Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Orang tua dari :

Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitan Uji klinis
manfaat riboflavin sebagai pencegahan serangan migren pada remaja .
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta
penelitian tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan,

49
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2.
Divisi Neurologi
Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

Kepada Yth Bapak/ Ibu

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter ,

bertugas di Divisi Neurologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU/
RSUP H. Adam Malik Medan.
Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa
Divisi Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM Medan,
bermaksud mengadakan penelitian mengenai migren, karena migren
merupakan tipe nyeri kepala yang paling penting dan sering pada anak serta
penyebab umum ketidakhadiran anak di sekolah.
Oleh karena itu kami akan memberikan riboflavin selama 3 bulan
sebagai pencegahan serangan migren dan akan dilakukan pengamatan
berupa pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pemberian
catatan harian nyeri kepala dan kuisoner untuk mengetahui manfaat
pemberian riboflavin dalam mengurangi timbulnya gejala migren pada anak.
Jika Bapak/ Ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu
menandatangani lember persetujuan setelah penjelasan. Demikianlah kami
sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Bapak/ Ibu dapat menghubungi Peneliti bila ingin menanyakan masalah
kesehatan putra / putri anda atau masalah lain seputar penelitian ini melalui:
Dr. Athaillah
Divisi Neurologi - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam Malik
Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp. 8365663
Atau Jl. Medan-Binjai km 11,6, no.53. Telp: 061 77724445

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Divisi Neurologi No. urut
Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

KUESIONER PENELITIAN

Tanggal: Pencatat:

1. Nama Anak :
2. Tanggal Lahir : Umur : [ ] tahun, [ ] bulan
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Urutan anak dalam keluarga :
5. Jumlah bersaudara :
Alamat :
Nama SMP/SMU :
6. Orang tua Ayah Ibu
Nama :
Umur (tahun) : [ ] [ ]
Agama :
7. Mengalami Nyeri kepala : YA TIDAK
a. Sebelah kepala saja [ ] [ ]
b. Dicetuskan oleh stress/
makanan atau menstruasi [ ] [ ]
c. Nyeri sangat lama
(1 jam atau lebih) [ ] [ ]
d. Nyeri berdenyut [ ] [ ]
e. Nyeri bertambah
jika belajar/ bekerja [ ] [ ]
f. Saat Nyeri sadar [ ] [ ]
g. Disertai mual & muntah [ ] [ ]
h. Keluarga menderita
penyakit yang sama [ ] [ ]
i. Nyeri bertahap timbul [ ] [ ]
j. Sebelum nyeri, tidak
tahan cahaya terang
atau suara yang keras [ ] [ ]
k. Nyeri perut berulang [ ] [ ]
l. Nyeri membaik dengan
tidur sejenak [ ] [ ]
m. Pernah berobat, dokter
menyebut migren [ ] [ ]

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
PedMIDAS (Pediatric Migraine Disability Assessment)
Divisi Neurologi
Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

Ketidakmampuan akibat sakit kepala

Pertanyaan pertanyaan berikut ini mencoba untuk menilai seberapa banyak
sakit kepala mempengaruhi aktivitas sehari-hari, jawaban anda harus
berdasarkan 3 bulan terakhir. Tidak ada jawaban benar atau salah, jadi
jawablah sebaik-baiknya.

1. Berapa hari anda absent penuh dari sekolah karena

sakit kepala dalam 3 bulan terakhir?

2. Berapa hari anda permisi dari jam sekolah karena

sakit kepala dalam 3 bulan terakhir (tidak termasuk
hari yang dihitung pertanyaan pertama) ?

3. Berapa hari dalam 3 bulan terakhir anda berfungsi

kurang dari setengah kemampuan anda di sekolah
oleh karena sakit kepala (tidak termasuk hari yang
dihitung pada 2 pertanyaan pertama) ?

4. Berapa hari anda tidak dapat melakukan pekerjaan

Di rumah (seperti tugas sehari-hari, pekerjaan rumah
dan lain-lain) karena sakit kepala?

5. Berapa hari anda tidak ikut serta dalam aktifitas lain

karena sakit kepala? ( seperti berMein, jalan-jalan,
olahraga dan lain-lain)

6. Berapa hari anda ikut serta dalam aktifitas-aktifitas

tersebut, tetapi berfungsi kurang dari setengah
kemampuan anda ? (tidak termasuk hari yang
dihitung pada 5 pertanyaan diatas) ?

Total skor PedMIDAS

Frekuensi nyeri sakit kepala

Pemberatan nyeri kepala

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5 : Persetujuan Komite Etik

Universitas Sumatera Utara

 RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Athaillah

Tanggal lahir : 15 september 1974
Tempat lahir : Bireuen
NIP : -
Alamat : Jln. Medan- Binjei km. 11,6 Gang
aman no. 53.

Nama Orangtua (ayah) : H. M.Diah Rasyid

(Ibu) Dra. HJ. Yusdar Thahir

Pendidikan
1. Sekolah Dasar no. 5. tamat tahun 1987
2. Sekolah Menegah Pertama Negeri I Matang Glumpang Dua,
tamat tahun 1990
3. Sekolah Menegah Atas Negeri I Bireuen, tamat tahun 1993
4. Fakultas Kedokteran UMI Medan, tamat tahun 2002
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter RS Fauziah Bireuen, tahun 2003
Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di BIKA FK. USU: 01-11-2006 s/d 31-12-2006

2. Pendidikan Tahap I : 01-06-2007 s/d 31-12-2007

3. Pendidikan Tahap II : 01-01-2008 s/d 31-12-2008

4. Pendidikan Tahap III : 01-01-2009 s/d 31-12-2009

5. Pendidikan Tahap IV : 01-01-2010 s/d 31-12-2010

6. Tesis : 20 April 2011

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6
Divisi Neurologi No. urut
Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

DATA ANTROPOMETRIK

Tanggal: Pencatat:

1. Nama Siswa :
2. Tanggal Lahir : Umur : [ ] tahun, [ ] bulan
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Urutan anak dalam keluarga :
5. Jumlah bersaudara :
Alamat :
Nama Sekolah :

6. Orang tua Ayah Ibu

Nama :
Umur (tahun) : [ ] [ ]
Agama :
Tinggi Badan : [ ] [ ]

7. Pendidikan orang tua :

a. Buta huruf [ ] [ ]
b. Tidak Tamat SD [ ] [ ]
c. Tamat SD [ ] [ ]
d. SLTP [ ] [ ]
e. SLTA [ ] [ ]
f. Perguruan Tinggi [ ] [ ]

8. Pekerjaan orang tua :

a. Tidak bekerja [ ] [ ]
b. Petani [ ] [ ]
c. Buruh [ ] [ ]
d. Pegawai negeri [ ] [ ]
e. Pedagang [ ] [ ]
f. Lain-lain [ ] [ ]

Universitas Sumatera Utara

9. Perkiraan rata-rata penghasilan perbulan dalam 1 tahun terakhir :
a. Rp. 300.000
b. Rp. 301.000 400.000
c. Rp. 401.000 - 500.000
d. Rp. 501.000 - 600.000
e. Rp. 601.000 - 700.000
f. Rp. 701.000 - 800.000
g. > Rp. 801.000

10. Pemeriksaan:

Berat Badan : ...................... kg Tinggi Badan : ................... cm

Keluhan :

Kepala :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut :
Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstermitas :

11. Pola Makan :

- Mulai Sekolah:
o Makan nasi: ........... kali, makanan selingan:....... kali,
o Jenis makanan selingan
:.............................................................
o Minum Susu:.......... kali
o Sarapan Pagi
:.............................................................................

- Jenis makanan sebagai pencetus nyeri kepala :

(pilih! boleh lebih dari satu)
kopi

coklat

daging

Universitas Sumatera Utara

mie kering atau jenis makanan berpengawet

makanan yang mengandung MSG (Mono Sodium

Glutamat)

jenis makanan yang lain (sebutkan).............................

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

DIAGNOSA MIGREN

Migren menurut The International Headache Society :

Migren tanpa aura pada anak:
A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung 1 72 jam
C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut:
1. Lokasi unilateral, mungkin bilateral, frontotemporal (tanpa oksipital)
2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang atau berat
4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita
menghindari aktifitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga)
D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :
1. Nausea dan atau muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain
Migren dengan aura pada anak:
A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B
B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak
dijumpai kelemahan
1. Gangguan visual yang reversibel termasuk : positif atau negatif
(seperti cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis)
2. Gangguan sensoris yang reversibel termasuk positif (seperti diuji
dengan peniti dan jarum) atau negatif (hilang rasa/kebas)
3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel sempurna

Universitas Sumatera Utara

C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:
1. Gejala visual homonim atau gejala sensoris unilateral
2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 menit atau
aura yang lainnnya 5 menit
3. Tiap gejala berlangsung 5 menit dan 60 menit
D. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

Universitas Sumatera Utara