SESI / KOMPETENSI V:

MENJELASKAN KONTRASEPSI ORAL

TAHAPAN PEMBELAJARAN

Mengembangkan Kompetensi Waktu

Tahap pembekalan (classroom session) 24 jam
Tahap praktik klinik dan pencapaian kompetensi 48 minggu

KOMPETENSI:

Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik mampu:

Melakukan penggunaan kontrasepsi oral dalam praktik klinis berdasarkan pengetahuan

anatomis dan fisiologis siklus haid.

KETERAMPILAN:

1.1 Mampu menjelaskan dan memberikan konsultasi yang baik kepada pasien mengenai
proses penggunaan kontrasepsi oral
1.2 Mampu memformulasikan suatu rencana penggunaan kontrasepsi oral yang didasarkan
pada temuan pemeriksaan klinis yang dilakukan untuk pemilihan kontasepsi oral
1.3 Mampu berdiskusi dan mengembangkan kerjasama dengan sejawat dari disiplin ilmu
yang lain yang terkait dalam rangka menyusun suatu rencana penggunaan kontasepsi oral.
1.4 Mampu menerapkan rencana penggunaan dalam praktik klinis dan melakukan modifikasi
yang diperlukan dalam pemakaian kontrasepsi oral
1.5 Mampu menjelaskan alternatif dan pilihan dalam penggunaan kontrasepsi oral yang
dimaksud.
1.6 Mampu menjelaskan dengan jelas komplikasi dan efek samping dari terapi yang
diberikan.

PERSIAPAN:
 Alat bantu latih:
Text book
Video Session
Komputer/LCD
Internet

Referensi:
1. Clinical gynecologic endocrinology & infertility. Edisi ke-7. Speroff L, Fritz MA,
penyunting, Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
2. Yen and Jaffes reproductive endocrinology: physiology, pathophysiology, and
clinical management. Edisi ke-6. F. Strauss J, Barbieri. RL, penyunting,
Philadelpia: Elsevier Inc; 2009.
3. Aron, D.C, and Findling J.W. Hipothalamus & pituitary. In Francis S.G and
Gordon J.S (eds), Basic and Clinical Endocrinology. 5th ed. London: Prentice-Hall
International Inc.; 1997.

TUJUAN SESI:

Modul ini disusun untuk proses pembelajaran bagi pengembangan dan pencapaian
kompetensi dalam bidang obstetri dan ginekologi yang terkait endokrinologi melaui sesi
pembelajaran di dalam kelas dan praktik dalam situasi yang sesungguhnya terkait dengan
standar keilmuan dan praktik endokrinologi reproduksi agar tujuan pembelajaran dapat
dicapai dalam waktu yang telah dialokasikan dan tingkatan kompetensi sesuai dengan yang
disyaratkan.

TUJUAN PEMBELAJARAN:

1. Mampu menjelaskan dan memberikan konsultasi yang baik kepada pasien mengenai
penggunaan kontrasepsi oral
2. Mampu memformulasikan suatu rencana penggunaan kontrasepsi oral yang
didasarkan pada temuan pemeriksaan klinis dan melakukan modifikasi yang
diperlukan dalam memilih kontrasepsi oral
3. Mampu berdiskusi dan mengembangkan kerjasama dengan sejawat dari disiplin ilmu
yang lain yang terkait dalam rangka menyusun suatu rencana penggunaan kontasepsi
oral
 4. Mampu menjelaskan alternatif dan pilihan terapi dalam penggunaan kontrasepsi oral
yang kepada pasien sekaligus menjelaskan komplikasi dan efek samping dari terapi
yang diberikan.

Bahaslah kasus diatas :

1.Apa masalah pasien tersebut

2. Rancanglah suatu anamnesis ,pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang bagi pasien
tersebut

Nyonya I (42 tahun) mengatakan menstruasi terus-menerus dengan jumlah banyak dan
darahnya menggumppal sehingga perlu mengganti pembalut 3-4x dalam sehari,badan lemas,
konjungtiva anemis, kulit pucat, nyeri perut. . Keluhan dirasakan sudah 2 minggu berturut-
turut. Ibu pernah 2x keguguran dan sekarang punya 2 anak

Pada pemeriksaan ginekologi,terlihat porsio licin dengan OUE tertutup dan pengeluran
berupa darah- tidak ada cairan putih (discharge), uterus normal dan tidak ada teraba massa di
kedua adneksa

TD = 100/70 mmHg

N= 82x/menit

R = 20x/menit

Suhu = 36, 8 C

TB =157 cm

BB= 58 kg

Bahaslah kasus diatas :

1. Apakah diagnosis dari pasien tersebut

2. Jelaskan patofisiologi dari kelainan tersebut tersebut

3. Buatlah perencanaan tatalaksana pasien tersebut

4. Buatlah perencanaan konseling bagi pasien tersebut

5. Buatlah perencanaan pengamatan lanjut pada pasien tersebut

Strategi dan Metoda Pembelajaran :

1. Sesi pembekalan (di kelas) : terdiri dari kuliah, diskusi kelompok dan simulasi kasus
dan praktek pada model selama 24 jam
2. Praktek dipoliklinik : selama 48 minggu
3. Media pembelajaran : sesi video
5. Alat bantu pembelajaran : model anatomi
4. Metode pembelajaran :
Tujuan 1: Mampu menjelaskan dan memberikan konsultasi yang baik kepada pasien
mengenai penggunaan kontrasepsi oral
Gunakan metoda curah pendapat, diskusi, bermain peran atau berbagai teknik
interaktif lainnya dalam menyampaikan alih pengetahuan dan upaya mencapai
kompetensi kognitif lainnya dalam menyampaikan alih pengetahuan dan upaya
mencapai kompetensi kognitif dalam berbagai aspek dalam menjelaskan dan
memberikan konsultasi yang baik kepada pasien mengenai penggunaan kontrasepsi
oral

Tujuan 2, 3, dan 4: Mampu memformulasikan suatu rencana penggunaan kontrasepsi

oral yang didasarkan pada temuan pemeriksaan klinis dan melakukan modifikasi
yang diperlukan dalam penggunaan kontrasepsi. Termasuk didalamnya berdiskusi
dan mengembangkan kerjasama dengan sejawat dari disiplin ilmu yang lain yang
terkait.
Gunakan metoda ceramah ilustratif, curah pendapat dan diskusi, studi kasus dalam
menyampaikan alih pengetahuan dan upaya mencapai kompetensi kognitif dan
pengembangan keterampilan untuk mampu memformulasikan suatu rencana
penatalaksanaan penggunaan kontrasepsi oral yang didasarkan pada temuan
pemeriksaan klinis dan melakukan modifikasi yang diperlukan dalam pengguaan
kontrasepsi oral. Pembelajaran untuk mencapai tahapan kompeten dilaksanakan pada
kondisi simulatif dan kasus yang sesungguhnya. Diperlukan serangkaian demonstrasi,
 bimbingan dan praktik berulang-kali dari tahapan akuisi ke kompetensi untuk
mencapai tingkat keterampilan yang diinginkan.

Penguatan proses pembelajaran dan hasil yang akan diperoleh, juga dilakukan melalui
metoda:

PBL
Praktik pada model
Praktik dan pengulangan praktik klinik pada klien
Diskusi klinik: konferensi audit medik, konferensi klinik sub-bagian, penelitian dan
bimbingan khusus

PENILAIAN KOMPETENSI:

Untuk penilaian kompetensi, setiap peserta didik akan dievaluasi dengan menggunakan
instrumen dan kriteria seperti yang disebutkan pada tujuan pembelajaran:

Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian

1. Mampu menjelaskan dan memberikan Ujian Lisan dan Tulis
konsultasi yang baik kepada pasien Pelayanan pasien di poliklinik
mengenai penggunaan kontrasepsi oral

2. Mampu memformulasikan suatu rencana Ujian Lisan dan Tulis

penggunaan kontrasepsi oral yang Pelayanan pasien di poliklinik
didasarkan pada temuan pemeriksaan Penilaian selama diskusi & praktik klinik
klinis dan melakukan modifikasi yang
diperlukan dalam memilih kontrasepsi
oral

3. Mampu berdiskusi dan mengembangkan Ujian Lisan dan Tulis

kerjasama dengan sejawat dari disiplin Pelayanan pasien di poliklinik
ilmu yang lain yang terkait dalam rangka
menyusun suatu rencana penggunaan
 kontasepsi oral
4. Mampu menjelaskan alternatif dan Ujian Lisan dan Tulis
pilihan terapi dalam penggunaan Pelayanan pasien di poliklinik
kontrasepsi oral yang kepada pasien Penilaian selama diskusi & praktik klinik
sekaligus menjelaskan komplikasi dan
efek samping dari terapi yang diberikan.

Materi Acuan :

KONTRASEPSI ORAL

Kontrasepsi umumnya dipandang sebagai peristiwa modern, perkembangan baru dalam

sejarah manusia. Sebaliknya, upaya untuk membatasi reproduksi mendahului kemampuan
kita untuk menulis tentang hal itu. Hanya kontrasepsi dengan steroid seks sintetis yang akan
dibahas.

SEJARAH KONTRASEPSI ORAL

Pada awal 1900-an diamati bahwa penghambatan ovulasi dapat dihubungkan dengan
kehamilan dan korpus luteum . Mulai tahun 1920 , Ludwig Haberlandt , profesor fisiologi di
University of Innsbruck , Austria , menunjukkan bahwa ekstrak ovarium yang diberikan
secara oral dapat mencegah kesuburan pada tikus. Haberlandt diakui sebagai yang pertama
melakukan eksperimen dengan tujuan menghasilkan metode kontrasepsi hormonal , ia
menyebutnya "sterilisasi hormonal. Pada tahun 1920 , seorang ginekolog dari Wina , Otfried
Otto Fellner , melakukan eksperimen di waktu luang dengan memberikan ekstrak ovarium
dan plasenta ke berbagai hewan, juga melaporkan sterilisasi hormonal. Pada tahun 1931 ,
Haberlandt mengusulkan pemberian hormon untuk pengendalian kelahiran . Ekstrak bernama
Infecundin diproduksi bekerja sama dengan perusahaan farmasi Hungaria Gideon Richter,
namun kematian dini Haberlandt karena serangan jantung pada tahun 1932 , pada usia empat
puluh tujuh , mengakhiri upaya ini . Fellner menghilang setelah invasi Hitler ke Austria
Konsep ini diinisiasi oleh Haberlandt, tapi steroid kimia belum siap. Ekstraksi dan isolasi
beberapa miligram steroid seks memerlukan beberapa galon urin atau ribuan pon organ.
Edward Doisy memproses 80.000 ovarium untuk menghasilkan 12 mg estradiol.

FARMAKOLOGI KONTRASEPSI STEROID

KOMPONEN ESTROGEN PADA KONTRASEPSI ORAL KOMBINASI

Estradiol merupakan estrogen alami paling kuat dan merupakan estrogen utama yang
disekresikan oleh ovarium. Hambatan utama pada penggunaan steroid sex untuk kontrasepsi
adalah aktifitas reduksi pada hormon tersebut saat diberikan secara per oral. Terobosan besar
terjadi pada 1938 saat ditemukan bahwa penambahan grup etinil pada posisi rantai 17
meningkatkan aktifitas secara per oral. Etinil estradiol adalah estrogen oral paling kuat dan
merupakan bentuk estrogen yang paling banyak digunakan untuk kontrasepsi oral. Estrogen
lainnya, hadir pada produk-produk lama, adalah 3-metil eter dari etinil estradiol, atau disebut
mestranol.

Mestranol dan etinil estradiol berbeda dengan estradiol alami dan merupakan golongan obat-
obat farmakologi. Penelitian pada hewan memperlihatkan mestranol lebih lemah daripada
etinil estradiol karena mestranol harus dirubah menjadi etinil estradiol di dalam tubuh. Jika
tidak, metranol tidak dapat berikatan dengan reseptor estrogen selular. Oleh karena itu, etinil
estradiol unkonjugasi adalah estrogen aktif dalam darah, baik berasal dari etinil estradiol
maupun dari mestranol. Di dalam tubuh manusia, perbedaan kekuatan antara mestranol dan
etinil estradiol tidak terlalu signifikan, tidak seperti yang terlihat pada penelitian
menggunakan tikus. Saat ini hal tersebut bukan suatu permasalahan besar karena semua jenis
kontrasepsi oral dosis rendah mengandung etinil estradiol, kecuali kontrasepsi yang
mengandung estradiol valerat dan estradiol.
Metabolisme etinil estradiol bervariasi dari individu yang satu dan individu yang lain, serta
antara satu populasi dan populasi yang lainnya. Bahkan dari individu yang sama, dapat terjadi
variabilitas yang signifikan saat dilakukan pengambilan sampel pada waktu yang berbeda.
Oleh karena itu, tidak mengherankan jika dosis yang sama dapat memberikan efek samping
pada satu individu namun tidak bagi individu yang lain.

Estradiol valerat merupakan bentuk ester dari estradiol, memungkinkan pemberian oral
dengan kekuatan yang signifikan. Bentuk ester ini dengan cepat dihidrolisasi menjadi
estradiol. Kombinasi dari beberapa progestin dan estradiol valerat memperlihatkan efek
kontrasepsi yang bagus.

Komposisi (dosis) estrogen dari sebuah pil kombinasi merupakan hal yang sangat penting.
Trombosis merupakan efek samping paling serius, dan berperan dalam meningkatkan angka
kematian dari berbagai macam masalah sirkulasi (di masa lalu dengan pemakaian dosis
tinngi). Efek samping ini berkaitan dengan penggunaan estrogen, dan berhubungan dengan
jumlahg dosis yang diberikan. Oleh karena itu, dosis estrogen merupakan hal yang sangat
penting saat menentukan kontrasepsi oral.

KOMPONEN PROGESTIN DARI KONTRASEPSI ORAL KOMBINASI

Ditemukannya substitusi etinil dan efek pemberian oral membuat dimulainya persiapan
pembuatan etisteron, turunan aktif testosteron oral (akhir tahun 1930). Pada tahun 1951,
ditunjukan bahwa pemisahan rantai karbon-19 dari etisteron sehingga membentuk
noretindron tidak menghilangkan aktifitas oral, dan yang terpenting, hal ini merubah efek
hormon utama dari androgen menjadi agen progestasional. Turunan progestasional dari
testosterone disebut 19-nortestosteron (menunjukan hilangnya rantai karbon 19). Efek
androgfen dari bahan ini tidak hilang dengan total, efek anabolik dan androgenik dalam
jumlah minimal masih terdapat dalam struktur ini.

Ketidakmurnian dari 19-nortestosteron, adanya efek androgenik dan progestasional,

semakin diperparah dengan keyakinan bahwa hormon tersebut dimetabolisme di dalam tubuh
menjadi estrogen. Setelah dilakukan penelitian ulang, disimpulkan bahwa proses
metabolisme menjadi estrogen disebabkan adanya artefak saat dilakukan analisis
laboratorium. Penelitian terakhir menunjukan bahwa noretindron dapat dikonversi menjadi
etinil estradiol, namun kecepatan konversi ini sangat rendah sehingga jumlah etinil estradiol
yang dapat ditemukan pada sirkulasi maupun urin setelah pemberian noretindron dengan
dosis umum tidak terlalu signifikan. Pada penelitian yang dilakukan pada manusia dan
hewan, hanya noretindron, noretinodrel, dan etinodeol diasetat memiliki aktifitas estrogen
namun sangat ringan karena mengikat dengan lemah pada reseptor estrogen. Oleh karena saat
ini kontrasepsi oral memiliki dosis yg rendah, secara klinis, aktifitas androgenik dan
estrogenik dari komponen progestin tidak terlalu signifikan. Sama seperti komponen
estrogen, efek samping yang serius berhubungan dengan dosis yang tinggi dari progestin
pada formulasi terdahulu, dan penggunaan rutin dari kontrasepsi oral harus dibatasi pada
produk dengan dosis rendah.

Keluarga noretindron terdiri dari kumpulan progestin 19-nortestosteron sebagai berikut:

noretindron, noretinodrel, noretindron asetat, etinodeol diasetat, linestrenol, norgestrel,
norgestimat, desogestrel, dan gestoden.
Sebagian besar progestin yang berkaitan dengan noretindron dikonversi menjadi struktur
terdahulunya. Oleh karena itu, aktifitas dari noretinodrel, noretindron asetat, etinodeol
diasetat, dan linestrenol sesuai dengan cepatnya konversi menjadi noretindron.

Norgestrel adalah campuran yang sama dari enansiomer dekstrorotatori dan enansiomer
levorotatori. Enansiomer adalah memiliki bentuk yang sama satu sama lain dan berputar pada
bidang terpolarisasi dalam arah yang berlawanan. Bentuk dekstrorotatori dikenal sebagai d-
norgestrel, dan bentuk levorotatory adalah l-norgestrel (dikenal sebagai
levonorgestrel). Levonorgestrel adalah isomer aktif norgestrel.
Desogestrel mengalami dua langkah metabolik sebelum aktivitas progestationalnya
dikeluarkan dari metabolit aktifnya, 3-keto-desogestrel, dikenal sebagai
etonogestrel. Metabolit ini berbeda dari levonorgestrel dari kelompok metilen di posisi rantai
11. Gestoden berbeda dari levonorgestrel oleh adanya ikatan ganda antara rantai karbon 15
dan 16, sehingga disebut -15 Gestoden. Bentuk ini dimetabolisme menjadi banyak turunan
dengan aktivitas progestational, kecuali levonorgestrel.Beberapa metabolit memiliki potensi
untuk berkontribusi pada aktivitas norgestimat. Meskipun norgestimate adalah progestin
baru, ahli epidemiologi memasukannya dalam kelompok kontrasepsi oral generasi kedua
karena aktivitasnya diyakini sebagian besar disebabkan oleh levonorgestrel dan metabolit
levonorgestrel.

Hampir semua efek biologis kini dikaitkan dengan metabolit 17-deasetilasi, sekarang dikenal
sebagai norelgestromin. Berbeda dengan norelgestromin, metabolit levonorgestrel terikat erat
dengan globulin sehingga sangat membatasi aktifitas biologisnya.

PRODUK GENERIK
Produk generik adalah obat terapi yang setara, mengandung jumlah bahan aktifyang sama
dalam konsentrasi dan bentuk sediaan yang sama. Produk-produk ini lebih murah, dipasarkan
oleh perusahaan farmasi setelah berakhirnya hak paten dari obat asli.Kontrasepsi oral generik
hanya perlu memenuhi uji bioekivalensi, sedamgkan studi untuk menunjukkan keberhasilan,
efek samping, dan keselamatan tidak diperlukan. Untuk memenuhi uji bioekivalensi
memerlukan demonstrasi di sejumlah kecil subjek dimana kurva penyerapan, konsentrasi, dan
waktu sebanding dengan obat referensi. Produk generik akan disetujui jika rentang pengujian
bioekivalensi sebesar 80% hingga 120% dari nilai obat referensi (perbedaan tidak lebih
rendah dari 20% atau lebih besar dari 25%). Telah disetujui bahwa variasi produk paten tidak
boleh lebih dari 10%, sehingga kontrasepsi oral generik dapat berisi hanya 70% dari dosis
standar. Pada kontrasepsi oral dosis rendah, hal ini dapat mempengaruhi kemampuan. Kita
harus cepat-cepat menunjukkan bahwa tidak ada bukti atau bahkan saran anekdot bahwa
kontrasepsi oral generik tidak menurunkan kemampuan atau menyebabkan efek samping
yang lebih seperti pendarahan.

Kekuatan
Selama bertahun-tahun, dokter, ilmuwan, penulis medis, dan bahkan industri farmasi sudah
berusaha untuk memberikan nilai kekuatan untuk berbagai komponen progestational dari
kontrasepsi oral. Penilaian yang akurat, bagaimanapun, telah sulit untuk dicapai karena
berbagai alasan. Progestin beraktifitas di berbagai organ target (misalnya, rahim, kelenjar
susu, dan hati), dan kekuatannya bervariasi tergantung pada organ target dan titik akhir yang
dipelajari. Di masa lalu, tes pada hewan, seperti tes Clauberg (perubahan endometrium pada
kelinci) dan uji prostat ventral pada tikus, digunakan untuk menentukan kekuatan progestin.
Meskipun dianggap metode yang dapat diterima pada saat itu, pemahaman yang lebih baik
dari aktifitas hormon steroid dan metabolismenya serta kesadaran bahwa respon hewan dan
manusia berbeda telah menyebabkan ketergantungan lebih besar pada data yang dikumpulkan
dari studi manusia. Secara historis, ini telah menjadi yang isu membingungkan karena media
publikasi dan ahli menggunakan penilaian kekuatan untuk memberikan saran klinis.
.Kekuatan progestin kontrasepsi oral tidak lagi menjadi pertimbangan ketika datang untuk
meresepkan kontrasepsi oral, karena kekuatan berbagai progestin telah dicatat dengan
penyesuaian dosis. Dengan kata lain, efek biologis (dalam hal ini efek klinis) dari berbagai
komponen progestational dalam kontrasepsi oral dosis rendah saat ini kurang lebih sama.
Kekuatan obat tidak menentukan keberhasilan atau keselamatan, hanya jumlah obat yang
dibutuhkan untuk mencapai efek. Saran klinis berdasarkan peringkat kekuatan adalah latihan
buatan . Tidak ada bukti klinis bahwa progestin tertentu lebih baik atau lebih buruk dalam hal
efek samping tertentu atau respon klinis. Jadi kontrasepsi oral harus dinilai oleh karakteristik
klinis mereka: khasiat, efek samping, risiko, dan manfaat. Kemajuan kita dalam menurunkan
dosis steroid yang terkandung dalam kontrasepsi oral telah menghasilkan produk dengan
perbedaan serius yang sedikit.
Mekanisme Aksi
Pil kombinasi, yang terdiri dari komponen estrogen dan progestin, diberikan setiap hari
selama 3 dari 4 minggu. Pil kombinasi mencegah ovulasi dengan menghambat sekresi
gonadotropin melalui efek pada pusat hipofisis dan hipotalamus. Agen progestasional pada
pil menekan sekresi luteinizing hormone (LH), dan dengan demikian mencegah ovulasi,
sementara agen estrogenik menekan sekresi follicle-stimulating hormone (FSH), dan dengan
demikian mencegah munculnya folikel dominan. Oleh karena itu, komponen estrogenik
memberikan kontribusi yang signifikan terhadap efektivitas kontrasepsi. Namun, bahkan jika
pertumbuhan folikel dan perkembangannya tidak cukup dihambat, komponen progestational
akan mencegah pelepasan lonjakan LH yang diperlukan untuk ovulasi.

Estrogen di dalam pil memberikan dua tujuan yang lain. Yang pertama adalah memberikan
stabilitas endometrium sehingga peluruhan yang tidak teratur dan pendarahan yang tidak
diinginkan dapat diminimalkan, dan adanya estrogen diperlukan untuk memperkuat aksi agen
progestational. Fungsi kedua estrogen telah memungkinkan pengurangan dosis progesteron di
dalam pil. Mekanisme aksi yang terjadi adalah efek estrogen dalam meningkatkan
konsentrasi reseptor progestasional intraseluler. Oleh karena itu, tingkat farmakologis
minimal dari estrogen sangat diperlukan untuk mempertahankan manfaat dari pil kombinasi.
Karena efek dari agen progestational akan selalu diutamakan daripada estrogen (kecuali dosis
estrogen meningkat berkali lipat), endometrium, lendir serviks, dan fungsi tuba
mencerminkan stimulasi progestational. Progestin dalam pil kombinasi menghasilkan
endometrium yang tidak dapat menerima implantasi sel telur, berupa jaringan desidua dengan
kelenjar yang telah atrofi. Lendir serviks menjadi tebal dan tahan terhadap transportasi
sperma. Ada kemungkinan bahwa pengaruh progestational pada sekresi dan peristaltik dalam
saluran tuba memberikan efek kontrasepsi tambahan. Bahkan jika ada aktivitas folikel
ovarium (terutama produk dengan dosis trendah), aksi ini dapat memastikan kemanjuran
kontrasepsi yang baik.