HISTORIA CLINICA PSICOLO GICA

-ANAMNESIS-
I. DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos : Z.X.G.G.
Sexo : Femenino.
Edad : 15 aos.
Fecha de nacimiento : 04-Dic-2001
Lugar de nacimiento : Ica Ica Per.
Grado de Estudio : Secundaria incompleta (4to ao)
Ocupacin : Estudiante.
Direccin actual : Calle los girasoles s/n Parcona
Estado civil : Soltera.
Religin : Catlica no practicante.
Entrevistador : Arce Cartagena ngel Andrs.
Fecha de entrevista : agosto y 2 de junio del 2017.

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Por motivo de prcticas en la asignatura de Diagnstico Psicolgico de
alumnos del VII ciclo de la La Facultad de Psicologa de la Universidad
Nacional San Luis Gonzaga de Ica, 2017 I.

III. OBSERVACIN DE LA CONDUCTA:

La paciente estuvo concentrada respecto a las indicaciones que se le
otorgaba, se mostr interesada y participativa en la entrevista.

Respecto a su apariencia es estatura promedio baja, contextura

delgada, de acuerdo al desarrollo promedio de su edad, de ts triguea,
ojos color pardos, nariz pequea, labios gruesos, cabello negro largo
tintado con color castao, no muestra cicatrices, tatuajes o acn
marcado; su vestimenta concuerda con la estacin; la paciente se le
notaba un buen cuidado y aseo personal.

Cabe resaltar que supero las preguntas bsicas de orientacin tiempo

espacio persona, mostro razonamiento, concentracin, atencin,
pensamiento y respuestas coherentes con la situacin, referente a su
 lenguaje se expresaba de manera sencilla y directa, en cuanto a su
lenguaje no verbal, fue congruente con su lenguaje verbal.

La postura adoptada por la paciente fue erguida con una mirada por
momentos directa, se expresaba de manera adecuada, al inicio de la
entrevista mostro un poco de timidez, pero luego se fue acentuando el
sentido de confianza y comenz a mantener un contacto visual ms
estable.

Al transcurrir la sesin, se mostraba ms interesada en la paciente, por lo

cual se mostr ms participativa, facilitando la observacin; al concluir la
entrevista, comento que le gusto esta conversacin, aseguro que estaba
dispuesta hacia la prxima sesin, luego se despidi y se fue.

Por referencia de su hermano la describe como una chica Tranquila,

cumplida, independiente, a veces un poco impuntual pero que sabe
cmo divertirse, le gusta mucho dormir y comer, y suele llevarse bien con
todo el mundo, aunque a veces no se despega del celular y para
tomndose fotos y que de chica era ms reservada, pero ahora es ms
extrovertida.

IV. HISTORIA FAMILIAR:

a. DATOS DE FILIACIN
EL PADRE: I.G.M. (39 aos)

La paciente refiere: mi papa desempea actualmente como chofer

independiente, es procedente de Ayacucho, cuenta con secundaria
completa y no ha tenido ninguna enfermedad de significancia.

La entrevistada expresa: mi papa a veces es renegn, le gusta las

ordenar, es muy mandn; pero a veces te aconseja y te escucha.

En general la evaluada mantiene una buena relacin con su padre,

aunque con escasa comunicacin.

LA MADRE Y.M.G.A (37 aos)

La paciente refiere: mi mama tiene secundaria completa, tambin es de

Ayacucho, es ama de casa y a veces trabaja de forma independiente, no
recuerdo que haya tenido alguna enfermedad significativa, pero esta
predispuesta a padecer de cncer, segn afirma.
 La entrevistada expresa: Mi mama es muy renegona, pero parece ser
porque le est chocando la menopausia, es bien mandona, no le gusta
que pelee con mi hermano; pero siempre se ha preocupado por m.

Actualmente los padres de Z.X.G.G trabajan juntos, mejorando su relacin

conyugal, con aislados problemas relacionados u originados por la
demanda laboral. Se debe tomar en cuenta que hace aproximadamente 1
ao tuvieron una separacin por motivos de aparente infidelidad por
parte del padre, que los llevo a una separacin por espacio de 3 meses.

Z.X.G.G tiene un nico hermano de 6 aos de edad con el que refiere:

me llevo bien con l, pero lo que me molesta es que es muy fastidioso y
como es el menor a veces mis paps no le dicen nada, pero si lo quiero
mucho y siempre he tratado de protegerlo

Con la evaluada tambin vive un to materno que la quiere y desde

pequea siempre la ha engredo y se ha preocupado mucho por ella
segn ella manifiesta: me cae bien, a veces me gustara que l sea mi
papa

Observaciones: Hasta hace medio aos su abuela materna viva con

ellos, pero se mud a otro lugar (se fue a vivir a la sierra), aunque no deja
de visitarlos peridicamente.

V. HISTORIA SOCIO ECONMICA.

Actualmente viven en una casa propia de 6 habitaciones, con todos los
servicios bsicos.
Hasta los 3 meses de nacida de la paciente, vivieron en Manzanilla Ica.
Los ingresos que reciben en el hogar son por parte de ambos paps y el
to materno que tambin vive con ellos aporta para la comida segn
manifiesta la mam de la paciente.
Z.X. nunca ha trabajado, pero ayuda a su mam en algunas labores del
hogar, siempre ha vivido con su ncleo familiar bsico y solo se ha
separado de la madre a los 9 meses de edad por un periodo de 5 das
por motivos laborales de la madre quedndose a cargo de la abuela
materna.

Respecto a la situacin actual de los padres la evaluada expresa: No me

gusta que mis padres peleen por el trabajo y cuando lo hacen se dejan
de hablar y siempre me toman de mensajera, eso me incomoda y me
molesta bastante, pero despus somos una familia unida, hablan
conmigo y se preocupan siempre por m.
VI. HISTORIA PERSONAL:
a. EMBARAZO
La paciente fue un embarazo deseado el sexo no era importante para sus
paps, la mam asisti a su control mdico durante toda la gestacin, en
el desarrollo de este la madre sufri de infeccin urinaria; nuseas y
vmitos durante los nueve meses, la madre durante el embarazo se
encontr emocionalmente estable y su estado nutricional fue bueno a
pesar de su problema con las nuseas, la relacin con su pareja se llev
sin ningn problema y se solidifico a partir del embarazo, Z.X.G.G.
presento circular en el cordn en el ltimo mes, el parto se llev a cabo
en el Hospital Regional de forma natural, con presentacin ceflica y tuvo
una duracin de 12 horas aproximadamente.

b. NACIMIENTO Y PERIODO NEONATAL

Z.X.G.G. Llor enseguida, por un periodo de 8 minutos aprox. Presento todos
reflejos adecuados para su edad, naci de color rosado sin evidencia de
ninguna anormalidad con un peso de 3kg aprox.

Fue alimentada exclusivamente con leche materna hasta los 6 meses, edad en la
empez a comer papillas y alimentos recomendados por el nutricionista.
Consumi la leche materna hasta 1 ao, 3 meses, al ser destetada slo lloro una
noche, luego se adapt a tomar leche a cucharadas.

No uso chupn y dorma de forma tranquila, aunque poco.

c. NIEZ
DESARROLLO PSICOMOTOR, LENGUAJE SOCIAL Y CONTROL DE ESFNTERES
Sostuvo la cabeza a los 3 meses de edad, se sent con apoyo a los 5
meses, nunca gateo, se par con apoyo a los 7 meses y sin apoyo a los 9
meses, camin al 1 ao y 1 semana.

Es una nia diestra.

Sonri al 1 mes, reconoca personas a los 2 3 meses, balbuceo a los 4

5 meses, habl sus primeras palabras a los 8 meses, ellas fueron pap y
mam, tena dificultad para pronunciar la letra S.

Control su esfnter vesical diurno al ao y medio, el nocturno a los 2

aos, controlo el anal diurno al ao y siete meses y el nocturno a los 2
aos aproximadamente.

Su mtodo de enseanza fue en palabras de la madre La sentaban en el

bacn a una determinada hora y ella haca sus necesidades.
 DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL
La personalidad de Z.X.G.G. es expresa en las siguientes caractersticas se
describe como sumisa, afectuosa, con muchos amigos. Los mtodos
disciplinarios que se usan con ella es llamarle la atencin o resondrarla
cuando se porta mal.

La relacin que establece con sus padres segn manifiesta la mam Z.X
se muestra un poco rebelde con las decisiones o mandatos que le dan

La relacin con su hermano es buena, aunque a veces pelean, se

extraan cuando alguno viaja refiere la mam. La paciente manifiesta
que se lleva muy bien con su to, que conversa y confa mucho en l.

La paciente relata que siempre ha tenido amigos, y le gusta ser amable

con ellos, con otras personas o extraos se muestra seria, con un poco de
timidez al inicio del contacto, pero luego cuando entra en confianza se
lleva bien con ellos.

Las impresiones ms fuertes que recuerda haber tenido la entrevistada es

el Terremoto del 2007, el fallecimiento de su abuelo (6 aos) y la
mudanza de su abuela materna hace un ao aproximadamente.

Z.X. manifiesta haberle tenido miedo A que se separen mis padres y me

quede sola con mi hermano. Sus juegos preferidos han sido las muecas
de pequea y jugar futbol con su hermano actualmente.

Z.X. se come las uas desde los 10 aos aproximadamente hasta la

actualidad ante situaciones que le producen ansiedad, expresa miento a
veces con mis tares, porque digo que las he hecho cuando en realidad no
he avanzado nada, refiere nunca he hurtado nada y el nico tic que
tengo es sacarme conejos de los dedos cuando estoy nerviosa

VII. EDUCACIN SEXUAL.

La informacin que Z.X.G.G ha recibido segn indica es en el curso de
persona familia, tutora y charlas en el colegio, conversaciones
ocasionales con mis padres.
La madre seala que la ha observado mirando su cuerpo y explorndolo
desde los 11 aos ms o menos.
Z.X. comenta Ahora no tengo enamorado y nunca he tenido relaciones
sexuales con nadie porque considero que todava estoy muy chica para
eso, adems mis paps no me dejan tener enamorado
 CONDICIONES GENERALES DE SALUD.
La paciente cuenta con todas sus vacunas, se enferm de varicela a los 4
aos, actualmente tiene problemas en la columna, lo que personalmente
preocupa mucho a la menor, problema por el cual sigue tratamiento
mdico, tambin tiene problemas para or correctamente con el odo
izquierdo.
Su menarquia se produjo a los 11 aos y ya se le haba brindado
informacin por parte de su mam, la reaccin de Z.X.G.G fue tomarlo
como algo natural, aunque hasta la actualidad se presenta dicho proceso
con clicos fuertes.
El sueo de Z.X.G.G es normal y dura entre 8 a 10 horas diarias, tiene
buen apetito y prefiere comer alimentos como menestras, causa, pollo
frito, tallarines rojos, patasca, ceviche, rechazando el brcoli, betarraga,
alverjas y habas.

VIII. ESCOLARIDAD.
Inicio su proceso de escolarizacin a los 3 aos de edad, no ha repetido
ningn grado, sus notas siempre han sido de regular para arriba, adquiri
la lectoescritura y el clculo a los 6 aos con ayuda de su madre y la miss,
sobresale en las materias de letras y ha estudiado en las siguientes
instituciones:
E. I Mara Inmaculada (Inicial)
I.E.P Miguel Grau (Primaria)
I.E.S. Vctor Manuel Maurtua (Secundaria)

IX. TRABAJO:
Ninguno.

X. HBITOS E INTERESES:
Cantar y bailar, me gusta hacerlo, me hace sentir bien, pero tambin me
gusta viajar conocer nuevos lugares, ver televisin y estar en Facebook.

XI. PLANES FUTUROS:

Lo que manifiesta la paciente es completar una carrera profesional,
quiere ser Psicloga, aprender a bailar wailias, y conseguirse un
enamorado extranjero.