Format Laporan Diare PKM 2016
Diunggah oleh
pkm gapuraHak Cipta
Format Tersedia
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
Format Tersedia
Format Laporan Diare PKM 2016
Diunggah oleh
pkm gapuraHak Cipta:
Format Tersedia
BULAN : ................................................. : ..
TAHUN : ................................................. : ............
0 - 6 Bln 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah Penderita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA DEHIDRASI
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41)
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+42)
DIARE MENDAPAT
ZINC (37+38+39)
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare <
M P M P M P M P M P M
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
E DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................
HATAN
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian
> 5 Th diberi
0-<1 Th
Zinc Zinc
RL Oralit RL
0-6 Bln 6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln 6Bln-<1Th 1-4 Th L P
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM : 13F
KADER
Total Penderita Fasyankes
1-4 Th 5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P TOTAL
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
................................................................................
BULAN : ................................................. : ..
TAHUN : ................................................. : ............
0 - 6 Bln 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah Penderita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA DEHIDRASI
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41)
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+42)
DIARE MENDAPAT
ZINC (37+38+39)
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare <
M P M P M P M P M P M
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
E DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................
HATAN
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian
> 5 Th diberi
0-<1 Th
Zinc Zinc
RL Oralit RL
0-6 Bln 6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln 6Bln-<1Th 1-4 Th L P
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM : 13F
KADER
Total Penderita Fasyankes
1-4 Th 5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P TOTAL
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
................................................................................
BULAN : ................................................. : ..
TAHUN : ................................................. : ............
0 - 6 Bln 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah Penderita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA DEHIDRASI
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41)
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+42)
DIARE MENDAPAT
ZINC (37+38+39)
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare <
M P M P M P M P M P M
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
E DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................
HATAN
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian
> 5 Th diberi
0-<1 Th
Zinc Zinc
RL Oralit RL
0-6 Bln 6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln 6Bln-<1Th 1-4 Th L P
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM : 13F
KADER
Total Penderita Fasyankes
1-4 Th 5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P TOTAL
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
................................................................................
BULAN : ................................................. : ..
TAHUN : ................................................. : ............
0 - 6 Bln 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah Penderita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TANPA DEHIDRASI
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41)
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+42)
DIARE MENDAPAT
ZINC (37+38+39)
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare <
M P M P M P M P M P M
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
E DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................
HATAN
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian
> 5 Th diberi
0-<1 Th
Zinc Zinc
RL Oralit RL
0-6 Bln 6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln 6Bln-<1Th 1-4 Th L P
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM : 13F
KADER
Total Penderita Fasyankes
1-4 Th 5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P TOTAL
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
................................................................................
Anda mungkin juga menyukai
- Undangan H RudiDokumen8 halamanUndangan H Rudipkm gapuraBelum ada peringkat
- Asuhan Keperawatan GastroenteritisDokumen31 halamanAsuhan Keperawatan Gastroenteritispkm gapuraBelum ada peringkat
- Sop SoapDokumen2 halamanSop Soappkm gapuraBelum ada peringkat
- JadwalDokumen4 halamanJadwalpkm gapuraBelum ada peringkat
