PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 12/01/2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Irsan Anugrah, SKM
WISATA NIP. 19851110 200902 1 004
PADANG LAMBE

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses pengumpulan informasi

klinis dari pasien/keluarga pasien yang berkunjung di
Puskesmas Wisata Padang Lambe

2. Tujuan Sebagai acuan pengumpulan informasi klinis yang dibutuhkan

selama pasien mendapatkan pelayanan klinis di Puskesmas
Wisata Padang Lambe

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor /KAPUS/I/2017 Tentang

Kebijakan Pelayanan Klinis Di Puskesmas Wisata Padang
Lambe

4. Referensi Standar Praktik Keperawatan 2005, PPNI

5. Prosedur /langkah- 1.Petugas menyapa pasien dengan ramah

langkah 2.Petugas melakukan Anamnesis/alloanamnesis (subjektif)
- Menanyakan keluhan-keluhan pasien
- Menanyakan riwayat penyakit sekarang
- Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya
3.Perawat melakukan:
Pemeriksaan fisik (objektif), tanda-tanda vital :
- Tekanan darah (wajib usia >18 tahun)
- Nadi( jika dianggap perlu)
- Pernafasan (pasien sesak)
- Suhu (pasien demam)
- Pemeriksaan berat badan untuk pasien usia 0-17 tahun
4.Semua hasil pengkajian dicatat dalam rekam medis
5.Petugas mengantar pasien ke dokter

6. Bagan Alir
PETUGAS MENYAPA
PASIEN DENGAN RAMAH

PETUGAS MELAKUKAN
(ANAMNESIS/ALLOANAMNESIS)

PETUGAS MELAKUKAN
PEMERIKSAAN FISIK

PENCATATAN KEDALAM REKAM

MEDIS

DALAM REKAM MEDIK

PETUGAS MENGANTAR
PASIEN KE DOKTER
7. Hal-hal yang perlu Pengkajian awal klinis dilakukan sesuai dengan keluhan utama
diperhatikan pasien, dan dilakukan oleh perawat

8. Unit Terkait 1. Ruang Periksa umum

2. Ruang Periksa gigi
3. RuangUGD
4. RuangKIA/KB
5. Ruang MTBS

9. Dokumen Terkait Rekam medik

10. Rekaman histori No Yang diubah Isi Tgl mulai

Perubahan diberlakukan
perubahan