SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat /Tanggal lahir :
Alamat :

Pendidikan terakhir :
a. Dalam Negeri : S2 Kesehatan Lingkungan UGM Yogyakarta
b. Luar Negeri : -
c. Pekerjaan : Dosen
d. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I (III/b)
e. Jabatan : Asisten Ahli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi swasta
lainya
2. Saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai dosen tetap pada Politeknik Kesehatan
Kemenkes Aceh dalam mata kuliah :
a. Penyehatan Air dan Pengelolaan Limbah Cair
b. Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
c. Statistik Kesehatan
3. Ijazah yang kami peroleh didapatkan dari hasil pendidikan yang benar ;
Bersama ini turut kami lampirkan :
1. Foto copy KTP terbaru
2. Foto copy ijazah (S1, S2)
3. Foto copy SK jabatan akademik dari pemerintah
4. Surat pernyataan sesuai dengan SK Dirjen Dikti Nomor : 108/Dikti/kep/2001

Banda Aceh, 10 Januari 2013

Yang bersangkutan
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat /Tanggal lahir :
Alamat :

Pendidikan terakhir : S2
f. Dalam Negeri : S2 Manajemen Teknologi Lingkungan Unsyiah Banda Aceh
g. Luar Negeri : -
h. Pekerjaan : Dosen
i. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I (III/b)
j. Jabatan : Asisten Ahli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak bekerja penuh waktu pada instansi negeri/swasta atau perguruan tinggi swasta
lainya
2. Saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai dosen tetap pada Politeknik Kesehatan
Kemenkes Aceh dalam mata kuliah :
d. Penyehatan Tanah Dan Pengelolaan Sampah A-B
e. Pengendalian Vektor-A
f. Parasitologi
3. Ijazah yang kami peroleh didapatkan dari hasil pendidikan yang benar ;
Bersama ini turut kami lampirkan :
5. Foto copy KTP terbaru
6. Foto copy ijazah (S1, S2)
7. Foto copy SK jabatan akademik dari pemerintah
8. Surat pernyataan sesuai dengan SK Dirjen Dikti Nomor : 108/Dikti/kep/2001

Banda Aceh, 10 Januari 2013

Yang bersangkutan