LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
MENINGITIS
DI RUANG NEUROLOGI RS UMM

Oleh:
TIM KEPERAWATAN NEUROLOGI 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 30 November 2015 No. Register :

Jam Pengkajian : 10.20 Tgl. MRS : 30 Nomber 2015
Ruang/Kelas : Neurologi/III

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama :
Umur : 40th Umur :
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin :
Aga ma :- Agama :
Pendidikan :- Pekerjaan :
Pekerjaan :- Alam at :
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien :
Al amat :-

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien tiba-tiba tidak sadar sadar saat di kamar mandi

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Saat ini pasien diajak bicara kadang masih tidak nyambung, leher terasa kaku, sakit kepala
(+), panas (+). BAB (+), BAK (+)

III. DIAGNOSA MEDIS

Meningitis

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini pasien diajak bicara kadang masih tidak nyambung, leher terasa kaku, sakit
kepala (+), panas (+). BAB (+), BAK (+)

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tn.S mengalami penurunan kesadaran semenjak 1 hari sebelum MRS, saat terjadi
penurunan kesadaran penderita sering linglung dan sering bicaranya tidak jelas
(melantur), serta tidak berespon saat diajak bicara. Sebelum mengalami penurunan
kesadaran penderita sering mengeluh sakit kepala mulai 2 minggu sampai sekarang
 namun saat di minumin obat penghilang nyeri kepala rasa sakit itu berkurang. Pasien
sempat dibawa ke Puskesmas 4 hari sebelumnya karena demam dan cegukan yang tidak
hilang-hilang, diberi obat tapi kondisi tidak membaik. Sebelumnya pasien menderita
batuk lama tapi sekarang sudah sembuh, penurunan berat badan (+), nafsu makan
menurun, keringat dingin (-). Tn.S mempunyai Riwayat TB + (putus obat)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terkaji

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Tidak terkaji Status Gizi : kesan kurang
nutrisi dan cairan (Makan dan
Minum )

Pola Eliminasi
BAK : Tidak terkaji (+)

BAB : Tidak terkaji (+)

Pola Istirahat Tidur Tidak terkaji Tidak terkaji

Pola Kebersihan Diri (PH) Tidak terkaji Tidak terkaji

Aktivitas Lain Tidak terkaji Tidak terkaji

2. Riwayat Psikologi
Tidak terkaji

3. Riwayat Sosial
Tidak terkaji
 4. Riwayat Spiritual
Tidak terkaji

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Pasien tiba-tiba tidak sadar saat di kamar mandi dalam posisi terduduk, tidak ada kejang,
panas (+)

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
Tidak terkaji T : 120/70 mmHg,
N : 80 x/mnt,
RR: 24 x/mnt, reguler
t : 37,9 C

C. Pemeriksaan Wajah
Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Tidak terkaji

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
Gerak simetris, retraksi (-), Cor : S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-); Pulmo : Ronchi
-/-,Wheezing-/-

F. Pemeriksaan Abdomen
I : Flat, simetris, distended (-)
P : Supel, nyeri tekan (-),H/L ttb, turgor baik
P : Tympani, meteorismus (-)
A : BU (+) N

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

KU : tampak sakit sedang

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Columna Vertebralis : dbn

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Tidak terkaji

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Tidak terkaji
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Tidak terkaji

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

GCS : 4-4-6
Meningeal Sign :
Kaku kuduk (+),Kernig (+),

Nervus Cranialis :
N. II : Visus : >2/60, >2/60
N. III, IV, VI : PBI 3mm/3mm, RC +/+, ptosis (-), eksophthalmus (-), pergerakan
bola mata dalam batas normal

Sistem Motorik :
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Tonos otot : dbn
Koordinasi : dbn

Sistem Sensorik :
Rasa Eksteroseptik : dbn
Rasa Propioseptik : dbn

Reflek Fisiologis
Lengan
BPR +2 +2
APR +2 +2

Tungkai
KPR +2 +2
APR +2 +2

M. Pemeriksaan Kulit/Integument
Tidak terkaji

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

TTD PERAWAT

( tim neurologis )