PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : C/VII/SOP/03/17

No. Revisi : 2
SOP Tanggal Terbit : /02/2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Yanuarius Bau Hale, Amd.Gz
WEDOMU NIP : 19750108 200312 1 004
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap
pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : /SK/Pusk.Wdm/III/2017 tentang pelayanan klinis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan 269 Tahun 2008
5. Prosedur 1. Alat :
- Sphygnomanometer
- Stetoskop
- Termometer
- Pen light
- Palu refleksi
- Register Poli
2. Bahan :
Kapas alkohol

6. Langkah - 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian

langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial paien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan
fisik
11. Petugas mencuci sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yang meliputi
tekanan darah, frekuensi nadi, respiratory rate dan suhu tubuh, Tinggi Badan,
Berat Badan.
14. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lanjutan secara lengkap dari kepala
hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi
15. Petugas menjelaskan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang diperlukan tersedia
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak tersedia
di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam
status pasien
20. Petugas mencuci tangan

7. Bagan Alir
Petugas
Kesehatan
 Mengembalikan
Melakukan Cocok Mencocokkan Tidak cocok status ke
pengkajian awal identitas pasien pendaftaran
klinis

Menanyakan Menanyakan riwayat Menanyakan

keluhan tambahan penyakit terdahulu riwayat alergi

Petugas mencuci Memberitahukan Menanyakan

tangan kepada pasien akan keadaan kehidupan
dilakukan tindakan pasien

Menjelaskan Melakukan
maksud dilakukan Melakukan TTV pemeriksaan
pemeriksaan fisik lanjutan ( Head to
toe )
Menjelaskan kepada
pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang

Laboratorium Tersedia Pemeriksaan Tidak tersedia

Rujuk ke RS
puskesmas penunjang

Mencuci tangan Mencatat hasil Menulis surat

Anamnesa rujukan

8. Hal hal Petugas memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien dan sesuai prosedur serta
yang harus Pendokumentasian lengkap
dilakukan
9. Unit Perawat, Bidan, Dokter
Terkait
10. Dokumen Resgister Pendaftaran
Sterkait
Dokumen Status Pasien
Surat Rujukan
Dokumen Identitas Pasien dan Kartu Jaminan Kesehatan
11. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
perubahan