Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PERJANJIAN KERJA SAMA FM.AEI.72_rev.

04/02/16

PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN-I : IDENTITAS CALON PELANGGAN


NO. ID PELANGGAN :
( diisi oleh PT. Arah Environmetal Indonesia )
NAMA PENGHASIL :
JENIS PERUSAHAAN : RSUD RSIA / RSB KLINIK / LAB DOKTER / BIDAN PRAKTEK

HOTEL PERCETAKAN KANTOR LAINNYA

ALAMAT :
( sesuai domisili penghasil )
KELURAHAN (wajib diisi) Kode Pos:
KECAMATAN (wajib diisi) Diisi oleh ARAH

KABUPATEN / KOTA (wajib diisi) : Kode :

PROVINSI (wajib diisi) : Kode :

NO. TELEPON :
NO. FAX :
E-MAIL :
NPWP
( dilampirkan copy NPWP untuk faktur pajak)
NAMA PENANDATANGAN :
JABATAN PENANDATANGAN :
NO. IDENTITAS :
( dilampirkan copy kartu identitas )
ALAMAT PENAGIHAN :
( bila berbeda dengan alamat praktek )

TANGGAL MULAI KONTRAK :


KONTAK PERSON :
JABATAN :
NO. TELEPON / HP :
BAGIAN-II : JENIS LAYANAN YANG DIPILIH
JENIS KONTRAK LAYANAN DAN HARGA : PAKET BULANAN (paling sedikit mengambil 1 kali layanan per bulan)
(semua harga belum termasuk PPN 10%) Rp / Layanan
PAKET TAHUNAN
Rp / Tahun
NON PAKET (paling sedikit menghasilkan limbah 120 kg per bulan)
Rp / Kg
JENIS LIMBAH B3 MEDIS
(wajib diisi) NON MEDIS (sebutkan)

BAGIAN-III : FASILITAS DAN AKSES MASUK KE LOKASI


FASILITAS : Unit Safety Box 12.5 liter Unit Wheeled Bin 240 liter

JALAN AKSES LOKASI SARANA KESEHATAN : Bisa/Boleh Tidak Bisa/Boleh dilewati Truk
BATASAN UKURAN TRUK MASUK KE LOKASI : Hanya Mobil Boks Kecil (semisal L-300 / GRAN MAX) Bisa Segala Ukuran Truk Boks
BATASAN JAM LAYANAN DI SARANA KESEHATAN : Tidak Ada Batasan Jam Masuk ke Lokasi Hanya Dapat Masuk Jam
KETENTUAN MASUK KE LOKASI (sebutkan aturannya) :
KETERSEDIAAN PARKIR TRUK DI LOKASI : Tersedia dg Jarak meter dari Lokasi Tidak Tersedia (Bisa) Parkir
KOORDINAT LOKASI (GPS / Kirim Google Maps-nya) : Latitude (awali '-') Longitude

Calon Pelanggan Customer Relation Office CRO (admin)


Tanda tangan dan stempel

Form dapat di Fax : 0274- 4530331 ; Telp. 0274-4530330 Call Center : Sms - Whatspp 0815.681.5454