Pemeriksaan Penunjang

Uji Penapisan Trimester Pertama

Uji Penapisan trimester pertama dilakukan antara usia kehamilan 11 dan 14
minggu. Protokol yang saat ini digunakan mencakup screening analit serum ibu, evaluasi
sonografik, atau kombinasi keduanya. Dua analit serum ibu diperiksa, hCG (atau (3-hCG
bebas) dan protein plasma terkait-kehamilan A (PAPP-A). Pada trimester pertama, kadar
hCG serum lebih tinggi, sekitar 2,0 MoM, dan kadar PPAP-A lebih rendah, sekitar 0,4
MoM, pada janin sindrom Down.
Protokol penapisan trimester pertama yang tersering digunakan memadukan
kedua penanda serum dengan translusensi nukal sonografik. Dengan menggunakan
protokol ini, deteksi sindrom Down pada uji klinis prospektif besar berkisar dari 79
sampai 87 persen dengan angka positif palsu 5 persen. Semua uji penapisan untuk
aneuploidi janin kurang sensitif pada wanita yang lebih muda karena angka prevalensi
yang lebih rendah. Usia gestasi juga mempengaruhi keakuratan. Sensitivitas uji adalah
sekitar 5 persen lebih rendah jika dilakukan pada 13 minggu dan bukan 11 minggu.

Uji Penapisan Trisemester Kedua

Pada tahun 1980an ditemukan bahwa penanda serum multiple ibu dapat dipercaya
untuk menandakan kehamilan yang terkena trisomi 18 dan 21 dari kehamilan normal.
Pada usia kehamilan 15 sampai 20 minggu, kehamilan sindrom Down ditandai oleh kadar
AFP sekitar 0,7 MoM, kadar human chorionic gonadotropin (hCG) sekitar 2,0 MoM, dan
konsentrasi estriol tak-terkonjugasi sekitar 0,8 MoM. "Uji tripel" ini dapat mendeteksi
hingga 65 sampai 70 persen kasus trisomi 21. Uji ini juga digunakan untuk menyaring tri-
somi 18, yang ditandai dengan berkurangnya ketiga penanda serum tersebut. Penanda
keempat, alfa inhibin dimerik, ke-mudian ditambahkan untuk menghasilkan uji
quadruple atau "quad". Kehamilan sindrom Down dilaporkan memiliki nilai sekitar 1,8
MoM.
Usia gestasi yang akurat sangat penting untuk memperkirakan angka deteksi
ketika banyak penanda (multiple markers) digunakan. Sebagai contoh, Wald dkk., (1996)
mendapatkan bahwa untuk angka positif-palsu 5 persen, uji quad dapat mendeteksi 70
persen janin sindrom Down pada kehamilan yang usia kehamilannya dihitung hanya
 berdasarkan periode haid terakhir dibandingkan dengan 77 persen pada kehamilan yang
usianya ditentukan oleh sonografi trimester kedua. Dalam sebuah studi besar terhadap
kehamilan yang usianya ditentukan dengan sonografi trimester pertama, sensitivitas uji
quad melebihi 80 persen.
Uji penapisan dengan menggunakan banyak penanda (multiple markers)
didasarkan pada rasio kemungkinan gabungan yang ditentukan oleh kadar semua analit.
Risiko terkait usia ibu kemudian dikalikan dengan rasio ini. Uji penapisan yang positif
menunjukkan peningkatan risiko, tetapi tidak diagnostik untuk sindrom Down atau
aneuploidi lainnya. Sebaliknya, uji penapisan yang negatif menunjukkan bahwa risiko
tidak meningkat, tetapi tidak menjamin bahwa janin normal. Setelah usia gestasi
dipastikan dengan sonografi, wanita dengan hasil uji penapisan perlu ditawari
amniosentesis atau pengambilan sampel darah janin untuk penentuan kariotipe janin.

Penanda Sonografi
Selama lebih dari dua dekade, para peneliti telah mengetahui bahwa deteksi sonografi
aneuploidi, terutama sindrom Down, dapat ditingkatkan dengan penambahan beberapa penanda
sonografik minor yang secara kolektif disebut sebagai usoft signs". Tanpa aneuploidi atau
malformasi mayor lain, kelainan minor ini biasanya tidak secara signifikan mempengaruhi
prognosis janin. Sejumlah gambaran yang tampak secara sonografis pada sebagian janin sindrom
Down :
Penebalan lipatan nukal
Tidak adanya atau hipopiasia tulang hidung
Brakisefalus atau memendeknya lobus frontalis
Panjang telinga kurang
Fokus intrakardiak ekogenik
Usus ekogenik
Dilatasi pelvis ginjaf ringan
Sudut iliaka melebar
Celah antara jari kaki pertama dan kedua melebar "sandal gap"
Klinodaktili, hipoplasia falang tengah jari tangan kelima
 Alur palmar transversal tunggal
Femur pendek
Humerus pendek

Amniosentesis
Amniosentesis untuk diagnosis genetik biasanya dilakukan antara usia 15 dan 20 minggu.
Di Amerika Serikat, prosedur ini paling sering digunakan untuk mendiagnosis aneuploidi dan
penyakit genetik lainnya pada janin. Keamanan amniosentesis telah dipastikan oleh beberapa
studi multisentra (Canadian Early and Mid-Trimester Amniocentesis Trial Group, 1998; NICHD
National Registry for Amniocentesis Study Group, 1976). Tuntunan sonografi digunakan untuk
memasukkan jarum spinal nomor 20 sampai 22 ke dalam kantung amnion sambil menghindari
plasenta, tali pusat, dan janin. Karena 1 sampai 2 mL aspirat awal cairan mungkin tercemar oleh
sel ibu, cairan ini biasanya dibuang atau digunakan untuk pengujian AFP.
Sekitar 20 mL cairan berikutnya kemudian dikumpulkan untuk penentuan kariotipe janin,
lalu jarum dikeluarkan. Secara sonografi, tempat pungsi diamati untuk perdarahan dan gerakan
jantung janin diperiksa pada akhir prosedur.
Penyulit jarang terjadi dan mencakup perdarahan bebercak (spotting) vagina yang
transien atau kebocoran cairan amnion pada 1 sampai 2 persen serta korioamnionitis pada kurang
dari 0,1 persen. Cedera janin akibat jarum jarang terjadi. Sel-sel janin yang diperoleh selama
amniosentesis jarang gagal tumbuh dalam biakan. Namun, kemungkinan ini meningkat jika janin
abnormal. PCR digital amniosit yang belum dibiak dan jaringan vilus korion dapat mendeteksi
aneuploidi dengan cepat dan mungkin akan bermanfaat untuk penggunaan klinis secara luas.
Meskipun studi-studi awal melaporkan kematian janin pada sekitar 0,5 persen, sebuah
penelitian besar yang mencakup 35.003 wanita menyatakan bahwa angka kematian janin adalah
0,06 persen. Berdasarkan penelitian-penelitian terkini, American College of Obstetricians and
Gynecologists (2007a) menyimpulkan bahwa kematian janin terkait-prosedur adalah sekitar 1
dari 300 sampai 500. Sebagian kematian tidak berkaitan dengan amniosentesis tetapi karena
kelainan yang sudah ada sebelumnya, misalnya solusio plasenta, kelainan implantasi plasenta,
anomali janin, anomali uterus, dan infeksi Wenstrom dkk., (1996) menganalisis 66 kematian
janin setelah dilakukannya hampir 12.000, amniosentesis trisemester kedua dan mendapatkan
bahwa 12 persen disebabkan oleh infeksi intrauterus yang sudah ada. Etiologi pada sejumlah
kematian pasca tindakan lainnya tidak diketahui.

Amniosentesis Dini
Tindakan ini dilakukan antara usia 11 dan 14 minggu. Untuk beberapa alasan,
amniosentesis dini kurang memuaskan dibandingkan dengan amniosentesis standar pada
trimester-kedua. Tekniknya sama seperti amniosentesis tradisional, meskipun pungsi kantung
mungkin lebih sulit karena membran belum berfusi dengan dinding uterus. Biasanya jumlah
cairan yang disedot lebih sedikit, sekitar 1 mL untuk setiap minggu gestasi.
Amniosentesis dini memperlihatkan angka penyulit pasca prosedur yang lebih tinggi
lebih tinggi. Salah satu penyulit pada janin yang menonjol adalah talipes ekuinovarus-clubfoot.
Data dari Canadian Early and Mid-Trimester Amniocentesis yang melibatkan hampir 4400
wanita yang menjalani amniosentesis dini memperlihatkan bahwa angka - angka kebocoran
cairan amnion, kematian janin, dan talipes ekuinovarus secara bermakna lebih tinggi pada
amniosentesis dini daripada amniosentesis tradisional. Sebuah uji klinis yang melibatkan 3775
wanita melaporkan bahwa amniosentesis dini berkaitan dengan peningkatan empat kali lipat
angka talipes ekuinovarus dibandingkan dengan pengambilan sampel vilus korion. Masalah lain
pada amniosentesis dini adalah bahwa kegagalan biakan juga lebih tinggi sehingga diperlukan
prosedur kedua. Untuk semua alasan diatas, maka American College of Obstetricians and
Gynecologist (2007a) tidak menganjurkan penggunaan ini.

Pengambilan Sampel Vilus Korion

Biopsi vilus konon (chorionic villus sampling, CVS) umumnya dilakukan pada usia 10
sampai 13 minggu. Sampel dapat diperoleh secara transserviks atau transabdomen, bergantung
pada pilihan rute yang paling mudah untuk mengakses plasenta. Kontraindikasi relatif mencakup
perdarahan atau spotting vagina, infeksi saluran genitalia aktif, ante-atau retrofleksi uterus yang
ekstrem, atau habitus tubuh yang mempersulit akses uterus atau visualisasi sonografi isi uterus
dengan jelas.
Indikasi CVS pada hakikatnya sama seperti indikasi amniosentesis, kecuali untuk
beberapa analisis yang secara spesifik memerlukan cairan amnion atau jaringan plasenta.
Keunggulan utama biopsi vilus adalah bahwa hasilnya diperoleh lebih dini pada kehamilan, yang
mengurangi kecemasan orang tua jika hasilnya normal. Tindakan ini memungkinkan terminasi
kehamilan secara lebih dini dan lebih aman jika hasilnya abnormal.
Penyulit CVS serupa dengan yang terjadi pada amniosentesis. Insiden kebocoran atau
infeksi cairan amnion kurang dari 0,5 persen (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2007a). Dalam sebuah uji klinis teracak yang melibatkan hampir 4000 wanita,
Jackson dkk., (1972) membandingkan CVS transserviks dengan CVS transabdomen dan tidak
mendapatkan perbedaan bermakna dalam keamanan janin. American College of Obstetricians
and Gv-necologists (2007a) menyimpulkan bahwa angka kematian janin sama untuk kedua tipe
CVS.
Laporan-laporan awal adanya keterkaitan CVS dan cacat reduksi ekstremitas dan
hipogenesis oromandibula menimbulkan kekhawatiran yang luas. Kemudian, terbukti bahwa
cacat reduksi ekstremitas berkaitan dengan yang dilakukan pada usia gestasi dini, biasanya
sekitar 7 minggu. Karena itu, jika CVS dilakukan oleh operator yang berpengalaman setelah 10
minggu maka insiden cacat reduksi ekstremitas sama seperti risiko latar.

Pengambilan Sampel Darah Janin

Prosedur ini, yang juga dinamai pengambilan sampel darah tali pusat perkutan
(percutaneous umbilical blood sampling, PUBS) atau kordosentesis, pertama kali dilaporkan
oleh Daffos, dkk (1983). Tindakan ini dilakukan terutama untuk menilai dan mengobati
aloimunisasi eritrosit atau trombosit (yang sudah dipastikan) dan untuk evaluasi hidrops non-
imun. Biasanya, jika dicurigai adanya anemia janin, maka yang pertama kali dilakukan adalah
evaluasi kecepatan puncak sistol arteri serebri media dengan Doppler. Ini adalah metode
noninvasif untuk mendeteksi anemia berat pada janin, digunakan sebelum tindakan selanjutnya
berupa pengambilan sampel darah janin dan / atau transfusi intrauterus. Pengambilan sampel
darah janin juga dapat digunakan untuk memperoleh sel untuk analisis genetik jika hasil CVS
atau amniosentesis membingungkan atau jika diperlukan diagnosis yang cepat. Penentuan
kariotipe darah janin biasanya dapat dilakukan dalam 24 sampai 48 jam. Darah juga dapat
dianalisis untuk pemeriksaan hemtologik dan metabolik, analisis asam basa, biakan virus dan
bakteri, reaksi berantai polymerase dan teknik genetic lain, serta pemeriksaan imunologis.

Teknik :
 Dibawah tuntunan sonografi langsung, operator menggunakan sebuah jarum spinal
nomor 22 untuk memungsi vena umbilikalis, biasanya di atau dekat pangkalnya di plasenta, dan
darah disedot. Lengkung bebas talipusat juga dapat diakses untuk pungsi vena. Pungsi arteri
harus dihindari karena dapat menyebabkan vasospasme dan bradikardia janin.

Penyulit:
Penyulit berupa pendarahan talipusat 50%, hematoma tali pusat 17%, perdarahan janin ke
ibu 66% dengan plasenta di anterior dan 17% dengan plasenta di posterior, dan bradikardia janin
3 sampai 12%. Sebagian besar penyulit bersifat sementara diikuti pemulihan sempurna, tetapi
sebagian menyebabkan kematian janin. Angka kematian janin terkait prosedur ini yang
disebutkan adalah 1,4%, tetapi bervariasi bergantung pada indikasi serta status janin.3