Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN KASUS

Nyeri Punggung Bawahec. HNP

Disusun oleh:
Ilham Akbar Rahman C111 12
Caesar Novaldy C111 12
Ratu Intania RP C111 12

Supervisor
dr., Sp. KFR

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI MEDIK
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2016

1
BAB I
LAPORAN KASUS

A. Data Identitas Pasien

Nama : Tn. AM
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 68 tahun
Alamat : Bau-Bau
Pekerjaan : Pensiunan buruh
Agama : Islam
Tgl Pengobatan : 9 November 2016
Rumah Sakit : RS. Wahidin Sudirohusodo

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah

2. Riwayat Penyakit

Nyeri pada punggung bawah dialami sejak 2 tahun sebelum masuk rumah
sakit, memberat 1 tahun sbelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, menjalar ke kedua kaki, terutama pada kaki kiri. Nyeri dirasakan
memberat pada saat pasien berubah posisi dari jongkok kemudian bediri, duduk
terlalu lama, dan saat batuk, tetapi tidak memberat saat mengedan.Pasien hanya
bisa berjalan kurang lebih sejauh 30 meter, kemudian harus beristirahat sebelum
berjalan kembali karena nyeri.Nyeri dirasakan berkurang bila beristirahat.pasien
tidak merasakan keluhan demam ataupun nyeri kepala. Pasien juga ditak
mengalami batuk, sesak, maupun nyeri dada.Pasien tidak mengalami mual dan
muntah.Buang air besar dan buang air kecil dirasakan normal.
Pasien pernah berobat di praktek doker umum di Sidrap dan diberi obat
meloxicam.
2
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Sebelum menderita nyeri punggung bawah, pasien bekerja sebagai tukang
kayu, kemudian berhenti 2 tahun lalu.
Tidak ada riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya, pasien ada
riwayat penyakit lambung dengan rutin konsumsi Lansoprazole.Tidak riwayat
keluhan yang sama dalam keluarga
Pada pemeriksaan di poli rehabilitasi medik, tidak ditemukan rasa nyeri
yang kebas, dan tidak ditemukan kelemahan otot.
Pasien juga menegeluhkan sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yaitu berpindah posisi.
Tidak ada keluhan mengenai BAK dan BAB terganggu. Pasien bekerja
sebagaiimam mesjid dan mendapat terapi di Makassar.

3. Riwayat Penyakit Terdahulu

TB paru : ada, 10 tahun lalu, konsumsi MDT 6 bulan dan


dinyatakan sembuh
Strokeringan : (+) (?)
Diabetes Mellitus : ada, tidak konsumsi obat
Hipertensi : disangkal
Trauma : disangkal
Tumor : disangkal
Asam urat : ada, tidak konsumsi obat
Kolesterol : ada, tidak konsumsi obat
Merokok : ada, berhenti sejak 20 thun terakhir

C. Pemeriksaan Fisis
1. Status Umum

Kompos mentis / Ambulasi mandiri / Gaya berjalan tidaknormal / Postur


tidaknormal/ pengguna tangan kanan

3
Tekanan darah : 130/62 mmHg, Nadi :74 x/mnt, Pernapasan : 20 x/mnt,
Suhu : 37,2oC
Kepala & leher : Normal
Thorax : Cor : Normal
Pulmo : Normal
Abdomen : Liver/Spleen : Tidak teraba pembesaran
Extremitas
Extremitas Atas : Normal
Extremitas Bawah :
Inspeksi : Normal
Palpasi :Ketegangan otot pada M. Hamstring (+)

4
2. Pemeriksaan Muskuloskeletal

ROM MMT
Cervical
Flexion Full (0-450) 5
Extension Full (0-450) 5
Lateral Flexion Full/Full (0-450) 5/5
Rotation Full/Full (0-600) 5/5
Trunk
Flexion Full (0-800) 5
Extension Full (0-300) 5
Lateral Flexion Full/Full (0-350) 5/5
Rotation Full/Full (0-450) 5/5
Shoulder
Flexion Full/Full (0-1800) 5/5
Extension Full/Full (0-600) 5/5
Abduction Full/Full (0-1800) 5/5
Adduction Full/Full (0-450) 5/5
Ext. Rotation Full/Full (0-700) 5/5
Int. Rotation Full/Full (0-900) 5/5
Elbow
Flexion Full/Full (0-1350) 5/5
Extention Full/Full (135-00) 5/5
Forearm Supination Full/Full (0-900) 5/5
Forearm Pronation Full/Full (0-900) 5/5
Wrist
Flexion Full/Full (0-800) 5/5
Extension Full/Full (0-700) 5/5
Radial Deviation Full/Full (0-200) 5/5
Ulnar Deviation Full/Full (0-350) 5/5

5
Fingers
Flexion
MCP Full/Full (0-900) 5/5
PIP Full/Full (0-1000) 5/5
DIP Full/Full (0-900) 5/5
Extension Full/Full (0-300) 5/5
Abduction Full/Full (0-200) 5/5
Adduction Full/Full (200-00) 5/5
Thumbs
Flexion
MCP Full/Full (0-900) 5/5
IP Full/Full (0-800) 5/5
Extension Full/Full (0-300) 5/5
Abduction Full/Full (0-700) 5/5
Adduction Full/Full (50-00) 5/5
Opposition Full 5/5
Hip
Flexion Full/Full (0-1200) 5/5
Extension Full/Full (0-300) 5/5
Abduction Full/Full (0-450) 5/5
Adduction Full/Full (0-200) 5/5
Ext. Rotation Full/Full (0-450) 5/5
Int. Rotation Full/Full (0-450) 5/5
Knee
Flexion Full/Full (0-1350) 5/5
Extension Full/Full (135-00) 5/5
Ankle
Plantar Flexion Full/Full (0-200) 5/5
Dorsi Flexion Full/Full (0-500) 5/5
Inversion Full/Full (0-1500) 5/5

6
Eversion Full/Full (0-350) 5/5
Toes
Flexion
MTP Full/Full (0-300) 5/5
IP Full/Full (0-500) 5/5
Extension Full/Full (0-800) 5/5
Big Toe
Flexion
MTP Full/Full (0-250) 5/5
IP Full/Full (0-250) 5/5
Extension Full/Full (0-800) 5/5

3. Pemeriksaan Neurologis

DTRS : BPR ++/++ KPR ++/


TPR ++/++ APR ++/
Refleks Patologis : Babinski : (-)
Chaddock : (-)
Hoffman-Tromner : (-)
Defisit sensoris : (-)
VAS : 7/10

4. Status Lokal Regio Trunkus

Inspeksi : bengkak (-), deformitas (-), udem (-), atrofi (-)


Palpasi : tender point (+) pada punggung kiri (VAS 7/10), spasme
otot (+) di M. Erector Spine (paralumbal), warm (-)

7
Gambar 1.1 Regio Trunkus

5. Pemeriksaan Khusus

Laseque sign : (-/+)


Patrick : (-/+)
Kontrapatrick : (-/+)

6. Pemeriksaan Radiologi

MRI

Kesan :

Protrusio disc ke posterior CV L4-L5 yang menekan thecal sac dan kedua nerve root
Bulging disc ke posterior CV L3-L4 dan L5-S1 yang menekan thecal sac dan kedua nerve
root
Facet joint edema bilateral CV L4-L5 dan L5-S1
Schmorl node pada end plate inferior CV L4
Spondylosis lumbalis
Degenerative disc disease
Stenosis canalis spinalis setinggi level CV L4-L5
8
7. Diagnosis
Low Back Pain et causa Hernia Nuckleus Pulposus

8. Diagnosis Fungsional :

Impairment : Hernia Nucleus Pulposus


Disability : Gangguan ADL (transfer) = Sulit berubah dari posisi
duduk ke berdiri, tidak dapat berjalan jauh
Handicap : Tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari (?)

9. Daftar Masalah

R1: Ambulasi: ambulasi independent tanpa alat bantu. Gait normal


R2: ADL: ada gangguan saat aktivitas
R3 Komunikasi dan Feeding: tidak ada gangguan
R4 Psikologis: tidak ada gangguan
R5 Vokasional: tidak ada gangguan
R6 Sosioekonomi cultural: ditanggung BPJS
R7 VAS: 7/10

10. Perencanaan Rehabilitasi Medik

Perencanaan diagnostik : (-)


Perencanaan terapi :
Latihan :
- Gentle stretching hamstring 3x1 seminggu
- Exercise at knee to chest & pelvic tilt 3x1 seminggu
- Strengthening exercise at trunk extensor and abdominal muscle 3x1
seminggu
- Aerobic exercise (static cycle modification)
- Modalitas : - MWD (Micro Wave Diatermhy)
- Perencanaan pengawasan : VAS, ADL, muscle spasm, hamstring
tightness
9
- Perencanaan edukasi : - Penjelasan kondisi pasien
- Proper back mechanism
- Home exercise program

D. Resume

Pasien laki - laki, 68 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada punggung
bawah dialami sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, memberat 1 tahun
sbelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, menjalar ke
kedua kaki, terutama pada kaki kiri. Nyeri dirasakan memberat pada saat pasien
berubah posisi dari jongkok kemudian bediri, duduk terlalu lama, dan saat batuk,
tetapi tidak memberat saat mengedan.Pasien hanya bisa berjalan kurang lebih
sejauh 30 meter, kemudian harus beristirahat sebelum berjalan kembali karena
nyeri.Nyeri dirasakan berkurang bila beristirahat.pasien tidak merasakan keluhan
demam ataupun nyeri kepala. Pasien juga ditak mengalami batuk, sesak, maupun
nyeri dada.Pasien tidak mengalami mual dan muntah.Buang air besar dan buang
air kecil dirasakan normal.
Pasien pernah berobat di praktek doker umum di Sidrap dan diberi obat
meloxicam.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Sebelum menderita nyeri punggung bawah, pasien bekerja sebagai tukang
kayu, kemudian berhenti 2 tahun lalu.

Pada pemeriksaan di rehabilitasi medik, tidak ditemukan rasa nyeri yang


kebas, dan tidak ditemukan kelemahan otot. Tidak ada keluhan lain (tidak ada
kelemahan otot, tidak ada gangguan BAK dan BAB).

Pemeriksaan fisis ditemukan nyeri pada punggung bawah (VAS 7/10),


muscle spasme positif pada M. Erector Spina (Paralumbal).

Didiagnosa sebagai nyeri punggung bawah. Perencanaan terapi yang


diberikan adalah penguatan otot hamstring, latihan knee to chest dan pelvic tilt 3

10
kali seminggu, latihan aerobik (static cycle modification). MWD (Micro Wave
Diatermhy) .

11
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Low back pain (LBP) merupakan rasa nyeri yang dirasakan padapunggung
bawah yang sumbernya adalah tulang belakang daerah spinal(punggung bawah),
otot, saraf, atau struktur lainnya di sekitar daerah tersebut.Low back pain (LBP)
dapat disebabkan oleh penyakit atau kelainan yang berasaldari luar punggung
bawah misalnya penyakit atau kelainan pada testis atauovarium .Low back pain
(LBP) adalah gangguan muskuloskeletal yang terjadi padadaerah punggung
bawah yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitastubuh yang kurang
baik.1
Hernia nukleus pulposus adalah keadaan dimana terjadi penonjolan
sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus atau anulus fibrosus diskus
intervertebralis, yang kemudian dapat menekan ke arah kanalis spinalis atau
radiks saraf melalui anulus fibrosus yang robek.2

B. Epidemiologi

Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang


pentingpada semua negara.Besarnya masalah yang diakibatkan oleh nyeri
pinggangdapat dilihat dari ilustrasi data berikut. Pada usia kurang dari 45 tahun,
nyeripinggang menjadi penyebab kemangkiran yang paling sering, penyebab
terseringkedua kunjungan ke dokter, urutan kelima masuk rumah sakit dan masuk
3 besartindakan pembedahan. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu periode usia
yangpaling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab disabilitas yang paling
tinggi(Anderson 1999 dalam Trimunggara 2010).
Di Indonesia, low back pain (LBP) dijumpai pada golongan usia 40
tahun.Secara keseluruhan, low back pain (LBP) merupakan keluhan yang paling
banyakdijumpai (49 %).Pada negara maju prevalensi orang terkena low back pain
12
(LBP)adalah sekitar 70-80 %. Sekitar 80-90% pasien low back pain (LBP)
menyatakanbahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati
penyakitnya jadidapat disimpulkan bahwa low back pain (LBP) meskipun
mempunyai prevalensiyang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh dengan
sendirinya (Sadeli danTjahjono dalam Trimunggara 2010).
Prevalensi hernia nukleus pulposus berkisar antara 1-2% dari
populasi.Kejadian hernia nukleus pulposus paling sering (90%) mengenai diskus
intervertebralis L5-S1 dan L4-L5, kemudian daerah servikalis (C6-C7 dan C5-C6)
dan paling jarang terkena di daerah torakalis (Mahadewa & Maliawan,
2009).Prevalensi tertinggi terjadi antara umur 30-50 tahun, dengan rasio pria dua
kali lebih besar daripada wanita. Pada usia 25-55 tahun, sekitar 95% kejadian
HNP terjadi di daerah lumbal. HNP di atas daerah tersebut lebih sering terjadi
pada usia di atas 55 tahun (Jordon, 2009).

C. Etiologi

Penyebab LBP dapat dibagi menjadi (Sidharta,1980):


1. Diskogenik
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus
pulposusyang merusak saraf-saraf disekitar radiks.Diskus hernia ini bisa
dalam bentuksuatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan
keduanya dapatmenyebabkan kompresi pada radiks.Lokalisasinya paling
sering di daerah lumbalatau servikal dan jarang sekali pada daerah
torakal.Nukleus terdiri darimegamolekul proteoglikan yang dapat
menyerap air sampai sekitar 25% dariberatnya. Sampai dekade ketiga, gel
dari nukleus pulposus hanya mengandung90% air, dan akan menyusut
terus sampai dekade keempat menjadi kira-kira 65%.
Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air
danmolekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra.Hanya bagian
luar darianulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural.Pada
trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara

13
melingkar maupunradial.Beberapa robekan anular dapat menyebabkan
pemisahan lempengan, yangmenyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi
nukleus. Perpaduan robekan secaramelingkar dan radial menyebabkan
massa nukleus berpindah keluar dari annulus lingkaran ke ruang epidural
dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf(Wheeler,2004).

2.Non-diskogenik
Biasanya penyebab low back pain yang non-diskogenik adalah
iritasi padaserabut sensorik saraf perifer, yang membentuk nervus
ischiadicus dan bisadisebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses toksik atau
imunologis, yangmengiritasi nervus ischiadicus dalam perjalanannya dari
pleksus lumbosakralis,daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis
sampai sepanjang jalannya n.Iskiadikus (neuritis nervus
iskiadikus).(Sidharta, 1980).

D. Faktor Resiko

Faktor risiko penderita HNP dapat dibagi atas (Mahadewa &


Maliawan, 2009):
1. Faktor risiko yang tidak dapat diubah

Umur: semakin umur bertambah, risiko makin tinggi.

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak daripada wanita.

Riwayat akibat cedera punggung atau HNP sebelumnya

2. Faktor risiko yang dapat diubah

Aktivitas dan pekerjaan, misalnya duduk dalam waktu lama,


mengangkat ataupun menarik beban yang berat, terlalu sering
memutar punggung ataupun membungkuk, latihan fisik terlalu berat
dan berlebihan, paparan pada vibrasi yang konstan.

14
Olahraga tidak menentu, misalnya memulai aktivitas fisik yang sudah
sekian lama tidak dilakukan dengan berlatih berlebih dan berat dalam
jangka waktu yang cukup lama.

Merokok, dimana nikotin dalam rokok dapat mengganggu


kemampuan diskus menyerap nutrisi yang diperlukan dari darah.

Berat badan yang berlebihan, terutama beban ekstra di perut yang


menyebabkan strain pada punggung bawah.

Batuk dalam waktu yang lama dan berulang-ulang.

E. Klasifikasi

Bagian yang bergerak (mobile) dengan bagian yang relatif tidak bergerak
(immobile), misalnya junctura cervicothoracalis dan junctura lumbosacralis
(Snell, 2002). Klasifikasi hernia nukleus pulposus, yaitu :
1. Diskus servikal
Diskus yang sering terjadi herniasi adalah vertebra servikalis kelima,
keenam, dan ketujuh (C5, C6, C7) (Snell, 2002).Hernia diskus servikal terjadi
di leher, belakang kranium, bahu, skapula, lengan, dan tangan (Brunicardi,
2015).
2. Diskus torakal
Herniasi diskus biasanya terjadi pada spina torakalis bawah dan cenderung
menghasilkan defisit neurologis.Lesi diduga berdasarkan riwayat trauma pada
tulang torakalis.Diagnosa dapat dilakukan dengan menggunakan X-ray dan
ditemukan penyempitan di sela vertebra (Brunicardi, 2015).

3. Diskus lumbal
Herniasi diskus lumbalis lebih sering terjadi dibandingkan dengan herniasi
pada diskus lainnya dan biasanya terjadi pada diskus L4 dan L5 (Snell,
2002).Herniasi diskus lumbal terjadi di bagian punggung bawah, paling sering
pada vertebra L4, L5 dan S1 serta biasanya unilateral.Gejala yang timbul bisa
melibatkan punggung bawah, bokong, paha, dan bisa menjalar ke kaki
15
dan/atau jari-jari kaki karena melibatkan nervus skiatik.Nervus femoral juga
bisa terkena dan menyebabkan kebas pada satu atau kedua kaki serta rasa
terbakar di pinggang dan kaki (Brunicardi, 2015).
Menurut gradasinya (Gambar 2.1), hernia ini dapat dibagi atas (Ekayuda,
2005) :
Protruded intervertebral disc
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus
fibrosus.
Prolapsed intervertebral disc
Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.
Extruded intervertebral disc
Nukleus keluar dan anulus fibrosus berada di bawah ligamentum,
longitudinalis posterior.
Sequestrated intervertebral disc
Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Gambar 2.1 Hernia nukleus pulposus menurut gradasi


(Sumber: Highsmith, 2014)

16
F. Patofisiologi

1. Proses Degenaratif
Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang
berfungsi sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna
vertebralis dan juga memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air
diskus berkurang dengan bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai
menjadi 70% pada orang usia lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi
kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan
ke arah herniasi nukleus pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf
spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin terjadi pada bagian kolumna
vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen yang lebih mobil ke yang
kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan servikotolarak).4,5,6

2. Proses Traumatik
Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi
intervertebral, yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh.Selain
degenerasi, gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi,
dan mengangkat beban dapat memberi tekanan abnormal pada
nukleus.Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai annulus, nucleus
pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula menyebabkan
herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan jatuh.4,5
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan
herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang
sesungguhnya, yaitu:3,4,5,7
Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu
arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.
Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih
dalam lingkaran anulus fibrosus.
Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus
dan berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior.

17
Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus
ligamentum longitudinalis posterior

Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP dibedakan berdasarkan 5 stadium :

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan


nervus di dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus
fibrosus); hal ini dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau
kelemahan. Rasa nyeri dari herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang
berasal dari diskus dan ligamen; inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus
pulposus yang ekstrusi menembus annulus dan kontak dengan suplai
darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan pada nervus.4,7

G. Gejala Klinis
Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang
terkena.Pada stadium awal, gejala asimtomatik.Gejala klinis muncul ketika
nucleus pulposus menekan saraf.Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia
(nyeri radikuler).Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut
menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan
gejala kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau
cauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri

18
yang timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan
otot sesuai dengan miotom yang terkena.4,6

Gambar 2.2 Dermatom

Level HNP/ Lokasi Lokasi Kelemah Perubah


Akar Saraf
Nyeri Kebas an Otot an
yang
Terlibat Refleks
C4- C5 Leher C5 Deltoid Penurunan
C5 Bahu Dermatom Supraspin refleks
atus biceps
C5-C6 Leher C6 Biceps Penurunan
C6 Lengan Dermatom refleks
bawah biceps
brachii
C6- C7 Leher C7 Triceps Penurunan
C7 Jari Dermatom refleks
Tengah triceps
19
L3-L4 Punggung L4 Quadricep Penurunan
L4 bawah,pin Dermatom s refleks
ggul patella
Paha
posterolat
eral
Kaki
anterior
L4-L5 Sendi L5 Ekstensor Penurunan
L5 sacroiliac Dermatom dari refleks
Paha jempol biceps
lateral kaki femoris
hingga Sulit
tumit berjalan
dengan
tumit
L5-S1 Sendi S1 Plantar Penurunan
S1 sacroiliac Dermatom fleksi dari refleks
Paha jari-jari Achilles
posterior kaki
Kaki Sulit
lateral berjalan
sampai pada kaki
jari kaki
H. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis umum,


pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.(Lumbantobing, FKUI)
1. Anamnesis
Dari anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya.
Pertanyaan itu berupa :
Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah
spontan.
Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari
sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.
Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai
menunjukkan keterlibatan radiks saraf.
Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang
setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah,
mungkin disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan
mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun
pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh mungkin
disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan
memprovokasi nyeri pada HNP.
Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik,
jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang
normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.
Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya
infeksi, misalnya spondilitis.
Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila
progresif mungkin tumor.
Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus
haid, penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.
Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.
Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan
osteoartritis.

2. Pemeriksaan Fisis
Posisi berdiri:
- Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.
- Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus,
scoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis),
pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama
tinggi, atrofi otot.
- Derajat gerakan (range of motion) dan spasme otot.
- Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).
- Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada
sendi sakroiliaka, dan lain-lain.
- Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
Posisiduduk:
- Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
- Perhatikan bagian belakang tubuhnya.
Posisi berbaring :
- Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.
- Pengukuran panjang ekstremitas inferior.
- Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.
- Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
- Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan
jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil
melihat respons pasien.
- Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan
(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
- Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan
untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
- Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.
- Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu
berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk
melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina
atau adanya neuropati yang bersamaan.
- Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks
L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
- Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila
ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper
motor neuron (UMN).
- Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan
yang berupa UMN atau LMN.

3. Pemeriksaan Neurologis
Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam
gangguan saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motoric dan
reflex.(Lumbantobing, FKUI)
Pemeriksaan sensoris; pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada
gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang
terkena akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu.
Pemeriksaan motoric; apakah ada tanda paresis, atropi otot.
Pemeriksaan reflex. Bila ada penurunan atau reflex tendon
menghilang, misal APR (Achilles Pee Reflex) menurun atau
menghilang berarti menunjukkan segmen S1 terganggu.
Gambar 2.3 Level lokalisasi neurologik

Adapun tes yang sering dilakukan untuk diagnosis HNP, yaitu :


(Saunder;2000) (Reijo,Autio;2006) (Meli dkk;2003) (Rasad;2005)
Pemeriksaan ROM (Range of Movements)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita
sendiri maupun secara pasif oleh pemeriksa.Pemeriksaan ROM
ini memperkirakan derajat nyeri, function laesa atau untuk
memeriksa ada/tidaknya penyebaran rasa nyeri.(Saunder;2000)
(Reijo,Autio;2006) (Rasad;2005)
Straight Leg Raise (Laseque) Test
Tes untuk mengetahui adanya nervus ischiadicus.Pasien tidur
dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul
secara pasif, dengan lutut dari tungkai terekstensi
maksimal.Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat
mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari
akar saraf lumbal.(Saunder;2000) (Reijo,Autio;2006)
(Rasad;2005)
Laseque Menyilang
Caranya sama dengan percobaan Laseque Test, tetapi disini
secara otomatis timbul pula rasa nyeri di tungkai yang tidak
diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral
juga turut tersangkut.(Saunder;2000) (Reijo,Autio;2006)
(Rasad;2005)
Tes Patrick dan Kontrapatrick
Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada Tendon Achilles.Jika tidak terjadi
dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan
nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1.(Saunder;2000)
(Reijo,Autio;2006) (Rasad;2005)
Knee Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut.Jika tidak terjadi
ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan
nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.(Saunder;2000)
(Reijo,Autio;2006) (Rasad;2005)

4. Diagnosis Penunjang
X-Ray
X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak
secara akurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-
Ray dan tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi diskus
maupun jebakan akar saraf.Namun, X-Ray dapat
memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran dengan
penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra.
Myelogram
Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-
opaque dalam columna spinalis.Kontras masuk dalam columna
spinalis sehingga pada X-Ray dapat Nampak adanya
penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis.
MRI
Merupakan Gold Standard diagnosis HNP karena dapat melihat
struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi
letak herniasi.

Gambar 2.4 Foto MRI

Elektromyografi
Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk
mengidentifikasi kerusakan nervus.

I. Diagnosis Banding

Herniasi diskus servikal


Beberapa kondisi yang menyerupai manifestasi klinis hernia diskus
servikalis, yaitu :
a. Akibat trauma dan inflamasi, seperti bursitis subdeltoid atau
subakromial dan bahu terkilir.

b. Gangguan neurologis :Entrapment neuropathy di ekstremitas atas,


scanelus anticus syndrome, carpal tunnel syndrome, tardy ulnar palsy,
primary peripheral atau tumor sistem saraf pusat dari pleksus brakialis,
korda servikalis, atau sambungan servikomedularis.

c. Gangguan paru :coronary insufficiency dan angina pektoris; neoplasma


pada apeks paru.

d. Gangguan pada tulang : fraktur, dislokasi, atau subluksasi dari spina


servikal (Way, 2003).

Herniasi diskus lumbal


Karakteristik herniasi diskus lumbal adalah nyeri punggung yang
menyebar sampai ke kaki dan mempunyai banyak penyebab, seperti:
a. Kelainan tulang, misalnya spondilolistesis, spondilosis, atau Pagets
disease.

b. Tumor primer dan metastatis dari cauda equina atau area panggul.

c. Inflamasi, meliputi abses di ruang epidural atau pleksus


retreoperitoneal lumbosakral, postinfeksius atau posttrauma araknoiditis,
dan reumatoid spondilitis.

d. Lesi degeneratif dari medulla spinalis dan neuropati perifer.

e. Penyakit oklusi vaskular perifer (Way, 2003).

f. Cauda Equina Syndrome (CES)


CES merupakan penekanan pada cauda equina dengan gejala
klinis dapat berupa nyeri punggung bawah, skiatika unilateral atau
bilateral, kelemahan otot ekstremitas bawah dan gangguan sensoris
(Gitelman, 2008).
g. Lumbar Degenerative Disc Disease (LDDD)
LDDD juga sering disebut spondilosis yang dapat menyebabkan
diskus berdegenerasi atau kehilangan fleksibilitas dan kurangnya bantalan
medula spinalis, sehingga medula spinalis tidak mendapatkan aliran darah
dan tidak dapat memperbaiki diri apabila ada kerusakan (Bohinski, 2010).

h. Lumbar Stenosis
Gejala klinis yang paling sering muncul adalah nyeri pada
punggung bawah dan ekstremitas bawah, gangguan berjalan dan disabilitas
lainnya (Katz & Harris, 2008).

i. Rematik
Biasanya nyeri dirasakan lebih berat pada pagi hari dan berangsur-
angsur berkurang pada siang dan sore hari (Mahadewa & Maliawan,
2009).

J. Penatalaksanaan
Terapi Konservatif (Meli;2003) (Rahim dkk)
a. Terapi Non Farmakologis
1) Terapi Fisik Pasif
Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri
punggung bawah akut, misalnya:
a. Kompres hangat/dingin
Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah
dilakukan.Untuk mengurangi spasme otot dan
inflamasi.Beberapa pasien merasakan nyeri hilang pada
pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada
pengkompresan dingin.
b. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)
Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS)
menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri
punggung bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang
dikirimkan ke otak
c. Ultrasound
Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan
dalam dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang
menembus sampai jaringan lunak dibawahnya.Ultrasound
terutama berguna dalam menghilangkan serangan nyeri akut dan
dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan.
d. High frequency current( HFC CFM)
Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz
dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal
antara lain :
- Mempercepat resolusi inflamasi kronik
- Mengurangi nyeri
- Mengurangi spasme
- Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous
e. Bugnet Exercises
Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode
pengobatan berdasarkan kesanggupan dan kecenderungan
manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan
dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan
aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap.Aktivitas
motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi
sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh. Tujuan
terapi ini:
- Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan
gerakan tubuh
- Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan
- Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan
fisik dan psikis sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan
sirkulasi darah dan pernafasan.
- Mengurangi nyeri

Double knee-to-chest stretch Pelvic tilt exercise

Curl-up exercise Lower trunk rotation stretch

Alternate arm-leg extension exercise


Trunk flexion stretch Prone Lumbar Extension

Hamstring stretch while standing

Latihan Dan Modifikasi Gaya Hidup


Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan
memperberat tekanan ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting
untuk mengurangi NPB pada pasein yang mempunyai berat badan
berlebihan.Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stres
secepat mungkin.Endurance exercise latihan aerobit yang memberi stres
minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai
pada minggu kedua setelah awaitan NPB. Conditional exercise yang
bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena
bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan pasien. Latihan
memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti lebih efektif
daripada latihan tanpa alat.

b. Terapi Farmakologis (Priguna,Shidarta;2004) (Priguna,Shidarta;2005)


1) Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)
Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi
sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol,
Aspirin Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak,
Selekoksib.
2) Obat pelemas otot (muscle relaxant)
Bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot.Efek terapinya tidak
sekuat NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID.Sekitar 30%
memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan
Carisoprodol.
3) Opioid
Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh
lebih aman.Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan
ketergantungan obat.
4) Kortikosteroid Oral
Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi.Dipakai pada kasus HNP
yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan.
5) Anelgetik Adjuvan
Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri
pada HNP sesuai dengan neuropatik.Contohnya : amitriptilin,
Karbamasepin, Gabapentin.
6) Suntikan Pada Titik Picu
Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal
dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar
tulang punggung.Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain
lidokain, lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.
Terapi Operatif
Indikasi terapi operatif adalah :
- Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.
- Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang
tersisa, atau ada gangguan fungsional setelah terapi konservatif
diberikan selama 6 sampai 12 minggu.
- Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien
menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun
terapi konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat
menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.
- Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu
lama.
Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah:
a. Distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.
b. Percutaneous Distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan
menggunakan jarum secara aspirasi.
c. Laminotomy/Laminectomy/Foraminotomy/Facetectomy
Melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa
bagian dari vertebra baik parsial maupun total.
d. Spinal Fusion Dan Sacroiliac Joint Fusion:
Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang
rigid diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas.

K. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi dari HNP adalah nyeri punggung untuk
jangka waktu yang lama, kehilangan sensasi di tungkai yang diikuti penurunan
fungsi kandung kemih dan usus (Sastrodiwirjo, 2000).Selain itu, kerusakan
permanen pada akar saraf dan medula spinalis dapat terjadi bersamaan dengan
hilangnya fungsi motorik dan sensorik.Hal ini dapat terjadi pada servikal stenosis
dan spondilosis yang menekan medulla spinalis dan pembuluh darah, sehingga
dapat menimbulkan mielopati dengan spastik paraplegia atau kuadriplegia (Way,
2003).

L. Prognosis
Pada HNP servikalis 75% pasien akan pulih dengan penanganan terapi
medis yang memadai (10-14 hari), walaupun pada beberapa kasus berlanjut
dengan ketidaknyamanan dan parestesis ringan. Pada beberapa pasien, gejala
radikular atau mielopati kambuh setelah kembali beraktivitas penuh.Untuk 25%
pasien yang tidak respon terhadap terapi konservatif, dibutuhkan
operasi.Perbaikan tampak pada sekitar 80% pasien yang melakukan terapi operatif
pada diskus servikalis. Pada hernia diskus lumbalis sekitar 10-20% kasus
membutuhkan penangan terapi bedah dan 85% pasien akan pulih sepenuhnya
setelah penanganan bedah. (Way, 2003).

M. Pencegahan (Priguna,Shidarta;2004)
1. Latihan Punggung Setiap Hari
Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan
satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik.
Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke
lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke
lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.
Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di
lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan
mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
2. Berhati-Hatilah Saat Mengangkat
Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum
mengangkatnya.
Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih
rendah
Peganglah benda dekat perut dan dada
Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda
Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
3. Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri
Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama
Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan
bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti
ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.
Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada
bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah
posisi secara periodic.
Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik
tidak teregang.
Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat
duduk dikursi
4. Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat
Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan
sepatu berhak rendah
Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak
mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.
Tidurlah di kasur yang nyaman.
Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.