Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

S
DENGAN CLOSE FRACTURE DIGITI II PEDIS DEXTRA DI
RUANG IGD RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Disusun oleh:

DWI RETNOWATI

SN 161038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

1
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. S DENGAN
CLOSE FRACTURE DIGITI II PEDIS DEXTRA DI RUANG IGD RSUD dr.
SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang baik karena trauma,
tekanan maupun kelainan patologis. Fraktur adalah patah tulang, biasanya
disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Price, 2005).
Sedangkan menurut Smeltzer (2005) fraktur adalah terputusnya
kontinuitas tulang yang ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi
jika tulang dikenai stres
yang lebih besar dari yang diabsorpsinya
2. Etiologi
Faktor - faktor yang mempengaruhi terjadinya fraktur (Brunner & Suddart
2005):
a. Faktor ekstrinsik
yaitu meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah
serta kekuatan tulang.
b. Faktor intrinsik
yaitu meliputi kapasitas tulang mengabsorpsi energi trauma, kelenturan,
densitas serta kekuatan tulang.
3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas,
pemendekan ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan
warna yang dijelaskan secara rinci sebagai berikut (Brunner & Suddart
2005):

2
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk
bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar
fragmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan
cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran
fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas
(terlihat maupun teraba) ektremitas yang bisa diketahui dengan
membandingkannya dengan ektremitas normal. Ekstremitas tidak dapat
berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada
integritasnya tulang tempat melekatnya otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena
kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen
sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1
sampai 2 inci).
d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang
dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu
dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan
lunak yang lebih berat.
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa
terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.
Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur.
Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur
impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Diagnosis
fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaan sinar-x pasien.
Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut.
4. Komplikasi
Komplikasi fraktur menurut Brunner & Suddarth (2005) dibagi menjadi 2
yaitu:
a. Komplikasi awal

3
1) Syok
Syok hipovolemik akibat dari perdarahan karena tulang merupakan organ
yang sangat vaskuler maka dapat terjadi perdarahan yang sangat besar
sebagai akibat dari trauma khususnya pada fraktur femur dan fraktur
pelvis.
2) Emboli lemak
Pada saat terjadi fraktur, globula lemak dapat masuk kedalam darah karena
tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler dan katekolamin
yang dilepaskan memobilisasi asam lemak kedalam aliran darah. Globula
lemak ini bergabung dengan trombosit membentuk emboli yang dapat
menyumbat pembuluh darah kecil yang memasok darah ke otak, paru -
paru, ginjal dan organ lainnya.
3) Compartment Syndrome
Compartment syndrome merupakan masalah yang terjadi saat perfusi
jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan. Hal ini disebabkan oleh
karena penurunan ukuran fasia yang membungkus otot terlalu ketat,
balutan yang terlalu ketat dan peningkatan isi kompartemen karena
perdarahan atau edema.
4) Komplikasi awal lainnya seperti infeksi, tromboemboli dan
koagulopati intravaskular.
b. Komplikasi lambat
1) Delayed union, malunion, nonunion Penyatuan terlambat (delaye
union) terjadi bila penyembuhan tidak terjadi dengan kecepatan normal
berhubungan dengan infeksi dan distraksi (tarikan) dari fragmen
tulang. Tarikan fragmen tulang juga dapat menyebabkan kesalahan
bentuk dari penyatuan tulang (malunion). Tidak adanya penyatuan
(nonunion) terjadi karena kegagalan penyatuan ujung - ujung dari
patahan tulang.
2) Nekrosis avaskular tulang
Nekrosis avaskular terjadi bila tulang kekurangan asupan darah dan
mati. Tulang yang mati mengalami kolaps atau diabsorpsi dan diganti

4
dengan tulang yang baru. Sinar -X menunjukkan kehilangan kalsium
dan kolapsstruktural.
3) Reaksi terhadap alat fiksasi interna
Alat fiksasi interna diangkat setelah terjadi penyatuan tulang namun
pada kebanyakan pasien alat tersebut tidak diangkat sampai
menimbulkan gejala. Nyeri dan penurunan fungsi merupakan indikator
terjadinya masalah. Masalah tersebut meliputi kegagalan mekanis dari
pemasangan dan stabilisasi yang tidak memadai, kegagalan material,
berkaratnya alat, respon alergi terhadap logam yang digunakan dan
remodeling osteoporotik disekitar alat
5. Patofisiologi dan pathway
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas
untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari
yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang
mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi
fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow,
dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi
karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula
tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah.
Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon
inflamasiyang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit,
dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari
proses penyembuhan tulang nantinya (Brunner & Suddarth (2005).

5
Pathway:

Sumber: Brunner & Suddart 2005


6. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
Menurut Long (1996) dalam Brunner & Suddart, 2005 ada beberapa terapi
yang digunakan untuk pada pasien fraktur antara lain:
a. Debridemen luka untuk membuang kotoran, benda asing, jaringan yang
rusak dan tulang yang nekrose
b. Memberikan toksoid tetanus
c. Membiakkan jaringan
d. Pengobatan dengan antibiotik
e. Memantau gejala osteomyelitis, tetanus, gangrene gas
f. Menutup luka bila tidak ada gejala infeksi

6
g. Reduksi fraktur
h. Imobilisasi fraktur
i. Kompres dingin boleh dilaksanakan untuk mencegah perdarahan, edema,
j. dan nyeri
k. Obat penawar nyeri.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1. Airway
Apakah pasien tampak kesulitan bernafas, sesak nafas, dada ampeg.
2. Breathing
Inspeksi: adakah pasien tampak sesak nafas, tampak penggunaan
otot bantu nafas.
Auskultasi: apakah terdengar suara nafas tambahan
Perkusi: apakah ditemukan bunyi hipersonor (adanya udara) atau
dullnes (adanya darah).
Palpasi: apakah ada nyeri nyeri tekan, ada jejas, ada flailchest
ataupun krepitasi.
3. Circulation
a) Pengenalan syok:
Kondisi kulit / akral: kaji apakah ditemukan kulit tampak pucat,
mukosa kulit kering, bibir kering, gatal gatal, akral teraba dingin,
capilary refill > 2 detik.
Nadi: kaji apakah nadi teraba cepat, pasien gelisah dan bingung
b) Kontrol perdarahan: apakah diketemukan tanda tanda perdarahan
c) Perbaikan volume: kaji status hidrasi, beri resusitasi cairan
4. Disability
Apakah kesadaran pasien tampak menurun, somnolent, gelisah,
bingung, bicara tidak jelas dan berapa nilai GCS nya.
5. Exposure / environment.

7
Apakah ditemukan adanya jejas, kulit tampak kering, badan teraba
panas,mukosa kering, bibir kering.
b. Pengkajian Sekunder
1) Full set of vital sign (F)
Berisi pengkajian TTV (TD, nadi, suhu, RR, saturasi O2)
2) Give comfort measure (G)
Pengkajian nyeri (P,Q,R, S,T)
3) History and head to toe (H)
History(menggunakan prinsip SAMPLE)
S: subjektif
A: allergies
M: medication
P: Past medical history
L: last oral intake
E: event
Head to toe
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Ekstremitas
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik: terputusnya
kontinuitas jaringan tulang cruris dextra.
b. Gangguan mobilisasi fisik berhungan dengan adanya nyeri.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma / kerusakan jaringan
3. Perencanaan Keperawatan
Hari/tanggal No Tujuan & kriteria Intervensi Ttd
Dx hasil
Selasa, 28 1 NOC: NIC:
Pain Control Pain management

8
Maret 2017, Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara
jam 15.00 tindakan keperawatan komprehensif:
selama 1 x 24 jam: lokasi, frekuensi,
wib
1. Mengakui faktor durasi,
penyebab. karakteristik,
2. Mengetahui nyeri. kualitas dan
3. Menggunakan faktor presipitasi.
obat analgetik. 2. Observasi reaksi
4. Menjelaskan non verbal dari
gejala nyeri. ketidaknyamanan
5. Melaporkan 3. Kaji budaya yang
kontrol nyeri yang mempengaruhi
telah dilakukan. respon nyeri.
Pain level 4. Gunakan teknik
1. Ekspresi wajah. komunikasi
2. Frekuensi nyeri. terapeutik untuk
3. Ekspresi wajah mengetahui
terhadap nyeri. pengalaman nyeri
pasien.
5. Kontrol ruangan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri.
6. Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
7. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri.
8. Ajarkan pasien
untuk memonitor
nyeri.
9. Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi.
10. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
11. Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri.

9
12. Tingkatkan
istirahat.
13. Kolaborasi
dengan dokter
jika ada keluham
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil
Selasa, 28 2 NOC: NIC
Mobility Level Exercise therapy :
Maret 2017,
Self care : ADLs ambulation
jam 15.00 Setelah dilakukan 1. Monitoring vital
tindakan keperawatan sign
wib
sebelum/sesudah
selama 1 x 24 jam:
latihan dan lihat
1. Klien meningkat respon pasien saat
dalam aktivitas latihan
fisik 2. Konsultasikan
2. Mengerti tujuan dengan terapi fisik
dari peningkatan tentang rencana
mobilitas ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Memverbalisasikan
3. Bantu klien untuk
perasaan dalam menggunakan
meningkatkan tongkat saat
kekuatan dan berjalan dan cegah
kemampuan terhadap cedera
berpindah 4. Ajarkan pasien
4. Memperagakan atau tenaga
kesehatan lain
penggunaan alat tentang teknik
Bantu untuk ambulasi
mobilisasi (walker) 5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs

10
pasien.
8. Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan
jika diperlukan
Selasa, 28 3 NOC: NIC:
Maret 2017, Infection severity Infection
Setelah dilakukan protection
jam 15.00
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan
wib selama 1 x 24 jam: gejala infeksi.
1. Tidak ada demam 2. Beri dukungan
2. Tidak ada nyeri nutrisi yang
adequat.
3. Tingkatkan
istirahat.
4. Tingkatkan asupan
cairan.
5. Anjurkan pasien
untuk
mengkonsumsi
antibiotik.
6. Monitor adanya
perubahan tingkat
energi dan
kelemahan.
7. Ajarkan pasien dan
keluarga dalam
pencegahan infeksi.

4. Evaluasi
Evaluasi hasil yang diperoleh setelah melakukan implementasi keperawaan
apakah sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah dibuat atau
belum.

11
DAFTAR PUSTAKA

Arief,.Mansjoer,dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. 3. Jakarta: Media


Aesculapius FKUI.
Brunner and Suddarth, 2005, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi
8.Jakarta :EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Diagnosa NANDA (NIC & NOC. 2009.) Disertai Dengan Dischange Planning.
2007- 2008. Jakarta: EGC.
Price, A. Sylvia. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit.Jakarta: EGC.
Sjamsuhidajat R. Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi kedua. Jakarta: EGC,
2005
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarths Textbook of Medical
Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC.

12
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. S
DENGAN CLOSE FRACTURE DIGITI II PEDIS DEXTRA DI
RUANG IGD RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal/jam masuk : Senin, 17 April 2017 jam 15.00 wib
Hari/tanggal/jam pengkajian : Senin, 17 April 2017 jam 15.00 wib
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 49 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Sragen
e. Diagnosa Medis : CF Digiti II Pedis Dextra
f. Nomor RM : 491xxx
g. Prioritas Triase : Label kuning
2. Pengkajian Primer (primary survey)
a. Airway (A)
Pasien tampak sadar compos mentis, jalan nafas tampak paten, tak
tampak ada sumbatan jalan nafas, tak ada lendir atau slym dijalan nafas.
b. Breathung (B)
1) Inspeksi: pasien tampak nafas spontan, tak terlihat sesak nafas, tak
tampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada jejas dan tidak ada
luka terbuka, terpasang O2 2-3 lpm, RR 20 x/menit
2) Auskultasi: tak terdengar suara tambahan, tak ada slym atau suara
ngorok atau wheezing.
3) Perkusi: tidak ditemukan bunyi hipersonor (adanya udara) atau dullnes
(adanya darah).
4) Palpasi: tidak ada nyeri nyeri tekan, tidak ada jejas, tidak ada
flailchest ataupun krepitasi.

13
c. Circulation (C)
1) Pengenalan syok:
Kondisi kulit / akral: kulit dan akral teraba hangat, mukosa kulit
lembab, bibir lembab, capilary refill < 2 detik.
Nadi: nadi teraba cepat, kuat, pasien cemas dan kesakitan, nadi 96
x/menit, TD: 130/90 mmHg, suhu 36,6 derajat, RR: 22 x/menit,
saturasi O2: 99 %
2) Kontrol perdarahan: tidak diketemukan tanda tanda perdarahan
3) Perbaikan volume: terpasang infus cairan RL 20 tpm satu jalur.
d. Disability (D)
Kesadaran pasien compos mentis, gelisah, tampak kesakitan, komunikasi
lancar, respon tampak normal, GCS: E4V5M6.
e. Exposure (E)
Terdapat luka lecet di siku kanan, kurang lebih 3 cm, luka lecet di
telapak kaki kanan, lutut kanan, akral teraba hangat.
3. Pengkajian Sekunder (secondary survey)
a. Full set of Vital Sign (F)
1) Full set of vital sign.
TD: 130/90 mmHg, nadi: 96 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 36, 6C
2) Five intervention
ECG : sinus ritme (irama sinus).
Pasien tak terpasang NGT, pasien mampu makan/ minum per oral.
Pasien BAK spontan, warna urin jernih dan produksi urin 150 cc.
Pemeriksaan laborat:
Hb: 12,1 gr%, leukosit: 13.500 uL, trombosit: 293.000 uL, GDS:
95 gr/dl, ureum: 25,7 mg/dl, creatinin 0,75 mg/dl, mg/dl, SGOT :35
mg/dl, SGPT: 20 mg/dl, gol darah: O.HMT: 37,6%
Saturasi O2: 99 %
3) Faciltating of family presence:
Pasien ditunggu oleh istri dan anaknya.
b. Give Comfort Measure (G)

14
Beri penjelasan ke pasien dan keluarga tentang kondisinya dan motivasi
agar tetap tenang dan tidak cemas akan kondisinya, posisikan pasien
senyaman mungkin.
Tx dokter:
Inf RL 20 Tpm
Inj cefazolin 1 gr / 8 jam
Inj ranitidin 50 mg / 12 jam
Inj ketorolac 30 mg / 8 jam
c. History & head to Toe (H)
1) History:
Subjektif: pasien mengatakan post jatuh dari pohon dengan ketinggian
kurang lebih 3 meter, keluhan pasien kaki kanan terasa sakit dan nyeri
di jari kedua telapak kaki kanan untuk digerakkan atau untuk jalan,
terdapat luka lecet dilutut, siku dan telapak kaki kanan. Jari ke dua
telapak kaki kanan tampak bengkak dan teraba hangat. Kesadaran saat
kejadian sadar, pasien masih mengingat kejadian di TKP. Kondisi
pasien saat dikaji sadar CM, nafas cepat, tak tampak sesak nafas.
Pasien mengeluh nyeri dikaki kanan seperti teriris-iris dengan skala 6
(1-10), nyeri dirasakan menetap dan tak kunjung berkurang. Tanda-
tanda vital: TD 130/90 mmHg, RR 22 x/menit, suhu 36,6 derajat, nadi
96 x/menit, CRT < 2 detik.
Allergies: keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi obat
ataupun makanan.
Medication: keluarga mengatakan pasien belum pernah mendapat
pengobatan sebelumnya.
Past medication History: keluarga mengatakan selama ini pasien
belum pernah sakit dan mondok dirumah sakit, kalaupun ada keluhan
hanya flu biasa dan cukup beli obat flu di apotik.
Last oral intake: sebelum masuk rumah sakit pasien makan sudah 2 x
saat sarapan dan makan siang dan minum 1000 cc, pasien tidak
mengkonsumsi obat sebelumnya.

15
Even: keluarga mengatakan pasien mengalami jatuh dari pohon.
Pasien mengaku sadar dan ingat saat kejadian dan sampai dibawa ke
IGD rumah sakit.
2) Head to toe examination
Kepala: rambut dan kulit kepala tampak bersih.
D: tidak ada kelainan bentuk, bentuk kepala normal dan tidak ada
benjolan.
C: tidak ada memar dikepala.
A: terdapat luka lecet didahi sebelah kanan.
P: tidak ditemukan adanya luka tusuk.
B: tidak ada tanda tanda luka bakar
T: tidak ada nyeri tekan lepas.
L: tidak ditemukan adanya luka robek.
S: tidak ditemukan pembengkakan dikepala.
Wajah
1. Mata
Bentuk simetris, pupil isokor,tidak ada luka lecet, konjuctiva an
anemis, sklera tidak ikterik.
2. Hidung
D: bentuk hidung normal, tampak simetris, cukup bersih, tampak
adanya tanda cupping hidung.
C: tidak ditemukan memar di hidung.
A: tida ada luka lecet.
P: tidak ada luka tusuk.
B: tidak ada tanda tanda luka bakar.
T: tidak ada tanda nyeri tekan lepas.
L: tidak ditemukan adanya luka robek.
S: tidak ada pembengkakan di hidung.
3. Mulut
Bibir tampak normal, mukosa lembab, tak ada sputum / lendir
dimulut, mulut tampak cukup bersih, gigi bersih.

16
4. Rahang
Bentuk normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada tanda tanda
fraktur rahang.
5. Telinga
D: bentuk normal, simetris.
C: tidak ada memar di telinga
A: tidak ada luka lecet di telinga
P: tdak ada luka tusuk
B: tidak ada tanda tanda luka bakar
T: tidak ada nyeri tekan lepas
L: tidak ada luka robek di telinga
S: tidak ada pembengkakan.
Leher dan vetebra servikalis
Bentuk normal, tidak ada lecet dan memar, dan tidak ada kaku kuduk.
Thorak
1.Inspeksi
Dada bentuk normal, simetris, tak tampak penggunaan otot bantu
nafas, tidak ada luka memar, tidak ada lecet, tidak ada luka lecet,
tidak ada luka bakar, tidak ada nyeri tekan lepas, tidak ada luka
robek, tidak ada pembengkakan.
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi dan tidak ada flailchest.
3.Perkusi
Tidak ada bunyi hipersonor, dullnes, batas paru masih normal.
4.Auskultasi
Tak terdengar suara nafas tambahan nggrok nggrok (gurgling), tak
terdengar adanya penumpukan sputum dijalan nafas.
Abdomen
1. Inspeksi

17
Bentuk perut simetris, tidak ada luka lecet, tidak ada luka memar,
tidak ada bekas luka tusuk, tidak ada luka bakar, tidak ada luka
robek, tidak ada luka bengkak.
2. Auskultasi
Terdengar bising usus 12 x/menit.
3. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, perut lunak.
4. Perkusi
Terdengar suara timpani di perut dan bunyi pekak di batas organ
dalam,
Ekstremitas Atas
Bentuk tangan simetris, tidak tampak oedem, luka lecet dan luka
robek 3 cm di siku kanan, tidak ada memar, tidak ada luka bakar,
tidak ada luka tusuk, kuku tampak pink, capillar refill < 2 detik kulit
tangan tampak lembab, nadi teraba kuat 96 x/menit, kekuatan otot 5/5,
refleks +2/+2
Ekstremitas bawah
Bentuk kaki simetris, tampak jari kedua telapak kaki kanan bengkak
nyeri, dan teraba hangat, ada luka lecet di telapak kaki dan lutut
kanan, kuku tampak kotor, kulit lembab, kekuatan otot 5/5, refleks
+2/+2.
Genetalia
Bentuk normal, BAK normal, tak terpasang selang DC, tampak cukup
bersih.
Anus
Bentuk normal,tampak cukup bersih, bau, tidak ada hemoroid, tidak
ada perdarahan, tidak ada memar, tidak ada luka lecet.

18
4. Pemeriksaan Penunjang
Hari/tang Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
gal , jam pemeriksaan normal hasil
Senin, 17 Hb 12,2-18,1 gr/dl 12,1 Normal
April HMT 37,7-53,7 % 37,6 Naik
2017, jam Leukosit 4,6-10,2 ribu/uL 13.500 Naik
15.00 wib Trombosit 150-450 ribu/uL 293.000 Normal
Gol darah O
GDS < 200 mg/dl 95 Naik
SGOT < 37 u/l 35 Normal
SGPT < 42 u/l 20 Normal
Ureum 10-50 mg/dl 25,7 Normal
Creatinin 0,6-1,1 mg/dl 0,75 Normal

5. Terapi
Hari/tanggal/jam Jenis Dosis Golongan & Fungsi &
terapi kandungan farmakologi
Senin, 17 April Cairan IV:
2017, jam 15.00 Infus RL 20 tpm Ringer Elektrolit
wib Laktat
Obat
Peroral:
-

Obat
Parenteral:
Cefazolin 1 gr/8 jam Cefalosporin Antibiotik
Ranitidin 50 mg/12 Ranitidin Anti asam
jam lambung
Ketorolac 30 mg / 8 Ketoprofen Analgetik
jam

Obat
Topikal:
-

19
B. ANALISA DATA
Nama: Tn. S No CM: 491xxx
Umur: 49 Tahun Dx Medis: CF Digiti II Pedis Dx
No Hari/tanggal/jam Data fokus Problem Etiologi Ttd
1 Senin, 17 April DS: pasien Nyeri akut Agen injury
2017, jam 15.00 mengatakan jari fisik:
wib kedua telapak terputusnya
kaki kanan terasa kontinuitas
sakit dan nyeri jaringan tulang
untuk bergerak, digiti II pedis
nyeri dirasa Dx
seperti teriris-iris,
skala nyeri 6 (1-
10), dan tak
kunjung
berkurang.
DO: pasien
tampak menahan
nyeri, kaki kanan
tampak ada luka
lecet di lutut dan
telapak kaki
kanan, siku
kanan luka robek
dan lecet di dahi
kanan.TD 130/90
mmHg, nadi 96
x/menit, RR 22
x/menit, suhu
36,6 C.

20
2 Senin, 17 April DS: pasien Gangguan Nyeri
2017, jam 15.00 mengatakan jari mobilisasi fisik
wib kedua telapak
kaki kanan terasa
sakit digerakkan
dan sulit untuk
berjalan.
DO: pasien
tampak menahan
sakit, bedrest,
kaki kanan
tampak bengkak
dan teraba
hangat.
3 Senin, 17 April DS: pasien Resiko infeksi Trauma /
2017, jam 15.00 mengatakan kerusakan
wib terdapat luka jaringan
lecet dilutut dan
telapak kaki
kanan, siku
kanan robek 3
cm dan ada luka
lecet di dahi.
DO: pasien
tampak menahan
nyeri, badan tak
demam, luka
robek dan lecet
tampak kotor, TD
130/90 mmHg,
nadi 96 x/menit,

21
RR 22 x/menit,
suhu 36,6 C,
lekosit 13.500 u/l

C. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik: terputusnya
kontinuitas jaringan tulang digiti II pedis dextra.
2. Gangguan mobilisasi fisik berhungan dengan adanya nyeri.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya trauma / kerusakan jaringan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama: Tn. S No CM: 491xxx
Umur: 49 Tahun Dx Medis: CF digiti II pedis Dx
Hari/tanggal No Tujuan & kriteria Intervensi Ttd
Dx hasil
Senin, 17 1 NOC: NIC:
April 2017, Pain Control Pain
Setelah dilakukan management
jam 15.00
tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri secara
wib selama 1 x 24 jam: komprehensif:
1. Mengakui faktor lokasi, frekuensi,
penyebab. durasi,
2. Mengetahui nyeri. karakteristik,
3. Menggunakan obat kualitas dan faktor
analgetik. presipitasi.
4. Menjelaskan gejala 2. Observasi reaksi
nyeri. non verbal dari
5. Melaporkan kontrol ketidaknyamanan
nyeri yang telah 3. Kaji budaya yang
dilakukan. mempengaruhi
Pain level respon nyeri.
4. Gunakan teknik
1. Ekspresi wajah.
komunikasi
2. Frekuensi nyeri.
terapeutik untuk
3. Ekspresi wajah
mengetahui
terhadap nyeri. pengalaman nyeri
pasien.
5. Kontrol ruangan

22
yang dapat
mempengaruhi
nyeri.
6. Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
7. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri.
8. Ajarkan pasien
untuk memonitor
nyeri.
9. Kaji tipe dan
sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi.
10. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
11. Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri.
12. Tingkatkan
istirahat.
13. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluham dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
Senin, 17 2 NOC: NIC
Mobility Level Exercise therapy :
April 2017,
Self care : ADLs ambulation
jam 15.00 Setelah dilakukan 1. Monitoring vital
tindakan keperawatan sign
wib
sebelum/sesudah
selama 1 x 24 jam:
latihan dan lihat
1. Klien meningkat respon pasien saat
dalam aktivitas latihan
fisik 2. Konsultasikan
2. Mengerti tujuan dengan terapi fisik
dari peningkatan tentang rencana
mobilitas ambulasi sesuai
3. Memverbalisasikan dengan kebutuhan
perasaan dalam 3. Bantu klien untuk
meningkatkan menggunakan
kekuatan dan tongkat saat berjalan
kemampuan dan cegah terhadap
berpindah cedera

23
4. Memperagakan 4. Ajarkan pasien atau
penggunaan alat tenaga kesehatan
Bantu untuk lain tentang teknik
mobilisasi (walker) ambulasi
5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
8. Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
Senin, 17 3 NOC: NIC:
April 2017, Infection severity Infection
Setelah dilakukan protection
jam 15.00
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan
wib selama 1 x 24 jam: gejala infeksi.
1. Tidak ada demam 2. Beri dukungan
2. Tidak ada nyeri nutrisi yang adequat.
3. Tingkatkan istirahat.
4. Tingkatkan asupan
cairan.
5. Anjurkan pasien
untuk
mengkonsumsi
antibiotik.
6. Monitor adanya
perubahan tingkat
energi dan
kelemahan.
7. Ajarkan pasien dan
keluarga dalam
pencegahan infeksi.

24
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama: Tn. S No CM: 491xxx
Umur: 49 Tahun Dx Medis: CF digiti II pedis Dx
Hari/tanggal/jam No Implementasi Respon Ttd
Dx
Senin, 17 April 1 1. Mengkaji nyeri S: pasien
2017, jam 15.30 secara mengatakan
komprehensif:
wib nyeri di jari II
lokasi, frekuensi,
durasi, pedis kaki
karakteristik, kanan masih
kualitas dan faktor
terasa skala 5
presipitasi.
2. Mengontrol (1-10), terasa
ruangan yang dapat seperti teriris-
mempengaruhi
iris, dan
nyeri.
3. Mengajarkan sedikit
pasien untuk berkurang dari
memonitor nyeri. sebelumnya.
4. Memberikan
analgetik (injeksi O: pasien
ketorolac 30 mg/8 tampak
jam) untuk menahan
mengurangi nyeri
nyeri, gelisah
5. Mengkolaborasikan
dengan dokter jika dan keringat
ada keluham dan dingin, TD
tindakan nyeri
120/90
tidak berhasil
mmHg, nadi
88 x/menit,
suhu 36,4 C,
RR 20 x/menit
.

25
Senin, 17 April 2 1. Memonitor vital S: pasien
sign
2017, jam 15.30 mengatakan
sebelum/sesudah
wib latihan dan lihat jari II telapak
respon pasien saat
kaki kanan
latihan
2. Mengajarkan masih terasa
pasien atau tenaga
sakit untuk
kesehatan lain
tentang teknik digerakan
ambulasi
apalagi untuk
3. Mengkaji
kemampuan pasien berjalan
dalam mobilisasi
O: pasien
4. Melatih pasien
dalam pemenuhan tampak
kebutuhan ADLs
menahan
secara mandiri
sesuai kemampuan nyeri, tampak
5. Mendampingi dan
berhati-hati,
membantu pasien
saat mobilisasi dan bedrest, ADL
bantu penuhi
dibantu
kebutuhan ADLs
pasien. keluarga.
Senin, 17 April 3 1. Mengkaji tanda S: pasien
2017, jam 15.30 dan gejala infeksi mengatakan
2. Merawat luka
wib luka robek
dengan benar
3. Menganjurkan terasa nyeri
pasien menjaga dan luka lecet
kebersihan luka
tampak sedikit
4. Memberikan terapi
antibiotik bila basah
diperlukan O: pasien tak
demam, kaki
kanan tampak
bengkak,
teraba hangat,
suhu 36,4 C,
luka lecet

26
tampak basah,
tak ada pus.

F. EVALUASI
Nama: Tn. S No CM: 491xxx
Umur: 49 Tahun Dx Medis: CF digiti II pedis Dx
No Hari/tanggal/jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Senin, 17 April S: pasien mengatakan nyeri di jari II
2017, jam 16.00 telapak kaki kanan masih terasa skala
wib 5 (1-10), terasa seperti teriris-iris, dan
sedikit berkurang dari sebelumnya.
O: pasien tampak menahan nyeri,
gelisah dan keringat dingin, TD
120/90 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu
36,4 C, RR 20 x/menit, injeksi
ketorolac 30 mg masuk sesuai
program.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi: kaji nyeri,
ajarkan teknik relaksasi dan
kolaborasi dokter.
2 Senin, 17 April S: pasien mengatakan jari kedua
2017, jam 16.00 telapak kaki kanan masih terasa sakit
wib untuk digerakan apalagi untuk
berjalan
O: pasien tampak menahan nyeri,
tampak berhati-hati, bedrest, ADL
dibantu keluarga.

27
A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilakukan kembali: kaji
kemampuan mobisasi pasien, ajarkan
ADL mandiri pasien, ajak keluarga
bantu ADL pasien.
3 Senin, 17 April S: pasien mengatakan luka robek
2017, jam 16.00 terasa nyeri dan luka lecet tampak
wib sedikit basah
O: pasien tak demam, kaki kanan
tampak bengkak, teraba hangat, suhu
36,4 C, luka lecet tampak basah, tak
ada pus, injeksi cefazolin 1 gr masuk
sesuai advise dokter.
A: masalah belum dapat teratasi
P: intervensi dilakukan: kaji ulang
tanda infeksi, rawat luka rutin,
kolaborasi dokter.

28

Anda mungkin juga menyukai