Pengkajian Awal Klinis

SOP
No. Dokumen
:
C/VII/SOP/03/17/

No. Revisi
:
00

Tanggal Terbit
:

Halaman
:
1/4

PUSKESMAS WEDOMU

Yanuarius Bau Hale, Amd.Gz

NIP: 19750108 200312 1 004
1. Pengertian
Pengkajian awal klinis adalah wawancara dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
3. Kebijakan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : /SK/PUSK.WDM/III/2017 tentang Pelayanan klinis.
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan 269 Tahun 2008
5. Prosedur
1. Alat :
1) Sphygnomanometer
2) Stetoskop
3) Termometer
4) Pen light
5) Palu refleksi
6) Register Poli
2. Bahan :
1) Kapas alcohol

6. Langkah-langkah
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian.
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan.
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran.
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali dengan
menanyakan keluhan utama.
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan.
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
8. Petugas menanyakan riwayat alergi.
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien.
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan fisik.
11. Petugas mencuci sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik.
13. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yang meliputi tekanan darah,
frekuensi nadi, respiratory rate dan suhu tubuh, Tinggi Badan, Berat Badan.
 14. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lanjutan secara lengkap dari kepala hingga kaki (head
to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
15. Petugas menjelaskan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan penunjang.
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang yang diperlukan
tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak tersedia di Puskesmas.
18. Petugas menulis rujukan.
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam status pasien.
20. Petugas mencuci tangan.

Petugas kesehatan

Mencocokan identitas dengan status Tidak

pasien
7. Melakukan
Bagan Alir Cocok
Mengembalikan
pengkajian Cocok status ke
2/4
awal klinis pendaftaran

Menanyakan Menanyakan Menanyakan

keluhan tambahan riwayat penyakit Riwayat Alergi
terdahulu

Petugas Mencuci Memberitahukan Menanyakan keadaan

tangan kepada pasien akan kehidupan pasien
dilakukan tindakan

Menjelaskan maksud Melakukan Pemeriksaan

dilakukan TTV Lanjutan (Head To
pemeriksaan fisik Toe)

Menjelaskan pada pasien jika

diperlukan pemeriksaan penunjang
dia

Tidak tersedia
rse

Pemeriksaan penunjang
Te

Laboratorium Rujuk Ke
Puskesmas Rumah Sakit

Mencuci Tangan Mencatat Hasil Menulis Surat

Rujukan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

8. Hal-hal yang harus diperhatikan

3/4
Petugas memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien dan sesuai prosedur serta
Pendokumentasian lengkap.
9. Unit Terkait

Perawat, Bidan, Dokter

10. Dokumen Terkait

1. Register Pendaftaran
2. Dokumen Status Pasien
3. Surat Rujukan
4. Dokumen Identitas Pasien dan Kartu Jaminan Kesehatan

11. Rekaman Historis Perubahan

4/4