SUMARIO
FORMACIN C O N T I N UA DA
Psicometra del deterioro cognitivo (II)
F. R. DUCH CAMPODARBE*, L. RUIZ DE PORRAS ROSSELLO*, D. GIMENO RUIZ DE PORRAS**,
X. ESTEVE BALZOLA***, J. M. ISERN YESTE****
*Mdico de Atencin Primaria del Centro Mdico de L'Espluga de Francol, **Psiclogo clnico del Centro Mdico de L'Espluga de Francol,
***Neurlogo del Pius Hospital de Valls, ****Mdico de la Residencia Jaume I de L'Espluga de Francol. Tarragona.
Semergen 25 (6): 508-519.
Tablas de diagnstico diferencial:
La demencia debe diferenciarse, normalmente, de
tres procesos:
Con los trastornos mnsicos asociados al envejecimiento.
Aproximadamente a partir de la quinta dcada de la vi-
da, se producen pequeos trastornos de memoria, clasi-
ficados en el CIE-10 como trastorno cognoscitivo leve.
Los trastornos de la memoria asociados al envejeci-
miento pueden, incluso, afectar a las actividades corrien-
tes de la vida diaria, aunque generalmente con poca tras-
cendencia, pero se diferencian de los olvidos demenciales,
por la evidenciable ausencia de otros dficits cognitivos y
porqu en ellos el paciente es plenamente consciente de
los mismos, siendo una frecuente causa de consulta de
"motu propio", nunca a travs de familiares.
A pesar de que a veces pueden confundirse con fa-
ses incipientes de la demencia, debemos diferenciarlos
de ella por cuanto parece que se trata de un proceso
no siempre progresivo hacia sta, cuando la nica faceta
intelectual afectada es la memoria (olvidos benignos del
anciano) (52).
Si a los fallos mnsicos se asocia el deterioro de al-
guna otra rea cognitiva, que dificulten la resolucin de
problemas complejos, a pesar de no repercutir grave-
mente en las actividades sociales del enfermo, en este
caso hablaramos de alteracin cognitiva senil y slo el
estudio evolutivo podr determinar el pronstico; sobre
el cual algunos autores han especulado que casi un 70%
de los que sufren esta dolencia desarrollarn demencia,
en los prximos 7 aos (53).
Los test psicomtricos para el estudio del deterioro
cognitivo, tienen siempre un punto de corte, por debajo
del cual se incluye el olvido benigno senil, como defecto
cercano a la normalidad absoluta.
Para un estudio ms detallado, se han ideado tcni-
cas simples que investigan la memoria reciente, visual o
auditiva, haciendo repetir series de palabras o de nme-
ros, mostradas o dictadas, respectivamente, al paciente,
508
pues la exploracin de la evocacin diferida sigue siendo
el mtodo ms fcil de diferenciar estos trastornos de
las fases incipientes de la demencia (54).
En trminos generales, las puntuaciones de los suje-
tos con un deterioro cognitivo leve en pruebas cogniti-
vas generales estn prximas a las de sujetos normales,
pero, en pruebas especficas de memoria, se parecen
ms a pacientes con Alzheimer.
No obstante, para determinar la magnitud del pro-
blema se requiere un test de memoria estandarizado,
como el subtest de dgitos del Wechsler, con el cual
precisaramos el diagnstico, a partir de una disminucin
de una desviacin estndar respecto al valor medio de
un adulto joven (55). La mencionada subescala de dgitos
del WAIS tiene, adems, una utilidad pronstica general.
Es, en consecuencia, un elemento de prediccin de
mortalidad global a los cinco aos, en poblaciones ma-
yores de 65 aos, como factor independiente y propor-
cional; virtud inexistente con test ms especficos de la
demencia como el MMSE (56), lo que nos sugiere un
futuro ms prometedor para este test, que su simple
uso para el diagnstico del trastorno mnsico del ancia-
no y para el diagnstico diferencial de este proceso con
la demencia (57).
Con sndrome confusional agudo. El "estado
confusional o delirium" se caracteriza por una brusca al-
teracin de la conciencia (reducida o nublada, con cierta
capacidad para responder a estmulos verbales aunque
sea de forma incoherente) y por pensamiento desorga-
nizado, a menudo coexistiendo con alucinaciones e ilu-
siones, de curso cambiante da a da (58), que puede
ocurrir a cualquier edad, presentndose, no obstante,
mayoritariamente en ancianos, siendo invariablemente
debido a causas orgnicas y por ello potencialmente re-
versible (59).
Aunque la investigacin clnica para determinar la
etiologa del proceso puede ser compleja (60) existen
instrumentos sencillos para proceder al diagnstico dife-
rencial entre delirium y demencia, como la tabla de
Ham (61), que deriva del estudio que Mahendra efectua-
se una dcada antes (62).
 FORMACIN C O N T I N UA DA

Con pseudodemencia depresiva (63). Algunos
autores, atendiendo al rigor histrico, sugieren reservar
el trmino de pseudodemencia tal como lo describiera
Wernicke en 1897, para procesos histricos. Etiquetan-
do de sndrome demencial de la depresin involutiva
(64) a lo que nosotros, de acuerdo con Kiloh (65), he-
mos denominado pseudodemencia; es decir, el proceso
en el que una depresin se presenta como una demen-
ciacin, que en cualquier caso constituye el 75% de
procesos que simulan una demencia sin serlo (66).
El diagnstico diferencial entre depresin y demencia
acostumbra a entraar dificultades, ya que la primera
puede ser consecuencia de la segunda en las fases inci-
pientes de la enfermedad, cuando el enfermo todava
puede ser consciente de sus dficits (67); mientras que
la depresin senil puede presentarse con cierto deterio-
ro cognitivo (68), a cuyo cuadro denominamos precisa-
mente, como ya hemos dicho, pseudodemencia.
Prestigiosos autores como Yesavage han intentado
delimitar las dificultades que presenta el citado diagns-
tico diferencial, estimando que casi una cuarta parte de
pacientes con demencia pueden ser inicialmente mal
diagnosticados de trastorno afectivo, mientras que en
torno a un 30% de casos con depresin son catalogados
de demencia (69).
Los test psicomtricos resultan de poca utilidad en
el diagnstico diferencial, habindose superado por ello
el Dementia-Pseudodementia Differentation Sheet, aun-
que puede asegurarse, en trminos generales, que el pa-
ciente con pseudodemencia rinde ms en las pruebas
manipulativas y de dgitos que en las verbales, al contra-
rio de lo que ocurre con el demente; aunque es mucho
ms importante atender a la actitud que la aptitud en las
citadas pruebas (71).
Ser, entonces, el estudio de los antecedentes, el
curso clnico, las variaciones circadianas y todo lo deta-
llado en el esquema de Wells (72) lo que nos propor-
cionar el diagnstico diferencial.
El diagnstico es, en definitiva, bsicamente clnico, si
bien, el ensayo teraputico emprico con antidepresivos
puede resultar confirmador (73).
Escalas para el diagnstico etiolgico:
Con el objeto de determinar el tratamiento ms efi-
caz e, incluso, con fines pronsticos (74), una vez esta-
blecido el diagnstico sindrmico, resulta imprescindible

TABLA X
Criterios NINCDS-ADRDA para el diagnstico de Enfermedad de Alzheimer
Definida
l El paciente rene los criterios clnicos de enfermedad de Alzheimer probable
l Hay evidencias histopatolgicas (biopsia/autopsia) compatibles con enfermedad de Alzheimer

Probable
l La demencia queda establecida por un cuestionario estndar de estado mental y se confirma con marcadores neuropsicol-
gicos
l Hay dficit en dos o ms reas cognitivas
l Hay un deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
l No hay trastorno de conciencia (delirium)
l El inicio de la enfermedad ocurre entre los 40 y los 90 aos de edad
l No hay enfermedad sistmica o cerebral que justifique el deterioro progresivo del estado mental del paciente
l El diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable se apoya en los siguientes parmetros:
Deterioro progresivo de diversas funciones: afasia, apraxia y agnosia
Alteracin de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas
Historia familiar de trastornos familiares
Pruebas de laboratorio: puncin lumbar (LAR) normal, enlentecimiento inespecfico del EEG o patrn dentro de los lmi-
tes normales, atrofia cerebral progresiva e hipometabolismo cerebral por neuroimagen

Posible
l Hay variaciones en el inicio, presentacin y curso clnico de una enfermedad demenciante que es inusual en EA, pero para la
cual no hay explicacin alternativa (diagnstico por exclusin)
l Hay un trastorno sistmico secundario o una enfermedad cerebral capaz de producir un sndrome de demencia, pero que
no es considerado como una causa primaria de demencia en el caso del enfermo
l Existe un dficit gradual y progresivo de las funciones cognitivas, en ausencia de otras causas que lo justifique

509
 SEMERGEN

TABLA XI
Criterios NINCDS-AIREN para el diagnstico de Demencia Vascular
Demencia

1. Declinar cognitivo desde un nivel de funcionamiento previo superior.

2. Alteracin memoria
3. Dos o ms de estas funciones cognitivas:

Orientacin
Atencin
Lenguaje
Funciones visoespaciales
Funciones ejecutivas
Control motor
Praxias

Enfermedad Cerebrovascular

1. Presencia de signos focales en la exploracin neuropsicolgica:

Hemiparesia
Paresia facial inferior
Signo de Babinski
Alteraciones sensitivas
Hemianopsia
Disartria

2. Accidente vascular cerebral (AVC) [con o sin historia de AVC]

3. Evidencia de patologa cerebrovascular por neuroimagen (Ct o RM):
Infartos mltiples en el territorio de irrigacin de grandes vasos o un solo infarto en un lugar clave
(giro angular, tlamo o territorios de la arteria cerebral anterior o posterior)
Lagunas mltiples en ganglios basales y sustancia blanca o lesiones extensas al nivel de sustancia blanca
periventricular
La combinacin de las anteriores

Relacin AVC y Demencia

1. Manifestada o inferida por la presencia de un o ms de los siguientes:

Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes al AVC

Deterioro brusco de las funciones cognitivas o progresin escalonada o fluctuante de los dficits cog-
nitivos

una aproximacin etiolgica. Para ello, nos valdremos de
una gran variedad de recursos clnicos, que van desde la
atenta revisin de los antecedentes del paciente hasta
pruebas analticas, neurofisiolgicas y de neuroimagen, sin
obviar una exploracin neurolgica y general completa.
En este contexto, orientaremos nuestra actividad ha-
cia el diagnstico de las demencias ms frecuentes: la
enfermedad de Alzheimer, que representa aproximada-
mente dos tercios de las mismas, con una incidencia que
partiendo del 0,35% entre los 65 y 70 aos, llega al
7,28% entre los 85 y 90 aos (75); y las demencias vas-
culares que representan el 15% de todas (66).
No existe un instrumento psicomtrico diferencia-
dor til (76), pero s podemos valernos de ciertos crite-
rios o escalas, que nos ayudan en la citada catalogacin
causal:

510
 FORMACIN C O N T I N UA DA

TABLA XII
Escala de isquemia de Kachinski
Inicio brusco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Progresin escalonada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Curso fluctuante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Confusin nocturna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Depresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Quejas somticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Labilidad emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Historia de hipertensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Historia de AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Evidencia de ateroesclerosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Sntomas neurolgicos focales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Signos neurolgicos focales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Total______

Criterios NINCDS-ADRDA para el diagnsti- Criterios NINDS-AIREN para diagnstico de

co de la enfermedad de Alzheimer (77). El Institu-
to Nacional de Neurologa y la Asociacin de Alzheimer
estadounidenses, establecieron unos criterios diagnsti-
cos de esta enfermedad con tres niveles de concrecin:
posible, probable y definitiva. Aunque a efectos prcti-
cos trabajemos con los dos primeros, puesto que el ter-
cero requiere una confirmacin histopatolgica slo re-
servada para fines cientficos.
Estos criterios, no obstante, tienen una fiabilidad
diagnstica muy alta, con una correlacin antomo-clni-
ca entre el 63% (78) y el 87% (79).
Parten del criterio diagnstico de Alzheimer del DSM-
IV, ya comentado al hablar de los criterios generales de
diagnstico de demencia, cuando las exploraciones com-
plementarias han descartado otras etiologas; si bien exi-
gen una evolucin mnima de 6 meses para su diagnsti-
co, como ocurra con el CIE-10. Se diferencian de ambos
por cuanto no exigen como condicin "sine qua non" el
trastorno mnsico, al admitir posibles casos que, en esta-
dios incipientes, presenten el declive gradual de una fun-
cin intelectual aislada, que puede no ser la memoria.
Escalas para el diagnstico de demencia vas-
cular. La segunda causa de demencia en orden de fre-
cuencia y muy por encima de las dems, que por ello
debe ser tenida en cuenta siempre, la constituye la pa-
tologa cerebrovascular. La intuiremos cuando existan
antecedentes de dicha patologa, cuando el deterioro si-
gue un curso escalonado y si coexiste con signos focales
y lesiones vasculares evidenciables en las pruebas de
neuroimagen (80). Para una mayor objetivacin dispone-
mos de los siguientes criterios:
demencia vascular (81). Ideados para fines de investi-
gacin tienen menor utilidad prctica clnica que la si-
guiente.
Escala de isquemia de Hachinski (82). Atiende
a la presencia o no de trece tems, valorados en dos
puntos: el inicio brusco, el curso fluctuante, la historia
de AVC y los sntomas y signos neurolgicos focales, y
el resto en slo un punto.
En cuanto a su interpretacin, una puntuacin mayor
de 6 nos orientar claramente hacia la demencia multiin-
farto, mientras que una puntuacin menor de 5 nos in-
dicar enfermedad de Alzheimer, quedando la duda en-
tre puntuaciones de 5 6. Sin embargo, en 1980 Rosen
sugiri determinar demencia vascular a partir de 4 pun-
tos (83).
Instrumentos para la valoracin de la
capacidad fsica y las actividades de la
vida diaria
Al evaluar el deterioro mental leve exigimos a los
instrumentos, bsicamente, gran poder discriminativo
con respecto a la normalidad, mientras que en el exa-
men de una demencia grave, donde el trastorno cogniti-
vo es claro, lo que esperamos de ellos es una completa
y descriptiva valoracin funcional (84).
El deterioro cognitivo que implica la demencia se ve
reflejado comnmente en una reduccin de las habilida-
des de autocuidado, pero, paradjicamente, entre las es-
calas de valoracin de estos autocuidados y los test de

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 SEMERGEN

TABLA XIII
ndice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria

A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse

B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una
C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete, y otra funcin adicional
F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso de retrete, movilidad y otra funcin adicional
G. Dependiente en las seis funciones
Otros. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F

Independiente significa sin supervisin, direccin o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican ms abajo. Se basan en el
estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una funcin no hace esa funcin,
aunque se considere capaz.

Baarse (con esponja, ducha o baera)

Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baa completa-
mente sin ayuda
Dependiente: necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo; necesita ayuda para salir o entrar en la baera o no se
lava solo

Vestirse
Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos; utiliza cremalleras; se excluye el
atarse los zapatos.
Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente

Usar el retrete
Independiente: accede al retrete, entra y sale en l; se arregla la ropa, se limpia los rganos excretores (puede utilizar por s
mismo la cua o el orinal por la noche solamente, y puede utilizar o no soportes mecnicos)
Dependiente: usa orinal o cua o precisa ayuda para acceder y utilizar el retrete

Movilidad
Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla independientemente (puede usar o no soportes mecnicos)
Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla, no realiza uno o ms desplazamientos

Continencia
Independiente: control completo de miccin y defecacin
Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total, control total o parcial mediante enemas, sondas, o el uso reglado de
orinales y/o cuas

Alimentacin
Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la evaluacin al cortar la carne y la prepara-
cin de la comida, como untar mantequilla en pan)
Dependiente: precisa ayuda para el acto de alimentarse; no come en absoluto o nutricin parentera

valoracin cognitiva no existe una correlacin lineal, de-
bido a los rasgos diferentes de las conductas que eva-
lan (85).
Para la correcta realizacin de esta evaluacin exis-
ten, bsicamente, dos tipos de escalas, las que miden
las actividades de la vida diaria (AVD) y aquellas otras
que valoran este tipo de actividades, cuando precisan
el manejo instrumental (AVDI) de objetos de uso coti-
diano, como el telfono, utensilios de cocina, etc. Unas
y otras, no son genuina y exclusivamente valoraciones
del estado cognitivo, sino ms bien escalas geritricas
que nos indican el estado fsico y psicofuncional del pa-

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 FORMACIN C O N T I N UA DA

TABLA XIV
ndice de Barthel
ITEM Actividad bsica de la vida diaria Puntos

Comer - Totalmente independiente 10

- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc 5
- Dependiente 0

Lavarse - Independiente. Entra y sale solo del bao 5

- Dependiente 0

Vestirse - Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse,

atarse los zapatos 10
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0

Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse,

maquillarse, etc 5
- Dependiente 0

Deposiciones* - Continente 10
- Ocasionalmente algn episodio de incontinencia o necesita ayuda
para administrarse supositorios o lavativas 5
- Incontinente 0

Miccin* - Continente o es capaz de cuidarse de la sonda 10

- Ocasionalmente, mximo un episodio de incontinencia en 24h.,
necesita ayuda para cuidar de la sonda 5
- Incontinente 0

Usar el retrete - Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa 10

- Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0

Trasladarse - Independiente para ir del silln a la cama 15

- Mmima ayuda fsica o supervisin 10
- Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda 5
- Dependiente 0

Deambular - Independiente, camina slo 50 metros 15

- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0

Escalones - Independiente para subir y bajar escaleras 10

- Necesita ayuda fsica o supervisin 5
- Dependiente 0

TOTAL

* valorar la semana previa

513
 SEMERGEN
TABLA XV
Escala de valoracin de incapacidad fsica y mental de la Cruz Roja
Grados de incapacidad fsica
0. Se vale totalmente por s mismo, anda con normalidad.
1. Realiza por s solo los actos de la vida diaria aunque cami-
ne con alguna dificultad. Es continente total.
2. Tiene algunas dificultades con los actos diarios, para los
que a veces precisa ayuda. Camina con bastn o alguna otra
forma de apoyo. Contiene total o raramente incontinente.
3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Para
caminar precisa ayuda de otra persona y lo hace con dificul-
tad. Es incontinente ocasional.
4. Necesita ayuda para casi todos los actos de la vida diaria.
Necesita que le ayuden dos personas para caminar con difi-
cultad. Incontinente habitual.
5. Inmovilizado permanentemente en cama o silln e inconti-
nente total, hay que hacerle todo.
ciente, ya que el anciano enfermo suele tener mltiples
problemas de salud interactuando entre s, siendo dif-
cil atribuir sus mermas fsicas a slo uno de ellos. Se
explica por ello, que se hayan consolidado en los pro-
tocolos de ingreso en residencias geritricas y centros
sociosanitarios y estn en expansin en unidades de
cuidados paliativos, as como en los programas de
atencin domiciliaria, por parte de la enfermera de
Atencin Primaria.
Las caractersticas ms interesantes que deben po-
seer los instrumentos de valoracin geritrica para
los profesionales de estos mbitos son, su sencillez y
rapidez, as como la objetividad y la estandarizacin.
De esta manera, estos protocolos, deben ser de fcil
ejecucin, presentar una rpida evaluacin de las ca-
pacidades y los problemas mdicos, psicolgicos y so-
ciales, para la correcta planificacin del tratamiento y
la mejora de la eficacia de los cuidados a dispensar al
paciente, han de poder ser realizados por cualquier
tipo de personal sanitario y presentar diferencias m-
nimas en caso de ser evaluados por diferentes exami-
nadores.
514
Grados de incapacidad psquica
0. Totalmente normal.
1. Algunas "rarezas", pero se puede hablar con l, aunque
sufra algunos errores de desorientacin en tiempo.
2. Desorientado en tiempo, es posible algn tipo de conver-
sacin con l, pero no correcta. Se olvida de cosas, pero
suele conocer a las personas. Suele tener problemas de
carcter, reflejados en su conducta, sobre todo si se le lleva
la contraria o se le disgusta. Incontinente ocasional.
3. Desorientado, confunde a las personas y es imposible lle-
var una conversacin lgica, hace cosas ilgicas a veces y
ofrece claros trastornos del humor.
Frecuentemente incontinente.
4. Desorientado total, con alteraciones mentales que la fami-
lia o los mdicos han calificado de demencia. Incontinencia
habitual o total.
5. Vida vegetativa total, con desconocimiento de personas,
desorientacin total y absoluta, demencia profunda.
Incontinencia total.
Por lo que respecta a la estandarizacin explorato-
ria, debemos tener en cuenta que el estado fsico y, en
consecuencia, el pronstico del paciente geritrico no
deriva del simple efecto sumatorio de sus diagnsticos.
Su estado de salud es fruto no slo de sus enfermeda-
des sino del momento afectivo en que se encuentre y
del soporte social con el que cuente.
Otro motivo para su uso es, como ocurre con otros
aspectos del "ojo clnico", la constatada infradeteccin
del mdico, con sus procedimientos habituales, de la
problemtica global del anciano (88).
Por ltimo, el uso de stas y la objetivacin que
aportan, pueden ser de gran ayuda en la toma de deci-
siones delicadas que la senilidad y el estado fsico de los
pacientes, por un lado, y la disponibilidad de recursos
por otro, nos obliguen a adoptar (89).
En cuanto a la facilitacin del trabajo en equipo, una
correcta valoracin geritrica impone una apreciacin
multidimensional y un abordaje, tanto diagnstico como
teraputico, que slo la intervencin multidisciplinaria
puede asumir, cuyo primer paso suele empezar por el
uso de dichas escalas de funcionalidad (90).

La cantidad de protocolos disponibles es muy amplia,
pero en la prctica diaria, el clnico deber escoger
aquel que nos permita acceder de manera ms breve y
eficaz a la informacin necesaria para evaluar el estado
del paciente, sin que por ello lleguemos a una simplifica-
cin excesiva que nos limite la informacin deseable
(91). Sin embargo, el uso combinado de varias escalas
puede proporcionarnos una evaluacin geritrica ex-
haustiva con una alta rentabilidad diagnstica y una acer-
tada valoracin del riesgo de institucionalizacin (92).
Al margen de la ya citada subescala de valoracin
funcional de Blessed, existen otras escalas que tambin
valoran la capacidad de realizacin de tareas diarias:
Escalas de valoracin de Actividades de la Vi-
da Diaria (AVD)
Existen descritas ms de 40 escalas de este tipo, aunque
muchas menos cuentan con la validacin y fiabilidad sufi-
ciente como para ser consideradas instrumentos tiles (93).
ndice de Katz de independencia de las acti-
vidades de la vida diaria (94). Ideado inicialmente en
el Hospital Benjamn Rose de Cleveland en 1958 (95)
para fracturados de cadera. Desde 1963, su simplicidad
lo ha popularizado internacionalmente como instrumen-
to de valoracin en instituciones geritricas, introdu-
cindose paulatinamente su uso en la asistencia primaria,
para la valoracin domiciliaria de los pacientes crnicos,
con resultados que se ven modificados, obviamente, en
situaciones de enfermedad aguda (96).
Evala la continencia de esfnteres y el grado de de-
pendencia funcional del paciente para la realizacin de
cinco tipos de actividades cotidianas: levantarse, usar el
bao y el retrete, vestirse y comer.
Expresa alfabticamente las situaciones en una es-
cala creciente de prdida de capacidades, basada en
las experiencias de Guttman segn la progresin habi-
tual del declive fsico filogentico, desde la A (inde-
pendiente para las tareas citadas) hasta la G (depen-
diente absoluto).
ndice de Barthel (97). Permite una evaluacin
ms escalonada que la anterior de los grados de disca-
pacidad, siendo el ndice ms utilizado en la valoracin
funcional de pacientes para el ingreso en residencias
asistidas en nuestro medio. Su utilidad, sin ningn tipo
de trabas transculturales, ha sido acreditada tanto para
la prctica clnica diaria como para la investigacin epi-
demiolgica (98).
Analiza: alimentacin, higiene y capacidad para vestir-
se y movilidad general, discriminando en este ltimo
apartado entre las capacidades para deambular con o
sin ayuda de muletas, desplazarse en silla de ruedas, as
como las facultades para subir y bajar escaleras.
Aptitudes que se agrupan en 10 tems, con una pun-
FORMACIN C O N T I N UA DA
tuacin total mxima de 100 puntos, que se reducen a
90 si el paciente usa silla de ruedas, considerndose de-
pendientes totales los valores inferiores a 20, depen-
dientes severos hasta 35, moderados hasta 55, leves por
encima de 60, hasta la total independencia, cifrada en
100. Sin embargo, la puntuacin en la escala global no es
tan valiosa como el fracaso en los tems individuales,
puesto que son los que nos indican dnde se encuen-
tran las deficiencias.
Escala de valoracin de incapacidad fsica y
mental de la Cruz Roja (99). Su sencillez es tanto su
rasgo ms deficiente como su principal virtud, ya que su
lenguaje resulta muy comprensible para todo el equipo
multidisciplinario. Valora la incapacidad desde 0, equiva-
lente a la normalidad, hasta 5, que correspondera al pa-
ciente encamado. A diferencia de las anteriores escalas
AVD, sta tiene en cuenta el aspecto psquico adems
del fsico (100).
Escalas de valoracin de Actividades Instru-
mentales de la Vida Diaria (AVDI)
An cuando suponen un nivel de precisin ms ela-
borado que las AVD, al igual que stas, tampoco son un
medio de diagnstico, sino que aportan datos sobre la
repercusin de determinadas patologas en un paciente
en concreto (101).
ndice de Lawton y Brody de actividades ins-
trumentales de la vida diaria (102). Valora la capaci-
dad de desarrollo de tareas que implican el uso de uten-
silios habituales y actividades sociales del da a da, a
travs de 8 tems; desde la mxima dependencia (0 pun-
tos) a la independencia total (8 puntos).
Resulta ms completa que la anterior por investi-
gar ms aspectos funcionales del paciente, y, en conse-
cuencia, es tericamente ms til para estadios inicia-
les del deterioro, por su mejor precisin. Aun as,
debemos tener en cuenta que hay ciertas actividades
analizadas que el enfermo puede haber delegado en
otra persona por cuestiones ajenas a su salud, lo que
las somete a sesgos que las escalas AVD no tienen,
por cuanto el supuesto bsico de stas, era que el su-
jeto realizaba la actividad sin ayuda alguna, mientras
pudiera hacerlo (91).
En definitiva, la evaluacin del deterioro cognitivo y
todo el estudio diagnstico de la demencia, su segui-
miento y estadiaje, son procesos clnicos laboriosos, in-
terdisciplinares y complejos, que requieren desde una
anamnesis cuidadosa hasta una exploracin clnica com-
pleta, con el concurso de pruebas complementarias, a
menudo sofisticadas.
Los test y escalas estudiados nos son tiles en los
dos primeros pasos descritos. En la anamnesis, como
soporte y protocolizacin del interrogatorio, y en la
515
 SEMERGEN

TABLA XIII
ndice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria

A. Capacidad para usar el telfono

1. Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc. 1
2. Marca unos cuantos nmeros bien conocidos 1
3. Contesta el telfono, pero no marca 1
4. No usa el telfono en absoluto 0

B. Ir de compras
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 1
2. Compra con independencia pequeas cosas 0
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra 0
4. Completamente incapaz de ir de compras 0

C. Preparacin de la comida
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes 0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada 0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida 0

D. Cuidar la casa
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda domstica) 1
2. Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas 1
3. Realiza tareas domsticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 0
5. No participa en ninguna tarea domstica 0

E. Lavado de ropa
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 1
2. Lava ropas pequeas, aclara medias, etc. 1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado 0

F. Medio de transporte
1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio coche 1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes pblicos 1
3. Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona 1
4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros 0
5. No viaja en absoluto 0

G. Responsabilidad sobre la medicacin

1. Es responsable en el uso de la medicacin en las dosis correctas y a las horas correctas 1
2. Toma responsablemente la medicacin si se le prepara con anticipacin en dosis separadas 0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin 0

H. Capacidad de utilizar el dinero

1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques, paga
recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos 1
2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. 1
3. Incapaz de manejar dinero 0

Puntuacin:

516

exploracin, por cuanto intentan analizar los dficits
cognoscitivos, mnsicos y otros mecanismos psquicos
que, por el momento, no tienen mejor mtodo de ob-
jetivacin que la psicometra, an cuando en fases muy
iniciales o muy avanzadas, muestren sus limitaciones
(103).
Todo lo comentado, junto con fenmenos relativa-
mente nuevos, como la organizacin de la asistencia
domiciliaria, la esperanzada superacin del tradicional
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de las primeras posibilidades teraputicas de la enfer-
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colicen las solicitudes de los nuevos tratamientos,
por parte de comisiones institucionales que los auto-
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fuerzo complementario en el manejo de dichos ins-
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