PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

NAMA PPK : KLINIK NABILA I CIAWI NO FPK : 1023K0010117001

JENIS PESERTA : INHEALTH TANGGAL DIAJUKAN : 09 Jan 2017

BULAN PENGAJUAN : Januari 2017 TANGGAL DITERIMA : ...........................................

Diajukan

No Kode Akun Nama Biaya Kasus /R/ Biaya

Biasa Khusus Biasa Khusus

1. 70103001 Rawat Jalan Tingkat Pertama 3 0 90.000 0

Total 90.000 0

Petugas Klinik/Dokter Diterima PT. InHealth

(....................) (....................)