FORMULIR LAPORAN BULANAN BUKU KIA

PUSKESMAS : LABUHAN LOMBOK

BULAN JANUARI 2017

1. Jumlah sisa buku KIA bulan lalu :0 Buku*

2. jumlah buku KIA diterima bulan ini :0 Buku*
3. jumlah buku KIA yang diberikan
a. jumlah buku KIA yang dibagikan kepada ibu hamil :0 Buku*
b. jumlah buku KIA yang diberikan untuk keperluan lain :0 Buku*
4. sisa buku KIA akhir bulan :0 Buku*
5. jumlah sasaran bulan ini : 607 Buku*
6. jumlah ibu hamil yang dapat buku KIA :0 Buku*

Mengetahui LB. Lombok, 02 Februari 2017

2016Kepala Puskesmas Lb. Lombok Bidan Koordinator

MUHAMMAD RUSDI S.Si HJ. SYARIFA ALWIYAH, S.ST

NIP. 19720626 1992031 1 005 NIP. 19640111 198401 2 002

Keterangan :

* = buku diberkan pada ibu hamil yang belum mendapat buku dari tahun lalu.

* = tulis 0 (nol) bila tidak ada sisa / penerimaan / pengeluaran

** = sasaran ibu hamil gunakan rumus perhitungan (1.1xCBRxjumlah penduduk)
Jumlah 3.a sama dengan jumlah 6