LAPORAN KASUS

STATUS GINEKOLOGI

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama : Ny. S
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Pelajar timur . Gg, kasih no 25
Tanggal masuk : 16-01-2017

Nama Suami : Tn. T

Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan Suami : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Pelajar timur . Gg, kasih no 25

II. ANAMNESA
Ny. S, 30 th, Islam, IRT, SD, i/d Tn. T, 32 th, Islam, SMA, Wiraswasta, Pasien datang
ke RSHM dengan :
Keluhan Utama : nyeri perut bawah
Telaah : pasien mengaku hamil 8 minggu. Dan menggeluh rasa nyeri
yang hebat di bagian perut bawah menjalar ke pinggang.
Tidak keluar cairan (-), pendarahan pervaginam 2 minggu
yang lalu , bercak darah (+) pusing (+) lemas mual (+) riwayat
kusuk (-) riwayat campur (-) BAB BAK (+) normal, mual
muntah (+).

RIWAYAT HAID
Menarche Umur : 13 tahun
Siklus : 23 hari
Lama : 7 hari.

1
Banyak darah : banyak, 2 duk/ hari
Dysmenorrhoea :-
Darah beku :-
Metrorrhagia :- Contact bleeding :-
Menorrhagia :- Climacterium :-
Spotting :- Menopause :-
Kehamilan dan persalinan yang lalu
Riwayat kehamilan : G2P0A1
HPHT : 12 OKTOBER 2016
TP : 19 JUNI 2017
PNC : SPOG 1x
KB : (-)
Riwayat kehamilan : 1. Keguguran saat usia kehamilan 3 bulan ,
2. hamil ini

Keputihan
- Jumlah :-
- Warna :-
- Bau :-
- Konsistensi :-
- Gatal (pruritus vulvae) :-
Seksual / Perkawinan :
Umur Kawin : I istri : 27 tahun Suami : 29 tahun
: II : tahun: - Suami : -
Lama Kawin : 3tahun
Kemandulan :-
Frigiditas / Vaginismus :-
Libido :-
Frekuensi koitus :-
Orgasmus :-
Dispareuni :-
Kelurga Berencana :-
Cara dan lamanya :(-) bulan
(-) bulan

2
 Gizi dan Kebiasaan :
Nafsu makan : Sedang
Perubahan berat badan : Sedang
Merokok / Suntil :-
Alkohol :-
Kebiasaan makan obat :-
Obat yang dimasukkan ke dalam vagina : -
Penyakit-penyakit yang pernah diderita :
Tuberculosis : (-) Penyakit hati : (-)
Peny. Jantung / pemb. Darah : (-) Penyakit ginjal : (-)
Penyakit endokrin : (-) Peny. Kelamin : (-)
Hypertensi :(-) Diabetes Melitus: (-)
Pengobatan penyinaran :
Lokalisasi : -
Lama penyinaran : -
Operasi-operasi terdahulu : -
III. PEMERIKSAAN FISIK:
Status Present :
Keadaan umum :Tampak sakit sedang Anemis :-
Kesadaran : Compos metis
Tekanan darah : 100/70mmHg Ikterik :-
Heart rate :82 x/i Cyanose :-
Respirasi Rate : 21 x/i Dyspnoe :-
Temperatur :36 C Edema :-
Keadaan Gizi : Baik Keadaan penyakit
Tinggi badan : 160cm -bisa jalan sendiri
Berat Badan : 55 kg -bisa duduk sendiri
Habitus :- -hanya berbaring saja(+)
IV. PEMERIKSAAN LOKALISATA :
Kepala : DBN
Leher :
- Kelenjar thyroidea. : TDP
- Kelenjar-kelenjar leher. : TDP
- Tekanan Vena Central : TDP

3
 Thorax :
- Cor : DBN
- Pulmo : DBN
- Kelenjar-kelenjar supra / infra clav. : DBN
- Mammae : DBN
- Membesar :- - Sekret :-
- Hyperpigmentasi : - - Tumor-tumor: -
- Colostrum :- - Tegang :-

Abdomen :
- Membesar : (-) Shifting Dulness :-
- Simetris / asimetris :Simetris Meteorismus : -
- Soepel : (+) Ascites :-
- Hepar : DBN DJJ :
- Lien : DBN Peristaltik : (+)
- Tumor : (-)
- Fundus Uteri : tidak teraba
- p/u : (+)
- Ballotemen :-
- Kelenjar Inguinale : -
- Perkusi : peka
GENITALIA :
Genitalia externa
Tampak keluar darah dari kemaluan labium minor dan wayor dalam batas
normal.

V. PEMERIKSAAN DALAM
Vagina :
Inspeculo :
Portio : tabal lunak
Lividae : (+)
- Erosi :- - Darah :+
- Ectropion :- - Bunga kol (exophytik) : -
- Laserasi :- - Leukoplakia :-

4
 - Ovula naboti :- - Schiller test :-
- F/A :+
Pemeriksaan Sekret Vagina :
- Langsung : Tidak Diperiksa
- Kultur : Tidak Diperiksa
Periksa Rekto Vaginal : Tidak Diperiksa
PAPS SMEAR :
- Diambil tanggal : Tidak Diperiksa
- Hasil :-
- Anjuran :-
Vagina Toucher:
Vulvovagina : normal
Pembukaan : (-)
Nyeri goyang servix : (+)
Nyeri tekan : (+)
Keluar darah : (+) di sarung tanggan

Cavum Douglas :
- Douglas crise : (+)
- Menonjol / tidak : menonjol
DOGALAS FUNGSI
Anterior ditarik dan darah (+)
Diagnosa banding
- G2P0A1 gravida 8 minggu dengan kehamilan ektopik terganggu
- Abortus imines
- Mola
- apendixsititis

5
 Pemeriksaan Sinar Tembus :
1. Thorax :
Sinus Costoprenikus normal. Diafragma normal
Jantung : Besar dan bentuk dalam batas normal
Paru : Corakan Bronchovaskular normal
Tak tampak kelainan spesifik dan patologik
Kesan : Cor/Pulmo dalam batas normal
2. Abdomen : Tidak diperiksa
3. I.V.P : Tidak diperiksa
4. USG TAS :
- Kandung kemih terisi baik
- Uterus ante fleksi besar biasa, melayang.
- Adneksa kiri tampak GS, adneksa kanan sulit di nilai
- Cairan bebas (+)
Kesan : kehamilan ektopik terganggu

Pemeriksaan Tambahan : Tidak Diperiksa

Laparoskopi : (-)
Pungsi : - Ascites :-
- Cavum Douglas : +
Hasil laboratorium tanggal 16-01-2017
Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 7.3 12 16 g/dl
Hitung eritrosit 3,31 3,9 - 5,6 10*5/l
Hitung leukosit 24.3 4,8-10,8 106 /l
Hematokrit 28,2 36-47 %
Hitung trombosit 313.000 150,000-450,000 /l

Index eritrosit
MCV 81.7 80 96 fL
MCH 26.2 27 31 pg
MCHC 31.3 30 34 %

6
 Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1 13 %
Basofil 0 01 %
N.Stab 0 2 6 %
N. Seg 55 5375 %
Limfosit 38 2045 %
Monosit 6 48 %

Urine Rutin : -
Status Elektrolit :-
Kultur Urine :-

Diagnosa Klinik / Prabedah :

G2P0A1 gravida 8 minggu dengan kehamilan ektopik terganggu

FOLLOW UP PRE-OPERASI
Tanggal 16/01/2017
S : Visite pre-operasi
O : Sens: Compos Mentis
Sp: Vesikuler, ST: (-)
TD: 100/70 mmHg, Anemis : -
HR: 82 x/i Ikterus : -
RR: 21x/i Sianosis : -
T : 36,7 oC Edema : -
Status lokalosata :
Abdomen : distensi
P/V : (+)

A : KET

P : - 16-01-2017 jam 09.00 WIB

- Infus RL / 8 jam
- cefotaxim 2x1

7
 - Inj. Ceftriaxon 2 grm/iv ( skin test dulu) pre oprasi (profilaksis)
Memberikan O2 3 liter/ menit
Persiapan laparotomi cito

LAPORAN OPERASI :
Tanggal : 16-01-2017
Jenis Operasi : Laparotomi Jenis Anestesi : RA-SAB
Premedikasi : Tidak ada Anestetist : dr. Alderyn, Sp.An
OPERATOR : dr. Taufik M.
SP.OG Lama Anestesi: 10.35 - 12.45
ASISTEN : dr. Ormias Lama Operasi : 10.30 - 12.45
Persiapan :
- Informed consent
- Surat izin operasi
- IVFD RL 20 gtt/i
- Pemasangan kateter
- Konsul Anastesi
- Awasi Vital Sign
- Hygiene pribadi
- Berdoa

Laporan :
- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infus terpasang dengan baik. Dan
posisi litotomi

- Dilakukan tindakan anestesi di daerah abdomen dan sekitarnya

- Peritomeum di lakukan insisi midline mulai dari kutis hingga tampak fascia, fascia di
gunting ke atas dan kebawah, otot dan peritoneum di kuakkan tumpul.

- Tampak darah dan bekuan darah 400cc di rongga abdomen.

- Tampak ruptur tuba pars ampularis dextra yang aktip mengeluarkan darah

- Dilakukan salvingooovektomi dextra

- Evaluasi perdarahan, luka oprasi di jahit, kesan tidak tampak mengalir darah.

8
 - Kulit di jahid subkutis

- Keadaan umum ibu post operasi stabil.

- Awasi vital sign.

POST OPERASI

Tindakan operasi : Laparotomi

Instruksi Post Operasi

Observasi vital sign dan tanda perdarahan
IVFD RL 20 gtt/i
Inj Cefotaxim 2x1 mg IV
Inj remopain 3x1 amp IV
Ranitidin 2x150 mg
Cek HB post op

FOLLOW UP 2 JAM POST OP

Pukul 13.00 wib Pukul 13.15 wib Pukul 13.30 wib

Sens : CM
Sens : CM Sens : CM
TD : 120/60 mmHg
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
HR : 80x/i HR : 80x/i
RR : 28 x/i
RR : 20x/i RR : 24x/i
T : 36,0 0C
T : 36,0 0C T : 36,0 0C
P/V : -
P/V : - P/V : -

Pukul 13.45 wib Pukul 14.00 wib Pukul 14.30 wib

Sens : CM Sens : CM
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
TD : 110/80 mmHg
HR : 80x/i HR : 80x/i
HR : 80x/i
RR : 20x/i RR : 20x/i
RR : 22x/i
T : 360C T : 360C
T : 360C
P/V : - P/V : -
P/V : -

9
FOLLOW UP
TANGGAL 17/01/2017
S:-
O : Sens : CM
TD : 100/60 mmHg
HR : 84x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36.4oC
Thorax : Cor = BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

Pulmo = Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-.

Mammae = Puting susu menonjol.

Abdomen = Soepel (+), peristaltik (+)

L/O : Kesan kering

P/V : (-) .

BAK : (+).

BAB : (-) flatus (+ ).

Extremitas : Edema (-/-), Sianosis (-).

A : Post op KET

P :

IVFD RL 20 gtt/i
Inj Cefotaxim 2x1 mg IV
Inj katerolac 1 amp
Inj remopain 3x1 amp IV
Ranitidin 2x150 mg

TANGGAL 18/01/2017
S:-
O : Sens : CM

10
 TD : 120/70 mmHg
HR : 84x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36.4oC
Thorax : Cor = BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

Pulmo = Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-.

Mammae = Puting susu menonjol.

Abdomen = Soepel (+), peristaltik (+)

L/O : Kesan kering

P/V : (-) .

BAK : (+).

BAB : (-) flatus (+ ).

Extremitas : Edema (-/-), Sianosis (-).

A : Post op KET

P : terus kan

TANGGAL 19/01/2017
S:-
O : Sens : CM
TD : 120/70 mmHg
HR : 84x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36.8oC
Thorax : Cor = BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

Pulmo = Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-.

Mammae = Puting susu menonjol.

Abdomen = Soepel (+), peristaltik (+)

11
 Luka :kering
L/O : Kesan kering

P/V : (-) .

BAK : (+).

BAB : (+ ).

Extremitas : Edema (-/-), Sianosis (-).

A : Post op KET

P : terus kan

- Parasetamol 3x500 mg
- Vit K 3x1
- Ganti perban
- Rencana PBJ

TANGGAL 21/01/2017

Pasien PBJ

12