KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ANAMNESIS HEPATITIS B DAN SIROSIS HEPATIS

TRI WAHYUNINGSIH

030.08.244

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, 17 OKTOBER 2011

PERKENALAN

Selamat pagi pak, perkenalkan saya dokter Tri wahyuningsih yang Iya boleh dok.
bertugas pada hari ini. Silahkan duduk pak. Kita berbincang-bincang dulu,
sebelumnya saya akan melengkapi dahulu identitas bapak, boleh pak?

IDENTITAS PASIEN

No Anamnesis Hepatitis B Sirosis Hepatis

1. Dengan bapak siapa? Danis Arya
2. Umurnya berapa pak? 35 tahun 47 tahun
3. Tinggal dimana pak? Jl. Tawakal no 11 Jl. Tomang no 23
4. Pendidikan terakhirnya pak? S1 S1
5. Pekerjaan bapak sekarang apa? Pegawai Bank Pedagang
6. Bapak sudah menikah? Belum Sudah
7. Agama bapak apa? Islam Islam
8. Bapak aslinya dari mana? Solo Lampung

KELUHAN UTAMA

No. Anamnesis Hepatitis B Sirosis Hepatis

1. Ada keluhan apa bapak datang Begini dok, badan saya kok Badan saya kuning dok
kesini? kuning ya dok?
2. Sudah sejak kapan pak? Kurang lebih sudah 2 minggu sekitar 1 bulan
ini dok

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

No. Anamnesis Hepatitis B Sirosis Hepatis

1. Sebelum bapak merasakan keluhan Saya merasa baik-baik Hmm.. agak lemes
seperi ini, bagaimana keadaan bapak? saja dok gitu dok, saya sering
merasa capek.
2. Bagaimana keadaan bapak ketika Saya merasa badan saya Waku itu sedikit nyeri
kuning perama kali timbul? lemas, lesu, cepat lelah. perut dok

3. Apakah sudah pernah diobati pak? Belum dok Belum dok

4. Kuningnya pertama kali muncul Dimata saya dok, lalu Awalnya mata dok,
dimana pak? badan saya juga jadi ikut lalu badan, lalu kuku
kuning saya juga ikut kuning
5. Kuningnya apakah semakin lama Iya dok Iya dok
terasa makin jelas pak?
6. Apakah ada keluhan lain yang bapak Iya saya merasa lemas, Saya merasa badan
keluhkan? mual dan muntah saya mudah letih,
beberapa kali dok mual, muntah sampai
lemas saya dok
7. Mual munntahnya sejak kapan pak? Sejak 1 minggu yang lalu Sejak 3 minggu yang
dok lalu dok
8. Apa isi muntahnya pak? Apakah Isinya makanan yang Isinya makanan dan
terdapat darah? baru saya makan dok, kadang ada darahnya
kayaknya nggak ada juga dok,
darah
9. Nafsu makannya bagaimana pak? Jadi nggak nafsu makan Karena mual-mual
dok, habis mual dok. terus jadi nggak nafsu
makan dok
10. Disertai demam tidak pak? Nggak sih dok cuma Nggak dok
anget-anget aja dikit
11. Apa ada nyeri perut pak? Di bagian Ada dok, di sini di perut Iya ada dok, di perut
mana? kanan atas sampai ke kanan atas sampai ke
tengah ulu hati dok
12. Nyerinya menetap atau hilang imbul? Hilang timbul dok Hilang timbul dok,
tapi belakangan ini
jadi tambah sering dok
13. Apakah nyerinya menjalar pak? Sepertinya tidak dok Nggak dok
14. Sejak gejala timbul apakah bapak Iya dok saya merasa Saya ngerasa perut
merasa perut bapak jadi tambah besar perut saya agak tambah saya tambah gendut
atau bengkak? gede dok dok
15. Apakah ada keluhan BAB pak? Tidak ada dok Biasa aja dok
Warna kotorannya bagaimana pak? Warnanya kemaren
sempet agak pucat dok
16. BAK nya bagaimana apakah ada Tidak ada dok, beberapa Tidak ada dok, hanya
gangguan? warnanya apa? hari kemaren warnanya warnanya coklat
jadi agak coklat seperti seperti teh
teh dok
17. Apakah bapak sering merasa gatal- Iya dok Iya dok
gatal?
18. Apakah terdapat kemerahan seperi Tidak ada dok Ada dok di perut saya
sarang laba-laba di badan bapak?
19. Lalu kenapa baru berobat sekarang Saya sibuk dok nggak Saya sibuk dok jadi
pak?
ada waku nggak ada waktu

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

No. Anamnesis Hepatitis B Sirosis Hepatis

1. Apakah sebelumnya bapak pernah Belum pernah dok Belum pernah dok
mengalami keluhan serupa?
2. Apakah bapak ada alergi obat? Tidak ada dok Tidak ada dok
Misalnya saat minum obat tertentu
jadi gatal-gatal atau sesak napas?
3. Adakah obat-obatan yang sedang Tidak ada Tidak ada
dikonsumsi saat ini?
4. Bapak sebelumnya pernah tidak Pernah dok, saya saat itu Belum pernah dok
dirawat dirumah sakit atau operasi? masuk rumah sakit
Karena apa? karena kecelakaan
lalulintas
5. Apakah bapak pernah mendapat Waktu saya kecelakaan Belum pernah dok
transfusi darah ? itu dok saya mendapat
transfusi darah di rumah
sakit
6. Apakah waktu kecil bapak pernah Saya rasa tidak penah Tidak pernah dok
sakit yang berat? Kapan? dok
7. Apakah waktu kecil pernah sakit Pernah dok. Saya juga Pernah dok waktu
cacar atau campak? Apakah sudah sudah divaksin kecil, sudah divaksin
divaksin? juga dok
8. Apakah sudah pernah mendapat Belum pernah dok Sudah dok, 2 tahun
vaksin hepatitis? Kapan? yang lalu karena
diminta oanak saya
9. Apakah dekat tempat tinggal bapak Tidak ada dok Tidak ada dok
ada pabrik industri?

RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN

No. Anamnesis Hepatitis B Serosis Hepatis

1. Dirumah tinggal dengan siapa saja Saya tinggal sendiri dok Saya tinggal bersama
pak? istri dan ke tiga anak
saya dok
2. Apakah bapak merokok? Berapa Iya dok, sehari kira-kira Iya dok, biasanya
batang sehari? 9-10 batang sehari sekitar 15
batang
3. Apakah bapak mengkonsumsi Tidak dok Iya dok, sejak saya
alkohol? Sejak kapan? Sehari kira- remaja, sekarang bisa
kira berapa banyak? sampai 2 botol sehari
4. Apakah bapak rutin berolah raga? Jarang dok, mungkin Jarang dok, saya
Dalam 1 minggu berapa kali pak? hanya 1 kali seminggu kurang suka olah raga
5. Apakah bapak sering makan di luar Hampir setiap hari saya Kadang-kadang aja
rumah atau jajan di pinggir jalan? makan di warteg dok dok, kalo istri saya
nggak masak
6. Apakah bapak sudah diimunisasi Saya lupa dok Sudah lupa dok
lengkap saat kecil?
7. Apakah bapak sering melakukan Tidak dok Tidak dok
pemeriksaan berkala?
8. Apakah ada masalah yang Tidak ada dok Tidak ada dok
membebani bapak saat ini?
9. Apakah tidurnya cukup pak? Wah kurang dok, karena Saya sering bergadang
saya sulit tidur dan pagi- dok,
pagi sudah harus bangun
untuk pergi kerja
10. Apakah ada pengalaman yang tidak Nggak ada dok Saya dulu sering dapat
dapat bapak lupakan sampai saat ini? peringkat 1 saat SD
dok.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

No. Anamnesis Hepatitis B Sirosis Hepatis

1. Bapak anak keberapa dari berapa Saya anak ke 3 dari 5 Saya anak ke 2 dari 3
bersaudara? bersaudara bersaudara dok
2. Apakah di keluarga bapak ada yang Kakak saya menderita Ayah dan kakak saya
menderita penyakit kencing manis, kencing manis dok, ibu menderita darah tinggi
darah tinggi, atau asma? saya darah tinggi dok
3. Kalau boleh saya tahu, apakah orang Ya keduanya masih ada keduanya masih ada
tua bapak masih ada? dok dok
4. Apakah ada anggota keluarga yang Tidak ada dok Tidak ada dok
mengalami hal serupa dengan bapak?

TINJAUAN MENURUT SISTEM

No. Anamnesis Hepatitis B Sirosis Hepatis

1. Umum
- Apakah bapak merasa berat - Iya dok - Iya dok
badan bapak menurun drastis?
- Apakah bapak menjadi mudah - Iya dok - Iya dok
letih dan lesu?
- Apakah bapak merasa tidak tahan - Biasa saja dok - Tidak dok
terhadap panas atau dingin?
2. Kulit
- Apakah bapak merasa ada - Iya, kulit saya jadi - Kulit saya jadi agak
perubahan pada warna kulit lebih kuning dok kuning, lalu kuku kaki
bapak? dan tangan saya juga jadi
kekuningan dok
- Apakah rambut bapak jadi - Iya dok - Iya dok
mudah rontok?
3. Kepala
- Apakah pernah jatuh samapai - Iya, pernah saat saya - Tidak pernah dok
kepala bapak terbentur? mengalami
kecelakaan dok.
- Apakah rambut bapak mudah - Tidak dok - Tidak dok
rontok?
- Apakah bapak sering merasakan - Ya, kadang-kadang - Kadang-kadang aja dok
sakit kepala? dok kalau kecapekan
Mata
- Apakah bapak sering mengalami - Tidak - Tidak
pengelihatan kabur?
- Apakah bapak pernah melihat - Tidak dok - Tidak
benda seperti berbayang atau
double?
Telinga
- Apakah bapak ada gangguan - Sepertinya gak dok - Tidak dok
pendengaran?
- Apakah pernah keluar cairan dari - Tidak pernah dok - Tidak pernah
telingan bapak?
Hidung dan sinus
- Apakah bapak sering mengalami - Kadang dok - Ya sekali-sekali dok
hidung tersumbat?
- Apakah bapak sering mengalami - Tidak ada dok - Terkadang suka bersin
bersin-bersin dipagi hari? entah kenapa dok
- Apakah bapak sering pilek? - Tidak - Tidak
- Apakah bapak sering mengalami - Tidak pernah dok - Tidak pernah dok
mimisan?
Mulut
- Apakah sedang sariawan? - Tidak dok - Tidak dok
- Apakah sedang sakit gigi? - Tidak dok - Tidak dok
Tenggorokan
- Apakah ada gangguan menelan - Tidak ada - Tidak dok
pak? Nyeri menelan?
 - Apakah suara bapak menjadi - Tidak - Tidak
serak?
4. Leher
- Apakah bapak merasakan ada - Tidak dok - Tidak dok
pembesaran di leher?
- Apakah ada benjolan di leher? - Tidak ada - Tidak ada dok
- Apakah ada nyeri atau kaku - Tidak - Tidak ada dok
di leher?
5. Buah dada
- Apakah buah dada terasa - Nggak dok - Tidak dok
membesar?
- Apakah ada rasa nyeri di buah - Tidak - Tidak
dada bapak?
- Apakah teraba benjolan di - Tidak dok - Tidak
buah dada bapak?
6. Pernapasan
- Apakah sedang batuk pak? - Sekarang tidak, tapi - Sekarang sih tidak, tapi
biasanya sering biasanya sering
- Apakah ada sesak napas? - Tidak - Tidak dok
7. Kardiovaskular
- Apakah ada nyeri dada pak? - Tidak dok - Nggak dok
Lokasinya dimana? Apakah
nyeri menjalar?
- Apakah sering merasa jantung - Tidak - Tidak
berdebar?
- Apakah bapak pernah - Tidak dok - Tidak
merasakan sesak napas saat
berbaring?
8. Gastrointestinal
- Apakah pernah muntah - Tidak dok - Iya pernah dok warnanya
bercampur darah? agak gelap
- Apakah pernah BAB - Tidak - Tidak pernah dok
bercampur darah?
 - Bagaimana dengan pola BAB - Biasa saja - Biasa aja dok
nya? Sulit atau lancar?
9. Saluran kemih
- Bagaimana dengan pola BAK? - Lancar-lancar aja - Tidak ada masalah dok,
Apakah ada kesulitan BAK? dok biasa saja
- Apakah ada nyeri saat - Tidak dok - Nggak dok
kencing?
- Apakah ada kesulitan menahan - Tidak - Tidak
kencing?
- Apakah ada darah di air - Tidak ada - Tidak ada dok
kencing bapak?
- Apakah sering terbangun - Tidak - Tidak dok
dimalam hari untuk kencing?
10. Sistem Reproduksi Pria
- Apakah ada rasa sakit di - Nggak dok - Tidak dok
skrotum? Ampak lebih besar
atau tidak?
- Apakah ada keluar darah atau - Tidak ada dok - Tidak dok
nanah dari alat kelamin?
- Apakah ada luka-luka disekitar - Tidak - Tidak
alat kelamin?
- Bagaimana dengan aktivitas - Saya melakukannya - Saya melakukannya
seksual bapak sehari-hari? dengan istri saya hanya dengan istri saya
saja saja

11. Punggung dan Ekstremitas

- Apakah ada nyeri sendi? - Tidak ada - Tidak
- Apakah merasa ada kaku otot - Tidak - Tidak dok
atau sendi?
- Apakah ada pembengkakkan - Tidak ada - Tidak dok
di tangan atau kaki?
- Apakah ada perubahan warna - Iya ada jadi agak - Ada dok, jadi
ditangan maupun kaki bapak? kekuningan, telapak kekuningan, telapak
 tangan saya juga tangan saya juga agak
agak kemerahan dok kemerahan
- Apakah ada nyeri saat - Tidak ada - Tidak ada dok
beraktifitas dan menghilang
dengan istirahat?
12. Neuropsikiatri
- Apakah bapak sering pingsan? - Tidak pernah dok - Tidak dok
- Apakah pernah kejang? - Tidak - Tidak pernah dok
- Apakah pernah mengalami - Tidak - Tidak
kelumpuhan?
- Apakah bapak pernah merasa - Tidak - Tidak
tangan bapak bergetar-getar
sendiri?
- Apakah bapak ada gangguan - Sering susah tidur - Kadang-kadang dok
tidur? dok
- Apakah bapak sering - Tidak - Kadang-kadang
merasakan sakit kepala
sebelah?
- Apakah belakangan ini sering - Tidak - Tidak
lupa menaruh barang?

Baiklah bapak saya rasa tanya jawabnya sudah cukup. Terima kasih atas Baik dok
kerjasamanya pak. Sekarang mari kita lakukan pemeriksaan fisik