No Jenis Pelayanan Indikator Nilai

Ruang KIA /KB Kriteria Indikator

Input 1. Ketetapan identifikasi pasien Sasaran
Keselamatan
Pasien
Proses 2. Pasien diidentifikasi sebelum 0%
pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
3. Kebijakan dan prosedur 0%
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
Output 2. tidak ada kesalahan 0%
identifikasi
Outcome 3. kepuasan pelanggan 80%
Kriteria Indikator
Input 1. pengurangan resiko infeksi Sasaran
terkait pelayanan kesehatan keselamatan
pasien
Proses 2. puskesmas menyesuaikan 0%
pedoman Hand Hygine terbaru
yang di terbitkan dan sudah
diterima secara umum (WHO
Patient Safety)
3. Puskesmas menetapkan program 0%
Hand Hygiene yang efektif
4. Kebijakan atau prosedur 0%
dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan resiko dari
infeksi yang terkait
Output 5. Tidak ada resiko infeksi terkait 80%
pelayanan kesehatan
Outcome 6. Kepuasan pelanggan 80%
Kriteria Indikator
Input 1. Pengurangan resiko pasien jatuh Sasaran
Keselamatan
Pasien
Proses 2. Langkah-langkah diterapkan 0%
untuk mengurangi resiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap beresiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor 0%
hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh
dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan
 Output 4. Tidak adanya pasien jatuh di 80%
pelayanan kesehatan
Outcome 5. Kepuasan pelanggan 80%

Kriteria Indikator
Input 1. Peningkatan keamanan obat Sasaran
yang perlu diawasi Keselamatan
Pasien
Proses 2. Implementasi kebijakan dan 0%
prosedur
Output 3. Keamanan obat diawasi di 80%
pelayanan kesehatan
Outcome 4. Kepuasan Pelanggan 80%
Kriteria Indicator
Input 1. Peningkatan komunikasi yang Sasaran
efektif keselamatan
pasien
Proses 2. Perintah lengkap secara lisan dan 0%
yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dilakukan secara
lengkap oleh penerima perintah
3. Perintah atau hasil pemeriksaan 0%
dikonfirmasi oleh pemberi
perintah atau yang
menyampaikan hasil
pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur 0%
mengarahkan pelaksanaan
verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon secara
konsisten
Output 5. Tidak adanya kesalahan 80%
komunikasi di pelayanan
kesehatan
Outcome 6. Kepuasan pelanggan 80%

No Jenis Pelayanan Indikator Nilai

Ruang Kriteria Indikator
pemeriksaan Gigi Input 4. Ketetapan identifikasi pasien Sasaran
dan Mulut Keselamatan
Pasien
Proses 5. Pasien diidentifikasi sebelum 0%
pemberian pengobatan dan
 tindakan / prosedur
6. Kebijakan dan prosedur 0%
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
Output 4. tidak ada kesalahan 0%
identifikasi
Outcome 5. kepuasan pelanggan 80%
Kriteria Indikator
Input 7. pengurangan resiko infeksi Sasaran
terkait pelayanan kesehatan keselamatan
pasien
Proses 8. puskesmas menyesuaikan 0%
pedoman Hand Hygine terbaru
yang di terbitkan dan sudah
diterima secara umum (WHO
Patient Safety)
9. Puskesmas menetapkan program 0%
Hand Hygiene yang efektif
10. Kebijakan atau prosedur 0%
dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan resiko dari
infeksi yang terkait
Output 11. Tidak ada resiko infeksi terkait 80%
pelayanan kesehatan
Outcome 12. Kepuasan pelanggan 80%
Kriteria Indikator
Input 6. Pengurangan resiko pasien jatuh Sasaran
Keselamatan
Pasien
Proses 7. Langkah-langkah diterapkan 0%
untuk mengurangi resiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap beresiko jatuh
8. Langkah-langkah dimonitor 0%
hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh
dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan
Output 9. Tidak adanya pasien jatuh di 80%
pelayanan kesehatan
Outcome 10. Kepuasan pelanggan 80%

Kriteria Indikator
Input 5. Peningkatan keamanan obat Sasaran
 yang perlu diawasi Keselamatan
Pasien
Proses 6. Implementasi kebijakan dan 0%
prosedur
Output 7. Keamanan obat diawasi di 80%
pelayanan kesehatan
Outcome 8. Kepuasan Pelanggan 80%
Kriteria Indicator
Input 7. Peningkatan komunikasi yang Sasaran
efektif keselamatan
pasien
Proses 8. Perintah lengkap secara lisan dan 0%
yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dilakukan secara
lengkap oleh penerima perintah
9. Perintah atau hasil pemeriksaan 0%
dikonfirmasi oleh pemberi
perintah atau yang
menyampaikan hasil
pemeriksaan
10. Kebijakan dan prosedur 0%
mengarahkan pelaksanaan
verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon secara
konsisten
Output 11. Tidak adanya kesalahan 80%
komunikasi di pelayanan
kesehatan
Outcome 12. Kepuasan pelanggan 80%