FORM : 13 A

REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2017
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
PUSTU :
BULAN :
Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
No Tanggal Nama Penderita Konseling Ket
L P sakit Tanpa dehidrasi Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................
 LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

PROVINSI JAWA TENGAH

KABUPATEN :
DI PUSKESMAS................
TAHUN...................
TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng () jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng () jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser/ Ceret,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng () jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser/ ceret,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/pengasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 B

RASI ORAL AKTIF (LROA)

ENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN LROA KET
TDK LENGKAP
6 7 8

...................................
KEPALA PUSKESMAS..........

......................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LR
DI KABUPATEN/KOTA............
TAHUN...................

TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO PUSKESMAS JUMLAH LROA % LROA AKTIF
AKTIF
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORM : 13 C

DRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMAS

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7 8 9

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL A
DI KABUPATEN/KOTA............
TAHUN...................

TRIWULAN :

JUMLAH LROA
NO KABUPATEN JUMLAH LROA % LROA AKTIF
AKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORM : 13 D

AN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................

.....................................................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKT
TAHUN 2017

PROVINSI : JAWA TENGAH

TRIWULAN : ...... 2017

JUMLAH JUMLAH LROA

NO PROVINSI % LROA AKTIF
LROA AKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORM : 13 F

YANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TAHUN 2017

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7 8 9

...................................
KEPALA ......................................

...................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P

L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILA

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
SUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 0 - <1 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Kader

Jumlah
1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 FORM : 13 F

Total Penderita
Fasyankes dan
Kader

L P
66 67

..........................
AS..........................

...........................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P
L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN.............

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi

M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
H KABUPATEN...............

Kader
a diare < 5 th Diberi Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn
5 th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

....................................................
KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA

....................................................
 FORM : 13 G

Kader
Total
Penderita
10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Jumlah Fasyankes
dan kader
Pemakaian
L P L P L P L P Oralit L P
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

.........................................
INKES KABUPATEN/KOTA.........................

..........................................
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ................

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn

NO KABUPATEN JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P
L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian
0 - <1 Thn 1-4 Thn 5 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
 FORM : 13 H

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P Oralit L P

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................
KEPALADINKES PROVINSI..........................

.........................................................
 REKAPITULASI KASUS DIARE

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN 6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> J
NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK 5 th Diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 FORM : 13 I

Kader
Total Penderita
Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes &
0 - <1 Thn 1-4 Thn 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Zinc Pemakaian
RL
0-<6 bln 6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

..........................................
Kepala ............................................................

.....................................................................