PEMERINTAH KOTA

00 BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
Jl. S. Parman Kav. Sei Pancur Blok I No. 01 Kel. Tanjung Piayu, Kec. Sei Beduk,
Telepon (0778 ) 7371370 e-mail : pseipancur@yahoo.com
KOTA BATAM
Kode Pos : 29437

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SEI PANCUR

Nomor : 800/C.VII/PNC/SK/01/2017

TENTANG

PROSEDUR RUJUKAN EKSTERNAL DI WILAYAH PUSKESMAS SEI PANCUR

KEPALA UPT PUSKESMAS SEI PANCUR,

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

Puskesmas, petugas pelayanan klinis perlu mengetahui dan
mengerti prosedur rujukan eksternal agar dapat
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan
memperhatikan kebutuhan pelanggan.
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas
ditetapkan prosedur rujukan eksternal dengan keputusan
Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-undang No 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen Lembaga Negara Republik indonesia Tahun
1999 Nomor 42;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang praktek Kedokteran, Tambahan Lembaga Negara
Republik Indonesia Nomor 4431;

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik,Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan,Lembaga Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144;

5. Peraturan presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

2012 tentang Kerangka Kualifikasi nasional
 Indonesia,Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang sistem Kesehatan Nasional,Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 201 Nomor 193;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008

tentang Rekam medis;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008

tentang persetujuan Tindakan Kedokteran;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161 Tahun 2010

tentang Registrasin Tenaga Kesehatan;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011

tentang Izin Praktik dan Pelaksana Praktik Kedokteran;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 05 Tahun 2014

tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes
Primer;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

09 Tahun 2014 tentang Klinik;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014

tentang Akreditasi Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PROSEDUR

RUJUKAN EKSTERNAL DI WILAYAH PUSKESMAS SEI PANCUR.

Kesatu : Prosedur rujukan eksternal seperti yang tertera pada SOP.

Kedua : Surat keputusan ini mulai berlaku mulai tanggal ditetapkan,

dan ternyata apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Batam

Pada Tanggal : Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SEI PANCUR

SURIYATI
 RUJUKAN

No.Dokumen : 01 /C.VII/PNC/SOP/01/
2017
SOP No.Revisi : 00
Tanggal Terbit : 09 Januari 2017
PEMERINTAH
KOTA BATAM Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS dr. SURIYATI, MKKK
SEI PANCUR NIP. 19670603 200701 2 021
1. Pengertian Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (kepada unit yang lebih
mampu menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat
kemampuanya).
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam merujuk pasien ke instansi dengan
sarana pelayanan yang lebih tinggi dan lengkap.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sei Pancur tentang Penyusunan
Layanan Klinis nomor: /C.IX/PNC/SK/01/2017
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 05 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter di Fasyankes Primer.

5. Alat dan Alat :

Bahan a) Termometer.
b) Tensi meter.
c) Stetoskop.
d) Alat tulis.
e) Oksigen
f) Ambulans
Bahan :
a) Masker.
b) Handscoon.
6. Prosedur 1. Petugas melakukan pengkajian terhadap pasien, mulai dari anamnesa,
pemeriksaan fisik & tanda-tanda vital sampai dengan pemeriksaan
penunjang apabila diperlukan.
2. Petugas menegakkan diagnosa
3. Apabila perlu penanganan lebih lanjut pasien/keluarga diberitahu
bahwa masalahnya tidak bisa ditangani di puskesmas dan harus di
rujuk ke institusi lain yang lebih tinggi.
4. Petugas & pasien/keluarga membuat kesepakatan RS yang akan dituju
5. Jika pasien/keluarga menyetujui, Petugas membuatkan surat rujukan
sesuai dengan penanggungan yang dimiliki oleh pasien, Umum,BPJS
dan KIS.
6. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien/keluarganya
7. Petugas menghubungi RS yang akan dituju
8. Petugas menyiapkan mobil ambulans untuk sarana merujuk
 9. Petugas menyiapkan obat dan alat yang dibutuhkan didalam mobil
ambulans
10. Petugas mendampingi pasien selama perjalanan sampai di RS
7. Bagan Alir

Petugas menegakkan
Petugas melakukan diagnosa
pengkajian

Petugas & YA
Petugas pasien/keluarga
membuat kesepakatan
Rujuk
membuatkan
surat rujukan RS yang akan dituju

TIDAK
petugas menjelaskan
Petugas ke pasien / keluarganya
menyerahkan surat tentang penyakitnya
rujukan kepada
pasien / keluarganya

Petugas Pasien pulang

menghubungi RS
yang akan dituju

Petugas menyiapkan
mobil ambulans
untuk sarana
merujuk

Petugas menyiapkan Petugas mendampingi

obat dan alat yang pasien selama perjalanan
dibutuhkan di dalam sampai di RS
mobil ambulans

8. Hal-hal Keadaan umum pasien.

yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait UGD.

Rawat inap.

Rekam medis.

RS rujukan.
10. Dokumen Simpus.
terkait
Rekam medis.

Kertas resep.

Buku register.
11. Rekam histori
Perubahan
No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai di
berlakukan