Anda di halaman 1dari 238

HIPOGLICEMIA NEONATAL

Se considera hipoglicemia neonatal cuando la cifra de glicemia sangunea es inferior a 40


mg/ dl en las primeras 72 horas y menor de 45 mg/ dl despus de 72 horas, independiente
de la edad gestacional del recin nacido.

EPIDEMIOLOGA
Es uno de los trastornos metablicos ms frecuentes en la neonatologa.
Se da ms en los prematuros, recin nacido con bajo peso al nacer e hijos de madres
diabticas.
Se da ms en RN hombres.

FACTORES DE RIESGO
Prematuro (menor de 37 semanas)
RN menor de 2500 grs. De peso al nacer
RN PEG (< p 10)
RN con Depresin perinatal (Apgar <7 a los 5 min.)
Hijo de madre diabtica
RN GEG (> p 90)
RN con Hipotermia (T < de 36,5 C post estabilizacin)
RN con poliglobulia (Hto > 65%)
Antecedente de madre tratada con terbutalina, beta bloqueadores,
hipoglicemiantes orales o administracin de glucosa e.v. con concentracin de
glucosa > al 5% o sol. glucosado en bolo durante el trabajo de parto y parto.

FISIOPATOLOGA
Al momento de nacer, los niveles de glicemia en sangre de cordn, corresponde entre el
60% y 80% de la concentracin de glucosa materna, estos niveles bajan durante las
primeras dos horas y luego se incrementan nuevamente gracias a la liberacin heptica de
glucosa. Sin embargo no siempre los mecanismos de regulacin actan adecuadamente ya
que al nacer mucho de sus componentes no se han desarrollado completamente.
En el caso de los prematuros, el glucgeno heptico y el tejido adiposo se
almacenan en el tercer trimestre gestacional.
La actividad de las enzimas para la gluconeognesis permanecen bajas hasta
despus del parto.
La capacidad heptica para producir cuerpos cetnicos no maduran hasta 12 horas
despus del nacimiento.
La suma de lo anterior trae como consecuencia que los recin nacidos en especial los con
factores de riesgo estn limitados al glucgeno y por consiguiente a una hipoglicemia.

Al momento de nacer los niveles de glucosa corresponden a glucosa materna, estos


bajan las primeras dos horas y luego se incrementan, sin embargo no siempre los
mecanismos de regulacin actan adecuadamente ya que an no se han desarrollado
completamente.
El glucgeno heptico y tejido adiposo se almacenan en el 3trimestre (prematuros)
Actividad de enzimas para gluconeognesis son bajas despus del parto
Capacidad heptica para producir cuerpos cetnicos inmaduras (12 hrs post parto)
Todo esto + algn factor de riesgo los RN estn limitados a glucgeno >> hipoglicemia

SINTOMATOLOGA
Temblor
Llanto anormal
Apata falta de fuerza
Hipotermia
Apneas
Hipotona
Insuficiencia cardiaca
Hiporeflexia
Convulsiones
Letargo estado de cansancio y somnolencia profunda
Cianosis
Taquipnea

DIAGNSTICO
HGT
GLICEMIA > TUBO PLOMO > FLUORURO

TRATAMIENTO
2 ml/kg de Suero Glucosado al 10% EN BOLO
Infusin continua de suero glucosado al 10%

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteracin metablica R/C reservas hepticas bajas de glicgeno (prematuros y
PEG. R/C estrs periodo perinatal (estados de shock, septicemia, hipotermia). R/C
inmadurez de los mecanismos contrareguladores (hijos de madre diabtica). R/C
cese brusco del suministro de glucosa al momento del parto.

Metabolismo glucosa
Obtener energa >> Glucolisis
Regular >> Gluconeognesis
Glucognesis
Glucogenlisis PROCESO INVERSO A LA glucogenogenesis
La glucosa para ingresar a la celula y obtener energa (ATP) necesita a la insulina >>
Glucolisis 2ATP 2 PIRUVATO Y 2 NADH
Gluconeognesis proceso inverso de glucolisis x CADA 2 PIRUVATOS se pierden 4 ATP
Cuando hay mucha glucosa en sangre la sobrante la almacena en el hgado y parte en
musculos >> Glucogenogenesis

HIPERBILIRRUBINEMIA E ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia: se refiere a la acumulacin excesiva de bilirrubina en la sangre y se
caracteriza por la ictericia.
Ictericia: coloracin amarilla de piel y mucosas, provocada por acumulacin de una
cantidad anormal de bilirrubina, el pigmento principal de la bilis. Es un signo clnico, no
una patologa por si sola. Aparece cuando los niveles de bilirrubina srica son mayores a 6
- 7 mg/dl.
FISIOLOGICA PATOLOGICA

BILIRRUBINA NO CONJUGADA AUMENTA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA


DURANTE LA PRIMERA SEMANA DE VIDA PERSISTE POR MAS DE 1 SEMANA
(10-15 DAS) SOBREPASAN LOS 12 mg/dl DE
NO DURA MS DE UNA SEMANA BILIRRUBINA TOTAL.
NO SOBREPASAN LOS 12 mg/dl DE AUMENTO DE LA BILIRRUBINA TOTAL MS
BILIRRUBINA TOTAL. DE 5 mg/dl POR DA.

EPIDEMIOLOGIA
Es una de las patologas ms frecuentes en el periodo neonatal.
Es una causa frecuente de hospitalizacin neonatal (2-3% recin nacidos)
Alrededor del 40 a 60% de los RNT presenta ictericia en los primeros das de vida.
Alrededor de un 80% de los prematuros presenta ictericia.
Se da ms en recin nacidos hombres.

FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo menores
o Edad gestacional entre 37 38 semanas.
o RN macrosomico
o Ayuno
o Antecedente de hermanos con ictericia
Factores de riesgo mayores
o Ictericia en 1eras 24 horas de vida
o Incompatibilidad de grupo
o Hermanos que recibieron fototerapia
o Cefalohematomas
o LME
o Policitemia
FISIOPATOLOGA
Durante la etapa fetal, la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por la madre.
En el momento del nacimiento este proceso se corta bruscamente y el metabolismo debe
ser asumido por los rganos y sistemas del RN, que para hacerlo en forma eficiente
requieren de un periodo de maduracin y adaptacin. Si a esto se suma la presencia de
factores que favorecen la destruccin de los GR (como incompatibilidad de grupos
sanguneos, ABO y/o Rh) o factores que dificulten su eliminacin (como la
hipoalimentacin) el resultado ser un aumento de la bilirrubina en sangre.
* La produccin de bilirrubina est aumentada debido a la alta masa eritrocitaria del RN y
a que la vida media del glbulo rojo es ms corta (90 das).
*BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA (VALOR NORMAL 0-0,2 mg/dl)
BILIRRUBINA INDIRECTA O NO CONJUGADA (VALOR NORMAL 0,2-0,9 mg/dl)
BILIRRUBINA TOTAL (VALOR NORMAL 0,4-1 mg/dl)

SINTOMATOLOGA
La presencia de la coloracin ictrica de la piel puede ser nico signo clnico

DIAGNSTICO
TOMA DE EXAMENES > BILIRRUBINA > TUBO ROJO O AMARILLO > SIN ADITIVO

TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA EXANGUINEOTRANSFUSION
Consiste en el uso de luz con un espectro Es un procedimiento usado
semejante al de la bilirrubina que la fundamentalmente en el tratamiento de la
descompone en productos no txicos. eritroblastosis grave (incompatibilidad de
grupo-Rh), con el fin de corregir la anemia,
Mayor a 12 mg/dl para prevenir o corregir la
hiperbilirrubinemia que puede llevar a
secuelas neurolgicas y eliminar los
anticuerpos anti Rh.
La recomendacin de
exanguinotransfusin, para el RN
aparentemente normal con una ictericia no
hemoltica, es realizarla en todo nio que a
las 24 horas tiene 20mg/dl y que despus
de las 48 horas tiene sobre 25mg/dl.
CUIDADOS ENFERMERA CUIDADOS ENFERMERA
Distancia es de 40 a 60 cm. Verificar rgimen 0 (3 horas previas).
Colocar solo con paal al RN. Verificar consentimiento de los padres para
Control signos vitales nfasis Temperatura el procedimiento.
Cubrir los ojos (evitar daos en la retina y Coordinar con el banco de sangre
prevenir conjuntivitis). Poner al RN en una cuna radiante
Aseo y confort cada 4 horas (evitar Instalar monitorizacin (Controlar signos
alteraciones en la piel) vitales)
Girar al nio cada 4 horas (para actuar Verificar que la sangre a ser transfundida
sobre toda la superficie corporal). corresponda al paciente (nombre, grupo)
Monitorizar condicin hidroelctrica (peso- Sangre a t ambiente (evitar enfriamiento)
balance hdrico-diuresis) Inmovilizar al paciente
Provocan alteracin en la frecuencia de las Idealmente debe ser con catter central
deposiciones, se hacen ms liquidas. (instalacin medica) o perifrica pero con
Aseo ocular cada 4 horas. catter grueso.
El recambio debe suspenderse en caso de:
Desaturacin, alteracin hemodinmica,
dificultad respiratoria, apnea, cianosis,
alteracin en la perfusin perifrica.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
SEGURIDAD Ictericia neonatal R/C dificultad en la transicin a la vida extrauterina
REPOSO Y SUEO Trastorno del patrn del sueo R/C cambios en la exposicin a la
luz diurna y la oscuridad
ALIMENTACIN Interrupcin de la lactancia materna R/C patologa del nio
TEMPERATURA Riesgo de desequilibrio de temperatura R/C exposicin a fuente de
calor

REFLUJO GASTROESOFAGICO
PUEDE SER FISIOLOGICO
Reflujo gastroesofgico (RGE): paso del contenido gstrico hacia el esfago.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) o RGE patolgico: conjunto de sntomas o
complicaciones que se presentan como consecuencia de RGE u orofarngeo
EPIDEMIOLOGIA
Fisiolgico es notablemente frecuente, ocurre en aproximadamente 50% de los lactantes.
La prevalencia estimada es de un 8% de la ERGE.

FACTORES DE RIESGO
RN prematuros
RN bajo peso al nacer
Nios con parlisis cerebral
RN con malformaciones esofgicas congnitas

FISIOPATOLOGA
El esfnter esofgico (la vlvula que conecta el esfago con el estmago) es inmaduro aun.
Esto hace que los alimentos y los jugos gstricos suban desde el estmago a su boca.

SINTOMATOLOGA
Irritabilidad, llanto continuo: 1era hora post alimentacin (movimiento retrogrado
del jugo gstrico hacia el esfago causa malestar)
Vmitos frecuentes
Prdida de peso y crecimiento lento
Neumona por aspiracin de contenido gstrico
Apneas y bradicardias pos alimentacin

DIAGNSTICO
Clnico

TRATAMIENTO
Posicionamiento:
Decbito ventral, con cabecera de la cuna en 45
Dieta:
Pequeos volmenes con mayor frecuencia
Espesar la formula lctea segn indicacin medica
Alimentacin va sonda nasoyeyunal
Medicamentos:
Se prefiere la combinacin de medicamentos que favorezcan el vaciamiento gstrico y
aumenten la motilidad del aparato digestivo, por ejemplo:
DOMPERIDONA antiemtico AMPOLLA 10mg/2ml dosis mxima 10mg IM INFUSION
INTERMITENTE VIA ORAL con suero fisiolgico RAM cefaleas, diarreas, sequedad de la
boca. Bloqueante selectivo de los receptores dopaminrgicos
Quirrgico:
Luego de 3 meses persistentes
Se disminuye el esfnter gastroesofgico.
HERNIAS
Una hernia es la salida o protrusin de una porcin de un rgano o tejido a travs de una
debilidad en la pared abdominal.
* Ambas operaciones se realizan con anestesia general y como cirugas ambulatorias (se
operan y 4-6 hrs. despus se pueden ir a su casa). Ocasionalmente requieren quedarse
una noche hospitalizados. Los nios menores de 46 semanas corregidas (semanas de
embarazo + semanas de vida desde nacimiento) deben siempre hospitalizarse una noche.

HERNIA INGUINAL
SE PRESENTAN EN LA REGIN GENITAL

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia entre el 1 y 3% de los nios nacidos.
Son ms frecuentes en los prematuros
Ms frecuentes en nios que en nias. Relacin 9:1.
Mayor frecuencia en zona derecha que izquierda (descenso ms tardo del
testculo derecho).

FACTORES DE RIESGO
Sexo (M)
Prematuridad
Anomalas genitourinarias
Alteraciones de incremento de la presin intraabdominal

FISIOPATOLOGA
La hernia inguinal se debe al fallo de los mecanismos normales del desarrollo del feto.
A medida que un feto varn crece y madura durante el embarazo, los testculos se
desarrollan en el abdomen y despus comienza a descender hacia el escroto a travs de
una zona llamada conducto inguinal (se produce una digitacin del peritoneo, que
acompaa al testculo en el descenso).
Poco despus del nacimiento del RN, el conducto inguinal se oblitera (cierra), impidiendo
que los testculos regresen de nuevo al abdomen.
Si esta zona no se cierra completamente, un tramo del intestino puede moverse al interior
del conducto inguinal a travs de la zona debilitada de la pared abdominal inferior,
causando una hernia.
Aunque las nias no tienen testculos, tienen conducto inguinal, as que tambin pueden
desarrollarse hernias en esta zona.

SINTOMATOLOGA
Asintomtica
Aumento del volumen, reductible o no.
Masa solida palpable
Dolor en abdomen, que empeora al toser, llorar, estornudar.
DIAGNSTICO
ES CLINICO
SE APOYA CON UNA ECOTOMOGRAFIA DE REGIONES INGUINALES O INGUINO ESCROTAL
(ES OPCIONAL SI SE DISPONE DE ESTE EXAMEN Y HAY DUDAS DIAGNOSTICAS)

TRATAMIENTO
Ciruga al momento del diagnstico.
* En los RN PREMATUROS esperar a los 2kg para la ciruga.

HERNIA UMBILICAL
SE PRESENTAN EN LA ZONA PERIUMBILICAL. Es un defecto en el cierre de la pared
abdominal en la zona umbilical, que permite la protrusin o salida del contenido
intestinal.

EPIDEMIOLOGIA
Mayor incidencia en prematuros
La mayora cierra en el primer ao de vida y algunas a los 5 aos de edad.
Se da ms en mujeres que en hombres.
Nios de origen africano.

FACTORES DE RIESGO
Sndrome de Down
Hipotiroidismo
Presin abdominal elevada (ascitis o dilisis peritoneal)
Sexo femenino
Trisoma 18

FISIOPATOLOGA
En el desarrollo embrionario normalmente hay una herniacin del contenido intestinal por
la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del desarrollo intrauterino esto empieza
a regresar y al nacimiento esta zona esta solamente ocupada por los vasos umbilicales.
Despus de cicatrizar el cordn umbilical hay una fusin de la pared abdominal
(cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo), existe la posibilidad de que se cierre
alrededor de los 4-5 aos. Por esta zona potencialmente dbil puede aparecer un saco
herniario posteriormente.

SINTOMATOLOGA
La mayora de los casos son asintomticos.
Masa que protruye a travs del ombligo (esfuerzo, llanto) y se reduce cuando el
nio esta relajado.
Dolor local.
DIAGNSTICO
Esencialmente clnico a travs de un examen fsico.

TRATAMIENTO
Hay que esperar que siga su curso normal por la alta probabilidad del cierre espontaneo.
Si no se cierra antes de los 4 o 5 aos el tratamiento ser quirrgico.

FIMOSIS
Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer
manualmente el prepucio por detrs del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el
glande.

EPIDEMIOLOGA
Esta condicin es considerada fisiolgica en los menores de 2 aos (80% de los
recin nacidos).
Al cabo de los tres aos la incidencia de fimosis es slo de un 10% y a los 17 aos
es del 1%.

FACTORES DE RIESGO
Sexo (H)
Edad (lactantes y preescolares)

FISIOPATOLOGA
El prepucio se desarrolla como una pequea capa de epitelio que rodea el glande, a partir
de la duodcima semana de gestacin. Para el momento del nacimiento, oculta
completamente al glande y est adherido fuertemente a su epitelio. En el transcurso de
los primeros cuatro a cinco aos de edad, se produce la separacin gradual del prepucio.
Si no se puede retraer completamente el prepucio hasta detrs del glande, entonces
habra fimosis.

SINTOMATOLOGA
No hay retraccin completa del prepucio.

DIAGNSTICO
Clnico, mediante examen fsico.

TRATAMIENTO
Hasta los dos aos se considera fisiolgico.
El intentar retraer el prepucio en forma reiterada, va causando fisuras en la piel que al
cicatrizar empeoran el pronstico de la fimosis y tambin puede generar una parafimosis
(el prepucio se queda atrapado en el surco balanoprepucial, generando una emergencia
quirrgica, por estrangulacin del glande).
Derivacin para intervencin quirrgica por especialidad:
Fimosis en mayor de 4 aos.
Fimosis en menor de 4 aos con antecedentes de infeccin urinaria, balanopostitis
(inflamacin o infeccin del glande) o abalonamiento del prepucio al orinar.
CIRUGA
Los exmenes de rutina preoperatorios son:
o Hemograma
Hemoglobina 10,9 a 14,3 g/dl
Hematocrito 32 a 42%
VCM (volumen corpuscular medio) 73 a 92 microgr/m3
Leucocitos 5.500-15.500 leucos/mm3
Plaquetas 150.000-400.000 /mm3
o Grupo y Rh
o TTPK o TTPA 33,6 a 43,7 segundos
o TP 12,1 a 15,1 segundos.
Se requiere de consentimiento informado.
La ciruga es con hospitalizacin abreviada en UCMA (Unidad de Ciruga Mayor
Ambulatoria).
Importante es el reposo absoluto durante las 1as 48 horas por la posibilidad de
traumatismo y sangrado secundario , ya que el pene tienen una rica
vascularizacin
Con posterioridad debe mantener reposo sin ejercicios por 3 semanas
Control al 7 da y al mes de operado en Policlnico de Ciruga Infantil

CRIPTORQUIDEA
La criptorquidia es la falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al
escroto en su trayecto de descenso normal.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de criptorquidia en recin nacido de pretrmino es del 30% y en los de
trmino es del 3,4%.

FACTORES DE RIESGO
Edad materna avanzada
Obesidad materna
Historia familiar de criptorquidismo
Nacimiento prematuro

FISIOPATOLOGIA
El testculo se desarrolla a partir de la gnada indiferenciada a partir de la sexta semana
de gestacin. Estos de desarrollan en el abdomen y antes del nacimiento bajen por la ingle
hasta el escroto.
Pueden quedar detenidos dentro del abdomen o en la parte alta, media o baja de la ingle,
e incluso, llegar hasta la parte alta del escroto y detenerse porque alguna membrana o
ligamento lo impide- o altera su trayectoria.

SINTOMATOLOGIA
No se puede encontrar el testculo en el escroto (lo que se puede describir como un
escroto vaco).

DIAGNSTICO
Es clnico, mediante un examen fsico en adecuadas condiciones de tranquilidad y
temperatura.

TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es la correccin quirrgica y ya que las alteraciones en la lnea
germinativa en una criptorquidia comienzan despus del segundo ao de vida y existe un
descenso espontneo durante los primeros meses, la edad actual de la indicacin
quirrgica es entre los 12 y 18 meses.
Al estar fuera de la bolsa escrotal, en un lugar donde la temperatura es mayor, disminuye
el ndice de fertilidad, especialmente si ambos testculos estn comprometidos.
Las razones detrs de la decisin de intervenir son bsicamente de fertilidad, psicolgicas
y cosmticas, pero tambin buscan hacer accesible el testculo para el autoexamen, algo
fundamental en la pesquisa precoz de tumores malignos en la vida adulta. La criptorquidia
aumenta de 8 a 35 veces la incidencia del cncer testicular.

DIARREA
La eliminacin de heces lquidas o semilquidas en un nmero de 3 o ms en 12 horas, o
bien slo una con moco, sangre o pus (disentera) durante un mximo de dos semanas.
Clasificacin:
Duracin
o Aguda: menor a 14 das
o En vas de prolongacin entre 15 das y 4 semanas
o Crnica: mayor a 4 semanas
Hidratacin:
o Con deshidratacin
o Sin deshidratacin

EPIDEMIOLOGIA
Rotavirus es el agente etiolgico ms frecuente en las diarreas infantiles en Chile.
2,7 episodios de diarrea en Chile por nio en los primeros 2 aos.
Enfermedad tpicamente estacional con mayor prevalencia en los meses de calor

FACTORES DE RIESGO
Edad (lactantes y preescolar)
Nivel socioeconmico bajo
Nivel educacional de padres bajo
Mala higiene

FISIOPATOLOGIA
Es en el intestino delgado donde se produce la mayor reabsorcin de agua y electrolitos,
esto es a travs de las vellosidades del epitelio y a su vez se produce la secrecin de estos
por las criptas, por lo que tenemos un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre las
vellosidades del epitelio y la circulacin sangunea, lo que sucede normalmente es que la
absorcin es mayor que la secrecin por lo que la absorcin alcanza a ms del 90% de los
fluidos que llegan al intestino delgado; aproximadamente solo 1 litro de agua alcanza a
llegar al intestino grueso donde ocurre una 2da absorcin y solo entre 5 y 10 ml/kg/da de
agua son eliminados por las heces.
Si se produce una disminucin de la absorcin o aumento de la secrecin, el volumen que
llegar al intestino grueso supera la capacidad de absorcin que tiene y se producir la
diarrea.
Virus: ROTAVIRUS, adenovirus
Bacterias: E. Coli, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile
Hongos: Cryptosporidium, guardia intestinalis,blastocystis hominis
Desequilibrio entre la absorcin y la secrecin intestinal de los lquidos
NORMAL ABSORCION MAYOR QUE LA SECRECION
DIARREA DISMINUYE LA ABSORCION O AUMENTA LA SECRECION (el volumen que
llegara al intestino grueso superar la capacidad de absorcin que tiene y se producir la
diarrea)

SINTOMATOLOGIA
Aumento de deposiciones
Disminucin de la consistencia de las heces
Algunas veces puede asociarse con:
o Nauseas y/o vmitos
o Dolor abdominal
o Fiebre
o Intolerancia a la comida

NOTIFICACIN
La diarrea es de tipo notificacin centinela (slo en centros centinela y la notificacin es
semanal) y debe cumplir con algunos criterios, los cuales son: nios menores de 5 aos
con diagnstico de diarrea por ROTAVIRUS, estos casos sern notificados por los centros
centinelas a la autoridad sanitaria correspondientes.
DIAGNOSTICO
Clnica
ROTAVIRUS
Muestra de deposicin
La muestra deber ser de deposicin obtenida en frasco de boca ancha estril
limpio.
No sirve la muestra de deposicin tomada con torula.
Debe ser procesada lo antes posible (2 horas), sino mantenerla refrigerada hasta
su entrega al laboratorio.

TRATAMIENTO
Medicamentos segn etiologa
Manejo de la deshidratacin
o Diarrea aguda sin deshidratacin (Manejo ambulatorio y luego en casa)
Lquidos en menores de 1 ao 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao
100 a 200 ml despus de cada evacuacin liquida.
Alimentacin habitual tolerancia.
Si el nio vomita, se debe esperar 10 minutos para volver a darle
lquido.
o Diarrea aguda con deshidratacin moderada (Manejo ambulatorio hasta
corregir la deshidratacin)
Rehidratacin hasta corregir el dficit de lquidos y electrolitos
Mantenimiento con sales de rehidratacin oral (SRO)
PESO EN KG X 75 PARA SACAR LOS ML A DAR DE SRO
Administrar SRO por boca 50-100 ml/kg en 4 horas
Si a las 4 horas no hay deshidratacin se continua con lquidos
(menores de 1 ao 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao 100 a 200 ml
despus de cada evacuacin liquida) y alimentacin habitual segn
tolerancia; si a las 4 horas hay deshidratacin clnica, se repite el
mismo esquema con las SRO y si la deshidratacin empeora se
pasan lquidos EV.
o Diarrea aguda con deshidratacin grave
Si el paciente est en shock se acta con el ABCDE, luego terapia EV.
Rehidratacin endovenosa (despus del fracaso con la terapia oral)
La dosis es de 25 ml/kg/hr hasta que desaparezca la deshidratacin
que normalmente ocurre entre 2 a 4 horas, luego se mantiene el
tratamiento de rehidratacin oral y comidas normales segn
tolerancia
En caso de hospitalizacin por ROTAVIRUS ASILAMIENTO POR CONTACTO
Habitacin individual o con otro paciente que tenga el mismo germen
Lavado de manos
Guantes y bata
Materiales de control de uso individual
DESHIDRATACIN
Es la alteracin de agua y sales minerales en el plasma del ser humano por dficit.

Clasificacin
Deshidratacin isotnica Na+ srico 130-150 mEq/L igual prdida de agua y
electrolitos
Deshidratacin hipertnica Na+ srico mayor a 150 mEq/L mayor prdida de agua
que electrolitos
Deshidratacin hipotnica Na+ srico menor a 130 mEq/L mayor prdida de
electrolticos que de agua

EPIDEMIOLOGA
La primera causa de deshidratacin en el mundo es por diarrea aguda.
La gran mayora de los casos se producen en menores de 18 meses.
Otras causas de deshidratacin son cetoacidosis diabtica, diabetes inspida, estrs
postquirrgico y privacin de agua.

FACTORES DE RIESGO
Diarreas
Cetoacidosis diabtica
Estrs post quirrgico

FISIOPATOLOGIA
La distribucin de lquido en el cuerpo est determinada por la edad. En el recin nacido,
el lquido corporal total es de 70 a 75%, pero va disminuyendo conforme avanza la edad
hasta ser de 60% en el adulto. El lquido corporal total est distribuido a su vez en los
espacios intracelular y extracelular; este ltimo est conformado por el espacio intersticial
y el espacio intravascular.
La prdida de lquidos produce diferentes dficits en los compartimentos de los espacios
extracelular e intracelular. En la deshidratacin aguda (menor de dos das), la prdida de
lquidos en su mayora es a expensas del espacio extracelular (75%); mientras que en la
deshidratacin prolongada, la prdida de lquidos es aproximadamente la misma en
ambos espacios.
INTRACELULAR (40%) Y EXTRACELULAR (INTESTICIAL Y EXTRAVASCULAR) (20%)
DISMINUYE EL AGUA EN EL ESPACIO INTRACELULAR
MIENTRA MENOR EDAD EL LIQUIDO CORPORAL TOTAL ES MS
EXTRACELULAR MAS CON CENTRACION DE SODIO Y CLORURO
EN EL INTRACELULAR MS CONCENTRACION DE POTASIO
a) aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y
por los vmitos, b) disminucin de la ingesta y c) aumento de las prdidas
insensibles.
DESEQUILIBRIO ACIDO BASE >> DISMINUCION DEL APORTE DE LIQUIDO Y/O AUMENTO
PERDIDAS CORPORALES

Hay diversas causas entre las cuales se encuentran


Diarrea
Cetoacidosis diabtica
Ejercicio fsico sin reposicin de lquidos
Baja ingestin de lquidos diarios
Enfermedades gastrointestinales que provocan vmitos excesivos
Procesos infecciosos que provocan fiebre excesiva.

SINTOMATOLOGA
Ojos hundidos
Piel reseca
Fontanelas deprimidas
Letargia
Polidipsia
Pliegue cutneo mayor a 2 segundos
Llenado capilar mayor a 2 segundos
Nauseas
Mareos
Fatiga

DIAGNOSTICO
Clnico
Electrolitos plasmticos en sangre
o Sodio Valor normal 135-145 mEq/L
o Potasio Valor Normal 3,5-5 mEq/L
o Cloro Valor normal 100 105 mmol/L

TRATAMIENTO
Ingesta de agua.
Ingesta de sales rehidratantes orales (SRO)
Volmenes EV
En lactantes es importante seguir con la lactancia materna.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de deshidratacin
Deshidratacin
Alteracin hidroelectroltica R/C prdida activa de volumen
Desequilibrio hidroelectroltico
Temor
Ansiedad
Angustia

FIEBRE
Temperatura corporal mayor a 37,6C tomada va rectal o mayor a 37C tomada va axilar.

NORMAL >>> 36 37,5


SUB FEBRIL >>> 37,6 37,9
FEBRIL >>> 38

EPIDEMIOLOGA
Una de las causas ms frecuentes de consultas en nios.
Entre el nacimiento y los dos aos de vida el 65% de los nios consultar por
fiebre.

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGA
Normalmente la temperatura es regulada por el hipotlamo, este es el encargado de
mantener niveles normales de temperatura.
Esta se mantiene por mecanismos de produccin y prdidas de calor generando un
equilibrio (produccin: actividad muscular, secrecin de orina, oxidacin de alimentos,
circulacin, etc; perdidas: medio ambiente: radiacin, conveccin, conduccin y
evaporacin).
Cuando ocurre la fiebre, hay una serie de eventos que ocurren, partiendo por la entrada
de un pirgeno exgeno a la circulacin sangunea que puede ser una vacuna, virus,
hongos, bacterias, los cuales llegan al sistema inmune activndolo y en una respuesta
actan los macrfagos para pirgenos endgenos especialmente citoquinas (IL-1, IL-6,
entre otros), estos pirgenos endgenos entran en la red capilar del hipotlamo donde
producen prostaglandinas E2, esta prostaglandina E2 se difunde a travs de la BHE hasta
el rea pre ptica del hipotlamo (donde se encuentran las neuronas responsables de
mantener el termostato normal) activando las neuronas responsables del control de la
temperatura central, las cuales activan el mecanismo de termognesis provocando la
fiebre. (Regulacin de la temperatura corporal a un nivel ms alto de lo normal)
Ingresa un pirgeno exgeno al organismo, estos son fagocitados por macrfagos y
monocitos liberando citoquinas especficamente IL, las que a nivel de la red capilar del
hipotlamo estimulan la secrecin de PG E2, las PG E2 difunden a travs de la BHE hasta
el rea pre ptico del hipotlamo, activando clulas responsables del control de la
temperatura central, las cuales activan el mecanismo de termognesis provocando
fiebre.
Generalmente la fiebre es causada por un agente infeccioso, ya que esta se da como una
respuesta natural a la entrada de un pirgeno exgeno al organismo.

SINTOMATOLOGA
Escalofro
Mialgia
Cefalea
Taquicardia
Taquipnea (por cada 1C adicional de lo normal aumentan 4 respiraciones)
Rubor facial
Lengua saburral
Sed

DIAGNSTICO
Temperatura
TERMOMETRO de mercurio, digitales, de frente y odos mediante energa
que emite el tmpano (infrarrojo),

TRATAMIENTO
No farmacolgico
o Medidas fsicas antitrmicas
Desabrigar, esperar 15 minutos
Paos tibios en las zonas de arterias grueso calibre (ingle, bajo el
brazo, cuello) esperar 15 minutos
Baos de inmersin en agua tibia, esperar 30 minutos
Farmacolgico
Antipirticos como el PARACETAMOL
Comprimidos, Jarabe, supositorios (se introduce por el lado plano, al
contraerse el ano, succiona el supositorio. Si se quiere partir el supositorio,
tiene que ser a lo largo para conseguir un reparto ms homogneo del
principio activo) DOSIS MXIMA RN 60mg/kg y Neonatos 90 mg/kg EFECTO
ADVERSO dao renal, heptico, nauseas, vmitos. EV-VO
AINES IBUPROFENO
Comprimidos, Jarabe, Supositorio. DOSIS MAXIMA 40mg/kg, mayores de 12
aos 800-1600 mg. EFECTO ADVERSO gastrointestinales (RN prematuros
trombocitopenia, neutropenia, oliguria, retencin de lquidos). EV-IM-VO
Mecanismo de accin: actan sobre el mecanismo termorregulador hipotalmico,
inhibiendo la ciclooxigenasa que es una enzima catalizadora de la conversin del cido
araquidnico en prostaglandinas E2, cuya disminucin en el SNC provoca un ajuste en los
mecanismos reguladores hipotalmicos de la temperatura corporal. (PG aumentan la
temperatura, al cortar la sntesis de estas, se disminuye la fiebre)
VARICELA
Enfermedad infecto contagiosa causada por el virus Varicela Zoster.

EPIDEMIOLOGA
Se estima que ms del 90% de la poblacin ha padecido la enfermedad antes de
los 15 aos.
Mxima incidencia entre los 2 y 8 aos de edad.

FACTORES DE RIESGO
Edad (se da ms en nios)
El contacto cercano con una persona infectada con varicela
Falta de vacunacin contra la enfermedad

FISIOPATOLOGA
El virus entra al husped a travs de la colonizacin de las vas respiratorias altas, luego
migran a los ganglios linfticos y se replican durante 4 das.
Entre 4 a 6 das posterior a la infeccin ocurre una 1 viremia durante la cual el virus logra
replicarse en hgado, bazo y otros rganos.
Entre 6 a 12 das posterior a la infeccin ocurre una 2 viremia de mayor magnitud en
donde el virus infecta la piel.
De etiologa viral, es uno de los 8 tipos de virus del Herpes.

Virus entra al husped por las vas areas altas > migra a los ganglios > se replica
1era viremia el virus logra replicarse en bazo hgado y otros rganos
2da viremia de mayor magnitud > infecta la piel.

SINTOMATOLOGA
Fiebre moderada
Erupcin cutnea de tipo polimorfa (mcula a ppula, vescula, pstula y
finalmente costra) 5 MPVPC

DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos
Comienzo repentino con o sin fiebre, sntomas generales mnimos y erupcin generalizada
pruriginosa, inicialmente de tipo mculo-papular que evolucionan a vesculas durante 3 o
4 das y posteriormente a costras granulares.

TRATAMIENTO
Aliviar el prurito y mantener la higiene de la piel.
Antihistamnicos.
Antipirticos (Paracetamol)
Antivirales de preferencia Aciclovir inhibe la replicacin del ADN viral.
VIAS oral, tpica, endovenosa. PRESENTACION comprimidos, jarabes, ampollas 25
mg/1ml, crema. RAM nauseas, vmitos, cefalea, diarrea, dolor abdominal.
Aislamiento de pacientes hospitalizados: Areo y de Contacto mientras existan
lesiones vesiculares
AREO CONTACTO
Habitacin individual Habitacin individual o compartida con
Mascarilla N95 otro paciente que tenga el mismo
Guantes y bata germen o cohorte
Lavado de manos Guantes y bata
Uso individual de materiales.
Lavado de manos

PAROTIDITIS
Enfermedad Viral, producida por el virus Mixovirus Parotiditis. Reservorio conocido es el
humano. PARAMIXOVIRUS

EPIDEMIOLOGIA
Las altas tasas de incidencias en nuestro pas presentaron un descenso importante
a partir del ao 1991 por la incorporacin de la vacuna tres vrica.
En la actualidad (2007) la tasa es de 9 por 100.000 hab.
Afecta a nios de 5 a 9 aos.
No hay diferencia de sexos.

FACTORES DE RIESGO
No haber recibido la vacuna contra la parotiditis.

Contacto con una persona que padezca parotiditis.

FISIOPATOLOGA
El mecanismo de transmisin es por contacto respiratorio (GOTITAS) desde una persona
infectada. El virus inicialmente penetra y se multiplica en clulas respiratorias para luego
ser transportado hacia los otros tejidos, con predileccin por las glndulas salivales. Las
personas infectadas contagian desde 2 das antes del aumento de volumen de las
glndulas partidas, hasta alrededor de 4 das despus.
El perodo de incubacin es variable entre 2 y 4 semanas, siendo lo ms habitual entre 16
y 18 das.

Mixovirus Parotiditis Virus RNA del genero paramyxovirus.


SINTOMATOLOGA
Sntomas iniciales:
o Mialgias
o Dolor de cabeza
o Malestar general
o Fiebre baja
Aumento de volumen y dolor al tacto de una o ms glndulas salivares,
especialmente las partidas.
Transcurrida cerca de una semana, tanto la fiebre como la inflamacin de las
glndulas partidas desaparecen.
Alrededor de la 30% de los casos presentan sntomas inespecficos o la infeccin es
asintomtica.

DIAGNOSTICO
Criterios diagnsticos
Caso sospechoso: paciente que presenta un cuadro infeccioso de comienzo agudo
con aumento de volumen uni o bilateral de la glndula partida, generalmente
auto limitada y que en ocasiones puede afectar a glndulas sublinguales o
submaxilares, con una duracin de 2 das o ms y sin otra causa aparente.
Caso confirmado: un caso confirmado por laboratorio o que cumple con la
definicin clnica de caso sospechoso y est epidemiolgicamente relacionado con
un caso confirmado.
Definicin de brote: la ocurrencia de dos o ms casos de parotiditis relacionados
entre s y ocurridos en el mismo perodo y lugar.

Examen de apoyo diagnostico


La confirmacin diagnstica puede realizarse mediante pruebas serolgicas
(deteccin de IgM y elevacin de IgG entre dos muestras) y PCR para la deteccin
de RNA en saliva u orina. Para ello, el tipo de muestra debe ser: suero, orina y/o
saliva. Los mejores resultados en la pesquisa de IgM se obtienen en muestras
tomadas dentro de 7 a 15 das del inicio de los sntomas.

TRATAMIENTO
aliviar los sntomas que se vayan presentando.
o Aplicacin de compresas de hielo en el cuello
o Beber mucho lquido
o Comer alimentos blandos
Antipirticos y/o Antiinlamatorios
Alimentacin debe ajustarse a la capacidad que tiene el nio de comer sin
dificultad.
Aislamiento de pacientes hospitalizados: GOTITAS
Los pacientes deben ser colocados en habitaciones individuales o
compartida con otro paciente que est infectado por el mismo germen.
La puerta de la habitacin puede quedar abierta.
Usar mascarillas cuando se encuentren a menos de un metro del paciente.
Cuando el paciente es trasladado fuera de su cuarto debe usar mascarilla

COMPLICACIONES
Orquitis > inflamacin de uno o dos testculos
Ooforitis > inflamacin de uno o dos ovarios

SINDROME DE TORCH
El sndrome de Torch es una infeccin materna que afecta al feto en gestacin.
Este sndrome corresponde a un conjunto de signos y sntomas que presenta el recin
nacido afectado por la infeccin congnita y que es producida por diversos agentes
etiolgicos tanto virales como parasitarios y micticos que se han agrupado en la sigla
TORCH.
T > TOXOPLASMOSIS
O > OTROS (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum,
M. Tuberculosis, virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, parvovirus B19, VIH)
R > RUBEOLA
C > CITOMEGALOVIRUS
H > HERPES

Existen diversas formas por las que el agente etiolgico accede al feto:
Va hematgena: El microorganismo invade el torrente circulatorio materno,
atraviesa la placenta y a travs de la sangre del cordn umbilical llega al feto.
Va canal del parto: El microorganismo infecta el tracto genital de la madre y
durante el parto el recin nacido toma contacto con l.
Va ascendente: El microorganismo infecta el tracto genital materno y asciende
hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis, rotura prematura de
membranas e infectando el feto.

RUBEOLA
Enfermedad infecciosa transmisible de baja gravedad, que es producida por un virus RNA
de la familia togavirus del genero rubivirus.
El problema de salud pblica es cuando la enfermedad afecta a embarazadas y estas a su
vez al feto; esto se conoce como rubeola congnita.

RUBEOLA CONGENITA
Enfermedad infecciosa transmisible de baja gravedad, que es producida por un virus RNA
de la familia togavirus del genero rubivirus, que afecta a la embaraza y esta a su vez al
feto.
EPIDEMIOLOGA
En el ao 1997 y 1998 hubo un brote de rubeola que afecto entre las edades de 10 a 29
aos siendo la mitad de estos casos de sexo femenino. Ocurrido este hecho Chile efectuo
una campaa de vacunacin en el ao 1999 vacunando a la poblacin de mujeres de 10 a
29 aos con una cobertura del 95%.
Se calcula cada ao nacen en el mundo aproximadamente 100.000 nios con sndrome de
rubola congnita.
La vacunacin en los nios produce una marcada disminucin de la incidencia de rubeola
en la poblacin general.
Ms de la mitad de RN con rubeola son asintomticos

FACTORES DE RIESGO
No haber recibido la vacuna contra la rubola
Contacto con una persona que padezca rubola

FISIOPATOLOGA
El feto se contagia a partir de viremia materna, el virus atraviesa la barrera
transplacentaria y a travs del cordn umbilical el virus llega al feto.
Si ocurre antes de la semana 16 hay mayor posibilidad de que el feto contraiga la
enfermedad, ya que hasta este periodo ocurre la organognesis, pasada la semana 10 hay
menos posibilidades de contraer la enfermedad.

SINTOMATOLOGA
Fiebre
Exantema
Malformacin congnita (mayoritariamente catarata)
Retraso del crecimiento
Retraso psicomotor

DIAGNSTICO
Clnico, generalmente los nios con rubeola congnita nacen con malformaciones
congnitas, nacen con bajo peso
Se confirma con examen de laboratorio, presencia de anticuerpo IgM especficos

TRATAMIENTO
No tiene tratamiento, se tratan los sntomas
Hospitalizacin Aislamiento POR GOTITAS
Los pacientes deben ser colocados en habitaciones individuales o compartida con
otro paciente que est infectado por el mismo germen.
La puerta de la habitacin puede quedar abierta.
Usar mascarillas cuando se encuentren a menos de un metro del paciente.
Cuando el paciente es trasladado fuera de su cuarto debe usar mascarilla
SARAMPION
Enfermedad de causa viral, producido por el virus del sarampin paramyxovirus del
genero morbilivirus.

EPIDEMIOLOGIA
En 1999 se introdujo la vacuna contra el sarampin en el esquema de vacunacin
obligatorio de Chile.
Durante octubre y noviembre de 2015 se llev a cabo la campaa de vacunacin,
dirigida a los nios entre 1, y 5 aos, 11 meses y 29 das.
Amrica logr eliminar la enfermedad del continente en el ao 2002, vacunando a
la poblacin infantil a travs del programa nacional o de campaas de vacunacin.
Actualmente, a pesar de los esfuerzos, persiste el riesgo permanente de tener
casos importados de sarampin (personas infectadas procedentes del extranjero
que toman contacto con quienes no han sido vacunados previamente y desarrollan
la enfermedad), provocando brotes. La aparicin de brotes pone en riesgo los
logros alcanzados en el pas y en Amrica.
El escenario actual de sarampin en Chile, es que slo se continan detectando
casos aislados de la enfermedad asociada a la transmisin desde otros continentes.

FACTORES DE RIESGO
Ausencia de vacunacin (nacidos entre 1971 y 1981)
Lactantes de 6 a 11 meses de edad.
Personas que viajen a pases con casos.

FISIOPATOLOGIA
Es de etiologa viral.
Se transmite por contacto directo, se adquiere como una infeccin del tracto respiratorio
con la lesin principal de las clulas del revestimiento mucoso superficial, luego el virus se
disemina hacia las clulas linfoides regionales y luego por medio de la viremia inicial, a
travs de la sangre hacia el sistema fagocitico mononuclear.
La constante y continua replicacin viral induce a una segunda viremia que lleva el virus
hacia las clulas linfoides de todo el cuerpo
Infeccin del tracto respiratorio
Lesin de las clulas del revestimiento mucuso superficial
Virus se disemina hacia clulas linfoides regionales 1era viremia
2da viremia virus hacia clulas linfoides de todo el cuerpo

SINTOMATOLOGIA
Fiebre
Tos seca
Odinofagia
Rinorrea
Estornudos
Conjuntivitis
Bronquitis
Febrculas
Manchas de koplick (pequeas manchas blanquecinas con un halo rojo)
Ganglios inflamados
Exantema

DIAGNOSTICO
Exudado farngeo
Aislamiento del virus a partir de muestras clnicas :sangre
Inmunoglobulinas IgM

TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico
Se trata la sintomatologa
Se tratan las complicaciones (Otitis, Neumona, Conjuntivitis, Encefalitis,
Miocarditis)
Reposo en cama
Hospitalizacin Aislamiento AEREO
Habitacin individual
Mascarilla N95
Guantes y bata
Lavado de manos

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA
Termorregulacin
Alimentacin
Movilizacin
Seguridad
Aprendizaje (deficiente conocimiento de parte de los padres sobre los cuidados en
casa de la patologa)

Termorregulacin ineficaz r/c enfermedad viral m/p temperatura axilar 39,3C


Hipertermia r/c enfermedad viral m/p fiebre 40C
Alteracin de la necesidad de higiene y piel r/c enfermedad viral m/p exantemas
Dolor r/c infeccin secundaria a enfermedad viral m/p irritabilidad, eva 4/10
APNEA
Se denomina apnea del recin nacido a la ausencia del flujo areo en las vas respiratorias
durante al menos 20 segundos, o menor si esta se acompaa de bradicardia y/o cianosis.

Apnea primaria o idioptica del prematuro: es la forma ms frecuente y se


caracteriza por no ser causada por otra patologa.
Apnea secundaria a otra patologa: esta tiene relacin a otras patologas, las ms
frecuentes:
o Problemas metablicos como hipoglicemia
o Alteraciones neurolgicas como convulsiones
o Infecciones
o Cuadros de dificultad respiratoria

Clasificacin
Apnea central: ausencia de flujo areo y cese de movimientos respiratorios
Apnea obstructiva: existen movimientos respiratorios pero no hay flujo areo
Apnea mixta: durante un mismo episodio se combinan ambas formas

EPIDEMIOLOGIA
La apnea idioptica es la ms frecuente y comn
Compromete especialmente a los prematuros
Se da en el 50% de los RN de 32 semanas o menos.

FACTORES DE RIESGO
Prematuro
Convulsiones
Infecciones

FISIOPATOLOGA
Los mecanismos por lo que se producen las apneas en los prematuros son complejos y
hasta la fecha hay tres aspectos bsicos.
1. Respuesta a hipercapnia reducida > volumen de minuto reducido > APNEA
2. Reflejos inhibitorios aumentados > laringoespasmos, relajacin de los msculos de
la va respiratoria superior > APNEA
3. Depresin hipoxica aumentada > Bradicardia > disminucin del flujo sanguneo
cerebral > APNEA

SINTOMATOLOGA
Patrn respiratorio irregular
Cese de la respiracin
Episodios cortos de respiracin superficial (5-10 segundos) o suspensin de la
respiracin (apnea), estos episodios van seguido de periodos de respiracin normal
Bradicardia
Cianosis

DIAGNOSTICO
El diagnstico de apnea en los prematuros es clnico, pero cuando sta se presenta o
cuando hay algn riesgo, el paciente debe monitorizarse para identificar los episodios de
apnea y atenderlos cuanto antes. Se recomienda que estos pacientes peditricos estn
conectados a un equipo de electrocardiograma continuo y con un oxmetro de pulso, y de
ser posible, a un monitor cardiorrespiratorio por impedancia; es en este ltimo donde es
posible detectar la ausencia de movimiento torcico, por lo que no detectar las apneas
obstructivas

TRATAMIENTO
Cuando la apnea es secundaria a otra patologa se debe corregir la patologa, el
tratamiento est enfocado a la patologa base que causo la apnea.
Cuando la apnea es primaria o idioptica:
o Monitor cardiorespiratorio y saturacin de oxigeno permanente
o Cuello en posicin neutra
o Aspiracin de secreciones
o Corregir hipoxemia
o Teofilina (estimula el centro respiratorio y mejora la contractibilidad del
diafragma)
Teofilina, Nombre quimico > metilxantina; bloquea los receptores de
adenosina, resultando en aumento de la respiracin minuto, de la
sensibilidad al CO2 y gasto cardiaco (estimula el centro respiratorio y
mejora la contractibilidad)
RAM Gastrointestinales, Convulsiones tnico clnica, Erupciones cutneas.
DOSIS DE CARGA: 5-6mg/Kg/dosis
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 2-6mg/Kg/da, divido cada 8-12 horas
o Presin positiva continua en caso de funcionar con lo anterior (mquina de
asistencia respiratoria que administra una presin de aire constante a la
boca y nariz)
o En caso de no funcionar con lo anterior; ventilacin mecnica

ALTE
Episodio brusco e inesperado que alarma al observador, ya que representa una situacin
de muerte inminente o real y se caracteriza por algn grado de combinacin de apnea
central u ocasionalmente obstructiva, cambio de color, normalmente ciantico o plido
pero de vez en cuando eritematoso o pletrico con marcado cambio en el tono muscular,
ahogo o atoro. El episodio requiere para ser revertido de una estimulacin vigorosa,
respiracin boca a boca o reanimacin cardiopulmonar.
CLASIFICACIN
ALTE mayor: episodio que revierte a travs de una estimulacin vigorosa o reanimacin
cardiopulmonar.
ALTE menor: episodio que revierte espontneamente o a travs de una estimulacin leve.

NO ES UNA ENFERMEDAD ESPECIFICA EN S MISMO, SI NO UNA FORMA DE


PRESENTACIN CLNICA DE DIVERSAS PATOLOGAS

EPIDEMIOLOGA
En Chile no hay estudios pero si se sabe que es ms frecuente en los nios
menores de 1 ao, lactantes de 2 meses de vida.
En Francia el 2% de los nios internados en centros peditricos corresponden a
ALTE.

FACTORES DE RIESGO
Los antecedentes maternos como tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin.
Antecedentes del nio sobre todo los correspondientes a los perinatolgicos (peso
de nacimiento, prematurez, infecciones, u otros problemas del recin nacido).
Si existiese antecedentes de un hermano fallecido por sndrome de muerte sbita
amerita estudiarse minuciosamente.

FISIOPATOLOGA
Etiologa
Gastrointestinales, la ms importante o de mayor frecuencia RGE
Idiopticas
Neurolgicas (trastornos convulsivos, infeccin intracraneal, hipertensin
intracraneal)
Respiratorias (infecciones, obstruccin de la VA, anormalidades congnitas de la
VA)
Cardiovasculares (arritmias, malformaciones congnitas)
Metablicas y endocrinolgicas

SINTOMATOLOGA
Apnea
Cianosis
Palidez
Cambio en el tono muscular
Ahogo

DIAGNOSTICO
Clnico

TRATAMIENTO
Se debe buscar la causa que gatillo el ALTE y tratar la causa.
Tratar las complicaciones (Dao neurolgico (hipoxemia) y Muerte)
Hospitalizacin
o Observacin del lactante y evaluacin del vnculo madre-hijo, tcnica
alimentara, ritual para que se duerma y eventualmente, para que se
despierte.
o Monitoreo durante el sueo con saturometria de pulso, registro grafico y/o
memoria
o Evaluacin clnica completa
o Exmenes complementarios iniciales
o Exmenes especficos
o Evaluacin psicolgica y manejo de la ansiedad familiar
o Diagnstico y organizacin del egreso Hospitalario

MUERTE SUBITA DEL LACTANTE


Es la muerte sbita de un menor de 1 ao, la cual despus de haber realizado una
investigacin acuciosa del caso, incluido autopsia completa, anlisis de la escena de
muerte y revisin de los elementos o historia clnica, se considera de etiologa
inexplicable.

EPIDEMIOLOGA
Principal causa de muerte en la poblacin de entre 1 mes y 1 ao de vida en pases
desarrollados.
Tasa en Chile 0,45 por 1000 recin nacidos vivos
Se da mayoritariamente en nios.

FACTORES DE RIESGO
Prematurez
Madre adolescente
Tabaco materno
Alcohol y drogas en madre
Dormir boca abajo
Apneas recurrentes
Leche artificial
Sexo masculino
Hereditarios (lactantes que tienen antecedentes de un hermano que muri por
muerte sbita)

FISIOPATOLOGA
Asfixia e hipoperfusin cerebral > coma hipxico > bradicardia gasping > fallo
autorresucitacin > MUERTE

TRATAMIENTO
PREVENCIN
Acostar al bebe decbito supino
Protegerlo del humo del tabaco
LME los primeros 6 meses y luego complementaria
Compartir habitacin SIN compartir cama, el lactante debe dormir en su cuna
Evitar el consumo de alcohol y drogas maternos pre y post natal
Evitar el tabaquismo materno
Evitar colchones de lana o muy blandos
Uso de chupete (puede ser un factor protector)

GLOMERULOPATAS
Las glomerulopatas representan un grupo amplio de enfermedades producidas por la
prdida de las funciones normales del glomrulo renal.
De las de mayor prevalencia en nios se encuentran el sndrome nefrtico y el sndrome
nefrtico.

SINDROME NEFROTICO
Trastorno que se origina por un aumento de la permeabilidad glomerular a las protenas
plasmticas lo que origina un conjunto de signos y sntomas que incluyen: proteinuria,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema.
La prdida de protenas por la orina y la presencia de lpidos en ella, traduce un grave
trastorno de la permeabilidad de la pared capilar del glomrulo.
La proteinuria masiva al ser en gran medida de hipoalbuminemia es el hecho ms
especfico de este sndrome.

EPIDEMIOLOGA
Mayor frecuencia entre los 2 y 7 aos.
Relacin hombre/ mujer es 2:1.
Prevalencia de 15,7 por cada 100.000 nios.
Sndrome nefrtico es una de las formas principales de manifestacin de
enfermedad renal en nios.

FACTORES DE RIESGO
Edad (2 y 7 aos)
Sexo (masculino)
Historia familiar (forma primaria)
Enfermedades sistmicas (LES, DB, infeccin viral)
Enfermedad renal
Medicamentos (AINES)
FISIOPATOLOGA
El glomrulo renal es el encargado de filtrar la sangre que llega al rin, est formado por
capilares con pequeos poros que permiten el paso de pequeas molculas, no as de
macromolculas como las protenas (40000 dalton).
En el SN, el glomrulo est afectado por lo que hay un aumento de la permeabilidad
glomerular que se traduce en una proteinuria e hipoalbuminemia (principal protena y
encargada de mantener la presin onctica)
La disminucin de la presin onctica secundaria a hipoalbuminemia da como resultado la
reabsorcin de agua y sodio a nivel distal produciendo edema.
Etiologa
Primaria o idioptica (+ comn infancia SN a cambios mnimos 3/4 totalidad casos)
Secundaria o sistmica (enfermedades sistmicas, infecciones, frmacos, toxinas,
neoplasias)
Gentico (congnito, enfermedad multiorgnica)
LO NORMAL ES QUE EL GLOMERULO FILTRA LA SANGRE QUE LLEGA AL RION, LOS
CAPILARES PERMITEN EL PASO DE PEQUEAS MOLECULAS NO ASI DE
MACROMELUCULAS COMO LAS PROTEINAS. EN EL SN HAY UN AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD GLOMERULAR LO QUE SE TRADUCE EN UNA PROTEINURIA E
HIPOALMUMINEMIA. LA ALBUMINA ES LA ENCARGADA DE MANTENER LA PRESION
ONCOTICA, SI DISMINUYE LA ALBUMINA EN SANGRE DISMINUIRA LA PRESION Y SE
REABSORVERA AGUA Y SODIO Y PRODUCIRA EDEMA.
AL AUMENTAR LA SINTESIS DE ALBUMINA AUMENTARA LA SINTESIS LIPOPROTEINAS A
NIVEL HEPATICO.

SINTOMATOLOGA
Proteinuria masiva (+3,5g)
Hipoalbuminemia: (-3g/dL)
Edema generalizado
Hiperlipidemia y lipiduria (Sedimento de orina se observan gotas de grasas,
cuerpos ovales grasos y cilindros grasos)

Antecedentes de orina espumosa o de poco volumen.


Ascitis
Derrama pleural.
Sntomas asociados: decaimiento, anorexia, vmitos y dolor.
P/A normal o levemente elevada.

DIAGNOSTICO
Orina completa (Proteinuria++ o +, puede haber micro hematuria y cilindros
hialinos).
Funcin renal (BUN puede estar elevado con hipovolemia) VALOR NORMAL 5-18
mg/dl
Perfil bioqumico (hipoalbuminemia VALOR NORMAL < DE 5 AOS 3,9-5 g/dl, > DE
5 AOS 4-5,3 g/dl; hipercolesterolemia VALOR NORMAL LACTANTE 50-175 mg/dl,
NIO 120-200 mg/dl)

Proteinuria 24 horas. VALOR NORMAL > 100mg/m2/da SE CONSIDERA


PROTEINURIA > 1g/m2/da
Uremia VALOR NORMAL 5-18 mg/dl
Creatinina VALOR NORMAL 0,3-0,7 mg/dl
Hemograma
Eco renal
Albumina <2.5g/dL
Perfil lipdico aumentado
Electrolitos: Hipokalemia VALOR NORMAL 3,5- 5 mEq/L

TRATAMIENTO
Administracin de diurticos (Tiazidas, diurticos del ASA como Furosemida +
Espironolactona (diurtico ahorrador de potasio)
Administracin de albumina.
No administrar vacunas con virus vivos atenuados, hasta por lo menos 3 meses
despus de terminado el tratamiento (Sabin, Tres vrica, BCG).
Monitorizacin contina para prevenir HTA y edema pulmonar 2rio a aumento
brusco de la volemia.
Drogas inmunosupresoras.
Tratar complicaciones
o Hiperviscosidad sanguinea, hipercoagulacin por aumento de agregacin
plaquetaria, tromboembolismo.
o Inmunodepresin severa (riesgo de infecciones recurrentes).
o Insuficiencia renal aguda.
o Recadas hasta 5 aos post aparicin de la enfermedad (control
recomendable hasta 5 a 7 aos despus de realizado el diagnstico de la
patologa).

Albumina 20% PRESENTACIN 50ml/10g -- 100ml/20g


Expansor del volumen plasmtico
Mec. Accin: la funcin primaria de la albumina es la de proveer una presin onctica en
la circulacin. Arrastra lquido extravascular hacia el vascular. Adems tiene funciones de
transporte (hormonas, enzimas, medicamentos y toxinas)
RAM: nauseas, fiebre, urticaria, cefalea; y con la administracin rpida edema pulmonar.
Reacciones notables de hipersensibilidad.
**Monitorizacin contina P/A (c/1 hora)
**Evaluar signos de sobrecarga cardiaca: cefalea, disnea, ingurgitacin yugular.
Prednisona
Glucocorticoides. VO. Antiinflamatorio esteroidal
Mec. Accin: la prednisona es un glucocorticoide sinttico que acta controlando la
velocidad de sntesis de protenas. Difunde a travs de las membranas celulares y forma
complejos con receptores citoplasmticos especficos. Despus estos complejos penetran
en el ncleo de la clula, se unen al ADN y estimulan la transcripcin del ARNm y la
posterior sntesis de varias enzimas. Algunas de las acciones mediadas por los
glucocorticoides son:
Inhibicin infiltracin de leucocitos en los lugares inflamados
Interferencia con mediadores de inflamacin
Supresin de las respuestas humorales.
Antiinflamatoria: produccin lipocortinas, protenas inhibidoras de la fosfolipasa
A2 > enzima implicada sntesis acido araquidnico > sntesis mediadores
inflamacin PG o los leucotrienos.
RAM:
Endocrinos: sndrome de Cushing, hirsutismo, retraso de crecimiento, reduccin de
la tolerancia a la glucosa.
Dermatolgico: acn, estras.
Musculo-esqueltico: atrofia y debilidad muscular.
Oftalmologa: glaucoma y cataratas.
SNC: depresin, euforia, aumento del apetito.
Digestivo: ulceras, hemorragias gastrointestinales.
Cardiovascular: HTA.

Ciclofosfamida VO 50mg; EV 200mg, 500mg, 1000mg.


Antineoplsico, agente alquilante, inmunosupresor.
Mec. Accin: se une al DNA para prevenir la replicacin celular.
Suprime la funcin de las clulas T y B en un 30%. (Linfocitos)
B: produccin anticuerpos frente a antgenos (se unen)
T: destruccin antgenos
RAM:
Mielosupresor: provocan leucopenia, anemia, trombocitopenia. (Porque son
clulas que estn en constante divisin y multiplicacin)
Gastrointestinal: nauseas, vmitos.
Depresin gametognesis: infertilidad
Potencial efecto carcinognico: cambios sobre el DNA, han descrito nuevos
canceres.

Furosemida 20mg/1ml
Diurtico del asa EV IM VO.
Mec. Accin: inhibe la reabsorcin a nivel de la porcin ascendente del asa de
Henle de Na, Cl, K y agua, y aumentan la eliminacin de Na, K, Ca y Mg.
RAM: reduccin P/A, hipovolemia y deshidratacin, hemoconcentracin.
Alteraciones electrolticas: hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.

Espironolactona
Diurtico ahorrador de K
Mec. Accin: inhibe la accin de la aldosterona (se une al receptor de la
aldosterona, bloquendolo), por lo que elimina Na y retiene K.
RAM: hiperpotasemia, acidosis metabolica, clculos renales, accin andrognica
(ginecomastia).

SINDROME NEFRITICO o GLOMERULONEFRITIS


Es un proceso inflamatorio agudo que afecta predominantemente a los glomrulos, de
patogenia inmunolgica, inducido por infecciones bacterianas, virus o como reaccin de
enfermedades sistmicas.
De origen inmunolgico, afecta al glomrulo y es inducido por infecciones, principalmente
bacterianas farngeos o cutneas (estreptococo beta hemoltico del grupo A), 1 a 2
semanas antes.
Se caracteriza por disminucin de la filtracin glomerular, y como consecuencia de ellos se
manifiesta con oliguria, hipertensin por hipovolemia y edema moderado.
Comprende la triada:
Hematuria
Hipertensin arterial
Edema

EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente entre los 6 y 7 aos.
Se desarrolla en 1 de cada 100 faringitis estreptoccicas
95% en menores de 15 aos.
Pronostico benigno
Causa ms frecuente es glomerulonefritis aguda postestreptoccica
Se presenta generalmente entre 5 y 15 aos
Luego de 1 a 2 semanas de una infeccin farngea o cutnea por estreptococo beta
hemoltico grupo A.

FACTORES DE RIESGO
Edad (< de 15 aos)
Infecciones: estreptococo
Mayor riesgo en caso de hacinamiento y promiscuidad
FISIOPATOLOGA
Cuando ocurre el proceso causal (con frecuencia infeccin previa), el sistema inmune
tiene una reaccin anormal (forma anticuerpos para la membrana basal del glomrulo).
Infiltracin de clulas inflamatorias (leucocitos) y proliferacin de clulas glomerulares da
como resultado la inflamacin del glomrulo que aumenta la permeabilidad permitiendo
la fuga de hemates hacia el filtrado glomerular (hematuria) y a la vez obstruye la luz
capilar. Esta obstruccin disminuye la tasa de filtrado glomerular, aumentado el volumen
circundante, produciendo HTA, oliguria y edema.

HAY UNA INFECCION PREVIA >> EL SISTEMA INMUNE FORMA ANTICUERPOS PARA LA
MEMBRANA BASAL DEL GLOMERULO, SE INFLAMA EL GLOMERULO Y ESTE AUMENTA LA
PERMEABILIDAD PERMITIENDO FUGA DE HEMATIES. TAMBIEN SE OBSTRUYE LA LUZ
CAPILAR >>> DISMINUCION DE TFG >> LO QUE AUMENTA EL VOLUMEN CIRCUNDANTE
>> HTA, OLIGURIA Y EDEMA
HAY ANTIGENOS DEL ESTREPTOCOCO QUE TIENEN AFINIDAD POR ESTRUCTURAS
GLOMERULARES Y SE FIJAN AL GLOMERULO DURANTE LA INFECCION

SINTOMATOLOGA
Hematuria (color coca-cola, durante toda la miccin, suelen haber cilindros
hemtico)
Proteinuria (hay aumento de la permeabilidad del capilar glomerular, filtrando
protenas)
Edema (facial y luego generalizado)
Hipertensin arterial (balance + de NA, con hipervolemia)
Reduccin de la velocidad de filtracin glomerular

DIAGNSTICO
ASLO (antiestreptolisina O) para detectar presencia de anticuerpos.
Complemento (C3 y C4) su aumento indica regresin de la enfermedad.
Creatinina elevacin moderada
Hemograma (alterado por infeccin).
Orina (proteinuria, hematuria).

TRATAMIENTO
Hospitalizacin
Reposo
Dieta hiposdica
Restriccin de volumen
Diurticos
ATB erradicacin del estreptococo
INSUFICIENCIA RENAL
Es la incapacidad de rin de excretar los desechos y concentrar la orina, existen dos
tipos, las cuales son:
Insuficiencia renal aguda: Es la prdida brusca de la adecuada funcin renal, la cual
se produce de forma repentina (das, semanas) y puede ser reversible.
Insuficiencia renal crnica: Es la disminucin gradual, progresiva y permanente
(irreversible) de la funcin renal a lo largo de meses o aos.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


Se denomina insuficiencia renal aguda a la reduccin brusca, en das u horas, de la funcin
renal y que puede ser reversible
Se produce:
Disminucin filtracin glomerular
Acmulo de productos nitrogenados (urea y creatinina en sangre)
Incapacidad regular homeostasis (equilibro acido base e hidroelectroltico)

EPIDEMIOLOGA
2 a 3% de los nios atendidos en UCIP cursan con IRA.
La IRA pre-renal implica un 60-70% de los casos.
La IRA intrarrenal implica un 20-30% de los casos.
La IRA postrrenal implica un 5-10% de los casos.
Ms frecuente en personas mayores de 60 aos.

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares en 1er grado de enfermedad renal
Historia personal de enfermedades nefrourolgicas

FISIOPATOLOGA
Segn la causa se distinguen 3 tipos de IRA
Pre-renal: corresponden a las que resultan del inadecuado flujo sanguneo renal
pero sin dao morfolgico en el parnquima renal. Si se restablece la volemia, la
funcin renal mejorara (hemorragias, shock, insuficiencia cardiaca, deshidratacin,
hipovolemia). ALTERACIN DEL RIEGO SANGUINEO QUE LLEVA A HIPOPERFUSION
RENAL Y DISMINUCION DEL TFG
Intrarrenal: trastornos que de forma directa ocasionan lesin en la nefrona
(trastornos especficos del rin) y/o enfermedades sistmicas con
manifestaciones renales, que se manifiestan como lesin glomerular o tubular.
(Medicamentos nefrotxicos, necrosis tubular aguda, reacciones transfusionales
graves, Quemaduras: liberacin hemoglobina por destruccin de eritrocitos y
liberacin de mioglobinas por clulas musculares daadas, ocluyen tbulos y
producen necrosis renal e IR). AQU HAY DAO EN EL PARENQUIMA >> NECROSIS
TUBULAR AGUDA (CARACTERISTICAS: OBSTRUCCION INTRATUBULAR,
VASOCONSTRICCIN Y CAMBIOS EN LA PERMEABILIDAD GLOMERULAR) ESTOS
PROCESOS DAN COMO RESULTADO DISMINUCION DE LA TFG, AZOEMIA.

Postrrenal: causadas por las obstruccin mecnica de las vas urinarias (clculos
renales, tumores, traumatismos, hiperplasia prosttica benigna, cogulos). Si se
elimina la obstruccin, evoluciona favorablemente. OBSTRUCCION DISTAL AL
RION, AUMENTO DE LA PRESION EN LOS TUBULOS Y POR CONSIGUIENTE LA
TFG DECRECE.

Cuando disminuye el flujo sanguneo renal, tambin lo hace la filtracin glomerular.


Adems los riones dejan de recibir O2 y otros nutrientes vitales para el metabolismo
celular. Como consecuencia de la disminucin FG, se acumulan productos residuales del
organismo por lo que se aumentaran los niveles sricos de creatinina y BUN (azoemia).
Para evitar la hipoperfusin renal, los riones requieren de una PAM de 60-70 mmHg, en
caso de no alcanzar esta PA los riones ponen en marcha 2 importantes respuestas de
adaptacin:
1. Autorregulacin: mantiene la presin hidrosttica glomerular mediante la
dilatacin de la arteriola aferente y la constriccin de la arteriola eferente (consigue
aumentar el flujo sanguneo en el lecho capilar glomerular y retrasar la salida
consiguiendo un aumento de la presin y de la VFG (velocidad de la filtracin glomerular))
2. Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: estimula la
vasoconstriccin perifrica, que incrementa a su vez la presin de perfusin, estimulando
la secrecin de aldosterona que da lugar a la reabsorcin de sodio y agua y la excrecin de
potasio. La reabsorcin de sodio y agua aumenta el volumen intravascular mejorando la
perfusin de los riones.

Fases de la IRA: se divide en 4 fases


Fase inicial o de aparicin: constituye el periodo inicial de la agresin hasta la
aparicin de signos y sntomas, pudiendo durar horas o das.
Fase oligurica: la oliguria es el primer sntoma de esta enfermedad pudiendo durar
de 8 a 14 das, en esta fase el gasto urinario se ve disminuido (>400ml/da).
Fase diurtica o polirica: suele durar unos 10 das y seala la recuperacin de las
nefronas y de la capacidad para excretar la orina. (Por lo general la diuresis
comienza ante de que las nefronas se hayan recuperado por completo, por lo que
se sigue manteniendo la azoemia).
Periodo de recuperacin
Fase de recuperacin: representa la mejora de la funcin renal y puede
prolongarse hasta 6 meses. Lo ltimo que se recupera es la capacidad para
concentrar la orina.

SINTOMATOLOGA
Oliguria
Edema facial
HTA
Letargia, delirio, convulsiones
Azoemia Nitrogeno en sangre
Acidosis metabolica
Taquipnea
Taquicardia
Malestar general, debilidad
Anemia

DIAGNSTICO
Anamnesis
Examen fsico
Laboratorio: el diagnostico se basa en la elevacin de marcadores del descenso de
la filtracin glomerular.
Creatinina VALOR NORMAL 5-18 mg/dl
BUN VALOR NORMAL 0,3 0.7 mg/dl
Imagenologa: podra indicar la causa de la lesin. RX, ultrasonido, ecografa, RMN,
TAC

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en eliminar las causas y desencadenantes y al mismo tiempo
aliviar los sntomas y prevenir complicaciones. El tratamiento est dirigido a corregir el
dficit de volumen, correccin de alteraciones electrolticas y/o acido-base, con el
objetivo de restaurar la funcin renal, evitar acumulacin de lquidos y la de desechos
nitrogenados.
Medidas generales
La IRA prerrenal revierte rpidamente tras la correccin de la anomala
hemodinmica primaria.
La IRA postrrenal se resuelve al eliminar la obstruccin.
El tratamiento de la IRA intrarrenal se centra en la eliminacin de la toxina o la
anomala hemodinmica causal.
o ATB: para tratar y/o prevenir infecciones.
o Diurticos
Los diurticos incrementan el flujo urinario al bloquear la reabsorcin del sodio tubular.
Furosemida (Mantiene una forma no oligurica de IRA, ms sencillo el manejo del punto de
vista nutricional y respiratorio, pero no revierte la historia natural de la enfermedad)
Furosemida: diurtico del asa, inhiben el transporte de sodio, cloro y potasio en el
segmento grueso del asa de Henle, por lo que incrementa el flujo urinario al bloquear la
reabsorcin de sodio tubular.
RAM
o Rpida y excesiva prdida de peso.
o Perdida del equilibrio hidroelectroltico
o Nauseas
o Vmitos
o Diarreas
o Cefalea
o Visin borrosa
o Dopamina
Incrementa el flujo plasmtico renal, la filtracin glomerular y el flujo urinario.
PRESENTACIN FA de 5 ml: 200 mg
VA solo EV
SUEROS COMPATIBLES sf o sg 5%
RAM cefaleas, disnea, palpitaciones, extrasstoles ventriculares, taquicardia
supraventricular, taquicardia ventricular, vasoconstriccin perifrica, nauseas, vmitos,
diarrea, insuficiencia renal aguda, necrosis localizada (por extravasacin).
o Balance acido-base y electroltico
Bicarbonato: debido a la acidosis metablica, se recomienda su uso cuando el bicarbonato
es <18mEq/L o el pH<7,3.
Bicarbonato >> EV 8,4% 1 molar 10 y 20ml; 5% 20ml; 2/3 molar 20ml.
Anticido, alcalinizante.
Mec. Accin: aumenta el bicarbonato plasmtico, tampona el exceso de concentracin del
ion hidrogeno (H+) y aumenta el pH sanguneo.
RAM: alcalosis metabolica, hipernatremia, hipocalcemia, hipopotasemia, acidosis lctica,
dolor local en sitio de inyeccin por irritacin venosa.
Prevencin hiperpotasemias por el riesgo de arritmias cardiacas graves.
o Dilisis
El 85% de las IRA oliguricas y el 35% de las no oliguricas requieren alguna forma de
depuracin artificial.
o Soporte nutricional
La dieta se debe considerar dependiendo de la situacin del paciente y estado de la
enfermedad.
En los primeros estadios de la enfermedad se restringen las protenas de la dieta, aunque
manteniendo una importante ingesta de caloras, a travs de aportes de CHO y grasas.

Tratar las posibles complicaciones


Insuficiencia renal crnica
IC (sobrecarga de volumen)
Edema pulmonar (fase oligurica)
HTA
Metablicas: acidosis metabolica, hiponatremia, hiperpotasemia, hiperfosforemia,
hipercalcemia, hipermagnesemia
Exceso de volumen de lquidos R/C perdida funcin renal M/P edema, aumento de
peso, taquicardia.
Proteccin inefectiva R/C perdida funcin renal M/P azoemia, desequilibrio
hidroelectroltico: aumento de Na y K.
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (SNG, SF, CVC)
Angustia R/C
Temor R/C

ENFERMEDAD RENAL CRNICA


La enfermedad renal crnica es la prdida progresiva e irreversible de la funcin renal,
esta ocurre de manera gradual y permanente a lo largo de meses o aos.
En la nomenclatura nefrourolgica actual ha quedado fuera de uso el trmino insuficiencia
renal crnica, siendo remplazado por enfermedad renal crnica.

ERC es tener una velocidad de filtracin glomerular (VFG) <60ml/min/1,73m2 y/o la


presencia de dao renal, independientemente de la causa, por 3 meses o ms.
Una VFG <60ml/min/1,73m2 por si sola define ERC, porque implica la perdida de al menos
la mitad de la funcin renal, lo que ya se asocia a complicaciones.
Una VFG mayor o igual a 60ml/min/1,73m2, el diagnostico de ERC se establece mediante
evidencias de dao renal, que puede ser definido por:
Alteraciones urinarias (albuminuria, micro-hematuria).
Anormalidades estructurales (ej. Imgenes renales anormales).
Enfermedad renal gentica (riones poliqusticos).
Enfermedad renal probada histolgicamente.
El requerimiento de un periodo mnimo de 3 meses en la definicin de ERC implica que las
alteraciones deben ser persistentes y habitualmente sern progresivas.

Clasificacin ERC
Riesgo ERC = VFG<60ml/min/1,73m2. Sin dao renal.
Etapa 1 = VFG 90. Dao renal con VFG normal o aumentada.
Etapa 2 = VFG 60-89. Dao renal con disminucin leve de VFG.
Etapa 3 = 30-59. Disminucin moderada VFG.
Etapa 4 = 15-29. Disminucin severa VFG.
Etapa 5 = <15 (o dilisis). Falla renal.
VFG
La velocidad de filtracin glomerular es el volumen de plasma que se filtra en el glomrulo
hacia la capsula de Bowman.
La VFG no puede medirse directamente pero puede ser estimada. En la prctica clnica se
estima habitualmente por el aclaramiento de creatinina (Ccr) calculado segn la siguiente
formula:

Clearence de creatinina formula de Schwartz en nios


- Ccr ml/min/1,73m2 = talla (cm) x K / creatinina
K constante segn edad
0,33 RNPT hasta el ao de edad.
0,45 RNT hasta el ao de edad.
0,55 en nios de 2 a 12 aos
0,7 para chicos adolescentes 13 a 18, 0,55 en mujeres.

EPIDEMIOLOGA
Se da ms en varones.
Incidencia: 8,3/1.000.000 <18aos.
Prevalencia: 64,3/1.000.000 <18 aos.

FACTORES DE RIESGO
Historia familiar de ERC
Antecedentes de enfermedad renal
Bajo peso al nacer: asociado reducido nmero de nefronas.
Enfermedades sistmicas: HTA-DM.
Obesidad
Edad avanzada
Enfermedades autoinmunes
Frmacos (nefrotxicos)
Infecciones del tracto urinario
Clculos renales
Obstruccin del tracto urinario.

FISIOPATOLOGA
Etiologa
Uropatas obstructivas 18%
Displasias renales 17%
Glomerulopatas 16%
Nefropata por reflujo
La velocidad de filtracin glomerular (VFG) puede disminuir por 3 causas principales:
perdida del nmero de nefronas por dao al tejido renal, disminucin de la VFG de cada
nefrona sin descenso del nmero total y un descenso combinado de prdida del nmero y
disminucin de la funcin. La prdida estructural y funcional del tejido renal tiene como
consecuencia una hipertrofia compensatoria de las nefronas sobrevivientes que intentan
mantener la VFG.
Este proceso de hiperfiltracin adaptativa es mediado por molculas vasoactivas,
proinflamatorias y factores de crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal
progresivo.
En la etapa inicial de ERC, esta compensacin, mantiene un VFG aumentada permitiendo
una adecuada depuracin de sustancias; no es hasta que hay una prdida de al menos
50% de la funcin renal que se ven incrementos de urea y creatinina en plasma.
El sndrome urmico es la manifestacin del deterioro funcional de mltiples sistemas
orgnicos secundario a la disfuncin renal, esto se debe a la acumulacin de productos del
metabolismo de protenas y alteraciones que se presentan por la prdida de la funcin
renal.
DISMINUCION DE LA VFG ya sea por
perdida de numero de nefronas por dao al tejido renal
disminucin de la VFG de cada nefrona sin descenso del nmero total
descenso combinado de perdida de nmero y funcin
SE PRODUCE UNA HIPERTROFIA COMPENSATORIA DE LA NEFRONAS SOBREVIVIENTES A
LARGO PLAZO SE INDUCE A UN DETERIORO RENAL PROGRESIVO

SINTOMATOLOGA
Hipocrecimiento
poyetina

Acidosis metabolica
Desequilibrio electroltico

Anorexia
Nauseas y/o vmitos
Prdida de peso
Infecciones
Hemorragias
Edema pulmonar
Disnea
Hipertensin

DIAGNOSTICO
El diagnostico de ERC se basa en las manifestaciones clnicas que presenta el
paciente as como en las alteraciones que se pueden apreciar en los anlisis de
laboratorio.
Sangre: urea VALOR NORMAL 5-18 mg/dl, creatinina VALOR NORMAL 0,3-0,7
mg/dl, aumento cido rico VALOR NORMAL 3,5-7 mg/dl, alteraciones
electrolticas, anemia.
Orina: oliguria < 1 ml/kg/h en los lactantes y < 0,5 ml/kg/h en los nios,
disminucin densidad, aclaramiento de creatinina.
Rx simple de abdomen, TAC
Ecografa, pielografa, angiografa.
Biopsia renal

TRATAMIENTO
Diettico
Restriccin de lquidos
Alimentacin rica en CHO, baja sodio, potasio y protenas.
Farmacolgico
Diurticos > furosemida
Hipotensor > IECA, enalapril
Vitaminas > D, B12
Hierro
Calcio
Bicarbonato sdico
Eritropoyetina
Hormona del crecimiento

Sustitutivo
Hemodilisis
Peritoneodilisis
Trasplante

Medicamentos
Enalapril VO 5mg, 10mg, 20mg.
Hipotensor IECA
Mec. Accin: inhibir la enzima que acta en la conversin de la angiotensina I en
angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora.
RAM: nauseas, diarrea, cefalea, vrtigo, fatiga, insomnio, erupcin cutnea, tos
seca persistente.
Vitaminas D (calcitriol)
Vitaminoterapia D, hipercalcemiante.
Mec. Accin: promueve la absorcin y utilizacin de calcio y fosforo y la normal
calcificacin del hueso.
RAM: flatulencias, nauseas, constipacin o diarrea, distencin abdominal,
hipercalcemia.
Vitamina B12. VO, IM.
Vitaminoterapia, accin antianmica.
Mec. Accin: acta como coenzima en varios procesos metablicos de CHO, lpidos
y protenas. Es necesaria en el crecimiento y la replicacin celular, hematopoyesis,
sntesis de nucleoprotenas y mielina.
RAM: prurito, fiebre, escalofros, rubor, nauseas, diarrea.
Hierro
Antianmico, vitaminoterapia.
Mec. Accin: el hierro es un componente esencial en la formacin fisiolgica de la
hemoglobina, de la que son necesarias cantidades adecuadas para la eritropoyesis
efectiva y la capacidad resultante de transportar oxigeno de la sangre.
RAM: heces oscuras (presencia de hierro no absorbido), constipacin, diarrea,
nuseas y/o vmitos.
Calcio
Vitaminoterapia calcio
Mec. Accin: correccin del dficit de calcio.
RAM: mareos, sensacin de calor, arritmias, nauseas, vmitos, sudoracin,
debilidad, constipacin severa, sed, gusto metlico, boca seca, irritabilidad.
Eritropoyetina
Antianmico, estimulante de la eritropoyesis.
Mec. Accin: hormona que estimula la formacin y el crecimiento de los GR en la
sangre (mediante la medula sea).
RAM: HTA, cefalea, taquicardia, nauseas, vmitos, diarrea, coagulo vascular,
ocasionalmente se observan convulsiones.
Hormona del crecimiento (somatrotopina)
Hormonoterapia
Mec. Accin: la hormona de crecimiento (somatropina) es una protena secretada
por la hipfisis glndula pituitaria, una disminucin o ausencia de la secrecin de la
hormona de crecimiento endgena se traduce en un retraso de crecimiento. El
tratamiento corrige el dficit de la hormona de crecimiento endgena por la
exgena.
RAM: enrojecimiento o prurito en el lugar de inyeccin, edema perifrico, cefalea,
artralgia y mialgia.

GES S
Si es una patologa GES pero en las etapas 4 y 5, incluidas en la gua clnica Enfermedad
renal crnica etapa 4 y 5.
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento
Acceso vascular para hemodilisis: 90 das desde la indicacin mdica.
Inicio de peritoneodilisis: dentro de 21 das desde la indicacin mdica.
Inicio de hemodilisis: dentro de 7 das desde la indicacin mdica.
En tratamiento tendr acceso a continuarlo
Con ERC etapa 4 (**cumplan con los criterios de inclusin), SIM tendr acceso a:
Estudio pre-trasplante: dentro de 10 meses.
Ingreso a lista de espera de trasplante: finalizado estudio pre-trasplante.
Drogas inmunosupresoras
Desde el trasplante en donante cadver
Desde 48 horas antes del trasplante en donante vivo.
Trasplantado tendr acceso a:
Trasplantado tendr acceso a profilaxis y tratamiento de citomegalovirus, SIM.
Trasplantado tendr acceso a terapia de rechazo SIM.
Trasplantado tendr acceso a nuevo trasplante SIM.

PERITONEODIALISIS
Tratamiento sustitutivo de la funcin renal que utiliza el peritoneo como membrana
dialtica, esta es una membrana biolgica semipermeable a lquidos y solutos, con lo que
permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar lquidos en pacientes que sufren
insuficiencia renal crnica terminal de distintas etiologas.
Este tratamiento est indicado para pacientes con dao renal y que estn pronto a recibir
un trasplante, constituye una tcnica de gran simplicidad y baja mortalidad con una
indicacin primordial en lactantes y nios muy pequeos como primer tratamiento antes
del trasplante, la principal ventaja frente a la hemodilisis es que no requiere de acceso
vascular, siendo en nios pequeos muy difciles de canalizar muchas venas y adems no
requiere de una estada hospitalaria.

108 nios a agosto 2013 en peritoneodilisis


8 centros de atencin peditrica
4 centros de atencin pblica y 4 de atencin privada.

CLASIFICACIN (TIPOS)
Habitualmente se utilizan 2 tipos de dilisis peritoneal: la dilisis peritoneal continua
ambulatoria o dilisis peritoneal automatizada.
Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA): este tipo aprovecha la fuerza de
gravedad para instilar el contenido de bolsas de dializado en la cavidad peritoneal,
esto se realiza entre 4 a 5 veces al da; este lquido permanece en la cavidad
durante 4 a 8 horas. El nio lleva una bolsa conectada bajo la ropa, que le permite
desarrollar su actividad normal. Una vez que transcurre el tiempo establecido, se
drena el dializado colgando la bolsa por debajo de la pelvis. Las conexiones y
desconexiones que requiere este mtodo, llevan su tiempo y aumentan el riesgo
de infeccin.

Dilisis peritoneal automatizada (DPA): est utiliza un reciclador automtico para


instilar y drenar el dializado alrededor de 5 veces a lo largo de un periodo de 10
horas, que generalmente es por la noche; durante el da tambin puede ser
necesario un intercambio adicional, dependiendo del paciente y la indicacin
mdica. Con este mtodo disminuye el nmero de conexiones y desconexiones, lo
cual reduce el trabajo de la familia y el riesgo de infeccin. Este es el mtodo de
dilisis peritoneal de eleccin, ya que puede establecerse un horario ms
personalizado, que permita a los nios asistir a la escuela.

CATTER
Todos los catteres constan de tres segmentos bien definidos, una porcin intraperitoneal
con perforaciones para facilitar el paso del lquido dializado desde el exterior a la cavidad
peritoneal y viceversa, y suele ser recto o en espiral. Tiene tambin una lnea radiopaca o
son totalmente opacos a los Rx. En la siguiente porcin intraparietal se observan 1 2
manguitos de dacron, destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la
fijacin del catter. Se cree que pueden actuar como barrera contra las bacterias.
Finalmente una porcin exterior que integra un mecanismo de conexin al sistema de
infusin y drenaje.
En los nios sometidos a dilisis peritoneal por insuficiencia renal aguda, puede utilizarse
un catter percutneo durante varias semanas.
En los nios sometidos a dilisis peritoneal por insuficiencia renal crnica, el catter se
inserta mediante ciruga para su uso prolongado.

FASES
Fase de llenado: Por medio de un catter que se inserta en la cavidad peritoneal,
se infunde una solucin de dilisis que es mantenida en el peritoneo.
Fase de permanencia: la solucin de dilisis es mantenida en el peritoneo por un
tiempo predeterminado, durante el cual, mediante mecanismos de transporte de
difusin y osmosis, se produce el intercambio de sustancias. Siguiendo el gradiente
osmtico, se produce la difusin y osmosis de txicos y electrolticos desde la
sangre al lquido infundido.
Fase de drenaje: la solucin de dilisis se drena y elimina al exterior a travs del
mismo catter.

COMPLICACIONES
Las principales complicaciones de la dilisis peritoneal son la peritonitis y la hernia
abdominal, siendo la de mayor importancia la peritonitis.
(Inflamacin del peritoneo)
Peritonitis
o Signos y sntomas
Dializado turbio
Nauseas y/o vmitos
Fiebre
Dolor abdominal
Diarrea
Medidas de prevencin
Los cuidados diarios del catter van dirigidos a mantener de manera limpia
su superficie y conectores fijndolo de manera adecuada y as evitar
torsiones.
Es recomendable la administracin profilctica de antibiticos en el
momento de insercin del catter disminuyendo el riesgo de infeccin.
La colocacin del catter debe realizarse al menos dos semanas antes de
comenzar la peritoneodilisis.
Cuidar sitio de insercin del Catter manteniendo seco y evitar vendajes de
manera oclusiva
Mantener buena higiene
Evitar baos de tina
No usar cremas en el orificio de salida del catter
No tirar del catter

GES
Si est incluida en las garantas explicitas en salud (GES).
Criterios de inclusin
Diagnostico confirmado de insuficiencia renal crnica terminal
Evaluacin por nefrlogo de pacientes con IRC etapa 4-5 para ingreso a
terapia de sustitucin renal.
Oportunidad
Desde la confirmacin diagnstica tendr derecho a peritoneodilisis dentro de 21 das
desde la indicacin mdica
Contraindicaciones de peritoneodilisis
Enfermedad intestinal inflamatoria
Absceso intestinal
Isquemia mesentrica
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de infeccin R/C acceso a la cavidad peritoneal
Angustia R/C desconocimiento patologa base M/P verbalizacin
Temor R/C desconocimiento patologa base M/P verbalizacin
Dficit de conocimientos
Recreacin

HEMODIALISIS
La hemodilisis es un procedimiento invasivo, de sustitucin de la funcin renal que
permite extraer a travs de una mquina y filtro de dilisis, los productos txicos
generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de
una insuficiencia renal.
Las sesiones de hemodilisis duran entre 3 a 4 horas y son 3 veces a la semana.

27 nios a agosto del 2013 en hemodilisis lo que constituye un 0,2% del total.

ACCESOS
Acceso transitorio
Utilizados en situaciones de emergencia, el acceso puede realizarse a travs de
catteres tunelizados y catteres no tunelizados
Acceso permanente
Fistula arterio-venosa: est es por va quirrgica mediante anastomosis (conexin
quirrgica entre dos estructuras) de una arteria a una vena. Se requiere de 3 a 6
semanas para poder utilizarla.
Fistula protsica: se interpone por va subcutnea un material de injerto sinttico
entre una arteria y una vena. Se requiere aproximadamente de 2 semanas para
poder utilizarla.

COMPLICACIONES
Durante la hemodilisis
Hipotensin
Calambres
Nuseas y vmitos
Cefalea
Despus de la hemodilisis
Hipotensin arterial
Sndrome de desequilibrio
Cefalea
Hipertensin
Convulsiones
Sangrado
Calambres

GES
Criterios de inclusin
Diagnostico confirmado de insuficiencia renal crnica terminal
Evaluacin por nefrlogo de pacientes con IRC etapa 4-5 para ingreso a terapia de
sustitucin renal.

Oportunidad
Desde la confirmacin diagnstica tendr derecho a hemodilisis segn indicacin
mdica.
90 das para fistula AV desde indicacin medica
7 das para comenzar desde indicacin medica
Contraindicaciones de hemodilisis
Cncer activo
Enfermedad crnica con esperanza de vida menor de dos aos

CUIDADOS HEMODIALISIS
El catter doble lumen es de uso exclusivo para hemodilisis.
Valorar el sitio de insercin, puntos de fijacin y presencia de exudado.
El catter de hemodilisis debe ser manejado con tcnica asptica rigurosa que
incluya: manejo con ayudante, campo estril, guantes estriles, mascarilla tanto
para enfermera y paciente, uso de antisptico de preferencia Clorhexidina en la
curacin de la piel y desinfeccin de las conexiones con alcohol 70 %.
Aspirar cada rama del catter.
Mantener pinzadas las ramas.
Al trmino del procedimiento de hemodilisis se debe heparinizar cada rama del
catter y posteriormente sellarlo con apsito estril.
Realizar curacin en cada sesin de hemodilisis, en los catteres no tunelizados y
semanalmente en los tunelizados.
Mantenerlos secos, no mojarlos.
No administrar medicamentos, ni transfusiones sanguneas a travs del catter, ya
que tiene un proceso especial de heparinizacin y si no se sabe manejarlo se puede
llevar a una sobre heparinizacin del paciente.

CUIDADOS FISTULA
Educar al paciente en vigilancia diaria de su fstula
Observar aparicin de signos de infeccin
Observar signos de isquemia
No se debe tomar la presin arterial ni tomar exmenes de sangre en la
extremidad que tiene la fstula.
La fistula arterio-venosa es de uso exclusivo para dilisis, no se debe utilizar para
administracin de medicamentos y toma de muestras.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de infeccin R/C procedimiento invasivo
Deterioro de la necesidad de eliminacin
Hipoperfusin renal
Angustia
Temor
Dficit de conocimientos

TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal consiste en la implantacin de un rin sano donado por otra persona,
para reemplazar las funciones de los riones daados.
El rin donado es trasplantado al individuo con IR mediante una operacin quirrgica.
Para hacer esto, generalmente, no es necesario retirar los riones enfermos. El rin
donado se instala en la parte anterior y baja del abdomen, ms debajo de los riones
enfermos.
El rgano puede provenir de un miembro de la familia que en ese caso se denominara
donante vivo, o provenir de una persona en muerte enceflica la cual denominaremos
donante cadver.
No todas las personas pueden ser receptoras, existen contraindicaciones absolutas y
relativas para un trasplante renal.
Absolutas
Infecciones al momento de presentarse la oportunidad de un trasplante.
Ulceras gastroduodenales activas.
Anormalidades no corregibles de las vas urinarias
Cncer activo
Enfermedad con expectativa de vida menor a 2 aos
Relativas
Edad avanzada
Enfermedades agregadas, que impidan someterse a una ciruga o a un
tratamiento que disminuya las defensas (inmunosupresor)
Enfermedades psiquitricas graves.

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO


Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes patgenos en el tracto urinario,
desde la uretra hasta la corteza renal. (Habitualmente bacterias y con menor frecuencia
por otros microorganismos).
Segn su localizacin esta pueden clasificarse en:
Bajas: cistitis, uretritis, prostatitis.
Altas: pielonefritis (aguda o crnica)
Infeccin bacteriana de la pelvis, los tbulos y el tejido intersticial.

EPIDEMIOLOGA
Enfermedad bacteriana frecuente en pediatra. 2 solo superado por las
infecciones respiratorias altas.
Ms frecuente en nias que nios
10-15% asociado a malformacin congnita del tracto urinario.
Aumenta la incidencia en la adolescencia, en especial en quienes son sexualmente
activos.
El agente ms frecuente es la E. Coli. Presente en un 90% de las ITU.
Recurrencia: 30% en nios y 40% en nias.
Es uno de los motivos de consulta ms frecuente, tanto como a nivel pblico como
privado.

FACTORES DE RIESGO
Sexo (femenino)
Malformacin congnita de las vas urinarias.
ITU previa.
Historia de fiebre recurrente sin foco.
Instrumentalizacin
DM
Embarazo.
Actividad sexual.
Uso de espermaticidas como anticonceptivos (alteran el pH).

FISIOPATOLOGA
Las bacterias acceden a la vejiga, se adhieren al epitelio de las vas urinarias y colonizan
para evitar ser arrastradas por la miccin y as evadir los mecanismos de defensa del
hospedador e iniciar la inflamacin. Principalmente son microorganismos fecales que
ascienden desde el perineo a la uretra y vejiga.
Las bacterias ingresan de 3 formas:
Por va transuretral (infeccin ascendente)
A travs de corriente sangunea (diseminacin hematgena)
Procesos inflamatorios abdominales o pelvianos (extensin directa)
La ms frecuente es la primera, en la mujer la uretra es ms corta.
En condiciones normales la va urinaria es estril, excepto la uretra que es generalmente
colonizada por microorganismos que se encuentran en recto y perin.
ITU recurrente >> cuando se presentan 3 casos de cistitis en el ao.

SINTOMATOLOGA
No son muy especficas, dependen de la localizacin y la edad.
Fiebre
Disuria terminal
Poliaquiuria (orinar varias veces en cantidad menor al habitual)
Hematuria
Orina de mal olor y/o concentrada
Dolor lumbar ocasional
Tenesmo vesical (sensacin de vaciamiento incompleto)
urgencia miccional (deseo imperioso de orinar)
Irritabilidad
Enuresis secundaria
Inapetencia

La clnica es ms inespecfica cuanto menor es la edad del nio. El signo ms comn es la


fiebre.

En menores de 2 aos: rechazo alimentario, llanto durante la miccin, irritabilidad,


vmitos o estancamiento ponderal (peso Kg).

En nios mayores de 2 aos, la clnica suele ser ms orientativa.


En ITU alta: fiebre, dolor lumbar, malestar general y escalofros.
En ITU baja: disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, y dolor
suprapbico.

DIAGNSTICO
El diagnostico de ITU es bacteriolgico y se confirma mediante urocultivo cuantitativo; en
la prctica clnica solamente se toma en cuenta un cultivo que tenga un conteo de
100.000 colonias/ml o superior para confirmar el hallazgo de ITU.
Confirmacin con Urocultivo (+).
Criterios clnicos
Se sospecha de una ITU por los factores predisponentes, sintomatologa referida por el
paciente y el examen fsico.
Criterios de laboratorio
Sedimento urinario
Piuria: > a 5 piocitos por campo.
Leucocituria: > a 10 12 leucocitos por campo
Urocultivo
Ms de 100.000 colonias en orina de 2 chorro (bacteriuria) o por
recolector.
Hemograma >> Desviacin a la izquierda >> Neutrfilos >> infeccin
bacteriana
>> Desviacin a la derecha >> Linfocitos >> infeccin viral
PCR VALOR NORMAL > 2 mg/dl
Hemocultivo (en lactantes y RN siempre)
Tcnica estril
Lavar la zona a puncionar
Aseptizar con clorexidina la zona
Rotular aparte de nombre TEMPERATURA
Si se toman ms exmenes, el hemocultivo tiene que ser el primero
Obtener muestras en diferentes sitios de puncin
El mejor momento para obtener la muestra es 2-3 horas antes del peak
febril
2 muestras en menos de 24 hrs.

Criterios imagenolgicos
Cistoureterografa miccional: mide residuos miccionales, capacidad vesical
y detecta obstruccin.
Ecografa renal.
Ecotomografa renal y vesical
Cintigrama renal

TRATAMIENTO
Ante la sospecha se deben tomar exmenes de orina y comenzar con el tratamiento
emprico por grmenes G- de inmediato. El paciente debe permanecer en reposo, con
hidratacin abundante.
Se divide en medidas generales, que incluyen una buena hidratacin del paciente y
modificacin del pH urinario, adems del tratamiento antimicrobiano propiamente tal.
ATB 7 a 10 das.
Urocultivo de control 5 das despus de suspendido el tratamiento.
Terapia sintomtica.

PIELONEFRITIS
Aguda >>> hidratacin, facilita el barrido por irrigacin de las vas urinarias y
aminora el dolor y las molestias. Tratamiento ambulatorio.
Crnica >>> antibioticoterapia, hospitalizacin, antipirtico, reposo en cama.

PREVENCIN Y EDUCACIN
Aumentar el consumo diario de lquidos
Despus de orinar y evacuar el intestino limpiar desde parte anterior hacia paste
posterior en las nias.
Educacin hbitos miccionales (Vaciamiento vesical cada 3-4 horas)
Uso de ropa interior de algodn.
Evitar uso de ropa ajustada por mucho tiempo.
Mantencin de profilaxis en caso de estar indicada.
Evitar uso de protector diarios en adolescentes.
No colocarse ropa interior con zapatos o pies sucios.
Acidificar pH orina (normal 5), se puede conseguir con la ingesta de jugos ctricos.

REFLUJO VESICOURETRAL
Condicin que permite que la orina regrese a los urteres y los riones causando
infecciones repetitivas del tracto urinario.

GRADO I La orina retrocede nicamente hasta el urter


GRADO II La orina retrocede hasta el urter y entra en la pelvis renal o el rin
GRADO III El reflujo es tal que causa la inflamacin (dilatacin) del urter y los
clices.
GRADO IV El urter y los clices estn an ms dilatados que con el reflujo de grado
III.
GRADO V El urter y la pelvis renal se han dilatado enormemente; el reflujo es tan
grave que modifica la forma de los clices. El rin completo termina
agrandndose
EPIDEMIOLOGIA
50% son menores de 3 aos.
Se da ms en mujeres que en hombres, excepto en el grupo de RN.
La prevalencia es de 0,5% a 2%

FACTORES DE RIESGO
Anomalas de las vas urinarias
Antecedentes personales o familiares de reflujo vesicouretral
Infecciones urinarias repetitivas

FISIOPATOLOGA
CAUSAS
Primarias
Es la forma ms frecuente y est ocasionada por una anomala en el lugar de unin
entre el urter y la vejiga urinaria (orificios ureterales >> actan como vlvulas que
regulan el paso del contenido), en condiciones normales existe un mecanismo
valvular en el urter que impide la aparicin del reflujo.
Secundarias
Por aumento de la presin intravesical y por lo tanto favorece el reflujo, Ejemplos:
obstruccin de la uretra y la vejiga neurgenica.

SINTOMATOLOGA
Generalmente no se presentan sntomas, o bien presentan las siguientes seales:
Antecedentes de infecciones de los riones
Fiebre por una infeccin de las vas urinarias (IVU)
Inflamacin de uno o ambos urteres y riones

DIAGNOSTICO
Ecografa prenatal de rutina
Ecografa renal
Cistouretrografia uretral
Anlisis de orina

TRATAMIENTO
Ciruga
Antibiticos
Urocultivo repetitivo
Ecografa renal anual

CUIDADOS DE ENFERMERA
Hidratacin abundante
Medir diuresis
Control signos vitales
Evaluar evolucin de signos y sntomas
Buena toma de examen de orina
Urocultivos de control
Buen aseo genital
Evitar paales y ropa interior muy ajustada
Educar sobre el uso de ropa interior de algodn
Estimular miccin cada 2-3 horas
Evitar o corregir estreimiento
Educar sobre toma de conciencia en el colegio
Importancia de seguimiento y cumplimiento de tratamiento

ASMA
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por obstruccin
bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible, cuya evolucin puede
conducir a una modificacin estructural de la va area, provocando una obstruccin no
reversible.

EPIDEMIOLOGA
Enfermedad crnica ms comn en la niez
Principal causa de ausentismo escolar

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares de Asma.
Tabaquismo en la madre durante el embarazo o la lactancia.
Alimentacin artificial precoz.

FISIOPATOLOGA
Alrgica o extrnseca (alrgeno que precipita el ataque)
Idiosincrtica o intrnseca (no se sabe)

Inflamacin de la va respiratoria >> estrechamiento de la va respiratoria, este


estrechamiento incluye broncoconstriccin, contraccin rpida del musculo liso bronquial
(por edema, hiperreactividad y remodelacin de la va respiratoria.

Para que se produzca la inflamacin, los mastocitos, neutrfilos, eosinfilos y linfocitos


juegan un papel fundamental. Los mastocitos activados liberan sustancias qumicas
llamadas mediadores (histamina, bradicinina, prostaglandinas y leucotrienos) que
perpetan la respuesta inflamatoria >> incremento del flujo de sangre, vasoconstriccin,
escape de lquido en la vasculatura, atraccin de leucocitos al rea y bronconstriccin.
Los receptores adrenrgicos alfa y beta2, del sistema nervioso simptico localizado en los
bronquios desempean una funcin:
Estimulacin Alfa broncoconstriccin.
Estimulacin Beta2 broncodilatacin. (Incremento de concentraciones de
monofosfato de adenosina cclico, inhibe la liberacin de mediadores y produce
broncodilatacin).
El equilibrio de estos dos receptores es controlado principalmente por monofosfato de
adenosina cclico.

ESTIMULOS QUE PUEDEN CAUSAR O AGRAVAR EL ASMA (HUMO DEL TABACO,


CONTAMINACION, ALERGENOS COMO CASPA DE ANIMALES, POLEN) SE INICIA CON UN
PROCESO INFLAMATORIO DE LAS VAS AEREAS DONDE ENTRAN A JUGAR UN PAPEL
FUNDAMENTAL LOS MASTOCITOS, NEUTROFILOS, EUSINOFILOS Y LINFOCITOS ESTAS
EMPIEZAN A CAUSAR DAO AL EPITELIO BRONQUIAL. SE PRODUCE UNA HIPER
REACTIVIDAD BRONQUIAL (Cuando estos estmulos alcanzan una determinada
intensidad, son detectados por los receptores de irritacin bronquial, producindose un
aumento de la frecuencia respiratoria, tos y broncoconstriccin) LA QUE LLEVA A LA
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA.

SINTOMATOLOGA
Episodios de sibilancias
Disnea o dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, ahogo
Tos, generalmente irritativa de predominio nocturno o matinal
Sensacin de opresin torcica, referido en algunos nios como dolor
Suelen presentarse en forma episdica, espontanea o tras la exposicin a factores
desencadenantes. Se acentan en la noche o al despertar.

DIAGNSTICO
Espirometra (se realiza a partir de los 6 aos aunque se puede realizar desde los 3
en un centro especializado, con equipo entrenado).
Capacidad vital forzada (CVF)
Volumen espiratorio forzado (VEF1)
Relacin entre VEF1/CVF
Flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75% de la CVF (FEF 25-75%)
La respuesta broncodilatadora se evala aplicando 4 puffs, repitiendo espirometra
15 minutos despus. Aumento en el VEF1 >12%, respuesta broncodilatadora (+) la
cual apoya al diagnstico de asma.
Test cutneo.
Test de ejercicio metacolina (medicin de la hiperreactividad de la va area).
TRATAMIENTO
4 pilares fundamentales en el tratamiento del asma infantil
1. Educacin y autocuidado
Desarrollar habilidades de autocuidado.
Mejorar el cumplimiento del tratamiento
Lograr el control de la enfermedad
Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria
Valorar nivel educacional Conocer creencias, miedos y cocimientos de la patologa
Entregar informacin en lenguaje comprensible Realizar la educacin en un momento
adecuado.
2. Control de factores agravantes
Control ambiental (evitar el humo del tabaco, alrgenos y agentes irritantes en la escuela
o en la casa).
Medidas:
Ropa de cama lavable
Recomendable uso de cubrealmohadas y cubrecolchones anticaros
Lavar sabanas y frazadas con agua caliente cada 6 semanas
No tener en el dormitorio del paciente objetos que acumulen polvo (juguetes,
libros, peluches, etc.)
Aseo con paos hmedos
El paciente no debe hacer o participar en actividades de aseo
Ventilar adecuadamente la casa y disminuir su humedad
En los hogares con personas con fuertes antecedentes familiares de alergia, es
aconsejable evitar mascotas con pelos o plumas ya que su exposicin permanente
agrava la inflamacin bronquial y deteriora el control de asma.
Evitar contaminantes: uso aerosoles ambientales, olores irritantes y contaminantes
qumicos derivados de la combustin de carbn, parafina, lea y gas (braseros,
estufas y cocinas).
En los das de alta contaminacin ambiental se sugiere tener la casa con puertas y
ventanas cerradas y no efectuar actividades fsicas al aire libre
Al viajar en carretera, tener ventanas del vehculo cerradas
Evitar ir al campo en das de mayor concentracin de plenes
Evitar contacto con personas con infeccin respiratoria aguda.
En perodos epidmicos no ir a lugares con alta concentracin de personas
Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones
3. Farmacoterapia
Pacientes con sntomas ocasionales.
Broncodilatador B2-agonista, tratamiento de rescate. Salbutamol 2 puffs segn
necesidad o Bromuro de Ipratropio cuando el salbutamol est contraindicado
Pacientes con asma parcialmente controlada o no controlada
Broncodilatadores + medicamentos para el control de la inflamacin (no olvidar
factores desencadenantes)
Uso de corticoesteroide inhalado en bajas dosis. Alternativa es antileucotrienos.
Asma por ejercicio >> 2 puff de salbutamol o antileucotrienos antes del ejercicio.

Salbutamol: broncodilatador, agonista b2 adrenrgico, estimula os receptores b2 del


musculo liso bronquial, relajando el musculo liso bronquial y disminuyendo la resistencia
de las vas areas.
Reacciones adversas
Temblor de extremidades
Cansancio
Agitacin
Tos
Aumento de la presin arterial
Arritmias
Gastrointestinales
Bromuro de ipratropio: broncodilatador, anticolinrgico, bloquea los receptores
muscarnicos en el pulmn, inhibiendo la broncoconstriccin y la secrecin de moco en la
va area.
Reacciones adversas
Tos
Irritacin de la garganta
Urticaria
Rash

4. Manejo de exacerbaciones (EA)


La EA se define como un episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va area que se
manifiesta por un aumento en la tos, silbido al pecho, dificultad respiratoria o una
combinacin de los anteriores que presenta distintos grados de severidad. Los
desencadenantes frecuentes de EA son las infecciones virales y la exposicin a alrgenos.
La EA constituye una de las causas ms frecuentes de consulta en servicio de urgencia y
hospitalizacin, lo que constituye una carga econmica importante para el pas.
Clasificacin:
EA leve: Evento que requiri uso de tratamiento aliviador (broncodilatadores) para
el control de sntomas por al menos 3 das seguidos, pero no signific deterioro de
la funcin pulmonar, ni ausentismo escolar ni requiri visita mdica. Se puede
confundir con el deterioro del control de la enfermedad que se presenta dentro de
la variabilidad diaria individual que cada paciente.
EA moderada: Evento que requiri un cambio en el tratamiento de mantencin.
Los elementos que definen esta exacerbacin son: deterioro de sntomas,
deterioro de funcin pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de
broncodilatador, consulta en servicio de urgencia o visita mdica no programada.
EA severa: Evento que requiri tratamiento inmediato para detener la progresin
de la dificultad respiratoria. En general estos pacientes han necesitado
corticoesteroides sistmicos, visitas de urgencia y hospitalizaciones.
Factores de riesgo de EA
Historia de exacerbacin de asma que requiri ingreso a UCI o intubacin alguna
vez
Historia de EA con hospitalizacin en el ltimo ao
Suspensin de tratamiento preventivo
Uso excesivo de broncodilatadores (ms de un canister al mes)
Falta de adherencia al tratamiento
Antecedente de riesgo psicosocial
El control de la enfermedad reduce el riesgo de EA a travs de: Intervenciones educativas,
Plan de accin escrito y el uso de medicamentos controladores.
Oxigeno
El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin (salbutamol) en dosis
repetidas y en forma precoz es el tratamiento de eleccin para evitar la progresin de la
EA (Evidencia 1A). La administracin en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara
valvulada es equivalente a la nebulizacin, es ms barato y es ms rpido su uso en el
servicio de urgencias (Evidencia 1A). Se recomienda administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff)
cada 10 a 15 minutos durante la primera hora dependiendo de las condiciones del
paciente y de su respuesta. El broncodilatador en IDM se debe administrar independiente
que requiera oxgeno adicional por naricera. El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas
de corta accin por medio de nebulizacin (2.5 5 mg/NEB) se puede considerar ante una
EA que amerita el uso de oxgeno en alta concentracin (Evidencia 4C). El uso de
broncodilatadores anticolinrgicos (bromuro de Ipratropio) tiene un efecto aditivo
discreto a beta 2 agonistas de corta accin para el tratamiento de la crisis moderada y
severa (Evidencia 2B).
Los corticoesteroides sistmicos son el tratamiento antiinflamatorio de eleccin en la EA.
La recomendacin es su administracin en forma precoz (dentro de la primera hora) para
reducir el riesgo de hospitalizacin (Evidencia 1A). La administracin de corticoesteroides
por va oral es tan efectiva como aquella por va endovenosa por lo que se recomienda la
primera (Evidencia 2B).
Oxigeno >> mantener saturacin arterial de oxgenos > 93%
Broncodilatadores >> La administracin en inhalador de dosis medida (IDM) con
aerocmara valvulada es equivalente a la nebulizacin, es ms barato y es ms rpido su
uso en el servicio de urgencias. Se recomienda administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) cada
10 a 15 minutos durante la primera hora dependiendo de las condiciones del paciente y
de su respuesta. El broncodilatador en IDM se debe administrar independiente que
requiera oxgeno adicional por naricera.
Corticoides >> tratamiento antiinflamatorio a eleccin en la EA, es precoz, dentro de la
primera hora, para reducir la hospitalizacin. Por va oral es tan efectiva como por va
endovenosa

VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL


Pertenece a la familia Paramixovirus
Su material gentico es RNA

EPIDEMIOLOGA
En climas templados como el nuestro, la infeccin por VRS se presenta como una
enfermedad estacional, que aparece en brotes epidmicos cada invierno y que
pueden durar hasta cinco meses. Prcticamente no circula en otras pocas del ao.
En estudios longitudinales se ha demostrado que cerca de la mitad de los nios ha
tenido una infeccin por VRS durante su primer ao de vida, y casi el 100% ha
sufrido la infeccin al cumplir 2 aos.

FISIOPATOLOGA
El perodo de incubacin es de aproximadamente 5 das (rango 2 a 8 das). Cuando una
persona est infectada, sus secreciones respiratorias contienen cantidades altas de virus
durante 3 a 8 das. Sin embargo este perodo se extiende significativamente (hasta 3 a 4
semanas) en lactantes y pacientes inmunodeprimidos.

La puerta de entrada del virus a un individuo puede ser la nariz, la boca o los ojos. El virus
se contagia a travs de secreciones respiratorias que son expelidas en gotas de diversos
tamaos al hablar, llorar, estornudar o toser. Las manos u objetos que han estado en
contacto con secreciones respiratorias de un paciente infectado tambin sirven de
vehculo de transmisin. El virus sobrevive en el ambiente y en objetos por horas.

FACTORES DE RIESGO
Prematuro menor de 32 semanas de edad gestacional (menor cantidad de
anticuerpos protectores en la sangre).
Enfermedad del corazn.
Enfermedades respiratorias crnicas, fundamentalmente displasia
broncopulmonar.
Defectos inmunolgicos.
Tabaquismo pasivo (principalmente si la mam fuma).
Lactancia materna corta (menos de 3 meses).
Compaa de nios menores de 10 aos en la casa

DIAGNSTICO
El diagnstico etiolgico de VRS se realiza a partir de una muestra de hisopado
nasofarngeo o un aspirado nasofarngeo. Esta muestra debe contener clulas suficientes
que aseguren la visualizacin de las clulas del tracto respiratorio infectadas por el virus.
SINTOMATOLOGA

TRATAMIENTO
El tratamiento de la infeccin por VRS es sintomtica. En los casos severos se requiere de
manejo de la insuficiencia respiratoria.
Antivirales:
El uso de ribavirina administrada en aerosol, ha demostrado eficacia variable en diversos
estudios, reservndose su uso exepcionalmente para nios con cardiopatas e infeccin
respiratoria baja por VRS.
Inmunoglobulina:
El uso de inmunoglobulina endovenosa con altos ttulos de anticuerpos anti VRS dentro de
las primeras 24 horas reduce la excrecin viral y el requerimiento de oxgeno

PREVENCIN
Lave frecuentemente sus manos, en especial, antes de tomar a su hijo/a.
Mantenga lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y de manera
complementaria hasta los dos aos: los nios/as amamantados tienen menor
riesgo de adquirir una infeccin respiratoria y menor riesgo de requerir
hospitalizacin en caso de contagio.
El virus sincicial se manifiesta como un resfro comn en adultos, por lo que es
necesario evitar posibles contagios hacia los nio/as. Por tanto, restrinja las visitas
de amigos y familiares que puedan estar contagiados y evite llevar a los nios/as a
lugares donde haya aglomeracin de gente (mall, supermercado, etc.).
No enve al jardn infantil o la sala cuna a los nio/as enfermos/as por una semana,
ya que es un foco de contagio para los dems.
Ventile diariamente su casa.
Use solo una vez los pauelos desechables y descrtelos de inmediato. Lave sus
manos despus de limpiarse y al toser.
Al toser tpese siempre la boca, y use el antebrazo para ello.

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA


Es la inflamacin aguda de la laringe, generalmente causada por un virus, que da como
resultado la obstruccin de la va area.
Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica.

La LAO tiene diferentes grados y estos son:


GRADO I:
Disfona (tos y voz)
Estridor inspiratorio leve o moderado, que se acenta con el esfuerzo (llanto)
GRADO II:
Disfona (tos y voz)
Estridor inspiratorio continuo
Tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal)
GRADO III:
Disfona (tos o voz)
Estridor inspiratorio y espiratorio
Tiraje intenso
Signos de hipoxemia
Palidez
Inquietud
Sudoracin
Polipnea
Disminucin del murmullo pulmonar
GRADO IV (Fase de agotamiento):
Disfona
Estridor
Tiraje intenso
Palidez
Somnolencia
Cianosis
Aparente disminucin de la dificultad respiratoria

EPIDEMIOLOGA
Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de hospitalizacin en
pediatra.
Predominio masculino 2/1
Se da entre los 3 meses a los 5 aos, con un pick a los 2 aos
Virus con mayor prevalencia es Parainfluenza

FACTORES DE RIESGO
Lactancia materna insuficiente durante los 6 primeros meses.
Exposicin al humo del tabaco.
Mala higiene
Asistir a sala cuna o jardn

FISIOPATOLOGA
Con la entrada del virus (90%) ocurre una infeccin, esta patologa comienza en la
nasofaringe y se disemina hacia la laringe y la trquea por el epitelio respiratorio,
originando edema e inflamacin de la mucosa y submucosa epitelial de la porcin
subgltica de la va area que resulta ser la porcin ms estrecha en el nio. Sumado a
esto hay un aumento de la cantidad y viscosidad en las secreciones provocando una
disminucin luz traqueal, esta estrechez produce una mayor resistencia al paso del flujo
areo en inspiracin lo que provoca un flujo turbulento y causa estridor.
Esta obstruccin en un inicio es compensada con taquipnea pero si la obstruccin persiste
y aumenta, el trabajo respiratorio ser mayor, produciendo signos de apremio respiratorio
tales como tiraje, asincrona de los movimientos toraco-abdominales, fatiga y
progresivamente falla respiratoria.

Ingresa un virus a la va respiratoria, comenzando la infeccin en la nasofaringe


diseminndose hacia la laringe y trquea por el epitelio respiratorio, causando edema e
inflamacin de la mucosa y submucosa epitelial de la porcin subgltica de la va area
que es la parte ms estrecha en el nio. Hay un aumento de las secreciones provocando
disminucin de la luz traqueal lo que produce estridor (por la resistencia al paso del flujo
areo)

SINTOMATOLOGA
Inicio nocturno
Disfona o afona.
Tos perruna.
Estridor inspiratorio
Disnea
Fiebre moderada
Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn los siguientes
parmetros.
Estridor
Frecuencia respiratoria
Retracciones costales
Cianosis
Saturacin

DIAGNSTICO
Se basa en el cuadro clnico, segn escala de valoracin
Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se
acenta con el esfuerzo (llanto).
Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin
supraesternal, intercostal o subcostal).
Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso,
signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin del
murmullo pulmonar.
Grado IV: FASE DE AGOTAMIENTO: disfona, estridor, tiraje intenso, palidez,
somnolencia, cianosis y aparente disminucin de la dificultad respiratoria.

TRATAMIENTO

Paracetamol analgsico, antipirtico, inhibidor de la sntesis de prostaglandinas perifrica


y central por accin sobre la ciclooxigenasa. Bloquea la generacin del impulso doloroso a
nivel perifrico. Acta sobre el centro hipotalmico regulador de la temperatura. Dosis
mxima hasta 40 kg 2 gr.
1ml=10mg=20gts
Ibuprofeno AINES, Tomar el medicamento antes de las comidas o con leche para evitar
molestias digestivas. Efectos adversos gastrointestinales. Endovenoso sueros SF, Glucosa
al 5%, Ringer lactato.
Betametasona 4mg/1ml, corticoide, mximo 4mg por dosis, proteger de la luz, IM-EV, el
uso simultaneo con paracetamol aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, el uso con AINES
aumenta el riesgo de hemorragia o ulcera.
Dexametasona 4mg/ 1ml, IM-EV-SC-VO, glucocorticoide, corticoide alto potente
antiinflamatorio, efectos adversos hiperglicemia, hiponatremia, proteger de la luz.
Prednisona 5mg, glucocorticoide, VO, tratamiento para reacciones inflamatorias o
alrgicas. Efectos adversos hiperglicemia.

Adrenalina 1mg/1ml, Su mecanismo de accin es la vasoconstriccin de las arteriolas


precapilares, disminuyendo la presin hidrosttica y por tanto el edema de la mucosa
larngea.
GES S
Est incluida en las infecciones respiratorias aguda baja en menores de 5 aos
Oportunidad
Acceso: con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento
Tratamiento: desde la confirmacin diagnstica, incluyendo atencin kinsica
segn indicacin mdica.
El tratamiento est garantizado por el GES y este depender del grado de la LAO.
BRONQUITIS AGUDA OBSTRUCTIVA (SBO)

MINSAL define al Sndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) como una entidad
caracterizada por 3 ms episodios anuales de SBO, en un lactante menor de 2 aos. El
diagnstico de asma se reservara para nios mayores de esa edad y que cumplen con
criterios similares.
Agente etiolgico: VRS, Rinovirus, Metapneumovirus, Parainfluenza, Adenovirus,
Bocavirus.

EPIDEMIOLOGIA
Las IRA son la principal causa de hospitalizacin en pediatra.
Primera causa especifica de morbilidad en pediatra.
SBO corresponde a 21% de las IRAs.
1 de cada 5 nios que ingresan a APS lo hacen por un SBO.

FACTORES DE RIESGO
Lactancia materna insuficiente durante los 6 primeros meses.
Exposicin al humo del tabaco.
Mala higiene
Asistir a sala cuna o jardn

FISIOPATOLOGA
En el comienzo de la enfermedad ocurre una congestin de la mucosa bronquial, luego
continua la descamacin o cambios en la mucosa.
Esta congestin o cambio en la mucosa producir edema con infiltracin linfocitaria,
interfiriendo en el funcionamiento del epitelio bronquial; como resultado de esto se
obtiene un exudado espeso o mucus purulento que se instala en los bronquios ocurriendo
una obstruccin por la mayor resistencia al flujo del aire.
En un 40% de los casos se produce hiperreactividad bronquial transitoria con signos de
obstruccin.

SINTOMATOLOGA
EXAMEN FISICO

DIAGNSTICO
Se basa en el cuadro clnico

Score de Tal modificado, usar en menores de 3 aos

Puntaje
Menor o = a 5 Obstruccin bronquial leve
6a8 Obstruccin bronquial moderada
Mayor o = a 9 Obstruccin bronquial severa
Se debe clasificar la severidad en un grado mayor:
En los pacientes que no respondan al tratamiento inicial.
Que tengan una evolucin rpidamente progresiva o que pertenezcan al grupo con
factores de riesgo:
EVITAR EL USO DE RADIOGRAFIAS

TRATAMIENTO
Medidas generales

Medidas especficas, segn Score de Tal (para el tratamiento de cuadros obstructivos en


nios de 3 a 5 aos referirse a ASMA)
Oxigenoterapia
Si la saturacin es menor o igual a 93% o el Score es mayor o igual a 9 puntos.
Corticoides
En pacientes severos o moderados que pasan a la segunda hora de tratamiento. Pacientes
con marcados antecedentes familiares de asma o personales de atopia tienen mayor
probabilidad de beneficiarse con el uso de corticoides.
Prednisona 1-2 mg/kg dosis nica, VO, en caso de preferir otra via de administracin, usar
VE administrando:
Betametasona 0,4 mg/kg/dosis
Dexametasona 0,3 mg/kg/dosis
Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis
Los pacientes que continan con tratamiento en el domicilio despus de la segunda hora
de tratamiento se debe continuar con Prednisona 1-2 mg/kg por da dividida cada 12
horas o en una dosis matinal por 5 das.
Broncodilatadores
Salbutamol, de corta accin B-2 agonista, en inhalador de dosis medida con aerocamara,
su uso es solo en presencia de sintomatologa obstructiva. En nios que presenten efectos
adversos como taquicardia o temblores o que tengan contraindicaciones para su uso
(cardipatas) puede utilizarse Bromuro de Ipratropio (anticolinrgico).
Las nebulizaciones se deben reservar exclusivamente para el paciente con obstruccin
bronquial severa que requiera oxgeno a alto flujo. Utilizar salbutamol 2,5mg (0,5 ml) y
completar con SF hasta 4 ml, nebulizar con un flujo de 6-8 litros por minuto x 10 minutos.
Kinesioterapia Respiratoria
En el caso de hipersecrecin bronquial e ineficiente mecanismo de la tos, cuadro clnico
predominante en el menor de 5 aos.
Obstruccin leve y moderada, con puntaje clnico segn Score de Tal < o = a 8 puntos.

Indicaciones para los padres y/o cuidadores


Medidas de prevencin

Hospitalizacin

Complicaciones
GES S
Est incluida en las infecciones respiratorias aguda baja en menores de 5 aos
Oportunidad
Acceso: con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento
Tratamiento: desde la confirmacin diagnstica, incluyendo atencin kinsica
segn indicacin mdica.

BRONQUITIS AGUDA NO OBSTRUCTIVA


Llamada tambin catarral, inflamacin aguda de la mucosa bronquial generalmente de
etiologa viral y evolucin auto limitada.
Agente etiolgico: Rinovirus, virus respiratorio sincicial, parainfluenza, influenza,
adenovirus, coronavirus, metaneumovirus, entre otros virus.

EPIDEMIOLOGA
Las IRA son la principal causa de hospitalizacin en pediatra.
Primera causa especifica de morbilidad en pediatra.
Etiologa viral en un 85-90%

FACTORES DE RIESGO
Lactancia materna insuficiente durante los 6 primeros meses.
Exposicin al humo del tabaco.
Mala higiene
Asistir a sala cuna o jardn

FISIOPATOLOGA
Al comienzo aparece congestin de las membranas mucosas bronquiales continua con un
cambio en la mucosa, este cambio produce edema con infiltracin de leucocitos. Todo
este proceso interfiere en el funcionamiento del epitelio bronquial y como resultado se
obtiene un exudado espeso o mucus purulento que se instalan en los bronquios hasta ser
expulsados.

SINTOMATOLOGA
Tos productiva
Sntomas de IRA viral: fiebre, coriza, Odinofagia, anorexia, decaimiento.
Examen fsico: normal o se pueden auscultar crpitos gruesos (roncus), que se
traducen en presencia de secreciones en la va area baja.

DIAGNSTICO
ES CLNICO

TRATAMIENTO

No existe tratamiento especfico.


Se recomienda uso de kinesioterapia respiratoria en el caso de hipersecrecin
bronquial o ineficiente mecanismo de la tos, cuadro clnico predominante en el
menor de cinco aos

Indicaciones para padres y/o cuidadores

Medidas de prevencin
Hospitalizacin

Complicaciones

GES S
Est incluida en las infecciones respiratorias aguda baja en menores de 5 aos
Oportunidad
Acceso: con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento
Tratamiento: desde la confirmacin diagnstica, incluyendo atencin kinsica
segn indicacin mdica.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


Inflamacin del parnquima pulmonar causada por varios microorganismos.
Clasificacin
Adquirida en la comunidad (hasta dos semanas de internacin)
Adquirida en el hospital.
En el hospedador inmunocomprometido.
Por aspiracin

EPIDEMIOLOGIA
Segunda causa de hospitalizacin en la poblacin infantil.
Primera causa de muerte en menores de 1 ao.
Responsable de un 50% de hospitalizaciones en los dos primeros aos.

FACTORES DE RIESGO
Edad (menor de 1 ao, especial menor de 3 meses)
Prematuridad
Lactancia materna ineficiente
Exposicin al humo del tabaco
Mala higiene
No haber recibido la vacuna correspondiente
Asistir a sala cuna o jardn infantil.
Hacinamiento
Inmunodeprimidos
Desnutricin
Hospitalizacin previa

FISIOPATOLOGIA
Generalmente de etiologa, aunque puede ser de etiologa bacteriana o ambas (mixta)
Viral (menores de 5 aos)
VRS
Influenza A y B
Parainfluenza 1,2 y 3
ADV
Bacteriana
Streptococcus pneumoniae (neumococo) mayores a 5 aos
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Mixtas
Puede ser cualquier combinacin entre agentes patgenos, sin embargo las ms
frecuente han sido VRS o influenza con neumococo

Al entrar un microrganismo a la va respiratoria, el mecanismo de defensa pulmonar


comienza a actuar; reflejo de tos de trasporte mucociliar y los macrfagos pulmonares
tratan de proteger al cuerpo de esta infeccin, sin embargo este mecanismo de defensa se
ve sobrepaso por el microorganismo y este ingresa a la va respiratoria baja de diversas
formas:
Va respiratoria (ms comn)
Va hematgena
Por aspiracin
Por alteraciones anatmicas, funcionales y/o inmunolgicas
En donde comienza a multiplicarse y liberar toxinas perjudiciales, causando la inflamacin
y edema del parnquima pulmonar. Esta accin da como resultado la acumulacin de
residuos celulares y exudados dentro de los alveolos (donde ocurre el intercambio
gaseoso) y posteriormente una dificultad respiratoria.

Ingresa el microorganismo a la va respiratoria alta, los mecanismo de defensas


naturales comienzan a atacarlo (tos, macrfagos) pero se ven sobrepasados por lo que
el MO llega a la va respiratoria baja por 4 mecanismos (respiratoria, hematgena,
aspiracin, alteraciones anatmicas), se comienza a multiplicar y liberar toxinas
perjudiciales que provocan edema e inflamacin del parnquima pulmonar. Todo esto
da como resultado acumulacin de desechos celulares y exudados que se alojan en los
alveolos que es donde ocurre el intercambio gaseoso y se produce dificultad respiratoria
La neumona causada por neumococo es prevenida mediante vacuna, la Neumococica
conjugada y se administra a los 2, 4 y 12 meses.

SINTOMATOLOGA
Escalofros
Fiebre
Dolor torcico pleurtico
Taquipnea
Disnea
Uso de musculatura accesoria
Ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado)
En nios; menor de 3 meses o prematuros, tos, polipnea, taquipnea, apneas, fiebre. En los
lactantes prdida de apetito, retraccin torcica y aleteo nasal. En pre y escolares adems
se puntada de costada, dolor abdominal, vmitos, calofros y expectoracin.

DIAGNSTICO
Es generalmente clnico, sin embargo se utiliza la Rx torax (AP y lateral) como apoyo
diagnstico, controlar la evolucin y descartar complicaciones

TRATAMIENTO

Lavado de manos
Cuidar el aire que se respira al interior de su casa ( evitar humo de
cigarrillo, lea)
Ventilar las piezas donde hay brasas o una llama por la liberacin de
CO2
Evitar los aerosoles
LME hasta los 6 meses
Medicamentos
Paracetamol: analgsico, antipirtico; inhibicin de las PG secundario a la inhibicin de las
COX (el paracetamol no inhibe la COX a nivel perifrico por lo que carece de actividad
antiinflamatoria.
RAM
Hepatotoxicidad
Malestar general
Hipotensin
Ibuprofeno: AINE; inhibicin de la PG secundario a la inhibicin de la COX
RAM
Diarrea
nauseas y/o vmitos
dolor abdominal
erupcin cutnea
Salbutamol: broncodilatador, agonista b2 adrenrgico, estimula os receptores b2 del
musculo liso bronquial, relajando el musculo liso bronquial y disminuyendo la resistencia
de las vas areas.
RAM
Temblor de extremidades
Cansancio
Agitacin
Tos
Aumento de la presin arterial
Arritmias
Gastrointestinales
Amoxicilina: betalactmico, bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana
unindose a protenas especificas PBPs (protenas de anclaje de las penicilinas)
RAM
Reacciones de hipersensibilidad
Gastrointestinales
Azitromicina: macrlido, acta como bacteriosttico deteniendo el crecimiento de la
bacteria o bactericida produciendo la muerte de la bacteria
RAM
Hipersensibilidad
Gastrointestinales
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Claritromicina: macrlido, acta como bacteriosttico deteniendo e crecimiento de la
bacteria o bactericida produciendo la muerte de la bacteria
RAM
Hipersensibilidad
Gastrointestinales
Eritromicina: macrlido, acta como bacteriosttico deteniendo e crecimiento de la
bacteria o bactericida produciendo la muerte de la bacteria
RAM
Hipersensibilidad
Gastrointestinales

Medidas de prevencin
*Vacuna Influenza en el ao 2015 nios y nias entre los 6 meses y 5 aos y nios crnicos
a partir de los 2 aos.
*Vacuna Pentavalente (H influenzae b)
2, 4, 6 y 18 meses.
Aparte protege contra difteria, ttanos, hepatitis B y tos convulsiva.
Intramuscular
Vasto externo, despus del ao deltoides
Dosis: 0,5 ml.
*Vacuna neumoccica conjugada (enfermedades por neumococo)
2, 4 y 12 meses (6 meses en caso de prematuro)
Intramuscular
Deltoides
Dosis: 0,5 ml.

GES S
Est incluida en las infecciones respiratorias aguda baja en menores de 5 aos
Oportunidad
Acceso: con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento
Tratamiento: desde la confirmacin diagnstica, incluyendo atencin kinsica
segn indicacin mdica.

COQUELUCHE
Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, caracterizada por tos de ms de 7
das de duracin en paroxismos (momento ms agudo de una enfermedad), estridor
inspiratorio conocido como gallito inspiratorio que puede provocar rubicundez, cianosis y
vmitos en relacin a la tos. En el menor de 3 meses le estridor es reemplazado por
apneas repetidas.

Sndrome coqueluchoideo: Cuadro clnico que simula coqueluche, cuya etiologa no es


Bordetella. Puede ser provocado por agentes virales o bacterianos. Generalmente de
evolucin ms benigna y corta. De origen bacteriano son: Haemophilus Influenzae,
Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y Pneumocystis carini. De origen viral son: Adenovirus, V. Influenzae A y B V.
Parainfluenzae 1-4, VRS, Rinovirus, Citomegalovirus, Virus de Epstein-Barr.

EPIDEMIOLOGA
Desde que se incorpor la vacuna pentavalente ha ido en disminucin
En el 2001 hubo un leve aumento que se normalizo
2006 tasa de 7,8 por 100.000 habitantes
2010 791 casos de Coqueluche.
El 62,3% corresponde a menores de 1 ao.

FACTORES DE RIESGO
Lactancia materna ineficiente
Exposicin al humo del tabaco
Mala higiene
No haber recibido la vacuna correspondiente
Asistir a sala cuna o jardn infantil.

FISIOPATOLOGA
Periodo de incubacin de 7 a 10 das (rango de 6 a 20 das)

Transmisin por gotitas.

Se transmite de un individuo contagiado a uno susceptible (nios menores de 5 aos), por


medio del estornudo, al estornudar se liberan gotas de saliva las cuales contienen al
agente causal, este viaja por medio del aire y llega a las vas respiratorias, el agente causal
ingresa al organismo por medio de las fosas nasales y la cavidad nasal, pasa por la
nasofaringe y orofaringe e ingresa a la laringe; el agente causal desciende por la trquea y
los bronquios.
El agente causal se detiene en el epitelio ciliado del aparato respiratorio, provocando una
inflamacin local y parlisis ciliar mediada por toxinas, debido a esto las secreciones
mucosas aumentan, pero no pueden ser expulsadas debido a la parlisis ciliar (provocada
por las toxinas liberadas del agente causal), provocando una obstruccin de la luz
bronquial y al mismo tiempo el reflejo de la tos.

Los bronquios ms pequeos se obstruyen a causa del moco y producen atelectasia y


disminucin de la oxigenacin

SINTOMATOLOGA
Se inicia como un cuadro catarral, similar a un resfro comn, con tos progresiva, que
posteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran intensidad, con salva, que puede
provocar cianosis y apnea, a veces con gallito inspiratorio. La tos puede durar entre 1-3
meses. En menores de 3 meses puede ser la nica manifestacin inicial.

DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos
Cuadro de tos de ms de 7 das de evolucin acompaado de paroxismo de tos,
estridor inspiratorio o vmito inducido por tos.
Sndrome apneico menor de 3 meses.
Se deben tomar en cuenta los antecedentes epidemiolgicos (existencia de brote
epidmico, antecedentes de contacto) e historial de esquema de vacunacin incompleto.
Exmenes de apoyo diagnstico

TRATAMIENTO
Medidas Generales
Paracetamol 15 mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis si hay dolor o fiebre
mayor o igual a 38,5C axilar.
Educacin a padres y/o cuidadores respecto a la evolucin esperable de la
enfermedad (tos persistente por 3-4 semanas).
Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.
Antibioticoterapia
No modifica el curso clnico del cuadro, sin embargo permite cortar la cadena de
transmisin disminuyendo la excrecin bacteriana en un plazo de 3 a 5 das.
De eleccin Azitromicina 10 mg/kg/dosis por 5 das. Una dosis diaria.
Alternativas:

Indicaciones para cuidadores y/o padres


Manejo de contactos
Personas que vivan bajo el mismo techo. Contacto estrecho y prolongado.
Contactos con riesgo:
Lactantes menores de 1 ao, independiente de su estado de esquema de
vacunacin.
Nios menores de 1 ao con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.
Embarazadas en 3er trimestre.
Adultos mayores de 65 aos.
Nios o adultos con enfermedades pulmonares o cardiovasculares crnicas.
Indicaciones a contacto

Medidas de prevencin
Vacuna Pentavalente
2, 4, 6 y 18 meses.
Aparte protege contra difteria, ttanos, hepatitis B, enfermedades por
H.influenzae Tipo B (HiB).
Intramuscular
Vasto externo, despus del ao deltoides
Dosis: 0,5 ml
Vacuna DTP acelular
1 y 8 bsico.
Aparte protege contra difteria y ttanos.
Intramuscular.
Deltoides.
Dosis: 0,5 ml.

Hospitalizacin
Aislamiento por gotitas
Los pacientes deben ser colocados en habitaciones individuales o compartida con
otro paciente que est infectado por el mismo germen.
La puerta de la habitacin puede quedar abierta.
Usar mascarillas cuando se encuentren a menos de un metro del paciente.
Cuando el paciente es trasladado fuera de su cuarto debe usar mascarilla
Si el paciente debe abandonar su unidad (traslado):
Colocarle mascarilla y mantenerla hasta su regreso,
Coordinar previamente el traslado para mantener la continuidad de la
precaucin.
Colocar letrero en la ficha del paciente
Medicamentos
Paracetamol: analgsico, antipirtico; inhibicin de las PG secundario a la inhibicin de las
COX (el paracetamol no inhibe la COX a nivel perifrico por lo que carece de actividad
antiinflamatoria.
RAM
Hepatotoxicidad
Malestar general
Hipotensin
Ibuprofeno: AINE; inhibicin de la PG secundario a la inhibicin de la COX
RAM
Diarrea
nauseas y/o vmitos
dolor abdominal
erupcin cutnea
Azitromicina: macrlido, acta como bacteriosttico deteniendo e crecimiento de la
bacteria o bactericida produciendo la muerte de la bacteria
RAM
Hipersensibilidad
Gastrointestinales
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Claritromicina: macrlido, acta como bacteriosttico deteniendo e crecimiento de la
bacteria o bactericida produciendo la muerte de la bacteria
RAM
Hipersensibilidad
Gastrointestinales
Eritromicina: macrlido, acta como bacteriosttico deteniendo e crecimiento de la
bacteria o bactericida produciendo la muerte de la bacteria
RAM
Hipersensibilidad
Gastrointestinales
Cotrimoxazol: antibitico de la familia antagonistas del folato, bactericida, acta
inhibiendo enzimas secuenciales que intervienen en la sntesis del cido flico bacteriano
RAM
Hipersensibilidad
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica

Complicaciones

GES S
Est incluida en las infecciones respiratorias aguda baja en menores de 5 aos
Oportunidad
Acceso: con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento
Tratamiento: desde la confirmacin diagnstica, incluyendo atencin kinsica
segn indicacin mdica.

INFLUENZA
La influenza es una enfermedad respiratoria contagiosa de origen viral, provocada por los
virus de la influenza A y B.

EPIDEMIOLOGA
Mayor prevalencia en invierno
Consulta frecuente durante invierno
Cada ao, un promedio de 20,000 nios menores de 5 son hospitalizados debido a
complicaciones por el virus de la influenza.
Las complicaciones graves por la influenza son ms comunes en nios menores de
2 aos.

FACTORES DE RIESGO
Lactancia materna ineficaz
No estar vacunado
Asistir a sala cuna o jardn infantil

FISIOPATOLOGA
La principal forma de trasmisin es de persona a persona, a travs de gotitas que quedan
suspendidas en el aire despus de que un paciente con influenza tose o estornuda
(contagio por gotitas). Tambin es posible adquirir la infeccin cuando se tocan objetos
contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se llevan a la boca o
nariz sin lavarse previamente las manos.
El agente etiolgico de la influenza es un virus ARN que hace parte de la familia
Orthomyxoviridae. Estos virus se clasifican de acuerdo a dos protenas de superficie, la
hemaglutinina y la neuraminidasa. La hemaglutinina se une a los lpidos y protenas que
contienen cido en las clulas del receptor, lo que facilita la entrada del virus al
endosoma. Cuando el endosoma se une al lisosoma, la hemaglutinina sufre una serie de
cambios conformacionales de acuerdo al pH. Acta como mediador en la fusin con la
membrana de las clulas del husped y la inyeccin del virus en el citoplasma. La
neuraminidasa rompe la membrana de las clulas del receptor y favorece la liberacin de
viriones para infectar a otras clulas.
La excrecin del virus termina 2-5 das despus de la aparicin de los sntomas.
Periodo de incubacin: 1 a 4 das.

Invade la va area alta, alojndose en la membrana celular del epitelio, luego migra hacia
la va respiratoria baja en donde afecta las clulas, luego se multiplica y libera para poder
infectar ms clulas, como respuesta se produce multiplicaciones de linfocitos, respuesta
inflamatoria y produccin de interfern.

SINTOMATOLOGA
Fiebre elevada de comienzo sbito (38-40c) puede durar de 2 a 5 das.
Malestar general.
Calofros.
Mialgias difusas.
Cefalea de predominio frontal y holocrnea.
Artralgia (dolor en articulaciones)
Dolor ocular.
Fotofobia (intolerancia anormal a la luz)
Odinofagia
Congestin nasal sntomas pueden durar por ms
Rinitis de una semana.
Tos
En lactantes: cuadro febril acompaado de tos, congestin nasal, irritabilidad,
disminucin del apetito, vmitos, diarrea, dolor abdominal, letargia y disnea; en
otros puede manifestarse solo con fiebre asociado a convulsiones.
En lactantes menores de 3 meses se puede presentar apneas.
Examen fsico: en el caso de influenza no complicada se puede encontrar eritema
farngeo y adenopatas cervicales pequeas.

DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos

Exmenes de apoyo diagnstico


Estudio virolgico, la confirmacin etiolgica se efecta mediante inmunofluorescencia
(IF), una IF negativa no descarta influenza en especial periodos de alta circulacin de virus.
Como alternativa se puede realizar la inmunofluorescencia indirecta (IFI) con un tiempo
de respuesta de 1-4 horas o los test pack (tienen menor sensibilidad pero alta
especificidad).
Cuidados de enfermera en la tcnica:
Medir la cantidad de la sonda que se introducir (desde la aleta de la fosa
nasal al lbulo de la oreja).
Identificar tubo con los datos del paciente.
La muestra debe enviarse con unidades refrigerantes hasta la llegada al
laboratorio.
Tcnica estril.

TRATAMIENTO
Medidas Generales
Paracetamol 15 mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis si hay dolor o fiebre
mayor o igual a 38,5C axilar. Est contraindicada la aspirina.
Educacin a padres y/o cuidadores respecto a la evolucin esperable de la
enfermedad (fiebre alta por 2-5 das, malestar general importante).
Educacin sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias.
Tratamiento especifico
Tratamiento antiviral: solo a aquellos pacientes que presenten alguna condicin de
riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave, y cuyo cuadro clnico
corresponda a la definicin de un caso sospechoso o confirmado de influenza.
Antes de las 48 horas desde la aparicin de los sntomas.
En menores de 3 meses su uso no est recomendado, salvo situacin crtica (paciente
hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de
enfermedad grave por influenza).

Indicaciones para padres y/o cuidadores


Manejo de contacto
Hospitalizacin
Se indicara hospitalizacin a todo paciente que cumpla con la definicin de caso
sospechoso o confirmado y que presente los siguientes criterios de gravedad
Hipoxemia: saturacin menor o igual a 93% con FiO2 ambiente
Deshidratacin o rechazo alimentario (lactantes)
Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
Compromiso hemodinmico
Aislamiento por gotitas
Los pacientes deben ser colocados en habitaciones individuales o compartida con
otro paciente que est infectado por el mismo germen.
La puerta de la habitacin puede quedar abierta.
Usar mascarillas cuando se encuentren a menos de un metro del paciente.
Cuando el paciente es trasladado fuera de su cuarto debe usar mascarilla
Si el paciente debe abandonar su unidad (traslado):
Colocarle mascarilla y mantenerla hasta su regreso,
Coordinar previamente el traslado para mantener la continuidad de la
precaucin.
Colocar letrero en la ficha del paciente

Medicamentos
Paracetamol: analgsico, antipirtico; inhibicin de las PG secundario a la inhibicin de las
COX (el paracetamol no inhibe la COX a nivel perifrico por lo que carece de actividad
antiinflamatoria.
RAM
Hepatotoxicidad
Malestar general
Hipotensin
Ibuprofeno: AINE; inhibicin de la PG secundario a la inhibicin de la COX
RAM
Diarrea
nauseas y/o vmitos
dolor abdominal
erupcin cutnea
Oseltamivir: antiviral, acta inhibiendo la replicacin del virus A y B de la influenza
RAM
Hipersensibilidad
Gastrointestinales

Prevencin

Campaa de vacunacin

Vacuna Influenza grupo objetivo:


Nios y nias de 6 meses hasta los 5 aos.
Adultos mayores desde los 65 aos.
Enfermos crnicos de 2 a 64 aos.
Embarazadas a partir de la 13 semana de gestacin.
Trabajadores de avcolas y de criaderos de cerdos, el propsito de inmunizar a este
grupo es evitar un cambio gentico de la cepa influenza humana al interactuar
directamente con las cepas de influenza de ambas especies.
Trabajadores de la Salud.
Vacuna anual, ya que las cepas de los virus cambian constantemente.
Ao 2015, A/H1N1, A/H3N2 e influenza B.

GES S
Est incluida en las infecciones respiratorias aguda baja en menores de 5 aos
Oportunidad
Acceso: con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento
Tratamiento: desde la confirmacin diagnstica, incluyendo atencin kinsica
segn indicacin mdica.

FIBROSIS QUISTICA
Enfermedad hereditaria, altamente letal, se transmite de manera autosmica recesiva
(una pareja de portadores tiene un 25% de tener un hijo con FQ en cada embarazo y cada
hijo sano tiene un 2/3 de probabilidades de ser portador).

EPIDEMIOLOGIA
En Chile, de acuerdo con la mezcla racial existente y los estudios de las mutaciones, se
estima una incidencia aproximada de 1/8.000 a 1/10.000 recin nacidos vivos, lo que
significa aprximadamente 30 casos nuevos anuales.

FACTORES DE RIESGO
Madre y/o padre portador del gen de la fibrosis qustica.
Tener un hermano con fibrosis qustica.

FISIOPATOLOGIA
La enfermedad se produce por una mutacin en el gen que codifica la protena reguladora
de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR), ubicado en el brazo largo del
cromosoma 7. A la fecha se han encontrado ms de 1.400 mutaciones que la determinan,
siendo la ms comn la llamada DF508. El defecto de la protena provoca un trastorno del
transporte de cloro y sodio por las clulas de los epitelios, generndose un gran
espesamiento de las secreciones, que determina daos en los epitelios secretores, siendo
los principales rganos afectados el pulmn, pncreas, hgado, la piel, el aparato
reproductor masculino y otros. Cuando la protena CFTR no funciona correctamente, este
movimiento se ve restringido, retenindose cloruro en el espacio extracelular. Debido a
que el cloruro tiene carga elctrica negativa, los iones con carga positiva tampoco podrn
cruzar la membrana citoplasmtica, a causa de la atraccin elctrosttica ejercida por los
iones cloruro. El sodio es el ms comn entre los iones presentes fuera de la clula, y la
combinacin de sodio y cloruro da lugar al cloruro de sodio, el cual se pierde en grandes
cantidades en el sudor de los individuos con FQ. Esta prdida de sal constituye el
argumento bsico para explicar la utilidad diagnstica del test del sudor.
SINTOMATOLOGIA
General
Ausencia de deposiciones durante las primeras 24 a 48 horas de vida.
Heces plidas o color arcilla y con olor ftido o heces flotantes.
Es posible que los bebs tengan la piel salada.
Infecciones respiratorias recurrentes, como neumona o sinusitis
Tos o sibilancias
Prdida de peso o ausencia de aumento de peso normal en la niez
Diarrea
Retraso en el crecimiento
Fatiga
RN Y LACTANTES MENORES LACTANTES
- Ileo meconial - Tos y/o sibilancias recurrentes o crnicas
- Ictericia neonatal prolongada (colestsica) que no mejora con tratamiento
- Sndrome de edema, anemia, desnutricin - Neumona recurrente o crnica
- Esteatorrea, sndrome de malabsorcin - Retardo del crecimiento
- Incremento ponderal inadecuado - Diarrea crnica
- Vmitos recurrentes - Prolapso rectal
- Sabor salado de piel
- Hiponatremia e hipocloremia crnicas
- Historia familiar de FQ, o muerte en
lactantes o hermanos vivos con sntomas
sugerentes
PRE-ESCOLAR ESCOLAR
- Tos crnica con o sin expectoracin - Sntomas respiratorios crnicos
purulenta, sin respuesta a tratamiento inexplicados
- Sibilancias crnicas recurrentes - Pseudomona aeruginosa en secrecin
inexplicadas sin respuesta a tratamiento bronquial
- Incremento deficiente de peso y talla - Sinusitis crnica, poliposis nasal
- Dolor abdominal recurrente - Bronquiectasias
- Prolapso rectal - Diarrea crnica
- Invaginacin intestinal - Sndrome de obstruccin intestinal distal
- Diarrea crnica - Pancreatitis
- Hipocratismo digital - Prolapso rectal, hepatomegalia
- Hiponatremia e hipocloremia crnicas
- Hepatomegalia o enfermedad heptica
inexplicada
- Plipos nasales
ADOLESCENTES Y ADULTOS
- Enfermedad pulmonar supurativa crnica
e inexplicada
- Hipocratismo digital
- Dolor abdominal recurrente
- Pancreatitis
- Sndrome de obstruccin intestinal distal
- Cirrosis heptica e hipertensin portal
- Retardo del crecimiento
- Esterilidad masculina con azoospermia
- Disminucin de la fertilidad en mujeres
Los sntomas respiratorios de la enfermedad, habitualmente comienzan en etapas
tempranas de la vida, aunque en la mitad de los casos el comienzo de la enfermedad
pulmonar persistente, no ocurre hasta la segunda o tercera dcada de la vida. La
enfermedad pulmonar como forma de presentacin primaria de la enfermedad ocurre en
aproximadamente un 40% de los casos de FQ. Las manifestaciones respiratorias de la FQ
habitualmente comienzan con tos recurrente que gradualmente se transforma en
persistente. En lactantes pequeos, esto puede manifestarse como episodios prolongados
y recurrentes de bronquitis obstructiva con taquipnea y sibilancias. Eventualmente la tos
puede ser diaria, transformndose en productiva y a menudo paroxstica. La naturaleza
productiva de la tos en nios mayores, puede subestimarse ya que estos nios degluten
estas secreciones. Las infecciones crnicas y la inflamacin conducen progresivamente al
dao tisular de la va area. La infiltracin de neutrfilos con el aumento de las enzimas
lisosomales contribuye a la destruccin progresiva de las paredes de la va area. La va
area luego llega a colapsarse en situaciones de alto flujo, lo que conduce al atropamiento
de aire. Al progresar la enfermedad aumenta el dimetro anteroposterior del trax al
examen fsico. Otras complicaciones posteriores incluyen neumotrax espontneo, y
hemoptisis la cual puede ser masiva.

DIAGNSTICO
Test del sudor
Es el examen fundamental para la comprobacin diagnstica. Su solicitud debe ser hecha
frente a la sospecha clnica, despus del primer mes de vida del paciente. La tcnica
estndar y confirmatoria es la de Gibson y Cooke, que consiste en recoleccin del sudor
inducida por Iontoforesis con pilocarpina, midiendo el cloro con cloridmetro digital. Una
tcnica alternativa, de buen rendimiento, considerada de screening, es la medicin del
cloruro de sodio a travs de conductividad (Tablas 1 y 2). Se debe tener presente que
puede haber valores falsos negativos por: falla tcnica, primer mes de vida, edema e
hipoproteinemia, entre otros. Es importante que los padres sean informados del
diagnstico, dentro de las 24 horas de su confirmacin, esta labor es de responsabilidad
del equipo que est al cuidado del paciente, debiendo ser lo ms delicado y acogedores
con los padres.
VALORES DE REFERENCIA SEGN GIBSON Y COOKE
VALORES DE REFERENCIA SEGN MACRODUCT MS CONDUCTIVIDAD

*FALSOS NEGATIVOS POR: falla de la tcnica, primer mes de vida, edema e


hipoproteinemia (disminucin de protenas en sangre)

Se debe realizar el Test de sudor a nios con antecedentes de:


Neumona a repeticin (2 o ms)
SBO refractario a tratamiento o persistente
Tos crnica de causa no precisada
Diarrea crnica, esteatorrea (tipo de diarrea con presencia de secreciones lipdicas)
Desnutricin crnica
Edema e hipoproteinemia en el lactante
leo meconial (obstruccin intestinal por presencia de meconio)
Prolapso rectal
Ictericia neonatal prolongada
Obstruccin intestinal distal
Hepatomegalia (aumento de tamao del hgado) y/o enfermedad heptica
inexplicadas
Hermano con diagnstico de FQ
Hermano fallecido por causa respiratoria
Otros hallazgos que sugieren FQ
Imgenes radiolgicas intersticiales o retculo-nodulares persistentes o crnicas
Bronquiectasias
Hipocratismo digital o acropaquia (dedos en palillo de tambor)
Presencia de Pseudomonas aeruginosa o Estafilococo dorado en esputo a cualquier
edad.

Screening neonatal
Consiste en la determinacin de tripsingeno inmuno reactivo en el perodo neonatal.
Actualmente en Chile no se hace.

Clasificacin de gravedad
Exmenes complementarios
GENERALES (Hemograma VHS PCR - Perfil bioqumico ELP - Inmunoglobulinas sricas)
EVALUACIN RESPIRATORIA mediante:
RX de trax AP y L (grado de severidad).
Funcin pulmonar, espirometra y curva flujo-volumen (desde los 5-6 aos, grado
de avance de enfermedad y la espirometra debe realizarse en cada visita, cada 3
meses y en exacerbaciones).
Saturacin de O2 (en cada control ambulatorio, la disminucin puede
corresponder a una exacerbacin aguda o insuficiencia respiratoria crnica).
Estudio bacteriolgico de esputo (todos los meses)
TAC Trax (al inicio del diagnstico y cada 1 ao)
TAC de cavidades paranasales (sinusitis crnica, a partir de los 5 aos, cada 1 ao
en los fenotipos severos y cada dos aos si no hay falla pancretica).

TRATAMIENTO
Kinesioterapia, principal herramienta del tratamiento respiratorio.
Tratamiento antibitico, presencia de exacerbacin y tomar cultivo de
expectoracin, hospitalizacin en aislamiento. AEREO
Habitacin individual
Mascarilla N95
Guantes y bata
Lavado de manos
Tratamiento inhalatorio
El uso de nebulizaciones con antibiticos, preferentemente tobramicina, tiene
efectos benficos en la funcin pulmonar y en la disminucin de las
exacerbaciones infecciosas pulmonares. El mayor impacto se observa despus de
los 6 meses de tratamiento.
Es de uso personal.
La duracin de la nebulizacin no debe ser superior a 15 minutos
El nebulizador se debe acoplar (ajustar) bien a la cara del nio o boca, para
evitar fuga.
Se debe utilizar un nebulizador por cada frmaco, uno para tobramicina y
otro para la Dnasa, debido a que la mezcla entre estos frmacos produce
una inactivacin de estos.
Lavar el nebulizador semanalmente con agua y jabn neutro, enjuagar bien
y dejar estilando.

Broncodilatadores, Beta2 agonistas de accin corta y prolongada.


Corticoesteroides
Mucolticos
Dnasa usar en exacerbaciones durante hospitalizacin, Desoxiribonucleasa
Recombinante Humana (DNasa rh) reduce la viscosidad del esputo, mejora
la funcin pulmonar y reduce el nmero de exacerbaciones pulmonares en
pacientes con enfermedad pulmonar moderada.
Solucin hipertnica al 5% nebulizaciones, estrategia teraputica que
mejora el clearence mucociliar (mecanismo de defensa ms importante del
tracto respiratorio) y el VEF1. Es ms barato y seguro.
Inmunomoduladores (aumentar o disminuir la respuesta inmune) y
antiinflamatorios.
Asistencia ventilatoria no invasiva, FQ de moderada a severa que se necesite
oxigeno nocturno, se mejora el intercambio gaseoso durante el sueo

GES S
Todo Beneficiario:
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a etapificacin y tratamiento.
En tratamiento tendr acceso a continuarlo
Tratamiento
Inicio inmediato desde la confirmacin diagnstica

ACCIN EN RED
Coordinacin con NTC
Los pacientes con FQ presentan una alta prevalencia de desnutricin aguda y crnica,
Las principales causas son la baja ingesta alimentaria, el alto requerimiento calrico
secundario a exacerbaciones y las prdidas aumentadas a travs de las deposiciones,
debido a la mala absorcin.
Medidas de prevencin
Plan de vacunacin, no enviar a sala cuna ni ha jardin infantil por infecciones cruzadas,
hospitalizacin en aislamiento.
Evaluacin calidad de vida
Es importante para el manejo integral de los nios con FQ y su familia realizar una
evaluacin de calidad de vida, para la cual existen diferentes instrumentos de medicin
que permiten efectuar una valoracin cuantitativa y cualitativa que permita establecer un
cuidado particular y especfico para el paciente y su entorno familiar.
Coordinacin con Psiclogo
Desde el diagnstico de la enfermedad es necesaria una intervencin psicolgica y/o
psiquitrica que apoye a la familia dado el impacto que producir en el nio y sus
cuidadores la enfermedad crnica, sus implicancias y expectativas.
Corporacin para la fibrosis qustica del pncreas
Inicio 1985 por un grupo de padres
La Corporacin se financiar principalmente de la siguiente manera:
1. Aportes de Privados,
2. Aporte de Empresas,
3. Aporte de Estamentos Pblicos
4. Cuotas de Incorporacin Socios $ 5.000
5. Cuotas mensuales Socios $ 3.000
Objetivos:
1. Brindar apoyo y orientacin a todos los pacientes con Fibrosis Qustica
2. Facilitar una adecuada atencin integral a los nios y jvenes con Fibrosis Qustica
del Pncreas.
3. Mantener una base de datos a nivel nacional, donde se tenga claro el porcentaje
de pacientes que existe en nuestro pas con esta patologa.
4. Realizar talleres, congresos y capacitacin a las familias, en relacin a esta
patologa. Difusin de la Fibrosis Qustica a la comunidad.
5. Logar concientizar a los estamentos Pblicos y Sociales de la realidad en cuanto a
la gran demanda en medicamentos, hospitalizaciones, coberturas, diagnsticos,
etc.
6. Aportar en ayudas sociales al sector con menos recursos, educando, orientando,
entregando las herramientas necesarias para un buen manejo de la patologa y en
casos muy especiales aportando en medicamentos.
7. Lograr posicionarnos a nivel nacional como el ente de referencia de esta patologa.
8. Apoyar la investigacin cientfica de nuevos tratamientos que nos permitan
mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes
9. Gestionar recursos econmicos para lograr los objetivos planteados.
10. Medicamentos para ser adquiridos a un costo menor.

CARDIOPATIAS CONGENITAS
Las cardiopatas congnitas son lesiones anatmicas Y/O estructurales en el
corazn de un RN.
Lesiones establecidas durante la gestacin
Pueden o no estar presentes al momento del nacimiento.
Malformaciones resultantes de un desarrollo embrionario alterado

EPIDEMIOLOGIA
Dentro de las malformaciones congnitas las cardiopatas son las ms frecuentes.
En los ltimos aos se ha observado un aumento en la incidencia.
Las anomalas congnitas son la segunda causa de muerte en los menores de 1
ao.
La comunicacin interventricular es la cardiopata congnita ms frecuente.

FACTORES DE RIESGO
Padres de edad inferior a 18 aos o mayor a 35 aos.
Antecedentes familiares de cardiopatas congenitas
Factores genticos
Sd de Down (canal AV)
Sd. DiGeroge (TA)
Sd Nooan (EP)
Sd Turner (Coartacin Artica)
Factores ambientales
Diabetes materna insulinodependiente (CIV, TGA)
LES (Bloqueo AV Congnito)
Fenilquetonuria sin dieta adecuada
Rubola congnita (DAP)
Anfetaminas
Litio (anomalas tricspides)
Anticonvulsivantes
Alcohol (DAP)

FISIOPATOLOGA
Es toda anomala estructural del corazn o de los grandes vasos, son a consecuencia de las
alteraciones en el desarrollo embrionario del corazn (3 y 10 semana de gestacin).
DUCTUS ARTERIOSO DEBE CERRARSE AL NACER
FORAMEN OVAL > COMUNICACIN VD Y AI

Tipos
ACIANOTICAS CIANOTICAS
SHUNT DE I A D OBSTRUCTIVAS HIPERFLUJO HIPOFLUJO
PULMONAR PULMONAR
Comunicacin Estenosis pulmonar
interauricular Transposicin de Tetraloga de Fallot
Estenosis aortica grandes arterias
Comunicacin Atresia tricuspida
interventricular Coartacin aortica Drenaje venoso
pulmonar anmalo
Canal auriculo total
ventricular
Tronco arterioso
Drenaje venoso
pulmonar parcial Ventrculo nico
Aumento del flujo Aumento de presin
pulmonar y en la cmara Se caracterizan por producir, en el corazn,
sobrecarga de anterior al sitio de mezcla de la sangre oxigenada del retorno
volumen de estenosis, esto hace venoso pulmonar con sangre del retorno
cavidades cardiacas. que se produzca venoso sistmico, lo que determina
hipertrofia y/o reduccin del contenido de oxgeno en la
dilatacin de la sangre arterial sistmica. La hipoxemia se
cmara o segmento manifiesta clnicamente con cianosis de piel
hipertenso previo a y mucosas.
estenosis
El tratamiento tiene Presin arterial en Mantener una saturacin de oxgeno
como por objetivo las cuatros arterial de 75-85%: el aporte de oxgeno
controlar la IC, el extremidades en adicional se ajustar a esta indicacin
hiperflujo pulmonar coartacin aortica.
(diurticos como la
furosemida) y O2
disminuir la
sobrecarga de Intropos
volumen de las
cavidades del Diurticos
corazn. O2 (poca
cantidad) es un Correccin
potente quirrgica
vasodilatador
arterial pulmonar y
por lo tanto puede
alterar la
insuficiencia
cardiaca. Ciruga.

SINTOMATOLOGA
Recin nacido Lactante
Diversos grados de dificultad respiratoria
Taquipnea (C. Cianticas)
Disnea quejido (lesiones obstructivas de VI)
Dificultad al alimentarse
Cianosis central perifrica
Test de Hiperoxia
Retraso del crecimiento
Nio o adolescente
Fatiga
Dificultad para realizar actividades fsicas
Precordalgia
Hipocratismo digital (10-15% de los casos)

DIAGNSTICO
Screening prenatal
Ecografas Obsttricas Rutinarias (11 a 14, 20 a 24, y 30 a 34 semanas) >>
Sospecha de CC >> Ecografa Doppler Color
Eco-cardiografa fetal
Screening Recin Nacido
Electrocardiograma
Rx trax
Ecocardiograma
Angiografa
Estudio hemodinmico o Sondeo cardaco

TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender del tipo de cardiopata, algunas sanaran solo con
medicamentos, otras requieren solo intervencin quirrgica
Cardiopata congnita grave operable (cianosis, insuficiencia cardaca, arritmia, shock,
alteracin de pulsos perifricos): Se recomienda, desde la confirmacin diagnstica, el
ingreso a prestador con capacidad de resolucin quirrgica, dentro de 48 horas, para
evaluacin e indicacin de tratamiento y/o procedimiento que corresponda.

*PROSTAGLANDINA E1
Indicacin: mantener permeable el ductus arterioso en nios con cardiopatas
congnitas ductus dependientes, mediante su efecto vasodilatador.
Inhiben la contraccin de la musculatura ductal, relajan la pared del mismo y lo
mantienen abierto. Durante la vida fetal el ductus arterioso la permeabilidad y el
permanecer abierto es debido por la alta tasa de PGE1 Y PGE2 circulantes,
producidas por la placenta
Dosis: 0,01 0,05 ug/kg/min y su mxima respuesta se obtiene entre 15 minutos a
4 horas
Presentacin: Ampolla de 500 ug/ml
La ampolla abierta se inactiva en 6 das debe ser conservada estril y refrigerada.
La mezcla preparada se inactiva despus de 24 horas.
Se recomienda iniciar su infusin a dosis mnima: Entre 0,01 0,02 ug/kg/min y
aumentar su dosis cada 30 minutos si no hay respuesta. No sobrepasar 0,05
ug/kg/min
Va venosa permeable, segura y exclusiva. Recordar SIEMPRE mantener segunda
va de seguridad
Disponer de VMI
Apneas
Corregir siempre acidosis metablica
RAM
Respiratorio
Apnea, hipoventilacin, Broncoespasmo
SNC
Convulsiones, hipotermia, letargia, irritabilidad
Renal
Anuria
Cardiaca
Bradicardia, hipotensin, taquicardia, arrtimias
Otros
Rush cutneo, edema, hemorragias secundarias a inhibicin de la
agregacin plaquetaria, trombocitopenia, hipocalcemia, hipoglicemia
CC MS COMUNES
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR
Es un orificio en la pared que separa el ventrculo izquierdo y derecho del corazn
CARDIOPATA MS FRECUENTE
Fisiopatologa
La pared interventricular no se forma completa por lo que queda un orificio que puede ser
de diferentes tamaos.
Debido a que hay diferencias de presin entre el ventrculo derecho e izquierdo la sangre
tiende a pasar del ventrculo izquierdo hacia el derecho, aumentando el flujo que llega a
los pulmones.
Si la perforacin es grande las presiones de ambos ventrculos tienen a igualarse, si la
perforacin es pequea pasa menos sangre y puede no tener repercusin en el
funcionamiento del corazn, esto se corregira solo en los primeros 6 meses de vida
Signos y/o sntomas
Soplo sistlico (3er -4to espacio intercostal izquierdo con borde esternal)
15% presenta ICC, hipertensin pulmonar, aumento del nmero de infecciones
respiratorias.
Tratamiento
Si la perforacin es pequea, esta puede cerrar los primeros 6 meses de vida y si es
grande se opta por intervencin quirrgica con una tcnica de cierre.
COMUNICACIN INTERAURICULAR
Orificio en la pared que separa la aurcula derecha de la aurcula izquierda
Fisiopatologa
Se provoca la mezcla de sangre de los circuitos pulmonar y sistmico, con tendencia al
paso de sangre hacia el circuito pulmonar debido a que este funciona normalmente a
presiones bajas.
Como consecuencia hay un aumento de flujo sanguneo hacia los pulmones.
Sintomatologa
Lactantes y nios pequeos generalmente no presentan sntomas. Las CIA de tamao
pequeo y moderado pueden no ser diagnosticados hasta la edad preescolar o ms tarde.
Con CIA grande existe ICC, cansancio fcil y crecimiento escaso.
Tratamiento
Cierre espontaneo antes de los 4 aos, no es necesario limitar el ejercicio o intervencin
quirrgica con tcnica de cierre si a los 4 aos no ha cerrado automticamente o el
incremento de flujo sanguneo pulmonar causa ICC.
TETRALOGA DE FALLOT
Es la cardiopata ciantica ms frecuente, esta enfermedad est formada por 4 defectos
Comunicacin interventricular
Estenosis pulmonar
Cabalgamiento artico
Hipertrofia del ventrculo derecho
Fisiopatologa
La existencia de una comunicacin interventricular hace que la sangre de ambos
ventrculos se mezclen de manera importante y se igualen las presiones
La obstruccin pulmonar evita que la presin se transmita a los pulmones, pero hace que
la sangre no oxigenada del ventrculo derecho pase hacia la aorta y el resto del cuerpo
ocasionando cianosis.
Mientras ms severa sea la estenosis pulmonar, mayor ser el paso de sangre desaturada
a la circulacin sistmica, lo que provoca cianosis importantes incluso acompandose
con alteraciones de conciencia.
ESTENOSIS PULMONAR

TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS


En los corazones normales, la sangre que regresa del cuerpo pasa a travs del lado
derecho del corazn y la arteria pulmonar hacia los pulmones para obtener oxgeno. La
sangre regresa luego al lado izquierdo del corazn y sale fuera de la aorta hacia el cuerpo.

En la transposicin de los grandes vasos, la sangre va a los pulmones, se oxigena, retorna


al corazn y luego fluye de nuevo hacia a los pulmones, sin siquiera ir al cuerpo. La sangre
del cuerpo retorna al corazn y regresa al cuerpo sin siquiera captar oxgeno en los
pulmones.
VD > AORTA
VI > ARTERIA PULMONAR

Cardiopata grave que requiere un diagnstico y tratamiento muy precoz


Incompatible con la vida (no es posible mezclar ambas circulaciones)
Dos circuitos en paralelo independientes
Sistmico: con sangre desaturada que lleva a hipoxemia severa
Pulmonar: con sangre oxigenada que no es utilizada
La sangre desaturada que retorna por las venas cava a la AD Y VD, vuelve a la aorta
y a la circulacin sistmica sin haber pasado por la circulacin pulmonar.

GES S
Cardiopatas congnitas operables en menores de 15 aos
Criterios de inclusin
Menor de 15 aos
Confirmacin diagnstica de cardiopata congnita operable que esta gua incluya
Oportunidad
Con sospecha tendr acceso a diagnostico
Perinatal: tendr 30 das desde indicacin mdica para conformacin
diagnostica
0-7 das: tendr 48 horas desde la sospecha para confirmacin
Entre 8 das y menor de 2 aos: 21 das desde la sospecha para diagnostico
Entre 2 aos y menor de 15 aos: 180 das desde la sospecha
Con diagnostico tendr acceso a tratamiento
CC grave operable
Ingreso a hospital con capacidad de resolucin quirrgica para evaluacin e
indicacin de tratamiento y/o procedimiento que corresponda: 48 horas
desde la estabilizacin del paciente
Control: dentro del primer ao post operado
Otras CC operables
Tratamiento quirrgico o procedimiento: Segn indicacin medica
Control: dentro del primer ao post operado

PARO CARDIORESPIRATORIO
El hecho fundamental es la detencin sbita de la actividad miocrdica y ventilatoria, que
determina una brusca cada del transporte de oxgeno a los tejidos, por debajo de los
niveles compatibles con la vida.

PARO RESPIRATORIO
En este caso existe cese de la ventilacin, pero el corazn y los pulmones pueden
continuar oxigenando la sangre durante varios minutos y el oxgeno seguir circulando
hacia el cerebro y otros rganos vitales. Cuidado con los tiempos estimados de PCR, pues
un paciente que ingresa en PCR de origen respiratorio (ej. insuficiencia respiratoria aguda)
probablemente estuvo slo en paro respiratorio inicialmente, lo que significa que estuvo
con circulacin (por lo tanto oxigenacin) efectiva por varios minutos despus de que dej
de respirar. Si el paciente ingresa slo en paro respiratorio, o sus respiraciones son
inefectivas, el apoyo con un dispositivo mscara-bolsa (mal llamado AMBU) puede salvarle
la vida.

PARO CARDIACO
En este caso la circulacin se detiene y los rganos vitales estn privados de oxgeno. Se
puede observar esfuerzos respiratorios de boqueo inefectivos (respiraciones agnicas)
en etapas iniciales que no deben ser confundidos con respiraciones efectivas. No se debe
perder ms de 10 segundos para evaluar si el paciente presenta paro cardiaco, si hay
dudas, se debe seguir con el ABCD primario y las respectivas compresiones torcicas

CAUSAS
Fallo respiratorio
Obstruccin aguda de la va area
Fallo circulatorio
Sepsis, hemorragia, perdida de fluidos
Fallo cardiaco
Cardiopata congnita, ciruga cardiaca
6H 5T
HIPOXIA NEUMOTORAX A TENSIN
HIPOVOLEMIA TRAUMA
HIPOTERMIA TROMBOSIS CORONARIA O PULMONAR
HIDROGENIONES (ACIDOSIS) TOXINAS (INTOXICACIONES)
HIPO-HIPERKALEMIA TAPONAMIENTO CARDIACO
HIPO-HIPERGLICEMIA

RITMOS DE PARO
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
FIBRILACION VENTRICULAR
ASISTOLIA
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

SOPORTE VITAL BASICO (BLS)


Componente Lactante Nio
Seguridad de Asegrese que el entorno sea Asegrese que el entorno sea
lugar seguro para los reanimadores y seguro para los reanimadores y
para la vctima. para la vctima.
Reconocimiento * Comprobar si el paciente * Comprobar si el paciente
del PCR responde responde
* El paciente no respira o solo * El paciente no respira o solo
jadea/boquea (es decir no jadea/boquea (es decir no respira
respira normalmente) normalmente)
* No se detecta pulso palpable * No se detecta pulso palpable en
en un plazo de 10 segundos un plazo de 10 segundos
(la comprobacin de pulso y (la comprobacin de pulso y
respiracin puede hacerse respiracin puede hacerse
simultneamente en menos de simultneamente en menos de
10 segundos) 10 segundos)
Activacin del Colapso presenciado por alguna Colapso presenciado por alguna
sistema de persona persona
respuesta a Si usted est solo y sin telfono Si usted est solo y sin telfono
emergencia mvil, deje a la vctima para mvil, deje a la vctima para
activar el sistema de respuesta a activar el sistema de respuesta a
emergencias y asi obtener el emergencias y asi obtener el DEA
DEA antes de comenzar con el antes de comenzar con el RCP.
RCP. Si no, mande a otra persona en
Si no, mande a otra persona en su lugar y comience el RCP de
su lugar y comience el RCP de inmediato; use el DEA en cuanto
inmediato; use el DEA en cuanto est disponible.
est disponible. Colapso no presenciado
Colapso no presenciado Realice RCP durante 2 minutos.
Realice RCP durante 2 minutos. Deje a la vctima para activar el
Deje a la vctima para activar el sistema de respuesta a
sistema de respuesta a emergencia y obtener el DEA.
emergencia y obtener el DEA. Vuelva a donde este el nio y
Vuelva a donde este el lactante reinicie RCP, use el DEA en
y reinicie RCP, use el DEA en cuanto est disponible
cuanto est disponible
Relacin 1 reanimador 1 reanimador
compresin- 30:2 30:2
ventilacin (sin 2 o ms reanimadores 2 o ms reanimadores
dispositivo 15:2 15:2
avanzado para la
va area)
Relacin Compresiones continuas con Compresiones continuas con una
compresin- una frecuencia de 100-120 cpm frecuencia de 100-120 cpm
ventilacin (con 1 ventilacin cada 6 segundos 1 ventilacin cada 6 segundos (10
dispositivo (10 ventilaciones por minuto) ventilaciones por minuto)
avanzado para la
va area
Frecuencia de 100-120 100-120
compresiones
Profundidad de Al menos 4 cm Al menos 5 cm
compresiones
Colocacin de la 1 reanimador 2 manos o 1 mano (opcional si es
mano o de las 2 dedos en el centro del trax, un nio muy pequeo) en la
manos justo por debajo de la lnea de mitad inferior del esternn
los pezones
2 reanimadores o ms
2 pulgares en el centro del
trax, justo por debajo de la
lnea de los pezones
Descompresin Permita la descompresin Permita la descompresin
torcica torcica completa despus de torcica completa despus de
cada compresin, no se apoye cada compresin, no se apoye en
en el pecho despus de cada el pecho despus de cada
compresin. compresin.
Reduzca al Limite las interrupciones de las Limite las interrupciones de las
mnimo las compresiones torcicas a menos compresiones torcicas a menos
interrupciones de 10 segundo de 10 segundo
CADENA DE SUPERVIVENCIA

1 2 3 4 5

1. Prevencin del paro


2. RCP temprana y efectiva
3. Activacin rpida del sistema de emergencias medicas
4. Estabilizacin y traslado rpido para su atencin definitiva y recuperacin
5. Soporte vital avanzado rpido y eficaz

SOPORTE VITAL AVANZADO (ACLS)


DESFIBRILACIN Y CARDIOVERSIN
Se entiende por desfibrilacin la depolarizacin asincrnica del miocardio, la que est
indicada en caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se deben
aplicar tres choques de energa sucesivos. La dosis de energa es de 2 Joule/kg para el
primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero. Luego, si no hay respuesta se
deber aportar una dosis de epinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4
Joule/kg cada uno. Si no hay respuesta, se deber administrar algn antiarrtmico como
Amiodarona, Lidocana o magnesio si se sospecha torsin de las puntas. La secuencia
debera ser: Reanimacin-Droga-Choque-Choque-Choque y repetir.
La cardioversin, que es una descarga de energa sincronizada con el QRS, est indicada en
un paciente sintomtico (hipotenso, mal perfundido), que presenta taquicardia
supraventricular o ritmos ventriculares (taquicardia ventricular) para llevarlo a ritmos
sinusales. La dosis es de 0.5 a 1 joule/k.

RITMOS DESFIBRILABLES RITMOS NO DESFIBRILABLES


FIBRILACION VENTRICULAR ASISTOLIA
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

MEDICAMENTOS
Adrenalina: Es una catecolamina endgena con efectos adrenrgicos alfa y beta, de
eleccin en SVA. Su efecto vasoconstrictor es el ms importante, ya que eleva la presin
de perfusin y mejora la irrigacin del miocardio y cerebro, aumenta la fuerza contrctil
del miocardio fibrilante, facilitando su conversin elctrica. En PCR de nios las
alteraciones del ritmo ms frecuentes son asistola o bradicardia. La adrenalina es la
eleccin en estos casos. La dosis es de 0.01 mg/kg (0.1 ml/k de la solucin al 1/10.000 =
diluir una ampolla al 1/1.000 en 9 ml de agua destilada). La misma dosis es recomendada
cada 3 a 5 minutos en el paro que no responde. En este caso, pueden ser consideradas
altas dosis de epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg).

Atropina: Es un vagoltico de efectos tiles en la SVB; su uso es recomendado en el


tratamiento de la bradicardia sintomtica causada por bloqueo aurculoventricular
(bloqueo AV) o incremento en la actividad vagal. A dosis bajas puede tener efecto
paradjico y causar bradicardia, por lo que la dosis recomendada es de 0,02 mg/kg con
una mnima dosis de 0,1 mg y un mximo de dosis nica de 0,5 mg en nios y 1 mg en
adolescente. La dosis puede ser repetida a los 5 minutos hasta un mximo de dosis total
de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes. Puede ser administrada por va endovenosa,
intrasea o traqueal.

Adenosina: La adenosina es un nuclesido endgeno y es la droga de eleccin en el


manejo de la taquicardia supraventricular (TSV). Si el paciente esta inestable, no se
debera retardar la cardioversin por esperar una va venosa y administrar la adenosina. El
mecanismo de accin consiste en bloquear temporalmente la conduccin por el nodo
aurculo ventricular. La dosis es de 0,1 mg/kg en un bolo endovenoso tan rpido como se
pueda entregar. Si no hay efecto, la dosis puede ser doblada a 0,2 mg/kg. La mxima dosis
inicial es de 6 mg y la mxima segunda dosis es de 12 mg.
VIDA MEDIA CORTA >> AL ADMINISTRAR LEVANTAR EXTREMIDAD

Bicarbonato: Su uso es controvertido en la SVA. Como los problemas que causan PCR a
travs de hipoxia son predominantemente respiratorios, se exige ventilacin adecuada
para usarlo, de lo contrario el aporte de bicarbonato determinar un aumento transitorio
de la CO2, empeorando la acidosis respiratoria del paciente. La administracin de
bicarbonato puede ser considerada cuando el shock es asociado con acidosis metablica
grave documentada. Su uso es recomendado en pacientes con hiperkalemia sintomtica,
hipermagnesemia, sobredosis de antidepresivos tricclicos o sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio. La dosis es de 1 mEq/kg por va endovenosa o intrasea.
Calcio: El calcio es esencial en el acoplamiento excitacin-contraccin del miocardio. Sin
embargo su administracin no ha demostrado mejora en los resultados del PCR. No
existen evidencias actuales para recomendar el uso de calcio en el tratamiento de la
asistola. El calcio est indicado en el tratamiento de la hipocalcemia y la hiperkalemia
documentada, particularmente en el paciente con compromiso hemodinmico. Tambin
debera ser considerado en el tratamiento de la hipermagnesemia y la sobredosis de
bloqueadores de calcio. La dosis recomendada es 5 a 7 mg/kg de calcio elemental. Se
recomienda el aporte de Cloruro de Calcio (CaCl2) por entregar mayor cantidad de calcio
elemental, recomendndose 20 mg/kg de cloruro de calcio (20 mg/kg de sal aportan 5,4
mg/kg de calcio elemental).

Lidocana: Es una droga usada en el tratamiento de ritmos ectpicos ventriculares, debido


a que al ser un bloqueador de canales de sodio, disminuye el automatismo y de esta
manera suprime las arritmias ventriculares. La dosis de lidocana es de 1 mg/k en bolo
para el paciente con fibrilacin o taquicardia ventricular. Debido a su rpida
redistribucin, debera ir seguida por una infusin de 20 a 50 m g/kg/min. Sin embargo,
debe destacarse que el tratamiento de la fibrilacin ventricular es la desfibrilacin
elctrica.
MENINGITIS
Es la inflamacin de las meninges, como consecuencia de una infeccin por bacterias,
virus, hongos, parsitos, toxinas u otras causas de origen no infeccioso que invaden el LCR.
Las meninges son las capas que cubren el cerebro y la medula espinal. Estas actan a
modo de filtro impidiendo la entrada de sustancias y microorganismos perjudiciales para
nuestro sistema nervioso, el LCR acta como amortiguador y protector de traumatismos al
SNC.
De exterior a interior: duramadre, aracnoides y piamadre
Existen tres tipos de meningitis:
1) Meningitis Meningoccica: producida por la bacteria Neisseria meningitidis (o
meningococo), pudiendo ser de tipo A, B y C.
2) Meningitis por Haemophilus influenzae B: producida por la bacteria Haemophilus
influenzae.
3) Meningitis viral o asptica: es la forma ms comn de meningitis. Se trata de una
enfermedad grave, pero raramente fatal en personas con un sistema inmune normal

EPIDEMIOLOGA
La forma ms comn es debida a procesos virales.
Siendo la ms comn en las virales la ocasiona por enterovirus (>90%)
Mayor frecuencia de etiologa viral que bacteriana.
Mejor pronstico la viral que bacteriana.
Bacteriana ms frecuente en invierno
Viral ms frecuente en verano y comienzos de otoo.
Es ms frecuente en nios de un mes a los 2 aos y poco frecuente en adultos.

FACTORES DE RIESGO
Proximidad al enfermo
Hacinamiento
Estado inmunitario deficiente
Bajo nivel socioeconmico
Infecciones respiratorias recurrentes
Exposicin al humo de tabaco (pasiva o activa)
Se da ms en el sexo masculino

FISIOPATOLOGA
Etiologa
Bacterianas
Neonatos: estreptococo b-hemoltico del grupo B, E. Coli, listeria monocitgenes,
klebsiella pneumoniae.
Nios: haemophilus influenzae (B), streptococcus pneumoniae (meningitis neumoccica),
neisseria meningitidis (meningitis meningoccica).
o Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis son responsables del 85% de
esta enfermedad.
Viral
Enterovirus (coxsackie B, echovirus). *** Principal grupo (>90%)
Virus herpes y sarampin, VIH, virus herpes simple (tipo 2).
BACTERIANA
Diseminacin de grmenes a travs de las gotas de secrecin (nasal u oral) >> el patgeno
coloniza la nasofaringe >> penetracin a travs del epitelio >> una vez que la bacteria
patgena llega a la sangre (bacteriemia) >> cruza la barrera hematoenceflica y prolifera
en el LCR.
Una vez en el SNC desencadena una respuesta inflamatoria. Esta respuesta estimula la
produccin de citoquinas (factor necrosis tisular, IL-1, y otros mediadores inflamatorios
tales como IL-6, IL-8, xido ntrico). Esta respuesta inflamatoria resulta en aumento de la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica, lo cual favorece el edema cerebral y el
aumento de la presin intracraneana.
VIRAL
La transmisin ocurre principalmente por va oral-fecal (tambin existe transmisin oral-
oral, respiratoria y vertical). El periodo de incubacin es de 3 a 6 das.
Una vez en el organismo el virus se replica primariamente en la nasofaringe y en el
intestino desde donde se disemina inmediatamente al tejido linftico circundante, desde
all el virus el virus produce una viremia primaria, migrando hacia rganos como el hgado,
cerebro, corazn, pulmones, piel y mucosas (diseminacin hematgena). En ellos se
replica nuevamente causando una viremia secundaria y las manifestaciones clnicas.
Una vez en el LCR desencadena una respuesta inflamatoria. Esta respuesta estimula la
produccin de citoquinas (factor necrosis tisular, IL-1, y otros mediadores inflamatorios
tales como IL-6, IL-8, xido ntrico). Esta respuesta inflamatoria resulta en aumento de la
permeabilidad de la barrera hematoenceflica, lo cual favorece el edema cerebral y el
aumento de la presin intracraneana.

SINTOMATOLOGA
-Signos menngeos: presentes en al menos el 90% de los pacientes:
Rigidez de nuca
Signo de kernig: existen 2 alternativas. La primera es levantar ambas piernas
estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y rodillas. La segunda, es
flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si
existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad, cuando es
bilateral sugiere una irritacin menngea.
Signos de brudzinski: se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin
exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las EEII a nivel de las
caderas y rodillas.
-Fiebre
-Cefalea
-Fotofobia
-Somnolencia o estado de confusin
-Nauseas y/o vmitos
-Convulsiones
-Rush
*** Casos por neisseria meningitidis >> presentan adems un exantema cutneo
inicialmente de tipo eritematoso y macular que evoluciona rpidamente a erupcin
petequial y eventual equimosis.
*** Triada clsica >> rigidez de nuca, cefalea y fiebre.
En neonatos y <1 ao, usualmente no hay signos de meningismo y la sospecha clnica debe
basarse en la inestabilidad de la temperatura, letargia, rechazo alimentario, irritabilidad,
cambios en el estado de alerta, convulsiones y abombamiento de la fontanela que es un
signo de aparicin tarda.

DIAGNOSTICO
Se realiza a travs de la evaluacin clnica de los sntomas y se confirma a travs del
anlisis del LCR por una puncin lumbar.
Mtodos de diagnostico
Estudio de laboratorio del LCR obtenido a travs de la puncin lumbar
Qumica y citologa Cultivo y antibiograma especiales (PCR)
PCR
Hemocultivos simultneos
RNM y/o TAC de crneo + Rx de trax
Contraindicada PL >> hemocultivo + ATB.
PUNCIN LUMBAR
Tabla 1. SITUACIONES EN QUE ES RECOMENDABLE REALIZAR UN TAC CEREBRAL
PREVIO A LA PUNCION LUMBAR

Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10


Pacientes inmunodeprimidos
Focalidad al examen neurolgico
Compromiso de algn par craneano
Edema de papila
Sospecha de Hipertensin intracraneana

Tabla 2. CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR UNA PUNCION LUMBAR

Compromiso cardiorrespiratorio grave


Infeccin de la Piel
Coagulopata (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnodeos espinales)
Hipertensin Endocraneana
Tabla 3. INDICACIONES DE PUNCIN LUMBAR EN SOSPECHA DEL DIAGNSTICO DE
MENINGITIS

Signos o Sntomas de Meningitis, Apariencia Txica


Sospecha de Sepsis Neonatal
Lactante Febril < de 6 semanas
Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos.
Fiebre y Petequias
Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis

Tabla 4. CARACTERSTICAS DEL LCR EN NIOS SANOS Y EN NIOS CON DIAGNSTICO DE


MENINGITIS

TRATAMIENTO
Viral: no existen antivirales especficos para la meningitis viral, por lo que se recomienda
reposo, ingerir lquido, analgsicos para la cefalea, antipirticos para la fiebre. En personas
inmunodeprimidas o gravemente enfermas se pueden evitar infecciones graves con el uso
de inmunoglobulinas.
Los pacientes pueden ser tratados en forma ambulatoria una vez realizado el diagnostico.
La principal causa de hospitalizacin es el descarte de etiologa bacteriana. La cefalea y los
vmitos tambin pueden motivar el ingreso al hospital para terapia sintomtica.
Bacteriana
Medidas de soporte vital
Tratamiento sintomtico
Tratamiento ATB precoz
Neumococo >> de eleccin penicilina G.
Alternativo: ampicilina, cloranfenicol (en alrgicos a penicilinas), ceftriaxona,
vancomicina (ante resistencia a penicilinas). Tiempo: 10 a 14 das.
Meningococo >> de eleccin penicilina G.
Alternativo: ampicilina, cloranfenicol (en alrgicos a penicilinas), ceftriaxona,
vancomicina (ante resistencia a penicilinas). Tiempo: 7 a 10 das.
Haemophilus influenzae >> de eleccin ampicilina
Alternativo: ceftriaxona, cloranfenicol (en alrgicos a penicilinas o germen
resistente a ampicilina). Tiempo: 21 das.

Hipertensin intracraneana
- Apoyo ventilatorio- medicin de PIC.
- Uso de anticonvulsivantes y corticoides.

Enfermedad de notificacin inmediata


La notificacin es de carcter obligatorio. Todo sospechoso de meningitis bacteriana debe
ser notificado, a travs del formulario de notificacin inmediata de caso meningitis
bacteriana, enfermedad meningoccica y enfermedad invasiva por haemophilus
influenzae.
Caso sospechoso
Fiebre mayor o igual a 38C y cefalea asociado a:
Alteracin de conciencia (Glasgow)
Rigidez de nuca
Signos de irritacin menngea
Otros sntomas
Convulsiones
Rush
Nauseas y/o vmitos
Caso confirmado
Caso sospechoso confirmado con cultivo microbiolgico o nexo epidemiolgico con un
caso confirmado.
Diagnstico clnico
Puncin lumbar
Hemocultivos perifricos

Manejo de contactos >> quimioprofilaxis


Familiares de todas las edades que habitan la misma casa.
Nios que juegan en periodos prolongado con el caso ndice.
Sala cuna, jardn infantil incluyendo trabajadores.
Colegios en cursos pre-bsicos y en el resto solo compaeros de asientos.
Otras personas con exposicin directa a secreciones del caso
Personal de salud que haya realizado procedimientos de reanimacin boca a boca,
intubacin endotraqueal o durante la aspiracin de secreciones respiratorias sin
proteccin
Pasajeros de medios de transporte que compartan 5 o ms horas de viaje.
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES
Lavado de manos frecuente
Cubrirse la boca al toser o estornudad
Evitar intercambio de saliva a travs de diferentes elementos
Ventilar las viviendas

Puncin lumbar
Procedimiento medico donde se extrae una pequea muestra de LCR.
Contraindicaciones: coagulopata, trombocitopenia, inestabilidad hemodinmica
(relativas), infeccin local y lesin espinal, hipertensin endocranena.
Antes de realizar una PL debe valorarse si la PIC esta elevada; si es as y se extrae LCR se
crea un gradiante de presin cfalo-caudal que favorece la aparicin de herniacin y
provocar enclavamiento.
Cuidados enfermera
Posicin correcta
Colocar al nio en posicin decbito lateral >> con el nio en decbito lateral se deben
flectar y elevar las rodillas lo ms posible, flexionando simultneamente la cabeza sobre el
trax.
Sentado >> se deben mantener las piernas extendidas y flexionando la cabeza sobre el
trax.
Inmovilizacin
Acomodar al paciente e indicar que deber permanecer en reposo y con la cama
plana por al menos 2 horas.
Vigilar cambios neurolgicos del paciente
Presionar la zona con gasa estril durante 3-5 minutos.
Observar apsito para detectar hemorragia.

Programa Nacional de Inmunizacin


Pentavalente 2,4,6 y 18 meses Haemophilus Influenzae Tipo B
Neumococica conjugada 2,4 y 12 meses (6 meses prematuros) Enf por neumocos

APENDICITIS
Es la inflacin del apndice vermiforme y posterior infeccin; es un pequeo saco
localizado en el intestino grueso (ciego).
El apndice es un tubo pequeo, estrecho y que nace en la porcin del ciego y no tiene
una funcin conocida. En los adultos suele medir unos 9 cm y tiene paredes gruesas (2,5
hasta 20 cm) y una superficie similar a la del intestino. Contiene una gran cantidad de
tejido linfoide, que constituye una importante defensa contra las infecciones locales.
La inflamacin del apndice puede obedecer a diferentes causas, la ms comn
corresponde a la obstruccin del orificio que lo comunica con el ciego.
Estadios de la apendicitis
Apendicitis aguda congestiva o catarral (AA no complicada).
Obstruccin del lumen apendicular >> acumulacin de moco >> distencin y aumento de
la presin intraluminal >> edema y acumulacin de moco.
Apendicitis aguda supurada o flegmonosa (AA no complicada).
Aumento de distensin, estasis y accin de las bacterias >> el moco se convierte en pus >>
ulceras en la mucosa >> persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin >>
obstruccin circulacin venosa >> isquemia.
Apendicitis aguda gangrenosa o necrtica (AA complicada).
Congestin y distensin mantenida >> anoxia de los tejidos >> mayor virulencia bacterias y
aumento flora anaerbica >> necrobiosis total >> microperforaciones
Apendicitis aguda perforada (AA complicada).
Cuando las microperforaciones se hacen ms grandes se libera pus y contenido fecal en la
cavidad peritoneal, dando lugar a una peritonitis.

Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque se puede
producir la adherencia protectora del epipln y asas intestinales adyacentes que producen
un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al plaston apendicular, y aun
cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado dar lugar al absceso apendicular.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epipln
corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la
complicacin ms severa de la apendicitis.

***Necrobiosis: es el proceso e disminucin progresiva de la actividad vital en una clula


en el curso de su actividad fisiolgica, que finaliza con la muerte celular.
***Epipln: es una capa de tejido adiposo que recubre los rganos intraabdominales.
***Plastn apendicular: es una variante en la evolucin de la AA en la cual el apndice se
cubre de tejidos vecinos (intestino, epipln) formando una masa que bloquea el proceso
infeccioso.

EPIDEMIOLOGIA
Es la principal causa de ciruga de urgencia en la edad peditrica.
La incidencia de apendicitis va aumentando con la edad hasta llegar a un peak
entre los 10-12 aos.
Rara vez ocurre antes de los 2 aos (menos del 2% en menores de 2 aos)
Ms frecuente en hombre que mujeres con una relacin de 2:1, va disminuyendo
gradualmente despus de los 25 aos, hasta igualarse en los ancianos.

FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo (M)
Estreimiento
Alimentacin (baja en fibras)
Tumores (obstruccin del lumen por compresin)

FISIOPATOLOGA
Hay una obstruccin en el rgano. Esa obstruccin conlleva una acumulacin de las
secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presin intraluminal. De
proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando
isquemia e invasin bacteriana de la pared del apndice con necrosis, gangrena y ruptura
si no se trata de inmediato.
Etiologa
Hipertrofia del tejido apendicular (ms comn en pediatra).
Acumulacin de materia fecal al interior del rgano (fecalito).
Imputacin de cuerpos extraos como restos alimentarios no digeridos.
Parsitos que taponan el orifico de entrada.
Otros factores que provoca su inflamacin es la infeccin bacteriana causada por
grmenes que se propagan desde el foco por va hematgena y alcanzan as el
tejido linfoide apendicular.

SINTOMATOLOGA
Sntomas
Dolor epigstrico que migra a la FID en el lapso de 4-8 horas.
Vmitos, nauseas.
Anorexia
Alteracin variable del trnsito intestinal
Signos
Fiebre de poca cuanta (37,5C axilar) diferencia 1C rectal.
Taquicardia
Abdomen distendido
Blumberg + (dolor a la descompresin de la pared abdominal, en la FID)
Psoas + (dolor frente a la extensin del muslo derecho)
Obturador + (dolor frente a la rotacin interna de la cadera derecha).
Generalmente un paciente con AA tiende a quedarse quieto, ya que observa que con los
movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la AA es esencialmente clnico basado en SyS, es el dolor el principal
elemento clnico de esta patologa.
Puede registrarse un recuento leucocitario elevado (>15.000/mm3) indicativo de
infeccin.
Exmenes de laboratorio e Imagenologa
Hemograma (C/ predominio de neutrfilos)
PCR
Exmenes de orina (descartar ITU)
Rx simple de abdomen
Eco abdominal (es certera pero dolorosa por la localizacin del dolor)
TAC de abdomen y pelvis.

Escala de Alvarado para el diagnstico de apendicitis aguda.


Dolor en cuadrante inferior derecho 2
Blumberg 1
Migracion del dolor 1
Nauseas / vomitos 1
Anorexia 1
Temperatura oral >37,2C 1
Leucocitosis 2
Neutrofilia >75% 1

Negativo para Apendicitis 0-4


Posible Apendicitis 5-6
Probable Apendicitis 7-8
Apendicitis 9-10

* Presin aplicada en el colon descendente evoca el dolor en el punto de Mc Burney.


* El dolor que se evoca al soltar el abdomen luego de presionar en el cuadrante inferior
derecho se conoce como signo de rebote (signo de Blumberg). Metaanlisis demuestran
que este es el signo de mayor valor (evidencia tipo 2a). Se requiere gran delicadeza al
buscarlo, pues es fcil provocar dolor en pacientes que no tienen ninguna patologa
abdominal.

TRATAMIENTO
El tratamiento siempre es quirrgico: apendicetoma (abierta o laparoscpica)
Se recomienda hacer profilaxis ATB
En caso de peritonitis: hay que preparar al paciente e iniciar 1-2 horas antes de la
IQ, ATB oportuno y a dosis mxima.
AA no perforada: se recomienda ATB profilcticos antes de la ciruga y mantenerlos
no ms all de 24 horas.

Cuidados preoperatorios
Preparacin psicolgica del paciente.
Ayuno
Medidas antropomtricas
Instalacin VVP
Tomar exmenes de laboratorios: hemograma, clasificacin grupo y RH, pruebas
de coagulacin (TP, TTPK), ELP.
Administracin ATB profilcticos SIM.
Analgesia SIM.
Preparacin de vestuario que lleva a pabelln.
Preparacin zona operatoria.
Identificacin (brazalete).

Cuidados postoperatorios
CSV
Rgimen 0 (de 8 a 12 horas) c/ hidratacin parenteral.
Balance hdrico SOS
Rgimen liquido (12 a 24 horas), en peritonitis se retarda a 48.72 horas.
ATB SIM.
Analgesia SIM
Curacin herida operatoria.
Rgimen liviano.
La alimentacin parenteral se disminuir y se suspender de acuerdo a la
tolerancia del paciente a la alimentacin oral.

Realimentacin
Se inicia cuando aparecen los ruidos hidroareos o eliminacin de gases por el ano. El
dolor no es contraindicacin de alimentar y debe ser tratado en forma adecuada. Se
comienza con un rgimen hdrico por 8-12 horas y si la tolerancia es adecuada se continua
con rgimen lquido y luego de 12-24 horas rgimen liviano.

Educacin al alta
Alimentacin (nutricionista).
Actividad restringida.
Cuidados de la herida (no manipular, no mojar).
Bao de esponja.
Importancia control con cirujano
Licencia mdica.
Observacin de cualquier complicacin:
Fiebre
Apsitos c/ sangre y/o secreciones
Deposiciones anormales.

Complicaciones
Peritonitis
Infeccin de la herida
Obstruccin intestinal
Absceso
PERITONITIS
Es la inflamacin e infeccin de la cavidad peritoneal producida por la perforacin del
apndice vermiforme.
El peritoneo es la capa que recubre la pared abdominal y cubre los rganos abdominales.

EPIDEMIOLOGIA
Principal complicacin de la apendicitis
Mortalidad 20 a 30 veces mayor que por apendicitis.
En pediatra es la principal complicacin de la dilisis peritoneal ambulatoria, tanto
manual como automtica.

FACTORES DE RIESGO
La dilisis peritoneal: Peritonitis es comn entre las personas sometidas a dilisis
peritoneal
Otras condiciones: Las siguientes condiciones mdicas incrementan el riesgo de
peritonitis en desarrollo: la cirrosis, la apendicitis, enfermedad de Crohn, las
lceras de estmago, diverticulitis y la pancreatitis
Historia de la peritonitis: Una vez que el paciente ha tenido una peritonitis, su
riesgo de desarrollar de nuevo es ms alto que para alguien que nunca ha tenido
una peritonitis.

FISIOPATOLOGIA
Etiologa
Perforacin (ms frecuente)
Cuerpos extraos
Traumatismos
Sustancias qumicas irritantes (pancreatitis)
La peritonitis es causada por la fuga de contenido de los rganos abdominales a la cavidad
abdominal, por lo regular como resultado de la inflamacin, infeccin, isquemia,
traumatismo o perforacin tumoral. Ocurre proliferacin bacteriana. Se presenta edema
tisular y en un corto tiempo se desarrolla exudacin de lquido. El lquido en la cavidad
peritoneal, se vuelve turbio con aumento de las cantidades de protenas, leucocitos,
desechos celulares y sangre.

SINTOMATOLOGIA
Dolor abdominal intenso
Contractura musculatura abdominal (abdomen en tabla)
Malestar generalizado
Nauseas
Vmitos
Fiebre
Taquicardia

DIAGNOSTICO
Se realiza la mayora de las veces en base a los sntomas, la exploracin fsica y las pruebas
de imagen, siendo la ms utilizada la tomografa computarizada o TAC.
TRATAMIENTO
Quirrgico
Eliminar fuente de infeccin.
Aseo quirrgico

Medico
ATB de amplio espectro (inicio temprano)
SNG (aspiracin ayuda a aliviar la distencin)
Hidratacin parenteral

Reanimacin
Equilibrar balance de lquidos y electrolitos
Corregir inestabilidad hemodinmica
Oxigenoterapia (liquido cavidad peritoneal puede causar presin que restringe la
expansin de los pulmones y origina compromiso respiratorio).

Drenajes
Maniobra quirrgica que consiste en facilitar la salida de lquidos a travs de un conducto
natural o artificial al exterior.
Objetivos
Eliminar sustancias extraas o nocivas de un lugar determinado
Obliteracin de espacios muertos
Prevenir complicaciones post-operatorias impidiendo la acumulacin de
lquido que se produce como resultado de una intervencin quirrgica.
Permitir la cicatrizacin en determinados segmentos ej. Sonda T o Kehr
Realizar tratamientos especficos ej. Instilacin con antibiticos
Administracin de soluciones nutritivas ej. Gastrostomas
Sistema de drenaje
Por capilaridad
Propiedad por la cual la superficie libre de lquido puesto en contacto con
un slido asciende o desciende por las paredes de stas hasta un lmite
dado.
Por aspiracin
- Manual
Se efecta a travs de una jeringa que se conecta al dren y se aspira
suavemente.
- Mecnica
* A travs de un sistema de aspiracin central o con mquina de
aspiracin porttil, la cual puede ser continua o intermitente por
medio de un circuito cerrado.
*A travs de un sistema de aspiracin al vaco (hemosuc) o de un
frasco al vaco
Por gravedad
En este caso el drenaje de los lquidos se efecta a cada libre. Para que
esto ocurra el dispositivo colector debe quedar bajo el nivel del punto de
salida del dren.
Tipos de drenajes
Penrose
Es un tubo de ltex blando de una sola luz. Puede ser de diferentes
tamaos y la longitud se adaptar en funcin de la herida. Drena por
capilaridad. Este dren se utiliza cuando se desea drenar lquido del tejido
celular subcutneo y puede ser fijado a la piel con un punto de hilo o solo
debe introducirse a la cavidad fijndolo con un apsito.
Cuidados de enfermera
- Mantener el penrose en su sitio
- Cuidar que no se formen pliegues para facilitar el drenaje
- Observar color, olor, consistencia del lquido drenado
- Para su retiro se crtale punto que lo fija a la piel y se tracciona
suavemente con pinzas estriles.
Tubular
Es un tubo de caucho o latex semirgido que tiene en un extremo varias
perforaciones. El dimetro flucta entre 4 y 8 mm. Y su longitud es variable,
entre 20 y 30 cm., dependiendo del lugar que se desee drenar.
Los planos que puede atravesar son: tejido celular subcutneo,
aponeurosis, msculo y hasta peritoneo.
Este dren permite drenar lquido hemtico y/o purulento de cavidades
profundas por cada libre. El dren queda fijo a la piel por medio de un
punto.
Cuidados de enfermera
- Comprobar permeabilidad, aspirar con jeringa estril ante la
sospecha de obstruccin.
- Medir la cantidad del lquido drenado y observar las caractersticas
de ste
- Cambiar el recolector de lquido (bolsa estril) cada 24 hrs. o antes
si fuese necesario, en caso de uso de ste sistema.
- Observar el punto de fijacin del drenaje a la piel para comprobar
que est cumpliendo su objetivo y evitar que se salga.
- Observar la piel circundante al sitio de insercin del drenaje para
pesquizar signos de inflamacin o presencia de exudado.
- Enseara al paciente a movilizarse con el sistema de drenaje para
procurar mantener su funcin y evitar que se salga.
- Al momento de retirar utilizar material estril, cortar el punto, pedir
al paciente que inspire y traccionar con pinzas.
Redn
Es un tubo de polietileno, contiene en su interior silicona como
anticoagulante. Se utiliza principalmente para drenar contenido hemtico.
Las estructuras anatmicas que atraviesa dependen del tipo de
intervencin quirrgica. Puede llegar al tejido subcutneo profundo.
Se usa en ciruga de cadera, hernias abdominales, mastectomas, entre
otras. La fijacin se efecta con puntos a la piel.
Para llevar a cabo su funcin se debe conectar a un sistema de aspiracin al
vaco (hemosuc)
Cuidados de Enfermera
- Comprobar permeabilidad, evitar acodaduras en el circuito.
- Medir la cantidad del lquido drenado y observar las caractersticas
de ste.
- Mantener el vaco del sistema de aspiracin, ya que si se pierde el
vaco no se realiza la aspiracin del contenido y si este queda
detenido en el lumen podra coagularse y taponar el dren.
- Ensear al paciente a movilizarse con el sistema de drenaje para
procurar mantener su funcin y evitar que se salga.
- Al momento de retirar utilizar material estril, cortar el punto, pedir
al paciente que inspire y traccionar con pinzas.
Drenaje torcico
Sistema mediante el cual uno o varios tubos de goma siliconada colocados
en la pleura o mediastino, facilitan la eliminacin del contenido liquido o
gaseoso. La localizacin del drenaje va a depender del contenido que se
desee eliminar:
- Ocupaciones por aire
El tubo se localiza en el 2 o 3 espacio intercostal a nivel de la lnea
medio clavicular del lado correspondiente a la ocupacin.
- Ocupaciones por lquido
El drenaje se ubica nivel del 7-8 espacio intercostal en la lnea
axilar anterior o media.
- Ocupaciones mixtas
Se procede a la instalacin de dos tubos: uno alto, en el 2-3
espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular para drenar el
aire y uno bajo, en el 7-8 espacio intercostal lnea axilar anterior o
media para drenar el lquido, debiendo conectarse ambos a trampas
separadas.
- Retiro de drenes
Previa aseptizacin del campo, se cortan los hilos de fijacin y se
procede a comprimir la herida con gasa apsito y se le solicita al
paciente que realice una espiracin forzada momento en el cual se
retira el drenaje y se cubre la herida con gasa y una tela adhesiva
ancha.
Cuidados de enfermera
- Preparar circuito con material estril.
- Mantener el sello de agua.
- Conservar los frascos por debajo del nivel torcico y en posicin
vertical, ya que as la presin negativa intra pleural no es lo
suficientemente grande para aspirar lquido hacia la cavidad pleural.
- Mantener lo tubos del drenaje de manera tal que se produzca flujo
por accin de gravedad. Evitar acodaduras que puedan originar flujo
retrgrado.
- Ensear al paciente a movilizarse con el circuito.
- Medir diariamente o en caso necesario la cantidad de lquido
drenado. Antes de retirar el frasco para medir la cantidad de
secrecin drenada, pinzar con doble pinza (protegiendo el tubo con
gasas bajo stas) el tubo de drenaje cerca del lugar de conexin
para evitar la entrada de aire al circuito.
- Colocar inmediatamente el frasco limpio, con la cantidad de agua
estril requerida, revisar la hermeticidad del sistema y despus
retirar las pinzas.
- Mantener permeabilidad de los tubos, ya que as se facilita la
expansin rpida del pulmn y por consiguiente se evita la
probabilidad de complicaciones tardas.
- Mantener siempre indemne el sistema de aspiracin y el circuito
cerrado para evitar la entrada de aire a la cavidad torcica, lo que
originara un colapso pulmonar por igualacin con la presin
atmosfrica en el espacio pleural.
- Favorecer la realizacin frecuente por parte del paciente de
ejercicios respiratorio y hacer que tosa. La tos y respiracin
profunda ayudan a elevar la presin intra pleural y a limpiar los
bronquios: el pulmn se expande e impide la atelectasia.
- Mantener al paciente en posicin fowler o semifowler.
- Valorar patrn respiratorio del paciente, dificultad respiratoria,
saturometra, dolor (EVA)
AMIGDALITIS Y ADENOIDITIS
Las amgdalas y adenoides son estructuras de tejido linftico ubicadas en la faringe, final
orofaringe y nasofaringe respectivamente. La funcin que desarrollan estas estructuras es
la de proteccin del sistema respiratorio y digestivo, frente a microorganismos patgenos,
adems de participar en la formacin de anticuerpos.
El tamao es variable durante el ciclo vital, alcanzando su tamao mximo a los 4 aos, y a
partir de los 6 aos comienzan a disminuir de tamao.
Podemos distinguir varios tipos de amgdalas:
Amgdalas palatinas: estn situadas a ambos lados de la cavidad bucal, a la altura
del paladar blando.
Amgdalas farngeas (adenoides): estn situadas en la parte superior de la garganta
(nasofaringe).
Amgdalas linguales: ubicadas en la base de la lengua
Este conjunto de amgdalas, ms el tejido linfoide que rodea al orificio de la trompa de
Eustaquio y el tejido linfoide difuso localizado en toda la faringe constituyen el anillo
linftico de Waldeyer, primera barrera defensiva frente a infecciones que ingresan por la
va oronasal.
Amigdalitis: inflamacin de una o ambas amgdalas palatinas, puede ser aguda o crnica.
Aguda: hasta 3 o menos episodios por ao.
Crnica: amigdalitis muy seguida, cada 2 o 3 meses, haciendo que durante un ao
tenga entre 4 y 6 recadas.
Adenoiditis: es la inflamacin de la amgdala farngea o adenoides.
Es usual en pediatra que la amigdalitis despus o unido a la faringitis.

Amigdalitis crnica se define como el paciente que ha presentado:


7 episodios de amigdalitis en 1 ao.
5 episodios de amigdalitis por ao en 2 aos consecutivos.
3 episodios de amigdalitis por ao durante 3 aos consecutivos.
Los episodios deben haber sido evaluados por un mdico y deben cumplir con las
siguientes condiciones:
Haber presentado odinofagia mas uno de los siguientes:
Fiebre >38C
Exudado amigdalino
Adenopata cervical sensible mayor a 2 cm
Cultivo o test rpido para S. b-hemoltico del grupo A.

EPIDEMIOLOGIA
Ms frecuente en nios que en adultos.
80-90% son de origen viral
20-10% son de origen bacteriano.
App. El 90% de las bacterianas es por S. b-hemoltico del grupo A.
La amigdalotoma es la ciruga otorrinolaringolgica ms comn en Chile.
Mayor prevalencia en invierno y comienzo de la primavera

FACTORES DE RIESGO
Edad (ms frecuente en nios)
Infecciones respiratorias repetitivas
Hacinamiento (dieta, vivienda, condiciones ambientales generales de pobreza).
Asistencia a jardn infantil, escuela.
poca del ao (>prevalencia en invierno y comienzo de la primavera)

FISIOPATOLOGIA
La amigdalitis es una enfermedad infecciosa que se puede contagiar a travs del aire
(estornudar o toser) o a travs del contacto directo con secreciones nasales y farngeas de
personas enfermas.

foide
debido a la acumulacin de leucocitos.
La superficie de las mucosas farngeas est sometida a un flujo de lquidos que tiende a
desplazar los grmenes depositados en ella. La posibilidad de que un microrganismo
colonice la mucosa est en directa relacin con la capacidad de fijar a la superficie del
epitelio y eludir de esta forma el arrastre mecnico. Solo colonizan los microorganismos
que se adhieren.
Etiologa
Origen viral: 80-90% >> ADV, enterovirus, herpes simple, influenza, parainfluenza,
VRS, rhinovirus.
Bacteriana: 20-10% >> ms comn estreptococos b-hemoltico del grupo A.
Staphylococus aureus, streptococcus pyogenes del grupo A, mycoplasma
pneumoniae.

SINTOMATOLOGIA
Odinofagia
Disfagia
Fiebre
Escalofros
Cefalea
Cambios en la voz, afona.
Malestar general
Otros: nauseas, vmitos y/o dolor abdominal.
Enrojecimiento amgdalas, aumento de tamao, focos de pus o placas
blanquecinas.
Adenopatas.
Diferencias entre viral y bacteriana:
Las amigdalitis vricas suelen ser de inicio gradual, con fiebre moderada y escasa
afectacin del estado general.
Las amigdalitis bacterianas suelen ser de inicio brusco, con fiebre alta, Odinofagia
intensa, cefalea, gran componente de exudado amigdalar y compromiso del estado
general.

DIAGNOSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, basado en la anamnesis (cuadro clnico) y
examen fsico.
Se confirma fcilmente el diagnostico observando la faringe.
Adems se pueden solicitar algunos exmenes de laboratorio como una prueba rpida
para detectar estreptococos o un cultivo de muestra farngea.
Cultivo farngeo (90 a 95% de sensibilidad)
Test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad)

TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender si su etiologa es viral o bacteriana
Viral: no precisa tratamiento ATB, el tratamiento es sintomtico.
- Reposo
- Antipirticos
- Analgsicos
- Hidratacin
Bacteriana: una vez precisada la etiologa bacteriana se inicia tratamiento con ATB,
los cuales pueden ser administrados en monodosis (IM) o multidosis (VO).
Medidas generales
- Reposo
- Hidratacin
- Analgsicos
- Antipirticos
Penicilina Benzatina IM
1.200.000 unidades si es mayor a 27 Kg.
600.000 unidades si es menor de 27 Kg.

Eritromicina VO
Alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina
40-50mg/Kg/da por 10 das.

Claritromicina, amoxicilina, cloxacilina, ceftriaxona.

Medicamentos
Penicilina
ATB B-lactmico Bactericida.
G sdica: 1.000.000-2.000.000 Benzatina: 1.200.000. Frasco ampolla.
Mec. Accin: inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana.
RAM: existen efectos adversos que se presentan rara vez, pero son severos.
Local: flebitis, dolor sitio de inyeccin.
Hipersensibilidad: anafilaxia, prurito, exantema
Gastrointestinal: nauseas, vmitos, diarreas
SNC: somnolencia, confusin
Hematolgicas: trastornos de la coagulacin, eosinofilia.

Eritromicina VO 250mg 500mg; jarabe 200mg/5ml 400mg/5ml.


Antibitico macrlido, accin bacteriosttica aunque puede ser bactericida en
grandes dosis.
Mec. Accin: inhibe la sntesis de protenas bacterianas.
RAM: nauseas, vmitos, meteorismo, anorexia, dolor epigstrico, diarreas.
Claritromicina VO 500mg; jarabe 125mg/ml 250mg/5ml; EV 500mg.
Antibitico macrlido, accin bacteriosttica, aunque puede ser bactericida.
Mec. Accin: inhibe la sntesis de protenas bacterianas.
RAM: ms frecuentes gastrointestinales.

Amoxicilina VO 500mg/750mg; jarabe 250/5ml 500/5ml;


Antibitico (grupo de las aminopenicilinas); accin bactericida.
Mec. Accin: inhibe la sntesis de la pared bacteriana.
RAM: gastrointestinales, calambres, dolor y distensin abdominal, cansancio o
debilidad no habituales, rash cutneo, urticaria, prurito.

Cloxacilina EV 500mg, IM
Antibitico betalactmico, bactericida de pequeo espectro, pertenece al grupo de
las penicilinas anti estafiloccicas.
Mec. Accin: inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana con la consecuente
lisis de la bacteria.
RAM: prurito, rash cutneo, urticaria, diarrea, nauseas, vmitos, va EV a dosis
altas convulsiones, toxicidad SNC, flebitis.

AMIGDALECTOMIA
Es un procedimiento quirrgico que consiste en la extirpacin de las amgdalas.
***Criterios actuales para indicacin de amigdalectoma
Criterios mayores: cncer de amgdala; obstruccin grave de la va area con hipoxia o
hipercapnia.
Criterios menores: amigdalitis a repeticin, absceso periamigdalino, halitosis de origen
amigdalino.
En caso de una indicacin relativa de amigdalectoma, es oportuno establecer un periodo
de 12 meses de espera, ya que con frecuencia la indicacin desaparece espontneamente.

DIABETES MELLITUS TIPO 1


Enfermedad metablica caracterizada por la destruccin autoinmune de las clulas beta
pancreticas y por consecuencia la poca o nula secrecin de insulina.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia con menores tasas en los grupos de 0 a 4 aos (INCIDENCIA nmero de
casos nuevos de algo determinado y en un periodo determinado; PREVALENCIA
nmero de casos antiguos)
Incidencia con mayores tasas en los grupos de 10 a 14 aos.
Se proyecta que la incidencia para el 2020 ser el doble que la del 2010.
Razn entre ambos sexos antes de los 15 aos; igualitaria
Razn entre ambos sexos despus de los 15 aos; hombres > probabilidad de
desarrollar DM1.

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares
Edad (mayor en menores de 15 aos)
Exposicin a ciertas infecciones virales como por ejemplo la rubeola congnita.

FISIOPATOLOGIA
Normalmente los alimentos que se consumen llegan al estmago y luego al intestino en
donde los productos qumicos del intestino delgado descomponen los HDC en glucosa
(molcula de azcar simple) y se absorben para pasar al torrente sanguneo; cuando la
sangre llega al pncreas, las clulas beta detectan el incremento de glucosa liberando
insulina al torrente sanguneo para reducir los niveles de glucosa y mantener los niveles
normales (saludable). La insulina favorece la incorporacin de la glucosa en sangre hacia
las clulas, las cuales ocupan la glucosa como energa para funcionar correctamente.
En la DM 1 las clulas beta del pncreas pierden la capacidad de producir insulina dando
como resultado altos niveles de glucosa en sangre; el sistema inmunolgico, considera a
las clulas beta del pncreas una amenaza, especficamente el cido glutmico
descarboxilasa (GAD, que es una enzima responsable de la sntesis del GABA y se
encuentra en las clulas beta pancreticas) ser considerado un antgeno por el sistema
inmunitario y como respuesta se forman los anticuerpos como: anticuerpos anti GAD,
anticuerpos de las clulas del islote (ICA), anticuerpo contra la insulina, (IAA), estos
anticuerpos terminan por destruir las clulas beta y como resultado el pncreas produce
poca o nula insulina.
Los responsables del dao de las clulas beta son los linfocitos T supresores (CD8), aunque
tambin actan linfocitos B, linfocitos T CD4 y macrfagos; esta destruccin esta mediada
por citoquinas que van actuando gradualmente por aos hasta acabar con las clulas beta
del pncreas y generando la enfermedad.

CAUSAS
GAD considerado como antgeno por el sistema inmune (GAD: enzima responsable
de la sntesis del GABA que es un importante neurotransmisor inhibitorio que se
encuentra en las neuronas y clulas betas pancreticas)
Enfermedades virales como la rubeola congnita (los virus pueden compartir un
espectro antignico similar al de las clulas beta del pncreas)

Autoinmune 90%
Idioptica 10%

SINTOMATOLOGIA
Poliuria
Polifagia
Polidipsia
Prdida de peso sin causa aparente

DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos son:
Glicemia al azar mayor de 200 mg/dl con sntomas asociados
2 glicemias en ayuno mayor a 126 mg/dl
PTGO mayor de 200 mg/dl despus de 2 hrs (no est indicada en el diagnstico de
DM1)

TRATAMIENTO
Farmacolgico
Ejercicio
Dietoterapia
Apoyo psicolgico
Educacin

INSULINOTERAPIA
Su accin ms importante es hacer pasar la glucosa del espacio extracelular al
espacio intracelular.
Su va de administracin normalmente es subcutnea, aunque tambin se puede
administrar EV e IM excepcionalmente.
SOLO insulina cristalina e nsulinas de accin rpida se pueden administrar por va
EV.
Sitios de administracin:
Abdomen y brazos (rpida absorcin; insulinas de accin rpida) ZONA
PERIUMBILICAL, CARA EXTERNA TERCIO MEDIO
Muslos y glteos (absorcin ms lenta; insulinas de accin lenta) CARA
LATERAL TERCIO MEDIO, VENTRO DORSAL Y ZONA SUBESCAPULAR.
Los sitios de puncin deben ir rotndose para evitar la lipodistrofia.
La conservacin de las insulinas y el tiempo de duracin depender si el frasco est
abierto o cerrado; su conservacin debe ser en refrigerador entre 2 y 8 C
(cerrada puede durar entre 24 a 36 meses y abierto entre 4 a 6 semanas), aunque
una vez abierto se puede mantener a temperatura ambiente por un mximo de 4 a
6 semanas.
La insulina NPH o premezclada deben agitarse previo a la inyeccin, dado que
estas sedimentan el contenido del frasco debe ser homogenizado hasta que los
cristales vuelvan a estar en suspensin.

BOMBA DE INSULINA
VENTAJAS DESVENTAJAS
Mejor control glicmico Cetonuria y cetoacidosis
Disponibilidad y comodidad para Altos costos
administrar la insulina
Disminucin de hipoglicemias severas Ganancia de peso
calculadores de dosis
Flexibilidad y libertad Posibles infecciones en la piel
Control de glicemia post prandiales y Requiere cambiar el sitio de infusin cada 3
correccin de hiperglicemias das
Facilidad para ajustar las dosis al ejercicio Llenar peridicamente el reservorio para
evitar que se agote la reserva de insulina
Factores psicolgicos y calidad de vida
Costo efectividad

ALIMENTACION
Conteo de hidratos de carbono.
Meta diaria de ingesta de hidratos de carbono
Realizar autocontrol para evaluar su respuesta glicmica a las colaciones y
comidas.
Ajustar la ingesta de hidratos de carbono cuando realiza actividad fsica (10-15
gramos x cada hora extra.
Restringir ingesta de alcohol o consumirlo con las comidas.
Hemoglobina glicosilada cada 3 meses.
Fondo de ojo a contar desde el 3er ao desde el diagnstico.

COMPLICACIONES
Cetoacidosis diabtica (glicemia mayor de 200 mg/dl, ph menor de 7,3 o
bicarbonato actual menor de 15 mEql/L y cetonemia +++).
Hiperglicemia
Hipoglicemia <70 mg/dl

GES S
La DM1 es GES, cualquier persona con DM1 diagnosticada, tiene derecho GES.
Un paciente con sospecha (7 das con especialista), tiene derecho diagnostico; con
confirmacin diagnstica tiene derecho a tratamiento (dentro de 24 horas desde la
confirmacin), en tratamiento tendr acceso a continuarlo.
Con descompensacin (Glicemia dentro de 30 minutos desde atencin mdica),
tendr derecho a tratamiento de urgencia y hospitalizacin.

HIPOGLICEMIA
Es el descenso de la glucosa en sangre menor a 70 mg/dl.

CAUSAS
Dosis de insulina demasiado alta en comparacin a la comida ingerida.
Inyeccin de insulina IM.
Exceso de ejercicio.
Pocos Hidratos de Carbono ingeridos.
Tiempo prolongado entre comidas.

FACTORES DE RIESGO
Nios
Antecedentes de hipoglicemias previas
Hemoglobinas glicosiladas ms bajas
Deportistas

SINTOMATOLOGIA
Autonmicos: palidez, sudoracin fra, taquicardia, temblor.
Neuroglucopnicos: alteracin de conciencia, confusin, visin borrosa,
convulsiones, muerte.
CLASIFICACIN
Leve o moderada: Paciente consiente c/ hipoglicemia sintomtica o hipoglicemia
asintomtica.
Severa: Paciente inconsciente o que requiere de ayuda de un tercero para tratar su
hipoglicemia.

TRATAMIENTO
Paciente consiente con glicemia entre 60 y 70 mg/dl, debe recibir HdC 0,3 g/kg.
Paciente inconsciente debe recibir una inyeccin IM de glucagn; 0,5 mg en
menores de 12 aos y 1 gr en mayores de 12 aos.

HIPOGLICEMIA REVERTIDA
Se alcanza una glicemia de 100 mg/dl

CETOACIDOSIS DIABETICA
La cetoacidosis es un trastorno metablico grave, caracterizado por hiperglicemia mayor a
200 mg/dl, ph menor a 7,3 o bicarbonato menor a 15 mEql/L y cetonemia +++.

FISIOPATOLOGIA
Normalmente los alimentos que se consumen llegan al estmago y luego al intestino en
donde los productos qumicos del intestino delgado descomponen los HDC en glucosa
(molcula de azcar simple) y se absorben para pasar al torrente sanguneo; cuando la
sangre llega al pncreas, las clulas beta detectan el incremento de glucosa liberando
insulina al torrente sanguneo para reducir los niveles de glucosa y mantener los niveles
normales (saludable). La insulina favorece la incorporacin de la glucosa en sangre hacia
las clulas, las cuales ocupan la glucosa como energa para funcionar correctamente.
En la DM 1 las clulas beta del pncreas pierden la capacidad de producir insulina dando
como resultado altos niveles de glucosa en sangre.
Las clulas necesitan energa para poder funcionar, esta energa la ocupan a travs de la
glucosa que es convertida a ATP, al no poder tener el mediador (insulina) para que la
glucosa ingrese a la clula se produce una hambruna celular.
Teniendo un aumento excesivo de glucosa en la sangre, la glucosa no puede ingresar a la
celula por lo que el organismo es engaado y piensa que no tiene glucosa y en una
respuesta compensatoria abren las reservas lo que significa que enva al glucgeno y la
hormona glucagn para transformarlo en glucosa, lo que da como resultado una
hiperglicemia excesiva. Aun con todo esto, la clula aun no obtiene energa, pero el
organismo en una 2da respuesta obtiene energa a partir de los lpidos (gluconeognesis),
en el metabolismo de los lpidos >> acetil coenzima A y esta va a producir 3 sustancias que
son los cuerpos cetonicos que son los acido acetoacetato, acetona y cido
betahidroxibutirico, estos acidos generan un aumento de del ion hidrogeno de los cidos
en la sangre por lo tanto disminuye el PH.
Al disminuir el PH, llega el bicarbonato (HCO3) [el cual disminuye] para tratar de
compensar esta disminucin de PH, formando H2CO3 y de este se forman agua (H2O) y
dixido de carbono (CO2), el aumento del CO2 se traduce en que el organismo comienza a
eliminar la acidosis por la respiracin por lo que se produce, respiracin de kussmaul y
aliento cetnico.
Toda esta glucosa acumulada en la sangre, comienza a salirse del capilar y luego se filtra
para ser eliminada por la orina pero junto a la eliminacin de la glucosa se comienza a
eliminar H2O (diuresis osmtica) lo cual produce poliuria y deshidratacin.
Disminucin de potasio: la clula con su bomba sodio/potasio/ATPasa, mantiene un
equilibrio entre el potasio en el LIC y el LEC, por la formacin de cuerpos cetnicos, se
produjo un aumento del ion hidrogeno H+, el cual bloquea esta bomba y el potasio
comienza a acumularse en el LEC pero luego se elimina por el rin manteniendo el
equilibrio con el tratamiento al paciente se le administra insulina la cual hace que el
potasio que est en el LEC, ingrese hacia el interior de la clula produciendo la cada de los
niveles de potasio srico. (La hipopotasemia podra tener problemas cardiacos y el
paciente podra entrar en arritmias).

SINTOMATOLOGA
Polidipsia
Poliuria
Deshidratacin
Respiracin de kussmaul
Respiracin cetnica (aliento cetnico)
Dolor abdominal
Nauseas y/o vmitos
Rubor facial
Hipotensin
Alteracin de conciencia
Calambre
Decaimiento

CLASIFICACIN
Leve PH entre 7,2 y 7,3 o HCO3 entre 10 y 15 mEq/L
Moderada PH entre 7,1 y 7,2 o HCO3 entre 5 y 10 mEq/L
Grave PH menor a 7,1 o HCO3 menor a 5 mEq/L

TRATAMIENTO
Deshidratacin
SF o ringer lactato
Paciente en shock: 20 cc/kg en bolo
Paciente deshidratacin leve, modera o severa 10 cc/kg/hr EV
Requerimientos segn Holliday segar (REPONER DEFICIT)
100 cc/kg primeros 10 kg
50 cc/kg los siguientes 10 kg
20 cc/kg los kilos restantes, para 48 horas. (EN NIOS SE REPONE EN 48
HORAS)
Administracin de insulina
Insulina cristalina EV, en caso de no contar con VVP, puede ser IM o SC.
La dosis es de 0,1 U/kg/hr pasndola por BIC, con esta dosis se espera una
disminucin de 50 a 100 mg/dl/hr de glicemia, si con la primera dosis la glicemia es
menor a 250 mg/dl se debe bajar la BIC a 0,05 U/kg/hr, adems se debe considerar
la utilizacin de suero glucosalino al 2,5%-5%-10% segn requerimientos para
evitar hipoglicemia. (SI SE PREPARAN 50 U EN 50 ML DE SF TENDREMOS 1 U POR 1
ML)
BIC insulina se suspende al alcanzar ph mayor a 7,3 o HCO3 mayor a 15 mEq/L
Potasio
Kalemia menor a 2,5 mEq/L administrar KCl 0,5 mEq/kg/hr
Kalemia entre 2,5 y 3,5 mEq/L solucin 40 mEq/L hasta que KCl > a 3,5 mEq/L
Kalemia entre 3,5 y 5,5 mEq/L solucin 20 mEq/L
Si K > 5 mEq/L no administrar KCl hasta K < 5 mEq/L
Reposicin de electrolitos
Basta para reponer la natremia el aporte que se hace con las soluciones salinas, no
requirindose un aporte extra de Sodio
Bicarbonato
Administrar solo SI PH menor a 6,9
Dosis de 1-2 mEq/kg/hr en NaCl

OSTEOMELITIS
Es la infeccin del hueso y la medula sea

Se clasifica segn el tiempo de duracin:


Osteomielitis aguda: < a 2 semanas
Osteomielitis subaguda: entre 2 a 4 semanas
Osteomielitis crnica: > a 4 semanas

EPIDEMIOLOGIA
90% son causados por bacterias y la ms frecuentes es staphylococcus aureus
Se da ms en nios que en nias

FACTORES DE RIESGO
Sexo femenino
Heridas penetrantes
Exposicin a animales
Inmunodeprimidos
Edad 10-20 aos
Factores socioeconmico bajos

FISIOPATOLOGIA
Los microorganismos acceden al hueso generalmente por va hematgena.
Los fagocitos intentan contener la infeccin y en este proceso liberan enzimas que lisan al
hueso; las bacterias escapan adhirindose al hueso e ingresando a los osteoblastos
(sntesis de la matriz sea).
El pus se extiende a los vasos sanguneos del hueso ocluyndolos y privndolos de flujo
sanguneo >> necrosis >> secuestros (restos de tejidos desvitalizados)

Bacteriemia sintomtica o asintomtica que hace llegar el agente infeccioso hasta el


hueso, localizndose generalmente en las metfisis de los huesos largos (fmur, tibia y
hmero) que estn muy vascularizadas. El microorganismo viaja hasta las redes capilares
de las metfisis oseas, dnde la circulacin es lenta, con posterior replicacin e
inflamacin local.

ETIOLOGA
Normalmente es por una bacteria (90%), pero tambin puede ser por virus y hongos.
Bacterias
Staphylococcus aureus
Estreptococo
Haemophilus influenzae
E. coli
Entre otros

SINTOMATOLOGIA
Edema
Dolor
Quietud de miembro
Espasmo muscular
Claudicacin
Sntomas sistmicos
Fiebre
Calofro
Vmitos
Malestar
Deshidratacin

DIAGNOSTICO
Pruebas de laboratorio: son inespecficas y no siempre estn alteradas
El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado.
La velocidad de sedimentacin (VSG): est elevada en el 80-90% de los casos. El
pico mximo se alcanza entre 3-5 das del ingreso, y vuelve a la normalidad a las 3-
4 semanas de tratamiento efectivo.
La protena C reactiva (PCR) est elevada en el 98% de los casos, aunque podra
tener menor sensibilidad que la VSG. Alcanza su pico a las 48 horas del ingreso y
desciende a niveles normales a los 7-10 das de tratamiento.
Hemocultivo
Estudio radiogrfico
Cintigrafa sea
Pertenece a la medicina nuclear
Detecta transformaciones en el metabolismo del hueso. Debido a que estas
alteraciones anteceden a las estructurales, los cambios pueden ser visualizados
antes de que aparezcan en una radiografa. Por eso este examen es ms sensible
para detectar infecciones y tumores en los huesos.
Se administra en forma endovenosa un radiotrazador, que no produce efectos
colaterales. Luego, dos a tres horas ms tarde, el paciente es citado para la
obtencin de imgenes de todo el esqueleto, lo que demora aproximadamente 30
minutos. En este periodo debe ingerir bastante agua y orinar constantemente para
eliminar el trazador que no se ha fijado en los huesos.

TRATAMIENTO
Ante osteomielitis aguda se debe comenzar con ATB emprico, para osteomielitis crnico
es preferible esperar el agente etiolgico
Medico: ATB
ATB EV
La duracin suele ser de varias semanas hasta meses
Quirrgico:
Secuestrectoma (consiste en remover un secuestro, que es un fragmento
de hueso que se ha necrosado.
La cicatrizacin espontanea es llamada dirigida
Curetaje: raspado para eliminar un tejido anormal.

HOSPITALIZACIN
Ante la sospecha hospitalizacin inmediata, requiere la ciruga lo antes posible
MEDICAMENTOS
Se utilizan ATB de amplio aspecto como Gentamicina, Cloxacilina, vancomicina
Vancomicina: glicopeptidico, bactericida; acta unindose a los precursores de la
pared celular de las bacterias, impidiendo la sntesis de estas
RAM
- Ototxico
- Nefrotxico
- Gastrointestinales
- Flebitis
- Fiebre medicamentosa
Gentamicina: Aminoglucsido; impide la transcripcin del ADN bacteriano, y por
tanto, la sntesis de protenas en los microorganismos susceptibles
RAM
- Ototxico
Cloxacilina: betalactmico del grupo de las penicilinas; inhibe la sntesis de la pared
bacteriana al unirse preferentemente a protenas especficas de las penicilinas que
se encuentran en la pared celular bacteriana
RAM
- Hipersensibilidad
- Rush cutneo
- Shock anafilctico
COMPLICACIONES
Pandiafisitis (infeccin de toda la difisis)
Fractura secundaria
Acortamiento del fmur
Sin tratamiento se produce fistulizacin con secrecin de pus hacia el exterior

ARTRITIS SEPTICA
Es la localizacin de un germen en una articulacin, secundario o no a un proceso sptico,
produciendo fenmenos inflamatorios en sus componentes anatmicos.

EPIDEMIOLOGA
Se estima que la artritis sptica ocurre con el doble de frecuencia que la
Osteomelitis.
Se concentra en nios menores de 3 aos.
Localizacin ms frecuente es rodillas y caderas
Ms frecuentes en nios

FISIOPATOLOGA
Va hematgena: A partir de foco primario alejado
Va area superior, piel, infeccin urinaria
Extensin directa: A partir de foco infeccioso adyacente
Osteomelitis, absceso
Inoculacin directa:
Herida punzante, puncin accidental, artrotoma, artrocentesis, infecciones
cutneas, varicela.

Agentes Etiolgicos:
Neonato: Estreptococo grupo B, Estafilococo Aureus, Gram negativos,
coliformes
< 4 aos: Estafilococ aureus, neumococo, estreptococo grupo A,
haemophilus influenzae B
> 4 aos: Estafilococo aureus
Adolescentes: considerar gonococo

SINTOMATOLOGA
Dolor y aumento de volumen articular
Impotencia funcional
Posicin antialgica
Calor local
Enrojecimiento
Fiebre

DIAGNSTICO
Hemograma, PCR, VHS
Hemocultivos
Radiologa
Ecografa
Puncin articular: citoqumico directo, cultivo, antibiograma
El objetivo de la puncin articular o artrocentesis es la obtencin de lquido del
interior de una articulacin para analizarlo, conocer su composicin y diagnosticar
una enfermedad que lesiona la membrana sinovial y el cartlago articular.
Paciente en ayunas
Desinfeccin con antisptico lugar a puncionar
Pao estril
Se cubre con apsito estril, luego de haber puncionado.

Fistulografa

TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS
EV POR 7 A 10 DAS

HOSPITALIZACIN
Vaciamiento del foco articular pigeno (punciones, Artrotoma, artroscopa)
Antibioterapia (identificacin del germen, Esquema Cloxacilina-Gentamicina)
Estabilizacin de la articulacin (yeso, traccin de partes blandas (TPB)
Restaurar la funcin (kinesioterapia)

FRACTURAS
Rotura de un hueso que se produce cuando se aplica ms presin sobre el hueso de la que
este puede soportar, tambin puede definirse como la interrupcin de la continuidad
sea.

CLASIFICACIN
Segn localizacin
Epifisiarias
Metafiiarias
Diafisiarias
Fisarias
Segn el trazo
Longitudinal (A)
Oblicuas (C)
Transversal (B)
Espiral (D)
Impactada (E)
Conminuta (F)
Incurvacin plstica (G)
Tallo verde (H)
Rodete (I)

Mecanismo
Espontaneas o patolgicas
Estrs o fatiga
Lesin de partes blandas
Cerradas
Abiertas
- Tipo I : < 1 cm.
- Tipo II : > 1 cm.
- Tipo III : A - B C
A: cobertura primaria.
B: requiere colgajo.
C: dao vascular.
Fracturas especficas de la infancia
En rodete, toro o caa de bamb: Es una compresin axial sobre el hueso
ante una cada
Tallo verde: Deformidad grotesca e intensa del miembro, haciendo fcil el
diagnstico puesto que es de las fracturas de la infancia cuya deformidad
es llamativa.
Incurvasin plstica diafisiaria: Deformidad del miembro por la incurvacin
del hueso afectado

EPIDEMIOLOGIA
La localizacin ms frecuente es el crneo (41%) siguindole en frecuencia el
miembro superior (21%), miembro inferior (16%).
La fractura ms frecuente es en el antebrazo en su parte distal, entre los 6 y los 11
aos de edad.
Antes de los 6 aos de edad la localizacin ms frecuente es en el codo.
Son ms frecuentes en el sexo masculino.
FACTORES DE RIESGO
Bajo consumo de lcteos
Antecedentes previos de fracturas

FISIOPATOLOGIA
La fractura en los nios puede producirse por un traumatismo directo en el hueso (cadas)
o por enfermedades seas que condicionan la debilidad del hueso, al recibir el
traumatismo y fracturarse un hueso los vasos sanguneos que corren a travs de los
canalculos de haver se rompen en el sitio de la fractura, producindose inmediatamente
una hemorragia local interna e incluso externa, la cual se extiende hacia el periostio, canal
medular y tejidos blandos adyacentes formando un hematoma y posteriormente un
coagulo.
Los osteocitos cercanos a la fractura pierden su irrigacin sangunea y mueren, lo que
provoca un proceso inflamatorio, en donde habr vasodilatacin y edema en la zona de la
fractura, debido a esto es que llegan clulas inflamatorias tales como leucocitos,
macrfagos y polimorfonucleares.
Al ocurrir una fractura los vasos sanguneos que irrigan esa parte del hueso se rompen
generando una hemorragia local e interna que a veces puede ser externa, formando un
hematoma y posteriormente un coagulo.
Los osteocitos cercanos a la fractura pierden la irrigacin y mueren lo que provoca la
llegada de clulas inflamatorias las que producen inflamacin.

ETIOLOGA
Por traumatismo
Directo: golpe directo, donde la energa se transmite directamente por la
piel y las partes blandas; el golpe del martillo sobre el dedo
Indirecto: punto de aplicacin de la fuerza est alejado del foco de la
fractura; cadas
Por enfermedades seas: osteoporosis
Por fatiga: la fuerza aplicada en forma prolongada e intermitente en el tiempo

SINTOMATOLOGA
Dolor
Edema
Posicin anmala (deformidad)
Inmovilidad
Disminucin de la amplitud de movimiento
Hematoma

DIAGNOSTICO
Anamnesis
Clnica
Imagenologa rx

TRATAMIENTO
General
Reduccin
- Llevar el fragmento distal a proximal, invirtiendo el mecanismo
traumtico que ocasion la fractura
- La maniobra de lambotte puede ser necesaria para la correccin del
desplazamiento: consiste en deslizar el fragmento distal sobre el
proximal hasta la correccin del acortamiento y luego alinear el
fragmento distal con el proximal
Inmovilizacin
- Puede hacerse mediante vendaje enyesado y la traccin
Cuidados de enfermera
- Medio de inmovilizacin que es moldeable dispuesto en forma de
venda
- La dureza del yeso ayuda a vencer las fuerzas de rotacin o
desviacin durante el tiempo necesario para que ocurra la unin del
hueso, cambie su alineacin y para mejorar la firmeza
osteoarticular.
- Observar: edema, cambios en la coloracin de la piel, perfusin a
distal, movilidad, temperatura de dedos u ortejos.
- Evitar roce directo con los bordes
- En un yeso recin instalado se debe evitar hacer fuerza con los
dedos en forma directa, utilizar palmas.
- La piel debe estar limpia para permitir una correcta visualizacin
- Mantener extremidad en alto
- Se debe evitar la compresin del taln: taln siempre libre
Traccin
- Percutnea
nicamente indicada en fracturas de fmur en nios
menores de 2 aos y menos de 20 Kg. de peso
O como inmovilizacin temporal en fracturas de fmur de
nios mayores, hasta poder realizar el tratamiento
quirrgico.
- Transesqueletica
Estara indicada en fracturas femorales de nios menores de
6 aos cuando se vaya a utilizar el tratamiento conservador
con yeso.
Cuidados de enfermera
- Previo a instalar la traccin se debe examinar cuidadosamente el
estado de la piel
- Se debe realizar un buen aseo y lubricacin de la piel antes de su
instalacin y cada vez que estas se suelten segn la indicacin
- El peso indicado para la traccin no debe superar el 10% del peso
del paciente. Se debe preguntar si tolera el peso indicado, de caso
contrario evaluar CEG
- Referencias como hormigueo, cambios de coloracin de la piel,
edema o aparicin de lesiones, se debe soltar la traccin reinstalar y
observar si hay mejora.
- Las tracciones se deben soltar por lo menos 2 a 3 veces al da para la
prevencin de UPP. Si el usuario es portador de fractura debe
realizarse entre dos personas
- Las extremidades con traccin deben quedar alineadas
correctamente
- El vendaje de la traccin no debe ser compresivo
Quirrgica
- Tipos
Osteosntesis interna : fijan los fragmentos mediante
dispositivos internos
Osteosntesis externas: fijan los fragmentos mediante
dispositivos externos
- Indicada en:
Todas las fracturas desplazadas, mayor de 2 mm
Polifracturados
Traumatismos craneoenceflicos graves o abdominales que
requieran cuidados especiales
Anomalas seas congnitas
Especifico
Fractura en rodete
- Requiere nicamente inmovilizacin del miembro.
- Durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento
tampoco requieren reduccin.
Fractura en tallo verde
- Reduccin del desplazamiento entre los fragmentos, esto se
consigue acentuando la incurvacin o invirtindola de forma suave
hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical.
- Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendaje enyesado
durante un perodo de 4 a 6 semanas
Fractura incurvacin plstica diafisiaria
- Depende de la intensidad de la deformidad
- Cuando es una deformidad cosmticamente inaceptable, ser
necesaria la reduccin
Fractura expuesta
- Estabilizar la fractura en forma precoz
- Antibioticoterapia
Es teraputica no profilctica
70% de las heridas tienen contaminacin inicial
Iniciar antes de 3 horas
Se comienza con clindamicina y Gentamicina
GRADO I 3 das
GRADO II 5 a 7 das
GRADO III depender de la evolucin y cultivos
MEDICAMENTOS
Gentamicina: Aminoglucsido; impide la transcripcin del ADN bacteriano, y por
tanto, la sntesis de protenas en los microorganismos susceptibles
RAM
- Ototxico
Clindamicina: antibacteriano bactericida/bacteriosttico; inhibe la sntesis de
protenas
RAM
- Gastrointestinales
- Nauseas
- Vmitos
- Dolor abdominal
COMPLICACIONES
Hemorragia masiva
Shock hipovolmico
Sndrome compartimental
Infeccin

ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL


Conjunto de sndromes inflamatorios crnicos de etiologa desconocida que se expresan
por la inflamacin de 1 o ms articulaciones en nios menores de 16 aos
CLASIFICACIN
Sistmica
Oligoartritis
Poliartritis FR (+)
Poliartritis FR (-)
Artopata c/ entesitis
A. Psoritica
A. indiferenciada

EPIDEMIOLOGIA
Enfermedades reumatolgicas en Chile, representan el 1,4% de la morbilidad
infantil
Afecta ms a mujeres que hombres
Enfermedad reumatolgica infantil ms frecuente

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGIA
Ocurre una inflamacin sinovial que se caracteriza por infiltracin y expansin
linfocitaria y aumento del lquido sinovial.
Los linfocitos T inducen la liberacin y proliferacin de citoquinas
(mayoritariamente interleuquinas).
Si el proceso inflamatorio persiste, conduce a la formacin de pannus (tejido
granulatorio, exuberante), que se extiende sobre la superficie articular y se
acompaa de vascularizacin del cartlago.
El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso en la capsula, tendones y tejido
periarticular inflamados, lo que produce gran deformacin de las articulaciones.

Autoinmune, se cree que los factores desencadenantes son hereditarios y ambientales

SINTOMATOLOGIA
Dolor al movimiento
Tumefaccin articular (hinchazn, inflamacin)
Fiebre
Rash cutneo
Lesiones oculares
Cansancio
Somnolencia
Falta de energa
Irritabilidad
Anorexia
Prdida de peso
**Compromiso articular puede ser mnimo o incluso estar ausente

DIAGNOSTICO
Tamizaje: pediatra deber realizar tamizaje y confirmar o descartar sospecha
diagnostica
Al exmen fsico se debe detectar cualquier alteracin de la marcha,
conocer el crecimiento norma del nio o adolescente a travs de
- Historia reumatolgica
- Examen del aparato locomotor
- Examen de segmento
- Postura y patrones de marcha
- Rangos de movimientos articulares
- Motricidad gruesa y fina
Sospecha diagnostica
Consideraciones para sospecha de artritis idioptica juvenil
- Artritis de UNA O MAS ARTICULACIONES, de ms de 6 SEMANAS DE
DURACION, en que se han descartado:
Artritis infecciosas
Proceso linfoproliferativo
Sndrome febril prolongado con o sin eritemas, con o sin
artritis en el cual se han descartado etiologa infecciosa o
linfoproliferativo
Visceromegalia- poliadenia- serositis con o sin artritis,
situacin en la cual se ha descartado etiologa infecciosa o
linfoproliferativo
Entesitis o lumbago no inflamatorio
Artralgia/artritis en pacientes con familiar con psoriasis
Uvetis
Sndrome diarreico crnico, desnutrido o talla baja con
artralgia y/o entesitis y/o lumbago
Confirmacin diagnstica: todo paciente con sospecha diagnostica, debe ser
derivado inmediatamente para evolucin por mdico pediatra reumatlogo o
inmunlogo
- Historia clnica
- Examen fsico
- Exmenes
Exmenes marcadores de la enfermedad
Factor reumatotoideo
Cuantificacin de inmunoglobulina
Hemograma
PCR y/o VHS
Orina completa
Perfil bioqumico
Estudio de coagulacin (protrombina, TTPK)
Funcin renal, funcin heptica
Eco de articulacin inflamada
Radiografa de articulacin afectada
Cintigrama seo
Estudio de lquido sinovial y biopsia
Se podra pedir ms exmenes dependiendo del mdico que est evaluando al paciente

TRATAMIENTO
Plan bsico teraputico
Educacin
Reposo articular o general
Rehabilitacin integral
Terapia medicamentosa: AINES, corticoides (orales o locales), frmacos
modificadores de enfermedad (FARME), agentes biolgicos, terapia
complementaria para evitar efectos adversos al tratamiento
Rehabilitacin: se basa en que una vez que se controla el estado inflamatorio
(dolor, aumento de volumen y compromiso general), el paciente se encuentra en
condiciones de volver a hacer su vida habitual. Para lograrlo, debe volver a
entrenar sus articulaciones, sus msculos y todo su cuerpo, dependiendo de la
severidad del cuadro inflamatorio que lo ha afectado.
Objetivos de la rehabilitacin
- Mantener o mejorar la capacidad funcional
- Minimizar el dao producido por la enfermedad
- Prevenir las complicaciones secundarias a la enfermedad
- Mejorar la calidad de vida
MEDICAMENTOS
AINES: inhiben las prostaglandinas secundario a la inhibicin de la ciclooxigenasa
RAM
- Gastrointestinales
o Naproxeno
o Ibuprofeno
o Ketoprofeno
o Diclofenaco
o Indometasina
o Meloxican
o Celeccoxib

Metotrexato: antineoplsico e inmunosupresor, antagonista del cido flico;


interfiere en el proceso de sntesis de ADN, reparacin y replicacin celular
RAM
- Lecocitopenia: disminucin de leucocitos bajo los 3000-3500 mm3
(normal 4500 a 10000 mm3)
- Trombocitopenia. Disminucin de plaquetas circulantes en el
torrente sanguneo inferior a 100.000 mm3 (normal entre 150 a
450.000 mm3)
- Efectos txicos hematolgicos
- Efectos txicos hepticos
- ***durante los primeros meses de tratamiento se debe controlar
hemograma y perfil heptico mensual, posterior cada 3 meses

Leflunomida: inmunosupresor; bloquea la actividad del sistema inmune alterado


en la artritis, bloqueando la fabricacin de pirimidina (que es fundamental para al
activacin del sistema inmune)
RAM
- Gastrointestinales
- Aumento de la presin arterial
- Cefalea

Sulfasalazina: antiinflamatorio inmunosupresivo; interfiere en la sntesis de


prostaglandinas, interfiere en a sntesis de leucotrienos
RAM
- Gastrointestinales
- Fiebre
- Mareo
- Cefalea
- Tos

Ciclosporina-A: pptido cclico; inhibe la activacin de clulas T y respuestas con IL


(se utiliza ms para tratar el sndrome de activacin macrofgica
RAM
- Nefrotoxicidad
- Hipertensin
- Cefalea
Gamaglobulina endovenosa: entro los efectos que causa, inhibe la produccin de
citoquinas (se utiliza ms para tratar el sndrome de activacin macrofgica)
RAM
- Reaccin anafilctica
Cada brusca de la presin
- Meningitis asptica
Cefalea
Vmitos
Posterior a la administracin 18-36 horas

Pulsos de metilprednisolona: corticoide; inhibe la formacin de cido araquidnico


(con ellos la cox y pg) evitando y/o disminuyendo la inflamacin
RAM
- Hipo o hipertensin
- Taquicardia
- Visin borrosa
- Escalofros
- Sabor metlico en la boca

Terapia esteroidal local


Hexacetonido de triamcinolona: corticoide inyectable en grandes
articulaciones
RAM
- Infeccin articular
- Sinovitis por cristales
- Calcificaciones articulares
- Necrosis sea asptica
- Atrofia de la piel y tejido subcutneo

Agentes biolgicos: bloquean la accin de diversas citoquinas


Etanercept: se une especficamente al factor de necrosis tumoral TNF
bloqueando la interaccin con los receptores al factor de necrosis tumoral
de la superficie de la celula
- RAM
Reacciones en el sito de puncin
Eritema
Hormigueo dolor
Inflamacin
Cefalea
Gastrointestinales
Infliximab: anticuerpo mononuclear; neutraliza la actividad biolgica del
factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa, induce citoquinas como IL1 y IL6).
- RAM
Cefalea
En el sitio de puncin; locales producidas por la infusin
Fiebre
Escalofros
Dolor torcico
Hipertensin
Hipersensibilidad
Urticaria
Disnea
Prurito

GES S
Si es GES, est incluida en la gua GES artritis idioptica infantil
Oportunidad
Acceso: todo menor de 17 aos con confirmacin diagnstica por
especialista, tendr acceso a tratamiento.
Sospecha: derivar a mdico pediatra reumatlogo o inmunlogo
Confirmacin diagnstica: 30 das desde la derivacin a especialista
Tratamiento: 7 das desde la confirmacin diagnstica

DISPLASIA LUXANTE DE CADERAS


Alteracin en el desarrollo de la cadera, que afecta en mayor o menor grado a todos los
componentes mesodrmicos de esta articulacin.
Hay retardo en la osificacin endocondral del hueso iliaco y fmur y alteracin del
cartlago articular, y posteriormente de msculos, tendones y ligamentos.

Se clasifica segn grado de severidad:


Leve o displasia
Moderada o subluxacin
Severa o luxacin

EPIDEMIOLOGIA
Es una de las enfermedades ortopdicas ms comunes.
Su incidencia es 1 cada 500 a 600 recin nacidos vivos (subluxacin y luxacin).
Aumenta la probabilidad de padecerla si se es de sexo femenino.

FACTORES DE RIESGO
Sexo femenino
Presentacin podlica
Antecedentes familiares de displasia luxante de cadera
Primognito
Gran peso al nacer

FISIOPATOLOGIA
En el recin nacido, el acetbulo (pelvis) es demasiado superficial y la cabeza del fmur
puede salirse, ya sea parcial o completamente. La causa exacta se desconoce.
Afecta a todos los componente mesodrmicos de est articulacin.
Hay un retardo en la osificacin endocondral del hueso iliaco y fmur.
Alteracin del cartlago articular, y posteriormente, de msculos, tendones y ligamentos.

SINTOMATOLOGIA
Signo ortolani barlow positivo (rodillas flectadas, dedo pulgar del examinador en el
trocnter mayor, dedo pulgar sobre trocnter menor, se abduce la cadera y se
realiza presin hacia arriba, si suena un chasquido es POSITIVO)
Abduccin limitada
Presencia de otras malformaciones (pie talo, pie bot)
Asimetra de pliegues (pobre sensibilidad y especificidad)

DIAGNOSTICO
Examen fsico: es importante per debe ser complementado efectuado por el
ortopedista.
Imagenologa para confirmar sospecha
Rx cadera (interpretacin de la rx, ngulo acetabular mayor a 30)

TRATAMIENTO
En menores de 6 meses se corrige con correas de pavlik y hasta los 10 meses, pasados los
10 meses el ortopedista decidir que tratamiento dependiendo del paciente, si es mayor a
1 ao la resolucin quirrgica es el tratamiento indicado
Ortopdico no quirrgico: tratamiento de eleccin ante un diagnostico precoz
Correas de pavlik (ms utilizado y aceptado para el tratamiento)
- Correas que se colocan para mantener al nio en abduccin
constante, se deben ocupar todo el tiempo, est indicada 24
horas/da
- Control al mes con Imagenologa
- Posteriormente controles cada 2 meses
Cojn de frejka
Botas de yeso con yugo en abduccin
Calzn de yeso en posicin humana
Traccin de partes blandas con abduccin progresiva
Tratamiento quirrgico: se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopdico y/o
diagnstico tardo, la ciruga se define caso a caso
Tenotoma de aductores
Tenotoma de psoas
Reduccin quirrgica
Osteotoma femoral
Osteotoma hueso iliaco

Rehabilitacin: el objetivo es recuperar la movilidad de la cadera y la rodilla,


manejas el dolor y disminuir los tiempos de recuperacin funcional, se utilizan:
Ejercicios teraputicos
Hidroterapia
Manejo farmaclogico del dolor

GES S
Corresponde a patologa Ges Displasia de cadera luxante
Acceso: RN o Lactantes de 3 meses tienen derecho a una rx de cadera // RN o
lactante menor de 1 ao
Con sospecha de rx cadera o Ecotomografa alterada tendr acceso a
confirmacin diagnostica
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento ortopdica
En tratamiento tendr acceso a continuarlo

Oportunidad
Screening de rx: de cadera dentro de 15 das desde la indicacin
Confirmacin diagnstica: por especialista dentro de 30 das desde la
sospecha
Tratamiento: dentro de 15 das desde la confirmacin diagnstica por
especialista

ESCOLIOSIS
La escoliosis corresponde a la deformidad estructural de la columna vertebral en el plano
coronal (frontal) en forma permanente, asociado a componentes rotacionales simultneos
de la columna. Muchos de los conceptos que se aplican en su manejo son vlidos para el
manejo de la deformidad estructural en el plano sagital, la cifosis. Una deformidad mixta
ser por tanto, una cifoescoliosis.
Es una enfermedad evolutiva que, sin tratamiento oportuno, se va agravando con el
desarrollo, se acenta con el crecimiento rpido y, en la mayora de los casos, se estabiliza
al trmino de la madurez sea.
CLASIFICACIN
Magnitud de las curvas:
Curvas Leves: menor 20
Curvas Moderadas: 20 a 40
Curvas Graves: mayor de 50
Curvas entre 40 y 50 variarn segn cada caso, dependiendo de:
- La rigidez de la curva. El grado de rigidez corresponde al porcentaje
de correccin en un estudio de Rx. dinmicas:
Curva elstica, si corrige ms de 40%
Curva rgida, si su correccin es menor de 40%.
- La madurez esqueltica, la que se evala a travs de la osificacin
del ncleo secundario del Ala Ilaca. Se clasifica en 5 etapas, siendo
el Risser 0 el ms inmaduro.
Flexibilidad:
La Curva Mayor es aquella curva que es ms estructural y deformante.
La Curva Menor es la curva menos estructural y deformante y
habitualmente es llamada curva compensatoria.

EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente en nias que en nios
La mayora de los estudios de prevalencia se basan en la escoliosis idioptica
En los nios de 10 a 16 aos, con una curva mayor de 10, la prevalencia es de 2 a
3%. Y con una curva > 40 sera el 1%.
En un 15 % la escoliosis es NO idioptica y un 85% es idioptica.
Ms frecuente entre los 12 y 13 aos.

FACTORES DE RIESGO
Edad (12-13 aos)
Sexo (femenino) 8:1
Antecedentes familiares (primer grado)

FISIOPATOLOGA
La curvatura de la columna vertebral si se observa de perfil normalmente es una S.
Lordosis lumbar, lordosis cervical y cifosis a nivel dorsal. Desde un plano posterior la
columna no debera tener curvatura, en el caso de la escoliosis produce una serie de
curvaturas patolgicas. Los msculos que se encuentran alrededor de la columna se vern
afectados, algunos estarn sobre estirados y otros acortados, la torsin y el acortamiento
produce el dolor. La mayora se da en los adolescentes es a causa del rpido crecimiento
musculo esqueltico y suelen darse una serie de descompensaciones en la columna.
DIAGNSTICO
El diagnstico presuntivo de escoliosis se realiza a travs del examen fsico en que
se realiza el Test de Adams.
La confirmacin diagnstica de escoliosis se realiza a travs de la radiografa de
columna total con carga en proyeccin ntero-posterior y lateral.

TRATAMIENTO
IDIOPATICAS
Las opciones de tratamiento en menores de 15 aos son:
Observacin: en curvas <25.
Cors: en curvas 25-40 en inmadurez esqueltica.
Correccin quirrgica: cuando no hay respuesta al tratamiento ortopdico y hay
progresin de la curva en un promedio mensual de 1 ms.
En relacin a exmenes de laboratorios para evaluacin preoperatotia todo paciente
requiere evaluacin con Hemograma, Glicemia, Clasificacin de grupo sanguneo y Rh, TP
y TTPK. Frecuentemente se requiere creatininemia, sedimento de orina y ferremia. En
pacientes sospechosos de malnutricin se requiere, adems, de albuminemia. Gases
sanguneos arteriales en candidatos a va anterior.

Criterios para indicacin de ciruga en escoliosis idioptica del adolescente


Curvas >40 en nias pre-menrquicas de baja madurez esqueltica y
postmenrquicas inmaduras esquelticamente, cuya curva progresa, pese al uso
de corset.
Curvas >30 asociadas a lordosis dorsal severa con disminucin de volumen
torcico.
Curvas mayores de 50 en esqueleto maduro.
Curvas >40 en varones menores a 16 aos.
Curvas entre 40-50 en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de
tronco.

NO IDIOPATICAS
El manejo ortopdico de la escoliosis tiene indicacin en la escoliosis idioptica del
adolescente, cuando el esqueleto an est inmaduro y cuando la curvatura no es muy
severa (ngulo < 30).
Congnitas
Aquellas curvas que tengan alto riesgo de progresin o que demuestren progresin
durante su seguimiento, tienen indicacin quirrgica.
Neuromusculares
Este grupo requiere especial cuidado en su evaluacin multidisciplinaria y la
patologa respiratoria de base que casi invariablemente acompaa el cuadro y que
es determinante en la indicacin quirrgica.
La artrodesis es el tratamiento de eleccin en la cifoescoliosis de los nios con
ENM y est indicada en escoliosis con ngulos de Cobb > 30.
Algunas curvas que requieren tratamiento quirrgico son las siguientes:
Curva que causa colapso lateral y/o anterior del tronco dificultando el
manejo en la silla.
Curva que causa oblicuidad plvica progresiva con riesgo de escara de
decbito.
Colapso del tronco con apoyo costo-ilaco doloroso.

GES S
Tratamiento quirrgico de escoliosis, menores de 25 aos.

ACCESO
Todo beneficiario menor de 25 aos con confirmacin diagnstica de Escoliosis tendr
acceso a tratamiento quirrgico, siempre que cumpla los siguientes criterios de inclusin:
Criterios de inclusin en menores de 15 aos:
Pacientes con curvatura mayor de 40.
Pacientes entre 25 y 40 cuando no hay respuesta al tratamiento
ortopdico y hay progresin de la curva.
Criterios de inclusin entre 15 y 19 aos:
Curvas mayores de 40 en nias pre-menrquicas de baja madurez
esqueltica y post-menrquicas inmaduras esquelticamente cuya curva
progresa pese al uso de corset.
Curvas mayores de 30 asociadas a lordosis dorsal severa con disminucin
de volumen torcico.
Dependiendo del riesgo de progresin y grado de deformidad del tronco: a)
curvas mayores de 50 en esqueleto maduro; b) curvas mayores de 40 en
varones menores a 16 aos; y c) curvas entre 40-50 en esqueleto maduro,
asociado a severa deformidad de tronco.
Criterios de inclusin entre 20 y 24 aos:
Curva mayor de 50 que demuestre progresin
Curva mayor de 50 con alto riesgo de progresin (rotacin vrtebra apical
mayor de 30%, traslacin lateral, ngulo costovertebral de Mehta mayor de
30%) y deformidad significativa del tronco.

DISRAFIAS ESPINALES
Malformacin congnita
Ocultas
Es la forma ms comn y ms leve, en la cual una o ms vrtebras estn
malformadas y la piel est indemne. Raramente es sintomtica.
Esta corresponde a un grupo diverso de defectos espinales en los que la columna
vertebral est marcada por una malformacin de grasas, huesos o membranas.
Entre ellos, diversos tipos de lipomas, la diastematomielia, quistes dermoides y
epidermoides, mielocistocele terminal y, la ms frecuente, la mdula anclada.
Puede o no ser sintomtica, pudiendo presentar desde un compromiso
neurolgico mnimo hasta parlisis incompleta con disfuncin urinaria e intestinal.
La clnica puede evolucionar con el crecimiento. Debe sospecharse ante la
presencia de quiste piloso, hemangiomas, sinus drmico e hiperpigmentacin y/o
aparicin de signos clnicos de compromiso medular.
Abiertas
El Meningocele es una disrafia en que las meninges sobresalen de la apertura
espinal; puede o no estar cubierta por una capa de piel. Generalmente es poco
sintomtico
El Mielomeningocele constituye la forma ms grave de Espina Bfida Abierta o
Disrafia Espinal Abierta. Compromete la mdula espinal, la que junto a las
meninges y el lquido cefalorraquideo, estn contenidos en un saco qustico que
protruye a travs del defecto seo, pudiendo o no estar roto y originando
sndromes medulares de diversos grados de severidad. Clnicamente se expresa en
deficiencias motoras, sensitivas y viscerales, que dependen del nivel en que se
produce el defecto y de la existencia de malformaciones congnitas y daos
secundarios asociados.

EPIDEMIOLOGA
Una de las malformaciones congnitas ms frecuentes.
La ms comn y ms leve es la disrafia espinal oculta.
Despus de la implementacin del programa de fortificacin de harinas con cido
flico la tasa de incidencia ha disminuido.

FACTORES DE RIESGO
Mujeres que no consuman pan.
Madres con un hijo con disrafia espinal.
Mujeres con antecedentes familiares con hijo afectado hasta 3er grado.
Mujeres portadoras de disrafia espinal.
Mujeres obesas.
Mujeres diabticas.
En tratamiento con carbamazepina o cido valproico.
Estrato socioeconmico bajo
Exposicin a plaguicidas

FISIOPATOLOGA
Los defectos del tubo neural se producen durante el desarrollo embrionario, alrededor de
la cuarta semana de gestacin. Estas alteraciones afectan la estructura musculo
esqueltica que dan proteccin al sistema nervioso central. La mayora de estas
alteraciones son consecuencia del cierre anormal de los pliegues neurales. La falta del
cierre del tubo neural altera la induccin de los esclerotomos (tipos de primordios
mesodrmicos y estos estn encargados de originar los cuerpos y arcos vertebrales) de
forma que los arcos vertebrales que lo recubren no se desarrollen por completo ni se
fusionen a lo largo de la lnea media dorsal para cerrar el canal raqudeo.
DIAGNSTICO DISRAFIA ESPINAL ABIERTA
La disrafia espinal abierta puede ser diagnosticada en forma prenatal con la
determinacin de alfa feto protena desde la semana 16 del embarazo. Este examen se
hace a solicitud de la embarazada, si estn elevadas hay que determinar el nivel en lquido
amnitico de AFP y de acetil colinesterasa. Combinando ambos mtodos se logra detectar
el 99% de los fetos afectados. En el 98 % de los casos el diagnstico prenatal es por
ultrasonografa en controles de rutina del embarazo.
En Chile existe un consenso de realizar un examen de ultrasonido antenatal a toda la
poblacin de embarazadas del sector pblico y privado, entre las 20 a 24 semanas de
gestacin. Es decir un mnimo de una ecografa durante el embarazo a todas las mujeres.
Si existe la disponibilidad de recursos tcnicos y humanos este examen tambin se realiza
en el primer y tercer trimestre. Es decir tres ecografas antenatales.
Tambin se debe enfatizar que una vez pesquisada la sospecha del Defecto del Tubo
Neural, la paciente debe ser referida al nivel secundario o terciario para una evaluacin
ecogrfica de mayor nivel y planificacin del control del embarazo, tiempo y lugar
adecuado del parto para su resolucin quirrgica post natal.
CUIDADOS AL MOMENTO DEL PARTO
Si el diagnstico es en el momento del parto Dnde debe ser derivado y cundo?
Si el diagnstico se hace en el momento del parto y ste se ha producido en un hospital
donde no estn las condiciones para proceder al cierre del defecto, la enfermera o
matrona a cargo de la unidad de neonatologa debe contactar al hospital que corresponde
segn la macrored. Paralelamente, debe gestionar el recurso para que el traslado se
realice en las mejores condiciones. El traslado mismo debe implementarse una vez
lograda la estabilizacin hemodinmica del el RN.

Un porcentaje importante de los portadores de una disrafia abierta desarrollarn alergia


al ltex, el personal de salud debe evitar el uso de materiales con este componente.

Al momento de limpiar al RN hay que tener cuidado que el tejido nervioso


expuesto solo tenga contacto con suero fisiolgico y, posteriormente, el defecto
debe ser cubierto con una gasa estril humidificada con suero fisiolgico.
El RN debe quedar posicionado en decbito lateral o prono para no traumatizar el
tejido noble y deben tener una pauta de cambio de posicin porque tienen alto
riesgo de presentar lceras por presin.
Se debe estar alerta a signos de hipertensin endocraneana: observar
abombamiento de fontanela, signos menngeos, etc.
Los procedimientos para regular la temperatura deben considerar que las
alteraciones sensitivas y de la microcirculacin que presentan estos nios
aumentan el riesgo de quemaduras.
Es importante tratar de mantener la lactancia materna por los beneficios
nutritivos, inmunolgicos y desarrollo del apego.
Se debe estar alerta a la posibilidad de desarrollar distensin vesical e iniciar
cateterismo intermitente desde las primeras horas de vida hasta que el urlogo
determine la conducta definitiva.

Durante las primeras horas es indispensable que se realice una ecografa cerebral. Este
examen permitir descartar o confirmar la presencia de otras malformaciones del SNC y,
en particular, de hidrocefalia. Si se confirma la asociacin con hidrocefalia se debe precisar
si es normotensa o existe hipertensin endocraneana a fin de determinar conducta
respecto de esta. As mismo deben completarse exmenes preoperatorios de
hematocrito, glicemia, TTPK y tiempo de protrombina y hacer manejo general, de acuerdo
a resultados, si alguno de ellos saliera alterado a fin de permitir que el RN llegue en las
mejores condiciones a la ciruga.

La ciruga de cierre del defecto debe ser realizada por un neurocirujano, en un centro que
cuente con los medios adecuados, apenas se logre la estabilidad hemodinmica y siempre
antes de las 72 horas de vida. Las excepciones a esta regla se fundamentan en un
compromiso global en las condiciones del RN que haga aconsejable posponer la ciruga o
que sea portador de malformaciones no compatibles con la vida, caso en el que se debe
discutir con los padres y el comit de tica del hospital la alternativa de no intervenir.

El nacimiento de un nio con disrafia espinal es desequilibrante para la estabilidad


emocional de la familia y, en particular para la madre. Si se haba hecho el diagnstico
prenatal, se debiera suponer que ya han absorbido parte del impacto que se genera, sin
embargo, esto no evita que el momento sea difcil en lo emocional y debe tener la
posibilidad de acceder a apoyo psicolgico. Cuando el diagnstico es postnatal, el impacto
puede ser mayor y este aspecto debe ser considerado por el equipo tratante, tanto para
ofrecer el apoyo profesional como para definir los roles y tareas que deben asumir en el
perodo posterior.
SEGUIMIENTO
Por parte de un equipo multidisciplinario, El equipo tratante debe integrar a
neurocirujanos, fisiatras, neurlogos, traumatlogos infantiles, pediatras y
urlogos, kinesilogos, terapeutas ocupacionales, enfermeras, fonoaudilogos,
nutricionistas, psiclogas, asistentes sociales y ortesistas y, desde los dos aos de
vida, tambin a educadores.
Una vez superado el postoperatorio inmediato, se debe solicitar la evaluacin por
fisiatra para ordenar el plan de seguimiento y coordinar las acciones de todos los
profesionales que se deben involucrar y la participacin de la familia.
Integrar a la familia
Contener y acoger los procesos sicolgicos que se desencadenan con el nacimiento
de un hijo(a) diferente. Las primeras fases del duelo por el hijo que no fue, alteran
la dinmica familiar y los roles que debieran jugar sus distintos componentes ante
el nacimiento, disminuyen la permeabilidad a la informacin y la capacidad de
internalizar los contenidos educativos que necesitamos entregar. A la vez, la
entrega de informacin en forma adecuada y comprensible, disminuye los niveles
de angustia y permite iniciar el proceso de hacerse cargo de este nuevo integrante
de la familia.
El neurocirujano comienza sus controles a los 15 das despus de la primera
intervencin si sta no ha tenido una evolucin complicada, despus cada 6 meses
y, finalmente, una vez al ao hasta completar el desarrollo puberal.
Es imprescindible que el RN sea evaluado por un urlogo, quien por clnica y
ultrasonografa, debe evaluar y determinar, si es una vejiga neurognica de alto o
bajo riesgo y definir la conducta a tomar.
PREVENCION DE COMPLICACIN SECUNDARIA
Desde las primeras horas de vida se debe hacer prevencin de lesiones de la piel a
travs de lubricacin adecuada de la piel, cambios de posicin y evitar exponerla a
fuentes de calor o de fro extremo.
La prevencin de retracciones de tejidos blandos y articulaciones debe iniciarse
precozmente a travs de la movilizacin de los segmentos pljicos o particos y el
uso de apoyo ortsico, el que requiere de seguimiento estrecho por estar en una
fase de crecimiento rpido.
Si el RN presenta deformidad de extremidades se puede intentar revertirla con
rtesis o yesos seriados. La evaluacin por el traumatlogo ortopedista permitir
precisar las medidas teraputicas propias de la especialidad. Adems del control
regular que a juicio del ortopedista requiera el nio(a), el uso de este recurso
profesional puede ser orientado por los controles fisitricos.

DIAGNSTICO DISRAFIA ESPINAL OCULTA


En el perodo neonatal, la sospecha de disrafia espinal oculta se puede presentar ante la
presencia de estigmas drmicos como lipomas, angiomas, tricomas, sinus, etc. As mismo,
deformidades del pi, como pi bot, deformidades de columna y movilidad disminuida de
extremidades inferiores, deben obligar a descartar este diagnstico como causa etiolgica.
Tambin debe sospecharse ante cuadros de infeccin urinaria, de retencin de orina,
constipacin y atona anal. Estas condiciones pueden ser detectadas posteriormente en
los controles de nio sano y en las consultas de morbilidad peditrica.
La confirmacin diagnstica requiere bsicamente de imagenologa, eventualmente se
puede apoyar con la realizacin de electrodiagnstico y de urodinamia. La radiografa de
columna muestra la falta de fusin posterior de las vrtebras y la RNM permite visualizar
ello y las alteraciones en la morfologa del tejido noble. En conjunto con la anamnesis y
examen fsico, le permitirn al neurocirujano determinar conducta, La evaluacin del
especialista debe efectuarse en un perodo no mayor de 3 meses desde la sospecha de
disrafia espinal oculta.
TRATAMIENTO
Las disrafias ocultas que siempre deben ser resueltas quirrgicamente, sean o no
sintomticas, porque pueden llevar a deterioro neurolgico son:
Meningocele
Lipomas de filum Terminal
Mdula anclada primaria
Sinus dermales con comunicacin a raquis
Diastematomielia
El lipoma de cono medular se opera cuando es sintomtico y se debe seguir evolucin en
los asintomticos.
SEGUIMIENTO
A los 15 das de la ciruga se realiza el primer control con neurocirujano y despus
de forma regular cada 6 meses.
La familia y, si est en edad de comprender, el nio(a) deben ser instrudos sobre
los signos de alerta de una nueva complicacin. Si alguno de ellos se presenta
deben solicitar ser derivados a la brevedad a neurocirujano, quien decidir
conducta y estudios imagenolgicos que requiera, en particular RNM. Si hay
evidencias clnicas de deterioro de funciones previas se solicitar estudio con RNM.
A fin de descartar secuelas debe ser evaluado por neurlogo, fisiatra y urlogo en
un plazo no mayor a 6 meses a contar de la primera ciruga.
Si evoluciona asintomtico debe mantenerse en control cada 3 aos, con estudio
electrofisiolgico de esfnteres y urodinamia hasta completar el desarrollo puberal.

CUIDADOS EN ENFERMERA EN LA CIRUGA


PREQUIRRGICO
Cuidado de la termorregulacin:
La regulacin trmica en pacientes con defectos abiertos es ms dificultosa por las
prdidas insensibles aumentadas, que en pacientes con defectos cerrados. Colocar al
neonato en incubadora permite mantener un nivel ptimo de humedad en el defecto y
evita los efectos del calor radiante si se utiliza una servocuna.
En los casos particulares en los que adems del defecto anatmico haya afectacin del
sistema nervioso central, manifestada en trastornos funcionales concretos las alteraciones
en la termorregulacin son frecuentes y la curva trmica se observa con alta variabilidad.
Esta particularidad hace necesaria una valoracin frecuente de Enfermera con el
consecuente cambio de estrategias para facilitar la regulacin de la temperatura.

Cuidado hemodinmico:
El monitoreo no invasivo de la funcin cardiorrespiratoria, as como de la tensin arterial
son fundamentales para el control adecuado de la funcin, aunque en general no
presentan manifestaciones hemodinmicas relacionadas con la patologa especfica. El
laboratorio se solicitar para la instancia prequirrgica como habitualmente, priorizando
el control del medio interno.

Cuidado de la piel:
Se implementarn cuidados habituales para la edad gestacional y cuidados especiales para
el rea del defecto abierto, orientados a prevenir la infeccin, mantener indemnes las
membranas limitando la prdida de lquido cefalorraqudeo. El defecto se cubre
inmediatamente de nacido el neonato con plstico de tal forma de mantener la humedad
y evitar el contacto con elementos externos. Se puede realizar mediante dos alternativas:
utilizando guantes estriles, cubrir con plstico estril o cubrir con gasas estriles
humedecidas en solucin fisiolgica y luego un plstico estril. En ambos casos, el plstico
debe sellarse en los bordes para dar hermeticidad, para lo cual es oportuno proteger la
piel circundante al defecto, con un apsito hidrocoloide y fijar sobre ste los bordes del
plstico con tela adhesiva.

Cuidado nutricional:
La alimentacin por va enteral es la primera eleccin, y conservarla hasta la instancia
quirrgica es una medida nutricional apropiada, en tanto no haya dificultades con la
tolerancia. El balance horario de ingresos y egresos permite evaluar el funcionamiento
vesical adems de aportar al cuidado nutricional.
La infusin endovenosa de lquidos y electrolitos se reserva para el momento
prequirrgico previo a comenzar con el ayuno.

Control de infecciones:
Una vez ingresado a la UCIN el neonato al servicio se medica con antibiticos, en forma
profilctica por va endovenosa con el esquema de inicio del servicio. Una complicacin
grave en los defectos abiertos es la contaminacin de la lesin que genera infeccin del
sistema nervioso central. Las medidas infectolgicas habituales deben extremarse a fin de
evitar que una infeccin adquirida en la UCIN deteriore el estado general del neonato y
retrase el momento de la ciruga.

Cuidado de la familia:
El abordaje a la familia reviste diferentes aristas de acuerdo a si hubo o no diagnstico
prenatal de la patologa en su hijo, dado que el impacto inicial es sustancialmente
diferente. El primer contacto piel a piel con la madre hay que propiciarlo inmediatamente.
En el caso de los defectos abiertos hay que valorarlo y protegerlo previo a cualquier
manipulacin, de manera de permitir luego un espacio prolongado de vinculacin
mientras se brinda acompaamiento a los padres.
En sala de recepcin, la informacin concisa respondiendo a las consultas puntuales de los
padres generalmente resulta satisfactoria. Una vez ingresado el neonato a la UCIN,
incorporar la informacin relativa a la cotidianeidad en la unidad, el pronstico inicial, la
planificacin de la ciruga y las posibles complicaciones de la misma.
El pronstico depende del tipo de defecto, la ubicacin, el tiempo quirrgico, la
prevencin y/o manejo de las infecciones y el tratamiento posterior a la ciruga, stos son
aspectos claves aspectos a trasmitir a la familia en oportunidad de brindarles informacin,
de tal manera de facilitarles generar estrategias de anticipacin.
La familia de un neonato con patologa quirrgica tiene necesidades especiales relativas a
la internacin, la ciruga y el pronstico a mediano y largo plazo, por lo tanto es imperioso
generarles un marco de contencin a nivel institucional que responda a esas necesidades.
INTRAQUIRRGICO
Monitorizacin
La ciruga consiste en liberar la mdula de las adherencias, cerrar la mdula abierta,
reposicionar las meninges, el msculo y la piel cubriendo completamente el defecto y se
exploran las malformaciones asociadas.
Durante la ciruga se realiza la monitorizacin de signos vitales y la saturometra en forma
permanente como es habitual en ciruga neonatal.

Cuidado de la termorregulacin
Tener presente la prdida excesiva de calor relacionada con la temperatura ambiente del
quirfano y la exposicin del defecto abierto al ambiente. La primer alternativa es realizar
la ciruga en una servocuna, si no es factible esa posibilidad, otra alternativa es usar un
colchn trmico. Es recomendable utilizar soluciones de lavado y lquidos antispticos a
temperatura corporal.

Cuidado hemodinmico
El manejo cuidadoso de lquidos en el intraoperatorio es la clave para disminuir efectos
hemodinmicos por sobrecarga de volumen o prdida excesiva. Utilizar bombas de
infusin y registrar un balance estricto de los volmenes ingresados facilita la
comprensin y estabilizacin post operatoria del neonato.

Traslado a la UCIN
Una vez estabilizado, trasladar en incubadora de transporte con monitorizacin y medidas
para minimizar la prdida de calor. No suspender las infusiones durante el traslado a la
UCIN, continuar administrando las soluciones por bomba para mantener permeables los
accesos vasculares y garantizar el aporte.
Avisar a la familia desde el rea de ciruga para que se dirijan a la UCIN para contactarse
con su hijo y recibir informacin acerca del acto quirrgico.

POSTQUIRRGICO
Monitorizacin
Al llegar a la UCIN es oportuno contar con la unidad preparada para recibir al neonato con
un monitor multiparmetrico que brinde informacin acerca de todos los signos vitales
mostrando las curvas y valores de frecuencia cardiaca y respiratoria, saturometra y
tensin arterial no invasiva. La descomplejizacin se realizar en forma progresiva de
acuerdo a los signos clnicos que se pongan de manifiesto durante la evolucin
postquirrgica.

Dolor
El tratamiento farmacolgico del dolor es imperioso en un post quirrgico inmediato; la
va endovenosa es la primera eleccin en esta instancia para administrar drogas
analgsicas de uso corriente en neonatologa.
La succin, el contacto materno y los cuidados de confort, contribuyen en gran medida a
disminuir el estrs y el dolor post quirrgico, favoreciendo el descenso de la dosis de
analgesia y la rotacin precoz de opiceos a analgsicos no esteroides.

Cuidado de la termorregulacin
La incubadora es una alternativa que adems de favorecer la termorregulacin en el post
quirrgico mantiene al neonato aislado de la interaccin con el ambiente y eso en si
mismo constituye una medida de confort.

En esta etapa es habitual valorar la necesidad de un aporte extra de calor para


termorregular que puede resolverse con estrategias de limitacin de prdidas.

Cuidado hemodinmico
Luego de la ciruga, la valoracin clnica y la monitorizacin permiten detectar
precozmente signos de descompensacin. Las complicaciones que pueden presentarse en
este periodo estn dadas por sobrecarga lquida, oliguria o hipotensin y se relacionan
directamente como se mencion anteriormente con el manejo intraquirrgico.

El balance de ingresos y egresos con ritmo diurtico es fundamental para adecuar el


aporte de lquidos y considerar el uso de medicacin para mejorar la funcin renal y/o la
tensin arterial. Cuando no hay sonda vesical colocada desde el pre o intraquirrgico, es
importante tener en cuenta la posibilidad de que se presente globo vesical en el post
quirrgico inmediato. Una posibilidad de los neonatos con defectos del tubo neural es
presentar una afectacin permanente de la evacuacin vesical de origen neurognico.

Cuidados especficos de la herida quirrgica


El cuidado de la herida consiste fundamentalmente en mantener la curacin limpia para
evitar la infeccin y favorecer la pronta cicatrizacin. De acuerdo al tamao y
caractersticas del defecto los bordes de la herida pueden ser ms o menos homogneos,
la sutura con diferentes grados de tensin y presentarse hematoma de tamao variable,
relacionado con el manipuleo quirrgico requerido para la acomodacin de las estructuras
tisulares por planos.
El manejo de la herida es con estrictas medidas de asepsia por lo tanto se usan guantes
estriles. Cuando el acercamiento de los bordes de la herida no es suficientemente
estrecho, predispone a la presencia de exudado o secreciones, por lo cual se sugiere
lavado de la herida con abundante solucin fisiolgica y secado con gasa estril.
La aplicacin de solucin antisptica se reserva para el rea sana de la piel circundante
seguida de enjuague y secado con gasa estril; luego se cubre la herida con gasa estril y
se fija la curacin a la piel sana.
Utilizar un apsito autoadhesivo semipermeable para la fijacin preserva sana la piel
circundante y ante la necesidad de retirar, se humedecen los bordes del apsito y se tensa
ejerciendo suave presin para evitar desprender los lechos de la piel. En caso de no contar
con este recurso puede fijarse la gasa con mnima cantidad de tela adhesiva
hipoalergnica, teniendo presente los mismos cuidados sugeridos anteriormente para
retirarla.
En la mayora de los casos la ubicacin de la herida es en la zona del paal o muy cercana
a ella, con lo cual la posibilidad de entrar en contacto con materia fecal es elevada as
como la contaminacin con grmenes propios de las heces.
De manera que se recomienda cambio de paal frecuente, higiene adecuada de la zona
perineal e intergltea y valoracin del sello de los bordes de la curacin as como la
presencia de suciedad o humedad en la misma.
La presencia de signos de infeccin en la herida quirrgica requiere valoracin precoz para
tomar prontamente una conducta teraputica que limite el avance del germen al sistema,
esto implicar indicacin mdica de administrar antibiticos o rotarlos si ya estuvieran
implementados. La dehiscencia de la herida requiere evaluacin criteriosa, para
determinar si hay prdida de lquido cefalorraqudeo, que implicara lesin en el tejido
neural y la consecuente reparacin quirrgica. En general las heridas postquirrgicas de
cierre de defectos del tubo neural, tienen una evolucin favorable, exceptuando grandes
defectos abiertos con escasa cantidad de tejido que no permitan una reparacin completa
y nica. Las heridas postquirrgicas de correccin de defectos cerrados son ms sencillas
de manejar con mnimos cuidados bsicos y exposicin al aire precoz, teniendo en cuenta
la cercana con la zona del paal y las cuestiones idiosincrticas del paciente.

Cuidado nutricional
Como en todo proceso postquirrgico, la nutricin constituye uno de los pilares de la
recuperacin del paciente, favoreciendo la regeneracin de los tejidos, menos das de
internacin en la UCIN y el egreso precoz al hogar entre otros beneficios.
Una vez superada la etapa de estabilizacin postanestsica y previa valoracin del
abdomen se comienza con alimentacin por va enteral de preferencia con leche materna
y se disminuye progresivamente el aporte endovenoso, de acuerdo a la tolerancia.

Si la succin est conservada se progresa rpidamente a la alimentacin a pecho materno


y si se logra alcanzar la meta nutricional se mantiene esta modalidad, caso contrario se
evaluar la incorporacin de complemento con frmula.

Cuidado de la familia
La informacin en relacin a la recuperacin postquirrgica es oportuno ofrecerla a los
padres inmediatamente de finalizada la misma. La evaluacin de secuelas postquirrgicas
y la explicacin acerca de las potencialidades en relacin al defecto son los ejes
fundamentales en torno a los cuales gira la informacin a los padres en un segundo
momento. Comenzar a trabajar con los padres los aspectos inherentes al cuidado directo
ofrece beneficios tanto para los padres como para el neonato; es fundamental fomentar
en los padres la adquisicin de habilidades para cuidar integralmente a su hijo y
prepararse para el ejercicio de su rol en el hogar; esto se logra incorporndolos
precozmente al cuidado cotidiano que se brinda en la UCIN.
Es imprescindible ensear los cuidados bsicos para su hijo en todos los casos,
enfatizando el cuidado de la herida quirrgica, sondaje vesical y signos de alarma
especficos segn las necesidades individuales.

COMPLICACIONES
La magnitud de las complicaciones difiere de acuerdo a las variables que se mencionaron
en el pronstico y abarcan un espectro que va de leve a grave respecto de las secuelas. En
forma global las cifras relativas expresan que como complicaciones postquirrgicas se
presenta hidrocefalia y afectacin de esfnteres en un 85% de los casos, malformacin de
Arnold Chiari en un 21 a 33% y la paresia de miembros inferiores, que si bien suele
presentarse el 87% deambula.
La susceptibilidad a infecciones est incrementada sobre todo por la escasa movilidad y la
afectacin de esfnteres, son frecuentes las infecciones del tracto urinario en pacientes
con vejiga neurognica, que se resuelven con tratamiento oportuno limitando de esa
forma la posibilidad de ascenso de grmenes al rin.

ALTA
Es imprescindible una comunicacin fluida con enfermera que facilite a los padres la
expresin de sus dificultades, miedos, inquietudes y al equipo de salud la evaluacin de
los aprendizajes que garanticen el bienestar del neonato en el hogar.
En el proceso de preparacin para el alta se debe generar un primer contacto con el
profesional de cabecera que conducir el seguimiento del neonato y en la medida de lo
posible con el equipo multidisciplinario que participar del mismo.
Una epicrisis exhaustiva y detallada es de utilidad y se debe entregar a los padres para
facilitar las primeras consultas, contando con un resumen de la historia clnica para
presentar ante las instituciones o los profesionales de salud.
Es apropiado considerar ofrecer a los padres la vinculacin con entidades que nuclean a
familiares de pacientes con patologa similar, dado que es un mbito donde encontrar un
marco de contencin y apoyo, con acompaamiento y orientacin permanente.
CORPEB
Somos una corporacin sin fines de lucro que trabajamos con todo el corazn
para apoyar y mejorar la calidad de vida de nios con Espina Bifida.
Por otra parte, estas asociaciones son espacios donde se fomentan actividades para el
desarrollo de las potencialidades de sus hijos, poniendo nfasis en el incremento de las
capacidades psicofsicas y favoreciendo la integracin social.
En primera instancia los cuidados estn orientados a la estabilizacin para la ciruga y la
recuperacin postquirrgica, con especial nfasis en el vnculo del neonato con sus padres
y en una segunda instancia, estn fuertemente dirigidos a la educacin de la familia
incorporada a la cotidianeidad en relacin a cuidados bsicos y especficos, prevencin de
riesgos y signos de alarma.
CANCER INFANTIL
El cncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por la multiplicacin descontrolada
de clulas que adquieren la capacidad de invadir partes adyacentes del cuerpo o
propagarse a otros rganos, proceso conocido como metstasis. Las metstasis son la
principal causa de muerte por cncer.

EPIDEMIOLOGIA
El cncer es la segunda causa de mortalidad en los menores de 15 aos, precedida
por traumatismos, accidentes y violencia.
Se diagnostican aproximadamente 500 casos nuevos en <15 aos.
En promedio el 75% de los nios se recupera.
Las leucemias, tumores del SNC y linfomas son las patologas ms frecuentes en
nios. (40%, 17%, 13%)
La incidencia es de 12 a 14 nios por 100.000 <15 aos.
El 40% de los tumores infantiles se desarrollan durante los primeros 4 aos de
vida.

ETIOLOGIA
Virus: se cree que los virus se incorporan a la estructura gentica de las clulas, lo
cual altera las generaciones futuras de esa poblacin celular.
Virus Epstein-Barr >> linfoma de Burkitt, canceres rinofarngeos, as como
algunos tipos de linfoma de Hodgkin y no de Hodgkin.
Bacterias: existe poca evidencia que respalde un vnculo entre bacterias y
neoplasias malignas.
Helicobacter pilory >> mayor incidencia de cncer gstrico.
Agentes fsicos: exposicin luz solar, exposicin a radiacin y consumo de tabaco.
Agentes qumicos: se considera que casi el 75% de todos los canceres se relaciona
con factores del ambiente. El humo del tabaco es considerado el carcingeno
qumico individual ms letal, causando 30% de las muertes.
Humo de tabaco, pesticidas, pigmentos tipo anilina, holln, alquitrn,
asbesto, arsnico.
Factores genticos y familiares: tendencias familiares, esto puede deberse a la
gentica, ambientes compartidos, factores culturales o del estilo de vida.
Predisposicin familiar (2 o ms parientes con caractersticas similares: inicio
temprano, el mismo tipo de cncer).
Factores de la dieta: las sustancias de la dieta pueden ser protectoras,
carcingenas o cocarcingenas. El riesgo aumenta con la ingestin prolongada de
carcingenos o cocarcingenas o con la ausencia de sustancias protectoras en la
dieta.
Aumentan riesgo de cncer: grasas, alcohol, carnes ahumadas, carnes rojas
y procesadas.
El consumo abundante de verduras y frutas se relaciona con menor riesgo
de cncer.
Agentes hormonales: el crecimiento tumoral puede favorecerse con alteraciones
en el balance hormonal, ya sea por la produccin propia de hormonas o por la
administracin de hormonas endgenas. Se cree que los cnceres mamario,
prosttico y uterino dependen de las concentraciones hormonales endgenas para
su crecimiento. Cambios hormonales ciclo reproductivo femenino: inicio temprano
menstruacin (<12 aos) y la menopausia tarda (>55 aos), nuliparidad y el
retraso de la reproduccin (>30 aos).

FISIOPATOLOGA
El cncer se origina cuando las clulas normales se transforman en cancergenas, es decir,
adquieren la capacidad de multiplicarse descontroladamente e invadir tejidos y otros
rganos.
El cuerpo est formado de muchos tipos de clulas. Estas clulas crecen y se dividen en
una forma controlada para producir ms clulas segn sean necesarias para mantener
sano el cuerpo. Cuando las clulas envejecen o se daan, mueren y son reemplazadas por
clulas nuevas.
Sin embargo, algunas veces este proceso ordenado se descontrola. El material gentico
(ADN) de una clula puede daarse o alterarse, lo cual produce mutaciones (cambios) que
afectan el crecimiento y la divisin normales de clulas. Cuando esto sucede, las clulas no
mueren cuando deberan morir y clulas nuevas se forman cuando el cuerpo no las
necesita. Las clulas formadas en exceso forman una masa de tejido a la que
denominamos tumor.
No todos los tumores son cancerosos, puede haber benignos y malignos.
Benignos (no son cancerosos). Pueden extirparse, y en la mayora de los casos, no
vuelven a aparecer. No se diseminan.
Malignos (cancerosos): las clulas de estos tumores pueden invadir tejidos
cercanos y diseminarse a otras partes del cuerpo.
No todos los cnceres forman tumores, por ejemplo, la leucemia es un cncer de la
medula sea y la sangre.

GES S
Gua clnica Leucemia en menores de 15 aos
Con sospecha tendr acceso a diagnostico >> dentro de 14 das.
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento,
leucemia incluye trasplante medula sea.
Quimioterapia >> dentro de 24 horas.
Seguimiento: primer control una vez finalizado el tratamiento >> dentro de 7 das.

Gua clnica Linfoma y tumores slidos en menores de 15 aos


Con sospecha tendr acceso a diagnostico >> dentro de 37 das.
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento,
linfomas incluye trasplante medula sea.
Quimioterapia >> dentro de 24 horas.
Radioterapia >> dentro de 10 das desde la indicacin mdica.
Seguimiento: primer control una vez finalizado el tratamiento >> dentro de 30
das.
*** Igual acceso tendr aquel al que se le haya sospechado antes de los 15 aos, aun
cuando la confirmacin diagnstica se produzca despus de esta edad.
*** Los asegurados menores de 25 aos que recidiven, y que hayan tenido sospecha antes
de los 15 aos, tendrn acceso a diagnstico, tratamiento y seguimiento.

Gua clnica Alivio del dolor y cuidados paliativos por cncer avanzado
Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento.
Dentro de 5 das desde la confirmacin diagnstica.

Criterios de inclusin:
Persona de cualquier edad en etapa avanzada o terminal diagnosticado por mdico
especialista derivada a la unidad de AD y CP del sector pblico o privado.
Aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado). En situacin de
interdiccin, el consentimiento informado deber ser firmado por un miembro de
su familia.

Criterios de exclusin:
Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el consentimiento informado. En
situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar su familia.

LEUCEMIA
La leucemia es un grupo de enfermedades malignas de la medula sea (cncer
hematolgico) que provoca una proliferacin clonal descontrolada de leucocitos o blastos,
que suelen pasar a la sangre perifrica e invadir ganglios, hgado, bazo y otros tejidos.
Las leucemias se clasifican segn el tipo celular en mieloide o linfoide, y cada una de ellas
puede manifestarse en forma aguda o crnica.
Leucemia aguda
Leucemia linfoblstica aguda 80% del total
Leucemia mieloide aguda
Leucemia crnica <5% y en general son mieloide
Leucemia linfoblstica crnica
Leucemia mieloide crnica

EPIDEMIOLOGIA
Tipo de cncer infantil ms frecuente en nios <15 aos. 40%.
Incidencia ligeramente mayor en nios.
Leucemia linfoblstica aguda es la ms frecuente 80%, seguido por LMA.
Las leucemias crnicas son muy poco frecuentes <5%, solo se presentan de tipo
mieloide en <15 aos y son muy infrecuentes.
Incidencia 140-160 casos anuales.
La edad ms frecuente de presentacin es entre los 2 y 6 aos.

FACTORES DE RIESGO
Exposicin prolongada a radiaciones.
Exposicin a sustancias qumicas (benceno)
Edad (el riesgo de desarrollar una leucemia aumenta con la edad).
Factores genticos (Sd. De Down)
Tratamiento anterior por cncer (quimioterapia y radioterapia)

FISIOPATOLOGIA
La hematopoyesis se caracteriza por un recambio rpido y continuo de clulas. En estado
normal, la produccin de clulas sanguneas especficas a partir de sus precursores de
clulas madres se regula con cuidado y segn las necesidades del cuerpo. Si los
mecanismos que controlan la produccin de estas clulas se trastornan, las clulas
proliferan de manera excesiva. El defecto se provoca en la clula madre hematopoytica
mieloide o linfoide.
La caracterstica comn de las leucemias es la proliferacin no regulada de leucocitos en la
medula sea.
La principal caracterstica de las leucemias agudas es la presencia de un cese madurativo
de las clulas de la lnea mieloide o linfoide con blastosis en medula sea (>20%). Dado
que todava queda hematopoyesis normal residual, puede verse en sangre perifrica la
existencia de un hiato leucmico, es decir, presencia de formas inmaduras en sangre
perifrica y formas maduras pero con ausencia de elementos intermedios.
El inicio de los sntomas es abrupto, a menudo ocurren en el transcurso de unas
cuantas semanas. El desarrollo de leucocitos se detiene en la fase de blasto, de
manera que la mayora de los leucocitos son clulas indiferenciadas o blastos. La
leucemia aguda progresa con mucha rapidez; la muerte ocurre en semanas a
meses sin un tratamiento agresivo.
En las leucemias crnicas, la principal caracterstica morfolgica es la no existencia de
dicho hiato leucmico, ya que no existe stop madurativo, permitiendo secretar a la sangre
clulas maduras, y su curso clnico suele ser indolente.
Los sntomas evolucionan a lo largo de un periodo de meses a aos, y casi todos los
leucocitos que se producen son maduros. La leucemia crnica progresa con ms
lentitud; la trayectoria de la enfermedad llega a extenderse durante aos.
Leucemia linfoblstica aguda: se origina por un a proliferacin no controlada de clulas
inmaduras (linfoblastos) derivadas de la clula madre linfoide. Como resultado se inhibe la
hematopoyesis normal, lo que causa una reduccin en las cifras de leucocitos, eritrocitos y
plaquetas. La clula de origen, en cerca del 75% es el precursor el linfocito B, el 25%
linfocito T.
Leucemia linfoblstica crnica: por lo general se deriva de un clon maligno de linfocitos B.
en contraste con las formas de leucemias agudas, la mayora de las clulas leucmicas en
la leucemia linfoblstica crnica est madura por completa.
Leucemia mieloide aguda: es el resultado de un defecto en la clula madre
hematopoytica que se diferencia en todas las clulas mieloides: monocitos, granulocitos
(neutrfilos, basfilos, eosinofilos), eritrocitos y plaquetas.
Leucemia mieloide crnica: surge por una mutacin en la clula madre mieloide. Se
continan produciendo clulas mieloides normales, pero existe un aumento patolgico en
la produccin de formas de clulas blasticas.

SINTOMATOLOGIA
Prcticamente en todo paciente con leucemia se producen signos y sntomas secundarios
a insuficiencia medular como anemia y/o fiebre por infeccin asociada al dficit de
neutrfilos y/o sangramientos por trombocitopenia. Puede estar asociado o no a signos
tumorales como infiltracin de encas, piel o visceromegalia.
Los siguientes signos y sntomas combinados pueden sugerir una leucemia:
Fiebre (neutropenia)
Dolor seo, no asociado a traumatismos
Hematomas
Sangrado fcil (trombocitopenia)
Debilidad, fatiga (anemia)
Infecciones recurrentes (neutropenia)
Linfadenopatias (linfocitos quedan atrapados dentro de los ganglios).
Esplenomegalia y hepatomegalia (hematopoyesis extramedular)
Infiltracin de tejidos: hepatoesplenomegalia, hipertrofia gingival, dolor seo

DIAGNOSTICO
Anamnesis y examen fsico
Aspirado de medula sea (mielograma) y biopsia.
Anlisis de citogentica: deteccin de alteraciones numricas o estructurales
especficas.
Inmunofenotipificacin: importante para determinar la estirpe celular B o T y la
etapa de maduracin.
Exmenes complementarios
Hemograma con frotis: anemia, leucocitos +/-15000 (4500-10000)
trombocitopenia.
Rx de trax.
La confirmacin diagnstica se realiza con la presencia de blastos >20% en medula sea
(OMS)

TRATAMIENTO
Previo a cualquiera de los tratamientos: es indispensable la evaluacin odontolgica y el
control con el hematoonclogo pediatra, quien efectuara examen fsico, revisin de
exmenes, informara a los padres y al paciente e iniciara el consentimiento informado.

Soporte transfusional
Profilaxis de las infecciones
Tratamiento de las infecciones
Prevencin y tratamiento de la nefropata
Tratamiento de la leucocitosis
Instalacin de CVC
Apoyo psicolgico
Trasplante medula sea.

Complicaciones
Complicaciones
Infeccin
Sangrados
Desnutricin
Mucositis

Quimioterapia
1. Actividad y ambiente
limpio y libre de polvo.
ventilacin y calefaccin adecuadas.
evitar permanecer en cama todo el da.
no asistir a lugares pblicos donde exista aglomeraciones de gente.
evitar el contacto con personas con focos infecciosos (resfros, heridas, etc).
realizar actividades de entretencin.
escuchar msica o videos que estimulen el nimo.
el aseo del bao de la casa debe ser con cloro y agua abundante.
2. Alimentacin
rgimen de alimentos cocidos con fibras.
abundantes lquidos, agua cocida, NO beber jugos de fruta cruda.
la comida debe haber sido cocinada en el da.
no compartir utensilios de comida.
3. Cuidado de la piel
ducha diaria, nunca tina, secado con toalla limpia y suave, especialmente en los
pliegues.
lubricar con locin o crema hipoalergnica (por ej. lubriderm).
Evitar el uso de utensilios corto-punzantes.
Cortar el pelo y/o rasurado facial con tijeras o elctricas.
Mantener las uas cortas y limpias.
Lavado de manos despus de ir al bao y antes de comer.
Cuidados de la regin perianal, mantener seca y limpia.
Damas: no usar tampn vaginal.
Observar presencia de lesiones, moretones u otras.
4. Cuidado de mucosas.
a) Cavidad bucal:
aseo despus de cada comida, con cepillo suave o cotonitos.
colutorios con suero fisiolgico y bicarbonato alternos, despus del aseo, cuatro
veces al da.
observar lesiones, dolor.
En caso de sangrado, enjuagar con agua hervida fra con sal (puede incluir hielo) y
consultar inmediatamente a la Unidad de Oncologa Peditrica donde se atiende o
Servicio de Urgencia ms cercano.
b) Cavidad nasal:
no rascarse la nariz por dentro, ni sacar costras. En caso de sangrado presionar y
mantener en reposo y consultar inmediatamente a la Unidad de Oncologa
Peditrica donde se atiende o Servicio de Urgencia ms cercano.
No usar tapn nasal.
5. Cuidado del trnsito intestinal
Evacuacin diaria. En caso de presentar deposiciones duras, constipacin,
sangrado o dolor abdominal y/o perianal consultar inmediatamente en la Unidad
de Oncologa Peditrica donde se atiende o Servicio de Urgencia ms cercano.
6. Control mdico
Durante el perodo post quimioterapia se realizar control con hemograma de
acuerdo a protocolo.

Complicaciones de Quimioterapia
Se produce una baja de defensas (neutropenia) y de plaquetas (trombocitopenia)

*Neutropenia febril
La Neutropenia Febril en un paciente con patologa oncolgica es una emergencia mdica.
Se define como un recuento absoluto de neutrfilos (segmentados + baciliformes) < 0.5 x
109/l asociado a fiebre. Se considera que debe consultar de inmediato con una toma
>38,5 dos tomas de 38 separados por 2 horas. Requiere hospitalizacin inmediata en
unidades de Oncologa Peditrica de inmunosurpimidos y tratamiento con asociacin de
antibiticos de amplio espectro segn prevalencia de germenes y sensibilidad local.

LINFOMAS
Los linfomas son un grupo heterogneo de clulas neoplsicas malignas que proliferan del
sistema linfoide.
Los linfomas se clasifican en 2 categoras: linfoma de Hodgkin y linfoma no de Hodgkin

EPIDEMIOLOGIA
Tercer tipo de cncer ms frecuente en pediatra, corresponden al 13%.
Mayor incidencia en hombres que en mujeres. Relacin 5:1.
Ms frecuente en nios entre 5 y 14 aos.
Ms frecuente el linfoma de Hodgkin que el de no Hodgkin.

FACTORES DE RIESGO
No Hodgkin
Edad (60-70 aos)
Sexo (hombres)
Exposicin a qumicos (herbicidas e insecticidas)
Exposicin a radiacin
Deficiencia del sistema inmune
Peso (sobrepeso y obesidad)
Hodgkin
Edad (15-40 aos y sobre 55 aos)
Sexo (hombres)
Antecedentes familiares
Exposicion a virus

FISIOPATOLOGA
Los linfomas son un tipo de cncer que comienzan con la transformacin maligna de un
linfocito en el sistema linftico.
El linfoma de Hodgkin y no Hodgkin son consecuencia de una lesin en el ADN de un
linfocito. El cambio del ADN de un linfocito produce una transformacin maligna. Esto da
como resultado el crecimiento descontrolado y exagerado del linfocito; otorga una
ventaja de supervivencia al linfocito maligno y a las clulas que se forman a partir de su
multiplicacin. La acumulacin de estas clulas produce las masas tumorales que se
encuentran en los ganglios linfticos y en otras partes del cuerpo.
Linfoma de Hodgkin
El linfoma de Hodgkin tiene un origen unicntrico, ya que se encuentra en un solo
ganglio linftico. La clula maligna del linfoma de Hodgkin es la clula de Red-
Sternberg, una clula tumoral gigante que tiene una morfologa singular y se cree
que se origina de una clula linfoide inmadura.
La causa del linfoma de Hodgkin se desconoce, pero se sospecha de una etiologa
viral. Se han encontrado fragmentos del virus Epstein-Barr en algunas clulas de
Red-Sternberg, aunque no se conoce del todo el papel preciso de este virus en el
desarrollo del linfoma de Hodgkin.
Linfoma no Hodgkin
Los linfomas no Hodgkin son proliferaciones malignas del tejido linftico que se
diferencian del linfoma de Hodgkin por la ausencia de las clulas Red-Sternberg. Se
cree que las clulas neoplsicas provienen de un clon nico de linfocitos, sin
embargo en los LNH las clulas tienen una morfologa variada. La mayora de los
LNH comprende los linfocitos B malignos; solo el 5% afecta a los linfocitos T.
La causa del linfoma no Hodgkin no se ha identificado un factor etiolgico comn,
pero la incidencia del LNH ha aumentado en personas con inmunodeficiencias o
trastornos inmunitarios; tratamientos previos para cncer; trasplante de rganos
previo; infecciones virales (VIH, virus de Epstein-Barr), exposicin a pesticidas.

SINTOMATOLOGIA
Linfadenopatias
Disnea, sibilancias (compresin traqueal)
Dificultad para deglutir, prdida de peso
Fiebre sin causa conocida
Sudoracin nocturna
Visceromegalia

Estadificacin de linfomas.
Estadio I: compromiso de una regin de ganglios o un rgano extranodal.
Estadio II: compromiso de dos o ms grupos ganglionares de la misma regin o
compromiso de rganos vecinos o tejidos cercanos.
Estadio III: afecta a dos o ms regiones ganglionares.
Estadio IV: compromiso fuera de los ganglios, afecta el bazo, pudiendo extenderse
a medula sea y SNC.
Categoras A y B: las cuatro etapas pueden dividirse en categoras A y B.
La categora A indica: ausencia de fiebre, exceso de sudoracin y prdida de peso.
La categora B indica: fiebre, exceso de sudoracin y prdida de peso.

DIAGNOSTICO
Sospecha diagnostica
Se debe sospechar de linfoma, ante la presencia de cualquiera de los siguientes sntomas:
Aumento de volumen (adenopata), indoloro en cualquier sitio (cuello,
axila, ingle), que persiste por ms de 15 das o crecimiento progresivo
(>2cm), que puede asociarse a prdida de peso.
Aumento de volumen de mediastino.
Dolor abdominal difuso, nauseas, vmitos, masa abdominal.
Tumor maxilar de crecimiento rpido.
Puede asociarse a visceromegalia (hepatomegalia- esplenomegalia)

Los pacientes con sospecha de patologa oncolgica deber ser referidos al especialista.
Entre la sospecha y derivacin al especialista, no debe mediar ms de una semana.

Anamnesis
Examen fsico completo
Biopsia (confirmacin y etiologa del linfoma)
La biopsia es el examen de eleccin y confirmatorio de la etiologa del linfoma para iniciar
tratamiento y pronstico de la enfermedad.
Anlisis de sangre: hemograma, funcin renal y heptica.
Puncin lumbar y mielograma para verificar compromiso de otros sistemas.
Ecografa
TAC de trax y abdomen, RM, cintigrama seo

TRATAMIENTO
El tratamiento del linfoma infantil se determina principalmente por la
estadificacin.
El tratamiento puede incluir radiacin, quimioterapia o ambos, segn el tipo y el
estadio del cncer.
La quimioterapia es la principal forma de tratamiento para los linfomas.
La ciruga es necesaria para realizar la biopsia de diagnstico y ocasionalmente en
tumor pequeo muy localizado, es posible realizar reseccin completa.
El trasplante de progenitores hematopoyticos, puede estar recomendado en
algunos tipos de linfomas refractarios o en recada.

TUMORES SOLIDOS
Los tumores slidos corresponden a la presencia de una masa solida formada por clulas
neoplsicas, ubicada en cualquier sitio anatmico.

EPIDEMIOLOGIA
Los tumores slidos ms frecuentes en pediatra son:
Tumores del SNC (17%)
Linfomas (13%)
Tumores seos (7%)

FACTORES DE RIESGO
Exposicin a radiacin

FISIOPATOLOGIA

SINTOMATOLOGA
Cefalea matinal recurrente, progresiva, asociada a vmitos persistentes,
interrumpe el sueo.
Hipertensin intracraneana.
Visin borrosa.
Convulsiones
Aumento de la circunferencia craneana
Parlisis nervios craneanos
Cambio de personalidad
Trastornos del lenguaje
Examen neurolgico anormal: inestabilidad, trastorno de la marcha, alteraciones
en el comportamiento.

DIAGNOSTICO
El diagnostico debe realizarse con biopsia de la lesin, salvo algunas situaciones en que se
puede confirmar el diagnstico con imgenes y marcadores tumorales compatibles.

TRATAMIENTO
La ciruga en tumores slidos, adems de obtener tejido para estudio histolgico,
tiene un rol muy importante en relacin a la posibilidad de curacin en algunos
tipos de tumores cerebrales, hepticos, etc.
La ciruga, en ocasiones, se realiza junto con la confirmacin diagnstica y en otros
casos luego de recibir quimioterapia y obtener reduccin de la masa tumoral para
facilitar la reseccin y evitar complicaciones. El tipo de ciruga est descrito en los
protocolos de tratamiento habituales.
La quimioterapia se requiere en la mayora de los tumores slidos. Los
medicamentos que se utilicen, su frecuencia, forma de administracin y duracin
de tratamiento dependern del tipo de tumor, su extensin y del protocolo en uso.
La radioterapia tiene un rol importante en algunos tipos de tumor slido,
dependiendo de su etapa.
"Segn el diagnstico puede requerirse otros tratamientos especficos como radioyodo en
algunos tipos de cncer de tiroides"
PINDA
Programa infantil nacional de drogas antineoplsicas.
Es un programa nacional de deteccin, tratamiento y rehabilitacin del cncer infantil-
Objetivo: manejo integral de todos los canceres del nio desde la pesquisa, tratamiento,
seguimiento y manejo paliativo si corresponde.
13 centros acreditados, 2 en la V regin. (Hospital Carlos Van Burn y hospital Gustavo
Fricke)
Ofrece drogas (quimioterapia), antiemticos, insumos de preparacin y
administracin de quimioterapia, tratamiento de las neutropenias, factor
estimulante de colonias entre otros.
Exmenes diagnsticos, cirugas y radioterapia como parte del tratamiento.
Tratamiento de recadas.
Trasplante de medula sea en casos establecidos por protocolos.

Mucositis
Es una reaccin inflamatoria de la mucosa que recubre todo el sistema digestivo, desde la
boca hasta el ano.
Es un efecto secundario no deseado del tratamiento oncolgico, y se debe a que la
quimioterapia y radioterapia afecta tanto a las clulas cancerosas, como a la mucosa
digestiva.
La Mucositis se presenta entre los 4 a 7 das post tratamiento.

Prevencin
Revisar diariamente la boca, en busca de algn cambio.
Higiene bucal con cepillo suave despus de cada comida y en la noche.
Cepillado suave para evitar lesionar la mucosa oral
No usar enjuagues bucales que contengan alcohol
Evitar alimentos ctricos, muy dulces o irritantes (caf, aj)
Realizar enjuagues bucales con bicarbonato 3 a 6 veces al da.
500 cc de agua hervida + 2 cucharaditas de bicarbonato.
Beber abundante lquido
Evitar alimentos muy calientes
Remojar alimentos secos en t, salsas o leche para suavizarlos.

FUNDACION NUESTROS HIJOS


Fundacin Nuestros Hijos es una institucin privada sin fines de lucro creada en 1991 por
un grupo de padres que vivieron la experiencia de tener un hijo con cncer y pudieron
asistirlo en el Hospital St. Jude, Estados Unidos, lder mundial de atencin e investigacin
del cncer infantil, donde los tratamientos son totalmente gratuitos.
Agradecidos por la atencin recibida, los padres se unieron para replicar esta obra en
memoria de sus nios, ofreciendo un servicio de calidad absolutamente gratuito para los
nios enfermos de cncer que se atienden en el sistema pblico de nuestro pas.

El Ministerio de Salud, a travs del Sistema de Salud Pblica, hace entrega gratuita de
tratamientos de acuerdo a los protocolos en uso. El cncer infantil est incluido en el
AUGE. Sin embargo, los esfuerzos realizados por el Ministerio de Salud no son suficientes,
ya que las condiciones y oportunidades de sobre vida de estos nios dependen tambin
de otros factores que no pueden ser todos cubiertos por el sistema pblico. Es en estos
factores donde Fundacin Nuestros Hijos busca intervenir para cumplir con su misin de
asistir a menores de escasos recursos enfermos de cncer, con el objetivo de mejorar la
calidad y expectativas de vida, minimizar el impacto econmico, social y emocional de la
enfermedad en los nios y sus familias.

MISION
Asistir integralmente a nios enfermos de cncer de escasos recursos.

OBJETIVOS
Mejorar la calidad de vida de los nios enfermos de cncer.
Aumentar sus expectativas de sobrevida.
Disminuir el impacto psico social y econmico que la enfermedad provoca en el
nio como en su grupo familiar.

Fundacin Nuestros Hijos es una organizacin de inters pblico, sin fines de lucro,
constituida como fundacin privada en 1991.

Actualmente, nuestra misin se cumple a travs de cinco reas de trabajo:

rea Mdica
Se preocupa de las necesidades mdicas de los nios de escasos recursos enfermos de
cncer, que no cubre el Programa GES.

rea Social
Cubre las necesidades sociales del nio enfermo de cncer y su grupo familiar durante el
perodo de tratamiento de la enfermedad, tales como: Alojamiento, entrega de canastas
familiares, apoyo en transporte y locomocin, especialmente para quienes son de
regiones.

rea de Apoyo a Unidades de Oncologa


Su objetivo es apoyar la calidad en infraestructura y equipamiento de las unidades de
oncologa peditrica de los hospitales que constituyen la red pblica de atencin de nios
con cncer del pas.

rea de Educacin
Se preocupa de que los nios continen estudiando durante el perodo de tratamiento
activo de la enfermedad, para facilitar su reinsercin escolar y social, una vez que se
recuperen y vuelvan a su escuela de origen.

rea de Investigacin y Apoyo a la Formacin de Profesionales en Oncologa


Su objetivo es incentivar y apoyar el desarrollo de proyectos de investigacin en oncologa
infanto-juvenil, de preferencia con impacto en polticas pblicas y apoyar la
especializacin de profesionales en oncologa infantil, financiando becas y aportando para
la estada en Santiago del profesional de regin.

EPILEPSIA
Afeccin neurolgica crnica, recurrente y repetitiva, de fenmenos paroxsticos
ocasionados por descargas en neuronas cerebrales de forma desordena y excesiva. OMS
Las convulsiones son episodios breves de contracciones musculares que pueden afectar a
una parte o su totalidad y a veces se acompaa de prdida de consciencia y del control de
los esfnteres.
Una convulsin no es una enfermedad sino que constituye un sntoma que puede tener su
origen en diversos trastornos que pueden afectar el cerebro.
Una convulsin no siempre significa que la persona tiene epilepsia. Ej. Convulsin febril,
hipoglicemia, eclampsia.
La epilepsia se define por 2 o ms convulsiones no provocadas.
Estatus epilptico: crisis convulsiva continua de duracin superior a los 30o la aparicin
de convulsiones continuas que duran ms de 30entre las cuales el paciente no recupera
la conciencia.
CLASIFICACIN
Parciales
Simples >> (sin prdida de conciencia)
Signos motores >> motor focal c/s marcha (Jacksoniana), postural.
Sntomas sensoriales >> visual, auditiva, olfatoria, gustativa.
SoS autonmicos >> taquicardia, dilatacin pupilar, palidez.
Sntomas psquicos >> ilusin, alucinaciones, cognitivas.
Complejas >> (prdida de conciencia)
Las crisis parciales complejas presentan una sintomatologa compleja ms
compromiso de la conciencia. Se expresan con automatismos que consisten
en movimientos involuntarios con una actividad motora coordinada,
repetitiva y que no tienen sentido. Los ms comunes: caminar,
movimientos de masticacin.
c/ generalizacin secundaria
Simple con generalizacin secundaria.
Compleja con generalizacin secundaria.
Simple a compleja y luego generalizacin.
Generalizadas >> esta crisis puede manifestarse o no con una convulsin.
Ausencia (Petit mal) >> no convulsiva
Atnica >> convulsiva
Mioclnica >> convulsiva
Tnica >> convulsiva
Clnica >> convulsiva
Tonicoclnica (Grand mal) >> convulsiva
***Petit mal: crisis generalizada de corta duracin, con compromiso de conciencia por un
lapso de 5 a 20 segundos en que el paciente interrumpe bruscamente su actividad y
permanece perplejo o inmvil, con pestaeo o leves sacudidas mioclnicas, con
recuperacin espontanea de la conciencia al trmino de la crisis.
Inclasificables
No hay informacin suficiente o no entran en las 2 primeras categoras, por
ejemplo, convulsiones neonatales.

EPIDEMIOLOGA
La epilepsia afecta a 50 millones de personas en el mundo.
Tiene distribucin bimodal: aumento 2 primeras dcadas, luego desciende y vuelve
a aumentar en la 6ta dcada.
El 70% controlara crisis (libre de crisis por 5 aos c/s tratamiento).
30% desarrollara una epilepsia refractaria a tratamiento.

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares
Traumatismos (TEC)
Tumores
Infecciones cerebrales previas
Exposicin a toxinas (plomo, arsnico, monxido de carbono)
Trastornos metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipernatremia)
Periodo perinatal anormal.

FISIOPATOLOGIA
Las convulsiones ocurren cuando existe una excesiva despolarizacin de las neuronas. La
despolarizacin se produce por migracin del sodio hacia adentro de la neurona y la
repolarizacin por la salida del potasio interfieren en la funcin normal del SNC. Una
excesiva despolarizacin puede resultar por muchas causas. Un disturbio en la produccin
de energa puede resultar en la falla de la bomba sodio/potasio, la hipoxia, la
hipoglicemia, la isquemia pueden causar una disminucin aguda de la produccin de
energa. Alteraciones de la neurona puede distorsionar la permeabilidad del sodio en la
membrana. El calcio y el magnesio actan en la membrana celular causando una
inhibicin del movimiento del sodio, de esta manera causan hipocalcemia o
hipomagnesemia condicionando la afluencia del sodio y la despolarizacin, excitando e
inhibiendo los neurotransmisores y por ende aumentando la despolarizacin.
NT excitatorios: glutamato, Acth.
NT inhibitorios: Gaba, glicina.

ETIOLOGA
Herencia, errores congnitos del desarrollo, anoxia cerebral, TEC, tumores cerebrales,
enfermedades infecciosas, trastornos metablicos adquiridos, enfermedades
degenerativas del SNC, alcohol, txicos.

SINTOMATOLOGIA
El principal sntoma es la convulsin.
Prdida de conciencia
Mareos
Confusin
Signos motores
Sntomas sensoriales
SoS autonmicos
Sntomas psquicos
Rigidez muscular
Ausencias
Sensacin de desconexin con el medio.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de la convulsin es esencialmente clnico y se basa primordialmente en la
anamnesis, tanto del paciente como los posibles observadores.
El diagnostico de epilepsia en nios debe hacerlo un neurlogo peditrico o pediatra
suficientemente entrenado en epilepsia.
Exmenes complementarios en el diagnstico de epilepsias.
EEG
Anlisis de sangre (ELP, glicemia, calcio, magnesio, enfermedades hepticas o
renales, txicos), gasometra.
PL (si se sospecha meningitis o encefalitis)
TAC
RM
Examen neurolgico
Identificacin del tipo de ataque
Evaluacin clnica buscando las causas.

ELECTROENCEFALOGRAMA
Es un estudio mediante el cual se miden los impulsos elctricos del cerebro, lo que se
denomina ondas cerebrales.
Paciente debe venir con el pelo limpio y seco, sin acondicionador, gel ni laca.
Evitar uso de alimentos estimulantes >> caf, t, chocolate, bebidas cola.
No suspender medicamentos, salvo prescripcin mdica.
Traer EEG anteriores (si los tiene).
Debe venir con sus comidas correspondientes segn hora de exmen.

TRATAMIENTO
Farmacolgico
1ra lnea >> carbamazepina, fenitona, cido valprico.
2da lnea >> fenobarbital, clobazam, clonazepam
Ciruga
Extirpacin rea cerebro >> lobectoma, hemisferectoma.

No farmacolgico
Dieta cetognica
Modificaciones estilo de vida
Estimulacin del nervio vago.

Objetivos para el tratamiento de la epilepsia


Ayudar a los nios con epilepsia a llevar una vida activa y productiva.
Eliminar los ataques son causar efectos secundarios.

Estimulacin nervio vago


Se implementa un dispositivo para controlar los ataques mediante la descarga de
estmulo elctrico al nervio vago del cuello, que transmite impulsos a amplias reas
del cuerpo. Se usa para el tratamiento de ataques parciales cuando los
medicamentos no dan resultados.
Dieta cetognica
Consiste en un rgimen alimenticio rico en cidos grasos, lo que produce una
sensacin similar al ayuno, acidificando el entorno cerebral y disminuyendo las
crisis.

MEDICAMENTOS
Carbamazepina >> VO 200mg, 400mg
Anticonvulsivante, antiepilptico.
Mec. Accin: bloqueo, no selectivo de los canales de Na+ y de Ca++ voltaje-
dependientes.
RAM: mareo, somnolencia, nusea y vmitos, vrtigo, ataxia.
Fenitona
Anticonvulsivante, antiepilptico
Mec. Accin: inhibidor canales de sodio voltaje-dependiente
RAM: ataxia, vrtigo, somnolencia, mareos, alteraciones visuales y
disminucin de la capacidad de reaccin.
cido valprico
Anticonvulsivante, antiepilptico.
Mec. Accin: inhibicin canales de Na+: bloqueo de las descargas
repetitivas de alta frecuencia. Aumento de los niveles endgenos de GABA,
por estimulo de la GAD.
RAM: efecto teratgeno (espina bfida), sedacin, temblor, trastornos
cognoscitivos, nuseas, vomito.
Fenobarbital
Barbitrico de accin prolongada, hipntico, anticonvulsivo y sedante.
Mec. Accin: inhibe la transmisin sinptica mediada por GABA.
RAM: la ms comn es la somnolencia. Agitacin, confusin, ansiedad,
mareos, nuseas, vmitos.
Clobazam
Benzodiacepina >> ansioltico
Mec. Accin: incrementa la actividad del GABA al facilitar su unin con el
receptor GABArgico.
RAM: somnolencia, enlentecimiento del tiempo de reaccin, confusin,
cefalea, fatiga.
Clonazepam
Benzodiacepina >> anticonvulsivo, ansioltico. Sedante, relajante muscular
y amnsico.
Mec. Accin: acta como agonista de los receptores benzodiacepnicos
cerebrales, potenciando el efecto neurotransmisor inhibidor del GABA
RAM: somnolencia, sedacin, ataxia, mareos, cefalea, confusin.
Diazepam
Benzodiacepina >> ansioltico, miorrelajante, anticonvulsivo.
Mec. Accin: facilita la unin del GABA a su receptor y aumenta su
actividad.
RAM: sedacin, somnolencia, ataxia, vrtigo.

COMPLICACIONES
Dao cerebral
Traumatismo secundario a crisis
Recurrencia
ACTIVIDADES
Ambiente adecuado
Disminuir los estmulos para evitar la aparicin o prolongacin de la convulsin.
Disminuir o evitar sonidos y ruidos estridentes.
Proporcionar un ambiente tranquilo con luz tenue, evitando los cambios bruscos
de iluminacin y los destellos.
Proporcionar periodos frecuentes de descanso.

Ansiedad y temor en el nio y familia


Permitir la presencia de al menos un miembro de la familia, durante su estancia en
el hospital.
Visitarle siempre que nos sea posible, en especial cuando haya de permanecer
solo.
Permitir la visita de otros miembros de la familia, amigos, compaeros, sobre todo
si son significativos para l.
Permitir la relacin con otros nios de su edad, mientras permanezca ingresado,
siempre que sea posible.
Ponerle un compaero de habitacin de su edad.
Invitarle a realizar actividades recreativas, durante su hospitalizacin, acorde con
su edad, siempre que su estado lo permita.
Facilitarle que pueda expresar sus sentimientos y percepciones, respecto a su
estado.
Mostrar una actitud de escucha, ante sus conversaciones.
Conversar con el nio, permitindole que hable de s mismo y sobre lo que cree
que piensan los dems de l.
Invitarle a que se exprese mediante el dibujo, etc.
Cada vez que se le vaya a realizar un procedimiento, explicarle que se le va a
realizar, como y para qu, y que sensaciones puede sentir.
En los procedimientos y aplicacin de tcnicas, permitir que un miembro de la
familia permanezca con l.
Explicarle si lo desea y previo consentimiento de la familia, lo que le sucede.
Relacionadas con la familia
Ayudar a la familia a enfrentarse con sus emociones y sufrimientos, con los
posibles problemas sociales derivados de la enfermedad de su hijo
Hablar e informar de los posibles conceptos errneos, acerca de la enfermedad y el
tratamiento,
Facilitar la expresin de sentimientos, temores, manteniendo una actitud de
escucha.
Mantener a la familia informada a cerca de los procedimientos, tcnicas de
administracin de medicamentos, etc.
Permitirles, siempre que sea posible, y si lo desean, permanecer con el nio,
cuando se vaya a realizar un procedimiento, aplicar una tcnica, u otras
actividades.
Invitarles a participar en el plan de cuidados.
Ayudarles, si lo desean o solicitan a responder a las preguntas del nio acerca de
su enfermedad.

Afrontamiento de la situacin
Ayudarle a valorar sus posibilidades, fomentando su independencia y
reconociendo sus limites
Participar en las actividades diarias, incluidas las creativas.
Fomentar el cuidado de su higiene y su apariencia fsica.
Informarle y explicarle los lmites que le impone su enfermedad, y las posibles
complicaciones si no son respetados.
Ensearle a identificar los signos previos a una crisis.
Explicarle los medicamentos que tiene que tomar, cuando, como y que dosis.
Explicarle la importancia que tiene, el tomar correctamente el tratamiento.
Relacionadas con la familia
Explicarle la importancia que tiene el no sobreproteger al nio, y permitirle su
autocuidado, siempre que sea posible.
Informarle sobre la importancia que tiene para el nio el felicitarle por los logros
conseguidos, sobre todo en relacin al manejo de su situacin de salud.
Informar y ensear a los padres acerca de los diversos aspectos de la enfermedad.
Informarles de las precauciones y lmites con respecto a las causas de la
convulsin.
Ensearles qu hacer ante una situacin de nuevo ataque.
Ensear y explicar la administracin de antitrmicos y anticonvulsivantes.
Explicar que signos y sntomas pueden aparecer secundarios a la administracin
del tratamiento prescrito.
Informarles sobre la importancia del seguimiento posterior al alta.
Asegurarse de que los padres han entendido la informacin aportada y estn
dispuestos a seguir las recomendaciones en relacin con la atencin y cuidados del
nio y posteriores al alta.
Informarles, y asegurarse de que lo han entendido, de a quin y a dnde deben
dirigirse en caso de otras crisis o de complicaciones, asi como del seguimiento
posterior al alta.
Recomendar que el nio lleve algn tipo de identificacin del trastorno, por si
padeciera una crisis convulsiva en un momento en que no se hallara en el entorno
familiar

LIGA CHILENA EPILEPSIA


La Liga Chilena contra la Epilepsia es una Institucin privada, sin fines de lucro, fundada el
6 de mayo de 1953, por el destacado Neurocirujano, Dr. Alfonso Asenjo.
Nuestra misin es mejorar la calidad de vida de las personas con Epilepsia, sus familias y
cuidadores, a travs del tratamiento mdico y psicosocial, como tambin por medio de la
educacin, capacitacin y rehabilitacin.

CONVULSION FEBRIL
Convulsin asociada a fiebre, en un nio con edad comprendida entre 6 meses y 5 aos,
que no tiene relacin con patologa neurolgica aguda o crnica que pueda justificar su
presentacin.

CLASIFICACIN
SIMPLES (80-85%) COMPLEJAS (20-25%)
1 en 24 horas Ms de 1 en 24 horas
Generalizada Focales
Duracin < de 15 minutos Duracin > de 15 minutos

EPIDEMIOLOGA
Es el tipo de crisis ms frecuente en pediatra
Entre el 2-5% de los nios experimentara una crisis febril antes de los 5 aos.
El peak de ocurrencia es entre los 18 a 24 meses.

FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologa de la CF no est complemente establecida.
Se considera que intervienen 3 factores que estn ntimamente relacionados:
Fiebre: el aumento de la t >> aumenta el glutamato extracelular = disminuye el
umbral convulsivante.
Edad: aumento del N de enfermedades febriles.
SN inmaduro >> disminucin sinapsis, disminucin mielinizacin (4 a 6 aos se
alcanza la madurez del SN).
Predisposicin gentica: herencia, genes implicados.

TRATAMIENTO
GENERAL
Establecer ABC
Monitorizacin cardiorrespiratoria
Posicin decbito lateral (sin forzar)
Oxgeno por mascarilla con reservorio
Iniciar frmacos antipirticos si se constata cuadro febril.
Evitar los procedimientos dolorosos o que estimulen al nio que
convulsiona.
Una vez determinada la estabilidad del paciente o controlada la convulsin,
es imprescindible interrogar al acompaante o familiar para determinar las
caractersticas de la crisis: tipo de convulsin, duracin, sintomatologa
acompaante previo a episodio convulsivo, antecedentes mrbidos
personales y familiares, antecedentes de convulsiones febriles previas,
nivel de temperatura y tiempo de evolucin con que se presenta crisis.
El examen fsico exhaustivo y segmentario en bsqueda de foco que
explique la fiebre debe realizarse una vez pasado el episodio convulsivo.
Especifico
El nio ingresa al servicio de urgencia en periodo post ictal
- Observar paciente por si presenta recidiva de crisis convulsiva.
Evaluacin clnica y de laboratorio segn corresponda, intentando
determinar foco infeccioso. En caso de no presentar recidiva ni
factores de riesgo, se procede a educar a la familia y dar de alta con
tratamiento especfico o antipirtico y control mdico.
- Tranquilizar a la familia
El nio comienza a convulsionar en triage o en box de atencin:
- Tomar tiempo desde inicio crisis convulsiva; si no cede en forma
espontnea, asumir estatus inminente e iniciar frmacos
anticonvulsivantes de primera lnea por la va ms disponible
I/M,E/V o I/N (intranasal)
Lorazepam 0, 1-0,2 mg/kg E.V / I.M
Midazolam 0, 2 mg/kg E.V / I.N
El nio ingresa al Servicio de Urgencia convulsionando, asumir estado convulsivo:
Asumir duracin de crisis de ms de 10 min y administrar los frmacos
anticonvulsivantes mencionados en el punto anterior.

QUEMADURAS
La quemadura se define como la lesin de los tejidos vivos, resultante de la exposicin a
diversos agentes que pueden ser: fsicos, qumicos y biolgicos y que pueden provocar
alteraciones locales y sistmicas, reversibles o no dependiendo de varios factores.

Diferencia adulto-nio
Labilidad hdrica: los nios tiene muy pocas reservas de agua. Por eso el nio cae
fcilmente en shock hipovolmico. En el lactante el recambio diario de lquidos
representa la mitad de su lquido extracelular.
La piel infantil es ms fina, por lo que un mismo agente produce en el nio
quemaduras ms profundas.
Los segmentos corporales tiene diferencias fundamentales. % cabeza adulto y
nio.
Existen diferencias tambin en la funcin renal y en los sistemas cardiaco y
respiratorio.

EPIDEMIOLOGIA
En Chile la mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia
significativa al descenso, excepto en los mayores de 60 aos.
Egresos hospitalarios lineal entre 5 y 59 aos, con un aumento en menores de 5
aos y mayores de 59 aos.
El 90,3% de las quemaduras ocurren en casa.
La mayor frecuencia se da en nios menores de 5 aos, sin diferenciacin de sexo.
El principal agente causal antes eran los lquidos calientes, hoy en da se equiparo y
revisti en la poblacin (objeto caliente).
En el grupo de 10 a 14 aos el principal agente causal es el fuego.
En el grupo laboralmente activo (20 a 59 aos) el principal agente causal son las
quemaduras elctricas.

FACTORES DE RIESGO
Edad: <2 aos y >60 aos.
Localizacin de la quemadura: cara, cuello, manos y pies, pliegues articulares,
genitales y perin, mamas. (Se consideran reas especiales por su connotacin
funcional y/o esttica)
Exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos.

FISIOPATOLOGA
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo y resulta indispensable para la vida humana ya
que tiene diversas funciones: proteccin, termorregulacin, sensorial, entre otras.
Existen 2 grandes respuestas frente a una quemadura: local y sistmica. Van a ocurrir
dependiendo del % de superficie corporal total comprometida.
Respuesta a nivel local:
Jackson describe 3 zonas de una lesin
1. Zona de coagulacin
Es la zona del dao directo de la quemadura. Hay destruccin celular total por coagulacin
de las protenas. No recuperable.
2. Zona de estasis
En esta zona hay un grado moderado de lesin con una perfusin disminuida del tejido,
dao vascular y aumento de la permeabilidad vascular. En esta zona el tejido an no se
pierde, se puede recuperar con un adecuado manejo.
3. Zona de hiperemia
Es la zona ms externa de la quemadura donde existe vasodilatacin sin muerte celular.
Esta zona rara vez se pierde a menos que exista shock o sepsis que pueda provocar una
hipoperfusin mantenida. (El flujo sanguneo se incrementa resultado de la inflamacin
generada)
Respuesta a nivel sistmica: (Sobre todo en quemaduras de ms de 30% SC)
Liberacin de citoquinas
Sustancias proinflamatorias
Incremento la permeabilidad vascular
Fuga del lquido y protenas al espacio intersticial
Disminucin de la contractilidad miocrdica
Disminucin del flujo sanguneo- hipovolemia, hipotensin e hipoperfusin
orgnica.
A nivel pulmonar se puede observar broncoespasmo.
El sistema inmunolgico se deprime

DIAGNOSTICO
Para el diagnostico de las quemaduras se debe considerar:
Extensin para diagnosticar la extensin se recomienda utilizar
Adultos (>15) = regla de los nueve, regla palma mano 1%
Nios (0-15) = Tabla o grafica de Lund Y Browder

Profundidad
Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda usar cualquiera
de las 3 clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith o
ABA
BENAIM TIPO A TIPO AB-A TIPO AB-B B
CONVERSE- 1 2 2 PROFUNDA 3
SMITH SUPERFICIAL
ABA EPIDERMICA DERMICA DERMICA ESPESOR
SUPERFICIAL PROFUNDA TOTAL
La clasificacin de Benaim es la ms difundida en Amrica latina; su fortaleza es el
nfasis en el pronstico de evolucin de la quemadura.
Localizacin
Se consideran reas especiales por su connotacin funcional y/o esttica: cara,
cuello, manos y pies, zona genital y perin, mamas, pliegues articulares.
Edad
El pronstico es menos favorable en los extremos de edad: >2 y <60.
Gravedad
Se recomienda calificar a los pacientes en trminos de su gravedad como
aproximacin pronostica, para orientar su manejo y establecer si cumplen con los
criterios de inclusin GES.
El ndice de gravedad (IG) segn Garcs depende de la edad.

De 2 a 20 aos= Garcs modificado por Artigas


40-edad + %Quem. Tipo A*1 + %Quem. Tipo AB*2 + %Quem. Tipo B*3

Menores de 2 aos= Garcs modificado por Artigas (Consenso MINSAL 1999)


40-edad + %Quem. Tipo A*2 + %Quem. Tipo AB*2 + %Quem. Tipo B*3 +
Constante 20

De acuerdo al ndice calculado las quemaduras se clasifican segn su puntaje en:


INDICE PRONOSTICO
21-40 Leve: sin riesgo vital
41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones.
71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%
101-150 Crtico: mortalidad 30-50%
> 150 Sobrevida excepcional: mortalidad >50%

En las categoras graves y siguientes deben incluirse adems a todos los pacientes con:
Paciente >65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B.
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves severas.
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o
regin perineal.

TRATAMIENTO
El manejo inicial de un paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el
ABC. Se aplica en su evaluacin y manejo el ABC del quemado.
A = va area con control de columna cervical
B = ventilacin
C = circulacin
D = dficit neurolgico
E = exposicin con control t ambiental
F = resucitacin de fluidos

Primeras 24 horas: contadas desde la hora en que ocurri la lesin. SRL o SF cuyo volumen
se estima en la frmula de Parkland.

Formula de Parkland para resucitacin quemaduras en nios.


4ml * superficie corporal quemada (%) * peso (Kg) +requerimientos basales:
100 ml por Kg primeros 10 kilos
50 ml por Kg segundos 10 kilos
20 ml por Kg pero >20 kilos.

50% volumen total primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas. El
volumen calculado solo es una estimacin referencial por lo que debe ajustarse de
acuerdo al monitoreo. (Ms importante diuresis horaria. Debito urinario 1ml/kg).

Escarotoma y fasciotoma
La escarotoma consiste en la liberacin de la escara solamente y es de utilidad en
tronco y cuello y extremidades y se realiza hasta aparecer tejido vital.
La fasciotoma consiste en la liberacin hasta la fascia y se recomendara en
extremidades para evitar el sndrome compartimental.

COMPLICACIONES

Infeccin local y sepsis:

La piel es la mayor barrera a la infeccin y cuando esta est comprometida, el paciente


est expuesto de manera continua al ambiente.

Shock hipovolmico:

Disminucin del volumen sanguneo circulante, debido a que ocurre un escape masivo de
lquidos desde el espacio intravascular al espacio intersticial por los vasos sanguneos
daados.

Insuficiencia renal aguda:

Como resultado de la disminucin del volumen sanguneo puede alterarse la funcin


renal. La destruccin de eritrocitos en el sitio de la lesin induce la presencia de
hemoglobina libre en la orina. Si hay dao a nivel muscular se libera mioglobina de las
clulas musculares y se excreta por los riones. Si no se produce una adecuada reposicin
de volumen, no se restablecer el flujo sanguneo al rin, no se incrementara la tasa de
filtracin glomerular no el volumen de orina. Si el flujo de sangre no es adecuado a travs
de los riones, la hemoglobina y la mioglobina ocluyen los tbulos renales y los resultados
son la necrosis tubular y la insuficiencia renal.

Compromiso agudo respiratorio:


Originado por la inhalacin de humo (Productos incompletos de combustin a menudo
asociados a exposicin de monxido de carbono)

GES S
Existe la gua clnica Gran quemado y quedan incluidos todos aquellos que
cumplan con al menos 1 de estos, los que son:
Con un IG >70 puntos o con quemaduras AB o B >20% y en >12 aos >15%.
>65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B.
Con quemaduras respiratorias/ por inhalacin de humo.
Con quemaduras elctricas por alta tensin.
Quemados politraumatizados.
Quemados con patologas graves asociadas (IR, DB, patologas cardiacas y
respiratorias, deficiencias inmunolgicas).
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos,
pies o regin perineal.

Tendr acceso a tratamiento y seguimiento si cumple con al menos 1 criterio de inclusin


Tratamiento: ingreso a prestador con capacidad resolutiva dentro de 72 horas
desde la confirmacin diagnstica.
Seguimiento: primer control dentro de 15 das desde la indicacin mdica.

COANIQUEM
La Corporacin de Ayuda al Nio Quemado, COANIQUEM, es una institucin privada sin
fines de lucro, cuyos objetivos principales son ofrecer rehabilitacin integral enteramente
gratuita al nio con quemaduras, prevenir la ocurrencia de lesiones de quemadura infantil
y capacitar a profesionales y tcnicos que se relacionan con el tema.

Los objetivos de COANIQUEM son:


Brindar rehabilitacin integral y gratuita a los nios con secuelas de quemaduras.
Prevenir las quemaduras en los menores de 18 aos.
Capacitar a profesionales y tcnicos de la salud que se enfrentan a esta
problemtica.
Realizar investigacin cientfica orientada a mejorar los tratamientos de los nios
con quemaduras

Preparacin emocional para procedimientos teraputicos


COANIQUEM ha desarrollado metodologas de apoyo emocional a los pacientes y a sus
padres, para lograr una mejor aceptacin y adhesin a los tratamientos en curaciones
(PEC), operaciones quirrgicas (PEP) y actividades de rehabilitacin (PER).
PEC preparacin emocional para la curacin.
Es una actividad grupal para pacientes que ingresan en etapa aguda (con herida
por quemadura) a los centros de rehabilitacin de Coaniquem (los 3). Se enmarca
bajo los supuestos tericos de la psicoprofilaxis, es decir, prevenir problemas
emocionales. Su objetivo es disminuir la tensin y/o angustia del paciente y su
familia frente al evento estresante de la curacin.
Objetivos secundarios: establecer relacin de confianza, estimular la participacin
activa del paciente o su acompaante en el tratamiento. Incluye la entrega de
contenidos breve y simple, una actividad de juego de simulacin del procedimiento
y responder dudas de los asistentes.
PEP Preparacin Emocional para el Pabelln.
Esta se define como una actividad de enfermera dirigida a los nios que sern
sometidos a intervencin quirrgica en COANIQUEM, y a sus padres o
acompaantes; con el fin de entregarles herramientas que contribuya a facilitar su
periodo de hospitalizacin transitoria en este pabelln.
Sus objetivos son:
Adquirir conocimientos que faciliten el proceso de hospitalizacin
transitoria
Disminuir el nivel de ansiedad y la tensin emocional pre-operatoria, tanto
en el nio como en su acompaante
Promover participacin activa e integracin del nio y su acompaante
durante el proceso quirrgico.
PER preparacin emocional para rehabilitacin
Actividad grupal para pacientes que ingresan a la etapa de rehabilitacin de sus
cicatrices. Al igual que la anterior es psicoprofilaxis.
Sus objetivos: prevenir desercin, favorecer la adhesin al tratamiento y aclarar
expectativas en torno a las metas del tratamiento.
Incluye entrega de contenidos en forma interactiva para lograr estimular la
participacin y aclarar dudas. Se realiza a travs de la exposicin de un power-
point.

Manejo del dolor quirrgico


En todas las operaciones realizadas en COANIQUEM, adems de la anestesia general, se
efecta un bloqueo regional de los nervios de las zonas afectadas. Esto permite mantener
sin dolor a los pacientes en el post operatorio, lo que facilita que los nios acepten y
accedan a someterse a cirugas sucesivas con mayor facilidad.

Policlnicos multiespecializados
Para aprovechar la experiencia que provee la concentracin de pacientes referidos a
COANIQUEM, se realizan atenciones de pacientes con lesiones con caractersticas
particulares, analizndose cada caso por equipos que incluyen a un mdico cirujano y a un
mdico fisiatra (especialista en medicina fsica y rehabilitacin). Cuando se requiere, se
agrega un mdico dermatlogo.
Policlnico de mano: El equipo mdico realiza la evaluacin y planifica el
tratamiento de secuelas que comprometen la mano, principal herramienta con la
que los nios exploran el mundo y esencial para las funciones bsicas como
vestirse, alimentarse y escribir.

Policlnico de mama: Se analiza la situacin de las adolescentes que presentan


secuelas de quemaduras en el trax anterior, para ayudar al mejor desarrollo
fisiolgico de esta zona.

Policlnico de queloides: Se decide el tratamiento de cicatrices muy gruesas que


exceden los bordes de la lesin original y que responden escasamente a los
tratamientos habituales.

Policlnico de dolor crnico: Su finalidad es identificar los casos de dolor


neuroptico crnico y comprobar las alternativas teraputicas ms efectivas, rea
de reciente desarrollo a nivel internacional, en la cual no hay descritas otras
experiencias en secuelas de quemaduras infantiles.

Programa de insercin laboral


Busca facilitar la obtencin de trabajo a pacientes que se encuentran en condiciones de
ingresar a la vida laboral, preparndolos para enfrentar entrevistas de seleccin de
personal y ayudndolos a ubicar opciones donde sus secuelas no constituyan algn
obstculo a un buen desempeo y permanencia. Este programa se complementa con una
capacitacin en computacin, gracias a un convenio con el INJUV que facilit equipos
computacionales y provee un monitor para este efecto.

MALNUTRICION
Cuadro clnico caracterizado por una alteracin en la composicin de nuestro cuerpo,
ocasionado por un desequilibrio entre la ingesta de nutrientes y las necesidades
nutricionales bsicas.

Clasificacin
Por dficit
Riesgo de desnutrir
Desnutricin
Por exceso
Sobrepeso
Obesidad
OBESIDAD
Aumento del tejido graso corporal debido a un aumento de la ingestin calrica
relacionada con la velocidad del gasto de energa.

EPIDEMIOLOGA
Importante problema de salud publica
Va en aumento constante
34% de los nios menores de 6 aos tiene obesidad o sobrepeso

FACTORES DE RIESGO
Sedentarismo
Dieta alta en caloras
Historia familiar
Bajo consumo de frutas y verduras
Nios que se van al colegio sin desayunar y llevan colacin altas en caloras a los
colegios.
Familias en donde ambos padres trabajan
Horarios de comidas no establecidos

FISIOPATOLOGA
La cantidad de alimentos ingeridos como carbohidratos, protenas, grasas, esta destina a
convertirse en energa cuando la ingesta de caloras supera el gasto, el exceso de caloras
se deposita en el tejido adiposo y si este balance positivo se mantiene, se produce la
obesidad.
ETIOLOGA
Primaria o idioptica (ms del 90%)
Secundaria
Gentica
Endocrinas
Otras

SINTOMATOLOGA
Exceso de peso
Incremento de la grasa corporal
Signos y sntomas de otros procesos patolgicos asociados a la obesidad

DIAGNOSTICO
Anamnesis
Clnica
Examen fsico (importante el peso/talla para calcular IMC)
P/T >> SP>>+1 -+2
P/T >> OB >> >+2
TRATAMIENTO
Es de difcil manejo, los mayores esfuerzos en el control de la salud estn enfocados a la
entrega de contenidos educativos que estimulen hbitos de vida saludable, los pilares
fundamentales son:
Dietoterapia: adecuacin a los requerimientos reales del nio o restriccin
calrica moderada que se logra disminuyendo el aporte de grasas y los hidratos de
carbono refinados, ordenando los horarios, y evitar comer entre comidas
Fomento del ejercicio: aumentar de la actividad diaria y por ende del gasto
energtico.
Modificacin conductual: orientado a lograr el cambio de hbito cuyo efecto se
prolongue en el tiempo.
COMPLICACIONES
Gran riesgo de mantenerla en la adultez
Enfermedades crnicas no transmisibles
Psicolgicas
Baja autoestima
Depresin
Dificultades de socializacin
Bajo rendimiento escolar

DESNUTRICIN
Sndrome caracterizado por un deterioro de la composicin corporal producto de un
balance energtico y/o proteico negativo.

Clasificacin
Primaria: se origina por la ingestin insuficiente sea en cantidad o calidad
Secundaria: se origina por alteraciones fisiopatolgicas que interfieren con la
ingestin, digestin, absorcin o utilizacin de alimentos.
Mixta: se presenta cuando los factores primarios y secundarios interfieren juntos

De acuerdo a las formas clnicas


Kwashiorkor o energtico proteico: principalmente por dficit proteico
Marasmo o energtico calrico: principalmente por dficit calrico, con
disminucin en el aporte de todos los nutrientes
Mixta: combinacin de ambas

EPIDEMIOLOGA
Chile tiene la menor tasa de desnutricin en amrica latina y el caribe
Pases africanos con mayores tasas de desnutricin
Durante la primera mitad del siglo XX, la desnutricin infantil constituy un problema
grave de salud pblica en Chile as como en el resto de Amrica Latina.
FACTORES DE RIESGO
Madre y padre cesantes
Nmeros de hijos (ms hijos, mayor riesgo)
Nivel socioeconmico bajo
Pobreza

FISIOPATOLOGIA
Se produce cuando la ingesta de energa es inferior al gasto energtico total durante un
periodo de tiempo considerablemente prolongado.

SINTOMATOLOGA
Varan de acuerdo a lo que lo est causando, los sntomas generales son
Fatiga
Mareo
Prdida de peso

DIAGNOSTICO
Riesgo de desnutrir
Menor de 1 ao P/E -1 A -2
Mayor de 1 ao P/T -1 a -2
Desnutricin
Menor de 1 ao P/E < -2
Mayor de 1 ao P/T < -2

EXAMENES DE LABORATORIO COMPLEMENTARIOS


Albmina plasmtica: es un indicador de compromiso de protenas viscerales, ya
sea por falta de aportes, exceso de prdidas, o alteracin de la velocidad de
sntesis. Requiere de un plazo entre diez y quince das para alterarse en forma
significativa (en relacin a su vida media). Se altera tambin en forma transitoria
por hemodilucin y trastornos de la permeabilidad vascular.
Prealbmina: por su vida media ms corta (tres das) es un indicador ms sensible
de cambios agudos en el balance proteico.
Otros exmenes de laboratorio que se alteran en relacin a la sntesis y aporte
proteico, aunque menos especficos, son el recuento absoluto de linfocitos, la
protena transportadora de retinol, el tiempo de protrombina, el nitrgeno ureico
plasmtico.
Perfil Bioqumico, gases y electrolitos plasmticos: permiten evaluar el estado
metablico, funcin heptica y renal.
Hemograma, saturacin de transferrina, ferritina: evaluacin de dficit de hierro,
folato y B 12, signos de infeccin.
Creatininuria en 24 hrs.: tiene buena correlacin con la cantidad de masa muscular
del individuo.
Nitrgeno ureico urinario en 24 hrs.: su medicin permite evaluar el grado de
hipercatabolismo y efectuar balances en relacin a la ingesta.
Balance nitrogenado: requiere determinar nitrgeno perdido por va urinaria y
fecal, adems del contenido de nitrgeno en la dieta.
Calorimetra indirecta: permite evaluar el gasto calrico a travs del consumo de
oxgeno y produccin de CO2.
Existen adems una serie de mtodos aplicables slo con fines experimentales
para medir composicin corporal, con iones radioactivos, densitometra, etc

TRATAMIENTO
Se realiza en casa y si la desnutricin es muy severa se realiza hospitalizado
Consiste en la ingesta de nutrientes por va oral (0.22 gr. de protenas y 5 Kcal. por
gramo de tejido depositado, y recomendaciones de nutrientes en general del
orden de 150 a 200% de los requerimientos normales por kg. de peso)
Suplementos con multivitamnicos
Folato
Hierro
Zinc
Cobre
Carnitina
Calcio
Fosforo
Magnesio
Su objetivo tradicionalmente ha sido (1952-2006) el de mantener un ptimo estado
nutricional, un crecimiento y desarrollo normal del nio.
Mi Sopita, producto alimentario enriquecido con caloras, protenas y minerales,
especialmente diseado para nios en riesgo de desnutricin y desnutridos.
Producto instantneo, sopa o crema
Sugerido 1-2 veces al da, 50 gr. en 200 CC.
Sabores: leguminosas, verduras, ave, vacuno.
Aporta 400 Kcal. por 100 grs., diluido aporta 1 Kcal./cc, Protena % 12.
Fibra 4 grs./100 grs. polvo.
Fortificado con Vitamina A, D, E, C, complejo B, Ca, P, Mg, Fe, Zn.
6 M >> 2KG
Hasta los 71 m 29 d

TIPO > KWASHIORKOR


En un tipo de desnutricin, caracterizado por dficit proteico, se caracteriza por edemas e
hipoalbuminemia
Inicio despus del segundo ao.
Peso corporal normal o aumentado.
Se agrava con repetidas infecciones como consecuencia de una inmunidad
disminuida.
Datos importantes del laboratorio: disminucin de linfocitos y protenas como
albmina, con aumento de la excrecin de nitrgeno ureico urinario, por el
catabolismo proteico exagerado

DESNUTRICION PROTEICA
La desnutricin proteica en pases del tercer mundo se produce en relacin al destete
durante el segundo y tercer ao de vida, en situaciones de extrema miseria. En Chile, las
polticas de alimentacin complementaria prcticamente eliminaron esta forma de
desnutricin. En un paciente menor de dos aos que ingresa con desnutricin proteica
debe sospecharse siempre una Enfermedad celaca descompensada, an si no hay claros
antecedentes de diarrea crnica. A ste se le debe considerar un paciente de alto riesgo, y
no susceptible de manejo ambulatorio en esta fase. La desnutricin de predominio
proteico se produce en corto plazo (semanas), frente a las siguientes situaciones:
Dieta carente de protenas, pobre en lpidos y caloras, y compuesta casi
exclusivamente de hidratos de carbono
Aportes restringidos en paciente hipercatablico
Mala absorcin intestinal por diarrea prolongada o enfermedad celaca
Infeccin severa en paciente con desnutricin calrico proteica previa
Paciente critico con reaccin inflamatoria sistmica
Ayuno mayor a 7 das con suero glucosado como nico aporte (en paciente
quirrgico, por ejemplo)
La desnutricin de predominio proteico se caracteriza por una relativa conservacin del
tejido adiposo, moderado compromiso muscular, y compromiso importante de las
protenas viscerales, en especial la albmina, y las protenas transportadoras, anemia,
hipocalcemia, hipofosfemia, hipomagnesemia, hipokalemia, hipoprotrombinemia, dficit
de zinc y hierro, carencias vitamnicas y folato. Existe un grave compromiso de la
inmunidad humoral y celular, y puede deteriorarse la capacidad absortiva intestinal.
Si la albmina plasmtica desciende a 2.5 mg./dl o menos, se agrega una alteracin
importante de la osmolaridad plasmtica que lleva a producir un sndrome edematoso
agudo, o "Kwashiorkor". A causa de los trastornos electrolticos y las prdidas renales y
digestivas aumentadas, el paciente puede estar hipovolmico a pesar del edema
importante; al reponer volumen o albmina, debe considerarse que el paciente puede
tener una contractibilidad cardaca deficiente, secundaria al dficit de protenas y de
algunos electrlitos. Frente a infecciones graves, puede evolucionar fcilmente a una falla
multiorgnica, con trastornos de la coagulacin, funcin heptica, etc..

EPIDEMIOLOGA
Es ms comn en los pases donde el suministro de alimentos es limitado o en
lugares con bajo nivel educativo.
Se encuentra con mayor frecuencia en frica y Centro amrica
En Chile no se ve
SINTOMATOLOGA
Edema
Dermatitis
Abdomen abultado
Prdida de masa muscular
Cambios en el cabello (cambios en el color o la textura)
Aumento del nmero y gravedad de las infecciones debido al dao en el sistema
inmunitario.
Deficiencia en el crecimiento
Deficiencia en el aumento de peso

CUIDADOS DE ENFERMERA
Control de funciones vitales
Aislar al lactante para la prevencin de enfermedades
Instalacin de va perifrica, para la administracin de soluciones
Valorar continuamente la hidratacin del nio
Control de diuresis (peso de paal)
Peso diario del paciente
Realizar balance hdrico estricto
Educar a la madre sobre la nutricin del nio
Favorecer el consumo de jugos y frutas frescas
Aporte nutricional por va oral, tambin pueden ser otras vas pero de preferencia
la va oral.
Poner atencin e solucionar alteraciones que ponen en riesgo la vida
Desequilibrio hidroelectroltico
Alteraciones hemodinmicas
Hipoglicemias e hipotermias
Infecciones (ms frecuentes)

TIPO > MARASMO


En un tipo de desnutricin, caracterizado por dficit calrico, con disminucin en el aporte
de todos los nutrientes

DESNUTRICION CALORICO PROTEICA


Se produce por una nutricin deficiente crnica -donde predomina especialmente el
dficit calrico- y cantidad insuficiente de todos los nutrientes. Se caracteriza por un
consumo progresivo de las masas musculares y tejido adiposo, sin alteraciones
importantes a nivel de vsceras excepto la disminucin del nmero y tamao de las
clulas, y compromiso de la velocidad de crecimiento. Se compromete principalmente la
inmunidad celular. En su grado extremo, el "marasmo", aparece como una gran
emaciacin, piel de "viejo", deficiente capacidad de concentracin renal, problemas con la
homeostasis hidroelectroltica y cido-base, lo que favorece la deshidratacin frente a
cualquier aumento de las prdidas (especialmente diarrea y vmitos). El marasmo
nutricional no se asocia en forma importante a anemia ni a otras carencias, excepto en su
periodo de recuperacin, en que pueden manifestarse carencias de hierro, zinc, vitamina
D, etc. La desnutricin calrico- proteica grave prolongada durante los primeros dos aos
de vida puede alterar el desarrollo neurolgico del individuo, aunque en realidad es la
deprivacin socio afectiva - que se le asocia con gran frecuencia - tiene el impacto mayor
en este aspecto

SINTOMATOLOGA
Apata e irritabilidad
Cara de viejo
Piel seca
Extremidades flcidas
Peso muy bajo
Disminucin del tejido muscular y adiposo
*No hay edema
*Pelo normal

CUIDADOS DE ENFERMERA
Control de funciones vitales
Aislar al lactante para la prevencin de enfermedades
Instalacin de va perifrica, para la administracin de soluciones
Valorar continuamente la hidratacin del nio
Control de diuresis( peso de paal)
Peso diario del paciente
Realizar balance hdrico estricto
Educar a la madre sobre la nutricin del nio
Favorecer el consumo de jugos y frutas frescas
Aporte nutricional por va oral, tambin pueden ser otras vas pero de preferencia
la va oral.
Poner atencin e solucionar alteraciones que ponen en riesgo la vida
Desequilibrio hidroelectroltico
Alteraciones hemodinmicas

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RN


En Chile la mortalidad infantil en las ltimas dcadas muestra una tendencia al descenso.
En la dcada de los 70, la mortalidad neonatal corresponda al 50% de la mortalidad
infantil, esto motivo un proyecto de desarrollo en las unidades de neonatologa, con
mejoras de equipamiento tecnolgico y recursos humanos.
El Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR), es un cuadro que se presenta en el recin
nacido y est caracterizado por taquipnea, cianosis, quejido, retraccin subcostal y grados
variables de compromiso de la oxigenacin. Habitualmente se inicia en las primeras horas
de vida y tiene varias posibles etiologas.

Dentro de las patologas con mayor prevalencia y severidad destacan:


1.- Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)
2.- Bronconeumona (BRN)
Cuadro pulmonar infeccioso ocurrido como complicacin de infecciones Connatales (antes
de 48 horas) o que se desarrolla como infeccin nosocomial en los primeros 28 das de
vida y en el prematuro hasta el alta del servicio de Neonatologia
Alteracin de la necesidad de oxigenacin r/c proceso inflamatorio del parnquima
pulmonar y acumulo de secreciones bronquiales (BRM) m/p taquipnea, cianosis central,
taquicardia, desaturacin.
3.- Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM)
Cuadro de dificultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio en la va area,
ocurrido antes o durante el nacimiento.
Se inactiva el surfactante al ser aspirado el meconio dentro de los pulmones libera
citoquinas y otras sustancias vasoactivas que conducen a una respuesta cardiovascular y
reaccin inflamatoria en el tejido pulmonar.
Alteracin de la necesidad de oxigenacin r/c contenido meconial en rbol bronquial
(SAM) m/p taquipnea, cianosis central, taquicardia, desaturacin.
4.- Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP)
El Sndrome de hipertensin pulmonar persistente (HPP), es una entidad clnica del RN
caracterizada por hipoxemia acentuada y cianosis generalizada, debido a la existencia de
un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval y/o del Ductus arterioso
que condicionan un insuficiente flujo sanguneo pulmonar por persistencia de presiones
de arteria pulmonar anormalmente elevadas, en un corazn estructuralmente normal.
Puede presentarse en forma primaria o ms frecuentemente como una complicacin en la
evolucin de un SDR, en especial Sndrome de Aspiracin de meconio (SAM),
Bronconeumona, Membrana Hialina y hernia diafragmtica. Su incidencia es
aproximadamente 1 por cada 500 nacidos vivos
Alteracin de la necesidad de oxigenacin r/c aumento de la presin arterial pulmonar
(HPP) m/p taquipnea, cianosis central, taquicardia, desaturacin.
5.- Hernia Diafragmtica Congnita (HDC)
Defecto embrionario en que falla el cierre del canal pleuroperitoneal entre la semana 8 y
10 de gestacin. Incidencia 1 cada 3000 RN vivos.
Alteracin de la necesidad de oxigenacin r/c anomala del diafragma (HDC) m/p
taquipnea, cianosis central, taquicardia, desaturacin.

Generalmente se da en los prematuros, al no estar an listos para nacer algunos de sus


rganos siguen inmaduros, como es en el caso de los pulmones, existe un dficit e
surfactante (dficit de produccin o inactivacin) y esto hace que no se pueda producir un
intercambio gaseoso adecuado.

SARS
El SARS es una enfermedad infecciosa aguda transmisible producida por un agente
totalmente nuevo para el ser humano, un coronavirus (SARS-CoV). Iniciada en China, se ha
diseminado en pocas semanas a varios otros pases del mundo con miles de casos y
cientos de muertes, con una letalidad global de casi el 10%. Por ello, la OMS ha declarado
a esta enfermedad como de notificacin inmediata a dicho organismo y ha instaurado una
serie de medidas para contener/evitar su diseminacin global y a nivel hospitalario y
extra-hospitalario. El diagnstico de esta enfermedad inicialmente es epidemiolgico y
clnico: aparicin dentro de 10 das del antecedente epidemiolgico (contacto estrecho
con una persona sospechosa o con probable SARS; viaje a un rea con transmisin
reciente o actual de SARS) de un cuadro con una fase febril inicial, semejante a un cuadro
gripal, y una fase respiratoria posterior, que puede llevar a insuficiencia respiratoria
severa; en esta fase destaca lo pobre del examen fsico pulmonar en contraste con la gran
cantidad de imgenes radiolgicas; otros hallazgos son leucopenia con linfopenia y
disminucin de plaquetas; aumento de dehidrogenasa lctica, creatinfosfoquinasa y
alanino-aminotransferasa, y algunas alteraciones de la coagulacin. El diagnstico de
infeccin por SARS-CoV puede ser confirmado con RT-PCR y deteccin de anticuerpos. El
manejo, emprico, ha contemplado antivirales (oseltamivir, ribavirina) y corticoides, con
respuestas variables. Comentarios: el SARS ha sido una enfermedad severa, pero que ha
dejado muchas enseanzas, y tambin prdidas, a nivel mundial.

El principal modo de transmisin de este virus sera por contacto directo con el material
infeccioso presente en las secreciones respiratorias en altas concentraciones, ya sea por
transmisin a travs de gotitas, de manos contaminadas con material infeccioso, o de
fomites. Sin embargo, no es posible descartar la diseminacin indirecta a travs de gotitas
aerolizadas, o la diseminacin por otros modos de transmisin (se elimina por
deposiciones y orina, aunque, en menor cantidad).
Los ms afectados han sido adultos, entre los 25-70 aos, previamente sanos; en
adolescentes y nios < 15 aos se han reportado pocos casos.
Hasta el momento el diagnstico del SARS es un diagnstico clnico y epidemiolgico que
debe ser confirmado con exmenes especficos de laboratorio. La duracin del perodo de
incubacin vara entre 1 a 10-15 das, siendo lo usual 2 a 7, la del perodo prodrmico o
fase febril es de 3 a 7 das y la del perodo de estado, es variable.
Los sntomas iniciales, inespecficos, se inician dentro de 10 das (hasta 15 das) de
contacto con un caso sospechoso o probable de SARS o de haber efectuado algn viaje a
un rea (o residir en ella) con transmisin actual o reciente de SARS. La fiebre de ms de
24 horas y mayor de 38 C, es a menudo alta (hasta 40 C), y se acompaa de calofros y
rigor; cefalea, malestar y mialgias y, en algunas personas, sntomas respiratorios leves.
Otras manifestaciones son anorexia, fatiga, mareos, odinofagia, nuseas y vmitos. El
examen fsico es generalmente normal. En unos pocos casos se ha detectado hipotermia.
El rigor, que es una sensacin muy intensa de fro acompaada de rigidez del cuerpo,
podra representar la fase virmica.
La fase respiratoria se inicia con tos seca, no productiva, y disnea, que se acompaa o lleva
a hipoxemia; la hipoxemia puede ser severa y con rpida instalacin de falla respiratoria.
En 10 a > 20% de los casos es necesario el uso de ventilacin mecnica. Otras
manifestaciones son diarrea, dolor torcico, dolor abdominal, sudoracin nocturna. El
examen fsico es normal o con alteraciones mnimas; adems de la hipoxemia, es posible
encontrar respiracin acortada, ruidos o roncus, especialmente en la base pulmonar.
Contrasta la pobreza de los hallazgos del examen pulmonar con los muchos hallazgos en la
radiologa. El resto del examen fsico generalmente es normal.

MANEJO CLINICO
En el manejo de los casos de SARS hay que optimizar las medidas de soporte (aporte de
O2 si hay hipoxemia, ventilacin mecnica en caso de insuficiencia respiratoria severa,
etc), tratar otras causas de posibles neumonas adquiridas en la comunidad de etiologa
desconocida (uso de antibiticos) y aplicar otras posibles terapias que pudieran ser tiles,
incluyendo KNT respiratoria.
Hasta el momento el manejo de los pacientes con SARS ha sido emprico y el tratamiento
medicamentoso ha incluido, en la mayora de ellos, agentes antivirales (oseltamivir o
ribavirina oral o intravenosa) y esteroides orales o intravenosos, en altas dosis, indicados
al inicio del cuadro en los pacientes ms enfermos. Con esta terapia se ha visto
disminucin de la fiebre y mejora de otros parmetros clnicos y de laboratorio. Sin
embargo, actualmente se desconoce cual es el manejo ms eficaz, ya que algunos
pacientes tratados con antivirales y corticoides y que mejoraron inicialmente presentaron
posteriormente fiebre recurrente, empeoramiento de las manifestaciones respiratorias,
tanto clnicas como radiolgicas, y aparicin de otras complicaciones. Tambin se ha
postulado que podra ser til el uso de inmunoglobulinas endovenosas e interferones.

ACCIN EN RED
ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA

VIH
Transmisin vertical del VIH desde la madre al hijo/a durante la gestacin, parto y/o
lactancia materna

EPIDEMIOLOGA
El primer caso de VIH peditrico se notific en 1987.
Desde 2009 hasta diciembre de 2014 han nacido 1.014 nios y nias de madres
con VIH y solo 39 de ellos han sido diagnosticados con el virus.
En julio, Cuba se convirti en el primer pas en lograr esta eliminacin y obtener la
certificacin de la OPS. Segn la entidad, Canad, EE.UU. y Puerto Rico tambin
pueden haberla eliminado y podrn iniciar el proceso de validacin.
Las estimaciones indican que por cada nio declarado con VIH, hay cinco que estn
contagiados y an no lo saben, una cifra preocupante y que debemos cambiar,
seal la directora de Sename.

DIAGNSTICO
Acceso universal al test de deteccin de VIH a las gestantes, ofrecerlo en el primer
control prenatal.
Resultado (-) pero con factores de riesgo en la madre (abuso de alcohol y/o drogas,
pareja nueva durante la gestacin, mujeres en situacin de calle, trabajadoras
sexuales, antecedentes de uno de los padres de hepatitis B, C, Hepatitis, sfilis u
otra ITS, pareja con VIH) se debe repetir en la semana 32 34 de gestacin.

TRATAMIENTO
Los controles se realizaran en las unidades de ARO y centros de atencin VIH/SIDA.
Iniciar tratamiento TAR para prevencin transmisin vertical a partir de la semana
20 de gestacin.
La suspensin de la LM reduce la tasa adicional de transmisin por VIH a los nios.
La transmisin es mayor durante el primer mes de vida ya que el calostro y la leche
emitida tempranamente es ms rica en clulas y por otra parte el sistema inmune
en el RN es ms inmaduro.
Manejo inmediato en el RN expuesto a VIH
Evitar monitoreo invasivo
Aspiracin orofarngea prolija y suave con mquina de aspiracin y lavado
bucofarngeo.
Bao con abundante agua, jabn y enjuague. Eliminar agua previa
cloracin.
Aseo de la piel donde se colocara la vitamina K u otros medicamentos
inyectables.
Alimentar con sucedneo de leche, prohibiendo LM
Vacuna BCG, administrar segn esquema habitual. Suspender en caso si el
porcentaje de linfocitos CD4 son menor a 35% del total de los linfocitos o si
presenta leucopenia.
PCR antes de las 48 hrs, si es (+) para infeccin realizar otra muestra, con
dos muestra (+) para diagnstico. Si el PCR es (-) realizar segunda muestra
entre los 15 y 30 das y una tercera muestra a los 3 meses de vida. Se
descarta con dos resultados (-) posterior a los 15 das de nacido.
Todos los nios con madre VIH (+) el medico les entregara sustitutos de
leche materna, indicara tratamientos profilcticos de infecciones
oportunistas y evaluar el uso de TAR segn sea el caso.
ACCIN EN RED
Notificacin diaria
Fundacin Santa Clara, Calidad de vida a nios con VIH.
En agosto de 1994, obra que nace bajo el alero de la Congregacin Religiosa de las
Hermanas Franciscanas Misioneras de Jess, con sede en Coquimbo. Gracias a la
inspiracin de la Madre Gregoria Ciccarelli Salone (fundadora de la Obra),
decidimos asumir un papel protagnico para aportar al desarrollo y atencin de
nios, adolescentes viviendo bajo la condicionante VIH a travs de va vertical
(madre a hijo), como as tambin en la atencin de sus familias.
La fundacin Santa Clara, a travs de la Casa de Acogida, entrega atencin integral
a los nios (as) bajo la condicionante del VIH/SIDA, preocupndose de su bienestar
y de la adherencia de la triterapia, que se refiere a la rigurosidad en el sumunistro
de los medicamentos.
Nos preocupamos de insertar a estos nios en la sociedad, a fin de que sta los
acepte y respete.

ANOREXIA
Trastorno alimentario que se caracteriza por una prdida de peso voluntaria, un temor
intenso a engordar, distorsin de la imagen corporal y trastornos fisiolgicos secundarios
a la desnutricin.

EPIDEMIOLOGA
Edad promedio 13 aos, con un rango de edad entre los 10 y 25 aos.
El mayor nmero de casos de produce en mujeres en comparacin con los hombre
(9:1)
Ms comn en los niveles socioeconmicos medios o altos.
En las ltimas dcadas se ha visto un importante aumento de la incidencia en la
poblacin adolescente.
Las bailarinas, las atletas y las gimnastas constituyen un grupo de alto riesgo para
desarrollar la enfermedad.

ETIOPATOGENIA
Las causas de la anorexia nerviosa son an motivo de controversia. A partir de una
perspectiva biosicosocial es posible considerar los distintos factores individuales
(biolgicos y psicolgicos), familiares y sociales que confluyen para que en una etapa
vulnerable del desarrollo, aparezca la enfermedad. Se describe como rasgos de
personalidad premrbida de la anorxica, el perfeccionismo, las expectativas personales
altas, la tendencia a complacer necesidades de los dems y la baja autoestima. En la
adolescencia, esta caractersticas se oponen a las tareas evolutivas centrales, como son la
consolidacin de la identidad y el funcionamiento autnomo. Desde el punto de vista de
los factores biolgicos los estudios no son concluyentes, pero existira un riesgo gentico y
una predisposicin fisiolgica para desarrollar la enfermedad. Las familias de las pacientes
anorxicas se han descrito como con tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la
evitacin de conflictos. Son familias en las que hay una alta valoracin de la abnegacin y
en las que se busca el predominio del bienestar y la estabilidad familiar sobre las
necesidades individuales. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la
enfermedad son la sobrevaloracin de la delgadez en la mujer, junto con fuertes incentivo
al consumo de alto contenido calrico, como un poderoso elemento cultural que favorece
que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen
corporal. Por ltimo, la depresin, las dietas restrictivas, las experiencias nuevas
(pubertad, cambio de escuela, etc) y eventos vitales adversos, podran desencadenar la
enfermedad en mujeres predispuestas a ella.

SINTOMATOLOGA
Tiempo de inicio preciso: el inicio de la anorexia nerviosa puede ser identificado
con el momento preciso en que la paciente decide adelgazar. A veces la decisin
de bajar de peso puede ser precedida por un evento significativo, tal como una
prdida afectiva, un fracaso acadmico o un conflicto familiar, que acta como
gatillante. El comienzo suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido por
la familia.
Deseo incontrolable de adelgazar: la baja de peso se logra fcilmente, a veces
reforzado por la familia y el grupo de pares quienes admiran la fuerza de voluntad
de la adolescente para hacer una dieta.
Ritos alimentarios: Adems de la restriccin alimentaria estas pacientes pueden
manipular en forma interminable los alimentos sobre el plato o trozarlos en formas
diminutas, pueden adems almacenar el alimento en la boca y posteriormente, en
forma clandestina expulsarlo. La mayora elude comer en familia o en situaciones
pblicas
Inters exagerado por la alimentacin: Aunque comen menos e ingieren aquellos
alimentos de menor contenido calrico (ejemplo comen ensaladas con vinagre y
sin aceite), el paciente anorxico tpico est pensando todo el da en la comida,
coleccionando recetas, cocinando y preparando alimentos para los dems, si bien
ellas se contentan con slo contemplarlo.
Amenorrea: Ocurre en todas las pacientes, en un 25% de los casos esta precede la
baja de peso. En el hombre hay una prdida de inters sexual.
Actividad fsica aumentada: La actividad fsica aumenta a medida que bajan de
peso. Las pacientes anorxicas multiplican sus actividades fsicas, caminan sin
cesar, hacen abdominales y en general no descansan jams.
Vmitos y uso de laxantes. Algunas pacientes anorxicas se auto provocan
vmitos, ingieren laxantes y/o diurticos.
Rendimiento escolar: Las pacientes anorxicas generalmente tienen un
rendimiento escolar promedio o sobre el promedio y generalmente son descritas
como alumnas muy motivadas.
Contacto con sus pares: Generalmente los pacientes con anorexia se aslan de su
grupo de pares. Estos les permite evitar la confrontacin respecto al peso y
alimentacin y por otro lado puede ser una manifestacin de baja autoestima.
Apata. La prdida de peso progresiva est generalmente acompaada por una
apata sobre el aspecto emaciado de su cuerpo.
Comida como campo de batalla: Con la baja de peso persistente, la comida
comienza a ser un tema de conversacin y discusin central en la familia. Est
situacin se hace cada vez ms difcil, a medida que la frustracin y preocupacin
de los padres por la baja de peso de su hija aumenta, asociada a la conducta cada
vez ms rgida de la adolescente sobre las comidas.
Ellas se quejan de dolor abdominal, estreimiento, intolerancia al fro. Durante el
examen fsico se observa atrofia de las mamas y un color amarillento de la piel
relacionado con una hipercarotinemia. Lanugo, que se localiza especialmente en
las mejillas, el cuello, la espalda, el antebrazo y el muslo. Las manos y los pies estn
fros y presentan a veces acrocianosis, probablemente por vasoconstriccin. Las
uas se vuelven quebradizas y no es raro que se produzca cada del cabello. La
presencia de bradicardia, hipotensin e hipotermia dependen del grado de
desnutricin. A veces puede haber hipertrofia de las glndulas salivares,
especialmente las glndulas partidas en pacientes vomitadores y se pude
observar edemas perifricos al recuperar peso.

DIAGNSTICO
Dado que la paciente anorxica no tiene conciencia de enfermedad y tiende a negar y
ocultar sus sntomas y conductas es probable que no consulte por su propia voluntad y
que su actitud no sea cooperadora. Por lo general son los padres quienes manifiestan
preocupacin y aportan informacin relevante. De ellos se puede obtener una descripcin
detallada de la conducta alimentaria de la hija, en que situaciones come, cul es su actitud
en esos momentos, qu tipo de alimentos acepta, cules rechaza. Tambin pueden haber
observado sus ejercicios fsicos y quizs han captado que oculta o vomita comidas.

El diagnstico clnico de la anorexia nerviosa se basa en la clasificacin del Manual


Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV). Estos criterios incluyen:
1- Rechazo a mantener el peso corporal por encima de un valor mnimo para su talla,
edad y sexo. (peso/talla menor 85% para la edad). Aunque el DSM IV sugiere un
peso/talla menor 85% para la edad este criterio puede no ser tan rgido. Si el
adolescente cumple con todos los otros criterios de anorexia nerviosa y tiene un
peso/talla de 90%, el diagnstico de anorexia nerviosa an puede ser hecho.
2- Miedo intenso a ganar de peso, incluso si ste est claramente por debajo de lo
normal. Aunque los pacientes con anorexia nerviosa tienen por definicin un peso
por debajo de lo normal, ellos estn convencidos que si dejan de hacer los
esfuerzos para controlar su peso y actividad fsica se convertirn en obesos.
3- Alteracin en la percepcin de la imagen corporal. Los pacientes con anorexia
nerviosa generalmente se ven a s mismas o a partes de su cuerpo como muy
gordas (muslos, abdomen, mamas o glteos)
4- Ausencia de menstruacin por ms de 3 meses consecutivos en adolescentes post
menarquia. Este criterio no es aplicable en adolescentes hombres.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es la recuperacin nutricional, la identificacin y resolucin de
los gatillantes psicosociales del trastorno del apetito y la restauracin a un patrn de
alimentacin saludable. Segn el riesgo mdico o psiquitrico del paciente el tratamiento
podr ser en el mbito ambulatorio o requerir hospitalizacin. Las indicaciones para
hospitalizacin incluyen:
Causas mdicas:
Desnutricin severa: definida como un peso/talla bajo 75% para la edad.
Baja de peso brusca (ms de un 10% en 2 meses).
Trastornos hidroelectroliticos severos.
Alteraciones cardacas (bradicardia o arritmias)
Hipotermia
Oros trastornos mdicos agudos.
Causas psiquitricas:
Criterio psiquitrico usual
Conflictos familiares severos o ausencia de ayuda externa
Poca motivacin
Sntomas refractarios al tratamiento ambulatorio.

Tratamiento Mdico
El tratamiento mdico consiste principalmente en la recuperacin y prevencin de la
desnutricin. La recuperacin del peso es el objetivo principal en el tratamiento de la
Anorexia Nerviosa. Para esto se debe realizar educacin nutricional, ajustar la ingesta
calrica segn los requerimientos para la edad y sexo, adems de restringir la actividad
fsica. El uso de nutricin enteral es controvertido, reservndose solo para aquellos
pacientes con una desnutricin severa que no han respondido al tratamiento hospitalario.
El aumento de peso en aquellos pacientes con una desnutricin severa (P/T menor P 75%),
requiere de supervisin mdica estricta, ya que una realimentacin rpida puede producir
edema y en algunos casos incluso llegar a una insuficiencia cardaca congestiva (sndrome
de realimentacin)
El tratamiento de la amenorrea con estrgenos y progesterona combinadas depende de
cada paciente. El manejo de la osteopenia en el paciente anorxico consiste
principalmente en la recuperacin del peso. Es necesario en las pacientes anorxicas dar
tambin, un suplemento multivitminico, que asegure 800 UI de vitamina D, adems de
calcio en dosis de 1000 a 1500 mg por da y que contenga Zinc.

Tratamiento Psiquitrico
Si bien el enfoque del tratamiento psiquitrico se mantiene en constante revisin existe
acuerdo en que la terapia familiar es fundamental en los adolescentes. Actualmente se
plantea un proceso teraputico en fases y logos secuenciales especficos, (confianza,
colaboracin, potenciacin), aspectos claves para impedir las recadas y evitar la
cronicidad. Los propsitos del tratamiento psicosocial apuntan a formar una buena alianza
teraputica para mantener la adherencia al tratamiento, tratar la psicopatologa utilizando
los frmacos ms adecuados para cada caso, considerando que generalmente estos no
son efectivos para tratar los sntomas primarios de la Anorexia Nerviosa. Los
antidepresivos y neurolpticos parecen apropiados ante el alto porcentaje de patologa
asociada (depresin mayor, trastorno obsesivo compulsivo etc.). Otro objetivo es cambiar
la conciencia individual y familiar de enfermedad, con el fin de hacerla ms manejable.
Una vez que la paciente ha recuperado algo de peso la psicoterapia individual es tambin
fundamental en la prevencin de recadas.

Pronstico
La mitad de las pacientes con anorexia nerviosa se recuperan completamente, un 30 % lo
hacen en forma parcial, y un 20 % no muestran ninguna mejora en sus sntomas. La
mortalidad precoz alcanza a un 5 % y se debe principalmente a complicaciones cardacas y
suicidio.

BULIMIA
Es un trastorno alimentario que se caracteriza por episodios de atracones (ingestin
abundante) seguidos por conductas compensatorias que intentan evitar la ganancia de
peso, tales como vmitos provocados, el abuso de laxantes y/o diurticos, el ayuno o el
ejercicio severo.

EPIDEMIOLOGA
Se inicia al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta.
La prevalencia es entre 1 y 3% (adolescentes)
90% son mujeres
Se presenta ms en personas que viven en pases desarrollados y en estratos
socioeconmicos altos.

ETIOPATOGENIA
La bulimia nerviosa parece ser producida por una combinacin de factores biolgicos,
psicolgicos y sociales. A diferencia de lo que ocurre en pacientes con anorexia nerviosa
las pacientes con bulimia, tienden a ser ms impulsivas y a tener inestabilidad en los
estados de nimo, estos rasgos se acentan con la enfermedad. En las familias de las
pacientes bulmicas hay una mayor expresin de sentimientos negativos, ms conflictos y
ms inestabilidad. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad,
son la sobrevaloracin de la delgadez en la mujer como un poderoso elemento cultural
que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso
y la imagen.

SINTOMATOLOGA
La presentacin tpica de la bulimia nerviosa es la presencia de episodios recurrentes de
atracones, asociados a una sensacin de prdida del control sobre la ingesta de alimentos.
Los episodios de atracones, por lo general, comienzan despus de intentos o presiones
externas para bajar de peso. Esta conducta alimentaria habitualmente es acompaada por
sentimientos de baja autoestima o depresin los que desencadenan nuevos episodios de
atracones que por lo general, ocurren cuando la adolescente se encuentra sola. Los
atracones aumentan los sentimientos de prdida de control, vergenza, y miedo que
favorecen la aparicin de conductas compensatorias tales como vmitos y abuso de
diurticos o laxantes y/o ejercicio exagerado. Inicialmente, los episodios de atracones y
vmitos ocurren en forma espordica. Sin embargo, con el tiempo aumentan en
frecuencia llegando a ser diarios o varias veces en el da. Los atracones ocurren por lo
general, despus de un perodo de ayuno, tpicamente por las tardes despus de haberse
saltado el desayuno y el almuerzo.
Los atracones se caracterizan por:
Los alimentos son ingeridos rpidamente y sin masticar.
La cantidad de comida ingerida es grande y de un alto contenido calrico,
principalmente hidratos de carbono.
La adolescente habitualmente se siente angustiada, culpable o deprimida por los
atracones, por lo cual pasa largos perodos sin ingerir alimentos.
Usualmente ocurren a escondidas.

Al igual que en las anorxicas, las pacientes bulmicas siempre tienen presente el temor a
engordar y la preocupacin por la imagen corporal y el pensamiento reiterativo en
alimentos. En un porcentaje significativo de las pacientes se asocia la presencia de un
episodio depresivo mayor o en algunos casos de un desorden bipolar. Debido al
ocultamiento de los sntomas, es frecuente que consulten cuando ya llevan meses o aos
de evolucin
Las pacientes con bulimia nerviosa pueden tener peso normal, sobrepeso o estar algo
enflaquecidas. Los signos y sntomas al examen fsico son mnimos y son consecuencia de
los vmitos recurrentes. Las pacientes pueden referir dolor faringeo, diarrea o
constipacin e irregularidades menstruales. Al examen fsico se puede encontrar
bradicardia e hipotensin ortosttica. Puede haber lesiones en el dorso de la mano (signo
de Russell) causadas por la induccin de vmitos, que incluyen erosiones, ulceraciones,
hiperpigmentacin, o formacin de callosidades. Habitualmente hay hipertrofia de las
glndulas salivares, en especial de las glndulas partidas. Por ltimo, pueden presentar
las dentales por el contacto de la dentina con el contenido cido.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de la bulimia nerviosa se basa en la clasificacin del Manual
Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSMIV). Estos criterios incluyen:

1- Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por:


2- Ingesta en un corto perodo de tiempo (ej. dentro de 2 horas), de una gran
cantidad de comida, muy superior a lo que la mayora de la gente podra consumir
en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.
3- Sensacin de prdida de control sobre lo que ingiere durante el episodio.
4- Conductas inapropiadas para prevenir la ganancia de peso, tales como vmitos
autoinducidos, empleo de laxantes o diurticos, dietas o ayunos estrictos o
ejercicio prolongado.
5- Los episodios de atracones y conductas inapropiados ocurren al menos 2 das a la
semana durante 3 meses.
6- Preocupacin contina por la forma o el peso corporal.
7- Ausencia de una anorexia nerviosa.

TRATAMIENTO
El tratamiento mdico de la bulimia nerviosa consiste en corregir y prevenir las
complicaciones nutricionales y aquellas derivadas del uso de diurticos o laxantes. Dado
que las pacientes con esta patologa tienen un peso habitualmente normal, la educacin
nutricional tiene los siguientes objetivos:

Volver a una alimentacin normal (ordenada) y relajada, lo que debe incluir todo
tipo de alimentos, incluso aquellos alimentos ingeridos durante los episodios de
atracones.
Evitar los perodos de restriccin alimentaria o ayuno prolongado.
Aprender a tolerar un peso tal vez mayor al deseado.
El nfasis de la educacin nutricional por lo tanto, est en disminuir los episodios
de atracones y evitar de esa manera los vmitos o las otras conductas
compensatorias.

La hipokalemia bajo 3,2 mEq/l debe ser corregida con suplementos de potasio oral. Si el
potasio serico contina bajo o hay trastornos evidentes del equilibrio cido-base puede
ser necesario el manejo intrahospitalario.

El tratamiento psiquitrico depender de la edad de la paciente. La terapia familiar es el


tratamiento de eleccin para aquellas adolescentes que viven en casa de sus padres. La
terapia individual o la terapia cognitiva conductual est indicada en adolescentes mayores
que no viven con sus padres. El tratamiento farmacolgico tiene una efectividad
moderada sobre los sntomas bulmicos. Los antidepresivos con eficacia demostrada en el
tratamiento de este trastorno del apetito son la fluoxetina, la desipramina y la
imipramina, este tratamiento debe ser indicado y supervisado por especialista.

Pronstico
El pronstico generalmente es malo ya que un alto porcentaje (30-80%) de las pacientes
con bulimia nerviosa tienden a presentar nuevos episodios de atracones y/o vmitos
autoprovocados en su vida y un porcentaje bajo (5-15%) continuar abusando de laxantes
o diurticos.

ACCIN EN RED ANOREXIA Y BULIMIA


COSAM
Centro Comunitario de salud mental
CAE
Consultorio Asociado a Especialidades
TRASTORNOS EMOCIONALES
1 de cada 10 adolescentes ha consultado a un profesional de salud mental

CUADROS EZQUIZOFRENICOS
Se denomina esquizofrenia a un conjunto de trastornos mentales, caracterizados por
alteraciones sustanciales y especficas de la percepcin, del pensamiento y de las
emociones, que comprometen las funciones esenciales que dan a la persona normal la
vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de s misma y suelen, por tanto,
alterar de forma muy importante la vida de las personas que las padecen y tambin la de
sus familiares y amigos
Se distinguen 3 fases en la esquizofrenia:
Fase Aguda, en la cual los signos y sntomas de la enfermedad son ms severos y
generalmente llevan a la persona o a su familia a demandar atencin mdica.
Fase de Recuperacin, en la cual la enfermedad baja despus de una fase aguda
Fase de Estabilizacin, en la cual los sntomas agudos pueden haberse atenuado o
desaparecido pero la funcionalidad est a menudo persistentemente daada.

EPIDEMIOLOGA
Son ms frecuentes entre los 18 y 24 aos
A nivel mundial las tasas de incidencias son bajas.
En nuestro pas, la esquizofrenia infantil es tan inusual que segn el ltimo estudio
de epidemiologa en salud mental en nios y adolescentes (De la Barra, Vicente,
Saldivia y Melipilln,2012) la prevalencia de Esquizofrenia en la poblacin de un
0.1%. Esta cifra se descompone en rangos etarios de 4 a 11 aos con un 0% y entre
las edades de 14 a 18 aos con un 0.3%.

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares
En periodo prenatal, infecciones de la madre (influenza), deficiencia alimentaria en
el primer y tercer trimestre.
Hipoxia fetal
Edad avanzada de los padres al momento de la concepcin.
Trauma psicosocial (abuso sexual)
Consumo de marihuana

FISIOPATOLOGA
Alteracin anatmica y funcional de la comunicacin y conectividad neuronal >>
deterioro de procesos cognitivos fundamentales >> sntomas de la esquizofrenia.

DIAGNSTICO
Los criterios del DSM IV centran el diagnstico de este cuadro en la presencia de
alucinaciones o delirio, pensamiento incoherente o con asociaciones laxas,
conducta catatnica o afecto plano o incongruente. Generalmente el rendimiento
laboral o acadmico se deteriora a niveles muy por debajo de los logros previos del
individuo, o no sigue el curso ascendente que traa desde la niez. Entre los signos
iniciales el DSM IV menciona:
Aislamiento social marcado;
Baja clara en los rendimientos laborales o acadmicos;
Conductas peculiares (recolectar basura, hablar solo, acopiar alimentos)
Descuido en el aseo o presentacin personales
Afecto inapropiado o aplanado
Lenguaje vago, sobre-elaborado o circunstancial, o pobreza en el contenido
del pensamiento
Creencias extraas o mgicas, inconsistente con las normas culturales del
adolescente: supersticiones raras, creencia en la clarividencia, ideas
sobrevaloradas o de referencia ("sexto sentido"; "otros pueden leer mis
pensamientos o emociones", etc.);
Experiencias perceptuales poco habituales: ilusiones recurrentes, sentir la
presencia de una persona que no est all, etc
Falta notoria de iniciativa, intereses o energa.

TRATAMIENTO
La esquizofrenia ha sido considerada una enfermedad crnica incurable, sin
embargo, con el tratamiento adecuado es posible lograr niveles de remisin
compatibles con cualquier actividad social.
El tratamiento de una persona con esquizofrenia incluye siempre evaluacin
integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo.
La confirmacin diagnstica, la elaboracin del plan individual de tratamiento
integral y el tratamiento hasta alcanzar la fase de estabilizacin deben ser
realizadas por un equipo de salud mental de nivel secundario, en modalidad
ambulatoria o de hospitalizacin total o parcial segn la condicin clnica y
psicosocial de la persona.
Las personas con esquizofrenia que presenten baja respuesta al tratamiento, baja
adherencia a la medicacin, efectos colaterales intolerables de los medicamentos
o abuso de alcohol y otras drogas, debern mantenerse en tratamiento por un
equipo de salud mental de nivel secundario, garantizando la coordinacin con el
nivel primario de atencin para evaluar y controlar la salud fsica de la persona en
tratamiento, con foco en el mayor riesgo cardiovascular y metablico que
presentan estas personas.
La hospitalizacin diurna debe ser considerada como alternativa a la
hospitalizacin de corta estada o disminucin del tiempo de sta, cuando la
persona con esquizofrenia presenta un trastorno conductual significativo o baja
adherencia al tratamiento y cuenta con una red de apoyo significativa.
La hospitalizacin completa de corta estada debe ser considerada cuando la
persona con esquizofrenia presenta riesgo vital, riesgo de agresin a s misma o a
terceros, rechazo a el tratamiento o que no cuente con red de apoyo.
Una vez alcanzada la fase de estabilizacin y si las condiciones psicosociales son
favorables, la persona puede ser controlada en atencin primaria, con consultoras
permanentes y regulares del equipo de salud mental de nivel secundario.

CONDICIONES CLNICAS RECOMENDACIN


Todas las personas con esquizofrenia en Equipo de salud general de APS
fase de estabilizacin y con condiciones
psicosociales favorables, excepto los que
requieran algn cuidado especial.
Baja respuesta al tratamiento, baja Equipo de salud ambulatorio de nivel
adherencia a la medicacin, efectos secundario
colaterales de los medicamentos
intolerables, abuso de alcohol y otras
drogas.
Trastorno conductual significativo, baja Hospitalizacin diurna
adherencia al tratamiento, con red de
apoyo.
Riesgo vital, riesgo de agresin a terceros, Hospitalizacin completa de corta estada
rechazo del tratamiento, sin red de apoyo.
Medicamentos
FASE CRITERIOS
Fase aguda Se debe iniciar tratamiento con el
antipsictico atpico ms adecuado al perfil
sintomtico que presenta la persona, en
dosis cercanas al lmite inferior del rango
recomendado. En ocasiones, en un primer
momento del tratamiento, es necesario
utilizar frmacos parenterales (Haloperidol
y Lorazepam) para lograr una rpida
adecuacin de la persona a las necesidades
de su tratamiento
Fase de recuperacin Los objetivos de esta fase son optimizar los
resultados sobre los sntomas propios de la
enfermedad y manejar los posibles efectos
colaterales del tratamiento. Una vez que se
consigui controlar las conductas ms
disruptivas y que se logr una atenuacin
de la sintomatologa positiva, se retiran los
medicamentos parenterales, si stos se
estaban usando, y se contina slo con el
antipsictico elegido.
Fase de estabilizacin Los objetivos de esta fase son optimizar el
funcionamiento y minimizar el riesgo de
recadas. Especficamente, se debe vigilar
por la aparicin de efectos colaterales ms
tardos como la diskinesia tarda, el
aumento de peso y los trastornos
metablicos que puedan presentarse y por
la presencia de sntomas precursores de
una recada. Paralelamente se debe
monitorizar el nivel de funcionamiento y la
calidad de vida.

ANTIPSICTICOS CONVENCIONALES, Haloperidol


FORMULACIONES ORALES Clorpromazina
Tioridazina
Pimozida
Flupentixol
Sulpiride
Periciazina
Levomepromazina
Propericiazina
ANTIPSICTICOS CONVENCIONALES, Clorpromazina
FORMULACIONES PARENTERALES Haloperidol
Acetato de Zuclopentixol
ANTIPSICTICOS CONVENCIONALES, Decanoato de Flufenazina
FORMULACIONES de DEPSITO Decanoato de Haloperidol
Decanoato de Pipotiazina
Decanoato de Flupentixol

Parkinsonismo medicamentoso
Distonia aguda
Acatisia
Diskinesia tarda
Sndrome neurolptico maligno
EFECTOS COLATERALES Sedacin
ANTIPSICTICOS Convulsiones
Aumento de peso
Aumento de prolactina
Disfuncin sexual
Efectos hematolgicos
Efectos cardiovasculares

EFECTOS LITIO Polidipsia, poliuria


COLATERALES Aumento de peso
ESTABILIZADORES DE Temblor
NIMO Sedacin
Sntomas gastrointestinales
Acn
Hipotiroidismo
Intoxicacin
ACIDO VALPROICO Sntomas gastrointestinales
Aumento de peso
Cada de cabello
Temblor
Efectos hematolgicos
Ovario poliqustico
CARBAMAZEPINA Sntomas gastrointestinales
Efectos hematolgicos
Sedacin
Rush alrgico
Mareo, ataxia

SI ES GES
ACCESO
Todo beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera
vez los sntomas:
Con sospecha, tendr acceso a confirmacin diagnstica y tratamiento inicial por
180 das.
Con confirmacin diagnstica, continuar tratamiento.
OPORTUNIDAD
Diagnstico
Atencin por especialista dentro de 20 das desde derivacin
Tratamiento
Inicio desde la primera consulta

DEPRESIN
Se define como una alteracin patolgica del estado de nimo, caracterizada por un
descenso del humor que termina en tristeza, acompaado de diversos sntomas y signos
que persisten por a lo menos 2 semanas.

EPIDEMIOLOGA
La depresin es la principal causa de discapacidad en el mundo, en trminos de
nmero total de aos perdidos por discapacidad.
Prevalencia de 2 % en la niez y entre 4 y 8% en la adolescencia.
En comparacin de sexos, en la niez se igualan, pero en la adolescencia en las
mujeres es ms frecuente 2:1

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares, riesgo aumenta si es en ambos padres.
Alcoholismo familiar
Familias con menor grado de apoyo, cohesin, afectividad y ms crtica, hostiles,
tensas y rechazantes
Abuso sexual
Haber experimentado algn evento estresante en el contexto familiar
Falta de amigos
Nios y adolescentes sin hogar

DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos para episodio depresivo
A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
B. No ha habido sntomas hipomaniacos o maniacos suficientes para cumplir los criterios
del episodio hipomaniaco o maniaco en ningn perodo de la vida del individuo.
C. Criterio de exclusin con ms frecuencia: El episodio no es atribuible a abuso de
sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.

TRATAMIENTO
El tratamiento de adolescentes con depresin debe hacerse en 3 fases: aguda, de
continuacin y de mantenimiento.
Los frmacos recomendados para el manejo de la depresin en adolescentes entre
10 y 14 aos son la Fluoxetina y el Escitalopram a partir de los 12 aos.

SI ES GES, SOBRE LOS 15 AOS.

TRASTORNO BIPOLAR
Es una enfermedad crnica, caracterizada por un estado de nimo fluctuante entre dos
polos opuestos: la mana/hipomana (fase de exaltacin, euforia y grandiosidad) y la
depresin (fase en que predomina la tristeza, inhibicin e ideas de muerte).

EPIDEMIOLOGA
Edad promedio del diagnstico es habitualmente a los 21 aos.
Se asocia al gnero femenino

FACTORES DE RIESGO
Herencia
Edad (20 aos)
Sexo (femenino)
Trastorno depresivo
Trastorno ansioso
Abuso sexual

S, ES GES, MAYORES DE 15 AOS.


HEPATITIS
Las funciones asociadas al hgado son:
Contribuir con la digestin y vaciamiento gstrico secretando gastrina.
Producir bilis y excretarla hacia va biliar.
Metabolizar los carbohidratos.
Metabolizar los lpidos.
Sintetizar las protenas.
Sintetizar los factores de la coagulacin.
Desintoxicar la sangre: toxinas de frmacos y hemoglobina.
Transformar el amonio en urea.
Depositar sustancias.
La vigilancia de la alimentacin es vital por parte de los profesionales de la salud, lo que
beneficiar directamente la calidad de vida de los usuarios afectados. Es importante
educar, supervisar y promover un cambio en los hbitos alimentarios que permitan
facilitar al hgado la funcin en la digestin y metabolizacin de los alimentos.
En las personas que se encuentren bajo tratamiento con biterapia (peginterfern ms
ribavirina) se debe fomentar la triada peso adecuado / alimentacin balanceada /
ejercicio, ya que conlleva al aumento en la eficacia de la terapia evitando que el frmaco
se adhiera al tejido graso, exista mayor concentracin sangunea de ste, aumentando la
biodisponibilidad y potenciando su efecto teraputico.
Evitar el alcohol, mermeladas y manjar (se utiliza alcohol para su conservacin)
Restringir carnes rojas, mariscos, chocolate, mantequilla, mayonesa, tocinos, pizzas
helados.
Reforzar hbitos sencillos y saludables como:
5 comidas al da: desayuno, colacin, almuerzo, once, cena.
Colaciones saludables (en minuta)
Ingesta hdrica (segn condicin clnica del paciente)
Porciones pequeas contribuyen con la disminucin de las molestias
gastrointestinales.
Comer lento y en tranquilidad
Consumir azcares e hidratos de carbono durante la primera mitad del da y
alimentos livianos como frutas y verduras por la noche. (segn condicin clnica del
paciente)
En relacin a la actividad fsica, reforzar hbitos que la favorezcan, cercanos a sus
realidades que permitir ayudar a la disminucin de peso y a la fatiga asociada tanto al
tratamiento como a la patologa de base:
Caminatas regulares
Subir y bajar escaleras
Utilizar las mquinas de ejercicios instaladas en plazas y parques
No realizar esfuerzo fsico ni sobre-exigencia
Recomendaciones segn condicin clnica del paciente.
A
La hepatitis A es una enfermedad que se caracteriza por la inflamacin aguda del hgado
causada por el virus de la hepatitis A. Su perodo de incubacin (tiempo entre la llegada
del virus al cuerpo y el desarrollo de la enfermedad) va desde 15 a 49 das. Este virus se
transmite a travs de la ingestin de comida contaminada con el virus, frecuentemente
mariscos crudos o verduras crudas regadas con aguas servidas.
Es muy frecuente en nios, aunque la mayora de ellos no presentan sntomas al contraer
el virus. Los que desarrollan sntomas (aproximadamente el 5% de los nios), presentan
nuseas, coluria (orina color Coca-Cola) e ictericia (color amarillento de la piel y de los
ojos). El 70% de los adultos presenta sntomas. Algunos de los afectados, menos del 1%,
pueden llegar a desarrollar una falla heptica fulminante, requiriendo llegar al trasplante
heptico. Sin embargo, en la mayor parte de los casos la enfermedad pasa sin dejar
ninguna secuela y el hgado se regenera en forma completa.
La hepatitis A es el virus de hepatitis que ms frecuentemente ataca el hgado, pero
tambin es el ms benigno. Slo se contrae una vez, ya que el cuerpo genera defensas
permanentes contra la enfermedad. No existe tratamiento antiviral especfico para la
hepatitis A. Esta infeccin es completamente prevenible mediante una vacuna muy
efectiva y segura que debiera ser aplicada de rutina en todos los nios. A las personas que
viven bajo el mismo techo se les puede aplicar una inmunoglobulina para prevenir que se
contagien. Esta se administra en forma intra-muscular y slo es efectiva dentro de las dos
primeras semanas de contacto con el enfermo. Slo es til para quienes no han tenido
hepatitis A previamente.

Aparte de la vacuna y la inmunoglobulina, las principales medidas de prevencin son el


mejoramiento de la higiene de los alimentos, la disponibilidad universal de agua potable y
la abstencin del consumo de vegetales regados con aguas servidas.

B
S ES GES - NOTIFICACIN DIARIA
Es una enfermedad heptica causada por el virus de la hepatitis B, virus ADN de la familia
Hepadnaviridae, nico husped es el hombre.

FACTORES DE RIESGO
RN de madres HbeAg (+)
Contacto intra familiar o cercano a portador
Homosexuales o heterosexuales que mantienen relaciones sexuales con varias
personas
Trabajadoras sexuales
Personal de salud o relacionados
Drogadictos endovenosos
Personas poli transfundidos
Personas sometidas a dilisis crnica
Personas con tatuajes o piercing
Poblaciones cautivas (crceles, hogares)
Viajeros a zonas de alta endemia, en especial si la estada es mayor de 6 meses.

HIJO DE MADRE CON VIRUS DE LA HEPATITIS B


El neonato debe recibir vacunacin en esquema de 0-1 y 6 meses y, preferentemente
antes de las 12 horas posteriores al parto debe administrarse 0,5 mL /IM de HBIG al recin
nacido (no superar las 72 horas). No existe contraindicacin para la lactancia materna.

MECANISMOS DE TRANSMISIN
El virus de la hepatitis B se transmite a travs del contacto con sangre o fluidos corporales
contaminados. El perodo de incubacin es de 60-90 das. Las vas de transmisin pueden
incluir:
Transmision perinatal
Contacto cercano
Procedimientos mdicos
Transfusin de sangre
Relaciones sexuales
Drogas inyectables
Tatuajes, perforaciones, piercing

SINTOMATOLOGA
Los nios e inmunosuprimidos generalmente son asintomticos.
La mayora de las personas que adquieren el VHB se recupera sin consecuencias en un
perodo menor a 6 meses. Si la infeccin perdura por ms de 6 meses, se habla de
hepatitis B crnica.

TRATAMIENTO HEPATITIS CRNICA


A lo largo de la infeccin crnica por virus de hepatitis B se observa una relacin dinmica
cambiante en el tiempo entre el virus y el husped. La secuencia esquemtica consiste en
tres fases sucesivas: alta replicacin, inmunoeliminacin, baja replicacin, y en algunos
casos reactivacin.
El objetivo del tratamiento se basa en la accin de los frmacos de reducir la fase de
replicacin viral (HBeAg+) asociada a disfuncin heptica y as prevenir el desarrollo de
hepatopata grave, y en el efecto de mejora funcional e histolgica que se asocia al
descenso de la carga viral durante el tratamiento con antivirales y mejorar al paciente con
hepatopata grave, y slo excepcionalmente es curativo.
Los frmacos aprobados en nios son el interfern-, lamivudina y adefovir.
Interfern
Se administra por va subcutnea o intramuscular de 5-6 MU/M2, mximo 10 MU, 3 veces
por semana, durante 6 meses.
Los efectos adversos ms frecuentes se ven en el primer mes de tratamiento, manejados
con tratamiento sintomtico (fiebre, artralgias, cefalea dolor muscular, aftas y
reactivacin de herpes bucal). Hay baja de peso durante el primer mes y enlentecimiento
del crecimiento durante el tratamiento. Disminucin de leucocitos y neutrfilos, que
revierte con disminucin de la dosis. Poco frecuente aparece trombopenia, depresin,
alopecia, diarrea, arritmias, hipertrigliceridemia. En casos aislados induce fenmenos de
autoinmunidad como anemia hemoltica, tiroiditis, hepatitis autoinmune. Est
contraindicado en menores de 2 aos, trasplantados renales o hepticos ya que puede
inducir rechazo del rgano, citopenias, enfermedades autoinmunes, insuficiencia cardaca,
arritmias significativas, insuficiencia renal, epilepsia, trastornos neurolgicos, trastornos
psiquitricos, enfermedad heptica descompensada y cirrosis compensada.
Vigilancia del tratamiento: control clnico y de laboratorio (hemograma, pruebas hepticas
cada 1 2 semanas en el primer mes de tratamiento y luego una vez al mes hasta el
trmino del tratamiento. TSH, T4 y marcadores de autoinmunidad a la mitad y final del
tratamiento. La eficacia se vigila cada 1 2 meses midiendo el nivel de ADN-VHB y
marcadores virales.
Lamivudina
Se administra una vez al da en dosis de 3 mg/kg, dosis mxima de 100 mg/da. Duracin
del tratamiento: a) hasta 4 a 6 meses despus de lograr seroconversin o b) un tiempo fijo
(12 meses) o c) indefinido mientras el paciente tenga beneficio bioqumico y virolgico. La
seroconversin aumenta al prolongar el tiempo de tratamiento a 2 aos, pero est
asociado a un aumento de la tasa de resistencia por mutacin viral (22% al primer ao,
55% a los 2 aos y 64% a los 3 aos, por aparicin de mutantes YMDD). No se describen
efectos adversos.
Adefovir
La dosis depende de la edad del nio, entre 2 y 6 aos la dosis es de 0.3 mg/kg/da, entre
6 y 11 aos dosis de 0.25 mg/kg/da y a partir de los 12 aos dosis de 10 mg/da. Debe
corregirse la dosis si existe alteracin de la funcin renal. Ocurre seroconversin en un
16% a las 48 semanas de tratamiento comparado con un 5% en el grupo control de un
estudio. Efecto antiviral ptimo (ADN-VHB indetectable por
PCR y normalizacin de transaminasas) se observ en un 23% de los menores de 12 aos
(comparado con 0% en controles). En las 48 semanas de tratamiento no se detectaron
mutantes resistentes y no hubo efectos adversos. El tratamiento debe mantenerse por 6
meses luego de lograr la seroconversin, para evitar recadas.
Trasplante heptico

PREVENCIN
La vacuna contra la hepatitis B es una forma eficaz de prevenir la infeccin por el VHB.
Su efectividad alcanza niveles de proteccin a la infeccin en el 95% de las personas
vacunadas inmunocompetentes, logrndose mayor efectividad mientras ms
precozmente se administre. Se ha demostrado que reduce la incidencia de hepatitis
aguda, la prevalencia de portadores del HBsAg y la incidencia de hepatocarcinoma.
Se aplica por el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) a lactantes >> PENTAVALENTE
2, 4, 6 Y 18 M, la vacunacin est recomendada en:
Todos los recin nacidos de madres portadoras de hepatitis B (HBsAg)
Contacto familiar con enfermos o portadores crnicos.
Personas que por su ocupacin estn expuestas frecuentemente a sangre o
productos sanguneos o fluidos corporales que puedan contener virus.
Convivientes y contactos sexuales de personas con infeccin aguda o crnica de
VHB.
Personas hemoflicas o receptores habituales de transfusiones de sangre u otros
hemoderivados.
Pacientes en hemodilisis, en programas de trasplantes, con infeccin por VIH o
con hepatopatas crnicas, pacientes con patologas oncolgicos e
inmunodeprimidos.
Poblacin que cambia frecuentemente de pareja (homosexual y heterosexual).
Viajeros a regiones de alta incidencia de la enfermedad.

C
La Hepatitis C es una enfermedad heptica causada por el virus ARN de la hepatitis C. La
mayor parte de las infecciones con VHC son asintomticas. Cuando aparecen sntomas y
signos, stos son similares a los de otras formas de hepatitis vricas pero generalmente
con un curso ms benigno, por lo cual, la mayora de los individuos desarrollan la forma
crnica de la enfermedad.
El virus se transmite principalmente por va parenteral. Hasta el ao 1996 cuando se
instaura el tamizaje obligatorio para bancos de sangre en Chile, uno de sus principales
factores de riesgo era la exposicin a productos derivados de la sangre. Otros factores de
riesgo potencial son el uso de drogas inyectables, determinados procedimientos mdicos
(inyecciones, dilisis, etc.) y los tatuajes. En nuestro pas el factor de riesgo ms frecuente
de encontrar ha sido el antecedente de transfusin.
La infeccin por VHC es una enfermedad de alto impacto social y econmico a nivel
mundial debido principalmente a las complicaciones que pude generar: el VHC es
responsable del 27% de los casos de cirrosis heptica y del 25% de los casos de carcinoma
hepatocelular en el mundo.
En Chile, la hepatitis C es considerada de baja endemicidad.

FASES DE DUELO
FASE EXPERIENCIA
Negacin y aislamiento Shock, confusin y perplejidad. Acta como si no estuviera
pasando.
Rabia Por qu yo? Rabia generalizada contra todos y contra el
mundo, a veces incluso Dios.
Pacto La recuperacin se pide haciendo mritos y buscando una
recompensa por la buena conducta. Se busca una prolongacin
de la vida. Pacto por posponer los hechos
Depresin Se da cuenta de la realidad asume la enfermedad. No puede
seguir negando ni enojndose ms, los sntomas fsicos
aumentan. Comienza un sentimiento de prdida
Aceptacin Se tranquiliza y se entrega a su destino. Ha podido expresar sus
sentimientos. No es una fase que necesariamente implique
felicidad

LACTANCIA MATERNA
Durante los primeros das despus del parto desaparecen de la circulacin materna las
hormonas que se producan en la placenta durante el embarazo y que mantenan inhibida
la secrecin de leche. Se producen grandes cantidades de prolactina (hormona encargada
de estimular la produccin de leche) y de oxitocina (hormona responsable de la eyeccin
de la leche durante la succin y de estimular las contracciones uterinas que facilitan la
involucin uterina).
Mientras dura la lactancia, el estmulo de la succin mantiene la fisiologa de la madre en
sintona con las necesidades del nio/a. La succin mantiene elevados los niveles de
prolactina e inhibe la secrecin de la hormona luteinizante (que es la encargada de
producir la ovulacin). Como el ovario est inhibido, no hay secrecin de progesterona y
los estrgenos se mantienen muy bajos y hay un perodo de amenorrea e infertilidad de
duracin variable a diferencia de las mujeres que no amamantan, quienes presentan la
primera ovulacin entre cuatro y ocho semanas despus del parto.

Se puede sentir ms vulnerable, ya que los cambios estn asociados a nuevas emociones,
sentimientos y responsabilidades y a nuevos intereses y prioridades a corto y largo plazo.

El vnculo de Apego es un lazo afectivo, primario y especifico entre una cra y un adulto de
la misma especie, destinado a garantizar evolutivamente el desarrollo adecuado de las
cras a travs de un proceso de regulacin fisiolgica, emocional y neuroendocrina.

BENEFICIOS DE LA LM

PARA EL NIO
Por tener la concentracin adecuada de grasas, protenas y lactosa, adems de las
enzimas que facilitan su digestin, la leche materna es de muy fcil absorcin,
aprovechndose al mximo todos sus nutrientes, sin producir estreimiento ni
sobrecarga renal.
Los nios amamantados con LM tienen menor riesgo de enfermar de diarrea,
infecciones respiratorias, meningitis, septicemia, infeccin urinaria.
En el recin nacido, el calostro elimina oportunamente el meconio y evita la
hiperbilirrubinemia neonatal.
La leche materna es indispensable para formar un eficiente sistema inmunitario en
el nio y para sentar las bases de una buena salud general para el adulto. El nio
amamantado rara vez presenta enfermedades digestivas, respiratorias, otitis y
alergias. El calostro, la leche de transicin y la leche madura contienen suficiente
IgA que protege al nio mientras l va aumentando su capacidad de producirla.
Presentan una incidencia menor de caries que los nios amamantados con
mamadera.
La LM es gratis.
Los nios amamantados son ms activos, presentan un mejor desarrollo
sicomotor, una mejor capacidad de aprendizaje y menos trastornos de lenguaje
que los nios alimentados con mamadera. Se asocia la lactancia materna con un
mayor coeficiente intelectual en el nio.
Se crea el apego, satisface sus necesidades bsicas de calor, amor y nutrientes para
su organismo. El bienestar y agrado que sto le produce, hacen que se sienta
querido y protegido, respondiendo con una actitud alegre, segura y satisfecha,
caractersticas de un patrn afectivo-emocional equilibrado y armnico.
PARA LA MADRE
Intensa unin, produce un equilibrio emocional que promueven su desarrollo
integral como mujer.
Retraccin del utero. Evita el sangramiento y reduce el tamao.
Perder de peso.
Recuperacin de los pechos.
Prevencin de cncer de mama y de ovario.

TIPOS
CALOSTRO, se produce los primeros 3 a 4 das post parto. Liquido amarillento y
espeso, de alta densidad y poco volumen. Este contiene menor cantidad de
lactosa, grasas y vitaminas hidrosolubles que la leche madura pero contiene mayor
cantidad de protenas, vitaminas liposolubles (E, A, K) carotenos y algunos
minerales como sodio y zinc. Contiene una alta cantidad de IgA, lactoferrina,
linfocitos y macrfagos estos confieren una proteccin contra grmenes y
alrgenos del medio ambiente. Inmunidad pasiva (las vacunas son una inmunidad
activa)
DE TRANSICIN, se produce entre 4 dia a 15 dias post parto.
MADURA

TECNICA DE AMAMANTAMIENTO
Es importante que el recin nacido comience a tomar el pecho precozmente, idealmente
durante la primera media hora de nacido en Sala de Parto y/o Recuperacin de la madre.
Es importante, sobre todo al principio, que no se ofrezca al Recin Nacido chupetes ni
mamaderas.
Acomodarse bien, espalda derecha, la cabeza del nio apoyado en su antebrazo.
Estimularlo para que abra la boca rozando sus labios con el pezn y a la vez
desplazar al beb suavemente hacia el pecho. El nio se acoplar ms fcilmente si
se le acerca desde abajo, dirigiendo el pezn hacia el tercio superior de su boca, de
manera que pueda alcanzar el pecho inclinando la cabeza ligeramente hacia atrs.
Con esta maniobra, la barbilla y el labio inferior tocarn primero el pecho, mientras
el beb tiene la boca bien abierta.
POSICIONES
CLSICA
Esta es una de las posiciones mas conocidas, el nio acostado frente a la madre a la altura
de los pechos el abdomen del nio debe quedar frente al de la madre, el brazo de esta
sirve de apoyo al cuerpo y cabeza del nio, con la mano en forma de C la madre ofrece
el pecho, con el pezn estimula el labio inferior del nio para que abra la boca, en ese
momento acerca el nio hacia el pecho de tal forma que el pezn y la areola queden
dentro de la boca del nio. El brazo del nio que queda por debajo se ubica bajo el pecho
de la madre o rodeando su cintura.
CABALLITO nios hiper/hipotnicos, fisura labio palatina, madres con mamas muy grandes
La madre sentada y el nio enfrenta el pecho sentado sobre la pierna de esta, la madre
afirma al nio con el brazo del mismo lado en que est el nio, la mano en forma de C y
los dedos del medio y pulgar detrs de las orejas, con la mano libre ofrece el pecho. No
apoyar la palma de la mano en la parte posterior de la cabeza ya que el nio responder
con un reflejo de extensin que lo har llevar la cabeza hacia atrs y alejarse del pecho.

POSICIN REVERSA preferencia un pecho y problemas a la clavcula

POSICIN EN CANASTO O PELOTA gemelos, cesrea

MADRE ACOSTADA EN DECUBITO LATERAL recuperacin de una cesrea o episiotoma,


amamantar de noche o momentos de gran cansancio

MADRE RECOSTADA DE ESPALDA Y EL NIO SOBRE ESTA EN DECUBITO VENTRAL reflejo de


eyeccin excesivo, en esta posicin el flujo de la leche pierde fuerza y l bebe puede
succionar y tragar de manera ms cmoda

EXTRACIN DE LECHE
Manual o a travs de bombas manual o elctricas.
Las manos deben estar limpias, sin esmalte y uas cortas. Sin accesorios como reloj y/o
anillos.
Envases para mantener la leche deben ser de vidrio, o de plstico duro resistente a lo
caliente o esterilizacin y tener tapa de cierre hermtico. Estos deben etiquetarse con
fecha y hora y volumen de leche extrada.
Madres resfriadas ponerse mascarilla.
Frecuencia de extraccin cada 4 horas.

1- Reunir el material a utilizar para la extraccin (envases adecuados, bomba de


extraccin, paal de tela).
2- Buscar un lugar tranquilo y agradable.
3- Lavar muy bien las manos con jabn de preferencia lquido y abundante agua,
secar las manos con toalla desechable.
4- Lavado de mamas con abundante agua y luego cubrir con paal para su secado (en
caso de nios hospitalizados).
5- Efectuar masaje en forma circular en el sentido de las manillas del reloj, luego en
forma de peineta suavemente, esto ayuda a la descongestin.
6- Hacer rodar suavemente los pezones entre los dedos, esto ayuda a desencadenar
el reflejo de eyeccin.
7- Cuando los pechos estn congestionados, se puede estimular el flujo de leche con
compresas tibias sobre ellos.

MANTENCIN
T ambiente 6 a 8 horas
Refrigerada NO EN PUERTA 72 horas
Freezer de 1 puerta (CONGELADOR) 14 das
Freezer de 2 puertas (CONGELADOR) 3 meses

*Para descongelar ojala sea gradualmente, noche anterior refrigerada, leche ms antigua,
no se puede volver a congelar, NO USAR MICROOONDAS
*Para entibiar la leche sumergirla en agua caliente, no hirviendo y agitando NO USAR
MICROONDAS si se puede a temperatura ambiente no ha mostrado efectos adversos.
*Para transportar la leche una caja aislante con unidades refrigerantes.

MASTITIS
Infeccin del tejido intersticial que rodea al lbulo mamario, cuyas causas ms frecuentes
son: Grietas del pezn, congestin mamaria o conducto obstruido no tratado, vaciamiento
incompleto de las mamas, la retencin de leche, saltarse una mamada, estrs y la fatiga
materna son factores contribuyentes (madre que trabaja tanto en casa como fuera de
casa, madre de gemelos) El cuadro clnico se caracteriza por dolor, congestin y eritema
localizado, generalmente en una mama con frecuencia acompaado de gran malestar
general, fiebre alta y calofros. Sntomas de gripe en una madre que amamanta, es
Mastitis hasta que se demuestre lo contrario
Manejo
No suspender lactancia (se puede suspender pecho directo por grietas y se indica
extraccin de leche y dar al nio idealmente por suplementador al dedo).
Amamantar con mayor frecuencia si no hay grietas.
Vaciamiento frecuente completo de mamas sin que este contraindicado que el
nio contine mamando (la infeccin est en el tejido extraglandular).
Para disminuir la inflamacin, paos fros.
Extraer gotas de leche de tal forma de descongestionar areola.
Ofrecer primero el pecho comprometido.
Manejo de grietas.
Reposo en cama por lo menos 24 a 48 horas.
Analgsicos y antiinflamatorios.
Lquidos abundantes en respuesta a la sed.
Medicamentos
ATB por 10 a 15 das: Cloxacilina (PENICILINA) o Flucloxacilina (PENICILINAS) 500
mg cada 6 hrs. (germen ms frecuente estafilococo dorado), Eritromicina
(MACROLIDO) 500 mg cada 6 horas.
AINE Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas o Naproxeno 550 mg cada 12 horas.
Evaluar uso de Eritromicina profilctica.

GANANCIA DE PESO
EDAD CANTIDAD
0-6 SEMANAS 20 gr/da
> 4 MESES 150 200 gr/sem
4-6 MESES 80 150 gr/sem
6-12 MESES 40 80 gr/sem

HEMOFILIA
Enfermedad ligada al cromosoma x que se expresa en la disminucin del factor de
coagulacin VIII y IX, hemofilia A y B respectivamente.
La hemofilia A representa al 85% y la Hemofilia B al 15%.
En Chile hay 32 centros de atencin que atienden aproximadamente a 1200 personas con
hemofilia. La mayora de estos pacientes se encuentran en la RM.

PRESENCIA DE HEMATOMA Y/O EQUIMOSIS


ANTECEDENTES FAMILIARES POR LA LINEA MATERNA

Tiempo de tromboplastina parcial activado TTPA 25 a 35 segundos (los pactes


TACO la coagulacin tarda 2 veces ms) primera fase de la cascada de coagulacin,
factor viii y ix es alterado cuando el tiempo es prolongado
Tiempo de protrombina segunda fase de coagulacin 11 a 16 segundos es alterado
cuando el tiempo es prolongado
Plaquetas
El examen que confirma la enfermedad es la cuantificacin del factor vii y ix. La
confirmacin diagnstica de hemofilia es responsabilidad del hematlogo.

CUIDADOS DE ENFERMERA VENTILACIN MECANICA


Vigilancia del ventilador:
Evaluar el correcto funcionamiento
Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acsticos y
luminosos
Comprobar que el patrn ventilatorio establecido corresponde a los parmetros
pautados
Vigilancia del paciente:
Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volmenes, Fraccin inspiratoria de
oxigeno, saturacin de oxigeno, CO2 en aire inspirado, presin positiva espiratoria
(PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilacin, etc.
Comprobar la adaptacin del paciente al ventilados comprobando:
Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiracin
Existencia de acortamiento de la respiracin y uso de musculatura
accesoria
Simetra del movimiento del trax
Vigilar el estado hemodinmico del paciente y la morfologa de la onda de
pulsioximetra
Vigilar el nivel de conciencia, apata e intranquilidad en pacientes no sedados
Vigilar el color de la piel y llenado capilar
Vigilar la reaccin psicolgica de la imposibilidad de la comunicacin (ansiedad, ira,
hostilidad, etc.)
Control de gases arteriales capilares
Tubo endotraqueal (TET):
Adherir el tubo a las paredes de la traquea mediante el inflado del baln de
neumotaponamineto que posee el TET. Se recomienda mantener una presin
inferior a la presin de perfusin capilar (entre 15-20 mmHg)
Vigilar la presin del manguito cada 6-8 horas
Sealizar de alguna forma la introduccin del TET en centmetros, a la comisura
labial o la aleta de la fosa nasal. anotndolo esto en los registros de enfermera
Fijacin externa del TET mediante venda o arns especifico a la cara si se trata de
fijacin orotraqueal, o bien con esparadrapo en forma de badeletas si se trata de
intubacin nasotraqueal
Tanto uno como otro sistema de fijacin se cambia cuantas veces sea necesario
para cubrir necesidades de higiene y seguridad
Los mtodos de fijacin dependen del tamao del tubo y del estado de nivel de
conciencia del paciente. Si est agitado se pondr una cnula de Guedel o Mayo
Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET. Fijarlas a
un brazo (sujetatubuladuras) manteniendo el TET lo ms perpendicular posible al
paciente
Extremar las precauciones durante la movilizacin del paciente (cambios
posturales, pruebas radiolgicas, higiene, etc.)
Eliminacin de las secreciones bronquiales:
Aspirar por va endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un
dispositivo de succin que se establezca con anterioridad (sistema cerrado o
sistema convencional)
Valorar las secreciones de las va aereas, viscosidad, color y olor, etc., para
detectar infecciones respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que
aumentar la humidificacin del aire inspirado
Anotar en los registros las aspiraciones realizadas al paciente, as como las
caractersticas de las secreciones extradas
Humidificacin del aire inspirado
Higiene de va area superior:
Lavado de boca
Lavado de nariz
Control de la infeccin:
Utilizar mtodos efectivos para el control de la infeccin:
Mtodos efectivos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material
Correcto lavado de manos antes y despus de cualquier manipulacin
Cuidado de los equipos de terapia respiratoria
Cambios de tubuladura de los ventiladores segn protocolo de la
unidadCambio de humidificadores y nebulizadores segn las instrucciones
del fabricante o protocolo de la unidad y siempre que se manche de
secreciones
Prevenir las neumonas por broncoaspiracin:
Posicin del paciente sometido a ventilacin mecnica ligeramente elevado del
plano horizontal de la cama
Utilizar TET de aspiracin subgltica
En caso de que los TET no vayan provisto de neumotaponamiento las aspiraciones
de secreciones orofaringeas y nasofaringeas deben de ser al menos cada 3 horas
Control peridico de la presin del manguito de neumotaponamineto
Mantener la va area superior libre de secreciones
Evitar vmito y regurgitaciones comprobando peridicamente la tolerancia a la
nutricin enteral
Apoyo psicolgico:
Tratar al paciente con amabilidad, brindndole apoyo y empleando comunicacin
verbal y no verbal
Ofrecer informacin til sobre los aparatos a los que est conectado, tcnicas que
se les va realizar y orientarle en el medio
Explicarle la imposibilidad de hablar mientras est intubado
Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el paciente puede sentir,
desear o tener facilitar la comunicacin proporcionando medios de escritura o
elementos visuales
Permitir si es posible la entrada de familiares a intervalos frecuentes