SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan :

Nama :Parlindungan Hutagalung

Asuransi :PT. Asuransi AXA Indonesia

No Kartu :8000194101189037

Perusahaan :PT STEP OILTOOLS

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar seorang pasien yang telah berobat rawat jalan di RS
THURSINA pada tanggal 30 November 2015. Pada lembar laporan medis awal ada
kesalahan pengisian diagnosa, maka dengan ini kami dari pihak RS THURSINA mohon
maaf atas kesalahan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Duri, 10 Desember 2015

RS THURSINA Mengetahui, Mengetahui,

dr Resfaldi Putra dr Gumana Sitompul SPB Dian Dwi Wahyuni

Direktur Dokter Penanggungjawab Karu. Rekam Medik