Anda di halaman 1dari 3

KUISIONER

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nama Orang tua/Wali :

Pekerjaan :

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban yang
benar!

A. PENGETAHUAN

1. Apakah adik tahu gigi sehat itu apa

a. Tidak
b. Ya
2. Bagaimana gigi sehat itu
a. Gigi yang bersih
b. Gigi yang bersih dan bebas dari kuman

3. Berapa kali kita harus menyikat gigi dalam sehari

a. 1 kali

b. 2 sampai 3 kali

4. Apa tujuan menyikat gigi


a. Untuk mempercantik diri
b. Untuk mencegah terjadinya penyakit gigi

5. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi adalah

a. Setiap mandi pagi

b. Sesudah makan dan sebelum tidur

6. Yang termasuk makanan yang menyehatkan gigi adalah


a. Coklat

b. Buah-buahan

7. Yang termasuk makanan yang dapat merusak gigi adalah..

a. Buah-buahan

b. Coklat

8. Gigi berlubang terjadi karena

a. Makanan yang asin

b. Makanan yang manis

9. Apa arti karies itu?

a. Radang gusi
b. Lubang gigi
10. Kapan kita seharusnya memeriksakan gigi dan mulut..
a. 3 bulan sekali
b. 6 bulan sekali

B. SIKAP

1. Apakah adik menyikat gigi sebelum tidur malam

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah adik menyikat gigi dengan menggunakan pasta gigi


a. Ya
b. Tidak
3. Apakah adik sering makan buah dan sayur
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah adik suka makan-makanan yang manis dan lengket..
a. Tidak
b. Ya
5. Apakah ukuran sikat gigi adik besar
a. Tidak
b. Ya
6. Apakah ukuran sikat gigi adik kecil
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah adik suka makan pempek dengan cuka
a. Ya
b. Tidak
8. Apa yang adik lakukan jika gigi adik sakit
a. Pergi ke klinik atau puskesmas terdekat
b. Diobati sendiri
9. Apakah adik pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di sekolah..
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah adik pernah memeriksakan kesehatan gigi dan mulut di klinik atau
puskesmas..
a. Ya
b. Tidak