Anda di halaman 1dari 8

Contoh Form Ahli K3 Umum

LAPORAN KEGIATAN
Tanggal :......................................
AHLI K3 UMUM di Perusahaan
Triwulan ........ Tahun .......... Kepada Yth.,
Direktur Pengawasan Norma K3
Nomor : .................................................. d.a : Gedung Kemnakertrans Blok B Lantai 7,
Hal : Laporan Kegiatan Ahli K3 Jl. Gatot Subroto Kav. 51 Jakarta Selatan
Umum Email : k2smk3@pnk3.com
Lampiran : .................................................

I. IDENTITAS AHLI K3 UMUM


Nama : ...................................
No. Sertifkat Ahli K3 / : ...................................
Surat Kep. Penunjukan
Nama Perusahaan : ...................................
Alamat Perusahaan : ...................................
Jenis Usaha : ...................................
Jabatan di Perusahaan : ...................................
No Telp/Fax/Email : .

II. URAIANKEGIATAN AHLI K3


1. Tanggal Pelaksanaan : (dd/mm/yyyy) s.d. (dd/mm/yyyy)
2. Lokasi Kegiatan :
Unit Kerja/Divisi : _________________________________________

3. Uraian Kegiatan :

Kondisi
No Objek Pemeriksaan Rekomendasi
Pemeriksaan /
Temuan

(2)
III. Hal-hal yang perlu dilaporkan

..................., ..........................20...
Mengetahui,
Pimpinan Perusahaan

Ttd & Stempel

Nama Pimpinan Nama & tanda tangan AK3U

Tembusan :

1. Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota/Prov. Setempat

Contoh Form Laporan P2K3

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA


PERUSAHAAN :.......................................................
ALAMAT :.......................................................

No : Kepada
Lamp : Yth. Kepala Dinas
Perihal : Laporan Triwulan
....................................................

di-
LAPORAN P2K3

A. DATA UMUM PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ........................................................................


2. Jenis Usaha : .(berdasar KLUI)
3. Alamat : ........................................................................
Telp/Fax : .......................................................
Email : .
4. Jumlah tenaga kerja : Laki-Laki = .......................................orang
Wanita = .......................................orang
TKA = ...................................... orang
Jumlah = .......................................orang
Kepesertaan Jamsostek = .......... orang

5. P2K3 dibentuk : tanggal .............................. tahun........................................


6. Jumlah pengurus : ....................................................................... orang
(lampirkan Struktur Organisasi P2K3 yang telah disahkan oleh Dinas Tenaga Kerja
setempat).

B. DATA K3

7. Data Personil K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)


a. Ahli K3
b. Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
c. Auditor SMK3
d. Paramedis/ Petugas/ Teknisi/ Operator
8. Data Kelembagaan/Unit/Organisasi (selain P2K3)
a. Unit Penanggulangan Kebakaran
Jumlah Anggota :....................................................................... orang

(2)
b. Unit Tanggap Darurat
Jumlah Anggota :....................................................................... orang
c. Unit P3K
Jumlah Anggota :....................................................................... orang
d. Lain-lain (jika ada) : .

9. Data Sarana dan Prasarana K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)


a. Peralatan/Mesin/Pesawat/InstalasiPeralatan
- Pesawat Angkat Angkut
- Pesawat Uap dan Bejana Tekan
- Pesawat Tenaga dan Produksi
- Listrik
- Penanggulangan Kebakaran
- Alat Pelindung Diri dan Perlengkapan
b. Bahan/MaterialBerbahaya
c. Pelayanan Kesehatan Kerja
d. Fasilitas Sanitasi dan Higine
e. Fasilitas Kesejahteraan (Kantin/Ruang Makan,Tempat Ibadah, Laktasi, Rekreasi,
dan lain-lain)
f. SOP (Standar Operation Procedure)/ Safety Data Sheet (SDS)
g. Rambu/ Poster
h. Dan lain-lain (sebutkan)..
10. Data Kecelakaan Kerja & Penyakit Akibat Kerja
a. Statistik
b. Frequency Rate (Tingkat Kekerapan) & Severity Rate (Tingkat Keparahan)
11. Data Penghargaan K3
a. Kecelakaan Nihil (Zero Accident Award)
b. Sistim Manajemen K3 (SMK3)
c. Program Pencegahan dan Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat Kerja

C. KEGIATAN K3

12. Rapat bulanan P2K3 : dilakukan_____________ (terlampir)____


13. Kebijakan K3/Safety Policy : ada _________________(terlampir)______
tidak
14. Program/Rencana Kerja : ada _________________(terlampir)______
tidak

(3)

15. Pelaksanaan Program/Rencana Kerja :dilakukan_________ (terlampir)_____


tidak

16. Pelaksanaan Pembinaan/Penyuluhan/Penelitian


a. Materi : .........................................................................
b. Narasumber :.........................................................................
c. Peserta :.........................................................................
17. Pelaksanaan evaluasi cara kerja, proses dan lingkungan kerja
a. Potensi bahaya :.........................................................................
b. Kemungkinan Kecelakaan/Cidera:.................................................................
c. Tindakan Pengendalian :.........................................................................
18. Pelaksanaan analisa kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja
19. Hasil pemeriksaan kondisi peralatan/hygiene perusahaan/ergonomi kerja/lingkungan
kerja/gizi kerja dll
20. Kegiatan pelayanan kesehatan kerja
d. Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
e. Program Kesehatan Kerja (Pencegahan HIV/AIDS, Narkoba di Tempat Kerja dan
sebagainya)

D. HAMBATAN
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

(4)

E. SARAN
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................

.... 20
Menyetujui
Sekretaris P2K3
Ketua P2K3,

_________________________

Tembusan Kepada Yth :

1. Pimpina
Perusahaan ...........................................
2. Kadisnaker
Provinsi ............................................
3. Dirjen PPK & K3 cq. Direktur Pengawasan
Norma K3, Kementerian Ketenagakerjaan RI

LAMPIRAN : II A

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN


DAN KESEHATAN KERJA
PERUSAHAAN : KEPADA
ALAMAT : Yth. PIMPINAN PERUSAHAAN
PT ...............................
Di ..
_________________
REKOMENDASI
No. :

Usulan /
Kemungkinan
No. Bahaya Potensial Pemecahan /
Kecelakaan
Rekomendasi

1 2 3 4

2016

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________

Tembusan Kepada Yth:


1. Kadisnaker Kab / Kota
2. Kadisnakertransduk Prov. Jatim
LAMPIRAN : II B
- Nama Perusahaan / P2K3 :
-Alamat :
REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Data Korban Faktor Kecelakaan Perkiraan Kerugian


Waktu
kejadian Akibat Kondisi Sebab
Jenis Type
/ tanggal Luka Sumber Mekanik Tindakan Mate Hari kecelakaan
Nama Kelamin Umur Sementara Kecela
bulan Pada Kecelakaan Phyisik Berbahaya -rial Kerja
(L/P) Cacat Cidera -kaan
Mati Tak Mampu Berbahaya
Tetap Ringan
Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

2016

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________