Anda di halaman 1dari 21

TUGAS REFERAT

Hypertensive Heard Disease : Hipertensi dan Konsekuensi


Gagal Jantung

Oleh :

dr. M. Hadi Utama Syam

Pembimbing : dr. Ilhamd, Sp.PD-KGEH.

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP H. Adam Malik Medan

2015
Hypertensive Heard Disease : Hipertensi dan Konsekuensi Gagal Jantung
M. Hadi Utama Syam
Departemen Ilmu penyakit dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara/RSUP H. Adam Malik

Pendahuluan

Penyebab dari Hypertensive Heart Disease adalah peningkatan tekanan darah yang terjadi secara kronik
dengan berbagai penyebab. Hipertensi essensial merupakan penyebab utama dari seluruh kejadian
hipertensi pada dewasa dengan prevalensi 90 %, sedangkan 10 % kasus lainnya disebabkan oleh
hipertensi sekunder.1,2,6,7

Berdasarkan dari studi Framingham, hipertensi memegang peranan penting dalam seperempat kasus
gagal jantung. Begitu pula pada populasi geriatrik, sebanyak 68 % kasus gagal jantung di pengaruhi oleh
hipertensi. Pada pasien dengan hipertensi, resiko gagal jantung meningkat sebanyak dua kali lipat pada
laki-laki dan tiga kali lipat pada perempuan. 1,2,6,7

Peningkatan tekanan darah yang kronik dan tak terkontrol dapat menyebabkan berbagai perubahan
pada struktur miokard, pembuluh darah koroner, dan jaringan konduksi dari jantung. Berbagai
perubahan ini dapat memicu terjadinya hipertrofi ventrikel kiri, penyakit jantung koroner, berbagai
gangguan konduksi jantung, maupun disfungsi sistolik dan diastolik dari miokard. Berbagai komplikasi ini
dapat bermanifestasi sebagai suatu angina pektoris atau infark miokard, berbagai bentuk arimia jantung
(khususnya atrial fibrilasi), dan gagal jantung kongenstif. 1,2,6,7

Dengan demikan, Hypertensive heart disease adalah sebuah istilah yang secara umum merujuk pada
berbagai penyakit jantung, seperti hipertrofi ventrikel kiri, penyakit jantung koroner, aritmia jantung,
dan gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh efek peningkatan tekanan darah baik secara langsung
maupun tak langsung. Walaupun berbagai kondisi di atas umumnya disebabkan sebagai respon
terhadap peningkatan kronik tekanan darah, peningkatan tekanan darah yang terjadi akut dan
bermakna juga dapat menimbulkan berbagai macam gejala yang berhubungan dengan hipertensi kronik.
1,2,6,7

Pada akhir tahun 1950an, sebelum adanya kemajuan pesat dari teknik pengobatan yang efektif terhadap
hipertensi, gagal jantung merupakan penyebab utama kematian oleh karena hipertensi. Perkembangan
dalam manajemen terhadap hipertensi telah menyebabkan pengurangan yang bermakna terhadap
angka kematian akibat gagal jantung terkait hipertensi dan secara signifikan menunda onset dari gagal
jantung. Namun, sampai saat ini, hipertensi masih merupakan penyebab utama dari gagal jantung
dengan preserved systolic function dan sebaliknya, gagal jantung merupakan salah satu komplikasi
utama dari hipertensi yang kronik dan tak terkontrol. 1,2,6,7

1
Hipertensi

Hipertensi didefinisikan sebagai nilai tekanan sistolik 140 mmHg dan atau nilai tekanan darah diastolik
90 mmHg. Penetapan batas ini didasarkan pada bukti bukti yang didapatkan dari berbagai RCT yang
menunjukkan nilai manfaat yang signifikan dari efek penurunan tekanan darah pada pasien pasien
dengan range tekanan darah tersebut. Klasifikasi yang sama juga berlaku pada subjek usia muda, usia
menengah, dan usia tua.4,5

Pada 90 % penderita hipertensi, penyebab dari peningkatan tekanan darah tidak dapat diketahui,
kondisi ini dikenal dengan hipertensi primer atau esensial. Sementara itu, peningkatan tekanan darah
yang disebabkan oleh sebab yang jelas atau suatu kondisi patologis tertentu dikenal dengan istilah
hipertensi sekunder. Nilai tekanan darah bervariasi pada suatu populasi dan cenderung meningkat
sesuai dengan umur. Resiko komplikasi vaskuler meningkat secara progresif dan linear dengan nilai
tekanan darah yang lebih tinggi. 1,2

Tabel 1. Definisi dan klasifikasi dari hipertensi. 4

Patofisiologi Hipertensi

Tekanan darah merupakan produk dari kardiak ouput dan total resistensi perifer, dimana kardiak output
ditentukan pula oleh stroke volume dan frekuensi nadi. Stroke volume ditentukan oleh kontraktilitas,
venous return (preload), dan tahanan yang harus dilawan oleh ventrikel kiri untuk memompakan darah
ke aorta (afterload). Berdasarkankan konsep di atas, dapat ditarik kesimpulan setidaknya ada empat
sistem yang secara langsung bertanggung jawab dalam pengaturan tekanan darah : jantung sebagai
pengatur kerja pemompaan darah; tonus pembuluh darah, yang berpengaruh besar dalam menentukan
resistensi sistemik; ginjal, yang mengatur volume intravaskuler; dan neurohormonal yang
mempengaruhi fungsi dari tiga sistem sebelumnya. Variasi besarnya peranan dari sistem

2
neurohormonal, renal, dan vaskuler yang saling berinteraksi akan mempengaruhi efek hemodinamik
dari hipertensi. 1,2

Sistem kardiovaskuler dilengkapi dengan mekanisme feedback yang secara berkelanjutan mengontrol
tekanan arterial. Sistem feedback ini akan memonitor secara berkelanjutan tekanan dari arteri. Salah
satu mekanisme yang berperan adalah refleks baroreseptor yang dimediasi oleh reseptor-reseptor pada
dinding lengkung aorta dan sinus karotis. Baroreseptor memonitor perubahan tekanan dengan cara
menilai peregangan dan deformasi dari arteri. Jika tekanan arteri meningkat, baroreseptor akan
terstimulasi dan mengakibatkan peningkatan transmisi impuls nya ke sistem saraf pusat. Sinyal feedback
negatif selanjutknya akan dikirim ke sistem sirkulasi melalui sistem saraf otonom yang berakhir pada
penurunan tekanan darah ke level baselinenya. Semakin tinggi kenaikan tekanan darah, semakin banyak
baroreseptor yang teregang dan semakin besar pula transmisi impuls ke medulla. Sinyal dari reseptor di
sinus karotis akan dibawa oleh nervus glossopharyngeal, sedangkan sinyal dari lengkung aorta akan
dibawa oleh nervus vagus. Serabut saraf dari beberapa nervus ini akan bersatu di traktus solitarius di
medulla, dimana akan menghambat sinyal dari sistem saraf simpatis dan memunculkan efek
parasimpatis. Hasil akhirnya adalah, penurunan resistensi vaskular perifer (misal : vasodilatasi) dan
penurunan kardiak output oleh karena penurunan detak jantung dan kekuatan dari kontraksi kardiak.
Kedua mekanisme ini cenderung akan menurukan tekanan darah kembali ke nilai dasarnya. Sebaliknya,
bila baroreseptor menilai adanya penurunan tekanan darah sistemik, maka intensitas sinyal yang
ditransmisikan ke medulla akan berkurang, sehingga akan terjadi peningkatan dari tekanan darah. Efek
utama dari mekanisme baroreseptor adalah untuk memodulasi variasi waktu ke waktu dari tekanan
darah sistemik. Namun, baroreseptor refleks ini tidak terlibat dalam pengaturan jangka panjang dari
tekanan darah dan tidak mencegah timbulnya hipertensi kronik. Hal ini terjadi oleh karena baroreseptor
secara konstan akan mereset dirinya, dimana setelah beberapa hari terekspos dengan tekanan darah
yang lebih tinggi dari nilai dasar tekanan darah, kecepatan pengiriman impuls baroreseptor akan
otomatis kembali ke laju dasarnya. 1,2

Pada hipertensi, baroreseptor mereset dirinya untuk menyesuaikan dengan tekanan darah yang lebih
tinggi. Kontrol barorefleks terhadap fungsi nodus sinus menjadi abnormal bahkan pada hipertensi
ringan, namun kontrol barorefleks terhadap tahanan vaskuler sistemik dan tekanan darah tetap terjaga
sampai adanya gangguan fungsi sistolik. Kegagalan baroreseptor total dapat menyebabkan hipertensi
labil, paling sering dialami oleh pasien kanker tenggorokan sebagai komplikasi lanjut dari radioterapi.
Disfungsi baroreseptor parsial umumnya terjadi pada pasien hipertensi usia lanjut dan umumnya
memberikan manifestasi berupa hiportensi orthostatik, hipertensi supinasi, dan hipotensi postprandial
simptomatik. 1,2

Mekanisme neural lain yang berpengaruh pada hipertensi adalah sistem persarafan ginjal. Saraf simpatis
pada ginjal dapat menyebabkan vasokonstriksi renal, hipertrofi vaskuler, dan meningkatkan reabsorbsi
air dan natrium dari ginjal melalui reseptor alfa-1, dan menstimulasi rennin melalui reseptor beta-1.
Pada dewasa muda, hipertensi primer berkaitan secara konsisten dengan peningkatan denyut jantung
dan kardiak output, level norepinefrin pada plasma dan urin, kelebihan norepinefrin regional, kecepatan
impuls saraf simpatik perifer postganglionik, dan tonus vasokonstriksi yang dimediasi oleh reseptor alfa
adrenergik pada sirkulasi perifer. Overaktivitas simpatis terjadi pada awal hipertensi primer. Pada

3
kondisi ini, dapat disebabkan oleh adanya deaktivasi dari input saraf inhibitorik (misal : baroreseptor),
aktivasi dari input saraf eksitatorik (misal : kemoreseptor pada badan karotis dan saraf afferent renal ),
atau angiotensin II yang ada pada sirkulasi, yang akan mengaktivasi pusat saraf eksitatorik di batang
otak. 1,2

Peranan ginjal dalam pengaturan tekanan darah juga memerlukan sorotan khusus. Seberapapun
tingginya kardiak output dan total resistensi perifer, ekskresi renal memiliki kemampuan untuk
mengembalikan sepenuhnya tekananan darah ke nilai normal dengan mengurangi volume intravaskuler.
Pada ginjal normal, Peningkatan tekanan darah akan menimbulkan peningkatan volume urine dan
ekskresi natrium, yang akan mengembalikan tekanan darah ke normal. Proses ini dikenal dengan
pressure natriuresis, yang mana proses ini kurang berjalan pada ginjal pasien hipertensi. Pada ginjal
penderita hipertensi, tekanan darah yang dibutuhkan untuk meningkatkan volume urine dan ekskresi
natrium menjadi lebih tinggi. Berbagai bukti yang ada menunjukkan ada setidaknya dua hal yang
bertanggung jawab terhadap fenomena ini. Pertama, injuri mikrovaskuler dan tubulointerstitial yang
dialami ginjal penderita hipertensi yang menyebabkan gangguan ekskresi natrium. Kedua, adanya
gangguan hormonal yang memiliki peranan kritikal pada reaksi ginjal terhadapt perubahan natrium dan
volume intravaskuler, seperti sistem renin angiotensin (RAA System). 1,2

Mekanisme utama dari ginjal dalam terjadinya hipertensi adalah adanya defek dapatan atau bawaan
dalam kemampuan ginjal untuk mengekskresikan kandungan natrium yang berlebih sebagai efek dari
pola diet modern yang tinggi garam. Oleh karena manusia berkembang dalam lingkungan yang rendah
natrium dan tinggi kalium, ginjal manusia kurang dapat beradaptasi dengan paparan tinggi natrium dan
rendah kalium. Retensi natrium ginjal menyebabkan penambahan volume plasma, peningkatan kardiak
output dan memicu respon autoregulatorik yang meningkatkan tahanan perifer vaskuler. Retensi garam
juga meningkatkan kontraksi otot polos yang disebabkan oleh vasokonstriktor endogen. Selain
meningkatkan tekanan darah, diet tinggi garam juga mempercepat kerusakan organ target terkait
hipertensi. 1,2

Pada individu yang normotensif, peningkatan tekanan darah memicu timbulnya peningkatan segera dari
ekskresi natrium di ginjal untuk mengurangi volume plasma dan mengembalikan tekanan darah ke
normal. Pada hampir semua tipe hipertensi, kurva pressure natriuresis bergeser ke kanan, dan pada
salt-sensitive hipertensi, kecuraman kurva berkurang. Adanya pengaturan ulang dari kurva pressure-
natriuresis mencegah kembalinya tekanan darah ke normal, sehingga keseimbangan cairan dapat
dipertahankan namun dengan konsekuensi tekanan darah yang tinggi. Hal ini juga memicu terjadinya
nokturia, salah satu gejala yang umum dan sangat mengganggu pada pasien dengan hipertensi yang
tidak terkontrol. Penderita hipertensi mengekskresikan sejumlah yang sama kandungan natrium dietnya
sepertihalnya orang yang normotensif, tetapi pada tekanan darah yang lebih tinggi, dan dalam waktu
yang lebih lama hingga mencapai keseimbangan natrium. 1,2

Perubahan pada struktur dan fungsi dari arteri baik yang besar maupun kecil memegang peranan
penting dalam pathogenesis dan progresifitas dari hipertensi. Lapisan endotel dinding pembuluh darah
merupakan komponen penting dalam mempertahankan fungsi vaskuler yang baik dan berperan sebagai
pertahanan utama terhadap hipertensi. Lapisan endotel yang terganggu memiliki gangguan pelepasan

4
faktor relaksasi (seperti nitric oxide) dan meningkatkan pelepasan faktor konstriksi, proinflamatorik,
protrombotik, dan growth factor. Lapisan endotel dari seluruh pembuluh darah mengekspresikan enzim
nitric oxide sintase, yang dapat diaktifkan oleh bradikinin, asetilkolin, atau shear stress yang bersifat
siklik dan laminar. Enzim nitric oxide sintase ini akan memacu pembentukan nitric oxide, suatu gas yang
mudah menguap yang akan berdifusi ke otot polos terdekat dan mengaktifasi berbagai tipe G kinase
yang akan menimbulkan vasodilatasi. 1,2

Pada manusia, vasodilatasi yang bersifat endothelium-dependent. Hal ini dapat dinilai dengan mengukur
peningkatan diameter arteri besar setelah pemberian infus asetilkolin intraarterial atau setelah
perbaikan dari suatu iskemia, atau setelah adanya peningkatan mendadak dari tekanan darah. Bukti
yang didapatkan dari intervensi di atas menunjukkan adanya tanda peradangan vaskuler yang
berpengaruh pada pembentukan dan keparahan komplikasi dari hipertensi. C-reaktif protein (CRP)
merupakan suatu serum biomarker yang mudah diukur dan berfungsi sebagai bukti adanya peradangan.
Beberapa bukti klinis telah menunjukkan hubungan antara CRP dan kejadian dan komplikasi dari
hipertensi. 1,2

Stres oksidatif juga berperan dalam menyebabkan disfungsi vasodilator dari sel endotel pada kasus
hipertensi. Superoxide anion dan Reactive Oxygen Species (ROS) menghambat pembentukan nitric oxide,
sehingga mengurangi bioavailibitasnya. Beberapa jalur yang memproduksi superoxide di arteri, antara
lain : NADPH oxidase, yang diekspresikan di seluruh tipe sel vaskuler dan diaktivasi oleh angiotensin II
yang beredar di sirkulasi; nitric oxide synthase, yang memproduksi superoxide hanya pada saat adanya
defisiensi dari kofaktor tertentu (tetrahydrobiopterin) melalui suatu proses yang dikenal dengan nama
nitric oxide syntase uncoupling; xanthine oxidase yang memproduksi asam urat; dan di mitokondria.
Pembentukan ROS oleh xanthine oxidase menjelaskan hubungan antara hiperuricemia dan disfungsi
endotel dan hipertensi. 1,2

Seiring dengan waktu, disfungsi sel endotel, aktivasi neurohormonal, dan peningkatan tekanan darah
menyebabkan remodeling dari pembuluh darah, yang semakin memperparah hipertensi. Peningkatan
ketebalan relatif tunika media terhadap diameter lumen merupakan ciri khas hipertensi remodeling
pada arteri kecil dan besar. Vasokonstriksi memulai proses remodeling pada arteri kecil yang akan
menormalkan tekanan pada dinding pembuluh darah. Sel otot polos normal menyusun dirinya pada
lumen yang diameternya telah mengecil, sebuah proses yang disebut inward eutrophic remodeling. Hal
ini menyebabkan adanya peningkatan rasio tunika media lumen, namun area medial cross sectional
tetap tidak berubah. Dengan mengurangi diameter lumen pada sirkulasi perifer, inward eutrophic
remodeling menyebabkan terjadinya peningkatan tahanan vaskuler sistemik yang merupakan ciri khas
hemodinamik dari hipertensi diastolik. Di sisi lain, proses remodeling yang terjadi pada arteri besar
dicirikan oleh adanya ekspresi gen gen hipertrofik, yang memicu peningkatan ketebalan tunika media
dan ratio media lumen. Bentuk hipertrofik remodeling seperti ini melibatkan adanyan peningkatan
ukuran dari sel otot polos vaskuler dan akumulasi dari protein matriks ekstraseluler, seperti kolagen,
oleh karena aktivasi dari TGF-B. Hasil akhirnya adalah kekakuan dinding arteri besar yang merupakan ciri
khas hemodinamik dari isolated systemic hypertension. Terapi antihipertensi tidak dapat memberikan
proteksi kardiovaskuler yang optimal tanpa mencegah atau membalikkan remodeling vaskuler dengan

5
cara menormalkan beban hemodinamik, mengembalikan fungsi normal sel endotel, dan menghilangkan
aktivasi neurohormonal yang melatarbelakangi. 1,2

Aktivasi dari renin-angiotensi-aldosterone system (RAAS) ada salah satu mekanisme yang paling penting
dalam menyebabkan terjadinya disfungsi sel endotel, remodeling vaskulern dan hipertensi. Renin
merupakan sejenis protease yang hanya dihasilkan oleh sel juxtaglomerulus ginjal, memecah
angiotensinogen ke angiotensin I, yang nantinya akan di ubag menjadi angiotensin II oleh angiotensin
converting enzyme (ACE). ACE paling banyak terdapat di paru paru namun juga tersedia juga di jantung
dan sistemik vaskulatur (tissue ACE). Chymase, merupakan sejenis serine protease di jantung dan arteri
sistemik, menyediakan jalur alternatif konversi angiotensin I ke angiotensin II. Interaksi yang terjadi
antara angiotensin II dengan G protein coupled AT1 receptor mengaktivasi sejumlah proses seluler
yang berkonstribusi kepada hipertensi dan mengakselerasi kerusakan organ target oleh karena
hipertensi, termasuk vasokonstriksi, pembentukan ROS, peradangan vaskuler, remodeling vaskuler dan
kardiak, dan produksi aldosteron. Bukti klinis terkini semakin banyak yang menunjukkan bahwa
aldosteron, angiotensin II, dan bahkan renin dan prorenin dapat mengaktivasi sejumlah jalur signaling
yang dapat menyebabkan kerusakan vaskuler dan menyebabkan hipertensi. 1,2

Gambar 1. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron. 1

6
Aktivasi dari RAAS merupakan mekanisme homeostasis utama untuk menghadapai hipovolemik
hipotensi. Interaksi aldosteron dengan cytosolic mineralocorticoid receptor pada sel tubulus kolektivus
ginjal menyebabkan pengumpulan channel natrium dari sitosol ke permukaan epithelium ginjal. Channel
natrium ini akan menyebabkan peningkatan reabsorbsi dari natrium, sehingga meningkatkan kembali
volume plasma. Sebaliknya, pola diet tinggi garam akan menimbulkan feedback inhibisi yang
berkelanjutan terhadap RAAS. Supresi dari serum aldosteron yang terjadi akan memicu pengurangan
dari channel natrium oleh endositosis dan meningkatkan ekskresi natrium ginjal, sehingga menyebabkan
pengurangan volume plasma sebagai suatu cara untuk mengatasi salt-sensitif hypertension. Dengan
demikian, pada kondisi diet tinggi natrium disertai tekanan darah yang meningkat, RAAS berada dalam
kondisi terhambat secara total dan setiap aktivitasnya menjadi terganggu. Pada individu yang
normotensif, resiko terjadinya hipertensi meningkat sejalan dengan peningkatan level serum aldosteron
walaupun masih berada dalam range normal. Dengan menstimulasi reseptor mineralokortikoid di
jantung dan ginjal, aldosterone yang beredar dapat berkonstribusi kepada terjadinya fibrosis pada
jantung dan ginjala oleh karena hipertensi. Aldosteron juga dapat berkonstribusi terhadapt overaktivitas
simpatis dengan cara menstimulasi reseptor mineralokortikoid di batang otak. 1,2

Saat ini dikenal ada dua tipe reseptor angiotensin. Resepetor AT1 merupakan tipe yang banyak
diekspresikan di vaskulatur, ginjal, adrenal, jantung, liver, dan otak. Aktivasi dari resepton angiotensin I
menjelaskan sebagian besar aksi hipertensif dari angiotensin II. Disisi lain, reseptor AT2 terdistribusi
secara luas di fetus, namun pada dewasa, reseptor ini terlokalisasi hanya medulla adrenal, uterus,
ovarium, endotel vaskuler, dan regio otak tertentu. Pada tikus, aktivasi reseptor AT2 menyebabkan efek
yang berlawanan dari efek merugikan yang ditimbulkan oleh reseptor AT1 dengan cara merangsang
vasodilatasi melalui jalur bradikinin dan nitric oxide. Studi pada hewan telah menunjukkan bahwa
reseptor AT2 dapat bersifat profibrotik, namun peranannya terhadap hipertensi pada manusia masih
belum diketahui secara pasti. 1,2

Berbagai penelitian terkini menunjukkan bahwa hormon insulin dapat memiliki peranan dalam
terjadinya hipertensi esensial. Pada banyak penderita hipertensi, khususnya pada mereka yang obese
atau dengan diabetes tipe 2, terjadi gangguan pada transport glukosa yang insulin dependen ke dalam
berbagai jaringan tubuh atau dikenal dengan resistensi insulin. Sebagai hasilnya, terjadi peningkatan
level glukosa serum, yang memicu pancreas untuk mengeluarkan tambahan insulin. Peningkatan kadar
insulin dapat berkonstribusi terhadap kejadian hipertensi melalu peningkatan aktivasi simpatis atau
melalui stimulasi hipertrofi otot polos pembuluh darah yang nantinya akan meningkatkan resistensi
vaskuler. Hipertrofi sel otot polos dapat disebabkan oleh efek mitogenik langsung dari insulin atau
melalui peningkatan sensitivitas terhadap platelet derived growth factor. Obesitas sendiri memiliki
kaitan langsung dengan kejadian hipertensi. Beberapa penjelasan yang dapat menjelaskan hubungan
tersebut termasuk pelepasan angiotensinogen dari adiposity, penambahan volume darah terkait
peningkatan masa tubuh, dan peningkatan kekentalan darah yang disebabkan oleh adanya
profibrinogen dan plasminogen activator inhibitor yang dilepaskan oleh adiposit. Kejadian epidemik
obesitas yang terjadi saat ini telah menyebabkan adanya peningkatan yang dramatis dari jumlah
penderita sindroma metabolik. 1,2

7
Gambar 2. Gambaran schematik dari berbagai abnormalitas yang dapat menyebabkan hipertensi
esensial. 2

Gagal Jantung Sebagai Salah Satu Konsekuensi Hipertensi Kronik Tak Terkontrol

Hipertensi merupakan faktor resiko utama tidak hanya dari CAD namun juga terhadap hipertrofi
ventrikel kiri dan gagal jantung. Pada pasien hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri merupakan faktor
prediktor yang kuat terhadap morbiditas dan mortalitas, sebagai faktor predisposisi dari gagal jantung,
aritmia ventrikel, stroke iskemik, atrial fibrilasi, dan stoke emboli. Kelainan struktural dari jantung yang
terkait hipertensi tidak hanya berupa hipertrofi dari miosit, namun juga mencakup hipertrofi medial dari
arteri koroner intramiokard dan deposisi kolagen yang berakhir pada fibrosis jantung. Perubahan ini
merupakan hasil dari overload tekanan dan aktivasi neurohormonal yang terjadi pada hipertensi. Pada
hewan coba, angiotensi II, aldosteron, norepinefrin, dan prorenin mempercepat hipertrofi otot jantung
yang terjadi oleh karena overload tekanan dan merangsang terjadinya fibrosis yang merupakan ciri khas
dari hipertrofi ventrikel kiri yang patologis. 1,2,3,6,7

Jantung penderita hipertensi yang telah mengalami hipertrofi memiliki aliran istirahat koroner yang
normal, namun fungsi vasodilator menjadi terganggu ketika otot jantung berkontraksi dan mengganggu
aliran darah. Tanpa adanya suatu atherosclerosis sekalipun, jantung penderita hipertensi memiliki
kemampuan vasodilatasi yang berkurang atau hilang sama sekali, yang memicu terjadinya iskemia
subendokarcial pada kondisi kondisi yang meningkatkan kebutuhan oksigen. Kombinasi dari iskemia
subendokardial dan fibrosis jantung menyebabkan gangguan dari relaksasi pada saat diastol, yang
menyebabkan timbulnya dispnea exertional dan gagal jantung dengan fungsi sistolik yang tetap baik. 1

8
Gambar 3. Gambaran skematik konsekuensi dari arterial hipetensi.2

Sebelum adanya kemajuan dalam pengobatan efektif dari hipertensi di akhir tahun 1950, gagal jantung
merupakan penyebab kematian utama dari hipertensi. Manajemen yang lebih baik telah secara nyata
mengurangi jumlah kasus kematian yang terkait hipertensi oleh karena gagal jantung dan secara
signifikan menunda onses dari gagal jantung. Namun, hipertensi tetap merupakan penyebab utama dari
gagal jantung dengan fungsi sistolik baik. Sebagai tambahan, hipertensi secara tak langsung
menyebabkan gagal jantung sistolik oleh karena peranannya sebagai faktor resiko mayor infark miokard.
1,6

Apapun penyebab peningkatan tekanan darah, hasil akhir yang terjadi umumnya serupa. Hipertensi
sendiri umumnya tidak bergejala, gejala dapat muncul setelah adanya efek yang merusak pada berbagai
organ, khususnya pembuluh darah, jantung, ginjal, dan retina. Beberapa gejala yang dianggap sebagai
gejala klasik hipertensi termasuk nyeri kepala, epistaksis, dan pusing (dizziness). Secara umum,
kebanyakan penderita hipertensi bersifat asimptomatik dan diagnosis ditegakkan hanya berdasarkan
pengukuran tekanan darah pada pemeriksaan fisik rutin. Beberapa temuan pemeriksaan fisik dari
hipertensi termasuk pembesaran ventrikel kiri dan retinopati. Sebagai tambahan, hipertensi yang
disertai dengan atherosclerosis dapat memunculkan arterial bruit, khususnya pada arteri karotis dan
femoral. 1,2

Komplikasi target organ pada hipertensi mencerminkan derajat dari peningkatan kronik dari tekanan
darah. Kerusakan organ tersebut dapat disebabkan oleh : peningkatan beban kerja dari jantung,
kerusakan arterial yang disebabkan oleh efek kombinasi dari peningakatan tekanan darah dan proses
atherosklerosis. Pengaruh utama hipertensi pada jantung terkait adanya peningkatan afterload dan
proses atherosklerosis di dalan arteri koroner. TIngginya tekanan arterial (peningkatan afeterload)
meningkatkan tekanan yang dialami oleh dinding ventrikel kiri, yang akan dikompensasi dengan
hipertrofi. Pola normal dari kompensasi ini adalah berupa hipertrofi konsentris (tanpa dilatasi), namun,

9
kondisi dimana tekanan darah meningkat disebabkan oleh peningkatan volume darah dapat
menyebabkan hipertensi eksenterik yang disertasi dilatasi dari ruang jantung. Hipertrofi yang terjadi
menyababkan peningkatan kekakuan dari ventrikel kiri yang disertai disfungsi diastolic, dimanifestasikan
oleh peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri yang menyebabkan kongesti paru. Temuan
pemeriksaan fisik dari pembesaran ventrikel kiri termasuk detak ventrikel kiri yang teraba jelas pada
palpasi dinging dada, yang menandakan peningkatan masa ototnya. Hal ini biasanya disertai dengan
adanya suara jantung empat. Pembesaran ventrikel kiri merupakan prediktor terkuat dari morbiditas
kardiak dari pasien hipertensi. Derajat dari hipertrofi berkorelasi dengan perkembangan gagal jantung
kongestif, angina, aritmia, infark miokard, dan kematian jantung mendadak. 1,2,3

Walaupun hipertrofi pada awalnya berperan sebagai suatu mekanisme kompensasi, pada fase lanjut
dari hipertensi sistemik, peningkatan masa otot ventrikel kiri ini akhirnya tidak mampu untuk
mengimbangi tingginya tekanan yang dialami dinding ventrikel kiri. Hal ini akan berlanjut pada
memburuknya kapasitas kontraktil dari ventrikel kiri dan timbulnya disfungsi sistolik. Disfungsi sistolik
juga dipicu oleh percepatan perkembangan dari penyakit jantung koroner yang disertai periode iskemik
miokard. 1,2,3

Hypertensive heart disease merupakan kumpulan abnormalitas yang melingkupi hipertrofi ventrikel kiri,
disfungsi sistolik dan diastolik, dan berbagai manifestasi klinisnya seperti aritmia dan gagal jantung
simptomatik. Paradigma klasik dari hypertensive heart disease adalah bahwa dinding ventrikel kiri
menebal sebagai respons terhadap kenaikan tekanan darah sebagai suatu mekanisme kompensatorik
untuk meminimalisir wall stress. Selanjutnya, setelah berbagai macam kejadian yang memperburuk
kondisi tersebut (transition to failure), ventrikel kiri akan berdilatasi, dan fraksi ejeksi ventrikel kiri
akan menurun (disebut juga dilated cardiac failure). 1,2,3

Perubahan patologis pada pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri yang terkait hipertensi terdiri atas
peningkatan ukuran dari kadiomyosit, perubahan dalan matriks ekstraseluler dengan akumulasi dari
fibrosis, dan abnormalitas vaskularisasi koroner intramiokardial termasuk medial hipertrofi dan
perivascular fibrosis. Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap progresifitas dari hipertrofi
termasuk tidak hanya hasil dari respons terhadap stress mekanik dari peningkatan tekanan darah namun
juga adanya keterlibatan neurohormon, growth factor, dan sitokin. 1,2,3

Massa ventrikel kiri dapat bertambah baik dari penebalan dinding maupun dilatasi dari ruang ventrikel.
Penebalan dinding ventrikel umumnya terjadi sebagai respon dari pressure overload, dan dilatasi ruaang
sebagai respon terhadap volume overload. Untuk mengklasifikasikan kedua pola dari respons tersebut,
dapat digunakan echocardiografi untuk mengukur ratio ketebalan dinding ventrikel kiri terhadap
diameter diastolikn (ketebalan dinding relative). Ketika ketebalan dinding relatif bertambah, hipertrofi
diklasifikasikan sebagai konsentrik; ketika ketebalan dinding relatif tidak meningkat, hipertrofi
diklasifikasikan sebagai eksentrik. Pola ketiga dikenal dengan istilah remodeling konsentrik, terjadi
ketika ketebalan dinding relative meningkat, namun tidak dengan masa ventrikel kiri. Pasien hipertensi
dapat mengalami salah satu pola hipertrofi di atas.3

10
Gambar 4. Klasifikasi geometri dari ventrikel kiri berdasar massa LV dan ketebalan dinding relatif.3

Perubahan pada matriks ekstraseluler dicurigai sebagai mediator kritikal dari terjadinya pelebaran ruang
ventrikel kiri. Hasil penelitian terkini menunjukkan bahwa penderita dilated heart failure memiliki
jumlah kolagen yang lebih sedikit di sekitar myosit nya, jumlah perivascular and scar related collagen
yang lebih tinggi, dan rasio matrix metalloproteinase-1 terhadap MMP-1 tissue inhibitor yang lebih
tinggi. 3

Masih belum dapat dijelaskan dengan pasti penyebab adanya perbedaan respon pola hipertrofi ventrikel
kiri pada pasien hipertensi. Beberapa faktor yang paling dicurigai adalah volume overload, pressure
overload dan disfungsi kontraktilitas. Perbedaan pola hipertrofi yang terjadi pada pasien hipertensi akan
menimbulkan perbedaan pada peningkatan tekanan darah dan efek yang ditimbulkannya. Individu
dengan hipertrofi konsentrik dibandingkan eksentrik akan memiliki tekanan darah sistolik dan total
tahanan perifer yang lebih tinggi. Selain faktor di atas, beberapa faktor lain yang berpengaruh antara
lain : faktor demografi (ras, jenis kelamin, dll), kondisi medis lain yang menyertai (DM, obesitas dan
CAD), variasi dalam aktivasi neurohormonal, dan faktor genetik. Namun penelitian lebih lanjut masih
diperlukan untuk menjelaskan hubungan antara semua faktor di atas dengan variabilitas dari respon
hipertrofi yang terjadi pada penderita hipertensi.3

11
Gambar 5. Tujuh jalur perjalanan penyakit dari hipertensi hingga ke gagal jantung. 3

Terdapat tujuh jalur perjalanan penyakit hipertensi hingga ke gagal jantung yang saat ini dikenal
(Gambar ). Jalur pertama adalah hipertensi yang menimbulkan hipertrofi ventrikel kiri yang bersifat
konsentrik. Jalur kedua merupakan jalur langsung dari hipertensi yang berlanjut menjadi dilated cardiac
failure (peningkatan volume ventrikel kiri dengan penurunan fraksi ejeksinya) yang berlangsung tanpa
kejadian infark miokard atau dengan kejadian infark miokard (jalur ketiga). Hipertrofi konsentrik yang
telah terjadi dapat berlanjut pula menjadi dilated cardiac failure (transition to failure) umumnya dengan
disertai infark miokard (jalur keempat), maupun tanpa infark miokard (jalur kelima). Pasien dengan
hipertrofi konsentrik dapat pula berkembang menjadi suatu gagal jantung simtomatik dengan fraksi
ejeksi baik (jalur keenam), dan pasien dengan dilated cardiac failure dapat berkembang menjadi gagal
jantung simtomatik dengan fraksi ejeksi menurun (jalur ketujuh). 3

Perjalanan hipertensi menjadi hipertrofi ventrikel kiri yang konsentrik tidak bersifat unidireksional.
Dengan adanya kontrol farmakologis dari tekanan darah, massa ventrikel kiri dapat berkurang dan
berhubungan dengan penurunan resiko dari even klinis seperti kematian kardiovaskular, infark miokard,
dan stroke. Namun, besarnya manfaat klinis yang didapat dari kontrol tekanan darah ini dibandingkan
dengan kontrol tekanan darah konvensional masih belum dapat dijelaskan secara pasti. 3

Paradigma klasik dari progresifitas dari hipertensi menjadi hipertrofi konsentrik dan kemudian menjadi
dilated cardiac failure telah dapat dibuktikan pada hewan coba, namun data terkini menunjukkan
beberapa hal berbeda. Pertama, pada hewan coba yang diberikan overload tekanan, hipertrofi
konsentrik yang terjadi untuk menormalkan stress dinding tidak harus ada untuk mencegah dilated
cardiac failure. Sehingga membuka peluang untuk menjadikan jalur hipertrofi sebagai target terapi
untuk mencegah hypertensive heart disease. Kedua, progresi dari hipertrofi konsentrik menjadi dilated
cardiac failure tanpa adanya infark miokard yang terjadi di masa transisi meupakan jalur yang tidak

12
lazim. Ketiga, penderita hipertensi dapat langsung mengalami dilated cardiac failure tanpa mengalami
infark miokard sebelumnya maupun hipertrofi konsentrik. Namun, frekuensi kejadiannya dan faktor-
faktor yang memicu masih belum diketahui secara pasti. 3

Seperti yang dibahas sebelumnya, gagal jantung yang terjadi pada pasien hipertensi dapat berupa gagal
jantung dengan ejeksi fraksi berkurang atau dengan ejeksi fraksi tetap. Salah satu faktor yang
berhubungan dengan gagal jantung pada individu dengan hipertrofi ventrikel kiri dan normal fraksi
ejeksi adalah perubahan progresif dari matriks ekstraseluluer. Berdasarkan hasil uji klinis, beberapa
faktor yang berhubungan antara lain : aktivasi reseptor mineralokortikoid yang behubungan dengan
progresif fibrosis kardiak dan peningkatan kekakuan ventrikel kiri, rasio MMP-1 dan MMP-1 tissue
inhibitor pada serum yang berkorelasi dengan akumulasi kolagen, dan kandungan MMP-2, MMP-9, dan
amino peptide of procollagen type 3 pada serum. Komponen kunci lainnya adalah peningkatan dari left
ventrikel (LV) filling pressure. 1,3

Diagnosis Gagal Jantung pada HHD

Manifestasi klinis dari gagal jantung diakibatkan oleh penurunan kardiak ouput dan atau peningkatan
tekanan vena, yang berkaitan dengan kegagalan fungsi ventrikel. Pasien dapat datang dengan gejala
kronik dari gagal jantung yang berlangsung progresif atau dengan gejala dekompensasi akut dari fungsi
jantung kiri (contoh : udem paru akut). Manifestasi yang sering muncul pada gagal jantung kiri adalah
dispneu yang dipicu oleh aktivitas. Gejala, tanda, dan hasil pemeriksaan fisik lain yang dapat ditemukan,
antara lain : orthopnea, paroksismal nocturnal dispnea, fatique, diaphoresis, takikardia, takipneu, ronki
paru, P2 yang mengeras, S3 gallop (pada disfungsi sistolik), dan S4 gallop (pada disfungsi diastolik).1,2

Pada gagal jantung kanan, peningkatan tekanan vena sistemik dapat menyebabkan timbulnya
ketidaknyamanan pada daerah abdomen oleh karena kongesti dan peregangan dari liver. Dapat terjadi
pula edema pada saluran pencernaan yang dapat menimbulkan gejala anorexia dan rasa mual. Adanya
edema perifer, khususnya pada daerah angkel dan kaki, juga menunjukka peningkatan tekanan
hidrostatik vena. Oleh karena efek dari gravitasi, gejala di atas cenderung untuk memburuk ketika
pasien tegak pada siang hari dan sering lebih membaik di pagi hari setelah berbaring pada malam. 1,2

Algoritme untuk diagnosis gagal jantung atau disfungsi ventrikel kiri di tunjukkan pada gambar. Pasien
emergensi yang datang ke rumah sakit dengan kecurigaan gagal jantung dan gejala akut
direkomendasikan untuk menjalani pemeriksaan echocardiografi, termasuk pada pasien dengan shock
ataupun dengan gangguan hemodinamik yang berat. Jika pemeriksaan enzim natriuretik peptide
dilakukan, sebaiknya menggunakan nilai cut off eksklusi yang tinggi, Pada pasien non emergensi yang
datang ke unit pelayanan primer atau klinik rawat jalan rumah sakit, yang datang dengan onset lambat
dan tanda dan gejala yang mengarah ke gagal jantung, pemeriksaan ECG dan natriuretic peptide dapat
digunakan sebagai modalitas untuk mengidentifikasi pasien yang paling segera membutuhkan
pemeriksaan echocardiografi. Pada pasien tersebut, sebaikan digunakan nilai inklusi terendah dari
natriuretic peptide untuk mencegah diagnosis yang false negative dari gagal jantung. Pasien yang
memiliki faktor resiko tinggi terhadap gagal jantung, seperti pasien dengan riwayat infark miokard,
dapat langsung di rujuk untuk menjalani pemeriksaan echocardiografi. 1,2,6

13
Gambar 6. Algoritme diagnosis pasien dengan kecurigaan gagal jantung.6

14
Manajemen Gagal Jantung Pada HHD

Bantuk gagal jantung yang dapat terjadi sebagai konsukuensi dari hipertensi dan pembesaran ventrikel
kiri adalah gagal jantung dengan fungsi sistolik baik atau Heart Failure with Preserved Ejection Fraction
(HF-PEV). Managemen klinis dari HF-PEV terdiri atas tiga komponen utama. Komponen pertama adalah
reduksi dan prevensi dari kongesti pulmoner dan vena perifer. Hal ini dapat dicapai dengan retriksi
cairan dan natrium, pengunaan diuretic dan nitrat yang tepat, aplikasi selektif dari modulasi
neurohormonal, proses monitoring yang baik. Komponen kedua adalah penanganan yang angresif dari
penyakit komorbid yang muncul dan yang telah ada sebelumnya. Hal ini mencakup pengontrolan
tekanan darah pada saat istirahat dan pengontrolan respon tekanan darah terhadap aktifitas,
pengontrolan kadar gula, pengobatan dan pencegahan dari ischemia, dan pengontrolan fungsi renal
yang adekuat. Komponen ketiga adalah manajemen terhadap optimisasi dari status fungsional jantung.
Hal ini dapat dicapai dengan pencegahan takikardia atau bradikardia yang berlebihan, pencocokan laju
jantung dengan kebutuhan metabolik, pengontrolan dan pengembalian ritme sinus normal, dan
pengontrolan respon laju ventrikel saat terjadi aritmia atrial. 1,5

Sampai saat ini belum ada pengobataan yang secara meyakinkan dapat menurunakan morbiditas dan
mortalitas pasiend dengan HF-PEF. Diuretik digunakan untuk kontrol natrium, retensi air, dan
mengurangi sesak nafas dan udem sebagaimana pada kasus HF-REF. Pengobatan yang adekuat terhadap
hipertensi dan iskemia miokard juga di pertimbangakn sebagai hal yang penting, sebagaimana pula
kontrol laju ventrikel pada pasien AF. 1,6

Tabel 2. Dosis dari diuretik yang secara umum dipakai pada pasien gagal jantung.6

15
Tabel 3. Practical guideline dari penggunaan diuretik pada pasien gagal jantung.8

16
Beberapa penelitian kecil telah menunjukkan bahwa calcium chanel bloker yang mengurangi laju detak
jantung, seperti verapamil, dapat memperbaiki kapasitas latihan, gejala gagal jantungg, laju ventrikel
saat AF, hipertensi, dan iskemik miokard pada pasien HF-PEF, berbeda dengan pasien HF-REF yang
mungkin berbahaya oleh karena efek negatif inotropiknya. Beta Bloker juga dapat digunakan untuk
kontrol laju ventrikel pada pasien dengan HF-PEF dan AF. Antagonis dari RAA sistem juga merupakan
salah satu komponen penting dalam pengobatan pasien dengan HF-PEF, khususnya dalam hal
pengontrolan hipertensi, mencegah dan membalikkan hipertrofi, dan menjaga fungsi ginjal pada pasien
dengan diabetes. 1,6

Terapi nonfarmakologis yang dapat digunakan untuk manajemen pasien dengan HF-PEF termasuk
pengaturan diet dan pola hidup, penghindaran dan reversal dari obesitas, exercise, kepatuhan terhadap
strategi manajemen, monitor harian berat badan, edukasi pasien, follow up yang baik. Retriksi Natrium
hingga kurang dari 2 gram/hari mungkin efektif. Intake cairan yang berlebihan sebaiknya dihindari
namun perlu disesuaikan dengan fungsi ginjal. Jika retriksi cairan dan natrium bersama dengan
penggunaan diuretik menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus, status volume yang optimal
dapat dicirikan dengan suatu bentuk udem perifer yang masih dapat ditolerir. 1

Kontrol Hipertensi sebagai salah satu komponen kunci manajemen HF-PEF

Sebagian besar penderita HF-PEF memiliki hipertensi ataupun riwayatnya. Hipertensi yang tidak
tertangani merupakan faktor resiko kuat untuk terjadinya gagal jantung. Manajemen yang efektif dan
agresif terhadap hipertensi merupakan komponen penting dari penanganan HF-PEF. Penanganan
terhadap hipertensi sistolik pada pasien usia lanjut berhubungan dengan lebih dari 50 % pengurangan
dari frekuensi gagal jantung. Oleh karena adanya kekakuan arteri yang terdapat pada banyak pasien,
khususnya geriatri, kontrol tekanan darah yang adekuat dapat sulit untuk dicapai, dan dapat pula
muncul drug-refractory hipertension. Selain itu, pasien dengan kondisi seperti ini juga memiliki
kecenderungan untuk mengalami hipotensi orthostatik. 1,5,6

Penanganan yang adekuat tehadap pasien dengan hypertensive heart disease mencakup tidak hanya
kontrol tekanan darah namun juga prevensi terhadap terjadinya hipertrofi LV atau langkah-langkah yang
dapat menginduksi regresi dari hipertrofi tersebut, yang akan mengurangi morbiditas dan mortalitas,
memperbaiki toleransi exercise, dan memperbaiki fungsi diastolik. Namun, kesuksesan dalam
membalikkan proses hipertrofi dengan menggunakan modalitas farmakologis yang ada saat ini belum
memberikan hasil yang memuaskan, khususnya pada pasien dengan resistensi obat dan hipertensi
refrakter. Abnormalitas pada sistem saraf otonom tampaknya berkontribusi terhadap hal tersebut.
Peranan dari autonomic imbalance pada pasien dengan HF-PEF menekankan pentingnya pengembangan
strategi manajemen terbaru terhadap modulasi otonom. Studi awal pada pasien dengan hipertensi
refrakter yang diterapi dengan renal artery denervation (RAD) atau menggunakan alat implan untuk
baroreceptor activation therapy (BAT), atau stimulasi vagal telah dapat menurunkan tekanan darah,
menyebabkan regresi dari hipertrofi LV dan memperbaiki fungsi diastol. Mekanisme yang menyebabkan
efek tersebut adalah penurunan afterload LV dan perubahan dalam modulasi otonom sendiri. BAT dan
strategi modulasi otonom lainnya memegang harapan yang signifikan dalam pengembangan strategi
terapi terhadap pasien dengan hypertensive heart disease, termasuk mereka dengan HF-PEV. 1,5,6

17
Gambar 7. Guideline manajemen hipertensi pada dewasa 2014.4

18
Tabel 4. Strategi penentuan dosis obat antihipertensi.4

Tabel 5. Dosis evidence-based dari obat antihipertensi.4

19
Referensi

1. Braunwalds heart disease : a textbook of cardiovascular medicine 10th edition. Douglas L.


Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow, Eugene Braunwald. 2015.
2. Pathophysiology of heart disease : a collaborative project of medical students and faculty 5th
ed. Leonard S. Lilly. 2011.
3. The Progression of Hypertensive Heart Disease. Mark H. Drazner.Circulation. 2011;123:327-334.
4. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report
From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). 2013.
Downloaded from http://jama.jamanetwork.com/.
5. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for
themanagement of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2013) 34, 21592219.
6. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European
Society of Cardiology Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)of the
ESC. European Heart Journal (2012) 33, 17871847.
7. Hypertensive Heart Disease. Kamran Riaz. 2014. Downloaded from www.emedicine.com.
8. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:
Addenda. . The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
2012 of the European Society of Cardiology Developed in collaboration with the Heart Failure
Association (HFA)of the ESC. European Heart Journal.

20