Anda di halaman 1dari 2

PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : Irfan Hidayat
NIM : I 4051161019
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada : Hari Jumat, dan Sabtu, tanggal 10 Maret 2017-
11 Maret 2017. Keterangan : Shift jaga (Jumat :Pagi , dan sabtu : pagi)
Dengan alasan :
1. Harus pulang kampung untuk menghadiri acara keluarga ( pernikahan saudara/ Kakak)
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :
No Tanggal Jadwal Shift Pergantian Jadwal Shift
1 6 Maret 2017 Dinas Malam
2 7 Maret 2017 Dinas Siang
3 8 Maret 2017 Dinas Pagi dan Siang (double shift)
4 9 Maret 2017 Dinas Pagi
5 10 Maret 2017 -
6 11 Maret 2017 -
Total Shift 5 Shift

Menyetujui, Maret 2017


Pembimbing

(.)
NIP.
Bukti telah mengganti jadwal dinas
Dengan ini saya,
Nama :
NIP :
Selaku asisten pembimbing / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa
mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah
diajukan oleh mahasiswa tersebut
Singkawang, Maret 2017
Hormat kami,

(.)
NIP.
LAMPIRAN

No Tanggal Jadwal Dinas Seharusnya


1 6 Maret 2017 Dinas Malam
2 7 Maret 2017 Extra (Libur)
3 8 Maret 2017 Dinas Siang
4 9 Maret 2017 Dinas Pagi
5 10 Maret 2017 Dinas Pagi
6 11 Maret 2017 Dinas Pagi
Total Shift 5 Shift