PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Jln. KH. Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055 Cibeureum TASIKMALAYA 46196

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No : / / CBR / / 2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawaah ini :

Nama : DRG TITIN HAJARI

NIP : 19771122 200312 2 006
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

Nama : Entis Sutisna

NIP : 19690228 1999103 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyeraahkan baaraang berupa Hasil penggandaan kepaada PIHAK KEDUA dengan
spesifikasi sebagaai berikut

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KET

1 Photo Copy Menggunakan kertas HVS putih Uk. 17.013 Lembar Baik
F4 70 gram

Selanjutnya apabila baraang tersebut hilang menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara serah terim hasil pekerjaan ini dibuat rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Cibeureum UPTD Puskesmas Cibeureum

Entis Sutisna Drg. Titin Hajari

NIP. 19690228 199103 1 005 NIP. 19771122 200312 2 006
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055 Cibeureum TASIKMALAYA 46196

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No : / / CBR / / 2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawaah ini :

Nama : Entis Sutisna

NIP : 19690228 199103 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

Nama : Rika Nurkaefa, SKM

NIP : 19790214 200012 2 002
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyeraahkan baaraang berupa Hasil penggandaan kepaada PIHAK KEDUA dengan
spesifikasi sebagaai berikut

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KET

1 Photo Copy Menggunakan kertas HVS putih Uk. 17.013 Lembar Baik
F4 70 gram

Selanjutnya apabila baraang tersebut hilang menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara serah terim hasil pekerjaan ini dibuat rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyimpan Barang
UPTD Puskesmas Cibeureum UPTD Puskesmas Cibeureum

Rika Nurkaefa, SKM Entis Sutisna

NIP. 19790214 200012 2 006 NIP. 19690228 199103 1 005
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055 Cibeureum TASIKMALAYA 46196

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No : / / CBR / / 2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawaah ini :

Nama : DRG TITIN HAJARI

NIP : 19771122 200312 2 006
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

Nama : Entis Sutisna

NIP : 19690228 1999103 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyeraahkan baaraang berupa Hasil penggandaan kepaada PIHAK KEDUA dengan
spesifikasi sebagaai berikut

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KET

1 Materai 6000 Berlogo Burung Garuda, bertuliskan 60 Lembar Baik

Materai Temple
2 Materai 3000 Berlogo Burung Garuda, bertuliskan 120 Lembar Baik
Materai Temple

Selanjutnya apabila baraang tersebut hilang menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara serah terim hasil pekerjaan ini dibuat rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Cibeureum UPTD Puskesmas Cibeureum

Entis Sutisna Drg. Titin Hajari

NIP. 19690228 199103 1 005 NIP. 19771122 200312 2 006
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055 Cibeureum TASIKMALAYA 46196

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No : / / CBR / / 2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawaah ini :

Nama : Entis Sutisna

NIP : 19690228 199103 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

Nama : Rika Nurkaefa, SKM

NIP : 19790214 200012 2 002
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyeraahkan baaraang berupa Hasil penggandaan kepaada PIHAK KEDUA dengan
spesifikasi sebagaai berikut

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KET

1 Materai 6000 Berlogo Burung Garuda, bertuliskan 60 Lembar Baik

Materai Temple
2 Materai 3000 Berlogo Burung Garuda, bertuliskan 120 Lembar Baik
Materai Temple
Selanjutnya apabila baraang tersebut hilang menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara serah terim hasil pekerjaan ini dibuat rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pelaksana Teknis Kegiatan Penyimpang Barang
UPTD Puskesmas Cibeureum UPTD Puskesmas Cibeureum

Rika Nurkaefa, SKM Entis Sutisna

NIP. 19790214 200012 2 006 NIP. 19690228 199103 1 005
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055 Cibeureum TASIKMALAYA 46196

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No : / / CBR / / 2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang
bertanda tangan di bawaah ini :

Nama : DRG TITIN HAJARI

NIP : 19771122 200312 2 006
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

Nama : Entis Sutisna

NIP : 19690228 1999103 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyeraahkan baaraang berupa Hasil penggandaan kepaada PIHAK KEDUA dengan
spesifikasi sebagaai berikut

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KET

1 Kartas HVS 70 Sinar Dunia 36 Rim Baik

gram
2 Ballpoint Standar Tech 155 Buah Baik
3 Tinta Printer Hitam Canon 24 Dus Baik
4 Block Note Paperline 155 Buah Baik
5 Buku Double Folio Paperline 21 Buah Baik
200 Lbr
6 Spidol Snowman 16 Buah Baik

Selanjutnya apabila baraang tersebut hilang menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara serah terim hasil pekerjaan ini dibuat rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penyimpan Barang Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Cibeureum UPTD Puskesmas Cibeureum

Entis Sutisna Drg. Titin Hajari

NIP. 19690228 199103 1 005 NIP. 19771122 200312 2 006
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055 Cibeureum TASIKMALAYA 46196

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

No : / / CBR / / 2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang
bertanda tangan di bawaah ini :

Nama : Entis Sutisna

NIP : 19690228 199103 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

Nama : Rika Nurkaefa, SKM

NIP : 19790214 200012 2 002
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyeraahkan baaraang berupa Hasil penggandaan kepaada PIHAK KEDUA dengan
spesifikasi sebagaai berikut

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN KET

1 Kartas HVS 70 Sinar Dunia 36 Rim Baik

gram
2 Ballpoint Standar Tech 155 Buah Baik
3 Tinta Printer Hitam Canon 24 Dus Baik
4 Block Note Paperline 155 Buah Baik
5 Buku Double Folio Paperline 21 Buah Baik
200 Lbr
6 Spidol Snowman 16 Buah Baik

Selanjutnya apabila baraang tersebut hilang menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara serah terim hasil pekerjaan ini dibuat rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan Penyimpan Barang
UPTD Puskesmas Cibeureum UPTD Puskesmas Cibeureum

Rika Nurkaefa, SKM Entis Sutisna

NIP. 19790214 200012 2 006 NIP. 19690228 199103 1 005