BERITA SEWA RUANG PERTEMUAN

Nomer : ..... / / 435.102.No.kode Puskesmas / 2016

PROGRAM : ....................
KEGIATAN : ...................
KODE REKENING : 1.02.01.06.10.5.2.2.07.03
SUMBER : APBD
TAHUN : 2016

Pada hari ini Senin tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu enam belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. N a m a : ............
Nip : ...............
Jabatan : ..............................
Alamat : Jalan RayaGanding
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT
PUSKESMAS ..........................

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a :
Jabatan : .............................................
Alamat : ........................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyewa ruang pertemuan
Dinas kesehatan Kabupaten Sumenep kepada PIHAK KEDUA selama 1 ( satu ) hari untuk
.....................................................di UPT Puskesmas pada tanggal 19 April 2016

Demikian Berita Sewa ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) dan ditanda tangani
oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PIHAK KE DUA PIHAK KESATU

.. .........................