PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMITO
Jalan Trans Sulawesi Desa Lemito Utara, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007/I/2017

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Lemito

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Sisca Agustia Olii

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP. No 15/1993 a.

b. Jabatan b. Dokter Umum Puskesmas Lemito

c. Gaji pokok c.

d. Tingkat Peraturan menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelacakan Gizi Buruk

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lemito

b. Tempat tujuan b. Desa Lemito, Desa Lemito Utara, Desa Ken

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal berangkat b. 03 Januari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 05 Januari 2017

8. Pengikut : Nama : UMUR Hubungan keluarga /Keterangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

9. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. DPA Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuwat

b. Kegiatan b.

c. Kode rekening c.

10. Keterangan lain-lain Nomor SPT

Tanggal

Dikeluarkan di
Pada tanggal

Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002
HUWATO

emito, Kab. Pohuwato

N DINAS
007/I/2017

Puskesmas Lemito

Agustia Olii

r Umum Puskesmas Lemito

nakan Pelacakan Gizi Buruk

n Darat

smas Lemito

Lemito, Desa Lemito Utara, Desa Kenari

an keluarga /Keterangan

Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuwato T.A 2017

: 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007/I/2017

: 02 Januari 2017

: Lemito
 : 02 Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Lemito
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Ke : Desa Lemito, Desa Lemito Utara
dan Desa Kenari

Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002

I. Tiba di : Desa Lemito Berangkat dari : Desa Lemito

Pada Tanggal : 03 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Lemito Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Kepala : Desa Lemito

........................................ ........................................
Nip. Nip.
II. Tiba di : Desa Lemito Utara Berangkat dari : Desa Lemito Utara
Pada Tanggal : 04 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Lemito Utara Pada Tanggal : 04 Januari 2017
Kepala : Desa Lemito Utara

......................................... .........................................
Nip. Nip.
III. Tiba di : Desa Kenari Berangkat dari : Desa Kenari
Pada Tanggal : 05 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Kenari Pada Tanggal : 05 Januari 2017
Kepala : Desa Kenari

......................................... .........................................
Nip. Nip.
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Lemito Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalamwaktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 05 Januari 2017
singkatnya.

Kepala Puskesmas Lemito Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002 NIP. 19860706 201101 2 002
V. Catatan Lain-lain :
VI. PERHATIAN
Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
mito, Desa Lemito Utara
Kenari

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
06 201101 2 002

.......................

........................

........................

n bahwa perjalanan
ata-mata untuk
yang sesingkat-

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
06 201101 2 002
 pejabat yang
eraturan-peraturan
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMITO
Jalan Trans Sulawesi Desa Lemito Utara, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007.a/I/2017

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Lemito

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Sisca Agustia Olii

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP. No 15/1993 a.

b. Jabatan b. Dokter Umum Puskesmas Lemito

c. Gaji pokok c.

d. Tingkat Peraturan menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelacakan Gizi Buruk

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lemito

b. Tempat tujuan b. Desa Lomuli, Desa Babalonge

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat b. 06 Januari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 07 Januari 2017

8. Pengikut : Nama : UMUR Hubungan keluarga /Keterangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

9. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. DPA Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuwat

b. Kegiatan b.

c. Kode rekening c.

10. Keterangan lain-lain Nomor SPT

Tanggal

Dikeluarkan di
Pada tanggal
 Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002
HUWATO

emito, Kab. Pohuwato

N DINAS
007.a/I/2017

Puskesmas Lemito

Agustia Olii

r Umum Puskesmas Lemito

nakan Pelacakan Gizi Buruk

n Darat

smas Lemito

Lomuli, Desa Babalonge

an keluarga /Keterangan

Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuwato T.A 2017

: 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007.a/I/201

: 05 Januari 2017

: Lemito
: 05 Januari 2017
 Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Lemito
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Januari 2017
Ke : Desa Lomuli dan Babalonge

Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002

I. Tiba di : Desa Lomuli Berangkat dari : Desa Lomuli

Pada Tanggal : 06 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Lomuli Pada Tanggal : 06 Januari 2017
Kepala : Desa Lomuli

........................................ ........................................
Nip. Nip.
II. Tiba di : Desa Babalonge Berangkat dari : Desa Babalonge
Pada Tanggal : 07 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Babalonge Pada Tanggal : 07 Januari 2017
Kepala : Desa Babalonge

......................................... .........................................
Nip. Nip.
III. Tiba kembali di : Puskesmas Lemito Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalamwaktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 07 Januari 2017
singkatnya.

Kepala Puskesmas Lemito Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002 NIP. 19860706 201101 2 002
IV. Catatan Lain-lain :
V. PERHATIAN

Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
muli dan Babalonge

kesmas Lemito

anti Soga,SKM
06 201101 2 002

.......................

........................

n bahwa perjalanan
ata-mata untuk
yang sesingkat-

kesmas Lemito

anti Soga,SKM
06 201101 2 002

pejabat yang
eraturan-peraturan
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMITO
Jalan Trans Sulawesi Desa Lemito Utara, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007/I/2017

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Lemito

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Ferdawaty Yunus, A.MG

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP. No 15/1993 a.

b. Jabatan b. Petugas Gizi Puskesmas Lemito

c. Gaji pokok c.

d. Tingkat Peraturan menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelacakan Gizi Buruk

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lemito

b. Tempat tujuan b. Desa Lemito, Desa Lemito Utara, Desa K

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal berangkat b. 03 Januari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 05 Januari 2017

8. Pengikut : Nama : UMUR Hubungan keluarga /Keterangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

9. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. DPA Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuw

b. Kegiatan b.

c. Kode rekening c.

10. Keterangan lain-lain Nomor SPT

Tanggal

Dikeluarkan di
Pada tanggal
 Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 00
UWATO

mito, Kab. Pohuwato

DINAS
07/I/2017

Puskesmas Lemito

ty Yunus, A.MG

as Gizi Puskesmas Lemito

nakan Pelacakan Gizi Buruk

n Darat

smas Lemito

Lemito, Desa Lemito Utara, Desa Kenari

an keluarga /Keterangan

Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuwato T.A 2017

: 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007/I/2017

: 02 Januari 2017

: Lemito
: 02 Januari 2017
 Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Lemito
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Ke : Desa Lemito, Desa Lemito Utara
dan Desa Kenari

Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002

I. Tiba di : Desa Lemito Berangkat dari : Desa Lemito

Pada Tanggal : 03 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Lemito Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Kepala : Desa Lemito

........................................ ........................................
Nip. Nip.
II. Tiba di : Desa Lemito Utara Berangkat dari : Desa Lemito Utara
Pada Tanggal : 04 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Lemito Utara Pada Tanggal : 04 Januari 2017
Kepala : Desa Lemito Utara

......................................... .........................................
Nip. Nip.
III. Tiba di : Desa Kenari Berangkat dari : Desa Kenari
Pada Tanggal : 05 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Kenari Pada Tanggal : 05 Januari 2017
Kepala : Desa Kenari

......................................... .........................................
Nip. Nip.
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Lemito Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalamwaktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 05 Januari 2017
singkatnya.

Kepala Puskesmas Lemito Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002 NIP. 19860706 201101 2 002
V. Catatan Lain-lain :
VI. PERHATIAN
Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
mito, Desa Lemito Utara
Kenari

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
06 201101 2 002

.......................

........................

........................

n bahwa perjalanan
ata-mata untuk
yang sesingkat-

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
06 201101 2 002

pejabat yang
eraturan-peraturan
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMITO
Jalan Trans Sulawesi Desa Lemito Utara, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007.a/I/2017

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Lemito

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Ferdawaty Yunus, A.MG

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP. No 15/1993 a.

b. Jabatan b. Petugas Gizi Puskesmas Lemito

c. Gaji pokok c.

d. Tingkat Peraturan menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelacakan Gizi buruk

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lemito

b. Tempat tujuan b. Desa Lomuli, Desa Babalonge

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat b. 06 Januari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 07 Januari 2017

8. Pengikut : Nama : UMUR Hubungan keluarga /Keterangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

9. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. DPA Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuw

b. Kegiatan b.

c. Kode rekening c.

10. Keterangan lain-lain Nomor SPT

Tanggal

Dikeluarkan di
Pada tanggal
 Kepala Puskesmas Lemit

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 0
HUWATO

emito, Kab. Pohuwato

N DINAS
07.a/I/2017

Puskesmas Lemito

ty Yunus, A.MG

as Gizi Puskesmas Lemito

nakan Pelacakan Gizi buruk

n Darat

smas Lemito

Lomuli, Desa Babalonge

an keluarga /Keterangan

Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuwato T.A 2017

: 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007.a/I/2017

: 05 Januari 2017

: Lemito
: 05 Januari 2017
 Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Lemito
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Januari 2017
Ke : Desa Lomuli dan Desa Babalonge

Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002

I. Tiba di : Desa Lomuli Berangkat dari : Desa Lomuli

Pada Tanggal : 06 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Lomuli Pada Tanggal : 06 Januari 2017
Kepala : Desa Lomuli

........................................ ........................................
Nip. Nip.
II. Tiba di : Desa Babalonge Berangkat dari : Desa Babalonge
Pada Tanggal : 07 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Babalonge Pada Tanggal : 07 Januari 2017
Kepala : Desa Babalonge

......................................... .........................................
Nip. Nip.
III. Tiba kembali di : Puskesmas Lemito Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalamwaktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 07 Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002 NIP. 19860706 201101 2 002
IV. Catatan Lain-lain :
V. PERHATIAN
Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
muli dan Desa Babalonge

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
706 201101 2 002

.......................

........................

n bahwa perjalanan tersebut

untuk kepentingan jabatan
atnya.

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
706 201101 2 002

pejabat yang mengesahkan

uran keuangan negara
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMITO
Jalan Trans Sulawesi Desa Lemito Utara, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007/I/2017

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Lemito

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Sutari Rahim

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP. No 15/1993 a.

b. Jabatan b. Kader Kesehatan

c. Gaji pokok c.

d. Tingkat Peraturan menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelacakan Gizi Buruk

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lemito

b. Tempat tujuan b. Desa Lemito, Desa Lemito Utara, Desa K

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal berangkat b. 03 Januari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 05 Januari 2017

8. Pengikut : Nama : UMUR Hubungan keluarga /Keterangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

9. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. DPA Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuw

b. Kegiatan b.

c. Kode rekening c.

10. Keterangan lain-lain Nomor SPT

Tanggal

Dikeluarkan di
Pada tanggal
 Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 00
UWATO

mito, Kab. Pohuwato

DINAS
07/I/2017

Puskesmas Lemito

ahim

Kesehatan

nakan Pelacakan Gizi Buruk

n Darat

smas Lemito

Lemito, Desa Lemito Utara, Desa Kenari

an keluarga /Keterangan

Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuwato T.A 2017

: 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007/I/2017

: 02 Januari 2017

: Lemito
: 02 Januari 2017
 Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Lemito
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Ke : Desa Lemito, Desa Lemito Utara
dan Desa Kenari

Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002

I. Tiba di : Desa Lemito Berangkat dari : Desa Lemito

Pada Tanggal : 03 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Lemito Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Kepala : Desa Lemito

........................................ ........................................
Nip. Nip.
II. Tiba di : Desa Lemito Utara Berangkat dari : Desa Lemito Utara
Pada Tanggal : 04 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Lemito Utara Pada Tanggal : 04 Januari 2017
Kepala : Desa Lemito Utara

......................................... .........................................
Nip. Nip.
III. Tiba di : Desa Kenari Berangkat dari : Desa Kenari
Pada Tanggal : 05 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Kenari Pada Tanggal : 05 Januari 2017
Kepala : Desa Kenari

......................................... .........................................
Nip. Nip.
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Lemito Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalamwaktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 03 Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002 NIP. 19860706 201101 2 002
V. Catatan Lain-lain :
VI. PERHATIAN
Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
mito, Desa Lemito Utara
Kenari

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
706 201101 2 002

.......................

........................

........................

n bahwa perjalanan tersebut

a untuk kepentingan jabatan
katnya.

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
706 201101 2 002

pejabat yang mengesahkan

uran keuangan negara
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMITO
Jalan Trans Sulawesi Desa Lemito Utara, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007.a/I/2017

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Lemito

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Sutari Rahim

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP. No 15/1993 a.

b. Jabatan b. Kader Kesehatan

c. Gaji pokok c.

d. Tingkat Peraturan menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelacakan Gizi buruk

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lemito

b. Tempat tujuan b. Desa Lomuli, Desa Babalonge

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat b. 06 Januari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 07 Januari 2017

8. Pengikut : Nama : UMUR Hubungan keluarga /Keterangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

9. Pembebanan anggaran :

a. Instansi a. DPA Satker Dinas Kesehatan Kab. Po

b. Kegiatan b.
 c. Kode rekening c.

10. Keterangan lain-lain Nomor SPT

Tanggal

Dikeluarkan di
Pada tanggal

Kepala Puskesmas Le

Serly Febriyanti Soga,

NIP. 19860706 201101
HUWATO

mito, Kab. Pohuwato

N DINAS
07.a/I/2017

Puskesmas Lemito

ahim

Kesehatan

nakan Pelacakan Gizi buruk

n Darat

smas Lemito

Lomuli, Desa Babalonge

an keluarga /Keterangan

Satker Dinas Kesehatan Kab. Pohuwato T.A 2017

 : 800/PKM-LMT/DAK-BOK/007.a/I/2017

: 05 Januari 2017

: Lemito
: 05 Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Lemito
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 06 Januari 2017
Ke : Desa Lomuli dan Desa Babalonge

Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002

I. Tiba di : Desa Lomuli Berangkat dari : Desa Lomuli

Pada Tanggal : 06 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Lomuli Pada Tanggal : 06 Januari 2017
Kepala : Desa Lomuli

........................................ ........................................
Nip. Nip.
II. Tiba di : Desa Babalonge Berangkat dari : Desa Babalonge
Pada Tanggal : 07 Januari 2017 Ke : Puskesmas Lemito
Kepala : Desa Babalonge Pada Tanggal : 07 Januari 2017
Kepala : Desa Babalonge

......................................... .........................................
Nip. Nip.
III. Tiba kembali di : Puskesmas Lemito Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalamwaktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : 07 Januari 2017

Kepala Puskesmas Lemito Kepala Puskesmas Lemito

Serly Febriyanti Soga,SKM Serly Febriyanti Soga,SKM

NIP. 19860706 201101 2 002 NIP. 19860706 201101 2 002
IV. Catatan Lain-lain :
V. PERHATIAN
Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian, kealpaanya.
muli dan Desa Babalonge

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
706 201101 2 002

.......................

........................

n bahwa perjalanan tersebut

untuk kepentingan jabatan
atnya.

skesmas Lemito

yanti Soga,SKM
706 201101 2 002

pejabat yang mengesahkan

uran keuangan negara