Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMMANA
Jl. Poros Sengkang Bone Km.14 Kampiri Kec. Pammana 90971
Email : puskesmaspammana@yahoo.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN


( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dirujuk ke


Fasilitas Kesehatan lain:

()

Terhadap diri saya sendiri / anak / suami / istri / ibu / Ayah /.

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Identitas :
No. Rekam Medik :

Yang tujuan,sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas, atas resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh petugas jaga dan telah mengerti
sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Kampiri,2017

Dokter / petugas jaga, Yang Membuat Pernyataan

(..) ()

Saksi Saksi

(..) ()
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMMANA
Jl. Poros Sengkang Bone Km.14 Kampiri Kec. Pammana 90971

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN


( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dirujuk ke


Fasilitas Kesehatan lain:

()

Terhadap diri saya sendiri / anak / suami / istri / ibu / Ayah /.

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Identitas :
No. Rekam Medik :

Yang tujuan,sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas, atas resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah mengerti sepenuhnya
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Kampiri,2017

Dokter / petugas jaga, Yang Membuat Pernyataan

(..) ()
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAMMANA
Jl. Poros Sengkang Bone Km.14 Kampiri Kec. Pammana 90971
Email : puskesmaspammana@yahoo.com

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


(FORM INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sebagai :


anak / suami / istri / ibu / Ayah /dari :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK Untuk dilakukan tindakan medis


berupa :

1.
2.
3.

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang telah
diberikan.
Kampiri,2017

Dokter / petugas jaga, Yang Membuat Pernyataan

(..) ()