NTRODUCCIN - Las infecciones de tejidos blandos necrotizantes incluyen formas

necrotizantes de celulitis, miositis y fascitis. Estas infecciones se caracterizan clnicamente por

destruccin fulminante de tejidos, signos sistmicos de toxicidad y alta mortalidad. El
diagnstico preciso y el tratamiento adecuado deben incluir la intervencin quirrgica
temprana y la terapia con antibiticos.

Se han utilizado varios nombres diferentes para describir las diversas formas de infecciones
necrotizantes; Esto se relaciona en parte con la denominacin basada en caractersticas
clnicas ms que en hallazgos quirrgicos o patolgicos. Es importante considerar los muchos
tipos diferentes de infecciones necrotizantes descritos en la literatura porque estas
descripciones pueden proporcionar claves clnicas necesarias para la pronta intervencin y
manejo. La prensa se ha referido a los organismos que causan las infecciones de tejido blando
necrotizante como "bacteria carnvora".

Los problemas relacionados con celulitis necrotizante, fascitis y miositis sern revisados aqu.
La piomiositis y la mionecrosis se discuten por separado. (Ver "Mionecrosis clostridial" y
"Piomiositis").

MICROBIOLOGA - Las infecciones necrticas de los tejidos blandos estn compuestas de dos
entidades bacteriolgicas distintas: tipo I (infeccin polimicrobiana) y tipo II (infeccin por
estreptococos del grupo A [GAS]). Tambin hay informes de casos de infecciones
monomicrobianas necrotizantes de tejido blando debido a otros organismos, incluyendo
Haemophilus influenzae [1 - 3].

En la infeccin de tipo I, se asla al menos una especie anaerobia (ms comnmente

Bacteroides, Clostridium o Peptostreptococcus) en combinacin con uno o ms estreptococos
anaerbicos facultativos (distintos del grupo A) y miembros de Enterobacteriaceae (por
ejemplo, Escherichia coli, Enterobacter , Klebsiella, Proteus) [4-6]. Un aerobio obligado, tal
como P. aeruginosa, es rara vez un componente de una infeccin mixta de este tipo. La fascitis
necrotizante de la cabeza y el cuello suele ser causada por anaerobios bucales, como
Fusobacteria, estreptococos anaerbicos, Bacteroides y espiroquetas. La gangrena de Fournier
es causada por organismos facultativos (E. coli, Klebsiella, enterococos) junto con anaerobios
(Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, estreptococos anaerbicos o microaeroflicos) [7].

En el tipo II, la fascitis necrotizante es generalmente mono-microbic, ms comnmente

causada por Streptococcus del grupo A (tambin conocida como gangrena estreptoccica
hemoltica). Aeromonas hydrophila se ha asociado a lesiones traumticas en agua dulce, y
Vibrio vulnificus puede causar fascitis necrotizante en asociacin con lesiones de agua de mar
(costa del Golfo y costa atlntica) o entre pacientes con cirrosis que ingieren ostras crudas [8].
Los estreptococos del grupo A u otros estreptococos beta-hemolticos se aislan solos o en
combinacin con otras especies, ms comnmente Staphylococcus aureus. En las
comunidades con una prevalencia relativamente alta de S. aureus resistente a la meticilina
adquirida en la comunidad (CA-MRSA), este organismo tambin es una causa potencial de
infeccin necrotizante monomicrobiana [9].
Un importante determinante de la virulencia de GAS, la protena M, es una protena
filamentosa anclada a la membrana celular. M tiene propiedades antiphagocytic. Muchos tipos
M de GAS se han asociado con fascitis necrotizante; Los tipos 1 y 3 son los ms comunes [10,
11]. Estas cepas pueden producir una o ms de las exotoxinas pirognicas A, B o C [12, 13]. La
fascitis necrotizante causada por estas cepas se asocia con el sndrome de choque txico
estreptoccico en alrededor del 50 por ciento de los casos [10,11,14]. (Ver "Epidemiologa,
manifestaciones clnicas y diagnstico del sndrome del shock txico estreptoccico".)

Los estreptococos del grupo A pueden localizarse en el sitio exacto de lesin muscular debido
al aumento de la expresin superficial de vimentina, que se une especficamente al microbio.
En un modelo in vitro, los investigadores demostraron que las clulas del msculo esqueltico
lesionado en el cultivo de tejidos aument la adherencia de GAS doble debido a la unin
especfica de GAS por vimentina en la superficie de estas clulas [15].

Las exotoxinas pirognicas conducen a la produccin de citoquinas, lo que puede explicar

algunos de los hallazgos clnicos de la fascitis necrotizante. Las exotoxinas se unen a la porcin
de MHC de clase II de clulas presentadoras de antgeno, tales como macrfagos. Este
complejo puede unirse a un segmento V beta especfico del receptor de clulas T en ausencia
de tratamiento clsico del antgeno por el macrfago [16]. Por lo tanto, las exotoxinas
pirognicas son superantgenos y causan proliferacin rpida de clulas T que llevan
repertorios V beta especficos. Tal estimulacin de las clulas inmunes del husped se asocia
con la produccin de monocinas (factor de necrosis tumoral [TNF] -alfa, interleuquina [IL] -1 e
IL-6) y linfoquinas (IL-2 y TNF-beta) . La expresin de estas citoquinas in vivo probablemente
contribuye a choque, la destruccin de tejidos, y falla de rganos

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO - La epidemiologa y los factores de riesgo de las

infecciones necrotizantes se describen en las siguientes secciones.

Se ha planteado la posibilidad de una asociacin entre el uso de frmacos antiinflamatorios no

esteroideos (AINE) y el desarrollo o progresin de la infeccin estreptoccica necrotizante [19-
21]. No est claro si esta asociacin es atribuible a la inhibicin de la funcin de los neutrfilos
y el aumento de la liberacin de citoquinas (por ejemplo, el factor de necrosis tumoral) o si la
asociacin es secundaria al uso de AINE para el dolor y la fiebre despus del inicio de la
infeccin. Una revisin de la literatura, incluyendo cinco estudios prospectivos, demostr que
no existe correlacin entre los AINE y la infeccin necrosante [22]. En cualquier caso, los AINE
pueden enmascarar los signos habituales de inflamacin, retrasando as el diagnstico.

Fascitis necrotizante - Se estima que hay 3,5 casos de infecciones invasivas de Streptococcus
del grupo A por cada 100.000 personas en los Estados Unidos; Las infecciones necrotizantes
representan aproximadamente el 6 por ciento de estos casos [23]. Las condiciones asociadas
con la infeccin de tejidos blandos necrotizantes incluyen diabetes, consumo de drogas,
obesidad, inmunosupresin, ciruga reciente y heridas traumticas [4]. En los Estados Unidos,
no existen datos convincentes que sugieran un aumento de la incidencia de fascitis
necrotizante; En Nueva Zelandia, la incidencia aument de 0,18 a 1,68 por 100.000 por ao
entre 1990 y 2006 [24]. En Nueva Zelandia, la prevalencia fue similar entre los diferentes
grupos tnicos, pero la mortalidad fue mayor entre los adultos mayores y nativos de las islas
del Pacfico [24]. Adems, en los Estados Unidos y Escocia, se han notificado mini-epidemias de
fascitis necrotizante y gangrena gaseosa, causadas por Clostridium sordellii y C. novyii,
respectivamente, entre los toxicmanos que inyectan herona de alquitrn negro por va
subcutnea [25,26].

La diabetes es un factor de riesgo particularmente importante; Varias formas de infeccin

necrotizante se han descrito con ms frecuencia entre los diabticos. Estos incluyen celulitis
anaerbica no clostridial, celulitis necrosante sinrgica y fascitis necrotizante tipo I [5, 6]. Estas
infecciones ocurren con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Adems, los
pacientes diabticos tambin estn predispuestos a desarrollar fascitis necrotizante en la
regin de la cabeza y el cuello y el perineo.

Existen dos formas bacterianas de fascitis necrotizante: tipo I y tipo II. (Ver 'Microbiologa' ms
arriba.)

La fascitis necrotizante de tipo I es una infeccin mixta causada por bacterias aerobias y
anaerobias. Los factores de riesgo incluyen diabetes, enfermedad vascular perifrica (PVD),
compromiso inmunolgico y ciruga reciente, incluyendo procedimientos menores como la
circuncisin en recin nacidos. Los pacientes con diabetes y / o PVD frecuentemente tienen
una afeccin de extremidades inferiores. Los neonatos suelen tener afectacin abdominal o
perineal.

Fascitis necrotizante de tipo II debida a estreptococos del grupo A (GAS) u otros

estreptococos beta-hemolticos, solos o en combinacin con otras especies, ms comnmente
S. aureus. Puede ocurrir entre individuos sanos sin antecedentes mdicos pasados, en
cualquier grupo de edad [6]. Los factores predisponentes incluyen antecedentes de lesiones
cutneas, como laceracin o quemadura, traumatismo contuso, ciruga reciente, parto, uso de
drogas inyectables y varicela (varicela) [27-30]. En los casos sin portal claro de entrada, la
patognesis de la infeccin probablemente consiste en la translocacin hematgena de GAS
de la garganta (faringitis asintomtica o sintomtica) a un sitio de trauma contuso o tensin
muscular [31]. Las lesiones traumticas en el establecimiento de agua dulce o de agua de mar
pueden predisponer a la infeccin necrotizante debido a A. hydrophila o V. vulnificus,
respectivamente; Este ltimo tambin puede causar infeccin necrotizante en pacientes con
cirrosis subyacente que ingieren ostras contaminadas.

Durante la dcada de 1990, hubo un aumento dramtico en el nmero de infecciones invasivas

causadas por GAS. En un informe canadiense, la incidencia de fascitis necrosante con GAS
aument de 0,085 a 0,4 por 100.000 entre 1991 y 1995 [14]. La mayora de los casos fueron
adquiridos en la comunidad; 20 por ciento eran nosocomiales o adquiridos en un asilo de
ancianos. Casi la mitad de los pacientes presentaban sndrome de choque txico
estreptoccico; Esta tasa se observa de manera similar en otros estudios [10, 11]. (Ver
"Epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico del sndrome del shock txico
estreptoccico".)
En una revisin retrospectiva de 14 adultos con fascitis necrotizante debido a S. aureus
resistente a la meticilina (SARM) asociado a la comunidad, los factores de riesgo para la
infeccin incluyeron el uso de drogas inyectables (43 por ciento), diabetes (21 por ciento),
infeccin por hepatitis C ), Malignidad (7 por ciento) e infeccin por VIH (7 por ciento) [9]. (Ver
"Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en adultos: Epidemiologa").

Miositis necrotizante - La miositis necrotizante (miositis gangrenosa espontnea) es

relativamente rara. En un informe, slo se documentaron 21 casos entre 1900 y 1985; En una
segunda serie de ms de 20.000 autopsias, slo cuatro casos fueron encontrados [32, 33]. La
infeccin ocurre en todos los grupos de edad y afecta a hombres y mujeres por igual. Puede
ser precedido por abrasiones de la piel, trauma contuso o ejercicio pesado. La mayora de los
pacientes son sanos por lo dems; Las condiciones subyacentes como la diabetes mellitus o la
inmunodeficiencia no parecen aumentar el riesgo de esta infeccin [34]. La mortalidad
asociada es alta (80 a 100 por ciento) [34-36].

MANIFESTACIONES CLNICAS - El reconocimiento temprano de la infeccin necrosante es

crtico; Puede producirse una rpida progresin hasta una destruccin extensa, lo que conduce
a toxicidad sistmica, prdida de miembros y / o muerte (tabla 1 y tabla 2) [11,12,31].

Celulitis necrotizante - Formas de celulitis necrotizante incluyen infeccin anaerobia y

gangrena sinrgica de Meleney [5, 20, 37 - 42]. La celulitis anaerobia se puede dividir en dos
grupos: celulitis anaerobia clostridial y celulitis anaerobia no clstrida.

La celulitis anaerobia clostridial es generalmente causada por C. perfringens; Con menos

frecuencia, es causada por C. septicum. Los organismos se introducen en el tejido subcutneo
a travs de traumatismo, contaminacin quirrgica o propagacin de la infeccin desde el
intestino hasta el perineo, la pared abdominal o las extremidades inferiores. La presencia de
desechos extraos y / o tejido necrtico en las profundidades de una herida proporciona un
medio anaerbico adecuado para la proliferacin clostridial. El inicio es gradual, pero
posteriormente el proceso puede propagarse rpidamente [43]. Las caractersticas incluyen el
drenaje fino, oscuro, a veces hediondo de la herida (que contiene a menudo los glbulos
gordos), y la formacin de gas de tejido. El dolor, la hinchazn y la toxicidad sistmica no son
caractersticas prominentes, y la relativa suavidad ayuda a distinguir el proceso de la verdadera
gangrena gaseosa. Crepitus se observa en la piel, pero hay ahorro de la fascia y los msculos
profundos. La exploracin quirrgica y el desbridamiento son necesarios para distinguir entre
celulitis anaerobia y fascitis o mionecrosis. (Ver "Mionecrosis clostridial".)

La celulitis anaerobia no clstrida es causada por diversas bacterias anaerobias que no forman
esporas (por ejemplo, especies de Bacteroides, peptostreptococos y otros), ya sea solas o
como infecciones mixtas con organismos facultativos (bacilo coliforme, varios estreptococos,
estafilococos). Las caractersticas clnicas son similares a las de clostridial anaerobic cellulitis.
La gangrena sinrgica de Meleney es una infeccin rara que ocurre en pacientes
postoperatorios. Se caracteriza por una ulceracin indolente de expansin lenta que se limita a
la fascia superficial. Es el resultado de una interaccin sinrgica entre S. aureus y
microaerophilic estreptococos [37].

La fascitis necrotizante

Resumen - La fascitis necrotizante es una infeccin de los tejidos ms profundos que resulta en
la destruccin progresiva de la fascia muscular y la grasa subcutnea superpuesta; El tejido
muscular se ahorra a menudo debido a su generoso suministro de sangre [38]. La infeccin se
propaga tpicamente a lo largo de la fascia muscular debido a su suministro de sangre
relativamente pobre; Inicialmente, el tejido que lo recubre puede parecer inafectado. Esta
caracterstica hace que la fascitis necrotizante sea difcil de diagnosticar sin intervencin
quirrgica.

La fascitis necrotizante suele ser un proceso agudo, pero rara vez puede seguir un curso
progresivo subagudo. El rea afectada puede ser eritematosa (sin mrgenes afilados),
hinchada, clida, brillante y exquisitamente tierna [44]. El dolor fuera de proporcin a los
resultados del examen fsico se puede observar [12, 31]. El tejido subcutneo puede ser firme
e indurado de tal manera que los grupos musculares subyacentes no pueden ser claramente
palpados [45]. Linfangitis y linfadenitis son poco frecuentes.

El proceso progresa rpidamente durante varios das, con cambios en el color de la piel de
rojo-prpura a parches de gris azulado. Dentro de tres a cinco das despus del inicio, se puede
observar descomposicin de la piel con bullas (que contienen fluido grueso de color rosa o
morado) y gangrena cutnea franca. En este momento, el rea afectada ya no es sensible, pero
se ha convertido en anestsico secundario a la trombosis de los vasos sanguneos pequeos y
la destruccin de los nervios superficiales en el tejido subcutneo. El desarrollo de la anestesia
puede preceder a la aparicin de necrosis de la piel y proporcionar una pista a la presencia de
fascitis necrotizante [37].

Hinchazn y edema marcados pueden producir un sndrome compartimental con mionecrosis

complicada que requiere fasciotoma. La medicin de la presin del compartimiento puede
ayudar a la evaluacin temprano en el curso de la infeccin cuando el dolor marcado y la
hinchazn estn presentes sin cambios concomitantes de la piel que indicaran el diagnstico.
El gas subcutneo suele estar presente en la forma polimicrobiana de la fascitis necrotizante,
particularmente en pacientes con diabetes [6]. (Ver "Miositis necrotizante" a continuacin.)

La mayora de los casos de fascitis necrotizante implican un nico sitio de infeccin de tejidos
blandos; Multifocal fasciitis necrotizante tambin se ha descrito [46]. La mayora de los casos
fueron causados por cocos grampositivos; V. vulnificus tambin puede estar asociado con una
infeccin multifocal. No se sabe con certeza si algunos de estos casos estaban relacionados con
complicaciones de la infeccin de un solo sitio.

En la infeccin avanzada, se observa generalmente fiebre, taquicardia y toxicidad sistmica,

con elevacin de temperatura en el rango de 38,9 a 40,5 C (102 a 105 F). Otros sntomas
incluyen malestar, mialgias, diarrea y anorexia. La hipotensin puede estar presente
inicialmente o desarrollarse con una infeccin progresiva.

Existen dos formas bacterianas de fascitis necrotizante: tipo I y tipo II. (Ver 'Microbiologa' ms
arriba.)

La fascitis necrotizante de tipo I tipo I es una infeccin mixta causada por bacterias aerobias y
anaerobias. Los factores de riesgo incluyen diabetes, enfermedad vascular perifrica (PVD),
compromiso inmunolgico y ciruga reciente. Los pacientes con diabetes y / o PVD
frecuentemente tienen una afeccin de extremidades inferiores. La fascitis necrotizante en el
contexto de la infeccin de la herida quirrgica se caracteriza por un drenaje copioso, tejido
subcutneo oscuro y friable, y fascia plida y desvitalizada. (Ver "Complicaciones de las
incisiones quirrgicas abdominales".)

La fascitis necrotizante tipo I tambin puede ocurrir en la regin de la cabeza y el cuello o en el

perineo:

La fascitis necrotizante cervical del cuello puede resultar de una brecha en la integridad de la
membrana mucosa orofarngea tras la ciruga o la instrumentacin o en el establecimiento de
una infeccin odontognica. En un estudio que incluy a 45 pacientes con fascitis necrotizante
cervical, la mayora fueron atribuibles a bacterias mixtas aerbicas y anaerobias. La mayora de
los casos fueron de origen dental (78 por ciento); Los casos restantes fueron de origen farngeo
o se produjo despus de la ciruga o trauma [39]. La fascitis se disemin a la cara (22 por
ciento), el cuello inferior (56 por ciento) y el mediastino (40 por ciento). En un estudio
separado, el 28 por ciento de los pacientes con fascitis necrotizante de la cabeza y el cuello
desarrollado mediastinitis; Los factores que contribuyeron a la participacin mediastinal
incluyeron el uso previo de corticosteroides, la infeccin por microbios productores de gas, y
un foco farngeo de la infeccin [47]. La fascitis necrotizante cervical (cabeza y cuello) suele ser
una infeccin mixta (tipo I). Sin embargo, el Streptococcus del grupo A (S. pyogenes) tambin
puede causar fascitis necrotizante monomicrobiana. (Ver 'Tipo II' a continuacin.)

La penetracin bacteriana en los compartimentos fasciales de la regin de la cabeza y el cuello

tambin puede dar como resultado la angina de Ludwig, una inflamacin que se expande
rpidamente en los espacios submandibulares y sublinguales. (Ver "Infecciones en el cuello
profundo").
 La infeccin necrotizante del perineo masculino, conocida como gangrena de Fournier,
puede resultar de una violacin en la integridad de la mucosa gastrointestinal o uretral [40,
41]. La infeccin puede ocurrir en todos los grupos de edad, pero es ms comn en hombres
mayores. La infeccin necrosante que involucra los labios y el perineo tambin puede ocurrir
en las mujeres, particularmente en el contexto de la diabetes. La gangrena de Fournier
comienza abruptamente con dolor intenso y puede extenderse rpidamente a la pared
abdominal anterior, a los msculos glteos y, en los hombres, al escroto y al pene (Figura 1).
En el marco de la gangrena de Fournier, el drenaje agresivo temprano o el desbridamiento es
esencial [40, 41, 48]. Los pacientes afectados pueden requerir cistostoma, colostoma u
orquiectoma [48].

En el recin nacido, la mayora de los casos de fascitis necrotizante son atribuibles a

infecciones asociadas con omphalitis, balanitis, mamitis o monitoreo fetal; Omphalitis es la
condicin ms comn predisponente [49, 50]. La participacin del perineo se ha producido
despus de pequeos procedimientos quirrgicos como la reparacin de la hernia o la
circuncisin y la participacin del abdomen como consecuencia de la omphalitis. La mayora de
los neonatos con fascitis necrotizante son recin nacidos a trmino reingresados al hospital
varios das a varias semanas de vida despus de un embarazo y parto sin complicaciones. El S.
aureus resistente a la meticilina asociado a la comunidad (MRSA) es un patgeno comn en
recin nacidos con infeccin polimicrobiana y, a veces, es el nico patgeno aislado [50,51].

La celulitis necrosante sinrgica es una variante de la fascitis necrotizante tipo I que involucra
la piel, msculo, grasa y fascia. Suele ocurrir en las piernas o en el perineo; La diabetes es un
factor de riesgo conocido.

La fascitis necrotizante de tipo II tipo II es generalmente monomicrobiana. Es tpicamente

causada por Streptococcus del grupo A u otros estreptococos beta-hemolticos ya sea solos o
en combinacin con otros patgenos, ms comnmente S. aureus; Tambin se ha denominado
"gangrena estreptoccica" [20]. V. vulnificus y A. hydrophila tambin pueden causar fascitis
necrotizante, y las manifestaciones clnicas son las descritas anteriormente. (Vase "Visin
general" ms arriba.)

Miositis necrotizante - La miositis necrotizante (tambin llamada miositis gangrenosa

espontnea) es una infeccin agresiva y necrosante del msculo esqueltico causada por
Streptococcus del grupo A u otros estreptococos beta-hemolticos. Puede ser precedido por
abrasiones de la piel, trauma contuso, o ejercicio pesado [34-36]. La presentacin clnica
consiste en fiebre, dolor exquisito e hinchazn del msculo afectado con induracin.
Inicialmente, la piel suprayacente puede no estar envuelta, pero, ms tarde en el curso se
produce eritema, calidez, petequias, bullas y vesculas.

La infeccin puede progresar durante varias horas para involucrar a grupos musculares
contiguos y tejidos blandos. El inicio de la hipotensin puede ocurrir rpidamente con el
desarrollo del sndrome de choque txico estreptoccico [52]. En muchos pacientes, la
hipotensin y la insuficiencia renal preceden a las manifestaciones cutneas de cuatro a ocho
horas [12]. (Ver "Epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico del sndrome del shock
txico estreptoccico".)
Los pacientes con miositis gangrenosa espontnea no tienen evidencia de formacin de gases
en el tejido en el examen fsico o radiogrfico; Esto es en contraste con la mionecrosis
clostridial, en la que se observa la formacin de gas. (Ver "Mionecrosis clostridial".)

Hallazgos de laboratorio - Los hallazgos de laboratorio generalmente son inespecficos. Las

anormalidades pueden incluir leucocitosis con marcado cambio a la izquierda, coagulopata y
elevaciones en las concentraciones sricas de creatina quinasa (CK), lactato y creatinina [12,53-
55]. Estos hallazgos, junto con los hallazgos clnicos descritos anteriormente, deben impulsar la
exploracin quirrgica.

La probabilidad de infeccin de tejido blando necrotizante no puede predecirse de forma

fiable utilizando parmetros de laboratorio, particularmente en el contexto de una infeccin
temprana. Un pequeo estudio retrospectivo que describe una serie de indicadores de riesgo
de laboratorio report una alta especificidad y un valor predictivo negativo para esta
herramienta de puntuacin, denominada Indicador de Riesgo Laboratorio para Fascitis
Necrotizante [56], aunque los datos posteriores han demostrado su limitada sensibilidad [ 58].

Culturas - La exploracin quirrgica no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de

hemocultivos o aspirados cutneos. Los hemocultivos son rutinariamente positivos en
pacientes con miositis necrotizante [34] y son positivos en aproximadamente el 60 por ciento
de los pacientes con fascitis necrotizante de tipo II (por ejemplo, debido a Streptococcus del
grupo A u otros estreptococos beta-hemolticos). El rendimiento de hemocultivos es menor
entre los pacientes con fascitis necrotizante de tipo I (por ejemplo, infeccin polimicrobiana);
En una serie, era del 20 por ciento [6].

En el contexto de la infeccin polimicrobiana, los hallazgos de hemocultivos pueden no reflejar

todos los organismos involucrados. La aspiracin de la piel o las ampollas para la tincin de
Gram y el cultivo tambin pueden ser tiles, aunque este enfoque no es tan confiable para el
diagnstico microbiolgico como cultivos profundos obtenidos en la ciruga. (Ver "Abordaje
general" a continuacin y "Exploracin quirrgica y desbridamiento" a continuacin).

Imagen radiogrfica - Los estudios de imagen radiolgica pueden ser tiles para ayudar a
determinar si el tejido muscular est involucrado, pero no debe retrasar la intervencin
quirrgica cuando hay crepitacin en el examen o evidencia clnica de la infeccin progresiva
de los tejidos blandos [12]. (Ver "Abordaje general" a continuacin y "Exploracin quirrgica y
desbridamiento" a continuacin).

Los estudios radiogrficos, como las radiografas de tejidos blandos, la tomografa

computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM), son ms tiles si se identifica gas en el
tejido (imagen 1 e imagen 2); Esto se observa con ms frecuencia en fascitis necrotizante tipo I
o gangrena gaseosa causada por clostridios [59, 60]. El mtodo radiogrfico ms conveniente
para evaluar la presencia de gas en los planos fasciales es el examen por TC no contrastado; La
RMN no es tan til como la TC para detectar este hallazgo. Adems, la RM puede ser
demasiado sensible; Tiende a sobrestimar la afectacin de los tejidos profundos y, por lo tanto,
no puede utilizarse para distinguir con fiabilidad entre celulitis necrotizante y una infeccin
ms profunda [61]. El ultrasonido es til para detectar abscesos localizados, pero no ha sido
bien estudiado en la fascitis necrotizante.

La presencia de gas en los planos fasciales es un hallazgo muy especfico, pero no muy sensible
[4]. Ms a menudo, los estudios de imagen demuestran la hinchazn de los tejidos blandos,
que tambin puede verse en el contexto de un trauma o despus de la ciruga. En estos casos,
el diagnstico de fascitis necrotizante o mionecrosis slo puede establecerse mediante
exploracin quirrgica.

DIAGNSTICO

Enfoque general - La infeccin necrotizante debe considerarse en pacientes con

manifestaciones clnicas como se describi anteriormente. En pacientes con inflamacin
aparente de la piel, la presencia de afectacin necrotizante ms profunda del msculo o de la
fascia debe considerarse en el contexto de fiebre, toxicidad, afectacin de los tejidos blandos
con dolor intenso (fuera de proporcin con los hallazgos cutneos en algunos casos),
crepitacin, De las manifestaciones clnicas y un nivel elevado de creatina quinasa srica (CK).
Otras claves clnicas potenciales que deben elevar la sospecha de una infeccin necrotizante
incluyen endurecimiento firme o edema del tejido blando que se extiende ms all del eritema
visible, lesiones ampollosas, necrosis de la piel o equimosis [45].

El diagnstico de infeccin necrotizante se establece con la exploracin de los tejidos en el

quirfano, con examen fsico de la piel, tejido subcutneo, planos fasciales y msculo. El
desbridamiento quirrgico no debe demorarse cuando hay sospecha clnica de infeccin
necrotizante como crepitacin en el examen o evidencia clnica de infeccin progresiva de los
tejidos blandos mientras se esperan los resultados de otras pruebas.

Los estudios de laboratorio y hemocultivos deben obtenerse como se ha descrito

anteriormente y en las siguientes secciones. Estudios radiogrficos pueden ser tiles para
ayudar a determinar si el tejido muscular est involucrado en algunos casos, pero no son
adecuados para la evaluacin definitiva de la fascia y no debe retrasar la ciruga [37]. (Ver
"Hallazgos de laboratorio" arriba).

Exploracin quirrgica y desbridamiento - La exploracin quirrgica es la nica forma de

establecer definitivamente el diagnstico de infeccin necrotizante y distinguirla de otras
entidades (tabla 2). El desbridamiento temprano de la herida se asocia con mejores resultados
y por lo tanto, en la mayora de las circunstancias, debe realizarse en la institucin a la que el
paciente present en lugar de retrasar la atencin para la transferencia interhospitalaria,
siempre que un cirujano adecuadamente capacitado est disponible para manejar la regin
que es afectado. (Vase "Tratamiento quirrgico de las infecciones necrticas de los tejidos
blandos", seccin sobre "Cronologa del desbridamiento inicial" y "Tratamiento quirrgico de
las infecciones de tejidos blandos necrotizantes", seccin "Instalaciones ptimas para el
desbridamiento inicial").

Cultivos de heridas e histopatologa - La exploracin quirrgica rpida permite obtener

material para cultivos apropiados, lo que puede establecer un diagnstico microbiolgico por
tincin de Gram y cultivo de muestras profundas. (Ver "Tratamiento quirrgico de las
infecciones necrticas de los tejidos blandos", seccin "Procedimiento de desbridamiento").

Las caractersticas patolgicas caractersticas de la fascitis necrotizante incluyen destruccin

extensa de tejidos, trombosis de vasos sanguneos, bacterias abundantes que se extienden a lo
largo de planos fasciales, e infiltracin de clulas inflamatorias agudas. Las concentraciones
relativas de bacterias y neutrfilos observadas en el examen histopatolgico del tejido
resecado pueden tener importancia pronstica [62].

Los hallazgos histopatolgicos caractersticos de la miositis necrotizante incluyen

degeneracin y necrosis de las fibras musculares esquelticas, infiltracin de granulocitos y
numerosas bacterias en reas de necrosis muscular (Figura 2).

Diagnstico diferencial - Los tems incluidos en el diagnstico diferencial se resumen en la

tabla (tabla 1 y tabla 2). Adems de la infeccin de tejido blando, otros posibles diagnsticos
incluyen trombosis venosa profunda, artritis sptica, necrosis cutnea inducida por warfarina,
mordedura de araa reclusa marrn, gangrena con infeccin secundaria y destruccin custica
de grasa y msculo debido a la droga callejera krokodil [63]. (Ver "Intoxicacin aguda por
opioides en adultos", seccin sobre "Adulterantes opioides, incluido krokodil").

Distinguir la miositis necrotizante (miositis gangrenosa espontnea) de la fascitis necrotizante

puede ser difcil, ya que el msculo esqueltico y la fascia estn involucrados en ambos
sndromes [12, 31, 36]. La miositis necrotizante implica principalmente el msculo esqueltico,
mientras que la fascitis necrotizante implica principalmente fascia. El desarrollo de la anestesia
puede preceder a la aparicin de necrosis de la piel y proporcionar una pista a la presencia de
fascitis necrotizante [37].

La miositis necrotizante tambin puede confundirse con la piomiositis. Estos difieren en que
pyomyositis se caracteriza por la formacin de abscesos en el msculo esqueltico en lugar de
necrosis gangrenosa. Adems, la piomiositis suele ser causada por S. aureus y generalmente se
asocia con menos toxicidad sistmica. (Ver "Piomiositis").

TRATAMIENTO

Enfoque clnico - El tratamiento de la infeccin necrosante consiste en la exploracin

quirrgica temprana y agresiva y el desbridamiento del tejido necrtico, junto con terapia
antibitica emprica de amplio espectro y soporte hemodinmico. La ciruga est indicada en
casos de dolor intenso, toxicidad, fiebre y elevacin del nivel srico de creatina quinasa (CK),
con o sin evidencia radiogrfica de fascitis. El uso de la terapia antibitica sin desbridamiento
se asocia con una tasa de mortalidad cercana al 100 por ciento [4]. La inestabilidad
hemodinmica puede requerir un tratamiento de apoyo agresivo con lquidos y vasopresores.
(Ver "Evaluacin y manejo de la sospecha de sepsis y shock sptico en adultos").

Desbridamiento quirrgico y reconstruccin de tejidos blandos - Las infecciones necrticas de

tejido blando son emergencias quirrgicas. Los estudios de imgenes radiogrficas no deben
retrasar la intervencin quirrgica cuando hay crepitacin en el examen o evidencia clnica de
infeccin progresiva de los tejidos blandos.

El objetivo del manejo quirrgico es realizar el desbridamiento agresivo de todo el tejido

necrtico hasta que se alcance tejido sano, viable (sangrado). Los hallazgos en el examen
directo incluyen aspecto hinchado y gris mate de la fascia, exudado delgado sin clara
purulencia y fcil separacin de los planos tisulares por diseccin romo (Figura 3) [45]. El tejido
obtenido en el quirfano debe ser enviado para la tincin de Gram y el cultivo.
Posteriormente, la herida se cubre con apsitos antimicrobianos, y la herida se reevala en el
quirfano aproximadamente 24 horas despus y se desbrid agresivamente de nuevo si hay
tejido necrtico [44]. Se proporciona cobertura provisional de la herida hasta que todo el
tejido necrtico sea completamente desbridado. A partir de entonces, se necesitan
reconstrucciones tisulares usando autoinjertos cutneos, colgajos faciocutnicos o colgajos
miocutneos para cubrir el defecto. Para las infecciones necrotizantes graves que implican las
extremidades, la amputacin puede ser necesaria para controlar la infeccin [4]. Las
cuestiones relacionadas con el desbridamiento quirrgico y los procedimientos de
reconstruccin se discuten por separado. (Ver "Tratamiento quirrgico de las infecciones de
tejido blando necrotizante".)

Terapia con antibiticos - El enfoque ptimo de la terapia emprica con antibiticos para la
infeccin necrosante es incierto; Los datos son limitados ya que la mayora de los ensayos
clnicos excluyen a dichos pacientes. En general, el tratamiento emprico de la infeccin
necrotizante debe consistir en terapia antimicrobiana de amplio espectro, incluyendo actividad
contra organismos grampositivos, gramnegativos y anaerbicos; Hay que tener en cuenta las
especies Streptococcus (GAS) y Clostridium del grupo A [4].

Los regmenes aceptables incluyen la administracin de:

Un inhibidor de carbapenem o beta-lactama-beta-lactamasa, ms

Clindamicina (dosificada a 600 a 900 mg por va intravenosa cada ocho horas en adultos o 40
mg / kg por da dividido cada ocho horas en neonatos y nios) por sus efectos antitoxina
contra cepas elaboradoras de estreptococos y estafilococos) [31,64- 69], ms
 Un agente con actividad contra S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, como
vancomicina, daptomicina o linezolid) (tabla 3). En neonatos y nios, la vancomicina (15 mg /
kg / dosis cada seis a ocho horas) es el antibitico emprico usual para MRSA; El intervalo de
dosificacin de seis horas se emplea para los nios ms enfermos.

Para los pacientes que tienen exposiciones particulares que pueden sugerir infecciones con
organismos especficos, tales como trauma en agua dulce (Aeromonas) o agua de mar (V.
vulnificus), es apropiado asegurar que la terapia emprica incluya agentes antimicrobianos
activos contra tales organismos. (Ver "Infecciones por Aeromonas", seccin sobre "Terapia" y
"Infecciones por Vibrio vulnificus", seccin sobre "Terapia" y "Infecciones de tejidos blandos
despus de la exposicin al agua").

Las opciones para carbapenems incluyen imipenem, meropenem, o ertapenem. Meropenem

(20 mg / kg por dosis cada ocho horas) es el carbapenem apropiado para uso en recin nacidos
con una edad postnatal> 7 das y nios. Las opciones para los inhibidores de beta-lactama-
beta-lactamasa incluyen piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam o ticarcilina-
clavulanato. Los pacientes con hipersensibilidad a estos agentes pueden ser tratados con un
aminoglucsido o una fluoroquinolona, adems de metronidazol.

El tratamiento con antibiticos debe ajustarse a los resultados de tincin de Gram, cultivo y
sensibilidad cuando estn disponibles. En el contexto del estreptococo conocido del grupo A o
de otra infeccin estreptoccica beta-hemoltica, el tratamiento puede reducirse a la
combinacin de penicilina (4 millones de unidades por va intravenosa cada cuatro horas en
adultos> 60 kg de peso y con funcin renal normal o 300.000 unidades / kg Por da dividido
cada seis horas en nios) y clindamicina (600 a 900 mg por va intravenosa cada ocho horas en
adultos o 40 mg / kg por da dividido cada ocho horas en neonatos y nios) [31]. El tratamiento
contra el SARM puede interrumpirse despus de que se haya excluido la infeccin
estafiloccica resistente a la meticilina.

La duracin ptima del tratamiento antibitico no se ha definido en los ensayos clnicos. Los
antibiticos deben continuar hasta que no se requieran ms desbridamientos y el estado
hemodinmico del paciente se haya normalizado; Esta duracin debe ajustarse a las
circunstancias individuales del paciente.

Otras intervenciones

Inmunoglobulina intravenosa - No favorecemos la administracin de inmunoglobulina

intravenosa (IVIG) en pacientes con fascitis necrotizante. Los datos que evalan el papel de la
IVIG en el manejo de la fascitis necrotizante son limitados; Incluyen lo siguiente:

En un ensayo aleatorizado que incluy a 100 pacientes en una unidad de cuidados intensivos
con infeccin de tejido blando necrotizante, no se observaron efectos aparentes de IVIG en el
funcionamiento fsico autoinformado a los seis meses; El diseo del ensayo tena algunas
limitaciones relacionadas con el uso IVIG antes de la asignacin al azar [70].

En un estudio retrospectivo que incluy a 164 adultos con fascitis necrotizante y choque que
se sometieron a desbridamiento y que recibieron IVIG, no hubo ningn impacto aparente en la
mortalidad ni en la estancia hospitalaria, ms all de lo logrado con el desbridamiento y los
antibiticos 71.

En un ensayo aleatorio entre 21 adultos con sndrome de choque txico estreptoccico con
o sin fascitis necrotizante, los pacientes que recibieron placebo tuvieron una mortalidad 3,6
veces mayor que los pacientes que recibieron IgIV [1 g / kg (da 1) y 0,5 g / kg (das 2 y 3)];
Estadstica significacin no se alcanz [72].

En un estudio observacional que compar la supervivencia a los 30 das entre 53 pacientes

con sndrome de choque txico estreptoccico, la supervivencia a los 30 das fue mayor entre
los que recibieron IVIG que los que no lo hicieron (67 versus 34 por ciento; p = 0,02). Un mayor
nmero de pacientes en el grupo IVIG recibi clindamicina y fueron ms propensos a haber
tenido intervencin quirrgica.

Las cuestiones relacionadas con el uso de IgIV en el contexto del sndrome de choque txico
estreptoccico se discuten por separado. (Ver "Tratamiento del sndrome del shock txico
estreptoccico".)

Oxgeno hiperbrico - La utilidad del tratamiento con oxgeno hiperbrico en el manejo de la

fascitis necrotizante se discute por separado. (Ver "Oxigenoterapia hiperbrica", seccin sobre
'Infeccin'.)

PREVENCIN - Grupo A Streptococcus es un organismo altamente contagioso; Ha causado

epidemias de faringitis y escarlatina en las escuelas, fiebre reumtica en reclutas militares e
infecciones de heridas quirrgicas en pacientes hospitalizados. Los contactos cercanos de un
caso de fascitis necrotizante de tipo II tienen una alta probabilidad de ser colonizados con una
cepa virulenta. El riesgo de desarrollar un caso secundario de fascitis necrotizante fulminante o
sndrome de choque txico es muy bajo pero ms alto que para la poblacin general [74,75].

El papel de la profilaxis postexposicin no ha sido estudiado, y el enfoque ptimo es incierto

[76]. Para individuos altamente susceptibles (como inmunocomprometidos o pacientes con
ciruga reciente) que son contactos cercanos de un paciente con fascitis necrotizante de tipo II,
la administracin de profilaxis con penicilina (250 mg por va oral cuatro veces al da durante
24 a 48 horas) es razonable. El objetivo es la reduccin de la probabilidad de una infeccin
secundaria ms que el tratamiento de la infeccin establecida.

RESULTADO - La infeccin necrotizante se asocia con una mortalidad considerable, incluso con
una terapia ptima. Las tasas de mortalidad en los diferentes estudios han incluido 21 por
ciento en la fascitis necrotizante tipo I [6], 14 a 34 por ciento en la fascitis necrotizante de tipo
II (en la que el sndrome de choque txico estreptoccico se asocia comnmente con
mortalidad) [10,12,14], 22 Por ciento en pacientes con fascitis cervical necrotizante [39], y 22 a
40 por ciento en pacientes con gangrena de Fournier [40, 41, 77]. En una revisin de 66 casos
de fascitis necrotizante neonatal, la tasa de mortalidad fue del 59 por ciento [49].

En un estudio retrospectivo de 166 pacientes con infecciones de tejidos blandos necrotizantes,

la tasa de mortalidad global fue de 17 por ciento [78]. Los predictores de mortalidad despus
del anlisis multivariante incluyeron glbulos blancos> 30.000 / microL, creatinina srica> 2.0
mg / dL (177 mmol / L), infeccin clostridial y presencia de cardiopata al ingreso. En un
segundo estudio retrospectivo de Taiwn, los predictores de mortalidad fueron cirrosis del
hgado, aire de tejidos blandos, infeccin de Aeromonas, edad> 60 aos, neutrfilos de banda>
10 por ciento, tiempo de tromboplastina parcial activada> 60 segundos, bacteriemia y
creatinina> 2 mg / DL [79]. El tiempo transcurrido desde la admisin a la ciruga no afect la
mortalidad, probablemente debido a que el tratamiento quirrgico en todos los pacientes se
instituy dentro de las 24 horas de la admisin. En estudios anteriores, un retraso en la ciruga
durante ms de 24 horas fue un factor de riesgo para la mortalidad [6]. En general, la infeccin
que afecta a la cabeza, el cuello, el trax y el abdomen est asociada con una mayor
mortalidad debido a la dificultad en el desbridamiento quirrgico.

Entre los pacientes con fascitis necrotizante, la tasa de mortalidad es mayor en pacientes con
sndrome de shock txico por estreptococos. Esto se ilustr en una serie de 62 pacientes con
fascitis necrotizante estreptoccica del grupo A; 52 por ciento tambin tuvo sndrome de
choque txico estreptoccico [10]. Los pacientes con sndrome de shock txico tuvieron una
tasa de mortalidad significativamente mayor (28 frente a 8 por ciento).

Es necesario seguir estudiando el impacto de otros factores que probablemente contribuyan a

la mortalidad, incluyendo la duracin del tiempo desde el inicio de la infeccin hasta el
tratamiento definitivo; El tipo, extensin y adecuacin del desbridamiento quirrgico; Y la
infeccin de la cabeza y el cuello, el trax y el abdomen (que son ms complejos en trminos
de desbridamiento quirrgico).

LINKS DE LA DIRECTRIZ DE LA SOCIEDAD - Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas

por el gobierno de los pases y regiones seleccionados alrededor del mundo se proporcionan
por separado. (Ver "Enlaces de la Sociedad: Infecciones de la piel y de los tejidos blandos".)

NFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educacin del
paciente, "Lo bsico" y "Ms all de lo bsico". Las piezas bsicas de educacin para el
paciente se escriben en lenguaje claro, en el nivel de lectura del quinto a sexto grado y
responden a los cuatro o Cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una
condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una visin
general y que prefieren los materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas
de educacin para el paciente son ms largas, sofisticadas y detalladas. Estos artculos estn
escritos en el nivel de lectura de 10 a 12 grado y son los mejores para los pacientes que
desean informacin en profundidad y se sienten cmodos con alguna jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin para el paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o enve por correo electrnico estos temas a sus pacientes.
(Tambin puede localizar los artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas
mediante la bsqueda de "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.

Temas bsicos (ver "Educacin del paciente: Gangrena (los fundamentos)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Las infecciones de tejidos blandos necrotizantes se caracterizan clnicamente por la

destruccin fulminante de tejidos, signos sistmicos de toxicidad y alta tasa de mortalidad. Las
afecciones asociadas con la infeccin necrotizante incluyen diabetes, uso de drogas, obesidad,
inmunosupresin, ciruga reciente y heridas traumticas. (Ver "Introduccin" arriba y
"Epidemiologa y factores de riesgo").

Existen dos categoras bacteriolgicas de infecciones necrticas de los tejidos blandos: tipo I
(infeccin polimicrobiana) y tipo II (grupo A u otra infeccin estreptoccica beta-hemoltica).
En la infeccin de tipo I, al menos una especie anaerobia se asla en combinacin con uno o
ms estreptococos anaerbicos facultativos (distintos del grupo A) y miembros de
Enterobacteriaceae. En la infeccin de tipo II, los estreptococos del grupo A u otros
estreptococos beta-hemolticos se aislan solos o en combinacin con otras especies, ms
comnmente Staphylococcus aureus. (Ver 'Microbiologa' ms arriba.)

La celulitis necrotizante se presenta con un drenaje fino y oscuro de la herida y la formacin

de gases en la piel (pero con un ahorro de la fascia y los msculos profundos). El inicio es
gradual, pero posteriormente el proceso puede propagarse rpidamente. El dolor, la
inflamacin y la toxicidad sistmica no son caractersticas prominentes; La ausencia de estos
hallazgos ayuda a distinguir el proceso de la verdadera gangrena gaseosa. La exploracin
quirrgica y el desbridamiento son necesarios para distinguir entre celulitis anaerobia y fascitis
o mionecrosis. (Ver "Celulitis necrotizante" arriba).

La fascitis necrotizante es una infeccin profunda del tejido subcutneo que resulta en la
destruccin progresiva de la fascia y la grasa. El rea afectada suele ser eritematosa (sin
mrgenes afilados), hinchada, clida, brillante y exquisitamente tierna. El proceso progresa
rpidamente durante varios das, con cambios en el color de la piel de rojo-prpura a parches
de gris azulado. La ruptura de la piel con bullas (que contiene fluido grueso de color rosa o
prpura) y gangrena cutnea franca puede observarse dentro de tres a cinco das. El desarrollo
de la anestesia puede preceder a la aparicin de necrosis de la piel y proporcionar una pista de
que el proceso es fasciitis necrotizante en lugar de celulitis. En la infeccin avanzada, se
observa generalmente fiebre alta y toxicidad sistmica. (Ver "Fascitis necrotizante" arriba).

La miositis necrotizante (tambin llamada miositis gangrenosa espontnea) es una infeccin

agresiva del msculo esqueltico. La presentacin clnica consiste en fiebre, dolor exquisito e
hinchazn del msculo afectado con induracin. Inicialmente, la piel suprayacente puede no
estar envuelta, pero posteriormente se pueden desarrollar eritema, calor, petequias, bullas y
vesculas. La infeccin puede progresar durante varias horas para involucrar a grupos
musculares contiguos y tejidos blandos. El inicio de la hipotensin puede ocurrir rpidamente
con el desarrollo del sndrome de shock txico estreptoccico. (Ver 'Miositis necrotizante'
arriba.)

La exploracin quirrgica es la nica manera de establecer definitivamente el diagnstico de

fascitis necrotizante y distinguirla de otras entidades. Adems, la pronta exploracin quirrgica
facilita el desbridamiento temprano y permite obtener material para cultivos apropiados. Los
estudios de imgenes radiogrficas pueden ser tiles para ayudar a determinar si el tejido
muscular est involucrado, pero no debe retrasar la intervencin quirrgica cuando hay
crepitacin en el examen o evidencia clnica de infeccin progresiva de tejidos blandos. (Ver
"Diagnstico" arriba y "Imgenes radiogrficas" arriba).

El tratamiento de la infeccin necrosante consiste en la exploracin quirrgica temprana y

agresiva y el desbridamiento del tejido necrtico, junto con terapia antibitica emprica de
amplio espectro y soporte hemodinmico. Los regmenes antibiticos aceptables incluyen la
administracin de un inhibidor de carbapenem o beta-lactama-beta-lactamasa, junto con
clindamicina (600 a 900 mg por va intravenosa cada ocho horas para adultos y 40 mg / kg por
da dividido cada ocho horas en nios), as como Un agente con actividad contra S. aureus
resistente a la meticilina (MRSA) (tabla 3). El tratamiento con antibiticos debe ajustarse a los
resultados de tincin de Gram, cultivo y sensibilidad cuando estn disponibles. (Ver
"Tratamiento" arriba y "Antibioterapia" arriba).

En pacientes con fascitis necrotizante, se sugiere no administrar inmunoglobulina

intravenosa (Grado 2C). (Ver "Inmunoglobulina intravenosa" arriba).