Cetoacidosis Diabtica

Caso 4
 Caso 4
Femenino de 19 aos quien presenta disminucin de peso de 5 kg en los
ltimos 2 meses, sin cambios en su alimentacin, poliuria y polidipsia;
acude al hospital por presentar desde hace 2 das nusea, vmito, dolor
abdominal, debilidad, fatiga y anorexia. A la exploracin fsica se
encuentra taquicrdica, taquipnica, con hipotensin ortosttica, y
desorientada. Los estudios de laboratorio mostraron glucosa 300 mg/dl,
Na 135, K 3.6, bicarbonato 10 mEq/L.
Diabetes Mellitus 1
Fisiopatogenia
Predictores de progresin a
DMT1A es la expresin de por
lo menos 2/3 anticuerpos IgG
contra:
Insulina
Descarboxilasa de cido
Glutmico
Protena 2 asociada a
Insulinoma (IA-2)
Contra clulas de islote (ICA)
 Clnica
Presentaciones Clnicas:
Clsica
Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Cetoacidosis Diabtica
Aliento Frutal
Somnolencia
Letargia
Silenciosa
 Diagnstico

Labs:
Autoanticuerpos pancreticos sricos especficos para islotes,
Descarboxilasa de cido Glutmico, contra Insulina, Fragmento 40k de
Tirosn-Fosfatasa (IA-2) y Transportador 8 de Zinc (ZnT8)
2 Tipos:
1A = Deficiencia de insulina con anticuerpos detectables contra clulas B-
pancreticas (85% de los casos)
1B = Deficiencia de insulina sin anticuerpos detectables (15%)
Control y Monitoreo Glicmico
META = A1C DE 7% O
MENOS

Evaluacin diaria de la
glucemia 4 veces o ms:
Antes del desayuno
Medioda
Antes del almuerzo
Media-tarde
Antes de la cena
Antes de ir a dormir
 Tratamiento
Tipos de Rgimen:
Rgimen convencional
Rgimen intensivo
Terapia de Inyecciones Mltiples (MDI)
Bomba de Insulina
Dosis:
Dosis iniciales diarias de entre 0.5-1.0 UI/kg
Para dosis de Insulina VRA= 1500/#UI por da para la cantidad de CHOs
consumidos
Cantidad de CHOs ingeridos que cubre 1 UI de insulina VRA = 500/#UI x
da (en las de duracin corta es 450/#UI x da)
 Tratamiento
1 UI de insulina es requerida para cubrir:
20 gr de CHOs en nios < 6 aos
10-12 gr de CHOs en > 6 aos
8-10 gr en adolescentes

Px que inician con MDI:

Inicio: dosis diarias de 0.2-0.4 UI/kg x da (dosis cambiantes)

Cambio de esquema desde MDI/Terapia Convencional a Bomba de Infusin:

Control excelente - Dosis inicial: 10-20% de la ltima dosis utilizada
Mal control - Dosis inicial: La misma que la ltima utilizada
 Rgimen Convencional
Desayuno Comida Cena
Insulina N +
N + VRA VRA
VRA
2/3 de la 1/3 de la dosis
Dependiendo
dosis diaria diaria
de la
(2/3 N + 1/3 (1/3 VRA
alimentacin
VRA) + 2/3 N)
Terapia de Inyecciones Mltiples
 Bombas de infusin
Consideraciones para utilizarlo:
Hipoglucemia Severa
Recurrente
Fluctuaciones Amplias de
Glucemia
Control Subptimo
Complicaciones
microvasculares y/o factores de
riesgo para complicaciones
macrovasculares
Nios pequeos, lactantes
Adolescentes con desrdenes
alimenticios
Adolescentes embarazadas
Individuos expuestos a cetosis
Administra una dosis basal de
insulina rpida o de accin corta
(generalmente lispro)
Desventajas:
Complicaciones relacionadas
con el malfuncionamiento
infecciones superficiales de la
piel
DKA se desarrolla ms
rpidamente (4 horas)
Insulina
Complicaciones DM1
A corto plazo
Hipoglucemia
Hiperglicemia y Cetoacidosis
A largo plazo
Nefropata
Retinopata
Hipetensin
Neuropata
Ateroesclerosis
Otras: (Gastroparesia, etc.)
 Nefropata Diabtica
Signo temprano = Microalbuminuria
(30-300 mg/da)
Progresa a Proteinuria (>300 mg/da)

Screening: anual desde los 10 aos de

edad en px con ms de 5 aos con la
enfermedad (tirilla reactiva: radio
albmina:creatinina>repetir>protenas en
orina de 24 hrs)

Tx: Control glucmico, TA, eliminar

tabaquismo, IECAs (Enalapril y
Lisinopril), perfil lipdico
 Retinopata Diabtica
1. Retinopata de Fondo
2. Retinopata Pre-proliferativa
3. Retinopata Proliferativa

Screening: anual en px > 10 aos

de edad con al menos 5 aos de
haberse dx la enfermedad

Tx: control glucmico, IECAs,

 Neuropata

Neuropata Autonmica:
Alteracin de FC
Alteracin de TA postural
Control de TA
Adaptacin pupilar
Neuropata Perifrica
Polineuropata sensitiva-motora
distal simtrica (guante-calcetn)
Screening: anual en px > 10 aos
Monofilamento 10g y diapasn
 Hipertensin

TA S/D > percentil 95th en 3 ocasiones

Tx: No farmacolgica (Dieta y ejercicio)

en px en rango pre-hipertensivo
Farmacolgico (IECAs) en px en rango
hipertensivo TA en rango
prehipertensivo + tx no farmacolgico
por 3-6 meses.
 Hiperlipidemia
Screening: Perfil Lipdico
Nios (2-10 aos) con AHF HiperCHOL (>240 mg/dL), CV en familiares
antes de los 55 aos Historial familiar desconocido, px obesos o con
sobrepeso

Px en borderline (LDL 100 mg/dL, HDL 35 mg/dL TG 150 mg/dL) se deben

repetir (en ayunas) como confirmacin

Si estn normales (LDL < 100 mg/dL, HDL < 35 mg/dL y TG< 150 mg/dL)
se realiza cada 5 aos

Tx: Dieta (CHOL < 200 mg/dL, grasas saturadas < 7% del total de caloras),
ejercicio y control glucmico. Evaluar
 Cetoacidosis Diabtica

Hiperglucemia (Glucosa sangunea > 200

mg/dL)
pH arterial < 7,3 y/o bicarbonato < 15
mEq/L.
Cetonemia y/o Cetonuria.

Mortalidad:
<5% (DM <40aos)
20% (DM >40 aos)
Incidencia: 5-8/1000 diabticos
Fisiopatologa
 Sntomas
Precedido por: Poliuria+ polidipsia+ fatiga+ nasea+vmito+mareos

Respiracin profunda y rpida (kussmaul)

Olor aliento a frutas
Sx de deshidratacin
Dolor abdominal
Hipotensin
Taquicardia
Coma- 10% px
Glucosa >200-900 mg/dl
Plasmtica

cetonas sricas dilucin 1:8<= positivas

Potasio 5-8 mEq/L aumentado

Sodio 130 bajo

Fosfato 6-7 mg/dl

Bun y Cr aumentados/deshidratacion.

PH 6.9-7.2 acidosis

Bicarbonato 5-15 mEq/L bajo

PCO2 bajo 15-20 hiperventilacion

Leucocitos 15-30 elevacion

Hb y hto aumentados
 Causas Predisponentes
1. Primera manifestacin DM1-25%
2. Infecciones.
3. Uso de insulina-bomba
4. Incumplimiento tratamiento
5. Razones psicolgicas
6. Educacin inadecuada
7. Stress quirrgico o emocional.
8. Drogas.
Corticoides
Anticonceptivos Orales
Difenilhidantona
Diurticos tiazdicos
Agonistas b-Adrenrgicos
embarazadas
 Medidas teraputicas:

Restaurar volumen plasmtico y perfusin tisular

Disminuir glucosa srica
Osmolalidad normal
Corregir acidosis
Reposicin de prdidas electrolticas.
Uso de intubacion gastrica en pacientes comatosos*
 Tratamiento
Reemplazo fluidos (Hidratacin)
Insulinoterapia
Administracin electrolitos
Bicarbonato de sodio
Tratar la causa precipitante*
 Hidratacin
Disminucin de glucemia de 20-25%.
uso de soluciones cristaloides (solucin de cloruro de sodio al 0,9% o Ringer Lactato).

Iniciar:

Nios menores de 15 Kg: 20 cc/Kg/dosis y repetir en caso de ser necesario.

Nios mayores de 15 Kg, el bolo se calcular por m2 de superficie corporal (m2SC) a 600 cc/m2SC/dosis y se
repetir en caso de ser necesario.

El clculo mximo de fluidos de mantenimiento:

210 cc/Kg/da para los nios menores de 15 Kg

3000 cc/m2SC/da en el caso de nios mayores de 15 Kg.

Cuando glucemia disminuye por debajo de 200 mg/dL, se comienza suero glucosado al 5% o suero glucosalino.
 Insulinoterapia
El bolo de insulina IV no se recomienda, ya que puede incrementar el riesgo de edema cerebral .

La infusin IV con insulina + inicio de hidratacin de mantenimiento-Recomendado

Hasta corregir CAD (pH normalizado).
Se recomienda 0.14 U/kg/h si no se da bolo inicial, o 0.1 U/kg/h si se da embolizacin inicial de 0.1 U/kg.

DOSIS= 0,1 Uds/Kg/hora

Realizarse controles glucmicos:

Glucemia >10%/hr reducirse (0,05 Uds/Kg/hora).

Glucemia <10%/hr aumentar (0,2 Uds/Kg/h).
 Potasio
Determinar la concentracin srica del mismo y verificar un gasto urinario adecuado.
NOrmal: 3,5 y 5 mEq/L.

Electrocardiograma:Signos hiperkalemia o de hipokalemia.

Hipokalemia:
Aplanamiento o inversin de la onda T, alargamiento del intervalo QT, y la aparicin de la onda U
Bolo de correccin de 0,3 a 0,5 mEq/Kg/dosis de cloruro de potasio (KCL) diliudo en 20-100 cc de solucion en 1 hora.

Hiperkalemia:
Onda T alta y simtrica, y acortamiento del intervalo QT
Adm 3-4 hr despus de comenzar fluidoterapia/insulina IV, momento en el que el potasio comienza a entrar a las clulas.
dosis 2 3 mEq/Kg/da en menores de 10 Kg
dosis 40 60 mEq/m2SC/da en mayores de 10 Kg.
 Fosfato
No hay evidencia del beneficio clnico del reemplazo de fosfato

Dficit estimado es de 0,5 a 2 mmol/Kg.

SX:Debilidad Muscular y Depresin Respiratoria

Fosfato de mantenimiento de 0,5-1,5mmol/Kg

 Bicarbonato de Na
Uso solo en caso de acidemia severa (si el pH es < 6.9 y bicarbonato es <5 mEq/L)

Bicarbonato: 1-2 mmol/Kg IV en 60 minutos (1 mmol = 1 mEq, 1 ml de Bicarbonato de

Sodio al 5% tiene 0,6 mEq de HCO3), diluido en partes iguales con solucin fisiolgica o
agua destilada, dependiendo de los niveles de sodio.
 El cambio de Insulina IV a VSC:

CRITERIOS DE RESOLUCIN:

Bicarbonato srico >15 mEq/L

pH >7,3
glucosa plasmtica < 200 mg/dL.
 Complicaciones

Hipoglucemia 10%
Hiperglucemia de rebote
Hipokalemia por administracin de insulina
Edema pulmonar y cerebral.
Dilatacion gastrica aguda
Cmo se pueden evitar complicaciones por
DM1?