A Psiquiatria e seu olhar

Marcus Andr Vieira

Material preparado com auxlio de Cristiana Maranho e Luisa Ferreira

Substncias Psicoativas
Fonte: http://www.brasil.gov.br/enfrentandoocrack/publicacoes/material- 2
informativo/serie-por-dentro-do-assunto/glossario.pdf
Professor Marcus Andr Vieira
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Dados do Incio do uso de lcool
A Organizao Mundial da Sade (OMS)
aponta o lcool como sendo a substncia
psicoativa mais consumida por crianas e
adolescentes.
A mdia de idade, no Brasil, para o
primeiro uso de lcool de 12,5 anos.
A forma mais comum de uso do lcool
por adolescentes o binge (abuso
episdico e em grandes quantidades).
Alm disso, estudos epidemiolgicos tm
mostrado que o incio do consumo de
lcool, cigarro e outras drogas ocorre
predominantemente durante a
adolescncia.
Fonte: Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas: aperfeioamento para profissionais de sade e assistncia social.
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Ministrio da Justia.

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Contexto Global OMS 2004
O consumo de substncias e as farmacodependncias
representam uma importante fardo para indivduos e sociedades
em todo o mundo.
O Relatrio sobre a Sade no Mundo de 2002 indicava que 8,9%
da carga global das doenas resultam do consumo de
substncias psicoativas.
O mesmo relatrio mostrava que, em 2000, o tabaco
representava 4,1%, o lcool 4% e as drogas ilcitas 0,8% da
carga global das doenas.
Uma grande parte dessa carga, que se pode atribuir ao consumo
de substncias e as farmacodependncias, resulta de vrios
problemas sanitrios e sociais, incluindo HIV/AIDS, que em
muitos pases e causado pelo uso de drogas injetveis.

Fonte: Organizao Mundial da Sade. Neurocincia de consumo e dependncia a substncias psicoactivas : resumo, 2004.

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 Cocana e Crack Brasil
A cocana e o crack so consumidos Cocana em p

por 0,3% da populao mundial. A

maior parte dos usurios concentra-
se nas Amricas (70%).
No Brasil, nas salas de emergncia, a
cocana responsvel por 30% a
40% das admisses relacionadas a Pedra de crack
drogas ilcitas, 10% entre todos os
tipos de drogas e 0,5% das
admisses totais.
A populao de usurios
extremamente jovem, variando dos
15 aos 45 anos, com predomnio da
faixa etria dos 20 aos 30 anos.

Fonte: Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas: aperfeioamento para profissionais de sade e assistncia social.
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Ministrio da Justia.

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 Crack possvel vencer !

Visando ampliao e ao fortalecimento do

Plano Integrado, em dezembro
de 2011, j no Governo Dilma Rousseff, foi
lanado o Programa Crack, possvel
vencer! que prope aes em trs eixos:
preveno,cuidado e autoridade.

Tabela 1: Uso na vida de cocana e crack

Regio Cocana Crack

Brasil 2,90% 0,70%
Centro-oeste 2,20% 0,30%
Sul 3,10% 1,10%
Sudeste 3,70% 0,90%
Norte 1,30%
Nordeste 1,20% 0,70%

Fonte: II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2005.

Fonte: Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas: aperfeioamento para profissionais de sade e assistncia social. Secretaria Nacional de Polticas sobre
Drogas. Ministrio da Justia.
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 Quando se trata das patologias decorrentes do uso de drogas a
psiquiatria tende a ser convocada a atuar no plano da articulao entre
clnica e poltica, pois o fenmeno complexo e sempre envolve a Lei e
suas margens.
A hiptese neurolgica, aqui, predomina, especialmente com relao
organizao dos fenmenos clnicos e a mecanismos causais. No
entanto, no plano, do tratamento a restrio da liberdade, seja sob a
forma de internao seja da penalizao do uso ou da participao no
trfico ilcito esto sempre presentes.
Hiptese neurolgica: a partir das mudanas observadas nos receptores
sinpticos neuronais aps uso contnuo de dada substncia em ratos,
assume-se que os fenmenos clnicos observados so resultados de uma
mudana anloga.
A tnica passa a ser: impossvel resistir ao impulso de busca e absoro
da droga, pois a dependncia seria uma doena do crebro e no do
sujeito. preciso, portanto, buscar ajuda medicamentosa ou
comportamental.

Fonte: Tratamento da dependncia de crack, lcool e outrasMarcus

Professor drogas:Andr
aperfeioamento
Vieira para profissionais de sade e 8
assistncia social. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Ministrio da Justia.
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Mecanismos cerebrais:
neurobiologia e neuroanatomia
O crebro est altamente organizado em vrias regies distintas com
funes especializadas. Uma destas regies, o tronco cerebral, contm
estruturas que so vitais, tais como os centros de controle da respirao e
da vigilncia.
O mesencfalo uma regio que contm muitas zonas de
importncia para a dependncia de substncias psicoativas por estarem
implicadas na motivao e na aprendizagem de importantes estmulos
ambientais, e no reforo de comportamentos que produz consequncias
agradveis e essenciais para a vida, tal como comer e beber.
O prosencfalo mais complexo, e nos seres humanos o seu crtex
muito desenvolvido permitindo pensamentos abstratos e planejamento, e
associaes de pensamentos e lembranas.

Foi demonstrado com tcnicas de imagem do crebro que regies especficas do

prosencfalo so ativadas por estmulos que induzem, na pessoa dependente,
uma necessidade imperiosa (craving) de consumir uma dada substncia, e
que outras regies funcionam de maneira anormal depois da ingesto aguda ou
crnica de substncias e da dependncia instalada.

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Prosencfalo e mesencfalo

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reas do crebro

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Transmisso neuronal

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Cocana ligando-se s bombas
de captao
A ativao aumentada dos
receptores do Dopamina causa a
produo aumentada da
eletricidade na regio ps-sinptica.
Isto causa muitas mudanas nesta
regio causando alteraes nos
testes padres.
Com uso continuado da cocana, o
corpo confia nesta droga para
manter
sentimentos recompensando. A
pessoa pode uma no mais sentir
os estmulos que esto
aumentados, assim como os
sentimentos de prazer causado
pelas recompensas naturais
(alimento, gua, sexo).

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Critrios de patologia
Apesar do consenso em torno da hiptese
neurolgica no existem marcadores biolgicos
para comprovao a cada caso, portanto os critrios
para diagnstico so clnicos e envolvem variaes
dos seguintes temas:
abuso, tolerncia, abstinncia, dependncia fsica-
psicolgica e prejuzos em reas familiares, sociais,
e profissionais, consequentes ao uso de algum tipo
de substncia.

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 Tradicionalmente se distinguem Impulso e Compulso (ambas
definidas por um apagamento ou encurtamento significativo das
etapas de planejamento, julgamento e elaborao que normalmente
intervm entre o desejo e a ao.
A compulso seria ainda distinguida por associar-se repetio dos
atos e a um objeto tambm repetido. A literatura anglo-sax no
distigue entre as duas.
Desta forma, os transtornos em que a compulso est presente no
quadro clnico se distribuem em: TOC, Transtornos de
personalidade, Transtornos do impulso, Transtornos decorrentes do
uso de substncia.

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 F50-F59 Sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores
fsicos

F50 Transtornos da alimentao

F51 Transtornos no-orgnicos do sono devidos a fatores emocionais
F52 Disfuno sexual, no causada por transtorno ou doena orgnica
F53 Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio, no classificados em outra parte
F54 Fatores psicolgicos ou comportamentais associados a doena ou a transtornos classificados em outra parte
F55 Abuso de substncias que no produzem dependncia
F59 Sndromes comportamentais associados a transtornos das funes fisiolgicas e a fatores fsicos, no
especificadas

F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto

F60 Transtornos especficos da personalidade

F61 Transtornos mistos da personalidade e outros transtornos da personalidade
F62 Modificaes duradouras da personalidade no atribuveis a leso ou doena cerebral
F63 Transtornos dos hbitos e dos impulsos
F64 Transtornos da identidade sexual
F65 Transtornos da preferncia sexual
F66 Transtornos psicolgicos e comportamentais associados ao desenvolvimento sexual e sua orientao
F68 Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto
F69 Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, no especificado

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 F63 Transtornos dos hbitos e dos impulsos
Esta categoria compreende certos transtornos do comportamento que no podem ser classificadas sob outras
rubricas. So caracterizados por atos repetidos, sem motivao racional clara, incontrolveis, e que vo em geral
contra os interesses do prprio sujeito e aqueles de outras pessoas. O sujeito indica que seu comportamento est
associado a impulsos para agir. A causa para estes transtornos no conhecida. Esto aqui reagrupados em razo
de certas semelhanas grandes nas suas descries e no em funo de outras caractersticas comuns importantes
conhecidas.
Exclui:
consumo abusivo habitual de lcool ou de substncias psicoativas (F10-F19)
transtorno dos hbitos e impulsos relacionados com o comportamento sexual (F65.-)
F63.0 Jogo patolgico
Transtorno que consiste em episdios repetidos e freqentes de jogo que dominam a vida do sujeito em detrimento
dos valores e dos compromissos sociais, profissionais, materiais e familiares.
Jogo compulsivo
Exclui:
jogo:
e apostas SOE (Z72.6)
em personalidades dissociais (F60.2)
excessivo em pacientes manacos (F30.-)
F63.1 Piromania
Comportamento caracterizado por atos ou tentativas mltiplas visando a pr fogo em objetos e bens sem motivo
aparente, associado a preocupaes persistentes com relao a fogo ou incndio. Este comportamento se
acompanha freqentemente de um estado de tenso crescente antes do ato e uma excitao intensa imediatamente
aps sua realizao.
Exclui:
piromania (no curso de) (por):
adultos que apresentam uma personalidade dissocial (F60.2)
como razo para comprovao diagnstica (observao) por suspeita de transtorno mental (Z03.2)
esquizofrenia (F20)
intoxicao alcolica ou por substncias psicoativas (F10-F19, com quarto caractere comum .0)
transtornos de conduta (F91.-) Professor Marcus Andr Vieira 30
transtornos mentais orgnicos (F00-F09)
 F63.2 Roubo patolgico [cleptomania]
Transtorno caracterizado pela impossibilidade repetida de resistir aos impulsos de roubar objetos. Os
objetos no so roubados por sua utilidade imediata ou seu valor monetrio; o sujeito pode, ao contrrio,
quer descart-los, d-los ou acumul-los. Este comportamento se acompanha habitualmente de um estado
de tenso crescente antes do ato e de um sentimento de satisfao durante e imediatamente aps sua
realizao.
Exclui:
roubo de loja como razo para observao por suspeita de transtorno mental em seguida (Z03.2)
roubo no curso de um transtorno depressivo (F31-F33)
transtornos mentais orgnicos (F00-F09)
F63.3 Tricotilomania
Transtorno caracterizado por uma perda visvel dos cabelos, causada por uma impossibilidade repetida de
resistir ao impulso de se arrancar os cabelos. O arrancamento dos cabelos precedido em geral de uma
sensao crescente de tenso e seguido de uma sensao de alvio ou de gratificao. No se far este
diagnstico quando o sujeito apresenta uma afeco inflamatria pr-existente do couro cabeludo, ou
quando ele prtica o arrancamento dos cabelos em resposta a delrios ou a alucinaes.
Exclui:
movimentos estereotipados com arrancamento dos cabelos (F98.4)
F63.8 Outros transtornos dos hbitos e dos impulsos
Esta categoria utilizada para outras variedades de comportamento inadaptado persistente e repetido no
secundrio a uma sndrome psiquitrica reconhecida. A pessoa repetidamente no consegue resistir a
impulsos que a levam a adotar este comportamento. H um perodo prodrmico de tenso seguido de uma
sensao de alvio quando da realizao do ato.
Transtorno explosivo intermitente
F63.9 Transtorno dos hbitos e impulsos, no especificado

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Critrios para dependncia de
substncia CID-10
Presena de trs ou mais dos seguintes sintomas em qualquer momento
durante o ano anterior:

1) Um desejo forte ou compulsivo para consumir a substncia;

2) Dificuldades para controlar o comportamento de consumo de substncia em termos

de incio, fim ou nveis de consumo;
3) Estado de abstinncia fisiolgica quando o consumo suspenso ou reduzido,
evidenciado por: sndrome de abstinncia caracterstica; ou consumo da mesma
substncia (ou outra muito semelhante) com a inteno de aliviar ou evitar sintomas de
abstinncia;
4) Evidncia de tolerncia, segundo a qual h a necessidade de doses crescentes da
substncia psicoativa para obter-se os efeitos anteriormente produzidos com doses
inferiores;
5) Abandono progressivo de outros prazeres ou interesses devido ao consumo de
substncias psicoativas, aumento do tempo empregado em conseguir ou consumir a
substncia ou recuperar-se dos seus efeitos;
6) Persistncia no consumo de substncias apesar de provas evidentes de consequncias
manifestamente prejudiciais, tais como leses hepticas causadas por consumo excessivo
de lcool, humor deprimido consequente a um grande consumo de substncias, ou
perturbao das funes cognitivas relacionada com a substncia. Devem fazer-se
esforos para determinar se o consumidor estava realmente, ou poderia estar, consciente
da natureza e da gravidade do dano.

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Fonte: Organizao Mundial da Sade. NeurocinciaProfessor Marcus
de consumo Andr Vieira
e dependncia a substncias psicoactivas : resumo, 2004.
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F10-F19 - Classificao CID 10
F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia
psicoativa
F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de lcool
F11 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiceos
F12 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinides
F13 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e
hipnticos
F14 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocana
F15 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes,
inclusive a cafena
F16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucingenos
F17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo
F18 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes volteis
F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e
ao uso de outras substncias psicoativas

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 F55 Abuso de substncias que no produzem dependncia
Uma ampla variedade de substncias medicamentosas e da medicamentos populares podem estar aqui
compreendidos, entretanto os grupos particularmente importantes so: a) drogas psicotrpicas que no produzem
dependncia, tais como os antidepressivos, b) laxantes e c) analgsicos que podem ser adquiridos sem
prescrio mdica, tais como a aspirina e o paracetamol.
O uso persistente destas substncias pode freqentemente incluir contatos desnecessrios com profissionais
mdicos ou paramdicos e acompanha-se por vezes de efeitos fsicos prejudiciais das substncias. As tentativas
para dissuadir ou proibir o uso dessas substncias so recebidas freqentemente com resistncia; tal fato pode
ocorrer com os laxantes e analgsicos, apesar das advertncias sobre (ou mesmo ocorrncia de) danos fsicos
tais como disfunes renais ou transtornos eletrolticos. Em que pese estar usualmente claro que o paciente
apresenta uma forte motivao para a ingesto da substncia, os sintomas de dependncia ou de abstinncia
no se desenvolvem do mesmo modo como nos casos das substncias psicoativas especificadas em F10-F19.
Abuso de:
anticidos
ervas ou remdios populares
esterides ou hormnios
vitaminas
Hbito laxativo
Exclui:
abuso de substncias psicoativas (F10-F19)

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Consumo de substncias psicoativas:
Fatores de risco e de proteo
Fatores de risco Fatores de proteo
Ambientais Ambientais
. Disponibilidade de drogas; . Situao econmica;
. Pobreza; . Controle de situaes;
. Mudanas sociais; . Apoio social;
. Cultura do crculo de amigos; . Integrao social;
. Profisso; . Acontecimentos positivos da vida.
. Normas e atitudes culturais;
. Polticas sobre drogas,
Tabaco e lcool.
Individuais Individuais
. Pr-disposio gentica . Capacidade de resoluo
. Vtima de maus-tratos de dificuldades;
quando criana; . Eficcia;
. Transtornos da personalidade; . Percepo dos riscos;
. Problemas de ruptura familiar . Otimismo;
e dependncia; . Comportamento favorecendo
. Fracos resultados escolares; a sade;
. Excluso social; . Capacidade de resistncia
. Depresso e comportamento presso social;
Suicida; . Comportamento geral saudvel.

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Fonte: Organizao Mundial da Sade. Neurocincia de consumo e dependncia a substncias psicoactivas : resumo, 2004.
Psicofarmacologia da dependncia
de diferentes classes de substncias
As substcias psicoativas mais comuns podem ser divididas em
Depressores (por exemplo, lcool, sedativos/hipnticos, solventes
volteis),
Estimulantes (por exemplo, nicotina, cocana, anfetaminas, ecstasy),
opiides (por exemplo, morfina e herona) e
Alucingenos (por exemplo, PCP, LSD, canbis).
As diferentes substncias psicoativas tm maneiras diferentes de agir
no crebro para produzir os seus efeitos.
Ligam-se a tipos diferentes de receptores, e podem aumentar ou
diminuir a atividade dos neurnios graas a vrios mecanismos
diferentes.
Em consequncia, tm diferentes efeitos sobre o comportamento,
diferentes taxas de desenvolvimento de tolerncia, diferentes sintomas
de abstinncia, e diferentes efeitos a curto e a longo prazo.
Contudo, as substncias psicoativas tm similaridades na maneira em
que afetam regies importantes do crebro ligadas a motivao, e isto
um aspecto importante em relao s teorias do desenvolvimento da
dependncia.

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 lcool e Hipnticos
Substncia Mecanismo de ao
primrio
Aumenta os efeitos
Etanol inibitrios de GABA ( depressor
do SNC) e diminui os
efeitos de excitao do
glutamato.
Efeitos de reforo
provavelmente
relacionados com maior
atividade na via mesolmbica
da dopamina
Facilitam a ao de
Hipnticos neurotransmissores
e sedativos inibitrios endgenos
Professor Marcus Andr Vieira
Fonte: Organizao Mundial da Sade. Neurocincia de consumo e dependncia a substncias psicoactivas : resumo, 2004.
Tolerncia e Consumo prolongado
Abstinncia
Desenvolvimento de Alterao da funo e
tolerncia devido a maior da estrutura cerebral,
metabolismo no fgado, e especialmente do crtex
alteraes nos receptores pr-frontal; perturbaes
do crebro. cognitivas; diminuio do
Abstinncia de consumo volume do crebro
crnico pode incluir tremores,
transpirao, fraqueza,
agitao, cefalias, nuseas,
vmitos, convulses, delirium
tremens
Desenvolvimento rpido Perturbaes da
de tolerncia para a maior memria.
parte dos efeitos (exceto
anticonvulsivantes) devido
a alteraes nos
receptores do crebro.
Abstinncia caracterizada
por ansiedade, aumento
do estado de viglncia,
inquietao, insnia,
excitabilidade, convulses.
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 Opiides e Carabinides
Substncia Mecanismo de ao Tolerncia e Consumo prolongado
primrio Abstinncia
Ativam os receptores A tolerncia ocorre devido Alteraes a longo prazo
Opiides Mu e delta abundantes a alteraes a curto e em receptores de
em zonas do crebro longo prazo do opiides e peptdeos;
implicadas em respostas receptor, e adaptao as respostas
a substncias psicoativas, adaptaes nos de recompensa,
tais como na via mecanismos aprendizado e estresse.
mesolmbica da de sinalizao intracelular.
dopamina. A abstinncia pode ser
grave e caracteriza-se
por lacrimejamento, coriza,
bocejos, transpirao,
inquietao, arrepios,
cibras, dores musculares.

Canabinides Ativam os receptores Desenvolvimento rpido A exposio a longo prazo

de canabinides. de tolerncia a maior ao canabis pode produzir
Tambm aumentam parte dos efeitos. incapacidade cognitiva
a atividade da dopamina Abstinncia rara, talvez durvel. Tambm existe o
na passagem devido a meia-vida risco de agravamento
mesolmbica dos canabinides de doena mental.

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Fonte: Organizao Mundial da Sade. Neurocincia de consumo e dependncia a substncias psicoactivas : resumo, 2004.
Cocana e Anfetaminas
Substncia Mecanismo de ao
primrio
A cocana impede a
Cocana recaptura de transmissores
como a dopamina,
prolongando assim
os seus efeitos.
Aumentam a liberao
Anfetaminas de dopamina dos nervos
terminais e inibe a
recaptura de dopamina
e transmissores
relacionados.
Professor Marcus Andr Vieira
Fonte: Organizao Mundial da Sade. Neurocincia de consumo e dependncia a substncias psicoactivas : resumo, 2004.
Tolerncia e Consumo prolongado
Abstinncia
possvel que ocorra Foram encontradas
tolerncia aguda a deficincias cognitivas,
curto prazo. No h anomalias em regies
muitas provas de especficas do crtex,
abstinncia, mas a insuficincias na funo
depresso comum motora, e diminuio
entre pessoas do tempo de reao.
dependentes que
deixam
de consumir a droga.
A tolerncia se desenvolve Perturbaes do sono,
rapidamente em ansiedade, perda de
relao a efeitos apetite, alteraes
comportamentais em receptores cerebrais
e fisiolgicos. de dopamina, alteraes
A abstinncia se metablicas regionais,
caracteriza por fadiga, insuficincias motoras
depresso, ansiedade e cognitivas (13,14).
e necessidade
imperiosa da droga.
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Ecstasy, Substncias Volteis e
Alucingenos
Substncia Mecanismo de ao
primrio
Aumento da liberao
Ecstasy de serotonina e bloqueio
da sua recaptura.
Afetam muito provavelmente
Substncias os transmissores
inibidores, da mesma
volteis maneira que outros
sedativos e hipnticos.
Ativao da dopamina
mesolmbica.
Substncias diferentes
Alucingenos atuam sobre diferentes
receptores do crebro
tais como receptores
de serotonina, glutamato
e acetilcolina.
Professor Marcus Andr Vieira
Fonte: Organizao Mundial da Sade. Neurocincia de consumo e dependncia a substncias psicoactivas : resumo, 2004.
Tolerncia e Abstinncia
Pode desenvolver-se
tolerncia em certas
pessoas. Os sintomas
mais comuns de
abstinncia so depresso
e insnia.
Desenvolve-se uma
certa tolerncia difcil
de avaliar.
Durante a abstinncia,
aumento da vulnerabilidade
a convulses
A tolerncia se desenvolve
rapidamente a efeitos
fsicos e psicolgicos.
No h provas de
abstinncia.
Consumo prolongado
Dano a sistemas serotonrgicos
cerebrais,
Complicaes comportamentais
e fisiolgicas
Problemas psiquitricos e
fsicos a longo prazo, tais
como perturbaes da
memria, da tomada de
decises e do autocontrole,
parania, depresso e
ataques de pnico (15,16).
Alteraes da ligao e
da funo dos receptores
de dopamina; diminuio
da funo cognitiva;
problemas psiquitricos
e neurolgicos.
Episdios psicticos
agudos ou crnicos,
revivescncia ou
renovao de efeitos da
substncia muito depois
do seu consumo.
42
Usurios
lcool

Crack

Professor Marcus Andr Vieira 43

Maconha
 Terapias
de
Tratamento

Professor Marcus Andr Vieira 44

 Terapias
de
Tratamento

Professor Marcus Andr Vieira 45