Anda di halaman 1dari 49

AUDIT INTERNAL

No. Dokumen : A / II / A.I / 4 / 17 /


No. Revisi :A
A.I TanggalTerbit : April 2017
Halaman :2
Ka.PuskemasCikampak

PUSKESMAS
CIKAMPAK
Drg.NurbaitiHasibuan
Nip.19760421 200502
2001
Adit internal adalaah suatu kegiatan audit yang sistem matis ,mandiri dan
1.Pengertian
terdokumentasi untukmenetapkan bukti audit dan mengevaluasi dengan objektif
untuk meningkatan tingkat pemenuhan kriteria uadit yang memperoleh pelatihan
sebagai indikator.

Audit internal dilakukan untukmemastikan keefektifan peneraapan sistem


manajemen mutu dan mengidentifikasi serta memperbaiki ketidak sesuaian yang
timbul dalam penerapan sistem manaajemen mutu/

Audit internal dilaksanakan secara periodik minimal setiap enam bulan


sekali.Audit internal terjadwal dapat dilakukan bila dibutuhkan sesuai kebijakaan
pimpinan

Adit internal dilakukan juga dengan melihat hasil audit internal sebelumnya
.Lead Uuditor adalah seseorang yang ditunjukan untuk memimpin audit internal
dengan kualifikasi telah mengikuti pelatihan audit internal dengan mendapatkan
surat keputusan (sk) kepala puskesmas dan sudah bekerja dipuskesmas minimum
tiga tahun

Audit adalah seorang yang ditunjuk untuk melaksankan audit internal mengikuti
pelatihan dan penerapan audit internal

Audit internal adalah seorang yang menjadi sasaran audit .kordinator maupun
pelaksana pelayanan klinis administrasi dan manajemen upaya puskesmas

2.Tujuan Sebagai bahan acuan petugas dalam menerangkan sistem audit internal supaya
setiap audit dapat dilakukan secara efektif ,berkala dan memberi peluang untuk
melakukan perbaikan .

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Langkah-Langkah 1. Persiapan audit


Prosedur
Ketua tim audit puskesmas
2. Proses audit
3. Tindakan perbaikan
4. Verifikasi
6.Unit Terkait Koordinator pelayanan klinis ,Koordinator administrasi dan manajemen
,Koordinator upaya puskesmas ,Kepala puskesmas.
AUDIT INTERNAL
No. Dokumen : B/IV/A.I /4/17/
No. Revisi : A
DAFTAR TglTerbit : April 2017
TILIK Halaman :

Ka.Puskemas Cikampak

PUSKESMAS
CIKAMPAK Drg.Nurbaiti Hasibuan
Nip.19760421 200502 2001

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku


Apakah :
1. A.Persiapan Audit

Ketua tim audit puskesmas lead auditor(LA)


menetapkan tim audit yang utamanya sesuai dengan
kompetensinya yang telah ditetapkan
2. Ketua tim audit puskesmas lead auditor (LA)menyusun
jadwal audit internal
3. Ketua tim audit puskesmas lead auditor
(LA)mengajukan jadwal kegiatan kepala puskesmas
4. Ketua tim audit puskesams lead auditor (LA) menerima
usulan tim serta jadwal audit .
5. Audit internal yang telah dibuat oleh ketua tim mutu
puskesmas.
6. Jika setuju memberikan pengesahan dengan
menandatangani jadwal audit internal.
7. Tindak lanjut terhadap rekomendasi yang dihasilkan
pada pertemuan dipantau pelaksanaannya
8. Memberikan pengarahan kepada tim audit sebelum audit
dilaksanakan auditor membuat cheklist kepada lead
auditor untuk diketahui
B.Proses audit

1 Audit koordinasi dengan tim audit tentang rencana audit


2. Audit menjamin kehadiran personal yang relevan
3. Audit menyediakan fasilitas yang diperlukan .
4. Auditor melaksankan audit dengan standar dan ruang
lingkup yang telah ditetapkan
5. Auditor menjaga kerahasian dokumen dan informasi
yang penting.
6. Mencatat hasil temuan audit kedalam form laporan
ketidak sesuaian dan penyelesaiannya .
7. Ketua tim audit memimpin pelaksanaan
8. Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang
berupa LKP dari uditor .
9. Ketua tim audit menandatangani form LKP tersebut
10. Ketua tim audit mempersentasikan hasil audit kepada
tim mutu puskesmas
11. Ketua tim mutu puskesmas memonitor dan memastikan
pelaksanaan audit internal .
12. Tim audit melaporkan hasil audit pada saat tinjauan
manajemen
C.Tindakan perbaikan

1. Audit menerima LKP auditor


2. Audit menindak lanjuti hasil audit dengan tindakan
perbaikan
3. Audit melaksankan tindakan perbaikan sesuai dengan
rekomendasi
4. Perbaikan sesuai dengan rekomendasi perbaikan yang
telah ditetapkan bersama .
5. Jika sudah selesai ,meminta auditor dan ketua tim mutu
,lead auditor untuk memverifikasi
6. Auditor dan audit mendokumentasikan hasil audit serta
tindak perbaikan yang diperlukan
D.Perifikasi

1. Auditor dan ketua auditor memperifikasi hasil tindakan


dan perbaikan temuaan audit
2. Jika efektif ,maka ketua auditor menutup permintaan
tindak perbaikan dengan menandatangani form LKP
3. Ketua audit dan anggota audit membuat resume hasil
audit internal untuk dibaawah ke rapat tinjauan
manajemen termasuk status tindakan perbaikan .
RUJUKAN JIKA TIDAK DAPAT
MENYELESAIKAN MASALAH HASIL
REKOMENDASI AUDIT INTERNAL
No. Dokumen : A / II / SOP / 4 / 17 /
No. Revisi :A
SOP TanggalTerbit : April 2017
Halaman :1
Ka.PuskemasCikampak

PUSKESMAS
CIKAMPAK
Drg.NurbaitiHasibuan
Nip.19760421 200502
2001
Terlaksananya rujukna untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika
1.Pengertian
tidak dapat menyelesaikan sendiri oleh puskesmas

2.Tujuan Sebagai rekomendasi untuk menyelesaikan masalah jika tidak dapat diselesaikan
puskesmas

3.Kebijakan Sk kepala puskesmas

4.Referensi Kebijakan kepala puskesmas

5.Prosedur 1.Menentukan masalah mana yang tidak bisa diselesaikan


2. Membuat rekomendasi untuk merujuk
3. Menindaklanjuti saran dari dinkes
4. Melaksanakan keputusan yang telah disepakati
6.Unit Terkait Pelaksana program
RUJUKAN JIKA TIDAK DAPAT
MEYELESAIKAN MASALAH HASIL
REKOMENDASI AUDIT INTERNAL
No. Dokumen : B/IV/R.J /4/17/
No. Revisi : A
DAFTAR TglTerbit : April 2017
Ka.Puskemas Cikampak
TILIK Halaman :

PUSKESMAS
CIKAMPAK Drg.Nurbaiti Hasibuan
Nip.19760421 200502 2001

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku


Apakah :
1. Menentukan masalh mana yang tidak bisa diselesaikan
2. Membuat rekomendasi untuk merujuk
3. Menindak lanjuti saran dari dinkes
4. Melaksankan keputusan yang telah disepakati
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Gigi Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di ruang Poli Gigi
terpampang SOP dengan lengkap dan
dapat di baca dengan mudah oleh
petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi.
- Tanda tangan.
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang dating pada register
rawat jalan dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Nama KK.
- Umur.
- Jenis Kelamin.
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai.
- Nama petugas dan tanda
tangan
5. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
6. Apakah petugas mencatat pasien
yang di rujuk pada register rujukan
dengan lengkap.
7. Apakah di ruang poli gigi
terpampang :
- Daftar inventaris barang.
- Struktur organisasi poli gigi.
8. Apakah petugas di Poli Gigi
melakukan tindakan sesuai dengan
SOP .

Auditee Auditor

( ) ( )
. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Depaartemen : Laboratorium Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboratorium
terpampang SOP dengan lengkap dan
mudah di baca
2. Apakah di ruang laborat terpampang
daftar inventaris barang
3. Apakah petugas laboratorium
mencatat semua pasien pada register
laborat dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium
menulis hasil pemeriksaan pada
format yang telah di bakukan dan
rangkap 2
5. Apakah petugas laboratorium
memakai APD pada saat
pemeriksaan
6. Apakah petugas laboratorium
menjelaskan tentang pemeriksaan
yang akan di lakukan
7. Apakah petugas laboratorium
memberikan inform consent pada
pasien sebelum di lakukan
pemeriksaan

Auditee Auditor
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Departemen : UGD Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di ruang UGD terpampang
SOP dan mudah di baca oleh petugas
serta terdapat struktur organisasi
2. Apakag di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan, rawat inap dan
register gawat darurat dengan
lengkap.
4. Apakah setiap pergantian dinas
petugas membuat laporan dengan
lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan
tanda tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di
keluarkan.
6. Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap untuk
pasien UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7. Apakah petugas memakai APD pada
saat melakukan tindakan
8. Apakah petugas melakukan
recapping setelah melaukan tindakan
injeksi.
9. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
medis

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Poli KIA /KB Tanggal :


dan MTBS

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen


dan pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Ruang KIA terpampang
SOP dan mudah dibaca oleh petugas
dan struktur organisasi KIA.
2. Apakah di Ruang KIA terpampang
jadwal piket petugas dan
didokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan .
4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap ststus pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda
tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan
pada lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi:
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6. Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan
lengkap dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang
daftar inventaris barang
9. Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengaakp
untuk pasien rawat jalan
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengakap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan
terakir
10. Apakah petugas di Ruang KIA
melaksanaan tindakan sesuai dengan
SOP
11. Apakah petugas menggunakan APD
pada saat melaksanakan tindakan
12. Apakah alat alat steril sudah tertata
dengan rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan .
14. Apakah petugas melakukan recaping
setelah melakukan tindakan KB
suntik
15. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

AUDIT INTERNAL

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan
lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsipkan resep
dari Poli sesuai dengan jenis resep
(Umum, JKD, BPJS,gratis )
3. Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan
rapi lembar penerimaan obat dari
GFLK denagn rapid an lengkap
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapid an
lengkap
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotik terpampang
SOP yang mudah di baca
8. Apakah ada catatanurutan obat sesuai
tanggal kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO dari
PUSTU , Polindes dan Ponkesdes
tersimpan dengan rapi dan lengkap
9. Apakah di ruang Apotik terpampang
Struktur
Struktur Organisasi
10. Apakah petugas menjelaskan tentang
obat yang di terima pasien termasuk
cara minum dan efek samping

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP
yang terdokumentasi dengan rapi dan
mudah di baca
6. Apakah di ruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan
rapi
7. Apakah di ruangan terdapat daftar
barang inventaris
9. Apakah petugas memberikan
penjelasan dari hasil pemeriksaan
yang telah di lakukan
9. Apakah di ruangan terdapat jadwal
petugas jaga

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL


No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian
tertata dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan
lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas
tercatat dan terdokumen dengan
lengkap pada buku register
4. Apakah SOP terdokumen daan
tercatat dengan lengakap pada buku
register
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang
data kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-
masing
Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : TPP Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di TPP terdapat no antrian
untuk pendaftaran
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap
Pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3. Apakah petugas loket memberikan
form sesuai dengan kebutuhan pasien
- Status pasien rawat jalan
- Inform konsen
4. Apakh petugas TPP menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap
dan merekap register setiap akir
pelayanan
5. Apakah di TPP terpasang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca
oleh petugas
6. Apakah di TPP terpampang struktur
organisasi
7. Apakah di TPP terpampang jadwal
pelayanan pasien rawat jalan

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Tanggal :


Imunisasi
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Imunisasi
terpampang SOP dengan lengkap
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di ruang Imunisasi terdapat
struktur Organisasi
3. Apakah di ruang imunisasi terdaftar
daftar inventaris barang
4. Apakah setiap pasien tercatat dengan
rapi pada buku kunjungan Imunisasi
5. Apakah penataan Vaksin sudah
sesuai dengan jenis vaksin
6. Apakah sebelum melakukan
imunisasi petugas memberikan
infom konsen pada keluarga
7. Apakah petugas menjelaskan jenis
imunisasi , efek samping , kontra
indikasi dari vaksin yang akan di
berikan
8. Apakah petugas menginfentaris
semua jenis vaksin setiap akir
pelayanan
9. Apakah petugas melakukan recaping
setelah memberikan pelayanan
imunisasi

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Gizi Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Gizi terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di
baca oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil
konsultasi Gizi pada status pasien (
Asuhan Gizi )
4. Apakah petugas membuat jadwal
kunjungan ulang pada pasien
penyakit kronis ( DM , HT, dll )
tentang pemberian menu diet
5. Apakah petugas memberikan
penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik / model boneka
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten tentang
kunjungan Pojok Gizi

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Klinik Tanggal :


Sanitasi
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi
terpampang SOP dengan lengkap dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil
konsultasi sanitasi pada status pasien (
Asuhan Sanitasi )
5. Apakah petugas memberikan
penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik
6. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten tentang
kunjungan sanitasii
Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Bendahara Tanggal :


Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP
yang terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas membuat Pembukuan
Buku Kas Umum, Buku Bantu dan
Buku Pajak
3. Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang
telah di cairkan
5. Apakah petugas melakukan
pembayaran pajak atas dana yang
telah di cairkan
6. Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor
pajak

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Rekam Tanggal :


Medik
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP
yang terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
5. Apakah petugas menyimpan rekam
medic secara rapi daan teratur
6. Apakah petugas melakukan
pengkodean penyimpanan dokumen
rekam medik

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
U UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :


PINANG DAMAI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan
pada lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang
telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( .)
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :


PINANG
DAMAI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan
pada lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang
telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( .) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :


PINANG
DAMAI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan
pada lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang
telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( .) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES Tanggal :


WONOSARI

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan
pada lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang
telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan

Auditee Auditor

( .) ( )
.
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : POSKESDES PASAR Tanggal :


XII

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan
pada lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang
telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :


Program
Kesling
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah pemegang program
mempunyai SOP yang terarsip dengan
rapi
2. Apakah pemegang program
mempunyai arsip bulanan
3. Apakah pemegang program membuat
POA Program
5. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada
pelaksana program
6. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan evaluasi dan Rencana
tindak lanjut untuk perbaikan program
7. Apakah pemegang program selalu
mebuat laporan bulanan rangkap 3
8. Apakah pemegang program
mempunyai rencana kerja harian

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :


Keuangan BOK
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
2. Apakah petugas mempertanggung
jawabkan dalam bentuk dokumen
pengeluaran (kwitansi ) atas
pelaksanaan kegiatan
3. Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan kepada
bendahara pengeluaran Satker BOK
Dinkes Kab.Magetan.
4. Apakah petugas mngembalikan sisa
uang yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan kepada
Bendahara pengeluaran pada akhir
tahun anggaran.
5. Apakah petugas memungut dan
menyetorkan pajak sesuai
pembentukanya.
7. Menyimpan dengan baik dan aman ,
seluruh bukti asli pertanggungjawaban
keuangan

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Bendahara dana Tanggal :


Kapitasi JKN
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
2. Apakah petugas melaksanakan
pencatatan dan pelaporan terkait
program JKN
3. Apakah petugas mempunyai SOP
terkait program JKN
4. Apakah petugas selalu mengarsipkan
rekening Koran terkait dengan dan
kapitasi JKN

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :


Barang
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP
terkait dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal
kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku
tentang alat alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
UPTD Puskemas Ngariboyo

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : POSKESDES PINANG Tanggal :


DAMAI

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan


pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN


YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Polindes terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status npasien rawat jalan
pada lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang
telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAK
JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

AUDIT PLAN DAN INSTRUMEN AUDIT

RENCANA AUDIT PLAN PUSKESMAS CIKAMPAK

N Unit Proses/Kegiatan Standar/Keriteri Tanggal/ Tanggal/ Tempat


O Kerja Auditor Yang Diaudit a Yang Waktu Waktu Pelaksanaan
/Sasar Digunakan Audit I Audit II
an Sebagai Acuan
Audit
1.

2.

3.

4.

5.