Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : _______________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : _____________ Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat Rumah : _______________________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _________________________________
terhadap diri saya sendiri*/ Istri*/ Suami*/ Anak*/ Orang tua*/ Keluarga saya* yaitu :
Nama : _______________________________________________
Tanggal Lahir / Umur : ________________________ / _____________ Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki* / Perempuan*
Alamat rumah : _______________________________________________
Perawatan / Kelas / Kamar : ________________ / ______________ / _____________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Demikian pernyataan penolakan pengobatan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Depok,.......... Jam.....

Petugas Pembuat pernyataan,

(.) (.)
Nama Jelas Nama Jelas
Saksi

(.)
Nama Jelas

* Lingkari dan coret yang lain