Anda di halaman 1dari 10

Ketuban Pecah Dini

Halaman
No. Dokumen No. Revisi
/
RSUP Dr. SARDJITO

Disusun Oleh: Diperiksa Oleh:


Dir. Medik & Keperawatan

Panduan Praktis TanggalTerbit Ditetapkan Oleh:


Klinis desember 2016 DirekturUtama,

dr. Mochammad Syafak Hanung, Sp.A


NIP. 196010091986101002

1. Wewanti PPK ini berisi panduan praktis, tidak berisi uraian lengkap tentang
penyakit
PPK ini dibuat untuk pedoman pemberian Antibiotik pada kasus
Kehamilan dengan ketuban pecah dini.
PPK ini dikembangkan berdasarkan guidelines yang sudah
dikembangkan oleh RCOG, SOGC, ACOG. Dengan melihat kembali
referensi yang digunakan sebagai landasan bukti ilmiah.

2. Pengertian Ketuban Pecah dini (KPD) adalah pecahnya membran chorioamnion


sebelum mulainya onset persalinan. [1]
Dibedakan menjadi: [1]
- KPD Preterm : pecahnya membran chorioamnion sebelum onset
persalinan pada usia kehamilan < 37 minggu
- KPD aterm : pecahnya membran chorioamnion sebelum onset
persalinan pada usia kehamilan >37 minggu
Insidensi
Angka kejadian KPD preterm 1% terjadi pada usia kehamilan < 24 minggu
dan 1-3% pada usia 24 sampai 33 minggu, dibandingkan dengan sekitar 8-
10 % pada KPD aterm. KPD preterm mengakibatkan 25-30 % dari seluruh
angka kejadian kelahiran preterm. [2]
Faktor Risiko:
Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya KPD: [3]
- Status sosioekonomi rendah
- BMI rendah
- Riwayat KPD sebelumnya
- Merokok
- Infeksi saluran kemih
- Infeksi menular seksual
- Riwayat konisasi cervix/pemasangan cerclage
- Riwayat amniocentesis
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

3. Anamnesis - Lebih dari 90 % pasien KPD mengeluhkan riwayat keluar cairan


secara tiba tiba dari jalan lahir .[2]( IIb)

2
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

4. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan digital vagina yang terlalu sering dan tanpa indikasi
sebaiknya dihindari karena hal ini akan meningkatkan risiko infeksi
neonatus.
Spekulum yang digunakan dilubrikasi terlebih dahulu dengan
lubrikan yang dilarutkan dengan cairan steril dan sebaiknya tidak
menyentuh serviks. Pemeriksaan spekulum steril digunakan untuk
menilai adanya servisitis, prolaps tali pusat, atau prolaps bagian
terbawah janin (pada presentasi bukan kepala); menilai dilatasi dan
pendataran serviks,mendapatkan sampel dan mendiagnosis KPD
aterm secara visual.
Dilatasi serviks dan ada atau tidaknya prolaps tali pusat harus
diperhatikan dengan baik. Jika terdapat kecurigaan adanya sepsis,
ambil dua swab dari serviks (satu sediaan dikeringkan untuk
diwarnai dengan pewarnaan gram, bahan lainnya diletakkan di
medium transport untuk dikultur. [7]
Jika cairan amnion jelas terlihat mengalir dari serviks, tidak
diperlukan lagi pemeriksaan lainnya untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Jika diagnosis tidak dapat dikonfirmasi, lakukan tes pH
dari forniks posterior vagina (pH cairan amnion biasanya 7.1-7.3
sedangkan sekret vagina 4.5- 6) dan cari arborization of fluid dari
forniks posterior vagina.
Jika tidak terlihat adanya aliran cairan amnion, pasien tersebut dapat
dipulangkan dari rumah sakit, kecuali jika terdapat kecurigaan yang
kuat ketuban pecah dini.
Semua presentasi bukan kepala yang datang dengan KPD aterm
harus dilakukan pemeriksaan digital vagina untuk menyingkirkan
kemungkinaan adanya prolaps tali pusat. [7]

3
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

5. Pemeriksaan Pemeriksaan untuk infeksi gonorrhea dan chlamydia juga


Penunjang diindikasikan terutama pada kelompok risiko tinggi. [2] (IIb)
Kultur GBS culture juga diambil dari area anorectal dan vagina. [2]
(IIB)
Hindari pemeriksaan dalam setelah diagnosis KPD ditegakkan.
Pemeriksaan dalam berhubungan dengan periode latensi yang
memendek dan peningkatan insidensi infeksi. [4] (IIb)

USG sebaiknya dilakukan untuk mengevaluasi presentasi, biometri


untuk usia kehamilan , anatomi janin, plasenta dan lokasi implantasi
tali pusat, serta jumlah air ketuban. [4] (IIa) B

Jumlah air ketuban yang berkurang dihubungkan dengan periode


latensi yang memendek dan peningkatan insidensi infeksi. [2] (IIb)

50-70 % pasien KPD memiliki angka AFI rendah dan dihubungkan


dengan peningkatan risiko kompresi tali pusat dan latensi yang lebih
pendek. [2] (IIb)

6. Kriteria Diagnosis diagnosis pasti dengan visualisasi adanya cairan yang keluar dan
tertampung di posterior vagina (pooling) pada pemeriksaan
speculum steril, [2]
pemeriksaan konfirmasi cairan yang sering dilakukan dengan
nitrazin pada swab cairan cervicovaginal. Dan adanya arborisasi
atau ferning. [2]
riwayat kebocoran yang persisten dan adanya diagnosis USG
oligohidramnion dapat juga dijadikan penunjang untuk konfirmasi.
[4]

4
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

7. Rekomendasi Diagnosis KPD spontan paling baik didapatkan dari anamnesis dan
pemeriksaan spekulum steril (Rekomendasi B)
Pada Kejadian KPD pada usia kehamilan < 23 minggu. Dilakukan
konseling mengenai pilihan terapi ( induksi/konservatif) , prognosis
dari janin. Dan risiko penyulit pada ibu. [2] (IIA)
Pada kejadian KPD pada usia kehamilan 23 31 6/7 minggu
dilakukan manajemen konservatif dengan evaluasi serial terhadap
amnionitis, tanda persalinan, abruptio , kesejahteraan janin dan
pertumbuhan janin. [2] (IIA)
Pada kejadian KPD pada usia kehamilan 32 33 6/7 minggu
sebaiknya dilakukan pemeriksaan untuk pematangan paru. [2] (IIA)
Penilaian kematangan paru dapat dilakukan dengan pemeriksaan
cairan ketuban dari amniocentesis atau dari genangan di vagina.
Dapat dilakukan pemeriksaan Phosphatidylglycerol (PG),
surfactant/albumin ratio (TDx/FLM), dan lamellar body counts
(LBC). [2] (IIA)
Pengawasan maternal
Semua wanita dengan KPD harus diawasi tanda tanda klinis
infeksi ( demam, takikardia ibu/janin, nyeri tekan uterus , secret
vagina purulent). Diagnosis klinis ditegakkan dengan 2 atau lebih
dari gejala tersebut. [2] (IIA)
Pengawasan janin
NST dan profil biofisik dapat dilakukan untuk pemantauan
kesejahteraan janin. NST dapat dilakukan harian atau 2x/minggu.
Monitoring dapat dilakukan lebih sering pada kondisi
oligohidramnion dikarenakan peningkatan risiko kompresi tali pusat
dan pemendekan latensi. (III)
Amnioinfusi
Amnioinfusi dengan jarum 20G sebanyak 250 cc larutan isotonic
nacl 0,9%, cukup untuk mengembalikan angka AFI ke normal pada
wanita dengan KPD preterm pada usia kehamilan 24- 32 6/7
minggu dihubungkan dengan peningkatan latensi 9-21 hari dan
penundaan kelahiran dalam jangka 7 hari dari 64% ke 11%. (IIB)
Pemberian tokolitik pada wanita dengan KPD preterm tidak
disarankan karena terapi ini tidak memperbaiki luaran perinatal
secara signifikan. (IIA)
Pemberian tokolitik dapat dipertimbangkan selama < 48 jam untuk
memberikan waktu untuk pemberian steroid (IIA).
Pemberian steroid antenatal dapat diberikan pada wanita hamil
dengan KPD usia kehamilan 24-33 6/7 minggu 5
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

Tindakan ini dapat menurunkan komplikasi neonatal:[2] (IA)


- Menurunkan 44% kejadian sindrom distress respirasi.
- Menurunkan 53% kejadian perdarahan intraventrikuler.
- Menurunkan 79% kejadian necrotizing enterocolitis.
- Menurunkan 32% insidensi kematian neonatal
Rejimen pemberian steroid antenatal dapat berupa: [2] (IA)
- Betamethasone 24 mg -- 12 mg IM tiap 24 jam
- Dexamethasone 24 mg 6 mg IM tiap 12 jam.

Pemberian rejimen ulangan steroid menurunkan morbiditas neonatal


pada usia kelahiran 24 27 minggu tetapi dihubungkan dengan
pemendekan latens1, penigkatan risiko chorioamnionitis dan sepsis
neonatal dan tidak ada perbaikan pada angka morbiditas
keseluruhan. Pemberian ulangan dapat dipertimbangkan pada
persalinan usia kehamilan 28-30 minggu. [2] (IIA)
Vitamin C dan E
Pemberian vitamin c 500 mg dan vitamin E 400 IU per hari pada
wanita dengan KPD usia kehamilan 26-34 minggu dihubungkan
dengan pemanjangan latensi selama 7 hari, tetapi tidak berpengaruh
terhadap morbiditas maternal maupun neonatal. [2] (III)
Infeksi intrauterin, dengan hasil kultur cairan ketuban positif,
ditemukan di 36% dari wanita dengan KPD preterm. Kebanyakan
infeksi terjadi subklinis tanpa tanda-tanda dari chorioamnionitis.
Hasil kultur positif meningkatkan risiko kelahiran prematur,
sindrom sepsis neonatal, gangguan pernapasan, penyakit paru-paru
kronis, leukomalacia periventrikel, perdarahan intraventrikular dan
cerebral palsy. [4] (III)
Manfaat pemberian antibiotik rutin mengurangi morbiditas,
pemberian Antibiotik juga menunda terjadinya persalinan, sehingga
memungkinkan untuk pemberian kortikosteroid profilaksis prenatal.
[4][3]
(IIA)
Pemberian Antibiotik juga menunda terjadinya persalinan, sehingga
memungkinkan untuk pemberian kortikosteroid profilaksis prenatal.
[4][3]

Pemberian antibiotik profilaksis rutin pada KPD. dengan usia


kehamilan > 34 mgg tidak disarankan. Kecuali pada : [5] (IA)

6
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

b. Riwayat kelahiran anak sebelumnya dengan infeksi group B


streptococcus
c. Bacteriuria group B streptococcus ( > 10.000 CFU) pada
kehamilan ini.
d. Hasil penapisan group B streptococcus positif pada
kehamilan ini
e. Pada status group B streptococcus yang tidak jelas disertai
satu dari tanda tanda berikut:
Persalinan pada usia kehamilan < 37 minggu
Pecah ketuban > 18 jam
Suhu intrapartum > 38oc

Pemberian antibiotik
Pemberian prenatal co-amoxiclav meningkatkan risiko neonatal
necrotising enterocolitis dan antibiotik ini sebaiknya dihindari. [6]
(IA)
Eritromisin atau penisilin adalah antibiotik pilihan. Eritromisin bisa
digunakan pada wanita yang alergi terhadap penisilin.[6] (IA)
Antibiotik Pada KPD usia kehamilan <34 minggu
regimen antibiotik dapat terdiri dari fase parenteral awal diikuti oleh
fase oral, atau mungkin hanya terdiri dari fase oral. [6] (IA)
Berikut dua rejimen yang dapat digunakan [6] (IA)
- ampisilin 2 g IV setiap 6 jam dan eritromisin 250 mg IV
setiap 6 jam selama 48 jam diikuti oleh amoksisilin 250 mg
per oral setiap 8 jam dan eritromisin 333 mg per oral setiap
8 jam selama 5 hari (I-A);
- eritromisin 250 mg per oral setiap 6 jam selama 10 hari

Amoksisilin / asam klavulanat tidak boleh digunakan karena


meningkatan risiko necrotizing enterocolitis pada neonatus yang
terpapar antibiotik ini. Amoksisilin tanpa asam klavulanat aman
dan dapat digunakan. [6] (IA)
Perempuan dengan PPROM harus diskrining untuk infeksi saluran
kemih, infeksi menular seksual, dan Infeksi streptokokus Grup B,
dan diobati dengan antibiotik yang tepat jika positif. [6] (IIB)
Antibiotic profilaksis infeksi group B streptococcus [5]
Pada pasien tidak alergi dengan penisilin: (IA)
- Penisilin G 5 juta unit IV kemudian dilanjutkan 2,5-3 juta unit
setiap 4 jam sampai dengan kelahiran
- Atau, ampicillin 2 gr IV dilanjutkan 1 gr IV setiap 8 jam sampai
7
dengan kelahiran
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

- Pada pasien dengan riwayat alergi terhadap penisilin dapat


digunakan:
o Cefazolin 2gr IV dilanjutkan 1 gr IV setiap 8 jam sampai
dengan kelahiran
o Atau, Vancomycin 1gr IV setiap 12 jam sampai dengan
kelahiran.
o Atau, Clindamycin 900 mg IV setiap 8 jam sampai
dengan kelahiran.
Persalinan
Pada KPD preterm , setelah selesai pemberian steroid untuk
pematang paru maka pilihan selanjutnya adalah menentukan untuk
manajemen terminatif atau manajemen ekspektatif. [2] (IIB)
Persalinan sebelum usia kehamilan 32 minggu dihubungkan dengan
risiko komplikasi neonatal, termasuk morbiditas berat dan kematian.
Sehingga disarankan untuk menerapkan manajemen ekspektatif
terutama untuk memberi waktu pemberian steroid pematang paru. [2]
IIA)
Tidak ditemukan manfaat dari manajemen ekspektatif pada
kehamilan > 34 minggu atau bila sudah terbukti adanya tanda
kematangan paru, bahkan meningkatkan risiko infeksi.[2](IIA)
Pada kejadian KPD aterm. Pasien di rawat inap dan dilakukan
induksi dalam jangka 6-12 jam setelah KPD. [2] (IIA)
KPD tidak mempengaruhi jenis persalinan. [2] (IIA)

8. Penelaah kritis 1. dr. R. Detty S Nurdiati, MPH, PhD., SpOG(K)


2. dr. Bob Irsan

8
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

9. Daftar Pustaka 1. F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. loom,
MD, et al. Williams Obstetrics, 24th edition. 2014.
2. Anna L, Marianna A, Patrizia V. Preterm Premature Rupture of
Membrane. Obstetric Evidence Based Guidelines Second Edition.
CRC Press. 2012
3. Mercer BM. Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current
Approaches to Evaluation and Management. 2005;32:41128.
4. Royal College Of Obstricians and Gynaecologist. Green - top Guidline
No 44 : Preterm Prelabour Ruptur of Membrane. London : RCOG;
2006.
5. ACOG. Committee opinion: Prevention of early-onset group B
streptococcal disease in newborns. Am Coll Obstet Gynecol
2011;2011(485):485.
6. Ogilvie G, Bc V, Mundle WR, On W. Antibiotic Therapy in Preterm
Premature. 2009;(233).
7. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Ketuban Pecah
Dini.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Himpunan
Kedokteran Feto Maternal. 2016

Ketua Komite Medik Ketua KSM Obstetri dan Ginekologi

Dr. Kartono, SpTHT-KL(K) dr. R. Detty S Nurdiati, MPH, PhD.,


NIP 19520116 197912 1002 SpOG(K)
NIP 196610061992032001

9
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/
RSUP Dr. SARDJITO

Panduan
Praktis
Klinis

Derajat Bukti Ilmiah

Derajat Acuan
Bukti
Ilmiah
I Meta analisis atau review sistematik dari uji klinik acak terkendali (RCT)
ATAU
Satu atau beberapa RCT
II Meta analisis atau review sistematik dari penelitian kohort atau kasus kontrol
ATAU
Beberapa penelitian kohort atau kasus kontrol
III Studi non analitik (laporan kasus, kasus seri)
IV Pendapat atau konsensus para ahli

Derajat Rekomendasi

Derajat
Acuan
Rekomendasi
A Meta analisis atau review sistematik dari uji klinik acak terkendali
(RCT)
ATAU
Satu atau beberapa RCT
B Meta analisis atau review sistematik dari penelitian kohort atau kasus
kontrol
C Satu atau beberapa penelitian kohort atau kasus kontrol
D Studi non analitik (laporan kasus, kasus seri), pendapat, atau konsensus
para ahli

10