Anda di halaman 1dari 1

Dengan hadirnya surat pernyataan ini, mohon untuk untuk dibuatkan surat rujukan.

Nama : Idham

Umur : 72 tahun

Alamat : Gunung Terang

Diagnosa : Arthrosis extremitas inferior dextra e.c Hiperuricemia dd/HNP? Et


hipertensi grade II

Yang Bersangkutan Pernah Dirawat Di Puskesmas PONED Kibang Budi Jaya, Tanggal 09
Oktober 2016 dengan hasil pemeriksaan TD : 170 / 100 mmHg, Nadi : 80x / mnt, Suhu : 36,5
AU : 6,8 gr / dl.

Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatiannya kami mengucapkan
terimakasih.

DOKTER PEMERIKSA

DR.NILAWATY
NIP.197504102002 122002