di munirsi delle credenziali per linvio telematico di tali certificazioni (Allegati A e B).
La circolare ministeriale interviene anche in merito al termine dellinvio della certific -
zione medica, stabilendo che lobbligo si considera correttamente assolto ogni qualvolta
la compilazione del certificato e il relativo invio siano avvenuti entro le ore 24 del giorno
successivo allintervento di prima assistenza nei termini su specificati.
ALLEGATO A
ABILITAZIONE AI SERVIZI TELEMATICI PER MEDICI ESTERNI/PRESIDI OSPEDALIERI
Istruzioni per lutilizzo del modulo
Il modulo deve essere utilizzato per la richiesta delle credenziali necessarie allaccesso al servizio
di rilascio della certificazione medica di Infortunio e Malattia Professionale
La domanda di abilitazione potr essere presentata alternativamente:
- Presso le sedi territoriali Inail allegando al modulo di richiesta compilato e firmato copia
fronteretro del documento didentit in corso di validit.
- in via telematica, con le seguenti modalit:
- Utente in possesso di Carta Nazionale dei Servizi (CNS), credenziali Inps o credenziali dispo-
sitive Inail: dovr utilizzare, per linvio della richiesta, il servizio InailRisponde disponibile
nella sezione Contatti (o Supporto) del portale www.inail.it, utilizzando la categorizzazione
Prestazioni a tutela del Lavoratore Assistenza ai servizi online Registrazione ed
autenticazione.
- Utente in possesso di credenziali generiche (Cittadino generico o medico competente): dovr
utilizzare, per linvio della richiesta, lapposito servizio online Richiedi credenziali dispositive
presente sul portale istituzionale www.inail.it, utilizzando la categorizzazione Prestazioni
a tutela del Lavoratore Assistenza ai servizi online Registrazione ed autenticazione.
- Utente sprovvisto di credenziali: dovr, prioritariamente, registrarsi come Utente generico/
Cittadino ed utilizzare, per linvio della richiesta, lapposito servizio online Richiedi
credenziali dispositive presente sul portale istituzionale www.inail.it, utilizzando la catego-
rizzazione Prestazioni a tutela del Lavoratore Assistenza ai servizi online Registrazione
ed autenticazione.
LIstituto, ricevuta la richiesta telematica, provveder al rilascio delle credenziali. In caso di man-
cata corrispondenza tra i dati anagrafici indicati nella domanda e quelli contenuti nel documento
didentit, lutente ricever una mail/PEC informativa con indicati i motivi di rifiuto della richiesta
di attribuzione del proprio profilo
In caso di urgenza si consiglia di richiedere labilitazione alla sede Inail territoriale pi vicina.
La domanda di abilitazione deve essere firmata e ad essa va allegata copia fronteretro del documento
didentit in corso di validit.
Regole di riservatezza della password
necessario adottare un comportamento di riservatezza per le credenziali di accesso al portale INAIL.
Non consentito:
Comunicare le credenziali di autenticazione (codice identificativo e password) o condividerle
con altre persone;
Consentire a terzi laccesso al servizio con le proprie credenziali utente;
Accedere al servizio utilizzando le credenziali di un altro utente.

Problemi medico-legali 207


ALLEGATO B

Alla sede Inail di________________________

Pec__________________________________

Email_________________________________

OGGETTO: Richiesta di attribuzione codice medico e di abilitazione ai servizi online Inail


per i medici esterni.

Il sottoscritto_____________________________Nato a _____________Prov.____

Il________________Residente in______________________________Prov.____

Via/Piazza_______________________________________N._____Cap________

Codice fiscale________________________ el.___________Cell.*____________

Pec*_________________________________Email_______________________

CHIEDE

Lattribuzione del codice medico e labilitazione allaccesso ai servizi disponibili nella


sezione Servizi online del portale www.inail.it.
A tal fine, consapevole delle sanzioni previste dallart. 76 del d.p.r. n. 445/2000 per le false
dichiarazioni, sotto la propria responsabilit

DICHIARA

Di essere iscritto allalbo dei medici chirurghi della provincia di____________al n.___
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente alla competente sede Inail il venir
meno anche di una sola delle condizioni cui subordinata lattribuzione del codice.
Allega alla presente domanda copia del documento di riconoscimento, in corso di validit.

data______________ Firma____________________________

*Campo obbligatorio
Tutela dei dati - Il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalit e finalit del trattamento dei dati ai
sensi dellart. 13 del d.lgs. 196/2003. Ulteriori info: www.inail.it > privacy
Modulo aggiornato al 22/03/2016

208 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


LA CERTIFICAZIONE PER LA RIAMMISSIONE AL LAVORO DEGLI
ALIMENTARISTI
Il medico di Continuit Assistenziale rilascia al lavoratore alimentarista apposita certi-
ficazione per la riammissione al lavoro dopo malattia (di qualsiasi natura) indicando nella
certificazione: lassenza di condizioni morbose e segni clinicamente rilevabili di malattie
contagiose in atto controindicanti la ripresa dellattivit.
La clausola di cui al comma 3 dellart. 47 del Contratto degli Alimentaristi (certificato
di non contagiosit) stata aggiornata sulla base dellevoluzione delle normative regionali,
che in alcuni casi sono intervenute nei confronti delle ASL prevedendo la soppressione, tra i
certificati medici da rilasciare ai sensi di legge, di quello di non contagiosit per gli addetti
allindustria alimentare, necessario ai fini della riammissione al lavoro degli alimentaristi
summenzionati dopo unassenza, di durata superiore ai cinque giorni, per malattia.
LA CONSTATAZIONE DI DECESSO
Il medico di Continuit Assistenziale constata (diagnostica) lavvenuto decesso indicando
le generalit del defunto, la data e lora della constatazione (es: si constata lavvenuto
decesso del sig/ra identificato mediante (documento) il giorno alle ore timbro e
firma del medico)
NON rientrano negli obblighi certificativi della Continuit Assistenziale
1. Certificato di morte (redatto dal medico necroscopo
2. Denuncia di causa di morte (MODULO ISTAT)
3. Lautorizzazione al trasporto della salma.
MODIFICHE AL TESTO UNICO DEGLI STUPEFACENTI (2014)
Con il Decreto legge 20 marzo 2014, n. 36 (pubblicato sulla G. U. n 67 del 21 marzo 2014)
sono state apportate alcune modificheal Testo Unico sugli stupefacenti (DPR 309/90), a seguito
della sentenza 32/2014 della Corte Costituzionale che ha ripristinato il sistema sanzionatorio
collegato agli illeciti relativi alle sostanze stupefacenti e psicotrope suddivise in quattro tabelle
(I e III sanzioni maggiori; II e IV sanzioni minori), che sono state aggiornate con i nuovi
inserimenti riportati nella sezione B della tabella I.
Per quanto riguarda i medicinali, stata istituita una nuova tabella dei medicinali che
consente la completa continuit nella produzione, prescrizione, distribuzione e dispensazione
dei medicinali a base di sostanze stupefacenti o psicotrope, con particolare riferimento alle
prescrizioni dei medicinali per la terapia del dolore e dei medicinali impiegati in corso di
trattamento per la disassuefazione degli stati di dipendenza. Le modalit di prescrizione
e di dispensazione restano, pertanto, invariate per tutte le terapie con medicinali a base
di stupefacenti, restano invariate anche le modalit di gestione dei medicinali da parte
degli operatori del settore farmaceutico. Tutti gli stupefacenti e le sostanze psicotrope sono
iscritti in cinque tabelle che vengono aggiornate ogni qualvolta si presenti la necessit di
inserire una nuova sostanza o di variarne la collocazione o di provvedere ad una eventuale
cancellazione. I medicinali che usufruiscono delle modalit prescrittive semplificate sono
inclusi nellAllegato III bis.
Nelle prime quattro tabelle, collegate al sistema sanzionatorio per gli usi illeciti, sono
elencate le sostanze stupefacenti e psicotrope poste sotto controllo internazionale e nazionale.
Nella tabella dei medicinali sono indicati i medicinali a base di sostanze attive stupe-
facenti e psicotrope di corrente impiego terapeutico ad uso umano o veterinario ed il regime
di dispensazione ad uso di medici, farmacisti e operatori del settore farmaceutico. In modo
sintetico le tabelle comprendono:
Tabella I
Oppio e derivati oppiacei (morfina, eroina, metadone, ecc.
Foglie di Coca e derivati

Problemi medico-legali 209


Amfetamina e derivati amfetaminici (ecstasy e designer drugs)
Allucinogeni (dietilammide dellacido lisergico - LSD, mescalina, psilocibina,
fenciclidina, ketamina, ecc.)
Tabella II
Cannabis indica
Tabella III
Barbiturici
Tabella IV
Benzodiazepine
Tabella dei medicinali
Nella Tabella dei medicinali sono inserite le sostanze attive che hanno attivit farmaco-
logica e pertanto sono usate in terapia e le relative preparazioni farmaceutiche.
La tabella originale suddivisa in cinque sezioni indicate con le lettere A, B, C, D ed
E dove sono distribuiti i medicinali in relazione al decrescere del loro potenziale di abuso,
nelle tabelle originali anche indicato il regime di dispensazione.
Medicinali a base di morfina e sostanze analgesiche oppiace
Medicinali di origine vegetale a base di Cannabis
Barbiturici
Benzodiazepine (diazepam, flunitrazepam, lorazepam, ecc.
Le tabelle sono aggiornate generalmente con Decreto ministeriale (pubblicato sulla
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana) ogniqualvolta se ne presenti la necessit,
cio, ad esempio, quando:
vengono modificate le liste delle sostanze classificate a livello internazionale come
stupefacenti o psicotrope
una sostanza diventa oggetto di abuso
qualche nuova droga viene immessa nel mercato clandestino
quando viene registrato un nuovo medicinale ad azione stupefacente o psicotropa.
Lelenco di medicinali con forte attivit analgesica che godono di particolari facilitazioni
prescrittive per il trattamento dei pazienti affetti da dolore severo costituisce lAllegato III
bis al Testo unico degli stupefacenti:
Buprenorfin Metadone
Codeina Morfin
Diidrocodeina Ossicodone
Fentanyl Ossimorfone
Idrocodone Tapentadolo
Idromorfone

TABELLA A FLUNITRAZEPAM ATROPINA SOLFATO


ROIPNOL CARDIOSTENOL
ALFENTANILE CLORIDRATO MORFINA CL ATROPINA SOLF*
KETAMINA CLORIDRATO
FENTALIM NANDROLONE DECANOATO
KETAMINA MOLT*
BUPRENORFINA CLORIDRATO DECADURABOLIN
BUPRENORFINA* METADONE CLORIDRATO
SUBUTEX EPTADONE PETIDINA CLORIDRATO
TEMGESIC METADONE CL* PETIDINA CLORIDR*
BUPRENORFINA CLORIDRATO/ REMIFENTANIL CLORIDRATO
METILFENIDATO CLORIDRATO
NALOXONE CLORIDRATO REMIFENTANIL*
EQUASYM ULTIVA
DIIDRATO RITALIN
SUBOXONE SUFENTANIL CITRATO
FENTANIL CITRATO MORFINA CLORIDRATO DISUFEN
FENTANEST MORFINA CL.* FENTATIENIL
FENTANYL HAM MORFINA CLORIDRATO/ SUFENTANIL HAM*

210 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


TABELLA B TWICE CLOBAZAM
OXICODONE CLORIDRATO FRISIUM
DELTA-9-TETRAIDRO- OXICODONE* CLONAZEPAM
CANNABINOLO/CANNABIDIOLO OXYCONTIN RIVOTRIL
SATIVEX OXICODONE CLORIDRATO/ CLORAZEPATO DIPOTASSICO
SODIO OXIBATO NALOXONE CLORIDRATO TRANSENE
ALCOVER DIIDRATO CLORDIAZEPOSSIDO
XYREM TARGIN CLORIDRATO
TABELLA C OXICODONE CLORIDRATO/ LIBRIUM
PARACETAMOLO CLOTIAZEPAM
FENOBARBITAL DEPALGOS RIZEN
GARDENALE PARACETAMOLO/CODEINA TIENOR
LUMINALE FOSFATO TIENOR 10
FENOBARBITAL SODICO CODAMOL CODEINA BROMIDRATO/
FENOBARBITALE SOD* CO-EFFERALGAN EDERAGENINA
LUMINALE PARACETAMOLO COD ALT* HEDERIX PLAN
PENTAZOCINA LATTATO TACHIDOL DELORAZEPAM
TALWIN PENTETRAZOLO/ DADUMIR
TABELLA D DIIDROCODEINA RODANATO DELORAZEPAM*
CARDIAZOL PARACODINA EN
BUPRENORFINA TAPENTADOLO CLORIDRATO DIAZEPAM
TRANSTEC PALEXIA ANSIOLIN
CODEINA BROMIDRATO/ TABELLA E DIAZEPAM*
EDERAGENINA ALPRAZOLAM MICROPAM
HEDERIX PLAN AISI NOAN
DELORAZEPAM ALDEPRELAM TRANQUIRIT
EN ALPRAZIG VALIUM
DIAZEPAM ALPRAZOLAM* VATRAN
DIAZEPAM* FRONTAL DIAZEPAM/
NOAN VALEANS ISOPROPAMIDE IODURO
VALIUM XANAX VALTRAX
FENTANIL AMITRIPTILINA CLORIDRATO/ DIIDROCODEINA RODANATO
DUROGESIC CLORDIAZEPOSSIDO PARACODINA
FENPATCH CLORIDRATO DIIDROCODEINA/
FENTALGON DIAPATOL ACIDO BENZOICO
FENTANIL* LIMBITRYL PARACODINA SCIROPPO
FENTICER SEDANS ESTAZOLAM
FENVEL BROMAZEPAM ESILGAN
MATRIFEN BRIXOPAN ETIZOLAM
QUATROFEN BROMAZEPAM* DEPAS
FENTANIL CITRATO COMPENDIUM PASADEN
ABSTRAL LEXOTAN FENITOINA/
ACTIQ LEXOTANIL METILFENOBARBITAL
BREAKYL BROMAZEPAM/PROPANTELINA DINTOINALE
EFFENTORA BROMURO METINAL IDANTOINA
INSTANYL LEXIL FENITOINA/
PECFENT BROTIZOLAM METILFENOBARBITAL/
IDROMORFONE CLORIDRATO BROTIZOLAM* FENOBARBITAL
JURNISTA LENDORMIN METINAL IDANTOINA L
LORAZEPAM BUXAMINA/ FLURAZEPAM
TAVOR DIAZEPAM MONOCLORIDRATO
MIDAZOLAM CLORIDRATO GAMIBETAL PLUS DALMADORM
IPNOVEL BUXAMINA/FENOBARBITAL/ FELISON
MIDAZOLAM* FENITOINA FLUNOX
TALENTUM GAMIBETAL COMPLEX VALDORM
MORFINA SOLFATO CLIDINIO BROMURO/ KETAZOLAM
MS CONTIN CLORDIAZEPOSSIDO ANSEREN
ORAMORPH LIBRAX LORAZEPAM

Problemi medico-legali 211


CONTROL OCTATROPINA METILBROMURO/ TEMAZEPAM
LORALIN DIAZEPAM NORMISON
LORANS VALPINAX TRIAZOLAM
LORAZEPAM* OTILONIO BROMURO/DIAZEPAM HALCION
LORXAGEN OBISPAX SONGAR
TAVOR SPASMOMEN SOMATICO TRIAZOLAM*
OXAZEPAM TRIMEBUTINA/MEDAZEPAM
ZELORAM
SERPAX DEBRUM
LORMETAZEPAM PARACETAMOLO/CODEINA ZALEPLON
IPNOLOR FOSFATO SONATA
LORMETAZEPAM* LONARID ZOLPIDEM TARTRATO
LUZUL PINAZEPAM NOTTEM
MEXYLOR DOMAR OPSYCON
MINIAS PRAZEPAM SONIREM
MIDAZOLAM CLORIDRATO PRAZENE STILNOX
ZOLPEDUAR
BUCCOLAM PRAZEPAM EG* ZOLPIDEM*
NITRAZEPAM TREPIDAN ZOLPREM
MOGADON PROPIFENAZONE/BUTALBITAL/ ZOPICLONE
NORDAZEPAM CAFFEINA IMOVANE
MADAR OPTALIDON ZOPICLONE EG*

* Farmaco generico

212 Disciplina della prescrizione e note di medicina legale


COMUNICAZIONE
E COUNSELING
La comunicazione tra medico
e paziente
Francesco Napoleone Sergio Marras

LA SFIDA DELLA COMUNICAZIONE PER STABILIRE UNA RELAZIONE


Originariamente le parole erano magie e, ancor oggi, la parola ha conservato molto del
suo antico potere magico. Con le parole un uomo pu rendere felice l'altro o spingerlo alla
disperazione, con le parole l'insegnante trasmette il suo sapere agli allievi, con le parole
l'oratore trascina con s l'uditorio e ne determina i giudizi e le decisioni. Le parole suscitano
affetti e sono il mezzo comune con il quale gli uomini si influenzano tra loro (Sigmund Freud).
Perch privarsi di uno strumento che pu aggiungere o sottrarre efficacia e rapidit
di azione alle soluzioni mediche che possiamo proporre nel contesto della Continuit
Assistenziale?

LE PREMESSE PER UNA CORRETTA RELAZIONE COMUNICATIVA


La parola comunicare deriva da cum-munus e significa mettere in comune; in termini
attuali possiamo tradurre col termine condividere. Di conseguenza, quando un paziente
cerca di comunicarci qualcosa egli condivide con noi il suo vissuto, noi lo elaboriamo alla
luce delle nostre conoscenze scientifiche, e infine condivideremo con lui le possibili soluzioni.
da sottolineare che nel processo della condivisione chi vi partecipa non attribuisce ai
contenuti condivisi lo stesso significato. La stessa parola per ognuno di noi pu veicolare
contenuti emozionali diversi e talora anche significati semantici diversi
Persino il silenzio comunicazione e anchesso pu nascondere significati diversi a
seconda del contesto.

I PRIMI 30 SECONDI
Il setting della Continuit Assistenziale particolarmente delicato. Innanzitutto non si
conosce il grado di sensibilit emotiva e il vissuto sociale del paziente, in secondo luogo il
contesto pu variare da caso a caso, perch il contatto pu essere telefonico, con o senza
il tramite di una centrale operativa, pu avvenire al domicilio del paziente o direttamente
in ambulatorio.
I primi trenta secondi della relazione col medico sono condizionati da quanto percepito
dai sensi del paziente. Molti pensano: Chi sta realmente male non dovrebbe lasciarsi
condizionare dallaspetto, ma badare alla sostanza!. Bench tale affermazione per certi
versi appaia comprensibile, nei fatti non lo !
Sotto il profilo biologico infatti tutti gli animali (uomo compreso) immessi in un nuovo
contesto hanno pochi secondi per comprendere se ci che hanno davanti rappresenta o meno
una minaccia per la propria vita e, per farlo, ricorrono ai propri sensi, allontanandosi cos
da tutto ci che appare pericoloso o percepito come non buono (reazione di attacco-fuga).
Quindi anche luomo, attraverso i propri sensi cerca tutte le informazioni non rassicuranti.
Il Medico di Guardia Medica non pu scegliere il proprio setting (ambulatorio o ambiente
di lavoro). Per migliorare la comunicazione bisogna necessariamente lavorare al meglio
sugli altri elementi modificabili in modo che il proprio aspetto sia congruo con il ruolo che
si riveste: se il contesto lo permette un bel sorriso non guasta, ma non un sorriso accennato
con le labbra, un sorriso vero con tutti i muscoli del volto, viceversa in un clima di sofferenza

214 Comunicazione e counseling


come durante una constatazione di decesso meglio conformare il proprio volto a quello
dei nostri interlocutori.
Il nostro sguardo deve poi mirare agli occhi del paziente con modo non inquisitorio ma
benevolo, la voce deve avere un tono calmo e non esitante; i toni alti vanno usati preferibil-
mente nelle domande, mentre quelli bassi nelle prescrizioni/raccomandazioni/indicazioni.
Questi piccoli accorgimenti possono migliorare sensibilmente le reazioni del paziente
nei nostri confronti, stimolando la fiducia nel nostro operato e favorendo la sua compliance
alle nostre indicazioni.
Anche labbigliamento importante: la prima cosa che un individuo vede del proprio
interlocutore. I messaggi che labbigliamento invia riguardo a sesso, status sociale, ecc.
mettono colui che si relaziona con gli altri in condizione di adattare il proprio comportamento
alle circostanze molto prima, ad esempio di quanto lo permettano lanalisi dellespressione
del viso o del modo di parlare.
La comunicazione del medico nei confronti del paziente affinch possa essere efficace
in termini di assertivit - lo vedremo nei paragrafi successivi - deve essere coerente in
tutti i suoi aspetti, verbale e non verbale; tutto deve essere allineato e comunicare lo stesso
messaggio.
Importante infine la gestione degli spazi, cio una adeguata gestione della distanza
tra il paziente ed il professionista (prossemica), di cui si parler pi avanti, e delle eventuali
barriere (monitor del pc, ecc.) che vi si frappongono.

LASCOLTO
Durante la visita medica lascolto fondamentale: una buona capacit dascolto il
miglior investimento che possiamo fare per stabilire una buona relazione. Dobbiamo per
opportunamente distinguere tra lascolto tecnico finalizzato alla diagnosi che ovviamente
fa gi parte della nostra attivit quotidiana e lascolto attivo finalizzato alla comunicazione.
Il saper ascoltare si traduce nel prestare attenzione non solo al contenuto razionale
ma anche a quello emotivo della comunicazione. Tale attivit caratterizzata dai seguenti
elementi:
dare feedback al paziente attraverso la richiesta di chiarimenti, la mimica
e la postura;
osservare una descrizione non valutativa del comportamento evitando
stereotipi, pregiudizi, attenendosi ai fatti senza interpretarli e giudicarli;
osservare il linguaggio del corpo del paziente contestualizzandolo rispetto
al riferito;
notare il tipo di canale sensoriale utilizzato nelle descrizioni (visivo, cine-
stetico o uditivo) in modo da poterlo usare nella fase di rispecchiamento
di cui si parler dopo;
importante infine che il contatto visivo, sia condiviso e non invasivo; esso
infatti un elemento comunicativo molto intimo tra due persone.
LA COMUNICAZIONE VERBALE
Rappresenta linsieme di parole e scelte lessicali che luomo utilizza per comunicare,
pu essere parlato o scritto ed la parte che solitamente si tende a controllare nel contesto
comunicativo attraverso la scelta della terminologia che si ritiene essere pi appropriata
in uno specifico contesto. Spesso ricco di termini tecnici non comprensibili a tutti, altre
volte ascoltiamo i pazienti utilizzare gli stessi tecnicismi in modo per errato. Pi spesso
osserviamo come attraverso la nominalizzazione di un sintomo e la sua generalizzazione lo
stesso sintomo assume la connotazione di malattia (ad es. un episodio di vomito privo di

La comunicazione tra medico e paziente 215


resti alimentari diventa per il paziente vomito biliare o una singola scarica diarroica viene
riferita come dissenteria, ecc.).
Va rilevato che il linguaggio verbale, come dimostrato dagli studi condotti gi negli anni
70 da Albert Mehrabian, nella sua componente semantica rappresenta soltanto il 7% del
processo di comunicazione.
Le modalit di comunicazione sono per molte e va precisato che questa affermazione
non applicabile nel caso di un testo. Qui il significato semantico dominante. Ed oggi, con
il largo uso che si fa di e-mail, sms, messaggi WhatsApp, ecc., la comunicazione testuale
sicuramente divenuta molto frequente.
Nel caso del colloquio telefonico il significato del processo di comunicazione affidato in
parte alla componente verbale ed in altra parte a quella paraverbale (tono, ritmo della voce).
Infine, nelle forme di comunicazione mediate da strumenti elettronici come videoconfe-
renza o Skype ritroviamo tutte le componenti: verbale, paraverbale ed il linguaggio del corpo.

LA COMUNICAZIONE ANALOGICA NON VERBALE


Abbiamo gi visto come solo una piccola parte della comunicazione sia affidata al
significato delle parole, mentre gran parte di essa correlata al linguaggio non verbale. In
esso distinguiamo il linguaggio del corpo e quello paraverbale. Dato lo spazio disponibile
limiteremo la trattazione della comunicazione non verbale ad alcuni elementi che con
maggiore frequenza si riscontrano nel corso del consulto medico.

Cosa possiamo notare attraverso il linguaggio del corpo?


sicuramente meno facile da controllare rispetto alla comunicazione verbale, lascia
filtrare contenuti profondi, semplice, immediato, sintetico e rafforza (o contraddice)
il linguaggio verbale. La comunicazione non verbale pu esistere anche in assenza di
comunicazione verbale, poich, in alcuni contesti, pu trasmettere messaggi altrettanto
significativi ed in particolare, durante le fasi di ascolto attivo, pu offrire dei feedback al
nostro interlocutore. La comunicazione non verbale comprende:
La prossemica ovvero lo spazio o distanza che intercorre tra le persone in comu-
nicazione tra loro. Ovviamente minore la distanza tra due persone, maggiore
la relazione di intimit che esiste tra loro. Nel corso di un consulto medico tale
elemento variabile e condizionato da alcune necessit operative ad esempio
lesame obiettivo (0.35 cm). Si distinguono (Hall) una distanza intima (0-40 cm),
una distanza personale (35-100 cm), una distanza sociale (1-3 mt) e una distanza
pubblica (dai 3 mt in su).
Latteggiamento tenuto nel corso del racconto anamnestico:
ad esempio possiamo notare la direzione dello sguardo: il paziente con lo sguardo
verso il basso spesso imbarazzato, con difficolt a riferire, paziente che si
guarda intorno, soprattutto se guarda attraverso porte o finestre, ci comunica
che in cerca di una via di fuga magari dopo una domanda;
poi possibile apprezzare l'andatura che pu essere distesa o scomposta o gli
atteggiamenti come quello della schiena curva, come se a curvarla ci fosse un
peso di cui il paziente vuole liberarsi.
La mimica caratterizzata da tensione muscolare oppure rilassamento dei muscoli
del volto, lanalisi del sorriso, i movimenti delle sopracciglia, ecc.
La gestualit (cinetica): i gesti possono essere emblematici e sostituire la parola;
descrittivi, che arricchiscono di senso la parola; di regolazione dei comportamenti
dellinterlocutore (es. assenso o dissenso); di adattamento alla situazione, per
dominare i propri stati danimo o le emozioni.

216 Comunicazione e counseling


importante osservare che un comportamento va sempre valutato nella sua interezza
ed in particolare cercando di verificare che sia allineato il linguaggio verbale e paraverbale
e in questo modo scopriremo che, ad esempio, non sempre chi incrocia le gambe ha un
atteggiamento di chiusura evitando cos di generalizzare in modo errato i comportamenti.

Cosa possiamo notare nel linguaggio paraverbale?


I segni paralinguistici o paraverbali appartengono allo stile personale espressivo tipico
di ogni persona, tuttavia sono in grado di indicare lumore, stati danimo e intenzioni
dellindividuo. La melodia di una frase, cos come le differenti intonazioni consentono di
riconoscere se una frase interrogativa, esclamativa, imperativa, ironica, ecc. e, insieme
al linguaggio del corpo e a quello verbale, trasmettono con maggiore efficacia il messaggio
che vogliamo comunicare al nostro interlocutore e ci aiutano a dare risalto ad un concetto
piuttosto che ad un altro.
Questa componente insieme con il linguaggio verbale rappresenta una delle principali
modalit di comunicazione nel contesto della Continuit Assistenziale. Infatti in questa
specifica attivit il primo contatto con il paziente frequentemente telefonico, quindi privo
del supporto fornito dal linguaggio del corpo. Quindi la giusta scelta lessicale e ladeguato
uso del linguaggio paraverbale possono essere fondamentali per stabilire una buona relazione
di contatto e anche di cura.
Tra le principali caratteristiche del linguaggio paraverbale possiamo notare:
Ritmo. Pu essere caratterizzato da pause nelleloquio che danno una sensazione
di affaticamento nelliniziare una frase, tipico di chi stanco fisicamente e/o
emotivamente, oppure al contrario dallassenza di pause. In questultimo caso
generalmente si tratta di persone molto focalizzate sulla immediata risoluzione
delle proprie necessit.
Volume. Potr essere basso come nel caso di chi non ritiene di avere molte scelte
oppure alto come quello di chi teme di non essere ascoltato mai abbastanza o
di non essere compreso.
Tono. un indicatore dellintenzione comunicativa, del senso che si vuole dare
a quanto si dice: tono interrogativo, tono riflessivo, tono sfidante, ec
Espressioni sonore intenzionali o automatiche quali: sospirare, sbuffare,
tossire.
LA RELAZIONE DI CURA
La relazione di cura linsieme delle attivit che caratterizzano il consulto medico e
schematicamente possiamo dire che presuppone i seguenti steps:
ascoltare il paziente
elaborare ci che si ascoltato
decidere le ipotesi di diagnosi ed il relativo percorso di cura
Di questi tre passaggi solo il primo rientra negli obiettivi che si propone questo capitolo.
Spesso nella routine quotidiana il medico ha modo di udire molti racconti anamnestici
soventemente intrisi di significati emotivi che deve puntualmente elaborare per trovare le
risposte appropriate al quesito proposto dal paziente. Tuttavia per poter avviare una utile
relazione di cura dobbiamo necessariamente passare dalludire allascoltare il paziente
adottando alcuni semplici accorgimenti:
1. Ascoltare significa esplorare un mondo diverso dal proprio
2. Non avere fretta di trarre conclusioni;
3. Ricordare che si sta cercando di comprendere non il proprio punto di vista ma quello
del paziente.

La comunicazione tra medico e paziente 217


4. Prestare attenzione alle emozioni quali strumenti conoscitivi fondamentali ed al loro
linguaggio analogico in quanto ci permettono di capire come il paziente si relaziona
con il suo mondo (questo elemento molto spesso causa esso stesso di problemi
relazionali che si riflettono nella salute dello stesso paziente)
5. Cercare di annotare la terminologia usata dal paziente al fine di riutilizzarla nel corso
del colloquio, questo piccolo espediente aiuter il paziente a sentirsi effettivamente
compreso; infatti appare evidente che, se il paziente riferisce di vedersi stanco, non
intende dire che stanco e quindi il medico che user il verbo vedere anzich il verbo
essere, dimostrer di aver compreso meglio lo stato danimo del paziente.
6. Cercare di mantenere costante il contatto visivo con lo sguardo del paziente,
elemento irrinunciabile se sintende stabilire un contatto emotivo con esso.
7. Cercare di sintonizzarsi con il linguaggio del corpo del paziente assumendo una
postura consona o allineata al suo racconto; questo non significa imitare la sua
postura ma semplicemente avere una postura emotivamente adeguata al racconto
di questi.
8. Usare delle domande retoriche, es. quindi se ho capito bene e si fa seguire
lelenco dei sintomi annotati in precedenza, giusto? questo aiuter il paziente a
sentirsi effettivamente compreso, tuttavia si raccomanda l'utilizzo delle domande
retoriche solo se effettivamente si compreso ci che lo stesso intendeva trasmettere.
Vanno considerate quindi come un modo per fornire un feedback circa l'attenzione
del medico.
Lascolto va ovviamente guidato, senza interrompere in modo brusco e/o continuo il
paziente ma ponendo domande finalizzate ad esplorare oltre la condizione clinica anche
la condizione emotiva.
Lascolto deve essere sicuramente attivo, ricercando le deformazioni della realt che
spesso caratterizzano il racconto anamnestico, costituito da generalizzazioni, distorsioni
e cancellazioni che spesso sottendono delle credenze del paziente, che se ben indagate
possono rivelarsi molto utili.
Latteggiamento del medico deve essere coerente sotto il profilo della comunicazione,
accompagnando ed accogliendo il paziente in ogni passaggio della visita, anticipando ci
che accadr dopo, ad es., esplicitando il proprio comportamento: Adesso Le chieder qualche
informazione, poi potr sdraiarsi sul lettino e procederemo con la visita, allineando a ci
che si dice quello che si fa. Ad es., se il medico si alza e va verso il lettino far corrispondere
a questo suo movimento la verbalizzazione "Venga che adesso La visito".
Sar forse capitato a molti che dopo le prime parole pronunciate dal paziente si ha gi
in mente lipotesi diagnostica pi probabile e per quanto tale condizione esalti il nostro
ego tecnico, deprime lego del paziente che anche davanti alla correttezza della diagnosi
non si sentir n ascoltato n compreso perch il carico emotivo della sua sofferenza, dalla
quale pu dipendere o meno il sintomo lamentato, non stato considerato. Le reazioni in
questi casi possono essere diverse e vanno dal tentativo di confutare lipotesi del medico
alla ricerca di altre soluzioni tra specialisti, diagnostica di secondo livello ed il fai da te.
Dopo il racconto anamnestico e la visita seguiranno poi le indicazioni; a tal riguardo
utile ricordare di:
1. parlare con voce calma ma partecipe e chiara
2. cercare di incontrare lo sguardo del paziente in modo disponibile e benevolo
3. cercare di utilizzare una terminologia riferita al sintomo che sia la stessa che ha
usato in precedenza durante il racconto. Sottolineamo che questa disponibilit va
mantenuta durante tutto lincontro.

218 Comunicazione e counseling


IL RISPECCHIAMENTO
Quando un processo di comunicazione tra due o pi persone si svolge armonicamente,
possiamo notare alcuni atteggiamenti inconsci, in particolare possiamo notare che tali
persone assumono posizioni simili (posizione sulla sedia, gambe accavallate, chinate
in avanti o appoggiate allo schienale, mani incrociate, ecc.). Possiamo poi notare come si
riducano le distanze tra le persone e, avendo anche modo di ascoltare la conversazione,
potremo notare come il linguaggio paraverbale dei due interlocutori (volume, tono, ritmo,
cadenza, ecc.) diventano simili e cos il linguaggio digitale (ovvero avverbi, modi di dire,
ecc.). In alcuni casi anche il ritmo della respirazione sovrapponibile.
Il rispecchiamento chiamato anche ricalco, si pu anche realizzare attraverso il
linguaggio cio includendo nel proprio discorso le caratteristiche del linguaggio dellaltro.
Gli esseri umani hanno tre canali principali di percezione del mondo: visivo, uditivo e
cinestetico, ognuno ha un canale preferenziale e questo significa che c un canale con il
quale si ricevono meglio le informazioni che vengono inviate. Una persona che utilizza o
predilige prevalentemente le percezioni visive, quando poi descriver linformazione ricevuta,
fornir un maggior numero di dettagli visivi (colori, luci, dettagli estetici) e utilizzer parole
e espressioni del tipo vedi, guarda, chiaro, lampante, sembrare, appare, il
quadro della situazione, ecc. Invece una persona prevalentemente cinestetica dar pi
dettagli sulle sue percezioni (profumi, descrizioni tattili, sensazioni) e nelle sue descrizioni
utilizzer parole ed espressioni del tipo: sentire, afferrare, prendere, morbido, duro,
rompe, percepire ecc. Infine, una persona che utilizza o predilige prevalentemente le
percezioni uditive fornir nelle sue descrizioni pi dettagli sonori (rumori, suoni, parole dette
e riportate esattamente) e si servir di parole ed espressioni del tipo: sentire, ascolta,
sintonia, stonato, tono, ecc.
Prestando attenzione a questi semplici parametri possibile comprendere qual il
canale preferenziale dellinterlocutore e quindi cercare di introdurre nel discorso dettagli
che corrispondano al suo canale predominante. Questo piccolo accorgimento consente di
rendere la comunicazione pi efficace: comprenderemo meglio ci che i nostri interlocutori
desiderano dirci e farci capire e saremo in grado di far pervenire in modo pi efficace il nostro
messaggio. Quindi, se un paziente si rivolge a noi dicendo di percepire una sensazione
sar opportuno che noi lo interroghiamo chiedendogli Dove sente senza utilizzare frasi
del tipo Mi faccia vedere.
Per poter applicare questa tecnica opportuno essere in grado di usare tutti i propri
canali percettivi. In questo modo si potr utilizzare quello dellinterlocutore e cos ottenere un
passaggio delle informazioni il pi efficace ed efficiente possibile. Per ottenere un risultato
in questa opera appare evidente la necessit di un ascolto consapevole e sinceramente
interessato al benessere del paziente.
Conseguita con successo la fase di ricalco del paziente, potremo facilmente notare
come lo scambio bidirezionale, in altre parole se allinizio della conversazione siamo noi a
fare uno sforzo verso la modalit preferita dal paziente, successivamente, nella fase delle
prescrizioni e raccomandazioni sar il paziente a seguire il nostro modo di fare.

ERRORI COMUNI NEL PROCESSO DI COMUNICAZIONE


Tra i comuni errori che sono alla base di cattive interpretazioni del messaggio e sono
quindi da evitare durante un processo di comunicazione ci sono gli atteggiamenti o i discorsi
ambigui, le allusioni, il parlare a qualcuno perch il messaggio giunga a terzi, ecc. Le
generalizzazioni (succede sempre che, tutti, mai una volta che, va sempre
nello stesso modo) andrebbero evitate. Non sono ovviamente sbagliate in senso assoluto
ma sicuramente non contribuiscono a creare una relazione efficace.

La comunicazione tra medico e paziente 219


Va aggiunto che anche se spesso utilizziamo alcuni termini in modo completamente
inconscio, evochiamo con essi, nelle persone, delle emozioni. Lutilizzo di alcuni termini evoca
sicuramente delle emozioni negative che in alcuni contesti sicuramente utile evitare. Molte
di queste parole sono ovviamente correlabili ai singoli contesti ed alla soggettiva sensibilit
del paziente e delloperatore.

LA COMUNICAZIONE ASSERTIVA
Lassertivit (dal latino ad serere che significa asserire o anche affermare s stessi)
una modalit di comunicazione che permette di conseguire in maniera efficace risultati
positivi, suscitando nellinterlocutore simpatia, autorevolezza e leadership.
Ci che soprattutto caratterizza il comportamento assertivo la capacit di affermare
i propri punti di vista, senza prevaricare n essere prevaricati, con estrema chiarezza e nel
rispetto degli altri.
La premessa fondamentale per sviluppare leadership nelle relazioni interpersonali la
capacit di essere chiari nellesporre i concetti e i contenuti di ci che si desidera comunicare.
La mancanza di chiarezza e di obiettivi precisi nei confronti del proprio interlocutore
pone lo stesso nella condizione di attribuire un significato arbitrario alla comunicazione,
che agli occhi del paziente appare come una sorta di autorizzazione ad agire dimpulso o
secondo le proprie convinzioni o percezioni del momento, decidendo per esempio se, quando
e come assumere un farmaco.
Lassertivit, inoltre, permette di impostare relazioni equilibrate ed efficaci creando uno
spirito positivo e costruttivo con linterlocutore: in altre parole, cementa il rapporto fiduciari
con il paziente e promuove lalleanza terapeutica.
Quindi possiamo affermare che le premesse fondamentali ad una comunicazione
assertiva sono:
simpatia, autorevolezza e leadership
chiarezza del messaggio
capacit di impostare relazioni sincere ed equilibrate
capacit di gestire la conflittualit
promozione dellalleanza terapeutica.

STRATEGIA DI COMUNICAZIONE
Spesso nel corso della nostra attivit ci capita di dover dire NO per diverse ragioni,
in primis ci viene richiesta una prestazione che non possibile erogare spesso perch
contraria alla normativa vigente. Nascono talora momenti in cui gli animi si surriscaldano
e si favoriscono malintesi e contenziosi. Talvolta anche quando dobbiamo persuadere un
paziente ad effettuare dei controlli specialistici, oppure a seguire in modo attento la tera-
pia prescritta si sviluppano contrasti e tensioni. In questo ultimo paragrafo esamineremo
alcuni tecniche che possono aiutarci nei contesti appena descritti, si tratta di accorgimenti
molto utili che, se correttamente applicati, possono ridurre (si spera!) lescalation durante
unanimata discussione.
1. Il NO empatico: Dire NO in modo empatico significa comprendere le difficolt del
nostro interlocutore senza cedere alla sua richiesta. Anche qui utile che nel dire
no tutti i sistemi di comunicazione disponibili debbano essere coerenti: il corpo
sar partecipativo (es. si scuote la testa lateralmente, con mimetica dispiaciuta)
e il tono della voce dispiaciuto, ma fermo e deciso. Dobbiamo utilizzare la stessa
modalit con cui ad es. decliniamo linvito a cena di un amico dicendo Ti ringrazio
dellinvito, mi fa molto piacere averlo ricevuto ma non posso venire perch ho gi
altri impegni.

220 Comunicazione e counseling


2. Il NO ragionato: Si nega qualcosa indicando in modo chiaro le ragioni del rifiuto. Se
le ragioni non sono una scusa il messaggio onesto anche se non empatico. Es. Ti
ringrazio dellinvito, ma ho del lavoro urgente da sbrigare.
3. Il disco rotto. una forma di difesa efficace quando linterlocutore pretende di far
cambiare opinione al soggetto a tutti i costi tentando di manipolarlo. Consiste nel
reiterare pi volte il proprio punto di vista, senza cambiare n le parole, n tanto meno
la qualit delleloquio, cos come fa un vero e proprio disco rotto, es. - Dottore posso
evitare di prendere la compressa qualche volta? - Il medico potrebbe rispondere: -
Mi dispiace, capisco il suo bisogno di prendersi una pausa dalla terapia, ma deve
assumere il farmaco in modo corretto e quindi sempre quest'ultima affermazione
pu essere ripetuta pi volte nella stessa modalit ad ogni tentativo manipolativo
del paziente.
4. Lasserzione negativa. In presenza di un atteggiamento manipolativo ammettiamo
il nostro errore quando c, senza provare ansia. Ci oltre a essere prova di onest
intellettuale non sminuisce la nostra immagine personale, anzi laumenta, ci evita
di rispondere in modo aggressivo o passivo e tende a ridurre o estinguere lanimosit
nei nostri confronti. Allasserzione negativa potr seguire linchiesta negativa.
5. Linchiesta negativa. Consiste nel fare delle domande finalizzate a chiarire il
contenuto di una critica che viene fatta dallinterlocutore epurando dal significato
emotivo la critica ed eventualmente rinnovando il diniego alla richiesta.

La comunicazione tra medico e paziente 221


La gestione dellallarme
Ebola nel setting della
Continuit Assistenziale
Tommasa Maio Niccol Biancalani

Il virus Ebola provoca una malattia grave acuta che spesso fatale se non trattata.
In seguito alla dichiarazione dellOMS di emergenza di sanit pubblica a rilevanza
internazionale per lepidemia da virus Ebola, sono state emanate, a tutti i Paesi membri,
raccomandazioni relative alla preparazione dei sistemi sanitari, allindividuazione ed alla
gestione di eventuali casi, nonch alla definizione di misure volte alla riduzione del rischio
e allinformazione ai viaggiatori diretti nelle zone interessate dallepidemia. Il virus Ebola
non naturalmente presente in Europa ed in Italia il rischio stimato basso in virt del
fatto che non ci sono voli diretti con i Paesi interessati dallepidemia.
Il tasso medio di mortalit di circa il 50%. I tassi di mortalit registrati nelle varie
epidemie oscillano dal 25% al 90%. I primi focolai si sono verificati in remoti villaggi
dellAfrica Centrale, foreste pluviali tropicali vicino, ma la pi recente epidemia in Africa
occidentale ha coinvolto le principali aree urbane e rurali.
Gli studi sin qui effettuati hanno dimostrato che le persone infette non trasmettono il
virus prima della comparsa dei sintomi.
La trasmissione del virus richiede infatti uno stretto contatto fisico con soggetti infetti
o il contatto con superfici contaminate da fluidi corporei della persona (vomito); non do-
cumentata al momento la possibilit di trasmissione aerea (nel trasporto pubblico, o nella
condivisione di ambienti per esempio) o tramite vettori come gli insetti.
Lincubazione della malattia (tempo intercorrente tra infezione e comparsa dei sintomi)
di solito dura un paio di giorni, ma pu durare fino a 3 settimane
Il virus distrutto da soluzioni a base alcolica, per la pelle, candeggina diluita al 0,5%
per le superfici e cloro in granuli in caso di diffusione di fluidi corpore
Al momento non ci sono vaccini o farmaci specifici di comprovata efficacia contro
linfezione, ma lItalia sta collaborando alla stesura delle linee di sperimentazione dei
candidati vaccini e dei candidati farmaci. Non vi alcun mezzo per rilevare e diagnosticare
linfezione prima della comparsa dei sintomi. Linfezione da malattia da virus Ebola pu
essere confermata solo attraverso test virologici.
La precoce gestione dei malati, il pi presto possibile dopo la comparsa dei sintomi,
aumenta le probabilit di decorso favorevole.
In Italia i protocolli di screening sono aggiornati dal Ministero con tempestivit, attiva
al rientro nel Paese lassistenza medica infermieristica a favore degli operatori umanitari
italiani e del personale civile e militare. Il Ministero della salute inoltre ha attivato, a par-
tire dal 12 novembre 2014, il numero di pubblica utilit 1500 per rispondere ai quesiti dei
cittadini sullepidemia da virus Ebola.

LA GESTIONE
Le caratteristiche della MVE (Malattia da Virus Ebola), la modalit di diffusione e la
gravit, rendono prioritario lobiettivo di ridurre al minimo il rischio di trasmissione del

222 Comunicazione e counseling


virus Ebola ad altri pazienti ed agli stessi operatori. Il triage telefonico rappresenta dunque
anche uno strumento di contenimento del rischio oltre che strumento di orientamento del
percorso assistenziale.
Il medico potr valutare durante il triage telefonico se il paziente ricade nella condizione di
caso sospetto o contatto cos come descritta nelle linee guida ministeriali (vedi Circolare
n. 0026708 del 06/10/2014) ricercando, attraverso domande specifiche, gli elementi utili a
valutare il criterio clinico ed il criterio epidemiologico.
Al fine di facilitare il percorso di valutazione si propone lausilio di una scheda di tria-
ge, creata sulla base dei criteri individuati nella Circolare Ministeriale N. 0026708 del 6
ottobre 2014, per guidare il triage telefonico svolto dal Medico di famiglia e di Continuit
Assistenziale.
La validazione formale di una scheda di triage da parte della ASL di competenza tutela
il medico dal punto di vista medico legale.

DEFINIZIONE DI CONTATTO E DI CASO


Il Ministero della Salute ha indicato i criteri che devono essere utilizzati, su tut-
to il territorio nazionale, per la definizione di contatto e di caso, nella circolare
0026708-06/10/2014-DGPRE-COD_UO-P del 6 Ottobre 2014. Trattandosi di una patologia
tuttora in fase di studio e di una situazione in continua evoluzione, tali criteri potrebbero
cambiare, anche in maniera sostanziale, nel caso in cui mutasse la situazione epidemiolo-
gica nazionale ed internazionale o fossero dimostrati tempi o modalit di contagio diversi
da quelli ad oggi individuati.

CONTATTO
Si definisce contatto una persona asintomatica che sia stata esposta, negli ultimi
21 giorni, a:
Un caso probabile
Un caso confermato
Ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa dei sintomi.
Lesposizione ad un contatto espone il soggetto ad un rischio di contrarre la malattia
diversamente quantificabile secondo il tipo di contatto realizzato con il paziente in etto.
Il Ministero della Salute, nella Circolare 0026708 del 06/10/2014, identifica per i contatti
tre livelli di rischio.

CONTATTI A BASSO RISCHIO


Persone che hanno condiviso spazi confinati (come aver viaggiato con lo stesso mezzo
di trasporto, avere soggiornato nello stesso albergo, ecc.) con il caso, senza contatto diretto
con sangue o materiali biologici. A questa categoria appartiene il personale sanitario che
ha gestito un caso adeguatamente protetto o ha manipolato campioni biologici con le
adeguate protezioni.

CONTATTI A RISCHIO INTERMEDIO


Si considerano contatti a medio rischio:
I conviventi
Coloro che hanno assistito un caso probabile o confermato
lo hanno toccato senza venire a contatto visibile con fluidi corporei
o ne hanno toccato gli abiti
o hanno manipolato campioni biologici, senza le dovute protezioni
La gestione dellallarme Ebola nel setting della Continuit Assistenziale 223
CONTATTI A RISCHIO ELEVATO
Coloro che hanno avuto:
Esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del
paziente, ad esempio a sangue, vomito, secrezioni respiratorie, feci, urine
Contatto viso a viso
Rapporto sessuale
Punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato
Manipolazione o ricomposizione della salma senza adeguata protezione.
CASO
La procedura nazionale di gestione di casi sospetti, probabili, confermati di febbri
emorragiche, prevede la valutazione sulla base di:
Criterio Clinico
Criterio epidemiologico
CRITERIO CLINICO
Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso) febbre [>38,6C] o storia di
febbre nelle ultime 24 ore.
E ALMENO UNO DEI SEGUENTI SINTOMI:
mal di testa intenso
vomito, diarrea, dolore addominale
manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili
insufficienza multiorgano oppure
una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO
Il paziente:
1) ha soggiornato in unarea affetta da MVE nei precedenti 21 giorni oppure
2) ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei precedenti 21 giorni.

STRATIFICAZIONE DEL CRITERIO EPIDEMIOLOGICO IN BASE


AL RISCHIO DI ESPOSIZIONE
BASSO RISCHIO:
Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare.
Esempi:
Condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto
Lavorare in una reception.
ALTO RISCHIO: UNO DEI SEGUENTI
Contatto faccia a faccia (ad esempio, a meno di 1 metro di distanza) senza
indossare appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la
protezione oculare) con un caso probabile o confermato che presenti tosse,
vomito, emorragia, o diarrea.
Contatto sessuale non protetto con una persona precedentemente ammalata,
fino a tre mesi dopo la guarigione
Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un
caso probabile o confermato.
ALTO RISCHIO: UNO DEI SEGUENTI
Esposizione della cute (ad esempio, per puntura accidentale) o delle mucose a
sangue, altri liquidi biologici, campioni di tessuto o di laboratorio di un caso
probabile o confermato.
224 Comunicazione e counseling
Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree geogra-
fiche (o proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati dispositivi
di protezione individuale.
Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o
proveniente dalle zone) affette o con carne di animali selvatici (bushmeat).
Classificazione dei casi
PAZIENTE da VALUTARE (CASO SOSPETTO)
Criterio clinico + quello epidemiologico oppure
Almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di qualsiasi grado) e
Il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione.
CASO PROBABILE
Una persona che presenti il criterio clinico e
quello epidemiologico con alto rischio di esposizione.
CASO CONFERMATO
Un caso confermato in laboratorio.

CRITERIO DI LABORATORIO
La positivit ad uno dei seguenti:
Individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e
conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa regione
del genoma
Isolamento del virus Ebola da un campione clinico
Evidenza di sieroconversione.

PROCEDURE CONSIGLIATE
Tutti gli operatori sanitari devono sempre adottare le precauzioni standard quando curano
i propri pazienti, indipendentemente dalla loro diagnosi presunta. Queste includono ligiene
di base della mano, ligiene respiratoria, luso di dispositivi di protezione individuale (per
bloccare schizzi o altro contatto con materiale infetto), pratiche di iniezione sicure.
Riportiamo di seguito la procedura da noi consigliata per i Medici di Continuit Assi-
stenziale.
Compilare la scheda di triage (vedi figura) o comunque seguirne il percorso per escludere
il criterio epidemiologico ogni qual volta si venga a contatto con un individuo con febbre.
Cosa fare in caso di contatto telefonico
Compilare la scheda di triage per la definizione del caso e se il paziente risponde ai
requisiti di caso sospetto procedere come segue:
Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto
Disporre lisolamento del paziente nel luogo in cui si trova
Allerta dellunit di crisi o del reparto di malattie infettive di riferimento.
Qualora il medico lo valuti opportuno, effettua la visita domiciliare (criterio di indiffe-
ribilit), avendo cura di indossare i dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati ad
impedire il contatto con i fluidi corporei e limitando operazioni a rischio di contagio come
prelievi venosi.
Cosa fare in caso di libero accesso ambulatoriale
Mantenere una distanza di sicurezza di almeno un metro dal paziente
Compilare la scheda di triage per la definizione del cas
La gestione dellallarme Ebola nel setting della Continuit Assistenziale 225
Se il paziente un caso sospetto e non vi sono emergenze cliniche, procedere come
segue:
Fornire al paziente una mascherina chirurgica e invitarlo a lavarsi bene le mani
con acqua e sapone e/o frizionare con gel alcolico
Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto
Disporre lisolamento del paziente in luogo separato da eventuali soggetti in
attesa
Allertare unit di crisi o il reparto di malattie infettive di riferimento e il Distretto
Locale in modo che siano previsti interventi di bonifica e disinfezione dei locali.


Regione SCHEDA DI TRIAGE TELEFONICO VALUTAZIONE RISCHIO EBOLA VIRUS
per il Medico di Continuit Assistenziale e il Medico di famiglia
NEI CASI SOSPETTI CHIAMARE LA GUARDIA IGIENICA PERMANENTE AL __________________
ASL
ED INVIARE LA SCHEDA VIA MAIL A _____________________________________ O VIA FAX

AL________________________ PER LATTUAZIONE DELLE PROCEDURE SUCCESSIVE

MEDICO LUOGO DATA / / ORA


DATI PAZIENTE

Cognome Nome

Data Nascita Luogo Di Nascita

Residenza Via N.

Comune Prov. Tel./Cell.

Medico di Famiglia (se diverso dal compilatore)


VALUTAZIONE CLINICA

DATA DI COMPARSA DEI SINTOMI:____/____/______

r TEMPERATURA >38.6C Specificare: _________ r Vomito r Diarrea N. scariche________

r Dolori addominali r Singhiozzo r Insuffic. multiorgano r Malessere generale

r Cefalea r Dolore toracico r Faringodinia r Tosse r Dispnea

r Rash cutaneo r Iniezione congiuntivale r Poliartromialgie

r Manifestazioni emorragiche non spiegabili Sede/Descrizione_______________________________

VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA
LUOGO SOGGIORNO: r GUINEA r SIERRA LEONE r LIBERIA
ALTRO PAESE A RISCHIO __________________________________________
DURATA DEL SOGGIORNO __________________
DATA DI PARTENZA DALLA ZONA A RISCHIO____/____/_____DATA DI RIENTRO IN ITALIA ____/____/______
MEZZI DI TRASPORTO USATI r AEREO r NAVE r TRENO r METROPOLITANA r AUTOBUS

PERIODO DI INCUBAZIONE DI EVD: da un minimo di 2 giorni ad un massimo di 21 giorni.


RISCHIO: chi proviene o ha soggiornato in area epidemica nei 21 giorni precedenti la comparsa dei sintomi

CONTATTI CON CASI ACCERTATI (vivi o deceduti) r SI r NO

CONTATTI CON CASI SOSPETTI AD ALTO RISCHIO (CASI PROBABILI) r SI r NO

CONTATTI DIRETTI E/O MANIPOLAZIONE CON ANIMALI (pipistrelli, roditori, scimmie) r SI r NO

VALUTAZIONE CONCLUSIVA

r CASO ESCLUSO (mancano sintomi compatibili oppure pi di 21 giorni tra data partenza e data sintomi)
r CASO SOSPETTO A BASSO RISCHIO (presenza febbre e viaggio compatibile e Assenza Contatti)
r CASO SOSPETTO AD ALTO RISCHIO (CASO PROBABILE)(presenza febbre e viaggio compatibile e Presenza Contatti)

Firma leggibile medico ___________________________________ Cellulare Medico_____________________


226 Comunicazione e counseling


Elenco delle specialit
medicinali citate
ABSTRAL/Kyowa Kirin/fentanil citrato ACICLOVIR RANB/Ranbaxy Italia/aciclovir
10 cpr subl 100 mcg 85,05 A 25 cpr 400 mg (84) 9,01 A
10 cpr subl 200 mcg 85,05 A 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A
10 cpr subl 300 mcg 85,05 A crema 10 g 5% 8,10 C
10 cpr subl 400 mcg 85,05 A crema 3 g 5% 6,95 C
10 cpr subl 600 mcg 85,05 A os sosp 100 ml (84) 13,90 A
10 cpr subl 800 mcg 85,05 A ACICLOVIR RECORDATI/Recordati/aciclovir
ACEDIUR/Menarini/captopril/idroclorotiazide ev 5 f 250 mg (84) 80,54 A
12 cpr 50 mg + 15 mg 7,76 A ACICLOVIR SAND/Sandoz/aciclovir
12 cpr 50 mg + 25 mg 3,09 A 25 cpr 400 mg (84) 9,01 A
ACICLINLABIALE/Fidia Farmaceutici/aciclovir 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A
crema 2 g 5% l 7,70 C crema 3 g 5% 7,30 C
matita 2,5 g 5% l 11,80 C os sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A
ACICLOVIR ABC/Abc Farmaceutici/aciclovir ACICLOVIR SOFAR/Sofar/aciclovir
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A crema 5% 10 g 11,50 C
crema 5% 3 g 8,50 C
cr 10 g 5% 7,90 C
os 100 ml 8% (84) 13,90 A ACICLOVIR TECNIG/Tecnigen/aciclovir
crema 3 g 5% 6,75 C
ACICLOVIR ACTAVIS/Aurobindo Pharma Italia/aciclovir
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A ACTIQ/Teva Italia/fentanil citrato
15 pastl mucosa os 1200 mcg 141,43 A
crema 10 g 5% 8,10 C
15 pastl mucosa os 1600 mcg 141,43 A
ACICLOVIR ALMUS/Skills In Farmacia/aciclovir 15 pastl mucosa os 200 mcg 141,43 A
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A 15 pastl mucosa os 400 mcg 141,43 A
8% os 100 ml (84) 13,90 A 15 pastl mucosa os 600 mcg 141,43 A
crema 10 g 5% 8,50 C 15 pastl mucosa os 800 mcg 141,43 A
crema 3 g 5% l 6,75 C 3 pastl mucosa os 1200 mcg (B6) 29,04 A
ACICLOVIR ALTER/Laboratori Alter/aciclovir 3 pastl mucosa os 1600 mcg (B6) 29,04 A
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A 3 pastl mucosa os 200 mcg (B6) 29,04 A
crema 3 g 5% 6,75 C 3 pastl mucosa os 400 mcg (B6) 29,04 A
ACICLOVIR AURO/Aurobindo Pharma Italia/aciclovir 3 pastl mucosa os 600 mcg (B6) 29,04 A
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A 3 pastl mucosa os 800 mcg (B6) 29,04 A
crema 10 g 5% 7,90 C ACTRAPID/Novo Nordisk Farmaceutici/insulina umana da
crema 3 g 5% 6,95 C dna ricombinante
os sosp 100 ml 400 mg /5 ml (84) 13,90 A sc ev 1 fl 10 ml 100 ui /ml 14,72 A
ACICLOVIR DOC/Doc Generici/aciclovir ADALAT/Bayer/nifedipina
25 cpr 400 mg (84) 9,01 A 50 cpr riv 20 mg rm 11,96 A
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A 50 cps 10 mg 13,00 C
cr 10 g 5% 8,10 C ADALAT CRONO/Bayer/nifedipina
cr 3 g 5% 6,95 C 14 cpr 20 mg rm 4,84 A
os sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A 14 cpr 30 mg rm 6,77 A
ACICLOVIR DOROM/Teva Italia/aciclovir 14 cpr 60 mg rm 9,12 A
25 cpr 400 mg (84) 9,01 A ADENURIC/Menarini/febuxostat
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A 28 cpr riv 120 mg (91) 37,60 A
crema 10 g 5% 8,10 C 28 cpr riv 80 mg (91) 37,60 A
crema 3 g 5% 6,95 C ADRENALINA GS/Galenica Senese/adrenalina
sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A 10 f 0,5 mg 1 ml 3,00 C
10 f 1 mg 1 ml 3,50 C
ACICLOVIR EG/Eg/aciclovir 5 f 0,5 mg 1 ml 1,21 A
25 cpr 200 mg (84) 11,29 A 5 f 1 mg 1 ml 1,44 A
25 cpr 400 mg (84) 9,01 A
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A
ADRENALINA MONICO/Monico/adrenalina
10 f 1 mg 1 ml 6,39 C
cr 10 g 5% 8,50 C
5 f 0,5 mg 1 ml 2,62 A
cr 3 g 5% 6,95 C 5 f 1 mg 1 ml 3,81 A
os sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A
ADRENALINA SALF/Salf/adrenalina
ACICLOVIR FIDIA/Fidia Farmaceutici/aciclovir 5 f 0,5 mg 1 ml 1,22 A
25 cpr 400 mg (84) 9,01 A 5 f 1 mg 1 ml 1,51 A
35 cpr 800 mg (84) m 25,04 A ADVANTAN/Bayer/metilprednisolone aceponato
crema 10 g 5% 8,20 C cr idrof 20 g 0,1% 7,30 C
ACICLOVIR GERMED/Germed Pharma/aciclovir crema 20 g 0,1% 7,30 C
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A crema 50 g 0,1% (88) 8,84 A
cr 10 g 5% 9,50 C emuls 50 g 0,1% 11,00 C
os sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A sol cut 20 ml 0,1% 7,30 C
ACICLOVIR MYLAN/Mylan/aciclovir ung 20 g 0,1% 7,30 C
25 cpr 400 mg (84) 9,01 A AISI/Gowell/alprazolam
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A os gtt 20 ml 750 mcg /ml 7,50 C
crema 10 g 5% 8,40 C ALCOVER/C.T. Lab.Farmaceutico/sodio oxibato
crema 3 g 5% 6,75 C os 12 fl 10 ml sol 17,5% 32,39 H
os sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A os soluz 140 ml 17,5% 33,60 H
ACICLOVIR PENSA/Pensa Pharma/aciclovir ALDACTONE/Avas Pharmaceuticals/spironolattone
35 cpr 800 mg (84) 25,04 A 10 cpr riv 100 mg 4,94 A
crema 10 g 5% 8,10 C 16 cps 25 mg 2,33 A

227
ALDARA/Meda Pharma/imiquimod ALPRAZOLAM SANDOZ/Sandoz/alprazolam
crema 5% 12 bust 250 mg (A8) 76,56 A 20 cpr 0,25 mg 2,80 C
ALDOMET/Alloga Italia/metildopa 20 cpr 0,5 mg 3,80 C
30 cpr riv 250 mg 3,84 C 20 cpr 1 mg 6,90 C
30 cpr riv 500 mg 5,52 A os gtt 20 ml 7,70 C
ALFAFLOR OCULARE/Alfa Intes (Ind.Ter.Splendore)/ ALPRAZOLAM ZEN/Zentiva Italia/alprazolam
betametasone/nafazolina/tetraciclina os gtt fl 20 ml 7,70 C
gtt fl + fl 3 ml 13,00 C ALTARGO/Glaxosmithkline/retapamulina
ALGHEDON/Angelini/fentanil ung cut 5 g 1% 19,80 C
3 cer 100 mcg /ora 47,10 A AMINOMAL/Malesci/aminofillina
3 cer 12 mcg /ora 5,65 A 10 supp 350 mg m 4,20 C
3 cer 25 mcg /ora 14,62 A iniet 3 f 10 ml 240 mg 1,75 C
3 cer 50 mcg /ora 23,38 A iniet 6 f 2 ml 350 mg 4,60 C
3 cer 75 mcg /ora 38,20 A
ALIFLUS/Menarini/salmeterolo xinafoato/fluticasone AMINOMAL/Malesci/teofillina
propionato os soluz 200 ml 0,67% 2,48 A
diskus 50 + 100 inal 60 d 37,10 A AMINOMAL R/Malesci/aminofillina
diskus 50 + 250 inal 60 d 51,98 A 20 cpr div 600 mg rp m 4,80 C
diskus 5