FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

NAMA : No. RM :
TANGGAL LAHIR : RUANG :
UMUR : (L/P)

Paraf/ Paraf/
MATERI EDUKASI Tanggal Metode Evaluasi Nama Nama Pasien/
Edukator Keluarga
Dokter Spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan Penyakit
b. Hasil Pemeriksaan
c. Tindakan Medis
d. Perkiraan Hari Rawat
e. Komplikasi
f.

Nutrisi
a. Diet dan Nutrisi
b. Penyuluhan Nutrisi
c.

Farmasi
a. Nama Obat & Kegunaan
b. Aturan Pakai & Dosis Obat
c. Jumlah yang Diberikan
d. Efek Samping Obat
e. Kontraindikasi Obat
f.

Manajemen Nyeri
a. Farmakologi
b. Non Farmakologi

Perawat/Bidan
a. Pendidikan Kesehatan
- .....................................................
- .....................................................
b. Penanganan & Cara Perawatan
c. Perawatan Luka
d. Alat yang Diperlukan
e. Keamanaan Penggunaan Alat Kesehatan
d. Keamanan Lingkungan Perawatan
e.

Kode : *Diskusi (D); * Demonstrasi (Demo); *Ceramah (C); *Simulasi (S); *Observasi (O); Praktek Langsung (PL)
*Sudah Mengerti (); *Edukasi Ulang ()
 FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

NAMA : No. RM :
TANGGAL LAHIR : RUANG :
UMUR : (L/P)

Tanda Tangan &

Evaluasi
Nama
Tanggal/Jam Materi Edukasi
Pasien/ Sudah Edukasi
Edukator
Keluarga Mengert Ulang