Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PENGHUNI KOS KEL.

A. DATA IDENTITAS PRIBADI


Nama lengkap :.
Nama panggilan :.
Tempat/tanggal lahir : .
Agama : .
Kewarganegaraan : .
Suku/etnis : .
No telepon/hp : .
Alamat sebelumnya : .
Alas an pindak ke kos sekarang : .
Nama kos : .
No kamar kos : .
Nama pemilik kos : .
B. ORANGTUA/WALI/KEL.DIOESAPA
Nama ayah kandung : .
Nama ibu kandung : .
Nama orangtua /wali : .
Nomor telepon/hp orang tua/wali : .
C. DATA STUDI/PEKERJAAN
Pekerjaan : .
Perguruan tinggi/universitas : .
Fakultas : .
Jurusan/program studi : .
Semester : .
Dosen wali : .
No.telepon/HP : .
Kontrak : .
Bagian/unit : .
Jabatan : .
Alamat : .
No hp : .

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab.