Univ. Freddy Guachalla Patti Dr.

Montenegro Medicina I

HISTORIA CLNICA
FILIACION

Nombre: Pablo Quenallata

Edad: 63

Sexo: Masculino

Estado civil: Viudo

Ocupacion actual: Ninguna

Dieccion: Z/ Huayna Potosi

Fuente de Informacion: Paciente

Servicio o sala: Medicina interna, Cama 1

Fecha de Internacion: 01 07 - 16

Fecha de historia clnica: 04 07 - 16

MOTIVO DE CONSULTA

Tos
Disnea

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clnico de 3 dias de evolucin caracterizado por tos seca productiva de inicio

progresivo acompaado de disnea a moderados esfuerzos para lo cual acude al servicio

de consulta externa del Hospital Boliviano Holandes donde le . para su respectiva

internacin.

Actualmente paciente refiere mejora

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Internaciones: Ninguna

Antecedentes de enfermedades anteriores: Ninguna

Antecedentes de enfermedades de la nies: Ninguna

Antecedentes quirrgicos: Ninguna

Antecedentes traumticos: Ninguna

Antecedentes transfucionales: Ninguna

Alergias: Ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Procedencia: Provincia manko kapac

Univ. Freddy Guachalla Patti Dr. Montenegro Medicina I

Residencia actual: Z/ Huayna Potosi

Grado de escolaridad: 4 Secundaria

Idioma: Aymara y castellano

Habitos Higienicos:

Catarsis: 2 veces al dia Diuresis: 3 veces al dia

Deportes: No Practica

Vivienda: Cuenta con los sevicios bsicos

Alimentacion: De predominio carbohidratos y verduras

Religion: Cristiano

Ocupacion actual y anterior: Anteriormente en una empresa de huevos, actual ninguna

Antecedentes de inmunizaciones: No recuerda

Grupo sanguneo: RH+

Tabaquismo: No fuma

Alcoholismo: No Bebe

ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelos: Fallecidos, Aparentemente sanos

Padres: Fallecidos Aparentemente sanos

Esposa: Fallecio con Neumonia

Hijos: 8 hijos, 6 varones y 2 mujeres aparentemente sanos

ANAMNESIS POR SISTEMAS

Estado de animo: Lucido

Astenia y/o debilidad: Debilidad muscular

Cambios de temperatura corporal y/o sudoracin: No presenta sudoracion

Aparato cardiovascular: No presenta alterciones

Aparato respiratorio: Disnea a medianos esfuerzos

Aparato digestivo: No valorable

EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES:

Presion arterial: 100/60 Pulso: 62 puls/min. F. C.: 72 lat/min. F. R.: 24 resp/min. T 37 (axilar)

Estado general: Bueno

Nivel de conciencia: Optima

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Psiquismo: Lucido

Biotipo: Mestizo

Actitud y decbito: Decubito dorsal

Hidratacion: Poco Hidratados

Piel y mucosas: No presenta deformaciones, poca elasticidad, uas completas, llenado capilar

de 2 seg.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza: Simetrico, Normocefalo no presenta ninguna deformacin ni hundimientos, cabellos

con alopesia difusa

Cara: simtrico, presenta seos y surcos frontales, cejas bien implantadas

Ojos: parapdos no presenta deformaciones, movimientos oculares no presenta desviaciones,

agudeza visual conservados.

Oidos: simtricos, articulacin temporo-maxilar normales, no presenta secresiones

Nariz: No presenta deformaciones ni desviaciones, fosas nasales permeables.

Boca: Labios microstomicos, comisuras simtricas, mucusa oral poco hmedas, no presenta

Dientes, lengua microglosia.

Faringe: reflejo farngeo conservado

Laringe: no presenta afona, no presenta disfona

Cuello:

Inspeccion: Brevilineo, delgado, movilidad limitada, no presenta ingurgitacin yugular.

Palpacion: musculos no presenta deformaciones, pulso

Glandula tiroides: pequeo, simtrico, consistencia blanda

Torax: Torax anterior

Pulmones:

Inspeccion: F. R. disminuida, no presenta ritmos anmalos, presenta tiraje y cornaje

Palpacion: