Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
No. NIK(Nomor Induk ANAK NAMA Tanggal JENIS Berat Nama Ayah NIK Orang Tua No tlp/HP orang tua Alamat RT RW Tanggal Pengukuran BB TB
Kependudukan) KE ANAK Lahir KELAMIN Badan (Kg) (Cm)
Lahir
(kg)
DATA SASARAN BALITA
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
No. NIK(Nomor Induk ANAK NAMA Tanggal JENIS Berat Nama Ayah NIK Orang Tua No tlp/HP orang tua Alamat RT RW Tanggal Pengukuran BB TB
Kependudukan) KE ANAK Lahir KELAMIN Badan (Kg) (Cm)
Lahir
(kg)