PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No :440/013/IX/Y
SOP Dokumen -VII/2015
No Revisi :0
Tanggal :20/08/2015
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD dr.H Asep Maryaman

PUSKESMAS NIP 19610409 198901 1 002
SILIWANGI

Pengertian Penggalian informasi tentang identitas pasien, keluhan, faktor pencetus

faktor pendukung penyakit kepada pasien, untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien

Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan pengkajian awal

Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Siliwangi Nomor
800/69/VIII/Y-VII/2015 tentang Layanan Klinis Yang Menjamin
Kesinambungan Layanan di UPTD Puskesmas Siliwangi
2. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Siliwangi No.
800/70/VIII/y-VIII/2015 Tentang Isi Rekam Medis
Referensi PERMENKES No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medik
Prosedur 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien.
2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis,jika ada ketidaksesuaian data,petugas unit pelayanan
mengkonfirmasi dengan unit pendaftaran
3. Petugas unit pelayanan mempersilakan pasien duduk
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan
jenis penyakit atau keluhan pasien seperti pola makan dan aktifitas
8. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga yang
berhubungan dengan penyakit atau keluhan pasien
9. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien.
10. Petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai indikasi dan
kebutuhan pasien).
11. Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan, jika
diperlukan.
12. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis Pasien
13. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke pemeriksa.
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No :440/013/IX/Y
SOP Dokumen -VII/2015
No Revisi :0
Tanggal :20/08/2015
Terbit
Halaman : 2/2

Unit 1. Unit BP Umum

Terkait 2. Unit KIA KB
3. Unit BP Gigi
4. Unit Penunjang Layanan Klinis