Anda di halaman 1dari 10

Hypertensive Heard Disease : Hipertensi dan Manajemen Komplikasi Gagal Jantung

Penyebab dari Hypertensive Heart Disease adalah peningkatan tekanan darah yang terjadi secara kronik
dengan berbagai penyebab. Hipertensi essensial merupakan penyebab utama dari seluruh kejadian
hipertensi pada dewasa dengan prevalensi 90 %, dengan hipertensi sekunder mengambil peranan dalam
10 % kasus lainnya.

Berdasarkan dari studi Framingham, hipertensi memegang peranan penting dalam seperempat kasus
gagal jantung. Begitu pula populasi geriatrik, sebanyak 68 % kasus gagal jantung di pengaruhi oleh
hipertensi. Pada pasien dengan hipertensi, resiko gagal jantung meningkat sebanyak dua kali lipat pada
laki-laki dan tiga kali lipat pada perempuan.

Peningkatan tekanan darah yang kronik dan tak terkontrol dapat menyebabkan berbagai perubahan
pada struktur myokardium, pembuluh darah koroner, dan jaringan konduksi dari jantung. Berbagai
perubahan ini dapat memicu terjadinya hipertrofi ventrikel kiri, penyakit jantung koroner, berbagai
gangguan konduksi jantung, maupun disfungsi sistolik dan diastolic dari myokardium. Berbagai
komplikasi ini dapat bermanifestasi sebagai suatu angina pektoris atau infark myocardium, berbagai
bentuk arimia jantung ( khususnya atrial fibrilasi ), dan gagal jantung kongenstif.

Dengan demikan, Hypertensive heart disease adalah sebuah istilah yang secara umum merujuk pada
berbagai penyakit jantung, seperti hipertrofi ventrikel kiri, penyakit jantung koroner, aritmia jantung, dan
gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh efek peningkatan tekanan darah baik secara langsung
maupun tak langsung. Walaupun berbagai kondisi di atas umumnya disebabkan sebagai respon terhadap
peningkatan kronik tekanan darah, peningkatan tekanan darah yang terjadi akut dan bermakna juga
dapat menimbulkan berbagai macam gejala yang berhubungan denga hipertensi kronik.

Pada akhir tahun 1950an, sebelum adanya kemajuan pesat dari teknik pengobatan yang efektif terhadap
hipertensi, gagal jantung merupakan penyebab utama kematian oleh karena hipertensi. Perkembangan
dalam manajemen terhadap hipertensi telah menyebabkan pengurangan yang bermakna terhadap
angka kematian akibat gagal jantung terkait hipertensi dan secara signifikan menunda onset dari gagal
jantung. Namun, sampai saat ini, hipertensi masih merupakan penyebab utama dari gagal jantung
dengan preserved systolic function dan sebaliknya, gagal jantung merupakan salah satu komplikasi
utama dari hipertensi yang kronik dan tak terkontrol.

Hipertensi

Hipertensi didefinisikan sebagai nilai tekanan sistolik 140 mmHg dan atau nilai tekanan darah diastolik
90 mmHg, yang didasarkan pada bukti bukti yuang didapatkan dari berbagai RCT yang menunjukkan
nilai manfaat yang signifikan dari efek penurunan tekanan darah pada pasien pasien dengan range
tekanan darah tersebut. Klasifikasi yang sama juga berlaku pada subjek usia muda, usia menengah, dan
usia tua.
Pada 90 % penderita hipertensi, penyebab dari peningkatan tekanan darah tidak dapat diketahui, kondisi
ini dikenal dengan hipertensi primer atau esensial. Sementara itu, peningkatan tekanan darah yang
disebabkan oleh sebab yang jelas atau suatu kondisi patologis tertentu dikenal dengan istilah hipertensi
sekunder. Nilai tekanan darah bervariasi pada suatu populasi dan cenderung meningkat sesuai dengan
umur. Resiko komplikasi vaskuler meningkat secara progresif dan linear dengan nilai tekanan darah yang
lebih tinggi.

Tekanan darah merupakan produk dari kardiak ouput dan total resistensi perifer, dimana kardiak output
ditentukan pula oleh stroke volume dan frekuensi nadi. Stroke volume ditentukan oleha kontraktilitas
kardial, venous return ( preload ), dan tahanan yang harus dilawan oleh ventrikel kiri untuk
memompakan darah ke aorta (afetrload). Berdasarkankan konsep di atas, dapat ditarik kesimpulan
setidaknya ada empat system yang secara langsung bertanggung jawab dalam pengaturan tekanan darah
: jantung sebagai pengatur kerja pemompaan darah; tonus pembuluh darah, yang berpengaruh besar
dalam menentukan resistensi sistemik; ginjal, yang mengatur volume intravaskuler; dan neurohormonal
yang mempengaruhi fungsi dari tiga sistem sebelumnya.

Peranan ginjal dalam pengaturan tekanan darah memerlukan sorotan khusus. Seberapapun tingginya
kardiak output dan total resistensi perifer, ekskresi renal memiliki kemampuan untuk mengembalikan
sepenuhnya tekananan darah ke nilai normal dengan mengurangi volume intravaskuler.

Pada ginjal normal, Peningkatan tekanan darah akan menimbulkan peningkatan volume urine dan
ekskresi natrium, yang akan mengembalikan tekanan darah ke normal. Proses ini dikenal dengan
pressure natriuresis, yang mana proses ini kurang berjalan pada ginjal pasien hipertensi. Pada ginjal
penderita hipertensi, tekanan darah yang dibutuhkan untuk meningkatkan volume urine dan ekskresi
natrium menjadi lebih tinggi. Berbagai bukti yang ada menunjukkan ada setidaknya dua hal yang
bertanggung jawab terhadap fenomena ini. Pertama, injuri mikrovaskuler dan tubulointerstitial yang
dialami ginjal penderita hipertensi yang menyebabkan gangguan ekskresi natrium. Kedua, adanya
gangguan hormonal yang memiliki peranan kritikal pada reaksi ginjal terhadapt perubahan natrium dan
volume intravaskuler, seperti sistem renin angiotensin (RAA System).

Blood Pressure Refleks

Sistem kardiovaskuler dilengkapi dengan feedback mekanisme yang secara berkelanjutan mengontrol
tekanan arterial. Sistem feedback ini akan memonitor secara berkelanjutan tekanan dari arteri. Salah
satu mekanisme yang berperan adalah refleks baroreseptor yang dimediasi oleh reseptor-reseptor pada
dinding lengkung aorta dan sinus karotis. Baroreseptor memonitor perubahan tekanan dengan cara
menilai peregangan dan deformasi dari arteri. Jika tekanan arteri meningkat, baroreseptor akan
terstimulasi dan mengakibatkan peningkatan transmisi impuls nya ke sistem saraf pusat. Signal feedback
negatif selanjutknya akan dikirim ke sistem sirkulasi melalui sistem saraf otonom yang berakhir pada
penurunan tekanan darah ke level baseline nya. Semakin tinggi kenaikan tekanan darah, semakin banyak
baroreseptor yang teregang dan semakin besar pula transmisi impuls ke medulla. Signal dari reseptor di
sinus karotis akan dibawa oleh nervus glossopharyngeal, sedangkan signal dari lengkung aorta akan
dibawa oleh nervus vagus. Serabut saraf dari beberapa nervus ini akan bersatu di traktus solitarius di
medulla, dimana akan menghambat sinyal dari sistem saraf simpatis dan memunculkan efek
parasimpatis. Hasil akhirnya adalah, penurunan resistensi vaskular perifer (misal : vasodilatasi) dan
penurunan kardiak output oleh karena penurunan detak jantung dan kekuatan dari kontraksi kardiak.
Kedua mekanisem ini cenderung akan menurukan tekanan darah kembali ke nilai dasarnya. Sebaliknya,
bila baroreseptor menilai adanya penurunan tekanan darah sistemik, maka intensitas sinyal yang
ditransmisikan ke medulla akan berkurang, sehingga akan terjadi peningkatan dari tekanan darah. Efek
utama dari mekanisme baroreseptor adalah untuk memodulasi variasi waktu ke waktu dari tekanan
darah sistemik. Namun, baroreseptor refleks ini tidak terlibat dalam pengaturan jangka panjang dari
tekanan darah dan tidak mencegah timbulnya hipertensi kronik. Hal ini terjadi oleh karena baroreseptor
secara konstan akan mereset dirinya, dimana setelah beberapa hari terekspos dengan tekanan darah
yang lebih tinggi dari nilai dasar tekanan darah, kecepatan pengiriman impuls baroreseptor akan
otomatis kembali ke laju dasarnya.

Variasi besarnya peranan dari sistem neurohormonal, renal, dan vaskuler yang saling berinteraksi akan
mempengaruhi efek hemodynamik dari hipertensi. Mekanisme neural lain yang berpengaruh pada
hipertensi adalah sistem persarafan ginjal. Saraf simpatis pada ginjal dapat menyebabkan vasokonstriksi
renal, hipertrofi vaskuler, dan meningkatkan reabsorbsi air dan natrium dari ginjal melalui reseptor alfa-
1, dan menstimulasi rennin melalui reseptor beta-1. Pada dewasa muda, hipertensi primer berkaitan
secara konsisten dengan peningkatan denyut jantung dan kardiak output, level norepinefrin pada plasma
dan urin, kelebihan norepinefrin regional, kecepatan impuls saraf simpatik perifer postganglionik, dan
tonus vasokonstriksi yang dimediasi oleh reseptor alfa adrenergic pada sirkulasi perifer. Overaktivitas
simpatis terjadi pada awal hipertensi primer. Pada kondisi ini, dapat disebabkan oleh adanya deaktivasi
dari input saraf inhibitorik (missal : baroreseptor), aktivasi dari input saraf eksitatorik (missal :
chemoreseptor badan karotis dan saraf afferent renal ), atau angiotensin II yang ada pada sirkulasi, yang
akan mengaktivasi pusat saraf eksitatorik di batang otak.

Pada hipertensi, baroreseptor mereset dirinya untuk menyesuaikan dengan tekanan darah yang lebih
tinggi. Kontrol barorefleks terhadap fungsi nodus sinus menjadi abnormal bahkan pada hipertensi ringan,
namun kontrol barorefleks terhadap tahanan vaskuler sistemik dan tekanan darah tetap terjaga sampai
adanya gangguan fungsi sistolik. Kegagalan baroreseptor total dapat menyebabkan hipertensi labil,
paling sering dialami oleh pasien kanker tenggorokan sebagai komplikasi lanjut dari radioterapi. Disfungsi
baroreseptor parsial umumnya terjadi pada pasien hipertensi usia lanjut dan umumnya memberikan
manifestasi berupa hiportensi orthostatic, hipertensi supinasi, dan hipotensi postprandial simptomatik.

Mekanisme utama dari ginjal dalam terjadinya hipertensi adalaha adanya defek dapatan atau bawaan
dalam kemampuan ginjal untuk mengekskresikan kandungan natrium yang berlebih sebagai efek dari
pola diet modern yang tinggi garam. Oleh karena manusia berkembang dalam lingkungan yang rendah
natrium dan tinggi kalium, ginjal manusia kurang dapat beradaptasi dengan paparan tinggi natrium dan
rendah kalium. Retensi natrium ginjal menyebabkan penambahan volume plasma, peningkatan kardiak
output dan memicu respon autoregulatorik yang meningkatkan tahanan perifer vaskuler. Retensi garam
juga meningkatkan kontraksi otot polos yang disebabkan oleh vasokonstriktor endogen. Selain
meningkatkan tekanan darah, diet tinggi garam juga mempercepat kerusakan organ target terkait
hipertensi.
Pada individu yang normotensif, peningkatan tekanan darah memicu timbulnya peningkatan segera dari
ekskresi natrium di ginjal untuk mengurangi volume plasma dan mengembalikan tekanan darah ke
normal. Pada hampir semua tipe hipertensi, kurva pressure natriuresis bergeser ke kanan, dan pada
salt-sensitive hipertensi, kecuraman kurva berkurang. Adanya pengaturan ulang dari kurva pressure-
natriuresis mencegah kembalinya tekanan darah ke normal, sehingga keseimbangan cairan dapat
dipertahankan namun dengan konsekuensi tekanan darah yang tinggi. Hal ini juga memicu terjadinya
nokturia, salah satu gejala yang umum dan sangat mengganggu pada pasien dengan hipertensi yang
tidak terkontrol. Penderita hipertensi mengekskresikan sejumlah yang sama kandungan natrium dietnya
sepertihalnya orang yang normotensif, tetapi pada tekanan darah yang lebih tinggi, dan dalam waktu
yang lebih lama hingga mencapai keseimbangan natrium.

Perubahan pada struktur dan fungsi dari arteri baik yang besar maupun kecil memegang peranan
penting dalam pathogenesis dan progresifitas dari hipertensi. Lapisan endotel dinding pembuluh darah
merupakan komponen penting dalam mempertahankan fungsi vaskuler yang baik dan berperan sebagai
pertahanan utama terhadap hipertensi. Lapisan endotel yang terganggu memiliki gangguan pelepasan
faktor relaksasi (seperti nitric oxide) dan meningkatkan pelepasan faktor konstriksi, proinflamatorik,
protrombotik, dan growth faktor. Lapisan endotel dari seluruh pembuluh darah mengekspresikan enzim
nitric oxide sintase, yang dapat diaktifkan oleh bradikinin, asetilkolin, atau shear stress yang bersifat siklik
dan laminar. Enzim nitric oxide sintase ini akan memacu pembentukan nitric oxide, suatu gas yang
mudah menguap yang akan berdifusi ke otot polos terdekat dan mengaktifasi berbagai tipe G kinase
yang akan menimbulkan vasodilatasi.

Pada manusia, vasodilatasi yang bersifat endothelium dependent dapat dinilai dengan mengukur
peningkatan diameter arteri besar setelah pemberian infus asetilkolin intra arterial atau setelah
perbaikan dari suatu iskemia, atau setelah adanya peningkatan mendadak dari tekanan darah. Bukti yang
didapatkan dari intervensi di atas menunjukkan adanya tanda peradangan vaskuler yang berpengaruh
pada pembentukan dan keparahan komplikasi dari hipertensi. C-reaktif protein (CRP) merupakan suatu
serum biomarker yang mudah diukur dan berfungsi sebagai bukti adanya peradangan. Beberapa bukti
klinis telah menunjukkan hubungan antara CRP dan kejadian dan komplikasi dari hipertensi.

Stres oksidatif juga berperan dalam menyebabkan disfungsi vasodilator dari sel endotel pada kasus
hipertensi. Superoxide anion dan Reactive Oxygen Species (ROS) menghambat pembentukan nitric oxide,
sehingga mengurangi bioavailibitasnya. Beberapa jalur yang memproduksi superoxide di arteri, antara
lain : NADPH oxidase, yang diekspresikan di seluruh tipe sel vaskuler dan diaktivasi oleh angiotensin II
yang beredar di sirkulasi; nitric oxide synthase, yang memproduksi superoxide hanya pada saat adanya
defisiensi dari kofaktor tertentu (tetrahydrobiopterin) melalui suatu proses yang dikenal dengan nama
nitric oxide syntase uncoupling; xanthine oxidase yang memproduksi asam urat; dan di mitokondria.
Pembentukan ROS oleh xanthine oxidase menjelaskan hubungan antara hiperuricemia dan disfungsi
endotel dan hipertensi.

Seiring dengan waktu, disfungsi sel endotel, aktivasi neurohormonal, dan peningkatan tekanan darah
menyebabkan remodeling dari pembuluh darah, yang semakin memperparah hipertensi. Peningkatan
ketebalan relative tunika media terhadap diameter lumen merupakan ciri khas hipertensi remodeling
pada arteri kecil dan besar. Vasokonstriksi memulai proses remodeling pada arteri kecil yang akan
menormalkan tekanan pada dinding pembuluh darah. Sel otot polos normal menyusun dirinya pada
lumen yang diameternya telah mengecil, sebuah proses yang disebut inward eutrophic remodeling. Hal
ini menyebabkan adanya peningkatan rasio tunika media lumen, namun area medial cross sectional
tetap tidak berubah. Dengan mengurangi diameter lumen pada sirkulasi perifer, inward eutrophic
remodeling menyebabkan terjadinya peningkatan tahanan vaskuler sistemik yang merupakan ciri khas
hemodinamik dari hipertensi diastolik. Di sisi lain, proses remodeling yang terjadi pada arteri besar
dicirikan oleh adanya ekspresi gen gen hipertrofik, yang memicu peningkatan ketebalan tunika media
dan ratio media lumen. Bentuk hipertrofik remodeling seperti ini melibatkan adanyan peningkatan
ukuran dari sel otot polos vaskuler dan akumulasi dari protein matriks ekstraseluler, seperti kolagen, oleh
karena aktivasi dari TGF-B. Hasil akhirnya adalah kekakuan dinding arteri besar yang merupakan ciri khas
hemodinamik dari isolated systemic hypertension. Terapi antihipertensi tidak dapat memberikan
proteksi kardiovaskuler yang optimal tanpa mencegah atau membalikkan remodeling vaskuler dengan
cara menormalkan beban hemodinamik, mengembalikan fungsi normal sel endotel, dan menghilangkan
aktivasi neurohormonal yang melatarbelakangi.

Hormonal Mechanisms

Renin-Angiotensin-Aldosterone System

Aktivasi dari renin-angiotensi-aldosterone system (RAAS) ada salah satu mekanisme yang paling penting
dalam menyebabkan terjadinya disfungsi sel endotel, remodeling vaskulern dan hipertensi. Renin
merupakan sejenis protease yang hanya dihasilkan oleh sel juxtaglomerulus ginjal, memecah
angiotensinogen ke angiotensin I, yang nantinya akan di ubag menjadi angiotensin II oleh angiotensin
converting enzyme (ACE). ACE paling banyak terdapat di paru paru namun juga tersedia juga di jantung
dan sistemik vaskulatur (tissue ACE). Chymase, merupakan sejenis serine protease di jantung dan arteri
sistemik, menyediakan jalur alternatif konversi angiotensin I ke angiotensin II. Interaksi yang terjadi
antara angiotensin II dengan G protein coupled AT1 receptor mengaktivasi sejumlah proses seluler
yang berkonstribusi kepada hipertensi dan mengakselerasi kerusakan organ target oleh karena
hipertensi, termasuk vasokonstriksi, pembentukan ROS, peradangan vaskuler, remodeling vaskuler dan
kardiak, dan produksi aldosteron. Bukti klinis terkini semakin banyak yang menunjukkan bahwa
aldosteron, angiotensin II, dan bahkan renin dan prorenin dapat mengaktivasi sejumlah jalur signaling
yang dapat menyebabkan kerusakan vaskuler dan menyebabkan hipertensi.

Aldosterone and Epithelial Sodium Channel Regulation

Aktivasi dari RAAS merupakan mekanisme homeostasis utama untuk menghadapai hipovolemik
hipotensi. Interaksi aldosteron dengan reseptor cytosolic mineralocorticoid pada sel tubulus kolektivus
ginjal menyebabkan pengumpulan channel natrium dari sitosol ke permukaan epithelium ginjal. Channel
natrium ini akan menyebabkan peningkatan reabsorbsi dari natrium, sehingga meningkatkan kembali
volume plasma. Sebaliknya, pola diet tinggi garam akan menimbulkan feedback inhibisi yang
berkelanjutan terhadap RAAS. Supresi dari serum aldosteron yang terjadi akan memicu pengurangan
dari channel natrium oleh endositosis dan meningkatkan ekskresi natrium ginjal, sehingga menyebabkan
pengurangan volume plasma sebagai suatu cara untuk mengatasi salt-sensitif hipertensi. Dengan
demikian, pada kondisi diet tinggi natrium disertai tekanan darah yang meningkat, RAAS berada dalam
kondisi terhambat secara total dan setiap aktivitasnya menjadi terganggu. Pada individu yang
normotensif, resiko terjadinya hipertensi meningkat sejalan dengan peningkatan level serum aldosteron
walaupun masih berada dalam range normal. Dengan menstimulasi reseptor mineralokortikoid di
jantung dan ginjal, aldosterone yang beredar dapat berkonstribusi kepada terjadinya fibrosis pada
jantung dan ginjala oleh karena hipertensi. Aldosteron juga dapat berkonstribusi terhadapt overaktivitas
simpatis dengan cara menstimulasi reseptor mineralokortikoid di batang otak.

Receptor-Mediated Actions of Angiotensin II

Saat ini dikenal ada dua tipe reseptor angiotensin. Resepetor AT1 merupakan tipe yang banyak
diekspresikan di vaskulatur, ginjal, adrenal, jantung, liver, dan otak. Aktivasi dari resepton angiotensin I
menjelaskan sebagian besar aksi hipertensif dari angiotensin II. Disisi lain, reseptor AT2 terdistribusi
secara luas di fetus, namun pada dewasa, reseptor ini terlokalisasi hanya medulla adrenal, uterus,
ovarium, endotel vaskuler, dan regio otak tertentu. Pada tikus, aktivasi reseptor AT2 menyebabkan efek
yang berlawanan dari efek merugikan yang ditimbulkan oleh reseptor AT1 dengan cara merangsang
vasodilatasi melalui jalur bradikinin dan nitric oxide. Studi pada hewan telah menunjukkan bahwa
reseptor AT2 dapat bersifat profibrotik, namun peranannya terhadap hipertensi pada manusia masih
belum diketahui secara pasti.

Insulin Resistance, Obesity, and the Metabolic Syndrome

Berbagai penelitian terkini menunjukkan bahwa hormon insulin dapat memiliki peranan dalam
terjadinya hipertensi esensial. Pada banyak penderita hipertensi, khususnya pada mereka yang obese
atau dengan diabetes tipe 2, terjadi gangguan pada transport glukosa yang insulin dependen ke dalam
berbagai jaringan tubuh atau dikenal dengan resistensi insulin. Sebagai hasilnya, terjadi peningkatan
level glukosa serum, yang memicu pancreas untuk mengeluarkan tambahan insulin. Peningkatan kadar
insulin dapat berkonstribusi terhadap kejadian hipertensi melalu peningkatan aktivasi simpatis atau
melalui stimulasi hipertrofi otot polos pembuluh darah yang nantinya akan meningkatkan resistensi
vaskuler. Hipertrofi sel otot polos dapat disebabkan oleh efek mitogenik langsung dari insulin atau
melalui peningkatan sensitivitas terhadap platelet derived growth factor. Obesitas sendiri memiliki kaitan
langsung dengan kejadian hipertensi. Beberapa penjelasan yang dapat menjelaskan hubungan tersebut
termasuk pelepasan angiotensinogen dari adiposity, penambahan volume darah terkait peningkatan
masa tubuh, dan peningkatan kekentalan darah yang disebabkan oleh adanya profibrinogen dan
plasminogen activator inhibitor yang dilepaskan oleh adiposit. Kejadian epidemik obesitas yang terjadi
saat ini telah menyebabkan adanya peningkatan yang dramatis dari jumlah penderita sindroma
metabolic.

PATHOGENESIS OF HYPERTENSIVE HEART DISEASE


Hipertensi merupakan faktor resiko utama tidak hanya dari CAD namun juga terhadap hipertrofi ventrikel
kiri dan gagal jantung. Pada pasien hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri merupakan faktor predictor yang
kuat terhadap morbiditas dan mortalitas, sebagai faktor predisposisi dari gagal jantung, aritmia ventrikel,
stroke iskemik, atrial fibrilasi, dan stoke emboli. Kelainan structural dari jantung yang terkait hipertensi
tidak hanya berupa hipertrofi dari myosit, namun juga mencakup hipertrofi medial dari arteri koroner
intramyocardial dan deposisi kolagen yang berakhir pada fibrosis jantung. Perubahan ini merupakan hasil
lagi overload tekanan dan aktivasi neurohormonal yang terjadi pada hipertensi. Pada hewan coba,
angiotensi II, aldosteron, norepinefrin, dan prorenin mempercepat hipertrofi otot jantung yang terjadi
oleh karena overload tekanan dan merangsang terjadinya fibrosis yang merupakan ciri khas dari
hipertrofi ventrikel kiri yang patologis.

Impaired Coronary Vasodilator Reserve

Jantung penderita hipertensi yang telah mengalami hipertrofi memiliki aliran istirahat koroner yang
normal, namun fungsi vasodilator menjadi terganggu ketika otot jantung berkontraksi dan mengganggu
aliran darah. Bahkan dengan tidak adanya atherosclerosis, jantung penderita hipertensi memiliki
kemampuan vasodilatasi yang berkurang atau hilang sama sekali, yang memicu terjadinya iskemia
subendokarcial pada kondisi kondisi yang meningkatkan kebutuhan oksigen. Kombinasi dari iskemia
subendokardial dan fibrosis jantung menyebabkan gangguan dari relaksasi pada saat diastole, yang
menyebabkan adanya dispneu exertional dan gagal jantung dengan fungsi sistolik yang tetap baik.

Heart Failure

Sebelum adanya kemajuan dalam pengobatan efektif dari hipertensi di akhir tahun 1950, gagal jantung
merupakan penyebab kematian utama dari hipertensi. Manajemen yang lebih baik telah secara nyata
mengurangi jumlah kasus kematian yang terkait hipertensi oleh karena gagal jantung dan secara
signifikan menunda onses dari gagal jantung. Namun, hipertensi tetap merupakan penyebab utama dari
gagal jantung dengan fungsi sistolik baik. Sebagai tambahan, hipertensi secara tak langsung
menyebabkan gagal jantung sistolik oleh karena peranannya sebagai faktor resiko mayor infark miokard.

Apapun penyebab peningkatan tekanan darah, hasil akhir yang terjadi umumnya serupa. Hipertensi
sendiri umumnya tidak bergejala, gejala dapat muncul setelah adanya efek yang merusak pada berbagai
organ, khususnya pembuluh darah, jantung, ginjal, dan retina. Beberapa gejala yang dianggap sebagai
gejala klasik hipertensi termasuk nyeri kepala, epistaksis, dan pusing (dizziness). Secara umum,
kebanyakan penderita hipertensi bersifat asimptomatik dan diagnosis ditegakkan hanya berdasarkan
pengukuran tekanan darah pada pemeriksaan fisik rutin. Beberapa temuan pemeriksaan fisik dari
hipertensi termasuk pembesaran ventrikel kiri dan retinopati. Sebagai tambahan, hipertensi yang disertai
dengan atherosclerosis dapat memunculkan arterial bruit, khususnya pada arteri karotis dan femoral.

Organ Damage Caused by Hypertension


Komplikasi target organ pada hipertensi mencerminkan derajat dari peningkatan kronik dari tekanan
darah. Kerusakan organ tersebut dapat disebabkan oleh : peningkatan beban kerja dari jantung,
kerusakan arterial yang disebabkan oleh efek kombinasi dari peningakatan tekanan darah dan proses
atherosclerosis.

Pengaruh utama hipertensi pada jantung terkait adanya peningkatan afterload dan proses
atherosclerosis di dalan arteri koroner. TIngginya tekanan arterial (peningkatan afeterload) meningkatkan
tekanan yang dialami oleh dinding ventrikel kiri, yang akan dikompensasi dengan hipertrofi. Pola normal
dari kompensasi ini adalah berupa hipertrofi konsentris (tanpa dilatasi), namun, kondisi dimana tekanan
darah meningkat disebabkan oleh peningkatan volume darah dapat menyebabkan hipertensi eksenterik
yang disertasi dilatasi dari ruang jantung. Hipertrofi yang terjadi menyababkan peningkatan kekakuan
dari ventrikel kiri yang disertai disfungsi diastolic, dimanifestasikan oleh peningkatan tekanan pengisian
ventrikel kiri yang menyebabkan kongesti paru. Temuan pemeriksaan fisik dari pembesaran ventrikel kiri
termasuk detak ventrikel kiri yang teraba jelas pada palpasi dinging dada, yang menandakan peningkatan
masa ototnya. Hal ini biasanya disertai dengan adanya suara jantung empat. Pembesaran ventrikel kiri
merupakan prediktor terkuat dari morbiditas kardiak dari pasien hipertensi. Derajat dari hipertrofi
berkorelasi dengan perkembangan gagal jantung kongestif, angina, aritmia, infark miokard, dan kematian
jantung mendadak.

Walaupun hipertrofi pada awalnya berperan sebagai suatu mekanisme kompensasi, pada fase lanjut dari
hipertensi sistemik, peningkatan masa otot ventrikel kiri ini akhirnya tidak mampu untuk mengimbangi
tingginya tekanan yang dialami dinding ventrikel kiri. Hal ini akan berlanjut pada memburuknya kapasitas
kontraktil dari ventrikel kiri dan timbulnya disfungsi sistolik. Disfungsi sistolik juga dipicu oleh percepatan
perkembangan dari penyakit jantung koroner yang disertai periode iskemik miokard.

Hypertensive heart disease merupakan kumpulan abnormalitas yang melingkupi hipertrofi ventrikel kiri,
disfungsi sistolik dan diastolic, dan berbagai manifestasi klinisnya seperti aritmia dan gagal jantung
simptomatik. Paradigma klasik dari hypertensive heart disease adalah bahwa dinding ventrikel kiri
menebal sebagai respons terhadap kenaikan tekanan darah sebagai suatu mekanisme kompensatorik
untuk meminimalisir wall stress. Selanjutnya, setelah berbagai macam kejadian yang memperburuk
kondisi tersebut (transition to failure), ventrikel kiri akan berdilatasi, dan fraksi ejeksi ventrikel kiri akan
menurun (disebut juga dilated cardiac failure).

Perubahan patologis pada pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri yang terkait hipertensi terdiri atas
peningkatan ukuran dari kadiomyosit, perubahan dalan matriks ekstraseluler dengan akumulasi dari
fibrosis, dan abnormalitas vaskularisasi koroner intramiokardial termasuk medial hipertrofi dan
perivascular fibrosis. Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap progresifitas dari hipertrofi
termasuk tidak hanya hasil dari respons terhadap stress mekanik dari peningkatan tekanan darah namun
juga adanya keterlibatan neurohormon, growth factor, dan sitokin.

Massa ventrikel kiri dapat bertambah baik dari penebalan dinding maupun dilatasi dari ruang ventrikel.
Penebalan dinding ventrikel umumnya terjadi sebagai respon dari pressure overload, dan dilatasi ruaang
sebagai respon terhadap volume overload. Untuk mengklasifikasikan kedua pola dari respons tersebut,
dapat digunakan echocardiografi untuk mengukur ratio ketebalan dinding ventrikel kiri terhadap
diameter diastolikn (ketebalan dinding relative). Ketika ketebalan dinding relatif bertambah, hipertrofi
diklasifikasikan sebagai konsentrik; ketika ketebalan dinding relatif tidak meningkat, hipertrofi
diklasifikasikan sebagai eksentrik. Pola ketiga dikenal dengan istilah remodeling konsentrik, terjadi ketika
ketebalan dinding relative meningkat, namun tidak dengan masa ventrikel kiri. Pasien hipertensi dapat
mengalami salah satu pola hipertrofi di atas.

Perubahan pada matriks ekstraseluler dicurigai sebagai mediator kritikal dari terjadinya pelebaran ruang
ventrikel kiri. Hasil penelitian terkini menunjukkan bahwa penderita dilated heart failure memiliki jumlah
kolagen yang lebih sedikit di sekitar myosit nya, jumlah perivascular and scar related collagen yang lebih
tinggi, dan rasio matrix metalloproteinase-1 terhadap MMP-1 tissue inhibitor yang lebih tinggi.

Masih belum dapat dijelaskan dengan pasti penyebab adanya perbedaan respon pola hipertrofi ventrikel
kiri pada pasien hipertensi. Beberapa faktor yang paling dicurigai adalah volume overload, pressure
overload dan disfungsi kontraktilitas. Perbedaan pola hipertrofi yang terjadi pada pasien hipertensi akan
menimbulkan perbedaan pada peningkatan tekanan darah dan efek yang ditimbulkannya. Individu
dengan hipertrofi konsentrik dibandingkan eksentrik akan memiliki tekanan darah sistolik dan total
tahanan perifer yang lebih tinggi. Selain faktor di atas, beberapa faktor lain yang berpengaruh antara lain
: faktor demografi (ras, jenis kelamin, dll), kondisi medis lain yang menyertai (DM, obesitas dan CAD),
variasi dalam aktivasi neurohormonal, dan faktor genetik. Namun penelitian lebih lanjut masih
diperlukan untuk menjelaskan hubungan antara semua faktor di atas dengan variabilitas dari respon
hipertrofi yang terjadi pada penderita hipertensi.

Perjalanan hipertensi menjadi hipertrofi ventrikel kiri yang konsentrik tidak bersifat unidireksional.
Dengan adanya kotrol farmakologis dari tekanan darah, massa ventrikel kiri dapat berkurang dan
berhubungan dengan penurunan resiko dari even klinis seperti kematian kardiovaskular, infark miokard,
dan stroke. Namun, besarnya manfaat klinis yang didapat dari kontrol tekanan darah ini dibandingkan
dengan kontrol tekanan darah konvensional masih belum dapat dijelaskan secara pasti.

Paradigma klasik dari progresifitas dari hipertensi menjadi hipertrofi konsentrik dan kemudian menjadi
dilated cardiac failure telah dapat dibuktikan pada hewan coba, namun data terkini menunjukkan
beberapa hal berbeda. Pertama, pada hewan coba yang diberikan overload tekanan, hipertrofi
konsentrik yang terjadi untuk menormalkan stress diniding tidak harus ada untuk mencegah dilated
cardiac failure. Sehingga membuka peluang untuk menjadikan jalur hipertrofi sebagai target terapi untuk
mencegah hypertensive heart disease. Kedua, progresi dari hipertrofi konsentrik menjadi dilated cardiac
failure tanpa adanya infark miokard yang terjadi di masa transisi meupakan jalur yang tidak lazim. Ketiga,
penderita hipertensi dapat langsung mengalami dilated cardiac failure tanpa mengalami infark miokard
sebelumnya maupun hipertrofi konsentrik. Namun, frekuensi kejadiannya dan faktor-faktor yang memicu
masih belum diketahui secara pasti.

Seperti yang dibahas sebelumnya, gagal jantung yang terjadi pada pasien hipertensi dapat berupa gagal
jantung dengan ejeksi fraksi berkurang atau dengan ejeksi fraksi tetap. Salah satu faktor yang
berhubungan dengan gagal jantung pada individu dengan hipertrofi ventrikel kiri dan normal fraksi ejeksi
adalah perubahan progresif dari matriks ekstraseluluer. Berdasarkan hasil uji klinis, beberapa faktor yang
berhubungan antara lain : aktivasi reseptor mineralokortikoid yang behubungan dengan progresif fibrosis
kardiak dan peningkatan kekakuan ventrikel kiri, rasio MMP-1 dan MMP-1 tissue inhibitor pada serum
yang berkorelasi dengan akumulasi kolagen, dan kandungan MMP-2, MMP-9, dan amino peptide of
procollagen type 3 pada serum. Komponen kunci lainnya adalah peningkatan dari left ventrikel (LV) filling
pressure.