Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJANMAS
Alamat : Jl.Raya Kelurahan Ujan Mas AtasKecamatanUjan Mas

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hub dengan pasien :
Menyatakakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri/sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali
dari:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan in menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa........................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
a. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
b. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter
c. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan
berdampak pada proses penyembuhan, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana
maupun perdata
b. Dan Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari paihak manapun.

.
Saksi saksi Dokter Ujan Mas, 2017
1............................ yang membuat pernyataan

(......................................) (..................................) (.........................................)

2. .....................................

(.......................................)