KONDISI POTENSIAL CEDERA RSUD NGANJUK

Jan-17
No Tgl Jam KPC Pelapor Lokasi diket K Unit terkait Tindakan Oleh Kjdn serupa Langkah ditpt lain
1 1/3/2017 13:15 Pasien IGD overload, SDM kurang dokter IGD Manajemen Usulan tambahan brankar Dokter Ya Laporan
2 1/3/2017 13:15 Beban kerja SDM IGD berlebih dibanding dokter igd Manajemen Usulan tambahan tenaga Dokter Ya
jumlah pasien
3 1/14/2017 4:00 Lantai kamar mandi licin perawat Teratai IPS Laporan Perawat Ya Laporan

KONDISI POTENSIAL CEDERA RSUD NGANJUK

Feb-17
No Tgl Jam KPC Pelapor Lokasi diket K Unit terkait Tindakan Oleh Kjdn serupa Langkah ditpt lain
1 2/22/2017 14:56 kesalahan identitas di gelang pasien dokter vk admisi
2 2/25/2017 13:00 tabung oksigen tidak dibungkus kain dokter WK Laundry Konfirmasi ke laundry Dokter Ya
3 2/25/2017 13:20 Panel listrik tidak disertai denah dokter IKO IPS Konfirmasi ke IPS Dokter Ya
4 2/25/2017 7:10 Tabung oksigen disimpan di ruang jenazah Perawat R Jenazah IPS NM memindahkan tabung oksigen IPS
5 2/26/2017 9:01 Penulisan obat di botol infus masih dg spidoldokter igd igd mengusahakan pemberian etiketim Ya
6 2/28/2017 9:54 AC bocor di kamar foto 2 Ro Radiologi Radiologi IPS NM Memperbaiki kebocoran IPS Ya Perbaikan

KONDISI POTENSIAL CEDERA RSUD NGANJUK

Mar-17
No Tgl Jam KPC Pelapor Lokasi diket K Unit terkait Tindakan Oleh Kjdn serupa Langkah ditpt lain
1 3/1/2017 9:45 Tidak ada pegangan di kamar mandi Petugas Ruangan,lab IPS Pengadaan pegangan KM pasienIPS ya Usulan
2 3/2/2017 12:11 Pasien IGD overload,pelayanan lambat Dokter igd igd lapor managemen Dokter ya SPO restrain, tambah SDM
3 3/3/2017 9:45 pintu triase IGD rusak Dokter igd IPS laporan ke IPS perawat
4 3/7/2017 12:36 catridge printer etiket obat rusak apoteker farmasi sim rs Lporan, pengajuan sim rs
5 3/10/2017 11:00 tidak memakai gelang identitas Dokter radiologi admisi laporan KPC Dokter Ya konfirmasi ke admisi
6 3/11/2017 9:00 tidak memakai gelang identitas Dokter radiologi R Dahlia laporan KPC Dokter Ya konfirm ke pasien dan ruan
7 3/11/2017 9:10 tidak memakai gelang identitas Dokter radiologi R Dahlia laporan KPC Dokter Ya konfirm ke pasien dan ruan
8 3/22/2017 11:00 tidak memaki gelang identitas Dokter radiologi admisi Laporan KPC Dokter ya Konfirmasi ke ruangan
9 3/22/2017 8:30 Atap ruang baca bocor , air menetes dari Dokter radiologi IPS Laporan ke IPS Dokter ya Laporan ke IPS
atas
10 3/22/2017 8:00 pelayanan Ro IGD terganggu karena Printer fDokter radiologi IPS Laporan ke IPS dan vendor Dokter ya Laporan ke IPS
 di ruang rongten IGD error software
KONDISI POTENSIAL CEDERA RSUD NGANJUK
Apr-17
No Tgl Jam KPC Pelapor Lokasi diket K Unit terkait Tindakan Oleh Kjdn serupa Langkah ditpt lain
1 4/28/2017 9:45 Banyak sampah di linen kotor Petugas Laundry HD Teguran ke HD Laundry ya Teguran
 IKP RSUD NGANJUK JANUARI 2017
No Tgl Insiden Jenis IKP Lokasi Terkait Tipe Band RTL
1 1/11/2017 Pasien jatuh dari tempat tidur KTC Anggrek Anggrek 11/b.keterlibatan/ii.tpt tidur hijau investigasi sederhana
2 1/14/2017 Pasien terpeleset di kamar mandi KTD Teratai IPS 11/b.keterlibatan/v.toilet hijau investigasi sederhana
3 1/17/2017 Salah dosis obat di resep KNC Farmasi P Jantung 5/masalah/ i.salah dosis hijau investigasi sederhana
4 1/6/2017 Salah obat KNC Farmasi Farmasi 5/c.masalah/ii.salah obat hijau investigasi sederhana
5 1/20/2017 Salah obat KNC Farmasi P Dalam 5/c.masalah/ii.salah obat hijau investigasi sederhana
6 1/23/2017 Tidak ada dosis obat KNC Farmasi P.Jiwa 5/b.proses/i.peresepan hijau investigasi sederhana
7 1/23/2017 Salah dosis obat di resep KNC Farmasi P.Saraf 5/masalah/ i.salah dosis hijau investigasi sederhana
8 1/24/2017 Salah obat KNC Farmasi P.Dalam 5/c.masalah/ii.salah obat hijau investigasi sederhana
9 1/24/2017 Salah pasien KNC Farmasi P.Jantung 5/c.masalah/i.salah pasien hijau investigasi sederhana
10 1/24/2017 Salah obat KNC Farmasi P.Bedah 5/c.masalah/ii.salah obat hijau investigasi sederhana
11 1/25/2017 Salah dosis obat di resep KNC Farmasi P.Paru 5/masalah/ i.salah dosis hijau investigasi sederhana
12 1/26/2017 Salah obat KNC Farmasi P.Dalam 5/c.masalah/ii.salah obat hijau investigasi sederhana
13 1/26/2017 Salah dosis obat di resep KNC Farmasi P.Jantung 5/masalah/ i.salah dosis hijau investigasi sederhana
14 1/26/2017 Luka bakar karena arde KTD IKO IPS 12/h/i.paparan listrik hijau investigasi sederhana
15 1/27/2017 Ada ulat di diet pasien KTC Kemuning Gizi 7/b.proses/iv.penyajian biru investigasi sederhana
16 1/27/2017 salah obat KNC Farmasi P.Jantung 5/c.masalah/ii.salah obat hijau investigasi sederhana
17 1/31/2017 Obat high alert dan LASA tidak dilabel KNC Kemuning Farmasi 5/b.proses/iii.pemaketan hijau investigasi sederhana
 IKP RSUD NGANJUK FEBRUARI 2017
No Tgl Insiden Jenis IKP Lokasi Terkait Tipe Band RTL
1 2/1/2017 Obat high alert tidak dilabel KNC Kemuning Farmasi 5/b.proses/iii.pemaketan hijau Analisa beban kerja petugas
2 2/1/2017 VK banjir KTC VK IPS 13/j.masalah/v.rusak hijau Renovasi atap VK
3 2/4/2017 Salah marker foto KNC PI Radiologi 2/b.masalah/v. Salah proses hijau Meningkatkan kepatuhan SPO petugas
4 2/16/2017 Salah hasil KNC Alamanda Laboratorium 15/hasil biru Cek dengan kontrol, kalibrasi
5 2/24/2017 Salah obat KNC VK Farmasi 5/c.masalah/ii.salah obat hijau Analisa beban kerja petugas
6 2/25/2017 Obat high alert tidak dilabel KNC Kemuning Farmasi 5/b.proses/iii.pemaketan hijau Analisa beban kerja petugas
7 2/26/2017 VK banjir KTC VK IPS 13/j.masalah/v.rusak hijau Renovasi atap dan pembuangan air
 IKP RSUD NGANJUK Maret 2017
No Tgl Insiden Jenis IKP Lokasi Terkait Tipe Band RTL
1 3/4/2017 Salah formulasi obat KNC Farmasi THT 5/c.masalah/salah formulasi biru konfirmasi ke poli THT, Lap iKP
2 3/6/2017 Paparan radiasi karena DR error KTC Radiologi IPS 9/b/v.malfungsi biru tunggu perbaikan dari vendor, pakai CR
2 3/7/2017 Salah dosis obat KNC Farmasi Jantung 5/c.masalah/i.salah dosis hijau konfirmasi ke dr Jantung
3 3/7/2017 reaksi transfusi KTD PI BDRS 6/c.masalah/reaksi alergi hijau stop transfusi, RCA
4 3/11/2017 Salah nama etiket obat KNC Teratai Farmasi 5/c.masalah/i.salah pasien hijau Konfirmasi ke apotik
5 3/11/2017 reaksi transfusi KTD PI BDRS 6/c.masalah/reaksi alergi hijau stop transfusi, Konfirmasi ke BDRS, RCA
6 3/11/2017 Salah dosis obat KNC Farmasi Psikiatri 5/c.masalah/i.salah dosis hijau konfirmasi ke dr Jiwa
7 3/13/2017 Salah dosis obat KNC Farmasi Jantung 5/c.masalah/i.salah dosis hijau konfirmasi ke poli
8 3/17/2017 salah peresepan KNC Farmasi Jantung 5/b.proses/i.peresepan hijau konfirmasi ke poli jantung, Lap iKP
9 3/17/2017 air baku HD kotor, KTC HD IPS 9/b/v.malfungsi hijau sering ganti filter dalam 1 hari
Pasien HD dibatasi usulan memperdalam sumber air tanah
10 3/20/2017 Salah obat KNC Alamanda Farmasi 5/c.masalah/ii.salah obat hijau Obat diganti yg benar oleh ptgs farmasi
11 3/21/2017 Salah hasil laboratorium KNC Kemuning Lab 15/hasil hijau Laporan lisan harus berdasar print out
12 3/22/2017 Permintaan foto cruris salah sisi KNC Radiologi Dahlia 2/b/vi.salah sisi biru Konfirmasi ke pengirim jika
ada salah permintaan
13 3/28/2017 reaksi transfusi KTD PI BDRS 6/c.masalah/reaksi alergi hijau stop transfusi, Konfirmasi ke BDRS, RCA
 IKP April 2017
No Tgl Insiden Jenis IKP Lokasi Terkait Tipe Band RTL
1 4/1/2017 Reaksi transfusi KTD PI BDRS 6/c.masalah/x.advers. react Hijau Stop transf,Konfirmasi ke DPJP dan BDRS, RCA
2 4/5/2017 Reaksi transfusi KTD SOKA BDRS 6/C.masalah/x.advers. React Hijau Stop transf, konfirmasi keDPJP dan BDRS, RCA
3 4/7/2017 Salah obat KNC Farmasi Kemuning 5/c.masalah/ii.salah obat Hijau Petugas obat lgs mengambilkan obat yg benar
4 4/11/2017 Reaksi transfusi KTD Kemuning BDRS 6/c.masalah/x.advers. react Hijau Stop transf, konfirmasi keDPJP dan BDRS, RCA
5 4/17/2017 Salah dosis obat KNC Farmasi Dalam 5/c.masalah/i.salah dosis Hijau konfirmasi dosis obat ke poli, Himbauan ke DPJP
6 4/19/2017 Salah obat KNC Farmasi Dalam 5/c.masalah/ii.salah obat Hijau konfirmasi nama obat ke poli,Himbauan ke DPJP
7 4/20/2017 Salah dosis obat KNC Farmasi Dalam 5/c.masalah/i.salah dosis Hijau konfirmasi dosis obat ke poli, Himbauan ke DPJP
8 4/20/2017 Salah dosis obat KNC Farmasi BDRS 5/c.masalah/i.salah dosis Hijau konfirmasi dosis obat ke poli, Himbauan ke DPJP
9 4/22/2017 Reaksi transfusi KTD VK BDRS 6/c.masalah/x.advers. react Hijau Stop transf, konfirmasi keDPJP dan BDRS, RCA
10 4/26/2017 Pasien mencederai kepalanya KTD Teratai Teratai 10/a.perilaku/viii Hijau Rawat luka, pindah ke R observasi
11 4/26/2017 Salah obat KNC Farmasi Ortho 5/c.masalah/ii.salah obat Hijau konfirmasi nama obat ke poli,Himbauan ke DPJP
12 4/27/2017 Pasien jatuh di tempat wudhlu KTD Mushola Snts,Mnj 11/a.tipe/ii.slip Kuning RCA,Operasi, Perbaikan lantai, beri karet di tpt
wudhlu
 IKP Mei 2017
No Tgl Insiden Jenis IKP Lokasi Terkait
1 5/3/2017 Reaksi transfusi KTD PI BDRS
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IKP Mei 2017
Tipe Band RTL
6/c.masalah/x.advers. react Hijau Konfirmasi ke BDRS, RCA
 LAPORAN IKP RSUD NGANJUK JAN - APRIL 2017
BULAN KPC KNC KTC KTD SENTINEL JUMLAH
1 3 13 2 2 0 20
2 6 5 2 0 0 13
3 10 8 2 3 0 23
4 1 6 0 6 0 13
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
JUMLAH 20 32 6 11 0 69
 Tipe Insiden Medikasi/infus RSUD Nganjuk JAN -APR 2017 Tipe Jml
No Jenis Tipe Band RTL
1 KNC Salah dosis obat di resep Hijau IS 5/b.proses/i.peresepan 2
2 KNC Salah obat Hijau IS 5/b.proses/iii.pemaketan 3
3 KNC Salah obat Hijau IS 5/c.masalah/i.salah pasien 2
4 KNC Tidak ada dosis obat Hijau IS 5/c.masalah/ii.salah obat 11
5 KNC Salah dosis obat di resep Hijau IS 5/masalah/ i.salah dosis 10
6 KNC Salah obat Hijau IS Jumlah 28
7 KNC Salah pasien Hijau IS
8 KNC Salah obat Hijau IS
9 KNC Salah dosis obat di resep Hijau IS
10 KNC Salah obat Hijau IS
11 KNC Salah dosis obat di resep Hijau IS
12 KNC salah obat Hijau IS
13 KNC Obat high alert dan LASA tidak dilabel Hijau IS
14 KNC Obat high alert tidak dilabel Hijau IS
15 KNC Salah obat Hijau IS
16 KNC Obat high alert tidak dilabel Hijau IS
17 KNC Salah nama etiket obat Hijau IS
18 KNC Salah dosis obat Hijau IS
19 KNC Salah dosis obat Hijau IS
20 KNC Salah dosis obat Hijau IS
21 KNC salah peresepan Hijau IS
22 KNC Salah obat Hijau IS
23 KNC Salah obat Hijau IS
24 KNC Salah dosis obat Hijau IS
25 KNC Salah obat Hijau IS
26 KNC Salah dosis obat Hijau IS
27 KNC Salah dosis obat Hijau IS
28 KNC Salah obat Hijau IS