PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS SURADE
Jl. Raya Surade No. 53 Telp (0266) 490123 E-mail :pkmsurade@gmail.com
Kecamatan Surade Kabupaten Sukabumi Kode Pos : 43179 Jawa Barat

SURAT - KUASA
NOMOR: 440/ /PKM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi :

Nama : Hj. H O D I J A H, S.IP

NIP : 19630306 198302 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surade Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi

Menugaskan/Menguasakan kepada :

Nama : NURPALAH, AM.Kep.

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 11 Maret 1989
Jabatan : Pengelola Imunisasi Puskesmas Surade

Untuk membayar Pajak Motor Dinas :

Merk/Type : SUZUKI/ EN 125 (THUNDER)

Tahun Pembuatan : 2006
Tahun Perakitan : 2006
Isi Silinder : 125 cc
Warna : PUTIH
No. Polisi : F 4048 U
No. Rangka : MH8EN125A6J346804
No. Mesin : F405ID346487
No. BPKB : 3211716-H

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surade, 9 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Surade
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NURPALAH, AM.Kep. Hj. H O D I J A H, S.IP

NIP. 19630306 198302 2 001